Rilevamento di malattie o infortuni durante un soggiornio all`estero
by user
Comments
Transcript
Rilevamento di malattie o infortuni durante un soggiornio all`estero
Progrès Assicurazioni SA Un’azienda del gruppo Helsana Rilevamento di malattie o infortuni durante un soggiornio all’estero La invitiamo a rispondere in modo esaustivo alle seguenti domande e a rispedirci il formulario con tutti gli eventuali allegati entro 30 giorni. La invitiamo a impiegare l’indirizzo indicato sul suo set di etichette personale. Persona assicurata Cognome, nome N. d’assicurato Telefono E-mail Si prega di rispondere a tutte le domande (domande 5 –11 solo in caso d’infortunio). 1 2 In che luogo (località e Paese) si è ammalato o infortunato? a) Motivo del soggiorno all’estero? b) Da quando si trova all’estero? c) Ha annunciato la sua partenza per l’estero presso il suo Comune in Svizzera? 3 4 Si tratta di una malattia improvvisa? a) Si tratta di un infortunio? b) Quando è avvenuto l’infortunio? 5 Ferie Per il trattamento medico Lavoratore distaccato Viaggio di lavoro Studio / scuola Secondo domicilio Altri motivi: Date del viaggio dalal No Sì No Sì, tipo di malattia?: No Sì Data ora Descrizione precisa della dinamica dell’infortunio (luogo, condizioni meteorologiche, persone coinvolte, veicoli, macchine, animali) 6 Tipo di lesioni? (descrizione precisa, parte del corpo, dente, ecc.) 7 a) Presso quale datore di lavoro era impiegato/a al momento dell’infortunio? b) Quante ore lavora alla settimana? 8 a) Se non era in un rapporto di lavoro in qualità di dipendente: qual è il motivo? b) Ultimo datore di lavoro prima dell’infortunio? Lavoratore autonomo Apprendista Disoccupato/a Pensionato/a AVS/AI Stagista Studente/scolaro Nome e indirizzo Impiegato/a presso questo datore di lavoro dal al 9 Percepisce/ha percepito un’indennità di disoccupazione? 10 a) È stata una terza persona a causare l’infortunio? No Sì, periodo dal/al Sì, nome e indirizzo dell’assicuratore (assicurazione di responsabilità civile) PRO-00259-it-0314-0006-25398 b) In che cosa consiste la colpa? 11 È stato allestito un rapporto di polizia? Continuazione alla prossima pagina No Sì, da quale ufficio (nome e indirizzo)? Persona assicurata Cognome, nome N. d’assicurato 12 a) Periodo del trattamento b) Era incinta in quel periodo? Dalal No Sì, settimana di gestazione: 13 a) In quale valuta estera sono state pagate le fatture*? b) Qual era la conversione al momento del cambio di valuta? (Se disponibile, allegare una copia del cambio di valuta) c) Costi del trattamento in franchi svizzeri? CHF 14 Ha contattato la nostra centrale d’emergenza? No Sì 15 Era in cura prima del suo soggiorno all’estero? No Sì, perché Presso chi? Per quanto tempo? 16 a) Ha stipulato un’assicurazione vacanze e viaggi separatamente? No Sì, presso quale società Incl. copertura dei costi di guarigione b) Dispone di un’ulteriore assicurazione No malattia, un’assicurazione contro gli infortuni Sì, presso quale società oppure un’assicurazione mediante accordo in Svizzera e/o all’estero? (Assicurazione malattia/infortuni privata) c) Copertura per costi di ricerca, di salvataggio Libretto ETI o di rientro? Altri, quali: Carta di credito REGA * Voglia p.f. allegare le fatture. In caso di fatture illeggibili o in lingua straniera (ad eccezione di: francese, italiano, inglese, spagnolo, portoghese, turco, serbo e albanese) la preghiamo di allegare un breve elenco sul contenuto e gli importi delle fatture nella relativa valuta estera. Per fare ciò utilizzi il formulario «Distinta delle fatture in caso di malattie e infortuni durante un soggiorno all’estero». In questo modo ci aiuta a evitare costi per traduzioni e ritardi nella liquidazione dei sinistri. L’assicurato firmatario, risp. il suo rappresentante legale, dichiara con la presente di aver risposto in modo veritiero alle domande di cui sopra. Egli ci autorizza a chiedere informazioni presso altri assicuratori, medici, polizia e tribunali e dà la facoltà a questi di darle. Luogo e data PRO-00259-it-0314-0006-25398 Firma dell’assicurato / del rappresentante legale Progrès Assicurazioni SA Un’azienda del gruppo Helsana Distinta delle fatture in caso di malattie e infortuni durante un soggiorno all’estero La invitiamo a rispondere in modo esaustivo alle seguenti domande e a rispedirci il formulario con tutti gli eventuali allegati entro 30 giorni. La invitiamo a impiegare l’indirizzo indicato sul suo set di etichette personale. Persona assicurata Cognome, nome N. d’assicurato Fatture Allegati Documento per il corso di cambio PRO-00260-it-0314-0006-25492 Da compilare dall’assicurato Data del trattamento Fatturante (medico, ospedale, ecc.) Tipo di malattia Valuta Importo Data d’acquisto Medicamenti (nome del prodotto) Tipo di malattia Valuta Importo Luogo e data Firma dell’assicurato