Modulo di richiesta accesso agli atti

P.G.
Regione Lombardia
Comune di Montichiari
Provincia di Brescia
DIPARTIMENTO TERRITORIO
E SERVIZI ALLE IMPRESE
Sportello Unico edilizia
Al Responsabile
del servizio Urbanistica ed Edilizia
del Comune di Montichiari
RICHIESTA DI ACCESSO FORMALE AGLI ATTI AMMINISTRATIVI
Ai sensi della Legge n. 241/1990 e s.m.i. – D.P.R. n. 184/2006
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________
nato/a a __________________ il _______________ residente a ______________________________
in Via _________________________________________________ n. _______ scala _____ int. _____
tel. ____ / __________________ cell. ____ / __________________ fax. ____ / __________________
mail _________________________________ mail certificata _________________________________
CF: ______________________ documento di identificazione _________________________________
Avente titolo a formulare la presente richiesta in qualità di :
Proprietario in forza del contratto di compravendita stipulato in data ___/___/_____ con atto Notaio
Dr. ___________________ Rep. N. ________________(allegare copia atto notarile)
Proprietario di immobile confinante a quello per cui si richiede l’accesso;
Acquirente dell’immobile (l’accesso agli atti è consentito solo dopo la firma di preliminare di compravendita o di
offerta irrevocabile) in
forza di contratto preliminare di compravendita stipulato in data ___/___/_____
e registrato in data ____/___/____ (allegare copia del contratto preliminare registrato);
Agente immobiliare incaricato della vendita dell’immobile (allegare delega e documento di identificazione)
Delegato (allegare delega e documenti di identificazione del delegante)
Consulente Tecnico d’Ufficio (C.T.U) incaricato dal Tribunale di ____________(allegare nomina del
Giudice)
Curatore Fallimentare – ovvero Perito Incaricato dall’Autorità Giudiziaria nell’ambito della seguente
procedura giudiziaria ____________________________ come risultante dalla documentazione allegata;
Legale rappresentante/Amministratore della seguente persona giuridica (allegare documentazione):
Cognome/nome o Ragione Sociale ________________________________________________
Codice Fiscale ________________________________________________________________
con sede in_________________________________________________________(Prov._____)
Via _____________________________________________________________n. __________
Altro (specificare) ______________________________________________________
☑ barrare il caso che ricorre
CHIEDE
di esercitare il diritto di accesso ai documenti amministrativi come appresso indicato:
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la visione;
il rilascio di copia di documentazione in carta libera;
il rilascio di copia di documentazione conforme all’originale (la domanda deve essere presentata in bollo da
€16,00 e le copie saranno rilasciate in competente bollo)
il rilascio di copia digitale inviata al seguente indirizzo di posta certificata:____________________
________________________________________________________________________________
dei seguenti documenti amministrativi relativi a (indicare gli estremi dell’atto ovvero gli elementi che ne consentano
l’individuazione per es.: visura storica catastale o estremi dell’agibilità del fabbricato):
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___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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Documenti richiesti (specificare la tipologia):
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La presente richiesta di accesso trova motivo nell’intento di tutelare il seguente interesse (specificare e ove
necessario, comprovare l’interesse diretto, concreto ed attuale corrispondente ad una situazione giuridicamente tutelata e
collegata al documento al quale è richiesto l’accesso):
Stipula atto notarile;
Finanziamento/Mutuo;
Presunta lesione di interessi;
Proprietario di immobile confinante (nei limiti di quanto rilevante per la tutela della proprietà);
Verifica dello stato di fatto per presentazione di progetto edilizio;
Controversia;
Documentazione personale per smarrimento degli originali;
Altro (specificare) _______________________________________________________________________________
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DICHIARA
di essere informato ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. n°184/2006 (Regolamento recante disciplina in
materia di accesso ai documenti amministrativi) che qualora l’Ufficio riscontri che esistono dei
soggetti controinteressati relativamente agli atti amministrativi richiesti, esso è tenuto a fornire ad essi
comunicazione scritta e copia della presente istanza. I controinteressati avranno dieci giorni di tempo a
disposizione per presentare motivata opposizione all’accesso agli atti richiesto.
Il sottoscritto si impegna ad effettuare il rimborso spese relativo al costo per il rilascio di copie di atti e
documenti amministrativi e diritti di ricerca e visura e spese postali.
Data, ______________
Firma del richiedente
(leggibile e per esteso)
____________________
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DELEGA
al ritiro e/o alla visione degli atti amministrativi il Geom./Ing./ Dr./Signor:
(Cognome) ___________________________________ (Nome) _______________________________C.F.____________________________
nato a __________________________ (Prov. ________) il ____/__________ Residente a _______________________ (Prov. _____)
Via _____________________________ n°_______ recapito Tel/Cell ________________________ Fax ________________________
e-mail ___________________________@___________________;
Data, ______________
Firma del richiedente
(leggibile e per esteso)
____________________
INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI
ai sensi D.Lgs. 196/2003
1. I dati personali forniti saranno oggetto di trattamento da parte del Comune di Montichiari per il perseguimento
delle sole finalità istituzionali per le quali i dati stessi sono stati forniti.
2. Il trattamento dei dati sarà effettuato mediante strumenti informatici oltre che manuali e su supporti cartacei, ad
opera di soggetti appositamente incaricati.
3. Il titolare del tattamento dei dati è l’Amministrazione Comunale di Montichiari nel suo complesso. I
responsabili del trattamento sono individuati nei Dirigenti di Settore, ognuno per i dati trattati dal Settore di
competenza.
Il presente modulo ha validità di autodichiarazione ai sensi del DPR 445/00 dei dati e fatti ivi riportati. Chiunque rilasci
dichiarazioni mendaci o fornisca atti falsi incorrerà nelle sanzioni ex art. 76 DPR 445/00.
PARTE DA COMPILARE PER RICEVUTA
Il sottoscritto dichiara di:
Aver preso visione;
Aver ottenuto quanto richiesto;
Data _______/_______/__________
Firma
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SPAZIO RISERVATO ALL’ISTRUTTORIA D’UFFICIO:
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RIMBORSI SPESE E DIRITTI DI RICERCA E VISURA
Con deliberazione della Giunta Comunale n.103 in data 26/10/2012 sono stati determinati i rimborsi
spese relativi al rilascio di copie di atti e documenti amministrativi e diritti di ricerca e visura derivanti da
richieste di accesso come segue:
Fotocopia A4
bianco e nero
Euro 0,20
Fotocopia A3
bianco e nero
Euro 0,40
Fotocopia A4
colori
Euro 1,00
Fotocopia A3
colori
Euro 2,00
oltre alle spese effettive per l'eventuale invio tramite posta e per le comunicazioni ai
controinteressati.
Inoltre è stabilito il rimborso forfettario per la riproduzione di elaborati grafici di dimensione superiori
al formato A3 di Euro 6,00 ad elaborato in bianco e nero.
Per tutti gli atti per i quali il Comune non è in grado di predisporre le relative copie, ci si avvarrà di
ditte specializzate, con addebito al richiedente della relativa spesa, con maggiorazione di Euro 10,00. Se
il presumibile costo di riproduzione risulterà superiore ad Euro 20,00, il richiedente dovrà provvedere al
versamento anticipato della spesa prevista che verrà conguagliata all'atto del rilascio delle copie.
Con la medesima delibera sono stati inoltre introdotti i seguenti diritti di ricerca e visura di atti e
documenti amministrativi :
ricerca e visura
atti giacenti presso l’ufficio
per ogni fascicolo Euro 5,00
ricerca e visura
atti giacenti in archivio
per ogni fascicolo Euro 20,00
E' stabilito il versamento anticipato dei diritti di ricerca e visura al momento della richiesta di
accesso agli atti e versamento del saldo all'atto del ritiro della documentazione richiesta.
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