B_modello di domanda buono sociale servizi di sollievo

Spett.le
COMUNE DI SONDRIO
UFFICIO DI PIANO
DI SONDRIO
Via Perego, 1
23100 SONDRIO
DOMANDA PER L’EROGAZIONE DEL BUONO SOCIALE
PER PERIODI DI SOLLIEVO
Il/La sottoscritto/a (cognome/nome) ______________________________________________________
nato/a a ______________________________________________
residente
a
prov ______ il ________________
________________________________________________________
cap
_______
via_________________________________________________________________________ n ________
tel. __________________________ codice fiscale_____________________________________
in qualità di:
 diretto interessato
 familiare
 tutore
 amministratore di sostegno
del/della Sig./Sig.ra (cognome/nome) _____________________________________________________
nato/a a _______________________________________________
residente
a
prov ______ il _______________
________________________________________________________
cap
_______
via__________________________________________________________________________ n ________
tel. __________________________ codice fiscale_____________________________________
CHIEDE
l’erogazione del buono sociale mensile a favore di anziani non autosufficienti o disabili in condizioni gravi
che usufruiscono di servizi di ricovero temporaneo o servizi extra domiciliari di sollievo e che risultino
nell’impossibilità di far fronte al pagamento di tali servizi.
A tal fine, il sottoscritto, consapevole delle responsabilità penali che si assume, ai sensi dell’art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, per falsità in atti e dichiarazioni
mendaci, sotto la propria responsabilità
DICHIARA





di essere residente in uno dei Comuni dell’ambito territoriale di Sondrio;
di avere un età uguale o superiore ai 18 anni;
di aver preso visione del “bando buoni sociali per periodi di sollievo”;
di essere in una condizione di gravità che necessita di assistenza continuativa nelle 24 h a domicilio;
di essere nell’impossibilità di far fronte al pagamento totale del costo della retta per l’accesso ai servizi di
sollievo;
 di essere a conoscenza che il possesso dei requisiti non configura il diritto all’assegnazione del buono
sociale, la cui concessione è subordinata alla valutazione sociale, a cura del servizio sociale di base,
relativa all’opportunità ed all’adeguatezza del ricorso a servizi temporanei di sollievo, alla capacità
economica nonché alla definizione del progetto di cui all’art. 5 del bando e alla disponibilità finanziaria in
bilancio;
 di essere a conoscenza che l’Ufficio di Piano, ai sensi dell’art. 71, d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, potrà
procedere ad idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che l’eventuale
riscontro di non veridicità di quanto dichiarato comporterà il decadimento del beneficio ottenuto e la
restituzione delle somme indebitamente percepite in base alle norme vigenti.
 che, al fine della valutazione della capacità economica, il richiedente percepisce le seguenti ulteriori
entrate non dichiarate nella certificazione ISEE:
 alimenti del coniuge separato o del genitore naturale per il mantenimento dei figli per
€/mese____________;
 assegno di invalidità e altre pensioni/rendite esenti per €/mese ____________;
 assegno di cassa integrazione per €/mese _____________;
 assegno di mobilità per €/mese _____________;
 assegno sociale e/o pensione sociale per €/mese _______________;
 indennità di accompagnamento per €/mese _________________;
 pensioni/rendite estere per €/mese _________________;
 altro (specificare)_____________________________________________per €/mese _______________.
Modalita di pagamento del buono:
bonifico intestato al beneficiario (indicare coordinate bancarie IBAN):
IT
Il sottoscritto dichiara altresì di essere a conoscenza che:
1) il diritto all’erogazione del buono decade per i seguenti motivi:
 rinuncia;
 decesso del beneficiario;
 ricovero definitivo in strutture sociali, sociosanitarie o sanitarie;
 trasferimento di residenza in comune non compreso nell’ambito territoriale di Sondrio.
2) in caso di rinuncia, decesso o ricovero definitivo il buono sociale verrà liquidato in proporzione ai giorni
di effettivo utilizzo dei servizi di ricovero temporaneo o di sollievo.
______________ lì _____________
Luogo data
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Firma estesa leggibile
Allega la seguente documentazione:
 attestazione ISEE in corso di validità per prestazioni socio-sanitarie residenziali;
 verbale invalidità civile ed eventuale riconoscimento L. 104/92;
 fotocopia carta d’identità del soggetto sottoscrittore se la firma non è apposta davanti al funzionario
incaricato.
L’Ufficio di Piano si riserva la possibilità di richiedere integrazioni della documentazione.
INFORMATIVA A TUTELA DELLA RISERVATEZZA DEI DATI PERSONALI
Ai sensi dell’art. 13 del d. lgs. n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” si porta a conoscenza dei richiedenti il buono sociale
che:
1.
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3.
4.
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6.
i dati personali dell’interessato contenuti nella presente domanda saranno trattati per consentire l’espletamento della pratica amministrativa. I
dati stessi verranno conservati negli archivi dell’Ufficio di Piano dell’ambito territoriale di Sondrio secondo le vigenti disposizioni in materia;
il conferimento dei dati è necessario ed in caso di rifiuto ne scaturirà l’impossibilità di espletare regolarmente la pratica con la conseguente
esclusione dal beneficio;
i dati saranno trattati esclusivamente da personale e da organi interni all’Ufficio di Piano, per quanto concerne il procedimento amministrativo.
possono essere scambiati tra i predetti Enti o comunicati al Ministero delle Finanze, alla Guardia di Finanza e alle Amministrazioni certificanti
per i controlli previsti.
il richiedente il buono sociale ha diritto, ai sensi dell’art. 7 del d. lgs. n. 196/2003 di ottenere, a cura del titolare o del responsabile, senza ritardo,
l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora vi abbia interesse, l'integrazione dei dati;
il titolare del trattamento dei dati personali è l’Ufficio di Piano dell’ambito territoriale di Sondrio e che il responsabile del trattamento dei dati è il
responsabile dell’Ufficio di Piano, domiciliato per la carica presso il Comune di Sondrio.
VISTO: Firma apposta in mia presenza
Timbro e firma del funzionario incaricato