ORMOCER nanoibrido per la tecnica bulk

caso clinico
ORMOCER nanoibrido per la tecnica
bulk-fill nella regione posteriore.
Caso clinico
Nanohybrid ORMOCER for the bulk-fill technique
in the posterior region. Case report
Tecnica bulk-fill,
ormocer, compositi,
restauri diretti,
regione posteriore,
restauri adesivi.
Bulk-fill technique,
ormocers, composites,
direct restorations,
posterior region,
adhesive restorations.
[email protected]
Scopo del lavoro
I compositi diretti nei denti posteriori fanno parte della terapia
standard della moderna odontoiatria. Le eccellenti prestazioni
di questa forma di restauro nella regione posteriore sottoposta
a carico masticatorio sono state dimostrate in numerosi studi
clinici. Solitamente, questa procedura viene eseguita mediante
un’elaborata tecnica di stratificazione. Al di là della possibilità
che i compositi altamente estetici offrono nell’applicazione di
tecniche multistrato policromatiche, vi è anche una notevole
richiesta di restauri in composito più semplici e facili da realizzare – e quindi più economici – per i denti posteriori. Questa
richiesta può essere soddisfatta grazie a compositi con maggior profondità di polimerizzazione (compositi bulk-fill), i cui
vantaggi vengono illustrati nel presente lavoro.
materiali e metodi
Un paziente si è presentato per la graduale sostituzione delle otturazioni in amalgama con restauri estetici. Nella prima
sessione del trattamento, abbiamo sostituito la vecchia otturazione in amalgama nel dente 46. Il dente rispondeva in
modo sensibile al test del freddo senza ritardo e anche il test
di percussione era normale. Dopo essere stato informato sulle
possibili alternative, il paziente ha optato per un restauro in
composito con l’ormocer applicato con tecnica bulk-fill.
risultati
Il restauro ottenuto riproduce la forma del dente originale con una
superficie occlusale anatomicamente funzionale, contatti prossimali fisiologicamente modellati e aspetto esteticamente accettabile.
conclusioni
I compositi bulk-fill con profondità di polimerizzazione ottimizzate possono essere utilizzati per realizzare posteriori clinicamente ed esteticamente accettabili, con una procedura più
economica rispetto ai tradizionali compositi ibridi.
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N
egli ultimi anni, la gamma di prodotti disponibili nell’ambito dei compositi diretti è stata
notevolmente ampliata (1, 2, 3). Oltre ai classici compositi universali, le aspettative estetiche dei
pazienti sempre più esigenti hanno portato al lancio
sul mercato di numerosi compositi cosiddetti “estetici”, rappresentati da materiali compositi in un numero sufficiente di tinte differenti e diversi gradi di
traslucenza e opacità (4). Le tinte dentina opache, le
paste smalto traslucenti e, se necessario, le tinte body permettono di ottenere restauri altamente estetici
con tecnica di stratificazione multicolore. Questi sono
praticamente indistinguibili dai tessuti dentali duri e
competono con l’estetica dei restauri in ceramica integrale. Alcuni di questi compositi comprendono più
di 30 diverse tinte e gradi di traslucenza. È però essenziale avere un’adeguata esperienza nella gestione
di questi materiali, che sono principalmente utilizzati nella regione anteriore con una tecnica di stratificazione che utilizza due o tre diverse opacità e traslucenze (4, 5).
Per le loro caratteristiche e la limitata profondità di
polimerizzazione, i compositi fotopolimerizzabili generalmente sono utilizzati con una tecnica di stratificazione con singoli incrementi di non più di 2 mm
di spessore. Ciascun singolo incremento viene polimerizzato separatamente, con tempi di esposizione da 10
a 40 secondi, in base alla potenza della lampada polimerizzatrice e al colore/traslucenza della pasta di
composito (6). Con i materiali disponibili fino a pochi
anni fa, strati più spessi di composito davano come risultato una polimerizzazione insufficiente del composito e, quindi, proprietà meccaniche e biologiche più
scarse (7, 8, 9). Applicare il composito in incrementi di
Jürgen Manhart
Polyclinic for Conservative
Dentistry
and Periodontology
Monaco
caso clinico
2 mm rappresenta una procedura dispendiosa in termini di tempo, soprattutto nelle ampie cavità posteriori. Di conseguenza,
sul mercato vi è una considerevole richiesta di materiali a base di composito che siano semplici e rapidi da utilizzare, e quindi
più economici, per questa gamma di indicazioni (10). Per soddisfare questa esigenza, in anni recenti sono stati messi a punto i compositi bulk-fill che, sottoposti a una
lampada polimerizzatrice sufficientemente potente, possono essere applicati più velocemente in cavità, con una tecnica di applicazione semplificata, in strati spessi 4-5
mm e con tempi brevi di polimerizzazione degli incrementi di 10-20 secondi (6, 1114). Letteralmente “bulk fill” significa che
questi materiali possono essere utilizzati
per riempire la cavità in un solo passaggio lege artis senza la necessità di una tecnica di stratificazione (15). Con i materiali
da restauro plastici, attualmente questo è
possibile solo con cementi e compositi per
build-up ad attivazione chimica o a doppia
polimerizzazione. Però, i primi non hanno adeguate proprietà meccaniche per i restauri clinicamente stabili nel lungo termine nella regione posteriore sottoposta
a carico masticatorio della dentizione permanente, e di conseguenza sono adatti solo per restauri provvisori a lungo termine
(16, 17, 18). Gli altri non sono approvati come materiali da restauro né adatti per tali indicazioni da un punto di vista della lavorabilità (per esempio modellazione delle
superfici occlusali). I compositi bulk-fill
attualmente disponibili per la tecnica di
otturazione semplificata nella regione posteriore non sono – se esaminati più precisamente - materiali “bulk” in senso stretto, in quanto le estensioni approssimative
delle cavità cliniche, in particolare, sono
generalmente più profonde della profondità massima di polimerizzazione specifica
per questi materiali (4-5 mm) (19, 20). Detto ciò, è possibile riempire cavità con profondità fino a 8 mm in 2 incrementi se si
sceglie un materiale adatto – e questo copre la maggior parte delle dimensioni dei
difetti riscontrati di routine nella pratica
clinica.
La maggior parte dei compositi contengono matrici di monomero organico basate
sulla convenzionale chimica del metacrilato (21). La tecnologia dei silorani (22-27)
e degli ormocer (28-35) rappresentano approcci alternativi.
Gli ormocer, organically modified ceramics, sono compositi inorganici, organicamente modificati, non metallici (36).
Possono essere classificati tra i polimeri
inorganici e organici e possiedono sia una
rete inorganica che organica (35, 37, 38).
Questo gruppo di materiali è stato sviluppato dal Fraunhofer Institute for Silicate
Research (ISC) di Würzburg e commercializzato per la prima volta come materiale da restauro dentale nel 1998 in collaborazione con partner dell’industria dentale
(33, 34). Da allora, i compositi a base di ormocer sono stati ulteriormente migliorati
per questa gamma di applicazioni. Però,
l’uso ormocer non si limita ai restauri dentali. Questi materiali sono stati utilizzati
con successo per anni nei campi dell’elettronica, della tecnologia dei microsistemi,
della rifinitura della plastica, la conservazione, i rivestimenti anticorrosione, i rivestimenti funzionali per superfici in vetro e
altamente resistenti, i rivestimenti protettivi a prova di graffio (39, 40, 41).
I compositi dentali da restauro a base di
ormocer attualmente sono commercializzati da due aziende dentali (linea di prodotti Admira, VOCO, Cuxhaven; CeramX,
Dentsply, Constance). Negli attuali prodotti dentali ormocer sono stati aggiunti ulteriori metacrilati alla pura chimica ormocer (oltre a iniziatori, stabilizzatori,
pigmenti e riempitivi inorganici) al fine
di migliorarne la lavorabilità (42). Quindi,
qui è meglio parlare dei compositi a base
di ormocer.
Secondo il produttore, il nuovo ormcer
per bulk-fill Admira Fusion x-tra (VOCO,
Cuxhaven), lanciato nel 2015, non contiene alcun monomero convenzionale in aggiunta agli ormocer nella matrice. Si caratterizza per una tecnologia nanoibrida
di riempitivo con un contenuto di riempitivo inorganico dell’84% in peso. È disponibile in una tinta universale e mostra una
contrazione da polimerizzazione di appena 1,2% in volume e contemporaneamente un basso stress da contrazione. Admira
Fusion x-tra può essere applicato in stra-
ti fino a 4 mm, con ciascun incremento polimerizzato per 20 secondi (potenza della
lampada polimerizzatrice > 800 mW/cm).
La consistenza malleabile e le caratteristiche del materiale Admira Fusion x-tra permettono al dentista di restaurare cavità
con la tecnica bulk con un solo materiale;
non è più necessario applicare uno strato
di copertura occlusale in composito – come solitamente richiesto se si usano i compositi bulk fluidi.
Caso clinico
Un paziente di 47 anni si è presentato nella
nostra clinica per la graduale sostituzione
delle otturazioni in amalgama con restauri estetici. Nella prima sessione del trattamento, abbiamo sostituito la vecchia otturazione in amalgama del dente 46 (fig.
1). Il dente rispondeva in modo sensibile
al test del freddo senza ritardo e anche il
test di percussione era normale. Dopo essere stato informato sulle possibili alternative di trattamento e dei relativi costi, il
paziente ha optato per un restauro in composito con l’ormocer Admira Fusion x-tra
applicato con tecnica bulk-fill.
Il trattamento è iniziato con un’accurata
pulizia del dente con pasta per profilassi priva di fluoro e una coppetta di gomma per rimuovere i depositi esterni. Dato
che Admira Fusion x-tra è disponibile solo in una tinta universale, non vi è necessità di informazioni dettagliate sulla tinta del dente. Dopo la somministrazione di
anestetico locale, l’amalgama è stata accuratamente rimossa dal dente (fig. 2). Dopo
l’escavazione, la cavità è stata rifinita con
una fresa diamantata fine ed è stata applicata una diga di gomma per isolare il dente (fig. 3). La diga di gomma separa il sito operatorio dalla cavità orale, facilita un
trattamento pulito ed efficace e garantisce
che l’area di lavoro rimanga pulita da sostanze contaminanti come sangue, fluido
sulculare e saliva. La contaminazione dello smalto e della dentina porterebbe a una
considerevole diminuzione dell’adesione
del composito dal tessuto dentale duro e
inficerebbe il successo a lungo termine di
un restauro con un’integrità marginale ottimale. Inoltre, la diga di gomma proteg-
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Fig. 1 Condizione prima del trattamento: otturazione in amalgama nel dente 46.
Fig. 2 Situazione dopo la rimozione dell’otturazione in amalgama.
Fig. 3 Dopo l’escavazione, la cavità è stata rifinita e isolata
con una diga di gomma.
Fig. 4 Delimitazione della cavità con matrice sezionale.
Fig. 5 Mordenzatura selettiva dello smalto con acido fosforico al 35%.
Fig. 6 Situazione dopo risciacquo dell’acido e attenta asciugatura
della cavità.
ge il paziente dalle sostanze irritanti, come il sistema adesivo. È quindi un aiuto
essenziale che assicura la qualità e facilita il lavoro nella tecnica adesiva. Lo sforzo
minimo richiesto per applicare la diga di
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gomma è compensato dal poter evitare di
cambiare i rulli di cotone e interrompere il
lavoro per far sciacquare il paziente.
La cavità è stata quindi delimitata con
una matrice sezionale in metallo (fig. 4).
L’adesivo universale Futurabond M+ (VOCO, Cuxhaven) è stato scelto per il pretrattamento adesivo del tessuto dentale
duro. Futurabond M+ è un moderno adesivo one-bottle compatibile con tutte le
caso clinico
Fig. 7 Applicazione dell’agente adesivo Futurabond M+ su smalto e dentina
con un microbrush.
Fig. 8 Accurata asciugatura del solvente dal sistema adesivo
con un getto d’aria
Fig. 9 Fotopolimerizzazione dell’agente adesivo per 10 secondi.
Fig. 10 Una volta applicato l’adesivo, l’intera cavità sigillata si mostra lucente.
tecniche di condizionamento: la tecnica
self-etch e le tecniche di condizionamento a base di acido fosforico (mordenzatura selettiva dello smalto o pretrattamento etch-and-rinse di smalto e dentina). In
questo caso, abbiamo scelto la tecnica di
mordenzatura selettiva dello smalto, applicando acido fosforico al 35% (Vococid, VOCO, Cuxhaven) lungo i margini di smalto e lasciandolo agire per 30 secondi (fig.
5). L’acido è stato poi sciacquato per 20 secondi con acqua e getto di aria compressa
e l’acqua in eccesso è stata accuratamente rimossa dalla cavità con aria compressa
(fig. 6). La figura 7 mostra l’applicazione
di una quantità generosa dell’agente adesivo universale Futurabond M+ su smalto e dentina con un microbrush. L’adesivo è stato accuratamente massaggiato sul
tessuto dentale duro con l’applicatore per
20 secondi. Il solvente è stato quindi ac-
curatamente asciugato con aira compressa asciutta e priva di olio (fig. 8) e l’agente
adesivo è stato fotopolimerizzato per 10 secondi (fig. 9). Il risultato è stata una cavità di superficie lucente, ricoperta in modo
uniforme con adesivo (fig. 10). Questo deve
essere accuratamente controllato, in quanto eventuali aree della cavità dall’aspetto
opaco sono un’indicazione che in quelle
aree è stata applicata una quantità insufficiente di adesivo. Nel peggiore dei casi,
questo porterebbe a una ridotta adesione
del restauro in tali aree e, nello stesso tempo, a un ridotto sigillo della dentina, il che
può portare a sensibilità postoperatoria. Se
l’esame visivo evidenzia tali aree, è necessario applicare nuovamente l’agente adesivo in modo selettivo.
Nella fase successiva, la cavità è stata misurata con una sonda parodontale (6 mm
di profondità dal pavimento del box al bor-
do marginale occlusale) e riempita con
Admira Fusion x-tra nell’area del box mesiale fino a una profondità residua dell’intera cavità di non più di 4 mm. Nello stesso
tempo, la superficie mesiale prossimale è
stata completamente ricostruita fino al livello del bordo marginale (fig. 11). Il materiale da restauro è stato polimerizzato con
una lampada polimerizzatrice (intensità
luminosa > 800 mW/cm2) per 20 secondi
(fig. 12). La ricostruzione della superficie
mesiale prossimale ha convertito la cavità di II classe originale in una “efficace
cavità di I classe”, e poi la matrice è stata rimossa, in quanto non più necessaria
(fig. 13). Questo facilita l’accesso alla cavità con strumenti manuali per la modellazione delle strutture occlusali nell’ulteriore corso del trattamento e, grazie alla
miglior visibilità dell’area, permette un
miglior controllo visivo degli strati di ma-
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Fig. 11 Il primo incremento di Admira Fusion x-tra riempie l’area mesiale
della cavità e forma la parete prossimale fino a livello del bordo marginale.
Fig. 12 Fotopolimerizzazione del materiale da restauro per 20 secondi.
Fig. 13 Situazione dopo la rimozione della matrice.
Fig. 14 Il secondo incremento di Admira Fusion x-tra riempie completamente
la cavità.
Fig. 15 Modellazione dell’anatomia occlusale semplice e funzionale.
Fig. 16 Polimerizzazione del restauro m-o. La cavità vestibolare è stata
otturata nella fase successiva.
teriale applicati successivamente. Il secondo incremento di Admira Fusion x-tra ha
riempito completamente il volume residuo
della cavità (fig. 14). Dopo la modellazione
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dell’anatomia occlusale funzionale (fig. 15)
– che assicura anche una rapida finitura e
lucidatura – il materiale da restauro è stato nuovamente polimerizzato per 20 secon-
di (fig. 16).
Dopo la rimozione della diga di gomma,
il restauro è stato accuratamente rifinito con strumenti rotanti e dischi abrasivi
caso clinico
Fig. 17 Risultato:
restauro finito,
lucidato ad elevata
brillantezza.
La funzione e l’estetica
del dente sono
state restaurate con
successo.
ed è stata regolata l’occlusione statica e dinamica. Sono quindi stati utilizzati lucidanti in silicone impregnati di diamante
(Dimanto, VOCO, Cuxhaven) per conferire
alla superficie del restauro una finitura liscia e lucente.
Risultati
La figura 17 mostra il restauro in ormocer diretto finito che riproduce la forma
del dente originale con una superficie occlusale anatomicamente funzionale, contatti prossimali fisiologicamente modellati
e aspetto esteticamente accettabile. Infine,
è stata utilizzata una spugnetta per applicare sui denti la vernice al fluoro (Bifluorid 12, VOCO, Cuxhaven).
Discussione e conclusioni
L’importanza dei materiali da restauro diretto a base di composito continuerà a crescere in futuro. Essi producono restauri di
elevata qualità, scientificamente verificati,
per la regione posteriore sottoposta a carico masticatorio, la cui affidabilità è stata documentata in letteratura. I risultati
di un’accurata revisione hanno dimostrato
che la percentuale di perdita annuale di restauri in composito nella regine posteriore
(2,2%) non è statisticamente differente da
quella dei restauri in amalgama (3%) (43).
La crescente pressione economica nel settore sanitario porta alla necessità di trattamenti di base più semplici, rapidi e quindi
più economici che affianchino i trattamenti più impegnativi e lunghi da eseguire. Da
alcuni anni, sul mercato vi sono compositi con profondità di polimerizzazione ottimizzate che possono essere utilizzati per
realizzare posteriori clinicamente e ed
esteticamente accettabili, con una procedura che sia più economica rispetto ai tradizionali compositi ibridi (44, 45). Oltre ai
compositi bulk-fill con classica chimica a
base di metacrilato, la gamma di prodotti
dei materiali adesivi compositi con maggior profondità di polimerizzazione ora si
è ampliata grazie all’offerta di una versione ormocer nanoibrida. ●
aim of the work
Direct composites in posterior teeth are a part of
the standard therapy spectrum in modern dentistry. The excellent performance of this form of
restoration in the masticatory load-bearing posterior region has now been demonstrated in numerous clinical studies. The procedure is usually carried out in an elaborate layering technique.
Aside from the possibilities that highly aesthetic
composites offer in the application of polychromatic multiple-layer techniques, there is also great demand for the most simple and quick to use,
and therefore more economical, composite-based
materials for posterior teeth. This demand can be
met with ever more popular composites with increased depths of cure (bulk-fill composites).
conclusions
The importance of direct composite-based restorative materials will continue to increase in the future. They produce scientifically verified, high-quality
permanent restorations for the masticatory loadbearing posterior region, whose reliability has been
documented in the literature. The results of an extensive review have shown that the annual loss rate for composite restorations in the posterior region
(2.2%) is not statistically different from amalgam
restorations (3.0%). The increasing economic pressure in the healthcare sector creates a need for a
simpler, faster and thus more cost-effective basic
treatment alongside the time-consuming high-end
restorations. For some time now there have been
composites with optimised depths of cure on the
market for this purpose, which can be used to make
clinically and aesthetically acceptable posterior restorations using a procedure which is more cost-effective compared with traditional hybrid composites [1,30]. In addition to the bulk-fill composites
with classic methacrylate chemistry, the range of
products on offer in the field of composite adhesive materials with a large depth of cure has now
been expanded with a nanohybrid ormocer version.
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