Prevenzione e trattamento dell`ipoglicemia

Prevenzione e trattamento
dell’ipoglicemia
Dr.ssa P.Stefanoni
Definizione
Si parla di ipoglicemia quando la
concentrazione ematica di glucosio è
inferiore a 70 mg/dl
AMD-SID, 2009-2010
L’ipoglicemia è …..
La complicanza acuta più frequente nei pazienti affetti da
diabete mellito di tipo 1 e 2 in trattamento farmacologico
Il principale limite per un trattamento intensivo della malattia
L’ipoglicemia è un fattore di rischio
indipendente di mortalità
-I benefici del trattamento intensivo possono essere
vanificati dall’impossibilità di prevenire l’ipoglicemia:
la presenza di ipoglicemia si associa ad un aumento
della mortalità
-Più è severa l’ipoglicemia più è elevato il rischio di
mortalità
-L’ipoglicemia severa ( < 40 mg/dl) aumenta di tre volte il
rischio di morte
NEJM 363,26:2540-2546 2010
Linee guida e target
glicemici:le controversie
Negli ultimi anni è stata oggetto di numerosi
studi con dati spesso discordanti
Aumentata mortalità
Mortalità in UTI
35
31
30
Uguale mortalità
25
20
15
10
10
11
GLUCONTROL
5
0
Normale
1990
DCCT
Diabete noto
LEUVEN 2
Iperglicemia non
nota
NICE - Sugar
VISEP
2000
UKPDS
Riduzione dell' HbA1c porta alla
riduzione del rischio di
complicanze micro- e macrovascolari.
2010
LEUVEN 1
METANALISI CANADESE
Diminuisce mortalità del
32% in UTI Chirurgica
ACCORD
ADVANCE
Aumenta mortalità totale nel pz
ambulatoriale in trattamento intensivo
Diminuisce mortalità del
37%in UTI Chirurgica,
nessuna differenza di
mortalità nel totale di
pz
Dai dati disponibili ….
...pur con i limiti di qs studi , si può
dedurre che nel pz ricoverato non si
ottiene un beneficio dall’abbassare la
glicemia al di sotto di 140-180 mg/dl ,
ma che in realtà ci sarebbero dei rischi
maggiori per motivi non completamente
chiari ,ma che verosimilmente sono
secondari all’ipoglicemia , che vediamo
essere molto più frequente rispetto ai
controlli trattati in modo convenzionale
Studi principali condotti in pz ricoverati in UTI
Studio
Anno
No.pz
Area
Mortalità
Ipoglicemie
Leuven 1
2001
1548
Chirurgica
Diminuita 32 %
5.2 vs 0.7 %
Leuven 2.
2006
1200
Medica
Uguale
18.7 vs 3.1%
Glucontrol
2007
1101
Generale
Aumentata
> 8%
VISEP
2008
537
Generale
Uguale
17 vs 4%
NICE-Sugar
2009
6104
Generale
Aumentata
6.8 vs 0.6%
Metanalisi
canadese
2009
13567
Generale
Uguale, diminuita
nell’ICU chirurg.
del 37 %
6 volte + elevata
Gli obiettivi glicemici
nel paziente ricoverato possono,
secondo le società scientifiche
italiane e internazionali, essere
così suddivisi ….
Gli obiettivi glicemici nel paziente ricoverato:
IN UNITA’ DI CURA
INTENSIVA
NEI REPARTI DI
CURA ORDINARI
Non raccomandati
< 110 mg/dl
< 70 mg/dl
Potrebbero essere
appropriati
110 – 140 mg/dl
80-180 mg/dl
Raccomandati
140 – 180 mg/dl
100 – 140 mg/dl
Non raccomandati
> 180 mg/dl
> 180 mg/dl
Fanno eccezione i pz dell’area cardiochirurgica dove sono consigliati valori più bassi
Linee guida in UTI
Anno
Organizzazione
Pazienti
Soglia
terapeutica
Target
glicemico
Definizione
di ipoglicemia
2009
AACE AND ADA
UTI
180
140-180
< 70
2009
Surviving Sepsis
Campaign
UTI
180
150
ND
2009
Institute for
Healthcare
Improvement
UTI
180
< 180
< 40
2008
AHA
UTI in SCA
180
90-140
ND
2007
European Society of
Cardiology
UTI
cardiovascolari
ND
80-110
ND
NEJM 363,26:2540-2546 2010
Fattori di rischio più frequenti di
ipoglicemia nel pz ricoverato
Il compenso ottimale
L’incapacità del pz di
identificare i sintomi
Le interazioni farmacologiche
La terapia in atto al momento del
L
ricovero : durata d’azione dei farmaci
L
La terapia steroidea
Le patologie intercorrenti
Fattori di rischio più frequenti di
ipoglicemia nel pz ricoverato
Accertamenti diagnostici che richiedono
il digiuno e/o una preparazione
L’interruzione o la riduzione di una NET/NPT,
ma anche le variazioni nella dieta abituale del pz
L
L
L’età avanzata
Fattori di rischio per lo sviluppo di
ipoglicemia nei pazienti anziani
•
•
•
•
•
•
Età avanzata
Politerapia
Sovradosaggio di sulfaniluree o insulina
Alimentazione scarsa o digiuno
Malattie intercorrenti
Malattie croniche del fegato, rene,
cardiovascolari
• Alterazione del sistema di controregolazione
• Riduzione/assenza dei sintomi di allarme
all’ipoglicemia
Clinica dell’ipoglicemia :
Si manifesta secondo una gerarchia precisa che si correla al
progressivo calo della glicemia, ma con il tempo il paziente
tende ad essere meno vigile e in ospedale può non essere in
grado di avvertire l’ipoglicemia.
94
86 mg/dl
Inibizione della sintesi
endogena di insulina
74
54
70 mg/dl
Secrezione di ormoni
Contregolatori
Adrenalina
Glucagone
34.0
58-50 mg/dl
Comparsa di sintomi
Sist.nervoso autonomico
Neuroglicopenia
54-42 mg/dl
Deficit neurologico
Risposta agli stimoli
54 mg/dl
50 mg/dl
Modificazioni
EEG
Deficit
Cognitivo
Incapacità
ad eseguire
ordini
complessi
< 26 mg/dl
14
00
Glicemia mg/dl
Neuroglicopenia
severa
Ridotto livello di
coscienza
Convulsioni
Coma
Diabetes Care,2005
Gradi di ipoglicemia
Inavvertita paziente asintomatico
Lieve con sintomi neurogenici ( tremori,
palpitazione e sudorazione )
Moderata in cui si aggiungono sintomi
neuroglicopenici (confusione,
debolezza,irritabilità)
Severa in cui il paziente presenta uno stato di
coscienza alterato
Proporzione di pazienti che riferisce
almeno un episodio ipoglicemico grave
L’ipoglicemia severa aumenta con la durata
del diabete sia di tipo 1 che di tipo 2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Trattati con
sulfaniluree
<2 anni
>5 anni
di trattamento
insulinico
Diabete di tipo 2
<5 anni
>15 anni
di trattamento
insulinico
Diabete di tipo 1
UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia 2007; 50: 1140-1147
La prevenzione dell'ipoglicemia
durante il ricovero :le regole base
1. In tutti i pazienti diabetici i valori glicemici devono
essere riportati sul foglio unico di terapia
nell'apposito spazio , in modo che siano disponibili
per chi consulta la cartella clinica.
2. Nel paziente critico e/o chirurgico la
somministrazione di insulina è la terapia di scelta , in
quanto l’utilizzo dei principali farmaci ipoglicemizzanti
orali presenta notevoli limitazioni .
3.Verificare la terapia abituale e soprattutto l’ultima
somministrazione : durata d’azione dei farmaci,
soprattutto se il pz era in terapia con
ipoglicemizzanti orali !!!.
Farmaco
Durata
Tolbutamide
6-10 ore
Clorpropamide
24-72
Glibenclamide
20-24 ore
Gliclazide
10-15 ore
Glimeperide
24 ore
Repaglinide
5-8 ore
Gliquidone
20-24 ore
Nateglinide
8-12 ore
Acarbose
8-12 ore
Glitazonici, pioglitazone e
rosiglitazone
12-24 ore
Metformina
8-24 ore
La prevenzione dell'ipoglicemia
durante il ricovero :le regole base
4.In caso di indagini diagnostiche che
prevedono una preparazione o di variazioni
dietetiche è necessario un adeguato
monitoraggio glicemico e terapeutico.
5.Gli episodi di ipoglicemia occorsi durante il
ricovero ospedaliero devono essere
registrati ed evidenziati in cartella clinica
6. Rafforzare l’educazione sanitaria. Il
personale di assistenza e il paziente , se
collaborante, deve saper prevenire e
gestire l’episodio ipoglicemico.
Quale trattamento nel pz ricoverato per
prevenire le ipoglicemie ?
Le modalità di conduzione della terapia hanno
un ruolo fondamentale nella prevenzione dell’ipoglicemia
Paziente critico e/o chirurgico sospendere
ipoglicemizzanti orali e utilizzare insulina.
Nel pz critico metabolicamente instabile , ipoperfuso
è indicata la terapia con insulina ev
Nel pz critico ma stabile lo schema basal bolus sc è in
genere prescelto : insulina basale alla sera e insulina ad
azione rapida per la copertura dei pasti .
TIPO di insulina
PICCO
DURATA
d’azione
ricordando che ....
Il 50 % delle ipoglicemie avvengono
di notte, fabbisogno insulinico
ridotto
Nelle ore notturne, durante il sonno, non si è
sempre in grado di avvertire i sintomi premonitori
Il fabbisogno di insulina per l'organismo è di norma
minore tra la mezzanotte e le tre del mattino
L'insulina intermedia ( NPH ) iniettata prima di cena
ha la massima azione tra mezzanotte e le tre del
mattino , il suo effetto può risultare eccessivo
proprio nelle ore in cui il fabbisogno insulinico è
ridotto
Quando misurare la glicemia
nel paziente ricoverato:
Paziente non critico
Non si alimenta per os
Ogni 4-6 ore
Si alimenta per os
Controlli pre-prandiali e prima di
coricarsi
Eventualmente 2 ore dopo i pasti
e di notte
Quando misurare la glicemia
nel paziente ricoverato:
Paziente critico
Infusione di insulina ev
Ogni 1 – 2 ore fino al target
glicemico, poi ogni 4 ore
Attenzione ai possibili errori di determinazione !!
Trattamento dell’ipoglicemia lieve moderata
Glucosio per os (15 gr produce un incremento
della glicemia di circa 38 mg/dl a 20 minuti)
è il trattamento di scelta
Oppure
Oppure
Oppure
gli effetti dovrebbero essere evidenti
entro 15 minuti dall' ingestione.
:
Trattamento dell’ipoglicemia lieve moderata
:
Se l'ipoglicemia si verifica lontana dal pasto assumere
anche 10-20 gr di carboidrati a lento assorbimento
Oppure
Trattamento dell’ipoglicemia lieve moderata
:
L' effetto del trattamento sull' ipoglicemia può essere
solo temporaneo (es. terapia con ipoglicemizzanti orali )
pertanto
la glicemia deve essere misurata ogni 15 minuti
fino al riscontro di almeno due valori normali
superiori a 100 mg/dl
in assenza di ulteriore trattamento tra le due misurazioni.
Follow up dell’ipoglicemia
:
Mantenere quindi un accesso
venoso
Controllo orario per le prime 6
ore della glicemia, poi ogni 2 ore
In taluni casi prudente l'osservazione
fino a 24-48 ore ( terapia con
ipoglicemizzanti orali a lunga durata)
Mantenere la glicemia tra 100 e 150 mg/dl
Trattamento dell’ipoglicemia severa :
. Il
glucosio ev in soluzioni ipertoniche
(dal 10 al 33%) è il trattamento di
scelta della ipoglicemia severa.
Infusione in 1-3 minuti di 15-20 g di glucosio
in soluzioni ipertoniche al 33 % (10- 50 ml di
glucosata al 33 %) , seguiti da glucosata
al 10-5 % a 80- 100 ml/h.
Follow up dell’ipoglicemia
:
Mantenere quindi un accesso
venoso
Controllo orario per le prime 6
ore della glicemia, poi ogni 2 ore
In taluni casi prudente l'osservazione
fino a 24-48 ore ( terapia con
ipoglicemizzanti orali a lunga durata)
Mantenere la glicemia tra 100 e 150 mg/dl
Grazie per l’attenzione
Rischio relativo (%)
Rischio di ipoglicemia con le diverse sulfaniluree
Gliclazide
Grave ipoglicemia
n/1000 persone anno = 0,85
*<50 mg/dl
Glipizide
8,70
Glimepiride
0,86
Tolbutamide
3,50
Clorpropamide Glibenclamide
16,00
16,00
Tayek J. Diabetes Obes Metab 2008; 10:1128-1130
Ipoglicemizzanti orali e durata d’azione:
Insuline e durata d’azione:
Il più basso livello di glicemia osservato durante la degenza in ospedale è stato
correlato con la percentuale di pazienti che sono morti durante il ricovero : 338
pazienti con almeno un episodio di ipoglicemia documentato in ospedale.
(Diabetes Care 2009)
Frequency of hypoglycemia and 1-year mortality. Bars
indicate 95% CI. The number of admissions in each category
is given in parentheses
Terapia intensiva e ipoglicemia negli
studi ACCORD e ADVANCE
Trattamento intensivo finalizzato a una HbA1c target <6,0%1
ADVANCE2
Incidenza di ipoglicemia (%)
Terapia intensiva
Terapia standard
P < 0,001
P < 0,001
Incidenza di ipoglicemia (%)
ACCORD1
P < 0,001
Terapia intensiva
Terapia standard
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Richiesta assistenza
medica
Richiesta qualsiasi
assistenza
Grave ipoglicemia
Tipi di insulina
Inizio dell’azione
Picco (ore)
Durata dell’azione
Regolare (Actrapid®
o Humulin R®)
0.5-1 ora
2-4
6-8
NPH (Humulin
NPH®)
1-3 ore
4-12
10-12
Lispro (Humalog ®)
10-15 min
1
4-5
Aspart
(Novorapid®)
10-15 min
1
4-5
Glulisina (Apidra®)
10-15 min
1
4-5
NPL (Humalog
NPL®)
1-3 ore
4-12
10-20
Glargine (Lantus®)
1-2 ore
Nessuno
≤ 24
Detemir (Levemir®)
1-2 ore
Nessuno
12-18
75% NPL/25%Lispro
(Humalog Mix 25®)
5-15 min
Duplice
10-16
70%NPH/30%Aspar
t
(Novomix 30®
5-15 min
Duplice
10-16
Insuline umane
Analoghi
Premiscelate