MODULO PER LA RICHIESTA DI RICOVERO DI SOLLIEVO

Richiesta Ricovero di Sollievo [Modulo]
MODULO PER LA RICHIESTA DI RICOVERO DI SOLLIEVO
(RISERVATO AD ANZIANI CON ALMENO 65 ANNI RESIDENTI IN UNO DEI COMUNI
DEL DISTRETTO SOCIO-SANITARIO DI COMO)
[Albese con Cassano, Bellagio, Blevio, Brienno, Brunate, Carate Urio, Cavallasca, Cernobbio, Como,
Faggeto Lario, Laglio, Lezzeno, Lipomo, Maslianico, Moltrasio, Montano Lucino, Montorfano, Nesso,
Pognana Lario, San Fermo della Battaglia, Senna Comasco, Tavernerio, Torno, Veleso, Zelbio]
AL SIGNOR SINDACO DEL
COMUNE DI _____________
A seguito del Regolamento approvato dall’Assemblea dei Sindaci in data 24.06.2005,
Io sottoscritt __ (cognome) _________________________ (nome) _________________________
nato/a___ a ________________ (__) il ___/___/_____ residente a (Comune) _______________
Via/Piazza ____________________________________ n° ____, tel. n° _____________________
professione __________________________________ codice fiscale ________________________
CHIEDO
per me stesso
per il Sig./la Signora (cognome) _________________________ (nome) ____________________
nato/a ___ a ________________ (__) il ___/___/_____ residente a (Comune) ____________
Via/Piazza ___________________________________n° ____, tel. n°_____________________
professione ________________________________ codice fiscale ________________________
di cui sono (grado di parentela) ________________________________;
il Ricovero di Sollievo presso una Residenza Socio Assistenziale (Casa di Riposo) del territorio
convenzionata con il Piano di Zona
per il periodo indicativo dal ___/___/_______ al ___/___/_______.
A tal fine sono consapevole che, ai sensi dell’art. 26 della Legge n. 15/1968 e dell’art. 76 del
D.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti
ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti in materia. Pertanto sotto la mia esclusiva e piena responsabilità
DICHIARO
A) che il nucleo familiare della persona interessata a fruire del Ricovero di Sollievo, come
da Stato di famiglia, è composto da:
Grado di
parentela
(rispetto al
beneficiario)
Beneficiario
del ricovero di
sollievo
Piano di Zona - Como
Cognome e nome
Data di nascita
Professione
Eventuali
Note
aggiuntive
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Richiesta Ricovero di Sollievo [Modulo]
B) che i redditi ISEE (Indicatore della Situazione Economica Equivalente) ai sensi del
D.L.vo 109 del 31.3.1998 e seguenti, del richiedente il ricovero e dell’intero nucleo
familiare sopracitato sono i seguenti:
(vanno indicati tutti i redditi interessati ai fini IRPEF desunti dall’ultima dichiarazione
reddituale o certificazione sostitutiva, compreso il 20% dei valori patrimoniali, eventualmente avvalendosi del calcolo di un CAF - Centro Assistenza Fiscale - convenzionato);
Grado di
parentela
Beneficiario
del ricovero di
sollievo
Cognome e nome
ISEE
Derivante da
€. ___________
Intero nucleo
famigliare
€. ___________
C) di aver assegnato come medico di famiglia il Dott. __________________________
di essere stato/a riconosciuto/a invalido/a civile, come da allegato verbale, con grado di invalidità _______ %
E) di fruire dell’indennità di accompagnamento, come da allegato verbale;
F) di fruire già dei seguenti benefici e/o prestazioni socio-assistenziali comunali o socio-sanitarie;
Servizio Assistenza Domiciliare
trasporti
buoni pasto
servizio lavanderia
telesoccorso
Buono Sociale per €. ________ mensili
voucher sanitario per prestazioni infermieristiche
voucher sanitario per prestazioni fisioterapiche
altro: _____________________________
G) che il ricovero di sollievo è finalizzato ad alleviare il carico assistenziale, attualmente garantito da:
a) parenti entro il terzo grado o affini entro il secondo grado
Cognome e nome
Grado
di parentela
o affinità
Comune
di residenza
Indirizzo
b) badante o altro (precisare) _________________________________________________
__________________________________________________________________________
H) di autorizzare preventivamente il Comune e/o l’Ufficio di Coordinamento del Piano di
zona ad effettuare visita domiciliare, attraverso i propri operatori sociali, al fine di disporre delle necessarie informazioni socio-ambientali, che contribuiranno alla stesura
della graduatoria.
di non autorizzare tali visite domiciliari, annullando così la presente richiesta;
di partecipare al costo del servizio come indicato dal “Regolamento del Servizio Ricoveri di Sollievo” e qui di seguito riportato:
Piano di Zona - Como
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Richiesta Ricovero di Sollievo [Modulo]
ISEE individuale
Da 0 a 5.360,00 euro
Da 5.361,00 a 7.750,00 euro
Da 7.751,00 a 10.350,00 euro
Da 10.351,00 a 12.900,00 euro
Da 12.901,00 a 15.500,00 euro
Da 15.501,00 a 18.000,00 euro
Da 18.001,00 a 20.650,00 euro
Oltre i 20.651,00 euro
Contribuzione al servizio
giornaliera
Esente
€
7,50
€ 12,50
€ 15,00
€ 20,00
€ 25,00
€ 30,00
€ 40,00
I) di essere a conoscenza che il Comune e/o l’Ufficio di Coordinamento del Piano di Zona, ai sensi del D.P.R. 403/98 art. 11, comma 1, potrà procedere ad idonei controlli
diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che, qualora dal controllo
emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, ai sensi del D.P.R. 403/98 art.
11 e dell’art. 75 del D.P.R. 445/2000, gli eventuali benefici ottenuti avranno immediata
decadenza, riservandosi l’Ente erogante la facoltà di intraprendere eventuali azioni risarcitorie;
J) di essere informato, ai sensi degli artt. 10 e 11 delle Legge 675 del 31.12.1996 “Tutela
delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”, che il trattamento dei dati personali contenuto nella presente domanda è indispensabile per
l’erogazione di prestazioni a domanda individuale e che sarà realizzato da personale del
Comune e/o l’Ufficio di Coordinamento del Piano di Zona, anche con l’ausilio di mezzi
elettronici nel rispetto della normativa vigente;
K) di acconsentire al trattamento dei dati personali che mi riguardano, in funzione agli
scopi per i quali è realizzato;
L) di essere a conoscenza dei criteri che disciplinano l’erogazione del servizio Ricoveri di
Sollievo, ai sensi della Legge 328 dell’ 8.11.2000, così come contenuti nel relativo regolamento, approvato dall’Assemblea dei Sindaci del 24.06.2005;
M) di allegare (obbligatorio)
verbale invalidità civile;
verbale di indennità di accompagnamento;
certificazione ISEE del beneficiario o ISEE del nucleo familiare.
__________________________________
(Luogo e data)
Piano di Zona - Como
__________________________
(firma del richiedente)
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