Preparazione del canale con un solo strumento alternato senza

Preparazione del canale con un solo strumento
alternato senza utilizzo del file manuale iniziale:
Una nuova concezione.
Ghassan Yared DDS MSc, Endodontista
La detersione e sagomatura efficace del sistema canalare è essenziale per
raggiungere gli obiettivi biologici e meccanici del trattamento del canale
radicolare (Sjögren et al. 1997). Gli obiettivi sono la rimozione di tutto il
tessuto pulpare, batteri e loro prodotti, per ottenere una sagomatura del
canale adeguata al suo riempimento.
Tradizionalmente, la sagomatura del canale radicolare veniva ottenuta
attraverso l’utilizzo di strumenti in acciaio manuali. Tuttavia, le tecniche che
prevedono l’utilizzo di file manuali in acciaio presentano diversi svantaggi:
1.
Richiedono l’utilizzo di numerosi file manuali e frese per preparare
adeguatamente il canale (Schilder 1974).
2.
La strumentazione manuale con file in acciaio richiede molto tempo
(Ferraz et al. 2001).
3.
La tecnica di strumentazione manuale ha una incidenza crescente di
trasporto all’interno del canale (Kuhn et al. 1997, Reddy & Hicks 1998,
Ferraz et al. 2001, Pettiette et al. 2001).
4.
Per finire, da un punto di vista clinico, l’utilizzo di file manuali in
canali stretti può risultare frustrante specialmente in denti con accesso
difficile.
Per raggiungere gli obiettivi della preparazione canalare vengono anche
usati strumenti in Nichel-Titanio (NiTi) manuali o rotanti. Gli strumenti in
Nichel-Titanio offrono molti vantaggi rispetto ai file convenzionali in acciaio.
Sono flessibili (Walia et al. 1988), possiedono una maggiore efficienza di
taglio, (Kazemi et al. 1996) e presentano un sostanziale miglioramento
nell’impiego di tempo (Ferraz et al. 2001). Inoltre, gli strumenti in NiTi
rispettano la forma originaria del canale durante la preparazione e
presentano una ridotta tendenza a trasporti verso il forame apicale (Kuhn et
al. 1997, Reddy & Hicks 1998, Ferraz et al. 2001, Pettiette et al. 2001).
Tuttavia, poiché queste tecniche richiedono l’utilizzo di numerosi strumenti
per allargare il canale a misure e conicità adeguate, sono caratterizzate da
sequenze piuttosto lunghe. E’ richiesto inoltre, l’utilizzo di uno strumento
manuale (per esempio per creare un glide path iniziale prima di usare lo
strumento rotante), che può risultare problematico in canali stretti e in denti
con accesso limitato.
Lo scopo di questo articolo è introdurre una nuova concezione per la
preparazione canalare, uno spostamento di paradigma. La preparazione
canalare viene ottenuta usando un solo strumento a motore in
Nichel-Titanio specificamente studiato usato in modalità alternata e senza
l’utilizzo di un file manuale iniziale, questo vuol dire che non vengono usati
file manuali per allargare il canale, prima di usare il file alternato.
Questa nuova concezione è un cambiamento di paradigma, perché
totalmente innovativo rispetto l’insegnamento tradizionale, il quale richiede
il graduale ampliamento del canale attraverso file differenti, fino a quando
non viene ottenuta la forma desiderata. E’ necessario un solo strumento, lo
strumento alternato, per allargare il canale, anche se stretto e ricurvo, fino a
portarlo ad un’adeguata dimensione e conicità. Tuttavia ci sono alcune
eccezioni che saranno esposte più avanti in questo articolo.
FIG. 1 R25
R40
R50
Questa nuova concezione è da considerarsi un cambiamento di paradigma,
perché va completamente contro il tradizionale insegnamento corrente,
che richiede la creazione di un glide path con una minore strumentazione,
prima di utilizzare lo strumento sagomante, per ridurre il rischio di frattura.
La creazione di un glide path, con questo nuovo concetto di preparazione
del canale, non è più un pre-requisito. Questo articolo introduce inoltre,
la nozione di “percorso di minima resistenza”. Lo strumento sagomante
seguirà il percorso di minima resistenza già esistente, che corrisponde al
canale radicolare. Questo non è solamente un modo per risparmiare tempo,
ma anche particolarmente adatto per denti con accesso limitato.
Ciò consente anche di evitare errori legati all’utilizzo di un file manuale
prima della strumentazione meccanica (Berruti et al. 2009).
Il primo ed unico articolo sull’uso di un solo strumento meccanico utilizzato
in modo alternato per preparare il canale, fu pubblicato sull’ International
Endodontic Journal (Yared 2008). L’articolo descriveva l’uso di uno
strumento F2 ProTaper. Tuttavia l’uso di questo strumento alternato
incontrava 2 ostacoli:
FIG. 3 Punte di carta RECIPROC®
1. La frattura dello strumento dovuta a fatica ciclica in relazione alla
relativa rigidità dello strumento dovuta alla sua dimensione, alla conicità e
alla sezione (Pruett 1997).
2. La necessità di creare un glide path con file manuali prima di usare
strumenti alternati F2. L’impressione clinica era che gli strumenti F2 non
tagliassero abbastanza efficacemente all’interno di un canale stretto e non
strumentato. Spesso non si avanzava nel canale senza aver già preparato un
glide path.
Sono stati testati altri strumenti per preparare il canale con un solo
strumento. Sono stati osservati problemi simili a quelli incontrati durante
l’uso del file F2 (risultati non pubblicati).
Un motore ATR Vision (ATR, Pistoia, Italia) è stato usato con lo strumento F2.
Questo motore non viene più prodotto.
FIG. 4 Punte di guttaperca RECIPROC®
Per queste ragioni è stato sviluppato un nuovo sistema che prevede un solo
strumento alternato (VDW GmbH, Monaco, Germania) senza utilizzo del
file manuale iniziale. Il sistema include 3 strumenti, gli strumenti
RECIPROC® (R25, R40, R50) (FIG. 1), un micromotore VDW.Silver® RECIPROC®
(FIG. 2), punte di carta (FIG. 3) e punte di guttaperca (FIG. 4). Un solo
strumento RECIPROC® viene utilizzato per preparare il canale,
in base alle differenti dimensioni iniziali dello stesso.
Gli strumenti sono composti da Nichel-Titanio M-Wire®, che offre sia
maggiore resistenza alla fatica ciclica, sia una maggiore flessibilità rispetto al
Nichel-Titanio tradizionale. Hanno la sezione a forma di S (FIG. 5).
Questi 3 strumenti hanno conicità regressiva variabile:
•R25 ha un diametro in punta di 0,25 mm e una conicità dell’ 8%
(0,08 mm/mm) per i primi 3 mm dalla punta. Il diametro a D16 è 1,05 mm.
•R40 ha un diametro in punta di 0,40 mm e una conicità del 6%
(0,06 mm/mm) per i primi 3 mm dalla punta. Il diametro a D16 è 1,10 mm.
•R50 ha un diametro in punta di 0,50 mm e una conicità del 5%
(0,05 mm/mm) per i primi 3 mm dalla punta. Il diametro a D16 è 1,17 mm.
FIG. 5 Sezione a S di RECIPROC®
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Il motore funziona a batteria. E’ ricaricabile e può essere utilizzato mentre è
in carica. Gli strumenti vengono utilizzati a 10 cicli di movimento alternato al
secondo, l’equivalente approssimativo di 300 giri al minuto (rpm). Il motore
è programmato sugli angoli e sulle velocità dei tre strumenti alternati.
I valori delle rotazioni orarie ed antiorarie sono differenti. Quando lo
strumento ruota nella direzione del taglio avanza nel canale e impegna la
dentina per tagliarla. Quando invece ruota nella direzione opposta
(rotazione minore) lo strumento sarà immediatamente disimpegnato.
Il risultato finale, relativo al grado delle rotazioni orarie ed antiorarie, è un
avanzamento dello strumento nel canale. Conseguentemente, dovrebbe
essere applicata solamente una pressione apicale molto leggera sullo
strumento, in quanto l’avanzamento é quasi automatico. Questi angoli sono
una peculiarità dello strumento RECIPROC®. Sono stati determinati usando
le proprietà di torsione degli strumenti e sono correlate a specifiche
caratteristiche relative al motore, come i valori di torque.
FIG. 2 VDW.SILVER®RECIPROC®
Tecnica
La tecnica è estremamente facile. Nella maggior parte dei canali,
è necessario un solo strumento RECIPROC® usato in modalità alternata per
completare la preparazione del canale radicolare, senza bisogno dell’utilizzo
del file manuale.
I requisiti per accedere all’imbocco del canale, l’accesso diretto al canale ed
il protocollo di irrigazione sono gli stessi delle tecniche di preparazione
standard. Non è necessario allargare l’imbocco del canale radicolare con
una fresa Gates, Intro file o un inserto per orifizi.
Scelta dello strumento RECIPROC® adeguato (FIG. 6)
La scelta dello strumento RECIPROC® è basata su un’adeguata radiografia
pre-operatoria. Se il canale è parzialmente o completamente invisibile in
radiografia, questo viene considerato piccolo e viene scelto lo strumento
R25 (FIG. 7). Negli altri casi, dove la radiografia mostra chiaramente il
canale, dalla cavità di accesso all’apice, questo viene considerato medio o
grande (FIG. 8). Viene inserito passivamente uno strumento manuale di
misura 30 (con un leggero movimento sagomante, ma senza strumentare)
fino alla lunghezza di lavoro. Se questo raggiunge la lunghezza di lavoro, il
canale è considerato grande, e si sceglie lo strumento R50 per la
preparazione. Se il file manuale di misura 30 non raggiunge la lunghezza di
lavoro passivamente, viene inserito un file manuale di lunghezza 20.
Se raggiunge la lunghezza di lavoro, il canale è considerato medio, allora si
sceglie lo strumento R40 per la preparazione del canale. Se la misura 20
dello strumento manuale non raggiunge la lunghezza di lavoro
passivamente, si sceglierà lo strumento R25.
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FIG. 6 Scelta dello Strumento RECIPROC® adeguato
SCELTA dalla radiografia pre-operatoria
Il canale è completamente
visibile
Il canale è parzialmente o
completamente invisibile
Canali medi o larghi
Canale piccolo
Lo strumento manuale
ISO 30 arriva passivamente
fino alla lunghezza di lavoro
Si
R50
No
Lo strumento ISO 20
arriva passivamente fino
alla lunghezza di lavoro
Si
R40
No
R25
R25
FIG. 7 Canale considerato piccolo
Preparazione step by step, senza la creazione del
glide path
FIG. 8 Canale chiaramente visibile dalla
cavità d’accesso all’apice: considerato
medio o grande (è stato usato un R25 per
la preparazione del canale; l’ampliamento
apicale è stato ottenuto con uno
strumento manuale di misura 70)
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Durante il movimento alternato, gli angoli che si formano in senso orario ed
antiorario determinano l’ampiezza del movimento alternato, rotazioni a
destra e a sinistra. Questi angoli sono inferiori rispetto a quelli del limite
elastico dello strumento RECIPROC®, in cui normalmente questo si
fratturerebbe. Se un file alternato si impegna nel canale, non ruoterà oltre il
suo specifico angolo di frattura. Perciò, la creazione di un glide path per
minimizzare i rischi di frattura non è richiesta per gli strumenti RECIPROC®.
L’efficienza del taglio dei file RECIPROC® e la capacità di centratura
associata al movimento alternato (Hata et al. 2002, Song et al. 2004)
permettono agli strumenti di allargare canali stretti e non strumentati in
modo sicuro.
La lunghezza del canale radicolare viene stimata con l’aiuto di una
radiografica pre-operatoria adeguatamente esposta ed angolare, prima di
cominciare la preparazione. Lo stopper in silicone dello strumento
RECIPROC® viene posizionato a 2/3 della sua lunghezza. Lo strumento
RECIPROC® viene introdotto nel canale attraverso un leggero movimento di
pecking, avanti e indietro nel canale radicolare, senza estrarre
completamente lo strumento dal canale. L’ampiezza del movimento di
pecking non dovrebbe eccedere i 3-4 mm. Basta applicare una pressione
molto leggera. Lo strumento avanzerà semplicemente nel canale in
direzione apicale. Dopo 3 movimenti in alto e in basso, o quando occorre
fare più pressione sullo strumento per avanzare nel canale, o quando viene
incontrata resistenza, lo strumento deve essere estratto dal canale per pulire
le spire. Per controllare l’apertura a 2/3 della lunghezza di lavoro stimata
viene usato un file numero 10. Il canale viene copiosamente irrigato.
Lo strumento RECIPROC® viene usato fino al raggiungimento dei 2/3 della
lunghezza di lavoro stimata, come indicato dallo stopper sullo strumento.
Lo strumento viene poi rimosso dal canale, il canale viene irrigato e viene
utilizzato un file numero 10 per determinare la lunghezza di lavoro.
Lo strumento RECIPROC® viene poi riutilizzato nella stessa maniera fino a
quando la lunghezza di lavoro non è stata raggiunta. Non appena la
lunghezza di lavoro è stata raggiunta, lo strumento RECIPROC® viene ritirato
dal canale. Lo strumento RECIPROC® può essere utilizzato anche con
movimento laterale spazzolante lungo le pareti dei canali larghi.
Creazione del glide path durante l’uso di uno strumento
RECIPROC®: indicazione e gestione (FIG. 9)
Con un sistema NiTi rotante continuo è necessario creare un glide path per
minimizzare i rischi di frattura (Peters et al. 2003, Yared et al. 2004, Patino et
al. 2005). Durante l’uso di uno strumento rotante, la punta dello strumento
può rimanere bloccata nel canale. Il motore continuerà a far ruotare lo
strumento mentre la punta di questo sarà trattenuta. Lo strumento ruoterà
oltre il suo limite elastico ed eventualmente si fratturerà dopo aver raggiunto
il suo angolo specifico di rotazione. Per questa ragione, è necessario creare
un glide path iniziale, o allargare leggermente l’imbocco del canale, prima
di utilizzare gli strumenti rotanti. Il glide path minimizza l’incidenza del
blocco dello strumento e perciò, minimizza il rischio di frattura.
Come con qualsiasi sistema rotante continuo in NiTi, anche con RECIPROC®,
strumento a movimento alternato, è possibile utilizzare il file dopo aver
creato un glide-path iniziale con degli strumenti manuali di misure 10 e 15.
Un glide path può essere necessario quando gli strumenti RECIPROC®
vengono trattenuti nell’avanzamento nel canale o se questo diventa difficile.
In questo caso, non dovrebbe essere esercitata alcuna pressione sullo
strumento RECIPROC®. Lo strumento dovrebbe essere rimosso dal canale,
ed il canale irrigato. Se lo strumento RECIPROC® avanzasse ancora con
difficoltà, dovrebbe essere rimosso dal canale, ed il canale irrigato ancora
una volta. A questo punto dovrebbero essere usati i file numero 10 e 15 per
creare un glide path lungo tutta la lunghezza di lavoro. Lo strumento
RECIPROC® dovrebbe poi essere usato fino a quando la lunghezza di lavoro
non è stata raggiunta. Se però, l’avanzamento dello strumento RECIPROC® è
ancora difficoltoso o non possibile, la preparazione del canale dovrebbe
essere completata con file manuali.
Utilizzo di file manuali nella sezione apicale al termine
della preparazione
In alcuni canali, il file numero 10, usato per la determinazione della
lunghezza di lavoro (dopo che lo strumento RECIPROC® ha raggiunto i 2/3
della lunghezza di lavoro stimata) deve essere pre-curvato, altrimenti non
può raggiungere la lunghezza di lavoro. Questo indica la presenza di una
brusca curvatura apicale (FIG. 10). In questo caso l’uso degli strumenti
RECIPROC® è controindicato. La preparazione del canale deve essere
terminata con file manuali. Tuttavia, nella maggioranza dei casi, la misura 10
del file usata per la determinazione della lunghezza del canale, raggiungerà
quella lunghezza senza essere pre-curvato (indicando la presenza di
curvature graduali) (FIG. 11). Lo strumento RECIPROC® verrà utilizzato
lungo tutta la lunghezza di lavoro per completare la preparazione.
FIG. 9 Creazione di un glide path
in un canale DB.
FIG. 10 Brusca curvatura apicale
Aumentato ampliamento dell’apice (FIG. 8)
In qualche canale può essere necessario ampliare la conicità dell’apice (per
esempio, gauging). A questo scopo può essere utilizzato uno strumento
RECIPROC® più grande o uno manuale per gli strumenti R25 e R40, e uno
strumento manuale per lo strumento R50.
FIG. 11 Curvatura graduale. Un file di
misura 10 che è stato utilizzato per
misurare la lunghezza di lavoro,
raggiungerà la lunghezza di lavoro
senza essere pre-curvato.
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Ulteriori vantaggi del sistema RECIPROC®
e degli strumenti
Capacità di centratura
Uno studio preliminare ha dimostrato la capacità degli strumenti alternati,
utilizzati secondo questa concezione, di centrare maggiormente le pareti del
canale rispetto al sistema rotante (risultati non pubblicati). Le figure 12 e 13
mostrano alcuni canali molto curvati preparati con lo strumento R25 senza
la creazione di un glide path. Le radiografie mostrano che la curvatura del
canale è stata mantenuta nonostante la forte curvatura.
Sicurezza
FIG. 12
Uno strumento rotante si può anche fratturare se si impegna nel canale,
specialmente in punta. Quando si usa uno strumento rotante la punta può
rimanere impegnata nel canale; il motore continuerà a ruotare lo strumento,
mentre la sua punta è bloccata e lo strumento probabilmente si romperà
una volta raggiunto il suo angolo di frattura. Nel movimento alternato,
gli angoli orari ed antiorari determinano l’ampiezza del movimento,
nelle rotazioni a destra e a sinistra. Questi angoli, memorizzati nel motore,
sono significativamente più bassi rispetto a quelli a cui lo strumento
normalmente si fratturerebbe. Se lo strumento viene trattenuto nel canale,
non si fratturerà perché non raggiungerà mai il suo angolo di frattura.
Il file alternato unico è pertanto più sicuro rispetto alle tecniche rotanti
perché il rischio di frattura dovuto al blocco (frattura taper lock o frattura
torsionale) è stato eliminato. Un solo strumento RECIPROC® fa il lavoro di
molti strumenti manuali e rotanti durante la procedura di preparazione del
canale. Per questo motivo lo strumento RECIPROC® è soggetto ad
affaticamento ciclico e dovrebbe essere gettato dopo il completamento di
un caso. Se lo strumento viene autoclavato la banda di plastica colorata sul
manico dello strumento si deforma; questa caratteristica, eliminando la
frattura dovuta all’uso ripetuto, aggiunge sicurezza al sistema.
Tempi più brevi di lavoro
Il tempo di lavoro con un singolo file alternato è stato 4 volte più breve
rispetto alla tecnica di preparazione con strumento rotante in NiTi
(risultati non pubblicati).
Apprendimento più veloce
Il 92% degli utilizzatori di RECIPROC® è stato capace di preparare 3 canali
consecutivamente senza errori, rispetto al 30% degli utilizzatori del sistema
rotante in NiTi (risultati non pubblicati).
Minori errori procedurali
Con la tecnica di utilizzo del singolo file alternato è stata osservata una più
bassa incidenza delle complicazioni come trasporto all’interno del canale,
lesione e blocco, rispetto alla più diffusa tecnica rotante (risultati non
pubblicati).
FIG. 13
Canali molto curvi preparati
con lostrumento R25 senza la
creazione di del glide path
Yared 2010 - pagina 06
Eliminazione delle contaminazioni crociate fra pazienti
Il clinico deve affrontare una preoccupazione maggiore quando considera
l’uso degli strumenti rotanti in NiTi: la possibilità di contaminazione crociata
associata all’impossibilità di una disinfezione e sterilizzazione adeguate
degli strumenti endodontici (Spongiform Encephalopathy Advisor
Commitee 2006). Uno studio recente ha scoperto la presenza di prioni nella
polpa del tessuto umano (Schneider et al. 2007). Residui del dente e detriti
organici sono stati osservati sulla superficie degli strumenti rotanti in NiTi,
e sembra che aderiscano sulla parete superficiale delle fenditure malgrado
queste siano state meticolosamente pulite e decontaminate
(Alapati et al. 2003, 2004, Sonntag & Peters 2007). Perciò è stato
raccomandato il monouso per strumenti endodontici allo scopo di ridurre
l’affaticamento dello strumento e la possibile contaminazione crociata.
Tuttavia, gli strumenti endodontici monouso e, principalmente, i più costosi
strumenti rotanti in NiTi, possono diventare un onere economico per
l’endodontista e per il dentista generico soprattutto se le tecniche
disponibili coinvolgono l’uso di almeno 3-4 strumenti rotanti in NiTi.
Conseguentemente, l’introduzione di un nuovo concetto per la tecnica di
preparazione del canale, che riduce il numero degli strumenti necessari per
raggiungere gli obiettivi meccanici e biologici, è conveniente. Lo strumento
viene gettato dopo ogni caso; la contaminazione crociata fra i pazienti è
eliminata e la contaminazione crociata per il personale di studio,
è minimizzata perché gli assistenti getteranno lo strumento
immediatamente dopo aver completato il caso invece di manipolarlo per
pulirlo.
FIG. 14
Ritrattamento con otturatori in guttaperca
(FIG. 14 e 15)
Il materiale di riempimento in guttaperca può essere facilmente rimosso con
lo strumento R25. Prima di tutto, il volume della guttaperca dovrebbe essere
rimosso dal terzo coronale del canale, con uno strumento appropriato (per
esempio uno strumento ultrasonico).
Successivamente va utilizzato come richiesto un solvente (per esempio l’olio
di eucalipto) e lo strumento R25 fino a quando non sia stata raggiunta la
lunghezza di lavoro, come descritto sopra.
Se si incontra resistenza, non deve essere esercitata alcuna pressione.
Lo strumento dovrebbe essere rimosso dal canale, riapplicato il solvente ed
utilizzato nuovamente lo strumento R25.
Dopo aver raggiunto la lunghezza di lavoro con il file R25 può essere
utilizzato per l’ ampliamento apicale, il file R40 o il file R50, se necessario.
Gli strumenti RECIPROC® possono essere anche utilizzati con un movimento
spazzolante contro le pareti laterali del canale per rimuovere qualsiasi
materiale.
FIG. 15
Ritrattamento delle otturazioni in
guttaperca
Ritrattamento con otturatori carrier-based
Il materiale di riempimento con otturatori carrier-based può essere rimosso
nella stessa maniera della guttaperca. Il carrier può essere rimosso in un
unico pezzo durante l’uso dello strumento RECIPROC®; altrimenti sarà
rimosso in piccoli pezzi con la guttaperca.
Yared 2010 - pagina 07
Curriculum vitae
Il Dottor Ghassan Yared è un endodontista praticante in Ontario, Canada.
Ha completato la sua formazione specialistica in endodonzia presso l’
Università VII di Parigi (Parigi, Francia) nel 1987 ed ottenuto il suo Master
dall’Università Libanese (Beirut, Libano) nel 1994.
Ghassan Yared DDS MSc
Il Dott. Yared si è dedicato molto all’insegnamento. Nel 1988 è diventato
professore e capo del Dipartimento di Endodonzia della Facoltà di
Odontoiatria presso l’Università Libanese di Beirut, Libano; ha anche creato
e presieduto il Dipartimento della Ricerca. Si è trasferito al Dipartimento
Endodonzia dell’Università di Toronto, Canada, nel 1999 per una posizione
full-time come assistente al direttore del Dipartimento di Endodonzia e
Direttore del Programma di Endodonzia per studenti. E’ rimasto in quella
posizione come professore associato fino all’estate 2004. Ha rivestito la
funzione di capo del Dipartimento di Endodonzia per il 2003 e 2004. Il Dott.
Yared è stato eletto per quattro anni consecutivi “Miglior insegnante
dell’anno” ed ha ricevuto il premio Bruce Howard per l’eccellenza
nell’insegnamento, il più prestigioso premio di insegnamento della Facoltà
di Odontoiatria dell’Università di Toronto, Canada.
Il Dott. Yared ha diretto progetti di ricerca di studenti laureati in endodonzia
presso l’Università di Toronto ed ha pubblicato numerosi articoli, di
revisione del lavoro dei colleghi, su riviste internazionali di endodonzia. E’
stato relatore in numerosi corsi di Educazione Continua su scala mondiale.
Il Dott. Yared è uno dei recensori dell’International Endodontic Journal, The
Journal of Endodontistics, Endodontic Topics, e per Oral Surgery, Oral
Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology e Endodontics. E’ anche membro
dell’Accademia Canadese di Endodonzia e dell’Associazione Americana
Endodontisti.
Dott. Ghassan Yared
198 South Kingsway
Toronto ONM6S 3T7
Canada
www.endodonticcourses.com
Yared 2010 - pagina 08