MOD 10 Modello per la liquidazione agli eredi dei ratei maturati non

UNITA’ LOCALE SOCIO SANITARIA
n. _________ di _________________
Mod. 10 - Regione Veneto
MARCA
BOLLO
€ 14,62
□ QUOTA PARTE
(se per parte degli eredi)
□ TOTALE
(se per tutti gli eredi)
OGGETTO:
DOMANDA
DI
PAGAMENTO
DEI
RATEI
MATURATI
E
NON
RISCOSSI
DALL'INVALIDO/A CIVILE DECEDUTO/A.
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________ nato/a ________________________
il ____________________ residente a ________________________________________________________________
in via _____________________________ cod. fisc. ffffffffffffffff tel. _________________
erede dell'Invalido/a Civile Sig/Sig.ra _________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________________ il ___________________________________
deceduto/a a ________________________________________________ il ___________________________________
A NOME E PER CONTO DEI SOTTOELENCATI EREDI:
N.
Cognome e Nome - Codice fiscale
Luogo e data di nascita
Residenza - Indirizzo
1
2
3
4
5
6
7
CHIEDE
Il pagamento dei ratei maturati e non riscossi dall'Invalido civile sopraccitato
A tale scopo, ai sensi e per gli effetti di quanto disposto dagli artt. 46, 47 e 48 del D.P.R. 28/12/2000 N° 445,
consapevole delle responsabilità penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni non rispondenti a
verità, ai sensi degli artt. 75 e 76 del predetto decreto:
1
DICHIARA
F
Che l'invalido/a civile Sig/Sig.ra ______________________________________________________________
cod. fisc. ffffffffffffffff è deceduto/a a ____________________________________________
il ___________________ ultima residenza _____________________________________________________________
F
Che il medesimo non ha lasciato alcuna disposizione testamentaria;
F
Che il medesimo ha lasciato testamento, che il testamento registrato a ________________________
il ________________________________ n. __________________ è l'ultimo ritenuto valido e non impugnato;
F
Che sono suoi eredi legittimi/testamentari:
________________________________ ____________________ _____________ ______ ______________
cognome e nome
luogo di nascita
data di nascita
quota di
eredità
relazione di parentela
con il defunto
________________________________ ____________________ _____________ ______ ______________
cognome e nome
luogo di nascita
data di nascita
quota di
eredità
relazione di parentela
con il defunto
________________________________ ____________________ _____________ ______ ______________
cognome e nome
luogo di nascita
data di nascita
quota di
eredità
relazione di parentela
con il defunto
________________________________ ____________________ _____________ ______ ______________
cognome e nome
luogo di nascita
data di nascita
quota di
eredità
relazione di parentela
con il defunto
________________________________ ____________________ _____________ ______ ______________
cognome e nome
luogo di nascita
data di nascita
quota di
eredità
relazione di parentela
con il defunto
________________________________ ____________________ _____________ ______ ______________
cognome e nome
luogo di nascita
data di nascita
quota di
eredità
relazione di parentela
con il defunto
N.B.: Per i minori o gli interdetti indicare il rappresentante legale
_______________________________________________________________________________________
F
Che oltre ai suindicati eredi non ne esistono altri aventi diritto alla quota di legittima e di riserva;
F
Che il liquidatore è esonerato da ogni responsabilità presente e futura in caso di contenzioso fra gli eredi,
rilasciando ampia liberatoria per eventuali azioni legali fra eredi contendenti;
F
Che la composizione originaria della famiglia dell'Invalido era la seguente:
(per i casi di successione in linea collaterale ed in presenza di eredi di 2° grado)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
F
Che tra il defunto e il coniuge non è stata pronunciata sentenza di separazione legale;
F
Che l'Invalido deceduto non era ricoverato gratuitamente in Istituto con retta a totale carico dell'Assistenza
Pubblica;
F
Che il medesimo non fruiva di analoghe indennità di accompagnamento concesse per invalidità contratte per
cause di guerra, lavoro o servizio;
F
Che non era stato ricoverato in ospedale nel reparto "lungodegenti" o per fini riabilitativi;
F
Che era stato ricoverato in ospedale nel reparto "lungodegenti" o per fini riabilitativi nei seguenti periodi:
dal _______________________ al _________________ ; __________________________________
2
dal _______________________ al _________________ ; __________________________________
dal _______________________ al _________________ ; __________________________________
F
*
Di essere esonerati dalla presentazione della denuncia di successione in quanto sussistono tutte le condizioni
per l'esonero stesso e cioè:
-
La successione è devoluta ai parenti in linea retta.
-
Non comprende beni immobili e/o diritti reali immobiliari, oppure aziende, quote societarie o
obbligazioni.
-
L'asse ereditario non supera il valore di 25.822,00 euro.
Si richiede, altresì, che la riscossione dei ratei maturati e non riscossi dal titolare per intervenuto decesso venga
effettuata:
F
F
a mezzo assegno bancario non trasferibile.
a mezzo accredito su c/c bancario/postale n° ____________________________________________________
Coordinate banc./post. Cod. IBAN ________________________________ Cod. BIC __________________________
Cod. ABI ____________________________________________Cod. CAB __________________________________
Frazionario Postale ____________________ Conto n. _________________________
Alla presente domanda allegano i seguenti documenti:
F
Autorizzazione del Giudice Tutelare di cui all'art. 320 del Codice Civile.
F
Copia della sentenza di Separazione/Divorzio.
F
Fotocopia del documento d'identità e del codice fiscale degli aventi diritto.
F
Originale o copia autenticata della Dichiarazione di Successione o del Mod. 240 rilasciato dal competente
Ufficio del Registro dal quale risulti che l'importo dei ratei è stato iscritto nella denuncia di successione.
Copia del testamento registrato ove esistente.
F
Data ________________________
SI DICHIARA AUTENTICA LA FIRMA
del sig. …………………………………..….
identificato tramite:
________________________________________________________
………………………………………………
Il dipendente incaricato
………………………………………………
Firma del richiedente
ai sensi dell’art. 21 del D.P.R. n. 445/2000: dal funzionario incaricato
dal Sindaco o dal dipendente addetto a ricevere la documentazione.
La dichiarazione di chi non sa o non può firmare dev’essere raccolta dal pubblico ufficiale previo accertamento
dell’identità del dichiarante. Estremi di un documento del dichiarante: _____________________________________
Si attesta che la dichiarazione è stata a me resa dall’interessato, ai sensi dell’art. 4 - 1° comma
del D.P.R. n. 445/2000, in presenza di un impedimento a sottoscrivere
Timbro
FIRMA DELL’ADDETTO
3
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il/la sottoscritto/a dichiara di essere stato informato/a, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali
raccolti saranno utilizzati esclusivamente per il procedimento relativo al riconoscimento dei benefici economici
connessi all’invalidità civile ed in conformità alle disposizioni vigenti in materia esprime il suo consenso al trattamento
degli stessi.
Data __________________________
Il/la dichiarante ______________________________
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