DISTURBI del SONNO - Facoltà di Medicina e Psicologia

DISTURBI del SONNO
- disturbi avvi o e mantenimento del sonno – INSONN IE
- disturbi da sonnolenza eccessiv a – IPER SONNIE (apnea - narcolessia)
- disturbi ritmo sonno-veglia (alterazioni ritmo)
- PARASONNIE (disf unzioni comportamentali sonno, stadi sonno,
risvegli parziali)
INSONN IA
Incapacità cronica a beneficiare quantitativ amente e qualitativamente del sonno al
fine di mantenere un comportamento giornaliero normale.
15% disturbi gravi i cronici; 20% insonnia occasionale
- Non solo mancanza di sonno ma spesso sintomo di patologie diverse
- Il 30% di chi ha disturbi del sonno lamenta insonnia (soggettiv a)
DUR ATA MEDIA SONNO NORMALE?
7-8 ore per notte (range 4-10 ore)
chi dorme poco: > st. 4 e REM (a discapito di st. 1, 2, 3)
DIA GNOSI di INSONN IA:
solitamente pazienti sottostimano la durata del loro sonno
circa il 10-12% degli
“insonni” presentano sonno
normale
sindrome da errata percezione
del sonno (pseudoinsonnia)
30% risv eglio per altri eventi
fisiologici inconsapevoli:
mioclono notturno (scosse
stereotipate delle gambe),
sindrome gambe senza riposo
dorme normalmente
almeno il 50% di chi si
def inisce insonne
disturbi del sonno diversi dall’insonnia
(ma che la inducono)
COME DORMONO GLI INSONNI?
- poche irregolarità evoluzione sonno che non giustifi cano la gravità
autopercepita
(periodi più brevi sonno, più risvegli intermittenti ripetuti,
minore ef ficienza del sonno:
fattore centrale è continuità sonno δ
- più attendibile alterazione fisiologica insonni a cronica è liv ello di
temperat ura interna più alta:
- SNA mantiene stato eccessiva vigi lanza
(sensazione di dormire poco)
- mancata riduzione temperatura non facilita entrata nel
sonno δ.
INSONN IA PS ICOFISI OLOGICA
apprensione
paura non dormire
ambiente e gesti abituali associati a insonnia
MECCA NISMO D’AZIONE:
rinforzo positivo progressivo (
aumento tono muscolare serale)
RISU LTATO:
dormono megli o lontano dal loro ambiente abituale!! !!
INSONN IA E DISTU RBI E MOTIVI
Ansia: difficoltà addormentamento
Causa > di insonnia!
Schizofrenia cronica: sonno buono, quasi
normale
Depressione: maggior numero risvegli precoci
sonno δ ridotto
REM quasi intatto
evoluzi one temporale REM peculiare
(dopo 5-35 min)
Spesso i due disturbi (INSONNI A PSICOFISIOLOGI CA e INSON NIA
EMOTIV A) si potenziano vicendevolmente probabilmente mediante alcuni dei
farmaci usati
INSONN IA PA SSEGGERA O TEMPORA NEA
vi aggi (fuso orario), modificazioni comportamentali (sonnellino pomeridiano),
variazioni orario pasti, etc.
Ritmo sonno-veglia endogeno è sincronizzato da zeitgeber (luce-buio, orologi,
attività sociali, assunzione cibi, rumorosità ambientale, etc.)
SE SI MODI FICANO QUESTI STIMOLI S INCR ONIZZANTI
SI PUÒ INDURRE UNA INSONNIA T EMPORANEA
manipolazione volontaria:
imporre orari particolari di veglia, estensione sonno, etc.
14.00
18.00
02.00
06.00
COME RESETTARE OROLOGIO BIOLOGICO?
Normali ritmi biologi ci
(temperatura, f ormazione urine, liberazione ormoni)
possono essere ripristinati esponendo,
durante il minimo della loro temperatura corporea,
i soggetti “alterati” ad una luce intensa per un tempo variabile.
LUCE -TERAPIA APPLI CATA ANCHE ALL’INSONN IA
DIST URBI DEL SONNO ED ETÀ
- Nell’anziano i problemi si accentuano (riduzione dello st. 4 f ino a quasi
totale scomparsa tra i 70 e 80 anni).
In compenso trascorrono più tem po in stadi superficiali del sonno,
secondo sonno bif asico (andamento fisiologico picchi sonnolenza)
- Maggiore difficoltà a risincronizzare l’orologio biol ogico
- Insonnia grave non è conseguenza fisiologica dell’invecchiamento.
Spesso anziani dormono anche 8 ore: sonno ridotto per disturbi salute.
Es. Demenza di Alzheimer: sonno diurno, con sonno notturno
discontinuo e disturbi dei rimti circadiani
SI PU O’ CURARE L’INSONN IA?
Fino anni ’70:
barbiturici come ipnotici più usati
utili all’inizio dell a terapia ma ineff icaci dopo 2 settimane.
Ef f. collaterali:
- accentuazione dell’insonnia dopo sospensione
- somm. protratta secobarbital aumento enzimi epatici di
degradazione (ef fi cacia gradualmente ridotta)
- sviluppo tolleranza crociata con altri ipnotici
conseguenze: riduz. sonno REM (se sospesi: rebound REM)
benzodiazepine (BDZ): - migli orano la qualità soggettiv a del sonno
- riducono sonno δ (utili nei disturbi del sonno profondo)
- modesto miglioramento latenza sonno
- intenso aumento durata stadio 2
- riduzione notevole di risv egli notturni
- diminuiscono temperatura corporea
(insonni
alta temperatura)
CONTI NUIT A’ del SONNO,
più che QUALITA’ o QUANTITA’ del SONNO
Anche BDZ inducono
Flurazepam:
- assuefazione
- sospensione sintomi rilevanti.
induce sonno legandosi ad un recettore naturale per le
BDZ che partecipa a regolazione f isiologica di sonno
Un antagonista delle BDZ (3-idrossimetil-β-carbolina)
induce aumento latenza sonno, riduzi one sonno delta (ma
non REM) e stato di veglia persistente senza variazi oni
attività motoria.
Tale sostanza blocca l’induzione del sonno f lurazepamindotto: antagonizza anche le azioni ansiol itiche delle BDZ
recettore comune spiega relazione ansia-insonnia
Amfetamine:
ridurre o impedire sonno
(alterazioni di attività motoria e altri comportamenti)
PARASONNIE
CLASSE DI CO MPORTAMENTI INDESIDERATI CHE COMPAIONO
NEL SONNO O SONO AMPLIFICATI DAL SONNO .
ENUR ESI NOTTURNA :
- non connesso ai sogni o al REM (disturbo del NREM)
- 3-6% popolaz. bambini ; 15% con disturbi psicologi ci
Enuresi idiopatica o essenziale:
diminuzione della capacità della vescica per
ritardo nella maturazione sistema neuronale
(cause: anomali e tratto urinario, diabete, ci stiti,
epilessia).
fase agitazione motoria
f ase rilassamento
enuresi
(uscita progress. SWS)
(stadi diversi)
(stadio 4)
SONNAMBULISMO:
si alza, cammina, sposta o usa oggetti, ritorna a letto e dimentica tutto
ATTI VIT À ONIRI CA RECIT ATA ?
Si mani festa in stadio 3 o 4 del sonno profondo
(durante il REM intensa inibizione discendente che agisce sui motoneuroni
spinali e che induce paralisi motoria o atonia muscolare)
- nel primo terzo della notte (dove SWS è preponderante)
- iniziano con la comparsa di onde lente ad elevato voltaggio.
Più frequente in bambini che in adulti (di minuisce al di minuire di tempo
trascorso in delta)
Enuresi e sonnambulismo non sono controllabil i e si manif estano in membri
stessa famigl ia.
DIST URBI COMPORTAMENTALI ASSOCIA TI al SONNO REM
alcune lesioni del TE provocano assenza di atonia muscolare durante il REM
disturbo NON innocuo: vi olenti movimenti che accompagnano incubi.
Causa neurologica (lesioni TE o altri disturbi), ma 50-60% non dimostra cause in
veglia.
CURA :
consiste in farmaci anticonvulsiv anti come clonazepam (BDZ)
o carbamazepina (antidepressivo triciclico).
TERR ORI NOTTU RNI , INCUBI , SOGNI a CONTENUTO TERRIFICA NTE
sia durante il REM che durante SWS. Sia nei bambini che negli adulti.
- crisi di terrore notturno o pavor nocturnus;
- incubi notturni;
- sogni terrificanti.
CRISI di TERRORE NOTTURNO o PAVOR NOCTURNUS
Bambini. Dopo 30 minuti dall’addormentamento attacco di terrore, respirazione difficile,
sudorazione, assenza. Crisi dura 1-2 minuti e il ricordo del sogno è raro e frammentato
(SWS) e PSG dimostra che è il risultato di un risveglio improvviso da sonno profondo.
TRATTAMENTO:
diazepam (BDZ) che riduce la quantità di sonno delta.
INCUBI NOTTURNI
Adulti. In relazione al SWS. Sintomi nell’ordine: oppressione respiratoria, paralisi parziale,
ansietà (intensa sudorazione, immobilità espressione facciale, dilatazione pupille, difficoltà
respiratorie)
Attività onirica non strutturata (ricordi opprimenti); al mattino pochi ricordi della crisi.
SOGNI TERRIFICANTI
Si verificano durante la fase REM in soggetti di tutte le età. Hanno una trama con
immagini complesse, sono ricordati vividamente e non accompagnati da oppressione ma da
aumento di tutte attività fasiche del REM (compresi probabilmente PGO).
Maggior frequenza nelle ore mattutine dove il REM è preponderante.
APNE A DEL SONNO
FREQUE NTI E PERIODICI EPISO DI D I BLOCCO DEL RESPIRO CON
CAUSE DIVERSE E SPESSO ASSOCIATE.
Soppressione di attivi tà del centro respiratorio bulbare in addormentamento
con arresto del diaf ramma e muscoli intercostali
Apnea (15-30 sec) pressione parziale di O nel sangue diminuisce, e aumenta
CO2. Tali variazioni stimolano centro respiratorio che riattiv a muscoli respiratori.
Risveglio dura anche pochi secondi (quando pressione CO2 in sangue torna
normale)
Risvegli possono variare tra 15-20 a notte fino a parecchie centinaia.
Tono muscolare vi e aeree superiori ristabilito dopo rumorosi atti respiratori,
che portano al riempimento d’aria dei polmoni.
APNE A CENTRALE DEL SONNO: assenza di attivi tà nei muscoli respiratori.
Vie aeree superiori sono OK ma diaf ramma non si contrae e cessa passaggio aria ai
polmoni
APNE A OSTRUTTIVA DEL SONNO: collasso vie aeree superiori : blocco aria.
Entrambe portano a cessazione di respiro e ripetuto soffocamento.
INCIDENZA APNE A:
- persone di tutte le età e entrambi i sessi
- sindrome della morte nella culla (??)
- associato a russamento (1/3 obesi)
In caso di problemi ostruttivi si usa pressione positiva continua tramite una
maschera -CPAP - (50-60%)
NAR COLESSIA
SINT OMI:
1. crisi di SONNO INV INCIBIL E durante il giorno (5-30 minuti).
- talvolta con segni premonitori (forte sonnolenza) altre volte
all’improvviso.
- dopo 15 minuti il risveglio con appagament o/riposati
2. improvvisa perdita del tono muscolare - CATA PLESSI A - mandibola, capo, braccia, gambe.
- è scatenata da forti emozioni
3. PARALISI NEL SONNO.
- fasi di transizione: reversibile inibi zione tono muscolare
- soggetto cosciente/sveglio ma incapace muoversi/parlare
4. ALLU CIN AZIONI IPNAGOGICHE
- visive o uditive
- solo all’inizio del sonno
N.B.
Paralisi e allucinazioni solo in una minoranza di pazienti narcolettici
INT RUSI ONE delle CARATTERIST ICHE del SONNO REM
nella VEGLIA o nelle TRAN SIZIONI (solitament e inibite)
Inf atti : quasi immediato passaggio allo stato REM (10 min.)
5. INI ZIO DEL SONN O CON STADI O REM (patognomonico)
- tempo totale di REM < rispetto ai soggetti normali
- framment azione REM (frequente passaggio da REM a st. 1)
6. DIMI NUZIONE LATEN ZA del SONNO VOLONTARIO
- su richiesta entro 2 min: normali anche 15 o più
- periodo di sonno principale più lungo del normale
cataplessia e paralisi del sonno
attivazione dei neuroni del T E
che provoca inibizione discendente dei motoneuroni spinali tipica del R EM.
Ma caduta del tono in cataplessia non interessa i movimenti oculari e orecchio
medio: si possono muov ere occhi volontariamente
Cura:
stimolanti (aumentano liberazione neurotrasmettitori)
- controllano crisi di sonno e sonnolenza
- nessun effetto su altri sintomi
antidepressivi triciclici (bloccano riassunzione di NAdr e 5-HT)
- impediscono cataplessia
- nessun effetto su crisi sonno
N.B.: Sintomi di narcolessia frutto di attività
di popolazioni neuronali diverse
NAR COLESSIA
disturbo familiare a esordio tardivo -intorno ai 20 anni-
CAU SA
Studi genetici hanno indicato che geni tipo MHC
responsabili del disturbo
Geni della stessa famiglia implicati in risp. immunitaria.