modulo d`iscrizione 1° trofeo tuttopizza si richiede iscrizione al trofeo

MODULO D’ISCRIZIONE 1° TROFEO TUTTOPIZZA
SI RICHIEDE ISCRIZIONE AL TROFEO TUTTOPIZZA 2016 PER :
NOME SQUADRA/ASSOCIAZIONE/SCUOLA:_____________________________________________
1° partecipante (speaker)
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Residenza
Sede di lavoro
Telefono
Email
2° partecipante
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Residenza
Sede di lavoro
Telefono
Email
3° partecipante
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Residenza
Sede di lavoro
Telefono
Email
4° partecipante
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Residenza
Sede di lavoro
Telefono
Email
5° partecipante
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Residenza
Sede di lavoro
Telefono
Email
L’iscrizione al Trofeo TUTTOPIZZA prevede il pagamento di una quota complessiva pari a € 250,00.
Il saldo con causale “ISCRIZIONE TROFEO TUTTOPIZZA 2016” potrà essere effettuato tramite
bonifico bancario a:
SQUISITO EVENTI s.r.l.s
Banca Popolare Vesuviana
Filiale San Giuseppe Vesuviano
c/c n°01/000015690; IBAN: IT 52 P 05602 40170 001000015690
codice BIC: POVEIT33
Inviare entro il 2 maggio 2016 il modulo d’iscrizione e la copia dell’avvenuto bonifico via fax al n.
081 19173674 oppure al seguente indirizzo di posta elettronica: [email protected]