Invaginazione intestinale nell`adulto. Ruolo dell`ecografia addominale

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Casistica
Recenti Prog Med 2010; 101: 393-395
Invaginazione intestinale nell’adulto.
Ruolo dell’ecografia addominale
Lucio Trevisani1, Francesca Macario2, Nadia Fusetti2, Viviana Cifalà1
Riassunto. Viene descritto un caso di invaginazione intestinale dell’adulto. La sintomatologia è stata intermittente,
per circa due settimane, prima di manifestarsi con un’occlusione intestinale, che ha portato la paziente all’intervento chirurgico. Una delle tre ecografie addominali eseguite
durante la degenza aveva posto il sospetto diagnostico di
invaginazione intestinale ileale. Viene discusso il ruolo dell’ecografia addominale nell’ambito delle tecniche di imaging per la diagnosi di invaginazione intestinale nell’adulto.
Summary. Intestinal intussusception in adult. Abdominal ultrasound is useful as diagnostic method, if correctly assessed.
Parole chiave. Ecografia trans-addominale, invaginazione
intestinale dell’adulto, occlusione intestinale.
Key words. Abdominal ultrasonography, intestinal intussusception, intestinal occlusion.
Introduzione
Pronto Soccorso di altro ospedale. In entrambe le occasioni era stata trattata con antispastici e antidolorifici,
con beneficio; per cui era stata rinviata al domicilio con
la diagnosi di colica addominale indifferenziata. Per l’ennesimo ripresentarsi della sintomatologia, è giunta al
Pronto Soccorso del nostro ospedale.
All’ingresso, oltre alla sintomatologia, il quadro clinico era caratterizzato da: a) addome trattabile, diffusamente dolente, ma senza segni di peritonismo; b) esami
ematochimici routinari, indici di flogosi, amilasemia e lipasemia: entro i limiti di norma; c) RX diretta addome:
pneumatizzazione delle anse tenue con livelli idroaerei;
d) ecografia addominale: falda fluida tra le anse intestinali; e) visita ginecologica: negativa.
La sintomatologia si era nettamente ridotta dopo la
somministrazione di ketoprofene e floroglucinolo e.v. La
paziente è stata quindi ricoverata in Medicina d’Urgenza e, nel sospetto di malattia infiammatoria cronica intestinale, veniva impostata terapia con mesalazina, ciprofloxacina, ketoprofene, inibitori di pompa protonica
e nutrizione parenterale totale. Due giorni dopo, sono
stati ripetuti la radiografia diretta dell’addome e l’ecografia addominale. Il primo esame è risultato negativo,
mentre il secondo ha dimostrato sia la presenza di versamento liquido nello scavo pelvico, sia quella di anse
intestinali dilatate, ma senza ispessimento delle pareti.
Due giorni dopo, la paziente è stata trasferita in
Gastroenterologia per il ripetersi di crisi dolorose addominali. Al momento del trasferimento, l’addome era
diffusamente dolente alla palpazione profonda, seppur
trattabile e senza segni di peritonismo. Gli esami ematochimici dimostravano solo un lievissimo aumento
delle transaminasi (ALT: 40 U/l); negativi invece gli
anticorpi anti-transglitaminasi, Vidal-Wright e coprocolture.
L’invaginazione intestinale (I.I.) è una delle più
comuni emergenze chirurgiche nell’infanzia, ma è
un evento raro nell’adulto: si ritiene che solo il 5%
delle I.I. compaia negli adulti e solo l’1-3% delle occlusioni intestinali dell’adulto sia causato da I.I.1,2.
Tale patologia si verifica quando un segmento di intestino si invagina, a guisa di telescopio, dentro il
segmento adiacente. Ciò determina compressione ed
angolazione dei vasi mesenterici, con conseguenti:
ridotta perfusione, congestione venosa ed edema della parete intestinale, fino all’ischemia ed a eventuale necrosi intestinale. La presenza dell’invaginato
può anche causare occlusione intestinale, con conseguente dolore addominale, distensione e vomito3.
La diagnosi è spesso difficile nell’adulto, in rapporto sia alla rarità dell’evento che alla sintomatologia, la quale è, frequentemente, aspecifica4.
L’ecografia trans-addominale (TA-US) può essere
un utile metodo diagnostico5.
Descrizione del caso
Una ragazza di 19 anni si è presentata al Pronto Soccorso a causa di violenti dolori addominali, vomito e diarrea. Non era presente nessuna patologia concomitante
nota, né vi erano notizie anamnestiche riguardanti precedenti patologie di tipo medico e/o chirurgico.
La sintomatologia era iniziata sette giorni prima e
aveva costretto la paziente a presentarsi per due volte al
We report a case of adult intestinal intussusception. The patient had complained of intermittent nonspecific abdominal
pain and nausea for two weeks, when acute abdomen appeared and required a segmental small bowell resection. During hospitalization in our Department three abdominal ultrasound examinations were performed, but only one of which
was useful in making the diagnosis. We stress the role of ultrasound imaging in the diagnosis of intussusception in adults.
1Centro di Endoscopia Digestiva; 2Unità Operativa di Gastroenterologia, Dipartimento di Medicina, Azienda OspedalieroUniversitaria S. Anna, Ferrara.
Pervenuto il 16 marzo 2010.
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Recenti Progressi in Medicina, 101 (9), ottobre 2010
È stata ripetuta un’ecografia addominale, che ha evidenziato, in sede ipogastrica, immagine a bersaglio (figura 1), costituita da ansa intestinale invaginata; era
presente inoltre lieve distensione di alcune anse intestinali a monte. Sulla base dell’aspetto ecografico è stata
posta diagnosi di invaginazione intestinale ileale. È stato interpellato il chirurgo che, nonostante il referto ecografico, ha consigliato l’esecuzione di colonscopia e RX
tubo digerente con pasto frazionato.
Per quarantotto ore la paziente è stata paucisintomatica. In tale periodo sono stati eseguiti gli accertamenti strumentali sopra riportati. L’esplorazione endoscopica del colon e dell’ileo terminale è risultata negativa (istologia compresa), mentre lo studio radiologico ha
dimostrato la presenza di un transito rallentato, in sede
meso-ipogastrica, in corrispondenza dell’ileo, con alcuni
tratti stenosati ed alcune anse ectasiche.
Nella serata del secondo giorno sono comparsi intenso dolore addominale e nausea, non responsivi alla terapia medica, con addome dolente alla palpazione e positività del segno di Blumberg. La radiografia dell’addome era compatibile con occlusione intestinale. Nel corso
della notte la paziente è stata sottoposta ad intervento
chirurgico di resezione parziale di intestino tenue con
anastomosi intestinale tenue-tenue, per occlusione intestinale da invaginazione ileo-ileale causata da diverticolo di Meckel. L’istologia del pezzo operatorio ha confermato la presenza di diverticolo di Meckel con estesa
eterotopia gastrica ulcerata della parete.
Discussione
Il caso occorso alla nostra osservazione si presta
ad alcune interessanti considerazioni. La sintomatologia accusata dalla paziente è stata intermittente per circa due settimane, prima di manifestarsi con l’acuzie dell’occlusione intestinale. Ciò
non sorprende, in quanto l’occlusione intestinale
all’esordio non è frequente4 e la classica triade –
dolore addominale, massa addominale palpabile e
presenza di sangue nelle feci – è presente in meno
della metà dei bambini3. Nell’adulto il sospetto diagnostico è ancora più difficile, in quanto i sintomi
sono normalmente aspecifici, possono simulare
una gastroenterite ed a volte sono cronici con episodi sub-occlusivi ricorrenti6.
Nel nostro caso l’invaginazione era sostenuta
dalla presenza di un diverticolo di Meckel. Ciò è in
accordo con quanto riportato in letteratura: secondo cui, mentre il 90% dei casi di I.I. nel bambino è
idiopatico3, nell’adulto viene identificata una causa anatomica, che fungerebbe da punto di ancoraggio da cui parte l’invaginazione, in oltre l’80%
dei casi7. Questi punti di ancoraggio possono essere rappresentati da: esiti di intervento chirurgico,
diverticolo di Meckel, cisti mesenteriche, ematoma
intramurale, polipi, masse neoplastiche primitive
o metastatiche8-12. In generale, però, nell’adulto,
l’invaginazione del colon è più frequentemente sostenuta da cause maligne, come carcinoma o linfoma, mentre l’invaginazione dell’intestino tenue è
generalmente correlata con patologie benigne13, come nel caso da noi osservato.
Dal punto di vista diagnostico, è raro che la radiografia diretta dell’addome possa permettere di
porre diagnosi, in quanto i segni specifici di invaginazione intestinale (immagine a bersaglio, segno
del menisco) sono di raro riscontro3. Anche lo studio radiologico del tubo digerente con mezzo di contrasto orale ed il clisma opaco hanno, nell’adulto,
utilità diagnostica ridotta6.
Negli ultimi trent’anni nuove tecniche di imaging sono state introdotte e si sono dimostrate utili in questa patologia: la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RMN) hanno indubbiamente un’elevata attendibilità diagnostica
e sono anche in grado di evidenziare frequentemente la causa che sostiene l’invaginazione6; sono
però da considerarsi metodiche di secondo livello, a
causa dei costi elevati e della non sempre facile accessibilità.
Figura 1. Ecografia delle anse intestinali. La scansione trasversale
dimostra la presenza di immagine a bersaglio, costituita dai differenti tessuti della parete intestinale dell’invaginato e dell’invaginante. La zona iperecogena più centrale è dovuta al grasso mesenterico.
Già negli anni ’80 lo studio ecografico transaddominale dell’intestino ha dimostrato un’elevata accuratezza diagnostica14 e attualmente viene considerata tecnica diagnostica di primo livello, utilizzabile
direttamente al letto del bambino15. Questa metodica è certamente utile anche nell’adulto, pur se non
esistono in letteratura studi prospettici, a causa della rarità di tale patologia in questa fascia di età5.
L. Trevisani et al.: Invaginazione intestinale nell’adulto. Ruolo dell’ecografia addominale
Ecograficamente, l’invaginazione appare come
una formazione abbastanza superficiale, che, in sezione longitudinale, ha forma grossolanamente
ovalare ed in sezione trasversale assume un aspetto a bersaglio, a causa dell’alternanza di stratificazione delle pareti intestinali con il grasso mesenterico. Frequente è inoltre la presenza di un
piccolo versamento libero intraperitoneale3.
Nel caso occorso alla nostra osservazione, il sospetto diagnostico è stato posto solo al terzo esame
ultrasonografico. Anche se ciò potrebbe essere spiegato ipotizzando una diversa abilità tecnica dei tre
medici che hanno eseguito l’esame, va tenuta presente sia la possibilità di falsi negativi16, sia quella
che gli episodi di invaginazione siano transitori, con
risoluzione spontanea6 e con possibilità di recidivare in circa il 10% dei casi, dopo riduzione3. Nel nostro caso, però, non è stato attribuito il giusto rilievo all’ultimo referto ecografico: infatti, anche se questo aveva dimostrato la presenza di invaginazione
ileale, la paziente è stata sottoposta ad una colonscopia e ad uno studio radiologico dell’intestino tenue con mezzo di contrasto orale: esami che si sono
poi rivelati inutili. Più utile sarebbe stata l’esecuzione di una TC o di una RMN, che, oltre a confermare la diagnosi, avrebbero forse potuto dimostrare anche la presenza del diverticolo di Meckel6.
Conclusione
Anche se l’invaginazione intestinale è rara nell’adulto, deve essere tenuta presente nel ventaglio
diagnostico nella patologia sub-occlusiva, o dolorosa
in genere. In quest’ottica, uno studio ecografico delle anse intestinali, eseguito da personale esperto,
deve sempre essere effettuato ed eventualmente ripetuto, se negativo. Tale metodica, infatti, oltre ad
essere altamente affidabile dal punto di vista diagnostico, è economica, non dolorosa e facilmente ripetibile. Il completamento con TC o RMN potrebbe,
a volte, essere utile per confermare la diagnosi, precisare il livello dell’invaginazione e, in alcuni casi,
dimostrare la causa che sostiene l’invaginazione.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Lucio Trevisani
Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna
Centro di Endoscopia Digestiva
Corso Giovecca, 203
44100 Ferrara
E-mail: [email protected]
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