modulo delega genitori separati-divorziati 2015-16

MODULO DELEGA GENITORI SEPARATI/DIVORZIATI
Anno educativo …………………..
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _____________________________________________________________________________________
nato/a _________________________________ prov._______ il___________________residente a__________________________ prov.________
in via/piazza____________________________________________________________________________________________________n._____________
in qualità di genitore di_______________________________________________________________________________________________________
DELEGA
il/la Sig./ra (nome e cognome) ______________________________________________________________________________________________
nato/a a _______________________________prov.________il___________________ residente a__________________________ prov.________
in via/piazza____________________________________________________________________________________________________n._____________
in qualità di genitore di_______________________________________________________________________________________________________
a presentare la domanda di ISCRIZIONE ai Servizi Educativi 0-3 e sue eventuali INTEGRAZIONI,
nonché eventuale RINUNCIA al posto assegnato a seguito dell’approvazione della graduatoria.
Il DELEGATO
Il DELEGANTE
_________________________________________
(firma leggibile)
_________________________________________
(firma leggibile)
Luogo e data _________________________________
Le informazioni rese e relative a stati, fatti e qualità personali, saranno trattate e utilizzate dall’Amministrazione
Comunale, nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste dal Codice in materia di protezione dei dati personali
(d.lgs. 196/2003). In ogni caso lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 7 del decreto e le altre facoltà
concesse dalla vigente normativa.
Il presente modulo deve essere:
-
Consegnato personalmente dal richiedente (già compilato e sottoscritto dal delegante nella parte di
sua spettanza) unitamente a copia fotostatica del documento di riconoscimento valido del delegante
agli sportelli virtuali predisposti (c/o U.R.P. e Immigrazione) per la presentazione della domanda
d’iscrizione. Il modulo sarà sottoscritto anche dal delegato in presenza del/della dipendente della
Amministrazione Comunale.
-
Allegato (in formato pdf) alla domanda d’iscrizione effettuata attraverso l’accesso con le proprie
credenziali ai Servizi Online del comune, unitamente a copia fotostatica del documento di
riconoscimento valido del delegante.
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
In relazione alla presente dichiarazione attesto che:
•
il/la dichiarante sig./sig.ra _________________________________________________________, di cui ho accertata l’identità,
ha sottoscritto in mia presenza la presente dichiarazione;
•
la dichiarazione è incompleta perché la firma del/della sig./sig.ra _______________________________________, non è
accompagnata da valido documento di riconoscimento o da copia fotostatica dello stesso.
•
Lì ,__________________________
Via Nicolodi, 2
50131 Firenze
_________________________________________________________
(Firma del/della dipendente che riceve la documentazione)
Tel. 055 2625748/749
Fax 055 2625053
[email protected]