Cure Domiciliari Assistenza Domiciliare Integrata L`ASL Salerno

Cure Domiciliari
Assistenza Domiciliare Integrata
L’ASL Salerno garantisce alle persone non autosufficienti e in condizioni di
fragilità, con patologie in atto o esiti delle stesse, percorsi assistenziali nel proprio
domicilio denominati “cure domiciliari” consistenti in un insieme organizzato di
trattamenti medici, infermieristici e riabilitativi, necessari per stabilizzare il quadro
clinico, limitare il declino funzionale e
migliorare la qualità della vita.
Le cure domiciliari si integrano
con le prestazioni di assistenza sociale
e di supporto alla famiglia,
generalmente erogate dai Comuni di
residenza della persona e dal Piano di
Zona. Tale integrazione costituisce
l’Assistenza Domiciliare Integrata
(ADI).
Il bisogno clinico-assistenziale
viene accertato tramite idonei strumenti di valutazione multiprofessionale e
multidimensionale, effettuate al livello di ciascun Distretto Sanitario dall’UVMD
(Unità di Valutazione Multidimensionale) o dalla UVI (Unità di Valutazione
Integrata con i rappresentanti del Piano di Zona), che consentono la presa in carico
globale della persona e la definizione di un “Progetto di assistenza individuale”
(PAI), detto anche Progetto Personalizzato (PP) sociosanitario integrato.
L’assistenza domiciliare è, dunque, un servizio compreso nei Livelli Essenziali
di Assistenza (LEA) in grado di garantire una adeguata continuità di risposta sul
territorio ai bisogni di salute, anche complessi, delle persone non autosufficienti,
anche anziane, e dei disabili ai fini della gestione della cronicità e della prevenzione
della disabilità.
Di seguito si riportano (cliccando sul relativo link):
i criteri di accesso alle Cure Domiciliari e all’Assistenza Domiciliare Integrata;
le procedure per accedere alle Cure Domiciliari o all’Assistenza Domiciliare
Integrata.
ACCESSO ALLE CURE DOMICILIARI
CRITERI GENERALE DI ACCESSO
I requisiti indispensabili che deve possedere il paziente per l’attivazione delle cure domiciliari
sono:
a) condizione di non autosufficienza (disabilità), di fragilità e patologie in atto o esiti delle
stesse che necessitano di cure erogabili a domicilio: non autosufficienza e/o non
deambulabilità temporanea o permanente;
b) contesto residenziale in grado di sostenere il carico assistenziale, con adeguato supporto
familiare o informale (*);
c) Idonee condizioni abitative;
d) condizioni cliniche stabilizzate (ad eccezione che per soggetti terminali bisognevoli di cure
palliative);
e) assenza della necessità di interventi altamente specialistici o di tecnologie complesse;
f) presenza di patologie con terapia medica e nursing infermieristico definiti;
g) consenso informato da parte della persona e della famiglia;
h) presa in carico da parte del medico di medicina generale;
i) assistenza medica, riabilitativa e infermieristica effettuabile a domicilio;
j) domicilio nel Distretto Socio sanitario n. 66 di Salerno.
I suddetti criteri devono essere presenti contemporaneamente.
(*)Esistenza di almeno una persona affidabile appartenente al contesto sociale, familiare, che
possa dare supporto al paziente e alle altre risorse attivabili (sono quindi esclusi i "soli assoluti" e
tutti quei soggetti che non hanno un riferimento sociale affidabile).
I destinatari del servizio sono principalmente quelle persone che presentano bisogni complessi sia
di natura socio-sanitaria che socio-assistenziale e che pertanto richiedono interventi
multidisciplinari altrettanto complessi e integrati al proprio domicilio. Hanno pertanto priorità di
accesso i pazienti con le seguenti patologie:
o cronico degenerative;
o oncologiche in fase avanzata;
o che richiedono nutrizione artificiale;
o che richiedono cure palliative;
o acute temporaneamente invalidanti;
o acute temporaneamente invalidanti.
Le Cure domiciliari prestazionali (cateterismo vescicale, terapia infusionale, et.) sono collegate alla
disponibilità di risorse umane dell’UO di Cure Domiciliari, in quanto saranno presi in carico
prioritariamente gli utenti con maggiore complessità assistenziali. La capacità di risposta dell’UO
Cure Domiciliari alla domanda è connessa al numero di accessi eseguibili dagli operatori presenti.
Di seguito si riportano le indicazioni sulle patologie e le condizioni cliniche dei pazienti ammissibili
alle cure domiciliari.
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PROFILI DI CURA AMMISSIBILI PER LE CURE DOMICILIARI
CURE DOMICILIARI I LIVELLO E CURE PALLIATIVE NON TERMINALI
PATOLOGIE CORRELATE:
 Fratture degli arti inferiori non operabili
 Fratture trattate chirurgicamente
 Gravemente cerebrolesi e/o tetraplegici
 Miopatie gravi
 Malattie cromosomiche e/o genetiche particolarmente invalidanti
 Malattie vascolari del SNC con sindrome da immobilizzazione
 Demenze con sindrome da immobilizzazione
 Sindromi da immobilizzazione da qualsiasi causa
 Malattie degenerative del S.N.C. che non necessitano di ventilazione assistita
 Malattie dell'apparato cardio-respiratorio che non necessitano di ventilazione assistita
 Malattie oncologiche e non che necessitano di terapia del dolore - cure palliative
 Diabete complicato (piede diabetico, insufficienza renale, retinopatia, gangrena degli arti
inferiori, amputazioni ecc.)
CURE DOMICILIARI II LIVELLO E CURE PALLIATIVE NON TERMINALI
PATOLOGIE CORRELATE:
 Fratture degli arti inferiori non operabili
 Malattie cromosomiche e/o genetiche particolarmente invalidanti
 Miopatie gravi
 Gravemente cerebrolesi e/o tetraplegici
 Malattie vascolari del SNC con sindrome da immobilizzazione e/o che necessitano di NAD
 Demenze con sindrome da immobilizzazione e/o che necessitano di NAD
 Sindromi da immobilizzazione da qualsiasi causa
 Malattie degenerative del S.N.C. che non necessitano di ventilazione assistita
 Malattie dell'apparato cardio-respiratorio che non necessitano di ventilazione assistita
 Diabete complicato (piede diabetico, insufficienza renale, retinopatia, gangrena degli arti
inferiori, amputazioni ecc.)
 Malattie oncologiche e non che necessitano che necessitano di terapia del dolore- cure
palliative
CURE DOMICILIARI III LIVELLO E CURE PALLIATIVE NON TERMINALI
PATOLOGIE CORRELATE:
CON BUON COMPENSO CLINICO
 Malattie degenerative del S.N.C. con ventilazione assistita
 Malattie dell'apparato cardio-respiratorio con ventilazione assistita
 Gravemente cerebrolesi e/o tetraplegici con ventilazione assistita
 Malattie cromosomiche e/o genetiche particolarmente invalidanti
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


Miopatie gravi con ventilazione assistita
Sindromi da immobilizzazione da qualsiasi causa che necessitano di terapia antalgica
Malattie oncologiche e non, che necessitano di terapia del dolore- cure palliative
CON DISCRETO COMPENSO CLINICO
 Malattie degenerative del S.N.C. con ventilazione assistita
 Malattie dell'apparato cardio-respiratorio con ventilazione assistita
 Gravemente cerebrolesi e/o tetraplegici con ventilazione assistita
 Malattie cromosomiche e/o genetiche particolarmente invalidanti
 Miopatie gravi con ventilazione assistita
 Sindromi da immobilizzazione da qualsiasi causa che necessitano di terapia antalgica
 Malattie oncologiche e non, che necessitano di terapia del dolore-cure palliative e/o NAD
e/o trasfusioni di sangue ed emoderivati
REQUISITI DI CONDIZIONI CLINICHE DEI PAZIENTI PER SPECIFICHE PATOLOGIE
Le patologie selezionate ed relativi criteri di accesso sono quelli di seguito individuati
a) patologie del sistema nervoso:
 tumori cerebrali
 traumi cronici dell'anziano
 Ictus ischemico - emorragici
Criteri dì accesso:
o possesso dei criteri generali di ammissione alle cure domiciliari
o
o
b)
deficit neurologico stabilizzato o necessitante di sola riabilitazione domiciliare
Terapia medica e nursing infermieristico definiti.
patologie ortopediche

fratture scheletriche o esiti di intervento di chirurgia ortopedica (protesi di anca, protesi di
ginocchio)
Criteri di accesso:
o possesso dei requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari
o condizioni cardio – respiratorie stabilizzate
o non segni di infezione della ferita chirurgica
o stabilità di livello di coscienza e capacità dì reagire alle stimolazioni
o terapia medica e nursing infermieristico definiti.
c) patologie respiratorie
 Broncopolmonite (in presenza di comorbilità)
Criteri dì accesso:
o possesso requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari
o condizioni di compenso cardio – respiratorio
o terapia medica e nursing infermieristico definiti
 Versamento pleurico (cronico)
Criteri di accesso:
o possesso requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari
o paziente non dispnoico o con dispnea di grado lieve
o compenso clinico
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o terapia medica e nursing infermieristico definiti
 Insufficienza respiratoria cronica
Criteri di accesso:
o possesso requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari
o condizioni cliniche stabili nelle ultime 48 ore
o presenza dì fornitura di ossigeno a domicilio e di un congruo percorso
educazionale del paziente e familiari per la corretta gestione dell’attrezzatura e
dei tempi di utilizzo
o terapia medica e nursing infermieristico definiti
o per i pazienti in ventiloterapia domiciliare, dichiarazione di congruo percorso
educazionale del paziente e dei familiari per la corretta
gestione
della
attrezzatura
d) patologie cardiovascolari
 cardiopatia cronica congestizia
Criteri di accesso
o possesso requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari
o paziente eupnoico a riposo, dispnea da sforzo
o terapia medica e nursing infermieristico definiti
 Artero-venopatie severe degli arti inferiori
Criteri di accesso
o possesso requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari
o non suscettibilità di trattamento chirurgico urgente o nel breve termine
o stabilità clinica cardiovascolare e metabolica
o paziente con eventuale terapia anticoagulante impostata
o terapia medica e nursing infermieristico definiti
e) Epatopatie croniche
Criteri di accesso:
o possesso requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari
o paziente affetto da cirrosi epatica con complicanze maggiori in fase posi-acuta (non
encefalopatia, non emorragia digestiva in atto, non ascite scompensata).
o terapia medica e nursing infermieristico definiti
f) Episodi di riacutizzazione di patologie croniche che necessitano di prestazioni
sanitarie a carattere temporaneo e programmabile per controllare l’episodio di
riacutizzazione e favorire il recupero dell’autonomia al livello precedente l’episodio di
riacutizzazione.
Criteri di accesso:
 possesso requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari
 terapia medica e nursing infermieristico definiti.
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CURE DOMICILIARI DEL DISTRETTO SANITARIO
PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CON VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE
(VMD)
La presa in carico da parte del Servizio di Cure Domiciliari del paziente con Ventilazione
Meccanica Domiciliare necessita di una collaborazione tra centro prescrittore di riferimento ed
equipe territoriale, in cui siano assicurabili le funzioni mediche, infermieristiche, riabilitative,
sociali, psicologiche, nutrizionali, e del care giver (familiari, volontari). Il Centro Prescrittore
definisce attraverso il progetto assistenziale i bisogni del paziente e le figure idonee a soddisfarli.
Il trasferimento di un paziente, quasi sempre affetto da grave patologia, dal livello
ospedaliero, che chiameremo anche Centro prescrittore ospedaliero, al livello di assistenza
distrettuale rappresenta un momento di particolare criticità, che deve essere affrontato con tutte
le cautele necessarie per assicurare al paziente livelli qualitativi di assistenza e di sicurezza.
Di seguito si riportano le procedure per la presa in carico a livello domiciliare del paziente
in Ventilazione Meccanica (VMD). Esse sono rivolte ai Centri prescrittori, alle UU.OO. ospedaliere
che dimettono, ai Medici di assistenza primaria, ai pazienti ed ai familiari che li assistono.
Trasmissione, preventiva alla dimissione, da parte del Centro prescrittore al Distretto Sanitario
delle informazioni propedeutiche alla presa in carico
La gestione corretta della VMD prevede, la condivisione del piano terapeutico (progetto
assistenziale) proposto dal Centro Prescrittore ospedaliero da parte del dirigente del
distretto socio-sanitario di appartenenza (servizio di Cure Domiciliari), che prenderà in carico
il paziente alla dimissione dall’ospedale.
Il centro prescrittore ospedaliero segnala con apposita scheda il progetto assistenziale di
dimissione al Dirigente del Servizio Cure Domiciliare del Distretto Sanitario di riferimento con
trasmissione via fax o e-mail, il quale entro 5 giorni lavorativi verifica la disponibilità del
medico di assistenza primaria e delle altre figure professionali richieste e comunica il giudizio
di fattibilità.
La prescrizione del ventilatore è associata alla prescrizione del materiale di consumo annuale
e di eventuali altre apparecchiature necessarie per la gestione domiciliare del paziente, ivi
compreso anche eventuale secondo ventilatore, gruppo di continuità generatore di
corrente). Tali prescrizioni sono contenute nel Piano esecutivo concordato tra il Centro
prescrittore ospedaliero e l’UO Cure Domiciliari del Distretto Sanitario.
Il Distretto Sanitario attiverà con tempestività le procedure di acquisto delle apparecchiature
per la gestione domiciliare del paziente e del materiale di consumo. All’acquisizione del
materiale di consumo e di eventuali apparecchiature il Distretto Sanitario comunicherà,
mediante fax o posta elettronica, al Centro Prescrittore ospedaliero l’inizio dell’assistenza
domiciliare ed il paziente potrà essere dimesso dalla struttura. Il trasporto al domicilio è a
carico del Centro che dimette o del paziente.
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Documentazione da rilasciare da parte del Centro prescrittore ospedaliero
II paziente deve essere dimesso direttamente con il ventilatore utilizzato durante il ricovero.
La dimissione dovrebbe avvenire dopo un tempo sufficiente perché il team ospedaliero abbia
definito le regolazioni del ventilatore ottimali per le necessità del paziente e perché si sia
completato il training dei care-givers con quello stesso ventilatore.
E’ necessario che sia disponibile l’accesso al domicilio del paziente, affinché la ditta fornitrice
delle apparecchiature, attraverso un sopralluogo dei suoi tecnici, verifichi l’adeguatezza del
domicilio alla effettuazione della Ventilazione Meccanica Domiciliare.
Nella scheda di dimissione deve essere allegato il consenso alla ventilazione domiciliare e i
nominativi di uno o più care givers formati secondo quanto previsto dallo specifico paragrafo
sotto riportato.
Al momento della dimissione è necessario fornire ai familiari una minima quantità di
materiale di consumo comprendente almeno un circuito-tubi di riserva, almeno una maschera
di riserva (solo nei pazienti in NIV), una camera di umidificazione di riserva (se è stato
prescritto l’umidificatore attivo), alcuni filtri HME (se è stata prescritta l’umidificazione
passiva), alcuni catheter mount e solo nei pazienti tracheostomizzati un discreto numero di
sondini da aspirazione tracheale, almeno una cannula tracheostomica di riserva, alcuni nasi
artificiali, un eventuale valvola fonatoria di riserva, alcune medicazioni specifiche per
tracheotomie, almeno un set di ricambio per l’aspiratore chirurgico.
Al momento della dimissione è necessario, inoltre, fornire ai familiari la seguente
documentazione cartacea:
 Il settaggio del ventilatore e timing connessione-deconnessione;
 gli esami effettuati per documentare che il paziente è ben adattato al ventilatore;
 iI piano di gestione dell’apparecchiatura fornita;
 il manuale di istruzione che contiene le informazioni scritte in italiano sull’uso e
manutenzione minima del ventilatore a cura della ditta fornitrice del ventilatore;
 la scheda compilata dal centro prescrittore contenente una descrizione dettagliata delle
modalità di:
 assemblaggio corretto della linea di ventilazione (circuito, umidificatore passivo o
attivo, valvole o sistemi espiratori, catheter mount),
 collegamento del paziente al ventilatore (posizionamento maschera e cuffia di
ancoraggio o procedure di insufflazione/desufflazione della cannula tracheale),
 impiego del ventilatore (orari on/off, FiO2, regolazioni, range di pressioni, volume
corrente/frequenza respiratoria durante il funzionamento),
 gestione degli allarmi: alta/bassa pressione, volume corrente basso, disfunzione
ventilatore, "power-failure",
 modalità di disinfezione del materiale,
 programma di umidificazione,
 programma aspirazione tracheale (solo tracheostomizzati),
 modalità e timing del cambio cannula (solo tracheostomizzati),
 prima gestione delle situazioni di urgenza e di emergenza,
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 numero telefonico aperto 24 ore su 24 per disporre di una consulenza telefonica
urgente per guasti tecnici con intervento immediato ed eventuale sostituzione
istantanea del ventilatore da parte del tecnico della ditta elettromedicale fornitrice,
 programma di follow-up presso il centro prescrittore o presso un altro centro di
riferimento che si prenderà in cura il paziente, individuato prima della dimissione.
Formazione dei care-givers
Prima di dimettere il paziente dall’ospedale in VDM è necessario addestrare i care givers,
verificando i risultati dell’addestramento. Devono essere addestrati a fornire assistenza in modo
autonomo per la gestione di routine e per la gestione delle situazioni di urgenza-emergenza. Alla
dimissione i care givers dovranno dimostrare, in particolare, competenza nel:
utilizzo delle apparecchiature elettromedicali (ventilatore, umidificatore, aspiratore
chirurgico, M I-E),
gestione della tracheostomia,
mobilizzazione delle secrezioni bronchiali,
posizionamento della maschera e gestione delle perdite, in caso di NIV,
altre metodiche necessarie per la corretta gestione del paziente (eventuale gestione della
PEG, del catetere venoso centrale a permanenza, del catetere vescicale, prevenzione delle
lesioni da decubito),
somministrazione di farmaci per aerosol,
rianimazione cardio-polmonare,
riconoscimento dei segni clinici di compromissione del compenso respiratorio (cianosi,
tachipnea, respiro paradosso, sudorazione, tachicardia),
utilizzo del saturimetro come conferma strumentale dei segni clinici di inadeguata
ventilazione.
I care givers sono le figure non professionali coinvolte nel progetto assistenziale che hanno
contatti stabili con paziente. Solitamente sono membri della famiglia o conviventi. Tuttavia non è
realistico aspettarsi che i membri della famiglia siano in grado di assistere il paziente a casa senza
aiuti esterni.
L’aiuto esterno è dato alla famiglia da infermieri professionali e da personale di assistenza
adeguatamente formato e supervisionato, afferente alla responsabilità del Distretto Sanitario.
7
1
Gli interventi di assistenza domiciliare integrata possono essere richiesti
dall’interessato e/o familiare o su segnalazione dei servizi sociali del comune/piano di
zona, dei medici di medicina generale, dalle U.U.O.O. dell’ASL, strutture ospedaliere,
ma sempre previo consenso dell’interessato (o del suo rappresentante legale).
Tale richiesta, contenente le generalità del possibile utente, e di chi eventualmente la
presenta (compresa la causale ed il rapporto tra i due soggetti) dovrà essere presentata
alla sede delle Cure Domiciliari del Distretto Sanitario di riferimento. La segnalazione
può essere realizzata anche via telefono, fax ed e-mail.
Gli operatori del piano di zona e gli operatori degli uffici sociosanitari dell’ASL potranno
dare agli interessati tutte le informazioni connesse ai requisiti, alle modalità ed alle
procedure richieste per l’accesso al servizio.
La segnalazione, indirizzata al Direttore del Distretto Sanitario di riferimento, deve
essere inoltrata al Dirigente dell’UO delle Cure Domiciliari del Distretto Sanitario, che
entro 72 ore (eliminando i giorni non lavorativi) dalla segnalazione ricevuta, attiverà le
procedure per la successiva convocazione dell’Unità di Valutazione Distrettuale, dopo
aver recepito il consenso del malato o dei suoi familiari.
L’accesso alle cure domiciliari prevede il seguente percorso:
1. nel caso di richiesta di attivazione delle Cure Domiciliari da parte del medico di
assistenza (MMG/PLS), questi compilerà l’apposito modulo di richiesta di
attivazione del servizio di Cure Domiciliari Distrettuali (MOD 1a) con allegata
SVAMA sanitaria (MOD 2a) (clicca qui per scaricare i modelli e le istruzioni per la
compilazione). Nel caso di coesistenza di un bisogno sociale dovrà essere
compilata anche la scheda di accesso ai servizi socio sanitari (clicca qui per
scaricare il modello). Tale documentazione dovrà essere trasmessa via fax o e
mail al Servizio di Cure Domiciliari. Successivamente il Distretto Sanitario
convocherà direttamente l’UVMD o l’UVI, quest’ultimo nel caso di necessità di
un bisogno sociale, per la eventuale presa in carico del paziente senza nessun
altro adempimento;
2. nel caso di richiesta di attivazione delle Cure Domiciliari Prestazionali (es.
prestazione di fisioterapia fisica e riabilitativa domiciliare) da parte del medico
di assistenza (MMG/PLS) questi compilerà l’apposito modulo di richiesta di
attivazione del servizio di Cure Domiciliari Prestazionali Distrettuali (MOD 1b)
(clicca qui per scaricare il modello). Tale modello riporterà anche la prescrizione
di uno specialista afferente a struttura pubblica o accreditata. Tale
documentazione dovrà essere trasmessa via fax o e mail al Servizio di Cure
Domiciliari In seguito alla valutazione dell’appropriatezza del Distretto Sanitario
sarà predisposto l’erogazione delle prestazioni, tenendo conto dell’eventuale
lista di attesa;
3. nel caso richiesta di attivazione delle Cure Domiciliari da fonte diversa dal
MMG/PLS, attraverso l’interfaccia con l’operatore dell’UO di Cure Domiciliari,
saranno acquisiti gli elementi minimi necessari per l’inizio della procedura di
attivazione. I diversi soggetti richiedenti potranno anche trasmettere via fax o e
mail il modello di richiesta di accesso ai servizi socio sanitari (MOD 3a) (clicca qui
per scaricare il modello). In tal caso il percorso di attivazione sarà effettuato nel
seguente modo;
a. visita al paziente di un medico dell’UO di Cure Domiciliari
b. in caso di iniziale valutazione positiva, l’UO richiederà al MMG o PLS la
compilazione della SVAMA sanitaria, per il successivo punto 4;
4. convocazione dell’Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale (UVMD)
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costituita
a. dal Medico del Distretto individuato dal direttore del distretto sanitario,
b. dal MMG o PLS,
c. dall’ infermiere dell’UO Cure Domiciliari;
d. assistente sociale a seconda delle disponibilità delle risorse
e a seconda del caso trattato:
e. fisioterapista,
f. o altro specialista,
per la valutazione dell’elezione del paziente nelle cure domiciliari. L’UVMD si
integrerà nell’intervento con il Piano di Zona, se oltre le necessità sanitarie sono
presenti necessità sociali, attraverso la convocazione dell'Unità di Valutazione
Integrata (UVI).
5. Se l’UVMD o l’UVI non ritengano necessaria l’attivazione delle cure domiciliari
devono darne motivata comunicazione al MMG o al PLS e ai familiari
dell’assistito interessato.
6. Nel caso in cui la proposta delle cure domiciliari sia approvata, l’UVMD o l’UVI
stila il Progetto Personalizzato (PP) di assistenza (vedi Scheda UVDM o Scheda
UVI, cliccando qui), avvalendosi anche di altri specialisti se necessario,
3
individuando:
a. la durata presumibile del periodo di erogazione delle cure
domiciliari/domiciliari;
b. la tipologia degli altri operatori sanitari coinvolti;
c. le richieste di intervento degli operatori del servizio sociale;
d. la cadenza degli accessi del MMG o del PLS al domicilio del paziente, in
relazione alla specificità del processo morboso in corso e agli interventi
sanitari e sociali necessari, tenendo conto della variabilità clinica di ciascun
caso;
e. i momenti di verifica comune all’interno del periodo di effettuazione del
servizio.
Il PP, pertanto, dovrà esplicitare:
f. i bisogni socio-assistenziali dell’utente;
g. le figure professionali coinvolte per gli specifici programmi terapeutici
riabilitativi;
h. le osservazioni in merito al supporto familiare;
i. lo specifico piano terapeutico;
j. gli eventuali trattamenti terapeutici particolari;
k. gli eventuali presidi e ausili sanitari o apparecchi elettromedicali necessari
o già in uso dal paziente.
4
7. Nel caso di richiesta di Cure Domiciliari Prestazionali (fisioterapia domiciliare) di
cui al precedente punto 2. Il Distretto Sanitario predisporrà a cura dello
specialista distrettuale il programma riabilitativo, compilando la specifica Scheda
Riabilitativa per patologie semplici (MOD 1c) (clicca qui per scaricare il
modello), che rimarrà agli atti dell’UO Cure Domiciliari. Il Distretto Sanitario
invierà tramite la piattaforma informatica i dati contenuti nella Scheda
prestazionale (clicca qui per scaricare il modello), sia per prestazioni erogate in
proprio che per richiedere prestazioni sanitarie all’ATI.
8. Il Progetto Personalizzato, contenente il Piano Esecutivo (vedi Scheda UVDM o
Scheda UVI)(clicca qui per scaricare i modelli), dovrà essere predisposto su
apposita piattaforma informatica disponibile via web e sarà visibile al Cruscotto
Direzionale. Il Piano Esecutivo individuerà le figure professionale che dovranno
essere impiegate nell’assistenza, sia quelle interne che quelle esterne,
quest’ultime che saranno acquisite mediante l’erogazione di prestazioni sanitarie
dall’ATI che si è aggiudicata la relativa gara.
9. La valutazione multidimensionale dovrà concludersi di norma entro i 20 gg dalla
segnalazione.
10.Nel caso in cui l’UO Cure Domiciliari non ha disponibilità di risorse, per effetto
della presa in carico di un numero di pazienti che ha esaurito transitoriamente le
5
risorse assistenziali disponibili a livello aziendale, il paziente sarà inserito in una
lista di attesa, tenendo conto delle priorità assistenziali e della complessità del
caso, così come valutato in sede di UVMD/UVI. La lista di attesa deve essere
formalizzata in un apposito elenco di pazienti sotto la responsabilità del Direttore
del Distretto Sanitario.
11.Il Cruscotto Direzionale valuterà il controllo logico formale della richiesta di
prestazioni sanitarie esterne e, sempre via web, trasmetterà l’ordine all’ATI,
affinché attivi entro 24-48 ore le prestazioni richieste (accessi) dallo specifico
Distretto Sanitario.
12.Saranno predisposte e affidate alla responsabilità di ciascun Direttore del
Distretto Sanitario due credenziali di accesso alla piattaforma web.
13.L’impiego delle prestazioni esterne potrà essere effettuata solo dopo aver
esaurito le prestazioni erogabili dal personale interno distrettuale. Tale
condizione sarà valutata dal Cruscotto Direzionale attraverso la lettura dei diversi
Piani esecutivi o Schede Prestazionali inviati dai Distretti Sanitari, i cui dati di
impiego del personale delle UU.OO. Cure Domiciliari e fisioterapisti del Distretto
sanitario saranno incrociati con quelli derivanti dai carichi di lavoro del personale
presente nelle UU.OO. Pertanto tutte le attività delle Cure Domiciliari, ivi
comprese quelle prestazionali (fisioterapia), dovranno essere immesse
immediatamente nella procedura informatica, anche quelle relative a Piani
esecutivi che non impiegano prestazioni sanitarie acquistate.
14.Non potranno essere più impiegate prestazioni aggiuntive sia per il personale
dirigente che specialistico ambulatoriale, e ne straordinario per il personale di
comparto, ad eccezione dell’impiego del budget di straordinario assegnato a
ciascun Distretto Sanitario per il solo personale interno del Distretto Sanitario.
15.Nessun ordine o sua variazione potrà essere effettuato direttamente all’ATI dal
Distretto Sanitario, utilizzando qualsiasi altro mezzo. Qualsiasi variazione del
Piano esecutivo, o comunque del Progetto Personalizzato, dovrà essere
effettuata tramite la piattaforma informatica e validata dal Cruscotto
Direzionale. Anche l’interruzione o la cessazione del Piano Esecutivo/Progetto
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Personalizzato dovrà avvenire attraverso la Piattaforma informatica, in modo da
interrompere immediatamente la relativa fornitura di prestazioni da parte
dell’ATI.
16.La valutazione multidimensionale per tutti pazienti, che dovranno accedere alle
Cure Domiciliari, sarà effettuata direttamente sulla piattaforma informatica. I
dati presenti su di essa saranno utilizzati per rendicontare l’attività di tutti i
Distretti Sanitari, per soddisfare il debito informativo regionale, per la
valutazione ed il monitoraggio dei costi.
17.Ciascun Direttore di Distretto Sanitario trasmetterà i criteri di accesso e relative
procedure, compresi i modelli allegati ai Comuni, ai Servizi sociali comunali ed al
Piano di Zona, ricompresi nel territorio distrettuale, al fine di uniformare le
procedure di interesse comune e di poter dare ai cittadini la corretta
informazione sui percorsi implementati.
18.Tutta l’attività distrettuale, di cui alla presente disposizione, i costi generati, la
valutazione dell’appropriatezza delle prestazioni, l’efficiente impiego del
personale interno del Distretto Sanitario, il controllo quali quantitativo delle
prestazioni erogate dal personale delle ditte appaltatrici e le modalità d’impiego
della piattaforma informatica, sono sotto la diretta responsabilità del Direttore
del Distretto Sanitario.
7
19.L’attività del Cruscotto Direzionale è affidata alla esclusiva responsabilità del
Coordinatore del Cruscotto Direzionale. Ad esso spetta:
a. la valutazione logico formale del Piano Terapeutico contenente richiesta di
prestazioni esterne, valutando in particolare l’assorbimento delle risorse in
relazione alla complessità del caso, di cui al DCA n.1 del 7/1/2013;
b. il monitoraggio delle prestazioni e dei costi, con relativa reportistica;
c. la valutazione dei carichi di lavoro del personale delle UU.OO. Cure
Domiciliari e dei fisioterapisti distrettuali, ai fini della valutazione
dell’acquisto di prestazioni sanitarie;
d. l’attivazione delle procedure di riscontro delle prestazioni sanitarie
acquistate, con le modalità previste dal contratto sottoscritto con l’ATI;
e. le procedure di liquidazione delle fatture delle prestazioni acquistate;
f. l’esecuzione del contratto di fornitura con la società appaltatrice del
servizio di erogazione di prestazioni sanitarie.
Il coordinatore del Cruscotto Direzionale
dr. Antonio Lucchetti
8
MOD 1a
MODELLO DI RICHIESTA DI ACCESSO ALLE
DEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA
CURE DOMICILIARI
DA COMPILARSI A CURA
Al Direttore del Distretto Sanitario n.________ di __________________________________
Si richiede l’accesso al Servizio delle Cure Domiciliari per il paziente
(cognome e nome) ________________________________nato/a_________________________
(_____)
il |__|__||__|__||__|__|__|__| Codice Fiscale |__|__|__||__|__|__||__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|
residente nel Comune di _________________________________(_____) in via_________________________________
PATOLOGIE PRINCIPALI CHE CONCORRONO A DETERMINARE LA SITUAZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA
Descrizione della patologia
Prima patologia
Eventuale patologia concomitante
Eventuale 2ª patologia concomitante
NOTE_______________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
SINTETICI ELEMENTI DI VALUTAZIONE DELLA NON AUTOSUFFCIENZA
Valutazione e punteggio
Situazione Cognitiva
1 Lucido

Problemi comportamentali
1 Assenti/Lievi
1 Autonomo o
quasi
1 Si sposta da
solo
2 Moderati
Situazione Funzionale
Barthel Mobilità
Supporto rete sociale
1 Non assistito
Necessità assistenza
sanitaria
1 Bassa
2 Confuso
2 Dipendente
2 Si sposta
assistito
2 Parzialmente
assistito
2 Intermedia
Allega alla presente la SVAMA sanitaria.
Il MMG/PLS
________________________________
(timbro e firma)
Data,|__|__||__|__||__|__|__|__|
3 Molto confuso,
stuporoso
3 Gravi
3 Totalmente
dipendente
3 Non si sposta
3 Ben assistito
3 Elevata
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE AI FINI DELLE
IMPEGNATIVE DI CURE DOMICILIARI - MOD 1a
PROFILO DELL'AUTONOMIA
Il punteggio va scelto in modo gerarchico, cioè se un paziente può ricadere in più categorie,si sceglie di
regola quella più grave.
Profilo COGNITIVO *
1
lucido
2
confuso
3
molto confuso
o stuporoso
sostiene un colloquio, è orientato nel tempo e nello spazio
situazione intermedia; non riconosce sempre interlocutori e situazioni
esterne a quelle della sua vita quotidiana; l’autonomia è limitata all’ambito
domiciliare; è in grado solo parzialmente di prendere decisioni che lo
riguardano rispetto al programma di cura
non riconosce il luogo o i familiari, non ricorda il loro nome, non capisce la
situazione in cui si trova; non è in grado di prendere decisioni che lo
riguardano rispetto al programma di cura
°
*
Disturbi comportamentali *
1
Assente/Lieve
2
Moderato
Grave
3
disturbi parzialmente riconosciuti e controllati dalla persona
situazione intermedia, parzialmente controllata dal soggetto e dal care giver
senza ripercussioni sul suo livello di stress
grave insonnia; wandering; disinibizione; comportamento aggressivo;
agitazione psicomotoria; deliri; comportamenti che possono portare pericoli
per l’incolumità e richiedono un elevato livello di accudimento e
sorveglianza da parte del care-giver, con ripercussioni sul suo livello di
stress
*
Profilo di MOBILITÀ*
1
si sposta da solo
2
si sposta assistito
3
non si sposta
L’autonomia nello spostamento comprende anche l’utilizzo autonomo di
stampelle o tripode; compresa carrozzina se utilizzata autonomamente dal
soggetto anche nei passaggi dal/al letto sedia ecc.)
paziente che si sposta autonomamente in carrozzella ma abbisogna di aiuto
per il trasferimento dalla/alla carrozzina, paziente con problemi neurologici,
muscolari, scheletrici o internistici che richiedono per la deambulazione
l’affiancamento di un accompagnatore
paziente allettato, accompagnato in carrozzina o che deve essere sorretto
per il mantenimento della stazione eretta
*
Profilo FUNZIONALE *
*
1
autonomo o quasi
2
dipendente
3
totalmente
dipendente
soggetto sostanzialmente autonomo nelle attività di base anche se può necessitare di
supporto o supervisione per il bagno e/o essere parzialmente incontinente
(piccole perdite urinarie).
soggetto che necessita di aiuto per fare il bagno e per vestirsi; autonomo per semplici
atti della vita quotidiana (pettinarsi, lavarsi il viso) ma non in grado di gestire
autonomamente le attività di base (es. mangia da solo ma non è in grado di preparare
e dev’essere aiutato per mettersi a tavolo)
soggetto non in grado di svolgere le attività di base (mangiare, lavarsi, vestirsi, essere
continente, usare i servizi igienici, fare il bagno)
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE AI FINI DELLE
IMPEGNATIVE DI CURE DOMICILIARI - ALLEGATO B
Profilo SANITARIO (intensità di cure sanitarie)
1
Bassa intensità
2
Media intermedia
3
Alta intensità
Pazienti cronici clinicamente stabili che necessitano di meno di un accesso sanitario
domiciliare /settimana (es.: monitoraggio del tempo di Quick; pazienti portatori di
catetere vescicale, stomia o piccole ulcere distrofiche
Pazienti cronici moderatamente instabili che necessitano di uno o due accessi sanitari
domiciliari /settimana (ad es.: lesioni da decubito di 1° o 2° grado, stomia o PEG
recenti, gestione sondino naso-gastrico, monitoraggio di sintomi, parametri vitali o
controllo terapia salvavita)
Pazienti instabili che necessitano di tre o più accessi sanitari domiciliari/settimana
(ad es. :lesioni da decubito di 3° o 4° grado; monitoraggio continuativo di sintomi o
parametri vitali;terapia parenterale continuativa; gestione di presidi infermieristici
complessi come CVC, port-a cath, cateteri peridurali; pazienti con ricoveri medici
ripetuti).
Profilo SOCIO-ASSISTENZIALE (valutazione caregiver)
1
Non sufficientemente
assistito
Esempi: segni di evidente indigenza, insalubrità dell’abitazione o abbandono;
caregiver e rete sociale inadeguata per il supporto alle ADL; caregiver e rete sociale
inadeguati per i compiti di monitoraggio e gestione del malato (es. somministrazione
terapia salvavita, cambio medicazione); caregiver che rifiuta esplicitamente
l’assunzione dei compiti di monitoraggio e gestione del malato; caregiver che
ripetutamente arriva in ritardo o è assente immotivatamente in occasione di accessi
domiciliari concordati
2
Parzialmente assistito
Situazione intermedia
3
Ben assistito
Esempi: paziente ben seguito e ben curato dai familiari; paziente ben seguito e ben
curato dall’assistenza privata o dalla rete sociale; il caregiver risponde alle esigenze
assistenziali e ben sostiene (da solo o con il supporto degli altri soggetti della rete famigliari e non) il carico assistenziale
MOD 2a
S.VA.M.A.
Scheda per la Valutazione Multidimensionale delle persone Adulte e Anziane (strumento per l’accesso ai servizi sociosanitari
di rete residenziali, semiresidenziali e domiciliari integrati)
SCHEDA A
VALUTAZIONE SANITARIA
REGIONE
CAMPANIA
NOME E COGNOME:
DATA DI NASCITA: |__|__| |__|__| __|__|__|__
CODICE FISCALE : |__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|
TESSERA SANITARIA :|__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__|
SEDE DI VALUTAZIONE:
DATA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
CENNI ANAMNESTICI - PROBLEMI CRONICI IN ATTO
TRATTAMENTI IN ATTO:
ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Diabete insulinodipendente
Scompenso cardiaco in classe 3-4 NYHA con necessità di monitoraggio frequente del bilancio idrico, alimentare e parametri vitali
(polso, pressione, frequenza cardiaca)
Cirrosi scompensata (ascite) con necessità come sopra elencate
Tracheostomia
Ossigenoterapia continuativa a lungo termine (>3 h al dì)
Sondino naso-gastrico, gastrostomia-PEG
Catetere venoso centrale o nutrizione parenterale totale o terapia infusionale quotidiana
Catetere vescicale
Ano artificiale e/o ureterostomia
Nefrostomia o terapia peridurale a lungo termine o terapia antalgica che richiede adeguamento
della posologia
Ulcere distrofiche agli arti e/o altre lesioni della cute chirurgiche,traumatiche,oncologiche
TOTALE ASSISTENZA INFERMIERISTICA
REGIONE CAMPANIA – S.Va.M.A - SCHEDA
A pag.1
no
sì
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
10
10
5
5
10
10
5
5
10
5
VIP
MOD 2a
SENSORIO E COMUNICAZIONE
LINGUAGGIO (COMPRENSIONE)
0 = normale
1 = comprende solo frasi semplici
2 = comprensione non valutabile
3 = non comprende
LINGUAGGIO (PRODUZIONE)
0 = parla normalmente
1 = linguaggio menomato, ma esprime comunque il suo pensiero
2 = si comprendono solo parole isolate
3 = non si esprime
UDITO (eventualmente con protesi)
0 = normale
1 = deficit, ma udito adeguato alle necessità personali
2 = grave deficit non correggibile
3 = sordità completa
VISTA (eventualmente con occhiali)
0 = normale
1 = deficit, ma vista adeguata alle necessità personali
2 = grave deficit non correggibile
3 = cecità e bisogno di assistenza
CODIFICA PATOLOGIE - estratto ICPC
INDICARE FINO A 3 PATOLOGIE PRINCIPALI
CHE CONCORRONO A DETERMINARE LA SITUAZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA
(da utilizzare a cura del medico curante oppure in sede di Unità Operativa -U.O.)
MALATTIE GENERALI
A07
Coma
A00
Sindrome ipocinetica
A79
Carcinomatosi (sede primitiva sconosciuta)
A80
Incidente / lesione traumatica NSA
A81
Politraumatismo / lesioni interne
A82
Effetti tardivi di un trauma
A84
Avvelenamento da sostanza medicinale
SANGUE / LINFATICI / MILZA
B71
Linfadenite cronica / non specifica
B72
Morbo di Hodgkin
B73
Leucemia
B74
Altre neoplasie maligne
B75
Neoplasie benigne / non specificate
B78
Anemie emolitiche ereditarie
SISTEMA DIGERENTE
D17
Incontinenza intestinale
D70
Diarrea infettiva / dissenteria
D72
Epatite virale
D74
Neoplasie maligne stomaco
D75
Neoplasie maligne colon / retto
D76
Neoplasie maligne pancreas
D77
Altre neoplasie maligne / non specificate
D81
Anomalie congenite
D82
Malattie di denti / gengive
D83
Malattie di bocca / lingua / labbra
D84
Malattie dell'esofago
D85
Ulcera duodenale
D86
Altre ulcere peptiche
OCCHIO
F74
Neoplasie occhio / annessi
F84
Degenerazione della macula
F85
81
F82
Ulcera corneale (incl. erpetica)
Altre anomalie oculari congenite
Distacco di retina
REGIONE CAMPANIA – S.Va.M.A - SCHEDA
A pag.2
A86
A87
A89
A90
A97
A99
Effetti tossici da altre sostanze
Complicanza chirurgica / trattamento medico
Conseguenze applicazione protesi
Anomalie multiple congenite
Assenza di malattia
Altre malattie generali / non specificate
B79
B80
B81
B83
B87
B90
B99
Altre anomalie congenite
Anemia da carenza di ferro
Anemia perniciosa / da carenza folati
Porpora / difetti coagulazione / piastrine
Splenomegalia
Infezione da HIV (AIDS / ARC)
Altra malattia sangue / linfatici / milza
D87
D88
D89
D90
D91
D92
D93
D94
D95
D96
D97
D98
D99
Disturbi funzione gastrica
Appendicite
Ernia inguinale
Ernia diaframmatica / dello hiatus
Altre ernie addominali
Malattia diverticolare
Sindrome del colon irritabile
Enterite cronica / colite ulcerosa
Ragade anale / ascesso perianale
Epatomegalia
Cirrosi / altre malattie epatiche
Colecistite / colelitiasi
Altre malattie sistema digerente
F83
F91
F92
F 93
F94
F99
Retinopatia
Errori di rifrazione
Cataratta
Glaucoma
Tutti i gradi / tipi di cecità
Altre malattie oculari
ALLEGATO A
ORECCHIO
H03
Tintinnio / ronzio / tinnito
H74
Otite cronica, altre infezioni orecchio
H75
Neoplasie dell'orecchio
H77
Perforazione membrana del timpano
H82
Sindrome vertiginosa
SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO
K71
Febbre reumatica / cardiopatia
K73
Anomalie congenite cuore / sistema circolatorio
K74
Angina pectoris
K75
Infarto miocardico acuto
K76
Altre cardiopatie ischemiche / croniche
K77
Insufficienza cardiaca
K78
Fibrillazione atriale / flutter
K79
Tachicardia parossistica
K80
Battiti ectopici tutti i tipi
K82
Cuore polmonare cronico
K83
Malattia valvolare cuore non reumatica NSA
K84
Altre malattie del cuore
H83
H84
H86
H99
Otosclerosi
Presbiacusia
Tutti i gradi di sordità NSA
Altre malattie orecchio / mastoide
K86
K87
K88
K89
K90
K91
K92
K93
K94
K95
K99
Ipertensione non complicata
Ipertensione coinvolgente organi bersaglio
Ipotensione posturale
Ischemia cerebrale transitoria
Colpo / accidente cerebrovascolare
Aterosclerosi escl cuore / cervello
Altre ostruzioni arteriose / mal vascolari periferiche
Embolia polmonare
Flebite / tromboflebite
Vene varicose delle gambe (escl S97)
Altre malattie sistema circolatorio
SISTEMA MUSCOLOSCHELETRICO
L70
Infezioni
L71
Neoplasia
L72
Frattura radio / ulna
L73
Frattura tibia / fibula
L74
Frattura ossa mano / piede
L75
Frattura femore
L76
Altra frattura
L77
Distorsione e stiramento caviglia
L78
Distorsione e stiramento ginocchio
L79
Distorsione e stiramento altre articolazioni
L80
Lussazione
L81
Altre lesioni traumatiche
L82
Anomalie congenite
L83
L84
L85
L86
L88
L89
L90
L91
L92
L95
L97
L98
L99
Sindromi colonna cervicale
Osteoartrosi colonna
Deformità acquisite della colonna
Lesione disc lombare / irradiazione
Artrite reumatoide / condizioni affini
Osteoartrosi dell'anca
Osteoartrosi del ginocchio
Altre osteoartrosi
Sindromi della spalla
Osteoporosi
Lesione interna cronica del ginocchi
Deformità acquisite degli arti
Altre malattie sistema muscoloscheletro
SISTEMA NERVOSO
N17
Vertigine / capogiro (escl H82)
N19
Disturbi del linguaggio
N70
Poliomielite / altri enterovirus
N71
Meningite / encefalite
N72
Tetano
N73
Altre infezioni sistema nervoso
N74
Neoplasie maligne
N75
Neoplasie benigne
N76
Neoplasie non spec
N79
Commozione cerebrale
N81
Altre lesioni traumatiche
N85
N86
N87
N88
N89
N90
N91
N92
N93
N94
N99
Anomalie congenite
Sclerosi multipla
Parkinsonismo
Epilessia tutti i tipi
Emicrania
Cefalea a grappolo
Paralisi facciale / paralisi di Bell
Nevralgia del trigemino
Sindrome del tunnel carpale
Altra nevrite periferica
Altre malattie del sistema nervoso
DISTURBI MENTALI / PSICOLOGICI
P13
Encopresi
P15
Abuso cronico di alcool
P17
Abuso di tabacco
P18
Abuso di medicinali
P19
Abuso di droghe
P20
Disturbi di memoria / concentrazione
P70
Demenza senile / Alzheimer
P71
Altra psicosi organica
P72
Schizofrenia tutti i tipi
P73
Psicosi affettiva
P74
P75
P76
P77
P78
P79
P80
P85
P98
P99
Disturbo d'ansia / stato ansioso
Disturbo isterico / ipocondriaco
Disturbo depressivo
Tentativo di suicidio
Neurastenia / surmenage
Altro disturbo nevrotico
Disturbo di personalità
Ritardo mentale
Altre / non spec psicosi
Altri disturbi mentali / psicologici
SISTEMA RESPIRATORIO
R70
Tubercolosi respiratoria (escl A70)
R80
Influenza(provata)senza polmonite
R81
Polmonite
R82
Tutte le pleuriti (escl R70)
R83
Altre infezioni del sistema respiratorio
R84
Neoplasie maligne bronchi / polmone
R85
R89
R91
R95
R96
R99
Altre neoplasie maligne
Anomalie congenite sistema respiratorio
Bronchite cronica / bronchiectasie
Enfisema / BPCO
Asma
Altra malattia sistema respiratorio
CUTE E ANNESSI
S14
Ustioni / scottature
S18
Lacerazione / taglio
S19
Altre lesioni traumatiche pelle
S70
Herpes zoster
S72
Scabbia ed altre infestazioni da acari
S73
Pediculosi / altre infestazioni pelle
S74
Dermatofitosi
S75
Moniliasi / candidosi (altre)
S76
S77
S80
S84
S85
S87
S88
S89
Altre malattie infettive pelle
Neoplasie maligne della pelle
Altre / non spec neoplasie pelle
Impetigine
Cisti pilonidale / fistola
Dermatite atopica / eczema
Dermatite da contatto / altro eczema
Esantema da pannolino
REGIONE CAMPANIA – S.Va.M.A - SCHEDA
A pag.3
MOD 2a
S91
S92
S94
Psoriasi
Disidrosi / mal ghiandole sudoripare
Unghia incarnita / altra malattie unghie
SISTEMA ENDOCRINO METABOLICO E NUTRIZIONE
T06
Anoressia nervosa / bulimia
T08
Calo di peso
T11
Disidratazione
T71
Neoplasie maligne della tiroide
T73
Altre / non spec neoplasie
T82
Obesità (BMI >=30)
T83
Sovrappeso (BMI <30)
SISTEMA URINARIO
U04
Incontinenza urinaria
U70
Pielonefrite / pielite acuta
U71
Cistite / altra infezione urinaria NSA
U75
Neoplasie maligne del rene
U76
Neoplasie maligne della vescica
SISTEMA GENITALE FEMMINILE
X75
Neoplasie maligne della cervice
X76
Neoplasie maligne della mammella
X77
Altre neoplasie maligne
X81
Altre / non spec neoplasie genit femminile
SISTEMA GENITALE MASCHILE
Y74
Orchite / epididimite
Y77
Neoplasie maligne prostata
S97
S98
S99
Ulcera cronica pelle (incl varicosa)
Orticaria
Altra malattie pelle / tessuto sottocutaneo
T85
T86
T87
T90
T91
T92
T93
T99
Ipertiroidismo / tireotossicosi
Ipotiroidismo / mixedema
Ipoglicemia
Diabete mellito
Carenza vitaminica / altro disturbo nutrizionale
Gotta
Disturbi del metabolismo lipidico
Altra malattia endocrino metabolica nutrizionale
U79
U85
U88
U95
U99
Altre neoplasie non spec tratto urinario
Anomalie congenite tratto urinario
Glomerulonefrite / nefrosi
Calcolo urinario di ogni tipo / sede
Altra malattia sistema urinario
X84
X87
X99
Vaginite / vulvite NSA
Prolasso uterovaginale
Altre malattie sistema genitale femminile
Y78
Y99
Altre neoplasie maligne
Altra malattie genit masch incl mamm
COMPILATORE
nome:
REGIONE CAMPANIA – S.Va.M.A - SCHEDA
firma:
A pag.4
MOD 3a
MOD 3a
EVENTUALE PERSONA INCARICATA DI TUTELA GIURIDICA
COGNOME e NOME _____________________________________________________________
VIA __________________________________________ COMUNE ________________________
TELEFONO ____________________________RUOLO_______________ __________________
PROFILO PERSONALE
Stato civile
1� celibe/nubile
7 � convivente
2� coniugato/a
3� separato/a
8� non dichiarato
4�divorziato/a
5� vedovo/a
Condizione lavorativa
� occupazione stabile
� occupazione temporanea
� occupazione precaria
� Occupato/a
� disoccupato/a � pensionato/a
� in forma dipendente
� in forma autonoma
� cassintegrato/a
Altro (Specificare)…………………………………………………………………...……………..
RICHIESTA ESPRESSA DALL’UTENTE:
Ricovero in strutt. residenziale
Assistenza domiciliare
Semiresidenziale
Ricovero in strutt.
Contributo economico
Altro (specificare)
…………………………………………………………………...
BISOGNO RILEVATO DAL RICHIEDENTE :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________
PRIMA VALUTAZIONE
bisogno semplice:
sociale
sanitario
Bisogno complesso
Caso urgente
ATTIVAZIONE DEI SERVIZI:
SERVIZI ATTIVATI:
sociale
sanitario
.invio al percorso integrato /attivazione U.V.I
2
MOD 3a
Eventuale documentazione allegata:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
RUOLO / FIRMA RICHIEDENTE ……………………....
___________________________________________
Consenso informato
Il Sottoscritto ____________________________________________________________in qualità di
(specificare)___________________________________________________________________
autorizza il trattamento dei dati ai sensi del D.Lgs 196/2003
Luogo e Data ______________________
SI � NO �
Firma ___________________________
50
3
fonte: http://burc.regione.campania.it
MOD 1b
CURE DOMICILIARE PRESTAZIONALI DA
MODELLO DI RICHIESTA DI ACCESSO ALLE
COMPILARSI A CURA DEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA
Al Direttore del Distretto Sanitario N.________di___________________________________
Si richiede l’accesso al Servizio delle Cure Domiciliari Prestazionali per il paziente
(cognome e nome) _______________________________ nato/a__________________________
(_____)
il |__|__||__|__||__|__|__|__| Codice Fiscale |__|__|__||__|__|__||__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|
residente nel Comune di _________________________________(_____) in via_________________________________
domiciliato nel Comune di ________________________________(_____) in via_________________________________
Cognome citofono portone/targa ________________________ recapiti telefonici ________________________________
Tipologia di prestazione richiesta (barrare la scelta):
 terapia fisica e riabilitativa ex art art.44;
 altra (indicare) _________________________________________________________________________________
PATOLOGIE PRINCIPALI CHE CONCORRONO A DETERMINARE LA SITUAZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA
ANCHE TRANSITORIA
Descrizione della patologia
Prima patologia
Eventuale patologia concomitante
Eventuale 2ª patologia concomitante
NOTE_________________________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
SINTETICI ELEMENTI DI VALUTAZIONE DELLA NON AUTOSUFFCIENZA
Valutazione e punteggio
3 Molto confuso,
stuporoso
Situazione Cognitiva
1 Lucido

Problemi
comportamentali
1 Assenti/Lievi
2 Moderati
3 Gravi
2 Dipendente
3 Totalmente
dipendente
Situazione Funzionale
Barthel Mobilità
1 Autonomo o
quasi
1 Si sposta da
solo
Supporto rete sociale
1 Non assistito
Necessità assistenza
sanitaria
1 Bassa
2 Confuso
2 Si sposta
assistito
2 Parzialmente
assistito
2 Intermedia
3 Non si sposta
3 Ben assistito
3 Elevata
MOD 1b
Informazioni obbligatorie del medico di assistenza primaria
Diagnosi delle condizioni cliniche
strettamente collegate alla
richiesta di prestazioni domiciliari
Proposta di cure domiciliari
prestazionali (descrizione delle
prestazioni, numero complessivo
e, se necessario, frequenza di
accesso settimanale)
Prescrizione del medico specialista
Cognome e Nome
Data della visita o della prescrizione
____/____/_______
Specialità
Denominazione della struttura di appartenenza
(Indicare prima PO o DS e poi UO)
Diagnosi delle condizioni
cliniche strettamente
collegate alla richiesta di
prestazioni domiciliari
Proposta di cure domiciliari
prestazionali (descrizione
delle prestazioni, numero
complessivo e, se
necessario, frequenza di
accesso settimanale)
Prescrizione del medico specialista
Cognome e Nome
Data della visita o della prescrizione
Specialità
Denominazione della struttura di appartenenza
(Indicare prima PO o DS e poi UO)
Diagnosi delle condizioni
cliniche strettamente
collegate alla richiesta di
prestazioni domiciliari
Proposta di cure domiciliari
prestazionali (descrizione
delle prestazioni, numero
complessivo e, se
necessario, frequenza di
accesso settimanale)
Il MMG/PLS
________________________________
(timbro leggibile e firma)
Data,|__|__||__|__||__|__|__|__|
____/____/_______
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE AI FINI DELLE
IMPEGNATIVE DI CURE DOMICILIARI - MOD 1b
PROFILO DELL'AUTONOMIA
Il punteggio va scelto in modo gerarchico, cioè se un paziente può ricadere in più categorie,si sceglie di
regola quella più grave.
Profilo COGNITIVO *
1
lucido
2
confuso
3
molto confuso
o stuporoso
sostiene un colloquio, è orientato nel tempo e nello spazio
situazione intermedia; non riconosce sempre interlocutori e situazioni
esterne a quelle della sua vita quotidiana; l’autonomia è limitata all’ambito
domiciliare; è in grado solo parzialmente di prendere decisioni che lo
riguardano rispetto al programma di cura
non riconosce il luogo o i familiari, non ricorda il loro nome, non capisce la
situazione in cui si trova; non è in grado di prendere decisioni che lo
riguardano rispetto al programma di cura
°
*
Disturbi comportamentali *
1
Assente/Lieve
2
Moderato
Grave
3
disturbi parzialmente riconosciuti e controllati dalla persona
situazione intermedia, parzialmente controllata dal soggetto e dal care giver
senza ripercussioni sul suo livello di stress
grave insonnia; wandering; disinibizione; comportamento aggressivo;
agitazione psicomotoria; deliri; comportamenti che possono portare pericoli
per l’incolumità e richiedono un elevato livello di accudimento e
sorveglianza da parte del care-giver, con ripercussioni sul suo livello di
stress
*
Profilo di MOBILITÀ*
1
si sposta da solo
2
si sposta assistito
3
non si sposta
L’autonomia nello spostamento comprende anche l’utilizzo autonomo di
stampelle o tripode; compresa carrozzina se utilizzata autonomamente dal
soggetto anche nei passaggi dal/al letto sedia ecc.)
paziente che si sposta autonomamente in carrozzella ma abbisogna di aiuto
per il trasferimento dalla/alla carrozzina, paziente con problemi neurologici,
muscolari, scheletrici o internistici che richiedono per la deambulazione
l’affiancamento di un accompagnatore
paziente allettato, accompagnato in carrozzina o che deve essere sorretto
per il mantenimento della stazione eretta
*
Profilo FUNZIONALE *
*
1
autonomo o quasi
2
dipendente
3
totalmente
dipendente
soggetto sostanzialmente autonomo nelle attività di base anche se può necessitare di
supporto o supervisione per il bagno e/o essere parzialmente incontinente
(piccole perdite urinarie).
soggetto che necessita di aiuto per fare il bagno e per vestirsi; autonomo per semplici
atti della vita quotidiana (pettinarsi, lavarsi il viso) ma non in grado di gestire
autonomamente le attività di base (es. mangia da solo ma non è in grado di preparare
e dev’essere aiutato per mettersi a tavolo)
soggetto non in grado di svolgere le attività di base (mangiare, lavarsi, vestirsi, essere
continente, usare i servizi igienici, fare il bagno)
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE AI FINI DELLE
IMPEGNATIVE DI CURE DOMICILIARI - ALLEGATO B
Profilo SANITARIO (intensità di cure sanitarie)
1
Bassa intensità
2
Media intermedia
3
Alta intensità
Pazienti cronici clinicamente stabili che necessitano di meno di un accesso sanitario
domiciliare /settimana (es.: monitoraggio del tempo di Quick; pazienti portatori di
catetere vescicale, stomia o piccole ulcere distrofiche
Pazienti cronici moderatamente instabili che necessitano di uno o due accessi sanitari
domiciliari /settimana (ad es.: lesioni da decubito di 1° o 2° grado, stomia o PEG
recenti, gestione sondino naso-gastrico, monitoraggio di sintomi, parametri vitali o
controllo terapia salvavita)
Pazienti instabili che necessitano di tre o più accessi sanitari domiciliari/settimana
(ad es. :lesioni da decubito di 3° o 4° grado; monitoraggio continuativo di sintomi o
parametri vitali;terapia parenterale continuativa; gestione di presidi infermieristici
complessi come CVC, port-a cath, cateteri peridurali; pazienti con ricoveri medici
ripetuti).
Profilo SOCIO-ASSISTENZIALE (valutazione caregiver)
1
Non sufficientemente
assistito
Esempi: segni di evidente indigenza, insalubrità dell’abitazione o abbandono;
caregiver e rete sociale inadeguata per il supporto alle ADL; caregiver e rete sociale
inadeguati per i compiti di monitoraggio e gestione del malato (es. somministrazione
terapia salvavita, cambio medicazione); caregiver che rifiuta esplicitamente
l’assunzione dei compiti di monitoraggio e gestione del malato; caregiver che
ripetutamente arriva in ritardo o è assente immotivatamente in occasione di accessi
domiciliari concordati
2
Parzialmente assistito
Situazione intermedia
3
Ben assistito
Esempi: paziente ben seguito e ben curato dai familiari; paziente ben seguito e ben
curato dall’assistenza privata o dalla rete sociale; il caregiver risponde alle esigenze
assistenziali e ben sostiene (da solo o con il supporto degli altri soggetti della rete famigliari e non) il carico assistenziale
MOD 3a
MOD 3a
EVENTUALE PERSONA INCARICATA DI TUTELA GIURIDICA
COGNOME e NOME _____________________________________________________________
VIA __________________________________________ COMUNE ________________________
TELEFONO ____________________________RUOLO_______________ __________________
PROFILO PERSONALE
Stato civile
1� celibe/nubile
7 � convivente
2� coniugato/a
3� separato/a
8� non dichiarato
4�divorziato/a
5� vedovo/a
Condizione lavorativa
� occupazione stabile
� occupazione temporanea
� occupazione precaria
� Occupato/a
� disoccupato/a � pensionato/a
� in forma dipendente
� in forma autonoma
� cassintegrato/a
Altro (Specificare)…………………………………………………………………...……………..
RICHIESTA ESPRESSA DALL’UTENTE:
Ricovero in strutt. residenziale
Assistenza domiciliare
Semiresidenziale
Ricovero in strutt.
Contributo economico
Altro (specificare)
…………………………………………………………………...
BISOGNO RILEVATO DAL RICHIEDENTE :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________
PRIMA VALUTAZIONE
bisogno semplice:
sociale
sanitario
Bisogno complesso
Caso urgente
ATTIVAZIONE DEI SERVIZI:
SERVIZI ATTIVATI:
sociale
sanitario
.invio al percorso integrato /attivazione U.V.I
2
MOD 3a
Eventuale documentazione allegata:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
RUOLO / FIRMA RICHIEDENTE ……………………....
___________________________________________
Consenso informato
Il Sottoscritto ____________________________________________________________in qualità di
(specificare)___________________________________________________________________
autorizza il trattamento dei dati ai sensi del D.Lgs 196/2003
Luogo e Data ______________________
SI � NO �
Firma ___________________________
50
3
fonte: http://burc.regione.campania.it
Cure Domiciliari del Distretto Sanitario n.
Scheda dell' Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale
Progetto Personalizzato
ID
Valutazione
UVMD
Paziente
età
Stato
Nato
Sesso
Data stesura
Codice fiscale
Numero Cartella
Sospensione
Data sospensione
Dimissione
Data dimissione
1°ID
Istanza pervenuta da
Data di archiviazione
Provenienza
Denominazione Struttura
DOMICILIO
RESIDENZA
Comune
Via e n.civico
Comune
Via e n civico
Citofono/Targa porta
Citofono/Targa porta
Telefono
Telefono
Cognome e Nome del MMG/PLS
Telefono
E mail MMG/PLS
PATOLOGIA PREVALENTE
Codici ICD9-CM
Diagnosi
Principale
Procedura
2°procedura
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Codici ICD9-CM
Documentazione
trasmessa dal MMG/PLS
1°diagnosi
1° procedura
2° diagnosi
2° procedura
Schede SVAMA allegate
(trasmesse o compilate)
3° diagnosi
3° procedura
ANALISI DEI BISOGNI
Schede SVAMDI
allegate (trasmesse o
compilate)
pag 1
Cure Domiciliari del Distretto Sanitario n.
Scheda dell' Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale
OBIETTIVI DI SALUTE
PROBLEMI RILEVATI
DECISIONI UVMD
Care Giver
Convivente
Grado di relazione
Telefono
Indirizzo
Case Manager
Figura professionale
Telefono
Luogo di erogazione delle prestazioni
Acquisto prestazioni
La presente scheda è stata compilata da
pag
Cure Domiciliari del Distretto Sanitario n.
Scheda dell' Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale
Piano esecutivo 1° parte
Indentificativo anagrafico (ID)
Valutazione
Tipo di piano
Data archiviazione Piano esecutivo
Equipè domiciliare
P.esecutivo 1° parte
Nato il
Paziente
Data stesura
UVMD
n
1° ID
n. Piano Precedente
Data archiviazione Prog. Personalizzato
Prestazioni
Numero accessi Pesonale
gg/set o gg/m Esterno
MMG/PLS
Medico Cure Dom.
Anestesista/rianNutrizionista
Chirurgo
Pneumologo
Fisiatra
Cardiologo
Neurologo
Urologo
Nefrologo
Pediatra
Ortopedico
Dermatologo
Oculista
Psicologo
Assistente sociale
Fisioterapista
Dietista
OSA
OTA OSS
Altra figura
Altra figura
Acquisto prestazioni
pag
Cure Domiciliari del Distretto Sanitario n.
Scheda dell' Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale
Piano esecutivo 2° parte
Identificativo anagrafico
1° ID
Valutazione
UVMD
Chiudi programma
Tipo di piano
Data stesura
Paziente
Piano Esecutivo 2° parte
Data archiv. P. Esecutivo
n.
n. piano prededente
Data archiv. Prog. Pers.
Prestazioni infermieristiche (riportare la descrizione della prestazione e la frequenza di erogazione)
Parametri funzionali
Terapia farmacologica
Terapia infusionale
Terapia nutrizionale
Catetere vescicale
Medicazione
Controlli drenaggi
Gestione les. decu.
Gestione PEG
Gestione stomia
Altro 1
Altro 2
Altro 3
Numero di accessi infermieristici per settiman
o per mese
Durata media accesso in minuti:
Acquisto di prestazioni
Ausili, protesi, elettromedicali ed assistenza integrativa
Ventilatore polmonare
Gruppo continuità
Aspiratore
Saturimetro
Ausili per incontinenza
Pompa per nutrizione enterale
PEG
Letto ortopedico
Ausili antidecubito
Ausili per lo spostamento
Ossigeno liquido
Sacche per nutrizione enterale
Materiale per medicazione
Farmaci
Descrizione
farmaci:
Altro ausilio 1:
Altro ausilio 2:
pag 4
Cure Domiciliari del Distretto Sanitario n.
Scheda dell' Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale
Piano esecutivo 2° parte
Segnalazione del caso al PSAUT per le eventuali chiamate in urgenza
Segnalazione del paziente alla Continuità Assistenziale per eventuali richieste di intervento in Continuità
Assistenziale
Segnalazione dell'abitazione all'ENEL e alla Protezione civile per la protezione della rete elettrica in caso
di interruzione della fornitura di energia
Altro intervento:
Priorità:
Presa in carico
Intensità assistenziale:
Richiesta UVI
Data di presa in carico:
Durata in giorni progetto personalizzato:
Data di scadenza:
Data verifica programmata
Composizione UVMD e sottoscrizione verbale
convocato presente
Dirigente Cure
domiciliari
Firma
presenza
Firma
sottoscrizione
Medico Specialista 1
Medico Specialista 2
Medico Specialista 3
Infermiere
Fisioterapista
MMG/PLS
Assistente sociale ASL
Care Giver
Qualifica
Nome
pag 5
Cure Domiciliari del Distretto Sanitario n.
Scheda dell' Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale
Piano esecutivo 2° parte
Dichiarazione di consenso informato
Il sottoscritto, ______________________________, in qualità di___________________,informato del
presente progetto assistenziale, concorda ed acconsente al trattamento nonché all’intervento del personale
indicato per l’espletamento dello stesso.
Data___________
Firma del sottoscrittore
__________________________________________
Dichiarazione di consenso informato
Il sottoscritto, ______________________________in qualità di______________________, autorizza il
trattamento dei dati ai sensi del D.L.gs 196/2003
Data___________
Il presente Piano esecutivo è stato compilato da
Firma del sottoscrittore
__________________________________________
pag 6
UNITA' DI VALUTAZIONE INTEGRATA
Distretto Sanitario
- Piano di Zona
Ambito S
COMUNE CAPOFILA
Progetto Socio Sanitario Personalizzato
Assistito
Anno
Data
Progetto numero
UNITA' DI VALUTAZIONE INTEGRATA
Distretto Sanitario
- Piano di Zona
Ambito S
Valutazione
UVI
ID
età
Stato
Progetto Personalizzato
Paziente
0
Codice fiscale
Nato il
Sesso
Data stesura
Numero Cartell
Sospensione
Data sosp.
Dimissione
Data dimissione
Data di archiviazione
Istanza pervenuta da:
Provenienza
Denominazione Struttura
DOMICILIO
RESIDENZA
Comune
Comune
Via e n.civico
Via e n civico
Citofono/Targa porta
Citofono/Targa porta
Telefono
Telefono
Telefono
Cognome e Nome del MMG/PLS
E mail MMG/PLS
PATOLOGIA PREVALENTE
Codici ICD9-CM
Diagnosi
Principale
Procedura
2°procedura
PATOLOGIE CONCOMITANTI
1°diagnosi
Codici ICD9-CM
Documentazione
trasmessa dal
MMG/PLS
1° procedur
2° diagnosi
2° procedur
3° diagnosi
3° procedur
pag 2
UNITA' DI VALUTAZIONE INTEGRATA
Distretto Sanitario
- Piano di Zona
Ambito S
ANALISI DEI BISOGNI
Schede SVAMA
allegate (trasmesse o
compilate)
Schede SVAMDI
allegate (trasmesse o
compilate)
OBIETTIVI DI SALUTE
PROBLEMI RILEVATI
DECISIONI UVI
CODIFICA PROGETTO ASSISTENZIALE
Care Give
Indirizzo
Case Manager
Telefono
La presente scheda è stata compilata
Convivente
Grado di relazione
Telefono
Figura professionale
Luogo di erogazione delle prestazioni
pag 3
UNITA' DI VALUTAZIONE INTEGRATA
Distretto Sanitario
- Piano di Zona
Piano esecutivo 1° parte
Indentificativo anagrafico (ID
Valutazione
Paziente
Data
UVI
Nato il
Tipo di piano
Data di archiviazione Piano Esecutivo
Equipè domiciliare
n
Piano esecutivo 1° part
N. Cartella
1° ID
n. Piano precedente
Data di archiviazione Progetto Personalizzato
Prestazioni
Numero accessi Personale
Esterno
gg/set o gg/m
MMG/PLS
Medico Cure Dom.
Anestesista/rianNutrizionista
Chirurgo
Pneumologo
Fisiatra
Cardiologo
Neurologo
Urologo
Nefrologo
Pediatra
Ortopedico
Dermatologo
Oculista
Psicologo
Assistente sociale
Fisioterapista
Dietista
OSA
OTA OSS
Altra figura
Altra figura
Acquisto prestazioni
pag 4
UNITA' DI VALUTAZIONE INTEGRATA
Distretto Sanitario
- Piano di Zona Ambito S
Indentificativo anagrafico (ID)
Valutazione
Paziente
Data archiv. P.esecutivo
UVI
Tipo di piano
n.
Data stesura
n. piano prededente
Piano esecutivo 2° parte
Data archiv. Prog. Pers
Prestazioni infermieristiche (riportare la descrizione della prestazione e la frequenza di erogazione)
Parametri funzionali
Terapia farmacologica.
Terapia infusionale
Terapia nutrizionale
Catetere vescicale
Medicazione
Controlli drenaggi
Gestione les. decu.
Gestione PEG
Gestione stomia
Altro 1
Altro 2
Altro 3
Numero di accessi infermieristici per settimana
o per mese
Durata nedia accesso in minuti:
Acquisto di prestazioni
Ausili, protesi, elettromedicali ed assistenza integrativa
Ventilatore polmonare
Gruppo continuità
Aspiratore
Saturimetro
Ausili per incontinenza
Pompa per nutrizione enterale
PEG
Letto ortopedico
Ausili antidecubito
Ausili per lo spostamento
Ossigeno liquido
Sacche per nutrizione enterale
Materiale per medicazione
Farmaci
Descrizione
farmaci:
Altro ausilio 1:
Altro ausilio 2:
pag 5
UNITA' DI VALUTAZIONE INTEGRATA
Distretto Sanitario
- Piano di Zona Ambito S
pag 5
Segnalazione del caso al PSAUT per le eventuali chiamate in urgenza
Segnalazione del paziente alla Continuità Assistenziale per eventuali richieste di intervento in Continuità
Assistenziale
Segnalazione dell'abitazione all'ENEL e alla Protezione civile per la protezione della rete elettrica in caso
di interruzione della fornitura di energia
Altro intervento:
Priorità:
Intensità assistenziale:
Presa in carico
Data di presa in carico:
Durata in giorni progetto personalizzato:
Data di scadenza:
Data verifica programmata
Composizione UVI e sottoscrizione verbale
convocato presente
Firma
presenza
Firma
sottoscrizione
Dirigente Cure domiciliari
Medico Specialista 1
Medico Specialista 2
Medico Specialista 3
Infermiere
Fisioterapista
MMG-PLS uvi:
Referente Servizi Socio
Sanitari Ambito S5.
Delegato alla spesa
Assistente sociale Comune
Assistente sociale ASL
Care Giver
Altro Qualifica
Nome
pag 6
UNITA' DI VALUTAZIONE INTEGRATA
Distretto Sanitario
- Piano di Zona Ambito S
pag 6
Dichiarazione di consenso informato
Il sottoscritto, ______________________________, in qualità di___________________, informato del
presente progetto assistenziale, concorda ed acconsente al trattamento nonché all’intervento del personale
indicato per l’espletamento dello stesso.
Data_________________
Firma del sottoscrittore
__________________________________________
Dichiarazione di consenso informato
Il sottoscritto, ______________________________ in qualità di______________________, autorizza il
trattamento dei dati ai sensi del D.L.gs 196/2003
Data_________________
Il presente Piano esecutivo è stato compilato da
Firma del sottoscrittore
__________________________________________
pag 7
DISTRETTO SANITARIO n.
UU.OO. Cure Domiciliari e Fasce Deboli
MOD 1c
Sede: Via Vernieri 14 - 84125 - Salerno
SCHEDA RIABILITATIVA PER PATOLOGIE SEMPLICI
NOME
COGNOME
Codice fiscale
DATA DI NASCITA
RICETTA N.
DOTT
S………………………….
DIAGNOSI
ICD9
ICD X
profilo n.
n. pacchetti
DATA 1^ prescrizione
VALUTAZIONE INIZIALE
data
Responsabile della valutazione:…………………………………………………………………..
strumento utilizzato ……………………………………………………………………
esito ……………………………………..
strumento utilizzato ……………………………………………………………………
esito ……………………………………..
strumento utilizzato ……………………………………………………………………
esito ……………………………………..
strumento utilizzato ……………………………………………………………………
esito ……………………………………..
CLASSIFICAZIONE ICF
Funzioni
Struttura
Attività
OBIETTIVI
1.
2.
3.
4.
e-mail: [email protected]
indirizzo PEC: [email protected]
indirizzo CEC-PAC: asl.sa. [email protected]
segreteria: tel. 089 694422 fax 089 221179
DISTRETTO SANITARIO n.
UU.OO. Cure Domiciliari
MOD 1c
PROGRAMMA RIABILITATIVO
(n. sedute settimanali, tipologia di prestazioni, durata delle sedute, durata del trattamento, eventuali
indicazioni di trattamento indiretto o autosomministrato, professionista responsabile del programma)
strumento utilizzato ……………………………………………………………………
Data……………………
…..
esito …………………………………………..
strumento utilizzato ……………………………………………………………………
esito ………………………………………….
strumento utilizzato ……………………………………………………………………
esito …………………………………………..
strumento utilizzato ……………………………………………………………………
esito …………………………………………..
VALUTAZIONE FINALE
RISULTATI
Obiettivo 1. raggiunto
note
parzialmente raggiunto
non raggiunto
Obiettivo 2. raggiunto
note
parzialmente raggiunto
non raggiunto
Obiettivo 3. raggiunto
note
parzialmente raggiunto
non raggiunto
Obiettivo 4. raggiunto
note
parzialmente raggiunto
non raggiunto
Obiettivo 5. raggiunto
note
parzialmente raggiunto
non raggiunto
2
e-mail: [email protected]
indirizzo PEC: [email protected]
indirizzo CEC-PAC: asl.sa. [email protected]
segreteria: tel. 089 694422 fax 089 221179
DISTRETTO SANITARIO n.___di________________
UU.OO. Cure Domiciliari
MOD 1c
OSSERVAZIONI ULTERIORI
Firma dello specialista
Firma del Fisioterapista/Logopedista
………………………………………………………………
……………………………………………………………….
CF
DATA ulteriore prescrizione
profilo n……………….
n. pacchetti …………….
EVENTUALE REVISIONE PROGRAMMA RIABILITATIVO
(Indicare i motivi e gli obiettivi per i quali è necessaria la revisione del programma e specificarne le modifiche)
strumento utilizzato ……………………………………………………………………
Data……………………….
.
esito ……………………………………………
strumento utilizzato ……………………………………………………………………
esito ……………………………………………
strumento utilizzato ……………………………………………………………………
esito ……………………………………………
strumento utilizzato ……………………………………………………………………
esito ……………………………………………
VALUTAZIONE FINALE
3
e-mail: [email protected]
indirizzo PEC: [email protected]
indirizzo CEC-PAC: asl.sa. [email protected]
segreteria: tel. 089 694422 fax 089 221179
DISTRETTO SANITARIO n.
UU.OO. Cure Domiciliari
MOD 1c
RISULTATI
Obiettivo 1. raggiunto
note
parzialmente raggiunto
non raggiunto
Obiettivo 2. raggiunto
note
parzialmente raggiunto
non raggiunto
Obiettivo 3. raggiunto
note
parzialmente raggiunto
non raggiunto
Obiettivo 4. raggiunto
note
parzialmente raggiunto
non raggiunto
Obiettivo 5. raggiunto
note
parzialmente raggiunto
non raggiunto
Firma dello specialista
………………………………………………………………
Firma del Fisioterapista/Logopedista
……………………………………………………………….
4
e-mail: [email protected]
indirizzo PEC: [email protected]
indirizzo CEC-PAC: asl.sa. [email protected]
segreteria: tel. 089 694422 fax 089 221179
Cure Domiciliari del Distretto Sanitario n. 66
Scheda di attività prestazionale - Parte anagrafica
Scheda anagrafica
ID
Valutazione
PRESTAZIONALE
Paziente
età
Nato
Sesso
Data stesura
Codice fiscal
Stato
Numero Cartella
Sospensione
Data sospensione
Dimissione
Data dimissione
1°ID
Istanza pervenuta da
Data di archiviazione
Provenienz
Denominazione Struttura
DOMICILIO
RESIDENZA
Comune
Via e n.civico
Comune
Via e n civico
Citofono/Targa porta
Citofono/Targa porta
Telefono
Telefono
Cognome e Nome del MMG/PLS
Telefono
E mail MMG/PLS
PATOLOGIA PREVALENTE
Codici ICD9-CM
Diagnosi
Principale
Procedura
2°procedura
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Codici ICD9-CM
Documentazione
trasmessa dal MMG/PLS
1°diagnosi
1° procedura
2° diagnosi
2° procedura
3° diagnosi
Schede SVAMA allegate
(trasmesse o compilate)
3° procedura
ANALISI DEI BISOGNI
Schede SVAMDI allegate
(trasmesse o compilate)
pag 1
Cure Domiciliari del Distretto Sanitario n.
Scheda di attività prestazionale - Parte anagrafica
OBIETTIVI DI SALUTE
Proposta di
trattamento del
MMG/PLS
Proposta di trattamento del
Cognome e nome
Valutazione
specialista
Trattamento
prescritto
Proposta di trattamento de
Cognome e nome
Valutazione
specialista
Trattamento
prescritto
Care Giver
Convivente
Grado di relazione
Telefono
Indirizzo
Case Manager
Figura professionale
Telefono
Luogo di erogazione delle prestazioni
Acquisto prestazioni
La presente scheda è stata compilata da
pag 2
Cure Domiciliari del Distretto Sanitario n.
Scheda di attività prestazionali 1° parte
Valutazione
Indentificativo anagrafico (ID)
Tipo di attività
Data archiviazione scheda attività
Prestazioni domiciliare
n
Scheda attività 1° parte
Nato il
Paziente
Data stesura
PRESTAZIONALE
1° ID
n. Scheda Precedente
Data archiviazione scheda anagrafica
Descizione delle prestazioni da effettuare
Numero accessi Pesonale
gg/set o gg/m Esterno
MMG/PLS
Medico Cure Dom.
Anestesista/rianNutrizionista
Chirurgo
Pneumologo
Fisiatra
Cardiologo
Neurologo
Urologo
Nefrologo
Pediatra
Ortopedico
Dermatologo
Oculista
Psicologo
Fisioterapista
Dietista
OSA
OTA OSS
Altra figura
Altra figura
Acquisto prestazioni
pag 3
Cure Domiciliari del Distretto Sanitario n. 66
Scheda delle attività prestazionali 2° parte
Identificativo anagrafico (ID)
1° ID
Valutazione
PRESTAZIONALE Tipo di scheda
Data stesura
Paziente
Scheda attività 2° parte
Data archiv. Scheda att.
n.
n. piano prededente
Data archiv. scheda anag.
Prestazioni infermieristiche (riportare la descrizione della prestazione e la frequenza di erogazione)
Parametri funzionali
Terapia farmacologica
Terapia infusionale
Terapia nutrizionale
Catetere vescicale
Medicazione
Controlli drenaggi
Gestione les. decu.
Gestione PEG
Gestione stomia
Altro 1
Altro 2
Altro 3
Numero di accessi infermieristici per settiman
o per mese
Durata media accesso in minuti:
Acquisto di prestazioni
Ausili, protesi, elettromedicali ed assistenza integrativa
Ventilatore polmonare
Gruppo continuità
Aspiratore
Saturimetro
Ausili per incontinenza
Pompa per nutrizione enterale
PEG
Letto ortopedico
Ausili antidecubito
Ausili per lo spostamento
Ossigeno liquido
Sacche per nutrizione enterale
Materiale per medicazione
Farmaci
Descrizione
farmaci:
Altro ausilio 1:
Altro ausilio 2:
pag 4
Cure Domiciliari del Distretto Sanitario n. 66
Scheda delle attività prestazionali 2° parte
Segnalazione del caso al PSAUT per le eventuali chiamate in urgenza
Segnalazione del paziente alla Continuità Assistenziale per eventuali richieste di intervento in Continuità
Assistenziale
Segnalazione dell'abitazione all'ENEL e alla Protezione civile per la protezione della rete elettrica in caso
di interruzione della fornitura di energia
Altro intervento:
Priorità:
Intensità assistenziale:
Cure domiciliari prestazionali
Presa in carico
Data di presa in carico:
Durata in giorni progetto personalizzato:
Data di scadenza:
Data verifica programmata
Sottoscrizione verbale/disposizione/ordine
convocato presente
Dirigente Cure
domiciliari
Firma
presenza
Firma
sottoscrizione
Medico Specialista 1
Medico Specialista 2
Medico Specialista 3
Infermiere
Fisioterapista
MMG/PLS
Assistente sociale ASL
Care Giver
Qualifica
Nome
pag 5
Cure Domiciliari del Distretto Sanitario n. 66
Scheda delle attività prestazionali 2° parte
Dichiarazione di consenso informato
Il sottoscritto, ______________________________, in qualità di___________________,informato del
presente progetto assistenziale, concorda ed acconsente al trattamento nonché all’intervento del personale
indicato per l’espletamento dello stesso.
Data___________
Firma del sottoscrittore
__________________________________________
Dichiarazione di consenso informato
Il sottoscritto, ______________________________in qualità di______________________, autorizza il
trattamento dei dati ai sensi del D.L.gs 196/2003
Data___________
Il presente Piano esecutivo è stato compilato da
Firma del sottoscrittore
__________________________________________
pag 6