diversamente abili - modulo richiesta trasporto

Codice modulo 004286
Alla PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO
Servizio Trasporti Pubblici
Piazza Dante, n. 6 - 38122 Trento
Telefono 0461-497970, 0461-497955, 0461-497967
Fax 0461-497968
e-mail: [email protected]
DOMANDA DI AMMISSIONE AL SERVIZIO DI TRASPORTO UTENTI DIVERSAMENTE ABILI,
UTENTI FREQUENTANTI CENTRI DIURNI PER MINORI (CENTRI COMPITI) E SERVIZI LOGOPEDICI – a.s. 20___/___
L’ammissione ai servizi di trasporto verrà concessa nel rispetto dei criteri approvati con deliberazione della G.P. 1687 d.d. 05/08/2011
Il sottoscritto cognome ___________________________nome _______________________ nato a ______________________________ il ___/ ____/ ___________
C.F. _______________________________________ residente a __________________________ indirizzo ___________________________________ n. civico____
recapito telefonico _________________________ indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) _________________________________________
esercente la potestà genitoriale ai sensi dell’art 316 Codice Civile (se utente minore)
CHIEDE
L’AMMISSIONE O L’AMMISSIONE DEL PROPRIO FIGLIO/A (se utente minore) AL SERVIZIO TRASPORTO UTENTI DIVERSAMENTE ABILI,
UTENTI FREQUENTANTI CENTRI DIURNI PER MINORI (CENTRI COMPITI) E SERVIZI LOGOPEDICI
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall'articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base
della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 d.P.R. 28 dicembre
DICHIARA
2000, n. 445).
DATI UTENTE:
Cognome _________________________________________
Nome __________________________________________________
Nato/a il _________________ a _______________________
Prov. _____
sesso
M
F
Tel. _____________________
Comune di nascita
Residenza _________________________________________
Comune
Cell. _________________________
_______________________________________________________
Indirizzo
Domicilio _________________________________________
Comune
(indicare il domicilio solo se diverso dalla residenza)
______________________________________________________
Indirizzo
Tipo di trasporto (compilare le sezioni interessate)
SCOLASTICO
Denominazione scuola ___________________________________________________________classe _________
utilizza il
Percorso [Andata ] da ___________________________________a ________________________________________
servizio esistente
per gli altri
[Ritorno]] da ___________________________________ a ________________________________________
alunni ?
SI
NO
Giorni utilizzo _______________________________ orario _____________________ periodo dal __________________al _______________
LU-MA-ME-GIO-VE-SA
GG/MM/AA
GG/MM/AA
Denominazione ambulatorio ____________________________________________________________________
TERAPIA/
LOGOPEDIA
Percorso [Andata ] da ___________________________________a ________________________________________
[Ritorno]] da
___________________________________ a ________________________________________
Giorni utilizzo _______________________________ orario _____________________ periodo dal _________________al _________________
LU-MA-ME-GIO-VE-SA
GG/MM/AA
GG/MM/AA
Denominazione Centro _________________________________________________________________________
CENTRO
SOCIO
EDUCATIVO/
CENTRI
DIURNI
Percorso [Andata ] da ___________________________________a ________________________________________
[Ritorno]] da
___________________________________ a ________________________________________
Giorni utilizzo _______________________________ orario _____________________ periodo dal __________________al _______________
LU-MA-ME-GIO-VE-SA
GG/MM/AA
GG/MM/AA
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determina n. 63 di data 29/04/2013
Codice modulo: 004286
Al fine di consentire una corretta organizzazione del servizio indicare in modo preciso le seguenti informazioni:
1.
NECESSITA’ DI MEZZO ATTREZZATO CON PEDANA
2.
Qualora si renda necessaria la presenza di PERSONALE SPECIALIZZATO A BORDO DEL MEZZO, allegare certificazione medica con la
quale un medico specialista precisa in modo dettagliato perché “si rende necessaria la presenza sul mezzo di un’ulteriore persona rispetto
all’autista per la necessità del soggetto di disporre di ausili socio relazionali oppure ai fini di evitare allo stesso comportamenti od eventi lesivi
allo stesso o a terzi”.
PER I SOGGETTI INTERESSATI AL SERVIZIO PER LA PRIMA VOLTA, LA DOMANDA DOVRA’ ESSERE SUPPORTATA DA UNA
RELAZIONE DEI SERVIZI SOCIALI O SANITARI
3.
SI
NO
Dichiara altresì di essere a conoscenza delle disposizioni concernenti l’organizzazione del servizio di trasporto per l’anno scolastico in corso e di essere a
conoscenza della propria responsabilità per eventuali danni occorsi nel tragitto intercorrente tra la residenza sopra indicata e la fermata abituale del mezzo di
trasporto.
Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13
1.
i dati forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento per il quale ha presentato la documentazione;
2.
il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico;
3.
il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura;
4.
titolare del trattamento è la Provincia autonoma di Trento;
5.
responsabile del trattamento è il Dirigente del Servizio Trasporti Pubblici;
6.
in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all’art. 7 del decreto legislativo 196/2003.
Luogo e data ___________________________________________
Firma ____________________________________________________
Ai sensi dell’art 38 DPR 445/2000 la presente dichiarazione è stata:
Sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto
(indicare in stampatello il nome del dipendente _______________________________)
Sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.
Si allega la seguente documentazione:
________________________________
________________________________
________________________________
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determina n. 63 di data 29/04/2013
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