Prevenzione MMG

PREVENZIONE E SALUTE MENTALE: LINEE DI INTERVENTO P
LA MEDICINA GENERALE
Alessandro E. Vento, MD, PhD
Psichiatra DSM ASL Roma C
Professore Straordinario Metodologia Clinica UniMarconi
Responsabile “Osservatorio sulle Dipendenze” (ODDPSS)
NEUROSVILUPPO E NEUROPLASTICITÀ
Shaw et al. 2006, Nature
440: 676-679
COS’È LA NEUROPLASTICITÀ?
Si definisce Neuroplasticità l’insieme delle
modificazioni che si osservano nelle sinapsi e nei
circuiti neurali in risposta a fattori comportamentali,
ambientali e lesionali (Pascual-Leone et al. 2011)
 Il concetto di Neuroplasticità ha sostituito la
precedente convinzione che il sistema nervoso
centrale fosse fisiologicamente statico (PascualLeone et al. 2005)
 “Il sé sinaptico” di Joseph Le Doux
(2002)

PRUNING E NEUROPLASTICITÀ
Trajectory disturbances and neuropsychiatric disorders
Cortical dimensions (volume/thickness)
Typically
developing
children
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Per gentile concessione di
Philip Shaw MD, PhD
Age (yrs)
Trajectory disturbances and neuropsychiatric disorders
Cortical dimensions (volume/thickness)
Typically
developing
children
ADHD
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Per gentile concessione di
Philip Shaw MD, PhD
Age (yrs)
Trajectory disturbances and neuropsychiatric disorders
Autism
Cortical dimensions (volume/thickness)
Typically
developing
children
ADHD
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Per gentile concessione di
Philip Shaw MD, PhD
Age (yrs)
Trajectory disturbances and neuropsychiatric disorders
Autism
Cortical dimensions (volume/thickness)
Typically
developing
children
ADHD
Schizophrenia
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Per gentile concessione di
Philip Shaw MD, PhD
Age (yrs)
Trajectory disturbances and neuropsychiatric disorders
Autism
Cortical dimensions (volume/thickness)
Typically
developing
children
ADHD
Depression
Schizophrenia
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Per gentile concessione di
Philip Shaw MD, PhD
Age (yrs)
GALVAN ET AL. 2006 J NEUROSCI
LA PERCEZIONE DEGLI OPERATORI DELLA SALUTE..
MIRESCO & KIRMAYER - AM J PSYCHIATRY, 2006
UN MODELLO DI EQUILIBRIO ALLOSTATICO:
ALCUNI FATTORI
Stimoli sociali
Ore di sonno
Stagionalità/
Ore di luce
solare
Terapie
psicofarmac. e
fumo di
sigarette
Fattori di stress
cronico/cortisol
Tipo di
alimentazione /
Nutrigenomica
Uso di sostanze
psicoattive
FATTORI DI RISCHIO PER
DISTURBI PSICOTICI
140
Drugs &Cannabis
Physiological Stress in teens
Factors affecting neuronal pruning
Poor early social adjustment
Early deprivations/traumas
Childhood Neurological Insults
Perinatal Insults
Intra-uterine influences
Genetic factors
Ut
e
Age
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
rin
e
0
ESEMPIO DI PREDISPOSIZIONE AD
UN COMPORTAMENTO



Polimorfismo per i geni della
Catecol-O-Metil-Trasferasi.
Variante Met associata ad una
cognitività normale ed al
rischio di sviluppare ansia in
condizioni di stress.
Variante Val associata al
rischio di sviluppare
Schizofrenia e disfunzioni
esecutive ma ad ottimo
funzionamento in situazioni di
stress (gene warrior, ossia
combattente).
DISTURBI PSICHIATRICI INDOTTI DA SOSTANZE
 In
corso di intossicazione acuta (effetto
diretto: cocaina, cannabis GM/SPICES,
ecstasy-like, ketamina, mefedrone,
metamfetamina, altri psicostimolanti);
 In
corso di astinenza da sostanze (fenomeni di
rimbalzo/disregolazione: oppiacei, alcool,
GHB/GBL, BDZ, altri sedativi);
 Indipendenti
dalle fasi specifiche di
intossicazione o astinenza, ma con patogenesi
correlata all’uso di sostanze (alterazioni
biologiche di lungo termine).
EFFETTI A LUNGO TERMINE..
IL PROBLEMA DELLO SLITTAMENTO
DIAGNOSTICO..
STRIATO E DOPAMINA:
SALIENZA ABERRANTE
N.
RECETTORI
D2
NELLO STRIATO
DIMINUZIONE C-AMP
E TRASDUZIONE DEL SEGNALE
VMAT 2
FUNZIONAMENTO FASICO E TONICO
INTERVENTI DI PREVENZIONE PRIMARIA

Azioni che mirano a ridurre i fattori di rischio per i
disturbi psichici: educazione sanitaria, interventi
psicologici e psicoeducativi, promozione della
salute.

Particolare attenzione a supportare le madri, anche
con interventi psicoeducativi, rispetto
all’accudimento della prole, anche in relazione alle
dinamiche familiari (ad esempio fattori di rischio
come alcool, fumo di sigaretta, stress cronico,
ecc.).
INTERVENTI DI PREVENZIONE SECONDARIA

Diagnosi precoce di un disturbo mentale, disagio o
disturbo? Prodromi ed esordi (75% tra 18 e 25
anni)

Modello di Intervento Precoce nelle Psicosi (Early
Intervention) (RIDUZIONE DUI e DUP)

Identificare i casi a rischio di sviluppare un
disturbo (che presentano dei prodromi) e
mettere in atto un protocollo di supporto
personalizzato
GRUPPO A RISCHIO ULTRA-ELEVATO
APS: Sintomi psicotici attenuati
Idee di riferimento, credenze o pensiero magico, disturbi percettivi,
sospettosità, eloqui o pensiero bizzarro, comportamento e
aspetto eccentrici
BLIPS: Brevi e limitati episodi psicotici sintomatici
Sintomi psicotici transitori: presenza di almeno uno di questi: idee di
riferimento, pensiero magico, disturbi nelle percezioni,
ideazione paranoide, eloquio e pensiero bizzarro
Tratti e stati a rischio
I.
Disturbo di personalità schizotipico nel soggetto o disturbo
psicotico in parente di primo grado
II.
Diminuzione sensibile del funzionamento o dello stato
mentale: stabile per almeno un mese e non inferiore a 5
giorni
III.
La diminuzione del funzionamento è apparsa nell’ultimo anno
INTERVENTI DI PREVENZIONE TERZIARIA
1.
Prevenzione delle recidive di malattia: Episodi
attesi..
2.
Cura e psicoeducazione
3.
Gestione dei deficit e delle disabilità funzionali
consequenziali (lotta allo stigma)
4.
Accettazione della cronicità (ad esempio
disturbo bipolare, oppure drug addiction)
AFFINITÀ RECETTORIALE APS
RAZIONALE DELL’USO DI STABILIZZATORI
DELL’UMORE











Riduzione dell’impulsività e dell’eccitamento;
Stabilità longitudinale dell’umore (cronoterapia);
Stabilizzazione dell’attività tonica e dell’eccitabilità
neuronale.
Litio (Carbolithium, Priadel, Lithiofor);
Carbamazepina (Tegretol);
Gabapentin (Neurontin);
Pregabalin (Lyrica);
Lamotrigina (Lamictal);
Oxcarbamazepina (Tolep);
Valproato di magnesio (Depamag), Valproato di sodio (Depakin,
Depakin Chrono);
Topiramato (Topamax)
SINERGIE: APS + STABILIZZATORI
RAZIONALE DELL’USO DI FARMACI
OPPIOIDERGICI

Metadone e Buprenorfina (induzione adeguata 8-16
mg primi giorni – agonista parziale Mu con elevata
affinità recettoriale di lunga durata);

Antagonisti oppioidergici: Nalmefene e Naloxone;

Comorbidità tra disturbi psichiatrici ed uso di
oppiacei / speedball;

Massima efficacia: combinazione
AP/Stabilizzatore/Oppioidergico.
RAPPORTO ENDORFINE/DINORFINE ED
“EFFETTO ELASTICO”
R μ: Reward/Euforia per azione delle endorfine;
–inibizione interneuroni GABA – aum. dopamina


R k: Antireward per azione delle dinorfine (risposta allo
stress). – dim. dopamina – effetto disforico.

Nei quadri di dipendenza il rapporto attività Mu/K risulta
progressivamente sbilanciato nel tempo dall’ultima
assunzione (si presenta Craving/Disforia, c.d. effetto
elastico).
Nalmefene riequilibra il rapporto attività
endorine/dinorfine; ha K off (ossia si stacca dal recettore
dopo molto tempo perciò basta una somministrazione
giornaliera).

ANTIDEPRESSIVI??

Percezione soggettiva positiva nelle prime
settimane di trattamento in pazienti con uso di
sostanze (effetto placebo??)

Potenzialmente dannosi perché potenziano l’attività
fasica del neurone ed i cicli
eccitamento/esaurimento oltre che l’impulsività ed il
rischio di suicidio nelle prime settimane di
trattamento.
CODICE DEONTOLOGICO e terapie Off-Label

Il medico agisce secondo il principio di efficacia delle cure
nel rispetto dell’autonomia della persona tenendo conto
dell’uso appropriato delle risorse. (art. 6)

Le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad
aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche
tenuto conto dell’uso appropriato delle risorse, sempre
perseguendo il beneficio del paziente secondo criteri di
equità. (art. 13)

Le prescrizioni di farmaci, sia per indicazioni non previste
dalla scheda tecnica sia non ancora autorizzati al
commercio, è consentita purché la loro efficacia e
tollerabilità sia scientificamente documentata. In tali
casi, acquisito il consenso scritto del paziente
debitamente informato, il medico si assume la
responsabilità della cura ed è tenuto a monitorarne gli
effetti. (art. 13)
ALCUNI FARMACI OFF-LABEL

N-Acetil Cisteina (Fluimucil) per la riduzione del craving da
cocaina: 1200-2400 mg/die.

Baclofene (Lioresal) 25 mg/die in add-on nel trattamento della
dipendenza da GHB e da inalanti.

Pridopidina – modulatore della dopamina (antagonista D2, lega
recettori D2 in "stato attivo” - rapida cinetica di dissociazione dai
recettori; antagonismo stato-dipendente del recettore D2).

Lofexidina (Dimatex) - alfa2 agonista come clonidina, nelle s.
astinenziali da oppiacei.
ALTRE TERAPIE COADIUVANTI
Farmaci
anti-ossidanti (melatonina, vitamina E, ginko biloba,
vitamina B6, Omega-3)
Miscellanea
(aminoacidi a catena ramificata, insulina, estrogeni)

Allan Snyder – dTMS
NUTRIGENOMICA
 La
Nutrigenomica studia l'effetto del cibo
sull’espressione genica.
 Si focalizza sull'interazione a livello
molecolare tra sostanze nutritive alimentari
ed il genoma.