MOD_LAB_gen_034 MODULO RISERVATO AL

MOD_LAB_gen_034
MODULO RISERVATO AL PERSONALE SANITARIO PER ACCERTAMENTO FAMILIARITA'
REV1 DEL 20/06/2013
DICHIARAZIONE DEL PERSONALE SANITARIO CHE EFFETTUA IL PRELIEVO
PER L’ESECUZIONE DI TEST DI FAMILIARITA’
Il
sottoscritto
sanitario
incaricato
al
prelievo
__________________________________________________
_________________________
della
struttura
sanitaria
(di
_________________________,
seguito
il
“Sanitario”),
_________________________,
con
in
sede
iscritto
qualità
legale
di
a
_________________________, in _________________________ (di seguito la “Struttura Sanitaria”)
DICHIARA
1)
che _________________________, nato a _________________________, il _________________________ e
residente a _________________________, in _________________________ , identificato a mezzo di (tipo di
documento) ______________________________ n. ______________________________
in qualità di ______________________________
_________________________ nato a _________________________, il _________________________ e residente a
_________________________ in _________________________ , identificato a mezzo di (tipo di documento)
______________________________ n. ______________________________;
in qualità di ______________________________
_________________________ nato a _________________________, il _________________________ e residente a
_________________________ in _________________________ , identificato a mezzo di (tipo di documento)
______________________________ n. ______________________________;
in qualità di ______________________________
_________________________ nato a _________________________, il _________________________ e residente a
_________________________ in _________________________ , identificato a mezzo di (tipo di documento)
______________________________ n. ______________________________;
in qualità di ______________________________
(di seguito i “Richiedenti”) hanno richiesto alla Struttura Sanitaria di eseguire un esame finalizzato all’accertamento
della familiarità;
2)
che al prelievo, oltre ai Richiedenti, erano presenti i seguenti soggetti:
_________________________ nato a _________________________, il _________________________ e residente a
_________________________ in _________________________ , identificato a mezzo di (tipo di documento)
______________________________ n. ______________________________;
Geneticlab srl
Sede legale: Via Roveredo, 20/B – 33170 Pordenone (PN)
Laboratorio: Via Corte Ferrighi, 16/B – 36025 Noventa Vicentina (VI)
Tel +39 0444 760314 – Fax +39 0444 789071
Codice Fiscale e Partita Iva 03328980242
Iscrizione Reg. Imprese PN 03328980242 – Cap. Sociale euro 111.111,11 i.v.
www.geneticlab.it – [email protected]
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MODULO RISERVATO AL PERSONALE SANITARIO PER ACCERTAMENTO FAMILIARITA'
REV1 DEL 20/06/2013
_________________________ nato a _________________________, il _________________________ e residente a
_________________________ in _________________________ , identificato a mezzo di (tipo di documento)
______________________________ n. ______________________________;
_________________________ nato a _________________________, il _________________________ e residente a
_________________________ in _________________________ , identificato a mezzo di (tipo di documento)
______________________________ n. ______________________________;
3)
che i Richiedenti sono stati informati che tale esame sarà svolto da GENETICLAB s.r.l., con sede legale a
Pordenone (PN) in via Roveredo n. 20/B e sede operativa a Noventa Vicentina (VI) in via Corte Ferrighi n. 16/B (il
“Laboratorio”);
4)
che, a tal fine, i Richiedenti hanno compilato e sottoscritto, alla presenza del Sanitario, il modulo intitolato
“Modulo richiesta esame per accertamento di familiarità”, redatto su carta intestata GENETICLAB s.r.l., con il quale
hanno prestato il proprio consenso all’esecuzione del test di familiarità e al trattamento dei dati personali, sensibili e/o
genetici, moduli che si allegano alla presente dichiarazione anche siglati dal Sanitario;
5)
che il Sanitario ha accertato personalmente l’identità dei Richiedenti sottopostisi a prelievo, mediante verifica
dei rispettivi documenti di identificazione sopra indicati e comparazione tra le persone presenti e le foto contenute nei
documenti medesimi;
6)
che il Sanitario ha eseguito il prelievo dei campioni biologici dei Richiedenti, previa autorizzazione dei
genitori in caso di figlio minore, necessari per lo svolgimento dell’esame, avvalendosi dei tamponi buccali per auto
prelievo orale forniti da GENETICLAB s.r.l.;
7)
che i campioni biologici dei Richiedenti sono stati debitamente identificati, inseriti nell’involucro consegnato
dal Laboratorio e spediti al Laboratorio medesimo a cura del Sanitario e che tutte le attività sopra descritte sono state
eseguite secondo le istruzioni fornite dal Laboratorio;
8)
che i prelievi sono stati effettuati successivamente alla sottoscrizione del “Modulo richiesta esame per
accertamento di familiarità” da parte dei Richiedenti e che, dopo l’esecuzione dei prelievi, tutti hanno confermato la
volontà di procedere alla richiesta dell’esame;
9)
di avere adeguatamente illustrato ai Richiedenti le caratteristiche del test di familiarità di cui hanno fatto
richiesta, le possibili implicazioni dei risultati e le eventuali conseguenze psicologiche e sociali dell’esame;
10)
che anche il Sanitario/la Struttura Sanitaria sono titolari dei dati ricevuti e trasmessi a GENETICLAB s.r.l. e
Geneticlab srl
Sede legale: Via Roveredo, 20/B – 33170 Pordenone (PN)
Laboratorio: Via Corte Ferrighi, 16/B – 36025 Noventa Vicentina (VI)
Tel +39 0444 760314 – Fax +39 0444 789071
Codice Fiscale e Partita Iva 03328980242
Iscrizione Reg. Imprese PN 03328980242 – Cap. Sociale euro 111.111,11 i.v.
www.geneticlab.it – [email protected]
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che li tratteranno in conformità a quanto disposto dal decreto legislativo n. 196/2003.
Si allegano alla presente dichiarazione:
- “Moduli richiesta esame per accertamento di familiarità” sottoscritti da ciascun Richiedente ;
- copia dei documenti di identità dei soggetti sopra identificati (Richiedenti e presenti), siglati dal Sanitari;
- certificato di nascita (opzionale);
- certificato di stato famiglia (opzionale).
____________________ , ___________________ ___________________
[Luogo]
[Data, giorno e mese]
[Anno]
Il Sanitario _________________________
Per verifica e conferma:
Il Richiedente _________________________
Il Richiedente _________________________
Il Richiedente _________________________
Il Richiedente _________________________
Geneticlab srl
Sede legale: Via Roveredo, 20/B – 33170 Pordenone (PN)
Laboratorio: Via Corte Ferrighi, 16/B – 36025 Noventa Vicentina (VI)
Tel +39 0444 760314 – Fax +39 0444 789071
Codice Fiscale e Partita Iva 03328980242
Iscrizione Reg. Imprese PN 03328980242 – Cap. Sociale euro 111.111,11 i.v.
www.geneticlab.it – [email protected]