altre sindromi dolorose acute: (regione posteriore del - E

ALTRE SINDROMI DOLOROSE ACUTE: (REGIONE POSTERIORE DEL
COLLO, ARTO SUPERIORE, REGIONE LOMBOSACRALE)
L. Tadini
DOLORE ACUTO ALLA REGIONE POSTERIORE DEL COLLO
Il dolore al collo è un sintomo comunemente osservabile in tutte le fasce di età ed in
entrambi i sessi.
La localizzazione del dolore alla regione posteriore del collo riconosce numerose cause
sovrapponibili in larga parte a quelle che determinano la sua comparsa anche in sede
anteriore.
PRINCIPALI CAUSE DI DOLORE ACUTO:
Muscoloscheletriche:
• Degenerazione articolare
apofisaria
discale senza/con erniazione
• Strappo o stiramento muscolare/legamentoso
• Traumi
tipo colpo di frusta
frattura o sublussazione del rachide cervicale
• Miosite acuta dei muscoli posteriori del collo
• Osteoartrite
• Sublussazione atlantoassiale correlata a reumatismi infiammatori:
artrite reumatoide
spondilite anchilosante
artrite reumatoide giovanile
Infettive:
• Meningite acuta
• Meningismo
• Osteomielite cervicale
• Mielite traversa
• Ascesso epidurale
• Ascesso retrofaringeo
Vascolare:
• Emorragia subaracnoidea
• Dissecazione dell’ arteria vertebrale
APPROCCIO CLINICO AL MALATO CON DOLORE ACUTO AL COLLO:
Anamnesi
Spesso l’ origine del dolore al collo può essere individuata mediante un’ anamnesi
accurata e minuziosa. Nella grande maggioranza dei casi infatti il malato è in grado di
identificare una precisa causa responsabile dell’ esordio della sintomatologia, una
manovra esacerbante o una posizione capace di riprodurre il dolore.
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• In caso di lesione traumatica:
è di fondamentale importanza riuscire ad ottenere, dallo stesso paziente se lucido e
collaborante o altrimenti da eventuali testimoni, informazioni accurate riguardo:
1. la natura esatta dell’ incidente
2. la posizione del soggetto al momento in cui si è verificato
3. l’ uso di eventuali dispositivi di protezione
4. eventuale perdita di coscienza e/o comparsa di convulsioni secondarie
In tutti i casi l’anamnesi deve comprendere la raccolta di informazioni generali circa l’ età, l’
attività lavorativa, le precedenti malattie sistemiche ed una attenta descrizione di tutte le
caratteristiche del dolore :
• modalità di insorgenza
• qualità del dolore
• intensità
• durata e frequenza
• sede e sua eventuale irradiazione
• evoluzione del dolore nel tempo
• fattori scatenanti la sua insorgenza
• fattori aggravanti/allevianti (compreso farmaci) la sintomatologia
dolorosa
• sintomi associati, in particolare:
sintomi neurologici (debolezza delle estremità,
incoordinazione
motoria,
anomalie
della
sensibilità)
disturbi visivi
disturbi uditivi e vestibolari
sintomi faringolaringei
Esame obiettivo
I tre principali scopi dell’ esame obiettivo sono:
1. riprodurre i sintomi del paziente,
2. identificare la sede della lesione,
3. determinare la causa, se possibile.
Per l’ appropriata gestione del paziente con sospetto trauma del rachide cervicale si
rimanda al capitolo “Trauma cranico”.
Qualora si escluda un trauma cervicale:
Ispezione
Valutare:
• la forma del collo ( ponendosi di lato)
• una eventuale posizione innaturale della testa (vedi flessione laterale della testa nel
pz con torcicollo acuto)
• la mobilità attiva invitando il pz ad eseguire movimenti di :
flessione anteriore (range di normalità: 45°)
flessione dorsale (range di normalità: 50°)
flessione laterale a destra e a sinistra (range di normalità: 45°)
rotazione a destra e a sinistra (range di normalità: 75°)
Tali movimenti devono poi essere ripetuti passivamente tenendo la testa del pz tra le
mani ed osservando l’ eventuale comparsa di dolore durante la loro esecuzione.
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Si deve esaminare anche il movimento complessivo delle spalle.
I movimenti del collo e delle spalle sono normalmente fluidi e simmetrici.
Un dolore al collo localizzato sul lato controlaterale al movimento della testa suggerisce
una probabile origine primitiva legamentosa o muscolare che si manifesta quando queste
strutture sono messe sotto sforzo.
Palpazione
Palpazione digitale centrale
Si deve palpare in modo sistematico il processo spinoso delle vertebre cervicali,
ricordando che:
• C2 è il primo processo spinoso palpabile sotto l’ occipite
• C7 è il processo spinoso di maggiore dimensioni e quello più prominente, situato
alla base del collo
• C6 è anch’ esso prominente ma in genere non è più palpabile facendo estendere il
collo
• C3, C4, C5 sono in genere difficili da palpare a causa della lordosi cervicale.
Restando in piedi all’ altezza della testa del pz, si posizionano i polpastrelli dei pollici sui
processi spinosi, a partire da C2, per poi scendere verso C7 esercitando una pressione su
ciascuno di essi al fine di evidenziare l’ eventuale presenza di dolore, rigidità o spasmo
muscolare.
Palpazione digitale laterale:
Le faccette articolari sono localizzate in sequenza a 2-3 cm dalla linea mediana. La loro
palpazione con i polpastrelli dei pollici è volta ad individuare eventuali aree di dolorabilità.
La palpazione dovrebbe essere anche estesa alla porzione anteriore del collo per
evidenziare in particolare eventuali linfadeniti, ingrossamento della ghiandola tiroidea o
delle ghiandole salivari.
L’ esame obiettivo va completato con l’ esame neurologico in caso di comparsa di
ipostenia e/o disturbi sensitivi a carico degli arti superiori e/o disturbi visivi e vestibolari.
PRINCIPALI QUADRI CLINICI DI DOLORE ACUTO:
Ernia discale cervicale:
L’ erniazione di più frequente riscontro è quella tra C6 e C7 (70%) e tra C5 e C6 (20%).
Clinica:
Improvvisa comparsa di un intenso dolore, talvolta lancinante, alla regione posteriore del
collo, alla spalla, alla scapola e al braccio in seguito ad un evento traumatico, specie se
con iperestensione del collo (come nel tuffarsi o durante manipolazioni chiropratiche), o
senza uno specifico evento precipitante.
Il dolore è continuo ed associato a dolorabilità diffusa o localizzata dei muscoli del collo e
del cingolo scapolare.
Si possono inoltre associare una o più specifiche sindromi da compressione delle radici
nervose cervicali; i sintomi e i segni di radicolopatia cervicale includono ipostenia
muscolare, perdita di un particolare riflesso, parestesie ed ipoestesia a carico dell’ arto
superiore.
3
E.O:
•
•
L’ iperestensione cervicale e la flessione laterale verso il lato sintomatico, la
manovra di Valsalva possono provocare la comparsa di un dolore lancinante simile
ad una scossa elettrica irradiantesi lungo il braccio fino alla mano.
La manovra di Spurling (compressione del vertice della testa verso il basso a collo
ruotato verso il lato non dolente) evoca un dolore lancinante alla spalla ed al
braccio in seguito a compressione radicolare.
Segni e sintomi di radiculopatia cervicale:
Spazio Radice
Anomalie sensoriali
discale nervosa
C4-5
C5
Faccia esterna del braccio
C5-6
C6
Faccia esterna dell’
avambraccio/pollice/indice
C6-7
C7
Avambraccio, dito medio
C7-T1
C8
Anulare e mignolo
Perdita dei
movimenti
Abduzione del
braccio
Flessione del
gomito, estensione
del polso
Estensione del
gomito
Presa
Riflessi alterati
Ridotto riflesso
bicipitale
Ridotto riflesso del
bicipite e del
brachioradiale
Ridotto riflesso del
tricipite
Ridotto riflesso del
tricipite
Diagnosi:
Clinica + Esame radiologico del rachide cervicale in proiezioni diverse
(anteroposteriore, laterale, in flesso-estensione, obliqua)+ RMN rachide cervicale
Terapia:
Terapia medica conservativa: applicazione di collare cervicale, riposo, somministrazione di
miorilassanti, analgesici (FANS).
Altri aspetti del trattamento conservativo comprendono esercizi isometrici cervicali, TENS
ed applicazione locale di calore.
Terapia chirurgica: è riservata in genere ai casi in cui si manifestano deficit neurologici
progressivi o segni di compressione midollare e consiste in una decompressione della
radice mediante discectomia anteriore.
Trauma tipo “colpo di frusta”:
La lesione consegue ad una improvvisa iperestensione del collo seguita da una
iperflessione da rimbalzo, come si osserva nel tamponamento tra due automobili.
I muscoli flessori cervicali, in particolare lo sternocleidomastoideo, lo scaleno ed il muscolo
lungo del collo vanno incontro ad una reazione da stiramento acuto con lacerazione di
alcune fibre.
Clinica:
Il dolore può comparire immediatamente o entro un’ ora (37% dei casi), entro 24 ore (50%)
o dopo 24 ore (13%). Tipicamente è localizzato alla regione posteriore del collo ed in
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seguito può irradiarsi alla spalla, alla regione interscapolare, al braccio o in sede
sottooccipitale; l’irradiazione del dolore può essere causata dalla irritazione della
componente muscololegamentosa e del disco intervertebrale o dalla compressione di una
radice nervosa.
L’ irritazione radicolare secondaria stimola lo spasmo dei muscoli cervicali e la comparsa
di rigidità nucale e torcicollo.
Possono manifestarsi anche cefalea talvolta persistente per alcuni mesi, calo della vista,
diplopia, incapacità di mettere a fuoco, tinnito, vertigini ed intorpidimento agli arti superiori
o alle mani ( specie parestesia del margine ulnare della mano).
Rare complicanze del colpo di frusta sono:
•
•
•
•
•
Sublussazione delle faccette articolari e frattura vertebrale,
lacerazione del legamento longitudinale ed ernia del disco intervertebrale con
comparsa di una sintomatologia radicolare (dolore, disturbi sensitivi e motori a
carico dell’ arto superiore omolaterale),
stiramento dell’ esofago con conseguente edema ed ematoma retrofaringeo e
comparsa di disfagia,
lesione del simpatico cervicale e spasmo dell’ arteria cerebrale con comparsa di
nausea, vertigini, acufeni e sindrome di Horner.
commozione e contusione cerebrale con perdita di coscienza, vertigini e cefalea.
E.O:
I più frequenti reperti clinici sono:
• rigidità nucale e comparsa di dolore ai movimenti passivi del collo
• dolorabilità alla regione supero-posteriore del collo alla palpazione
Diagnosi:
• Radiografia standard del rachide cervicale comprendente:
1. una proiezione anteroposteriore dell’ articolazione atlanto-epistrofea (a
bocca aperta) e della porzione inferiore del rachide cervicale,
2. una proiezione laterolaterale,
3. una proiezione obliqua.
Dopo aver escluso una instabilità del rachide, si consiglia di eseguire le radiografie nelle
posizioni laterolaterali in flesso-estensione.
• La persistenza della sintomatologia e/o la presenza di sintomi neurologici possono
richiedere l’ esecuzione di ulteriori indagini tra cui:
TC del rachide cervicale
RMN del rachide cervicale
EMG
Terapia:
Nella fase acuta il trattamento è sempre di tipo conservativo. E’ raccomandata infatti
l’applicazione di un collare cervicale con riposo e graduale ripresa dell’ attività fisica, e la
somministrazione di analgesici (Fans o oppioidi).
Terapie complementari sono:
• fisioterapia
• applicazione di calore
• TENS, utile specialmente nello stiramento cervicale acuto in quanto mitiga il dolore
e favorisce il ripristino della normale mobilità cervicale.
• Nonostante il miglioramento della maggior parte dei sintomi, molti pazienti vanno
incontro ad una cronicizzazione della sintomatologia; in questo caso è indicato
inviare il malato ad un centro di terapia del dolore dove, dopo un’ attento esame del
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caso, si valuterà se vi è indicazione all’ esecuzione di un blocco nervoso attraverso
l’ infiltrazione di un anestetico locale , con o senza aggiunta di corticosteroidi.
SA
Torcicollo acuto:
Il torcicollo consiste in una grave contrattura muscolare. La contrattura, talvolta
spasmodica, è solitamente unilaterale.
Può essere congenito o acquisito: le forme acquisite possono essere legate ad affezioni o
lesioni del SNC o dei tessuti muscoloscheletrici del collo.
In questa sede sono trattate soltanto le forme di natura acquisita.
1. Forme acquisite associate ad affezioni neurologiche:
• Siringomielia
• Processi occupanti spazio della fossa cranica posteriore
• Ernia discale cervicale
• Forme postencefalitiche
• Idrocefalo
• Sindrome distonica
2. Forme acquisite associate ad affezioni muscoloscheletriche:
• Traumi:
lesioni muscolari e/o dei legamenti cervicali
frattura/sublussazione del processo odontoideo di C1, C2, C3
instabilità atlanto-epistrofea
traumi della clavicola, della scapola
• Processi infettivi:
infezione dello spazio faringeo laterale e/o di quello retrofaringeo
linfadenite cervicale a carico del triangolo anteriore del collo
ascessi cervicali
osteomielite
• Forme postinfettive che possono seguire l’ influenza, la scarlattina e la
difterite
• Neoplasie delle strutture ossee, muscolari, linfatiche o vascolari del collo
• Esiti cicatriziali
• Sindrome dello scaleno anteriore
• Farmaci (es. fenotiazine che causano distonia)
Clinica:
Si caratterizza per la posizione obbligata della testa che può essere :
• di rotazione
• di flessione (antecollo)
• di iperestensione (retrocollo)
Il paziente lamenta dolore alla regione posteriore del collo.
Il quadro è inoltre caratterizzato dalla presenza di altri sintomi e segni clinici variabili a
seconda della causa eziopatogenica del torcicolo; ad esempio in caso di:
infezione dello spazio faringeo laterale e/o di quello retrofaringeo sono anche presenti
febbre, faringodinia, odinofagia,stridore e dispnea.
Il dolore al collo può essere aggravato dalla deglutizione o dal movimento.
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linfadenite cervicale si ha febbre con brivido.
lesione muscololigamentosa cervicale provocata da un trauma o da una eccessiva
rotazione volontaria del collo (fissità rotatoria atlantoassiale), la testa è bloccata in una
posizione particolare con flessione laterale del collo, rotazione verso il lato opposto e
leggera flessione del collo. L’ esordio dopo rotazione del collo può essere improvviso con
dolore cervicale, click udibile e dolore e parestesie al cuoi capelluto.
E.O:
Il collo oppone resistenza ai movimenti passivi volti a fargli assumere differenti posizioni.
All’ispezione ed alla palpazione può essere evidente lo spasmo del muscolo
sternocleidomastoideo.
Diagnosi:
La scelta delle indagini diagnostiche cui sottoporre il paziente deve essere guidata dal
sospetto diagnostico.
Terapia:
Prima di tutto deve essere trattata la patologia responsabile del torcicollo acuto.
Per alleviare la sintomatologia dolorosa sono indicati i FANS e miorilassanti; in presenza
di punti trigger può rivelarsi particolarmente efficace la loro infiltrazione con anestetico
locale
PERE, SAPER FARE, SAPER ESSERE
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DOLORE ACUTO ALL’ ARTO SUPERIORE
PRINCIPALI CAUSE
ALLA SPALLA E AL BRACCIO
Patologia osteomuscolare
A) Frattura della clavicola
B) Frattura e/o lussazione dell’ omero
C) Rottura del muscolo bicipite o del suo tendine
D) Frattura e/o lussazione del rachide cervicale inferiore
E) Radicolopatia acuta cervicale:
• Erniazione acuta di un disco intervertebrale cervicale
• Spondilosi cervicale
F) Lussazione dell’ articolazione gleno-omerale
G) Distacco acromion-clavicolare
H) Tendinite
I) Borsite
Avulsione di radice nervosa su base traumatica
Plessopatie brachiali
A) Neuropatia brachiale acuta
B) Su base traumatica
Brachialgia e Dolore miofasciale
Patologie vascolari
A) Trombosi della vena ascellare e/o succlavia
B) Occlusione dell’ arteria ascellare
Brachialgia riferita da dolore di origine
A) Cardiaca:
,QIDUW
RP LRFDUGLFR
Pericardite acuta
B) Pleurica:
Sindrome di Pancoast (carcinoma dell’ apice polmonare)
Polmonite
Embolia e infarto polmonare
Pleurite
TBC
C) Patologie intraaddominali:
Disturbi della motilità esofagea
Colecistite acuta
Perforazione di ulcera gastrica o duodenale
Rottura spontanea/traumatica della milza (Segno di Kehr)
Ascesso subfrenico
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AL GOMITO E ALL’ AVAMBRACCIO
Patologia osteomuscolare
A) Frattura dell’ olecrano
B) Frattura della testa del radio
C) Frattura sovracondiloidea dell’ omero
D) Lussazione semplice del gomito
E) Epicondilite mediale / laterale
F) Stiramento muscolare dell’ avambraccio
G) Borsite dell’ olecrano da gotta o su base traumatica
H) Tendinite del tricipite
I) Artrite acuta monoarticolare
Patologie vascolari
A) Tromboflebite acuta delle vene cefalica o basilica
B) Occlusione acuta dell’ arteria brachiale
AL POLSO
Patologia osteomuscolare
A) Fratture
Tra le più frequenti ricordiamo:
• Frattura del radio distale (frattura di Colles)
• Frattura dello scafoide
B) Lussazioni
C) Tenosinoviti
D) Sindrome acuta del tunnel carpale
ALLA MANO E ALLE DITA
Patologia osteomuscolare
A) Fratture
B) Lussazioni
C) Sindrome acuta del tunnel carpale
D) Tendinite
Infezioni delle dita
• Paronichia
• Eponichia
• Ascesso subungueale
• Patereccio
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APPROCCIO CLINICO AL MALATO CON DOLORE ACUTO ALL’ ARTO SUPERIORE
Anamnesi
Nella raccolta anamnestica si devono considerare:
• pregressi traumi o interventi chirurgici all’ arto superiore, ed in caso affermativo se
persistono eventuali sequele.
• presenza di patologie, in particolare neoplasie, artrite, osteoporosi
• attività fisica (intensità, tipo e frequenza; sollecitazione a carico di specifiche
articolazioni).
• attività lavorativa (sollevamento di pesi, possibilità di lesioni accidentali,
sollecitazioni articolari croniche).
E’ importante sempre valutare:
• la modalità di esordio della sintomatologia
• le sue eventuali modificazioni nel tempo
• le terapie instaurate ( farmaci, calore, ghiaccio, immobilizzazione, terapie fisiche)
Se si sospetta un problema di natura articolare, si deve indagare se è presente:
• interessamento mono- o bilaterale
• interferenza con le normali attività quotidiane o comunque limitazione dei movimenti
• dolore e sue caratteristiche
• associazione con determinati fattori (attività, movimenti specifici, tempo…)
Se si sospetta un problema di natura muscolare:
• presenza di debolezza muscolare, spasmi, dolore
• eventuali fattori precipitanti quali attività fisica intensa, movimento improvviso,
trauma
Se si sospetta infine un problema di natura scheletrica:
• caratteristiche del dolore
• impossibilità o meno ad eseguire movimenti
• eventuale causa scatenante
Esame obiettivo
Durante l’esame obiettivo dell’arto superiore è importante paragonare continuamente l’arto
destro con il sinistro.
Spalle
Ispezione
Ispezionare il profilo delle spalle, il cingolo scapolare e le clavicole con paziente seduto a
braccia penzoloni.
Deve essere osservabile una simmetria di dimensioni e profilo di tutte le strutture della
spalla; sospettare una lussazione quando il profilo della spalla è asimmetrico e la spalla
presenta una concavità nel profilo.
Quindi valutare la mobilità attiva della spalla invitando il paziente ad eseguire i seguenti
movimenti :
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1. sollevare le spalle (normalmente il sollevamento è simmetrico)
2. sollevare entrambe le braccia portandole al di sopra della testa (la flessione anteriore
normale è di 180°).
3. estendere e portare le braccia al dorso (l’ iperestensione normale è di 50°).
4. sollevare entrambe le braccia lateralmente portandole al di sopra della testa
(l’abduzione normale è di 180°).
5. far oscillare ciascun braccio anteriormente al tronco (l’adduzione normale è di 50°).
6. portare entrambe le braccia dietro i fianchi, a gomiti flessi (la rotazione interna normale
è di 90°).
7. portare entrambe le braccia dietro la testa, a gomiti flessi (la rotazione esterna
normale di 90°).
Mentre il paziente esegue i movimenti si deve controllare se:
• sono eseguiti in modo simmetrico con entrambi gli arti
• vengono effettuati facilmente o se invece vi sono limitazioni motorie,
• nel compierli il paziente avverte dolore.
Palpazione
A paziente seduto con le braccia penzoloni, si deve palpare:
• la cute sull’ articolazione (temperatura, eventuali tumefazioni),
• i muscoli intorno all’ articolazione scapoloomerale (eventuali punti trigger),
• la capsula articolare, iniziando frontalmente e seguendo il margine del deltoide
(tumefazioni, dolorabilità alla digitopressione),
• l’articolazione, mettendo la mano profondamente a piatto nel cavo ascellare e
facendo fare un movimento rotatorio passivo al braccio con il gomito in flessione.
• il cavo ascellare
• le parti ossee dell’ articolazione come la testa dell’ omero, l’ acromion, la scapola, l’
apofisi coracoide e la clavicola (dolore, scrosci, dislocazioni, anomalie di forma).
Esaminare quindi la mobilità passiva della spalla:
ponendo il palmo di una mano sulla spalla del paziente ed afferrando, con l’ altra mano, il
braccio all’altezza del gomito, si ripetono gli stessi movimenti sopraelencati prestando
attenzione ad una eventuale:
• impossibilità a compiere i movimenti
• eccessiva o ridotta mobilità
• fenomeno della ruota dentata
• resistenza
• presenza di scrosci
• comparsa di dolore
Gomito
Ispezione
Ispezionare il profilo del gomito sia in estensione che in flessione,a paziente in piedi con le
braccia penzoloni.
Osservare quindi in successione i movimenti attivi di :
• flessione (160° in condizioni normali)
• estensione (180°)
• pronazione (90°)
• supinazione (90°)
valutandoli in modo analogo a quanto visto per la spalla.
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Palpazione
A paziente in piedi a braccia penzoloni, si deve palpare:
• la cute sull’ articolazione (temperatura, mobilità, tumefazioni),
• i muscoli intorno all’ articolazione (tensione, tumefazione, dolorabilità),
• la capsula articolare, dorsalmente (dolorabilità alla digitopressione),
• i legamenti dell’ articolazione,
• le parti ossee dell’ articolazione (dolore, scrosci, dislocazioni, anomalie di forma).
Esaminare quindi la mobilità passiva del gomito:
prendendo la mano del paziente con la mano destra e sostenendo il braccio con la
sinistra, si ripetono gli stessi movimenti elencati in precedenza prestando attenzione ad
una eventuale:
• impossibilità a compiere i movimenti
• eccessiva o ridotta mobilità
• fenomeno della ruota dentata
• resistenza
• presenza di scrosci
• comparsa di dolore
Polso, mano e dita
Ispezione
Controllare la forma della mano e delle dita a riposo prestando attenzione ad:
• eventuali deviazioni ulnari o radiali
• mano cadente
• mano ad artiglio
Esaminare le articolazioni notando l’ eventuale presenza di:
• edema
• noduli
• cisti
• tumefazioni
• infiammazione
Per valutare la funzionalità del polso, della mano e delle dita si invita il paziente a
compiere alcuni movimenti come:
1. estendere e flettere il polso,
2. ruotare il polso,
3. allargare le dita a ventaglio e quindi riunirle,
4. toccare con il pollice il polpastrello delle altre dita in successione.
Palpazione
La mano deve essere quanto più rilassata possibile durante la palpazione:
• della cute (temperatura, tumefazioni)
• del polso (tumefazioni)
• delle guaine tendinee
• delle strutture ossee (ispessimento, dolorabilità, deviazioni).
Prendendo con una mano l’ avambraccio e con l’ altra mano del paziente, si procede infine
a valutare la mobilità passiva della mano facendo eseguire movimenti di :
• estensione
• flessione
• adduzione e abduzione
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controllando il modo in cui vengono eseguiti e l’ eventuale comparsa di dolore o scrosci.
E’ necessario completare l’ esame obiettivo con la valutazione dei polsi arteriosi e con l’
esame neurologico dell’ arto superiore (alle compressioni vascolo-nervose bisogna
provvedere immediatamente!).
Diagnostica strumentale
Nell’ inquadramento diagnostico della patologia dolorosa dell’ arto superiore, i seguenti
esami strumentali sono di particolare utilità:
• Esame diretto radiografico: permette un accurato esame della rima articolare, dei
capi ossei e talvolta una buona visualizzazione delle parti molli endo- e
periarticolari.
• Ecografia: prezioso complemento dell’ esame diretto radiografico qualora si
intenda valutare il coinvolgimento delle parti molli periarticolari.
• Risonanza Magnetica: molto accurata nello studio dei diversi tipi di lesione del
comparto articolare.
• Ecocolordoppler arti superiori : in caso di sospetta patologia di natura vascolare.
Terapia
La scelta dell’ approccio terapeutico più idoneo presuppone una diagnosi eziopatogenetica
della sintomatologia dolorosa.
I principali farmaci impiegati, sia da soli che in associazione, nel trattamento delle
brachialgie sono:
• FANS (nimesulide, diclofenac, naprossene: dotati di una buona attività analgesica
ed antinfiammatoria)
• Miorilassanti (tiocolchicoside, tizanidina cloridrato)
• Corticosteroidi (metilprednisolone)
• Anestetici locali ( infiltrazioni locali di lidocaina, mepivacaina cloridrato)
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DOLORE ACUTO LOMBOSACRALE
PRINCIPALI CAUSE
Patologia osteomuscolare
A) Strappo o stiramento lombosacrale
B) Degenerazione del disco intervertebrale senza/con erniazione o protrusione
C) Fratture vertebrali traumatiche
D) Fratture vertebrali patologiche (osteoporosi, K metastatico, mieloma multiplo)
E) Spondilolisi e spondilolistesi
F) Borsite trocanterica
G) Sindromi miofasciali
H) Sindrome della faccetta articolare
Dolore riferito
A) Ad origine retroperitoneale:
• Aneurisma erosivo dell’ aorta o dell’ arteria iliaca comune
• Emorragia retroperitoneale
B) Colon:
• Diverticolite
• Malattie infiammatorie croniche
C) Apparato riproduttivo femminile:
• Malattia infiammatoria acuta pelvica
• Endometriosi
D) Prostata:
• Prostatite acuta
APPROCCIO CLINICO AL MALATO CON DOLORE ACUTO LOMBOSACRALE
Anamnesi
La raccolta anamnestica, che deve essere raccolta in modo analogo a quanto visto
precedentemente, è di estrema utilità nel guidare il medico verso la diagnosi, in particolare
prestando attenzione alle caratteristiche del dolore riferite dal paziente:
• dolore continuo e pulsante = frequentemente associato a cause infiammatorie
• dolore profondo, continuo, diffuso = spesso dolore riferito
• dolore superficiale, persistente, diffuso = dolore muscolare
• dolore tormentoso e profondo = dolore osseo
• dolore puntorio o trafittivo (sovrapposto ad un dolore sordo) = dolore radicolare
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Nella seguente tabella sono messi a confronto i caratteri più significativi del dolore da
cause infiammatorie ed del dolore da cause meccaniche:
Caratteristiche
del dolore
Esordio
Cause
INFIAMMATORIE
Insidioso
Natura
Continuo e pulsante
Intensità
Più grave la notte e
nelle prime ore del
mattino
Più localizzato; talvolta
bilaterale o alternante
Grave e prolungata.
Rigidità mattutina
Aggravamento
Sollievo
Irradiazione
Presenza di rigidità
Effetto del riposo
Effetto del movimento
Cause
MECCANICHE
Spesso trauma
precipitante
Profondo e sordo;
acuto se vi è
compressione di una
radice nervosa
Più grave a fine
giornata, dopo il
movimento
Più diffuso; spesso
monolaterale
Moderata, transitoria
Sollievo
Aggravamento
Talvolta vi può essere una coesistenza dei due tipi di dolore rendendo più complesso l’
inquadramento diagnostico.
Esame obiettivo
Ispezione:
Importanti informazioni possono essere già ricavate osservando il paziente mentre
compie alcune azioni come camminare, alzarsi dalla sedia, slacciarsi le scarpe e sdraiarsi
sul lettino.
Valutare la lordosi lombare e qualsiasi alterazione come una deviazione laterale, quindi
ricercare i segni di una eventuale ipotrofia muscolare e di spina bifida occulta (presenza di
un avvallamento cutaneo o ciuffi di peluria nella zona sovrastante il solco tra le natiche).
Osservare quindi i movimenti attivi del tronco, controllando se vi sono limitazione nell’
esecuzione del movimento e prendendo nota di ogni eventuale dolore manifestato dal
paziente:
• piegamento del tronco in avanti senza flettere le ginocchia
• flessione laterale a destra e a sinistra
• a paziente seduto, movimento di rotazione ad anche ferme
Palpazione:
I principali punti di riferimento anatomici per poter stabilire l’ eventuale livello vertebrale
interessato, sono:
1. la cresta iliaca, la cui estremità superiore è posta a livello dello spazio tra L4 e L5
2. i processi spinosi
3. il sacro
4. le spine iliache posterosuperiori situate in corrispondenza di S2
La palpazione può cominciare a livello di L1 procedendo poi sistematicamente in senso
distale rispetto a L5. Essa viene eseguita con il polpastrello del pollice e dell’ indice
facendo strisciare le dita lungo la colonna vertebrale, esercitando una pressione costante;
deve essere in particolare effettuata in tre sedi:
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• centralmente (processi spinosi fino al coccige)
• lateralmente, a destra e a sinistra (1,5 cm dalla linea mediana)
• lateralmente ai processi spinosi
Test di scatenamento del dolore lombosacrale:
• Test di sollevamento dell’ arto esteso (manovra di Lasègue)
• Test di caduta (slump test): si tratta di un eccellente test di scatenamento del dolore
lombosacrale e più sensibile del precedente.
Dovrebbe essere eseguito in tutti i soggetti con dolore lombare irradiato agli arti
inferiori, specialmente alla parte inferiore della coscia poiché è in grado di
evidenziare precocemente una degenerazione del disco intervertebrale.
Metodo:
1. Paziente seduto sul lettino in posizione di rilassamento.
2. Il paziente si lascia cadere in avanti (evitando una eccessiva flessione del
tronco) quindi appoggia il mento al torace.
3. Viene distesa la gamba non interessata dalla sintomatologia dolorosa.
4. Viene quindi distesa soltanto la gamba interessata.
5. Vengono infine distese contemporaneamente entrambe le gambe.
Il test è positivo se viene riprodotto il dolore lombare o della gamba ed in questo
caso è indicativo di alterazione discale; se negativo, in genere è possibile escludere
gravi alterazioni del disco.
L’ esame neurologico deve essere eseguito solo se sintomi come dolore, parestesie,
debolezza si estendono fino ad interessare anche gli arti inferiori in modo da accertare che
non vi sia una compressione spinale.
PRINCIPALI QUADRI CLINICI
Strappo o stiramento lombosacrale:
Clinica:
Comparsa di dolore acuto aspecifico in regione lombosacrale di intensità variabile, ad
esordio graduale ma tendente ad aggravarsi fino a divenire invalidante e di tipo gravativo.
Spesso può invece manifestarsi bruscamente in seguito ad una caduta, nell’ atto di
sollevare un oggetto pesante o di piegarsi in avanti.
Il dolore è esacerbato assumendo la posizione seduta anche per breve tempo e peggiora
sensibilmente nel tentativo di camminare, vestirsi, allacciarsi le scarpe. Un lieve
piegamento, sia in estensione che in flessione, può causare spasmi muscolari lancinanti in
sede lombosacrale che bloccano letteralmente il paziente fino a quando il dolore non si
attenua. Ogni passo o movimento può scatenare un altro spasmo della durata da alcuni
secondi a diversi minuti.
La posizione antalgica più confortevole è solitamente rappresentata dal giacere a letto
raggomitolato su un fianco.
Il dolore solitamente regredisce dopo 2 o 3 giorni di riposo a letto.
Non coesiste sciatalgia, benché possa associarsi un dolore sordo alle natiche ed alla parte
posteriore della coscia omolaterale.
E.O:
•
•
Netta limitazione dei movimenti di flessione e di estensione.
Il sollevamento della gamba estesa può esacerbare il dolore senza però una sua
irradiazione alla gamba; nella maggior parte dei casi la gamba può essere sollevata
sopra i 45°.
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•
•
La tosse, lo starnuto possono acuire lievemente il dolore senza tuttavia causare l’
irradiazione di un dolore lancinante alla gamba.
E’ presente dolorabilità alla palpazione dei processi spinosi lombosacrali e delle
regioni glutee superiori, omo- o bilaterali.
Diagnosi:
Fondamentalmente clinica.
Terapia:
Riposo per 2-4 giorni.
FANS e miorilassanti in grado di prevenire lo spasmo muscolare.
L’ applicazione locale di calore può apportare qualche beneficio.
Ernia discale acuta con sciatalgia:
Clinica:
La sindrome sciatalgica si manifesta con la comparsa di un dolore sordo e continuo o tipo
“scossa elettrica”, lancinante e trafittivo, che dalla regione lombosacrale si irradia in basso
alla parte posteriore della coscia fino al polpaccio ed al piede.
Crisi di dolore tipo “scossa elettrica” possono essere precipitate dalla tosse e dallo
starnuto.
Il dolore lombosacrale è esacerbato dalla posizione seduta protratta, dalla
deambulazione, dal piegarsi in avanti, dal vestirsi e dal sollevare pesi mentre può
attenuarsi assumendo la posizione eretta o sdraiandosi.
Torpore e parestesie agli arti inferiori si associano in circa il 30% dei pazienti.
E.O:
Radice
nervosa
L3
L4
L5
S1
Distribuzione
del dolore
Deficit
sensitivi
Deficit
motori
Riflessi
Faccia anteriore
ed interna della
coscia, ginocchio
e gamba
Faccia anteriore
della coscia e del
ginocchio
Faccia anteriore
della coscia
Estensione del
ginocchio
Riflesso rotuleo
Faccia
inferoesterna
della coscia.
Faccia interna
dell’ alluce
Faccia
anterolaterale
della gamba.
Dorso del piede,
alluce, secondo e
terzo dito.
Faccia laterale
della caviglia,
piede
(IV e V dito)
Flessione ed
adduzione del
ginocchio,
introflessione del
piede
Dorsiflessione
dell’ alluce
Riflesso rotuleo
Flessione
plantare della
caviglia e delle
dita,
estroflessione del
piede
Riflesso achilleo
Faccia
posterolaterale
della coscia e
laterale della
gamba, dorso del
piede ed alluce
Glutei. Faccia
posteriore della
coscia, del
ginocchio.
Tallone,faccia
laterale del piede
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Le ernie discali più comuni sono a livello di L4-L5 e di L5-S1:
il dolore all’ alluce è ritenuto diagnostico di una lesione della radice nervosa L5 mentre il
dolore al tallone di una compressione della radice S1.
•
•
•
•
•
Il paziente si appoggia sull’ arto inferiore del lato non interessato, con rachide in
flessione; a livello del lato colpito invece il ginocchio è in semiflessione ed il piede
appoggia al suolo solo con la punta.
Estensione e flessione attiva del rachide limitate.
Dolorabilità locale profonda, più spiccata dal lato colpito.
Manovra di Lasègue positiva nella stragrande maggioranza dei casi.
Crisi di dolore tipo “scossa elettrica” possono essere precipitate volontariamente in
seguito a manovra di Valsalva.
Diagnosi:
• Rx rachide lombare
• TC/RM rachide lombare
Terapia:
Nella fase acuta:
• Riposo a letto (2-3 giorni) su superficie rigida
• FANS; Acetilsalicilato di lisina per via ev
• Corticosteroidi (Desametasone per via ev e quindi per os)
• Rilassanti muscolari (Tizanidina cloridrato)
• Fisioterapia, utile complemento alle terapie antalgiche
In caso di mancata risposta, è utile ricorrere a terapie specialistiche algologiche.
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