Denuncia variazione pozzo ad uso domestico a S.T.B.

DENUNCIA DI VARIAZIONE DEL TITOLARE O DELLE CARATTERISTICHE TECNICHE
DI UN POZZO GIÀ DENUNCIATO
Alla Regione Emilia-Romagna
Servizio Tecnico Bacini Panaro
e Destra Secchia
Via Fonteraso, 15
41100 MODENA
OGGETTO: Denuncia variazioni intervenute in pozzo autorizzato o denunciato. Legge 17
agosto 1999 n.290 e D.Lgs. 18 agosto 2000 n.258.
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________ (indicare in calce
alla firma gli eventuali cointestatari con i relativi dati anagrafici ed il codice fiscale) residente
a __________________________ via___________________________________ n. _____
tel.________________________________ C.F. __________________________________)
in qualità di: (contrassegnare la voce che interessa)
proprietario
possessore od utilizzatore
DENUNCIA
Ai sensi delle disposizioni di legge indicate in oggetto, che sul terreno: (contrassegnare la
voce che interessa)
di proprietà del medesimo
di proprietà del sig. ____________________________________________, residente a
__________________________________________________________ a ciò consenziente
insiste un pozzo, a suo tempo oggetto di: (contrassegnare la voce che interessa)
autorizzazione n°______ del_____________ (Pratica n°__________)
denuncia in data_______________ (Pratica n°__________)
la cui destinazione è: (contrassegnare la voce che interessa)
ad uso domestico
ad uso extradomestico
per il quale sono intervenute le seguenti variazioni, mai comunicate all’Amministrazione
competente: (contrassegnare la/e voce/i che interessa/no, specificando i dati relativi)
cessazione di attività del pozzo in data____________
motivo dell’inattività del pozzo:
pozzo non utilizzabile
pozzo non più utilizzato
pozzo tombato
altro
(specificare)_________________________________________________________
cambio di titolarità o proprietà
nome del precedente titolare quale risulta agli atti:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
cambio di destinazione d’uso
da______________________________________
a_______________________________________
variazione delle caratteristiche tecniche del pozzo: (indicare i dati attuali solo per le
caratteristiche tecniche variate)
diametro pozzo mm______________
profondità del pozzo m___________
presenza del contatore
sì
no
potenza della pompa Kw____________
tipo di pompa (indicare):
elettropompa sommersa
motopompa non sommersa ad asse verticale
elettropompa non sommersa ad asse verticale
motopompa non sommersa aspirante
equipaggiamento ad aria compressa
altri tipi (da specificare)_______________________________________
- portata della pompa l/s____________
- portata potenziale del pozzo l/s____________
- diametro del tubo di mandata mm__________
- presenza di avampozzo
sì
no
- n° giorni in cui si effettua il prelievo________
- n° ore al giorno in cui si effettua il prelievo________
- consumo annuo in mc_________
Note:
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_________________________________________________________________________
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Tale pozzo è ubicato in località_________________________ via_____________________
_______________________ n°_____ del Comune di_______________________________
ed è individuabile catastalmente al foglio n°__________ mappale n°____________
Nonantola, lì______________________
(Firma)
Eventuali contestatari (indicare nome e cognome, residenza e codice fiscale):
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N.B.: Allegati:
1) stratigrafia, se nota
2) altro (specificare)______________________________________________________
Note dell’Ufficio