L`organizzazione per intensità di cura nell`Azienda Ospedaliera di

Bologna, 29-30 marzo 2012
L’organizzazione per intensità
di cura nell’Azienda Ospedaliera
di Reggio Emilia
e il valore della vocazione
specialistica dell’ospedale
Giorgio Mazzi
CONVEGNO NAZIONALE Modelli di assistenza ospedaliera per intensità di cura
Bologna, 29-30 marzo 2012
2
3,67 Posti letto x 1000 ab.
(di cui 0,5 cod. 60)
CONVEGNO NAZIONALE Modelli di assistenza ospedaliera per intensità di cura
CARDIOLOGIA DEGENZA
CARDIOLOGIA CAST. MONTI
CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA
CHIRURGIA TORACICA
CHIRURGIA VASCOLARE
PNEUMOLOGIA
RIANIMAZIONE
RIANIMAZIONE - CAST. MONTI
RIABILITAZ. CARDIOL. CAST. MONTI
UTIC
UTIC CAST.MONTI
CHIRURGIA ONCOLOGICA
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
ENDOCRINOLOGIA
OCULISTICA
ORL
UROLOGIA
MEDICINA D'URGENZA
ANGIOLOGIA
DERMATOLOGIA
LUNGODEGENZA
MALATTIE INFETTIVE
MEDICINA 1^
MEDICINA 2^
MEDICINA 3^
NEFROLOGIA E DIALISI
REUMATOLOGIA
GERIATRIA
MEDICINA FISICA RIABILITATIVA
NEUROCHIRURGIA D'URGENZA
NEUROLOGIA
ORTOPEDIA
EMATOLOGIA
ONCOLOGIA
OSTETRICIA E GINECOLOGIA
NEONATOLOGIA
NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
PEDIATRIA
PRESIDIO DISABILITA' INFANTILE
TERAPIA INTENSIVA NEONATALE
GASTROENTEROLOGIA - ENDOSC. DIG.
MEDICINA NUCLEARE (terap.radiomet.)
LIBERA PROF.
TOTALE POSTI LETTO
PL D.O.
PL D.H.
PL TOT.
11
4
10
10
18
34
12
2
11
11
3
37
29
0
8
20
36
15
4
0
26
30
64
66
54
14
6
41
24
3
41
44
12
0
50
12
2
12
2
6
3
8
10
1
0
1
1
2
4
0
0
1
0
0
1
2
4
9
8
4
0
5
4
0
3
2
4
5
2
4
1
1
1
3
4
6
17
14
0
1
1
1
0
1
0
0
12
4
11
11
20
38
12
2
12
11
3
38
31
4
17
28
40
15
9
4
26
33
66
70
59
16
10
42
25
4
44
48
18
17
64
12
3
13
3
6
4
8
10
805
118
923
POSTI LETTO
805
805 D.O.
D.O.
118
118 D.H.
D.H.
923
923 TOTALE
TOTALE
10
10 Dipartimenti
Dipartimenti
(di
(di cui
cui 22 IRCCS)
IRCCS)
Bologna, 29-30 marzo 2012
4
2011
N. ricoveri

32.412
32.412ricoveri
ricoveriin
indegenza
degenzaordinaria
ordinaria

15.747
15.747aperture
aperturein
inday
dayhospital
hospital
CONVEGNO NAZIONALE Modelli di assistenza ospedaliera per intensità di cura
Flussi HSP - RER
ATTIVITA' DI PRONTO SOCCORSO GENERALE E PEDIATRICO (*)
PER AZIENDA E PRESIDIO OSPEDALIERO - ANNO 2010
Ricoveri
Non Ricoveri
Deceduti
Totale Az. Osp. Parma
14.616
67.708
211
Totale Az. Osp. Reggio E.
12.199
74.293
82
Totale Az. Osp. Modena
14.658
96.156
45
Totale Az. Osp. Bologna
24.911
106.354
117
Totale Az. Osp. Ferrara
14.654
63.280
46
Totale Regionale (Escluso I.O.R)
252.961
1.543.412
1.690
Bologna, 29-30 marzo 2012
Stabilimento
Totale accessi % Ricoveri
Posti letto ordinari Media ricoveri
Letti di
per acuti
da PS per P.L. Med.Urg.
% Ricoveri
82.535
17,7
17,7 951
86.574 14,1 14,1 723
110.859
13,2
13,2 634
131.382
19,0
19,0 1411
77.980
18,8
657
18,8
1.798.063
14,1
15,4
25
16,9
15
23,1
38
17,7
36
22,3
20
.
14,1
(*) Pronto Soccorso Pediatrico come da D.M.
5.12.2006 rilevato dal 2007
5
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Costo pro-capite per livelli di assistenza (incluso FRNA) – anno 2010
Totale Aziendale (AUSL RE vs media RER)
6
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900
800
700
600
Euro
Bologna, 29-30 marzo 2012
Costo pro-capite per livelli di assistenza (incluso FRNA) – anno 2010
Degenza Ospedaliera (AUSL RE vs media RER)
500
400
645,19
687,58
300
200
100
0
AUSL RE
7
RER
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24 maggio 2011
8
RICONOSCIMENTO IRCCS
in
Tecnologie Avanzate e Modelli
Assistenziali
in Oncologia
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I PRESUPPOSTI DI UN CAMBIAMENTO
9
GENERALI
• una permeabilità del settore sanitario alla introduzione di nuovi
modelli organizzativi propri di altri contesti economici;
• un progressivo trasferimento di attività al di fuori dei percorsi di
ricovero (outstanding patients);
• la necessità dell’integrazione multidisciplinare attorno al
bisogno del paziente per superare la frammentazione degli attuali
flussi diagnostico-terapeutici;
• un problema legato all’overlapping delle diverse
specializzazioni;
• dipartimentalizzazione ancora largamente incompiuta;
• coinvolgimento dei clinici
• overcrowding e bed blockers
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I PRESUPPOSTI DI UN CAMBIAMENTO
10
GENERALI
• cronicità e della presa in carico del paziente con
polipatologia, fragile o non autosufficiente (frequent user)
• trasformazione della domanda di salute, della health
literacy, della relazione medico-paziente, della
comunicazione in sanità, dell’innalzamento delle
aspettative e del contenzioso
• l’evoluzione delle professioni sanitarie: crescente
grado di autonomia e loro valorizzazione nel percorso di
cura
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I PRESUPPOSTI DI UN CAMBIAMENTO
11
LOCALI
• modello di sanità ospedaliera apprezzato
• solida integrazione in rete con ospedali AUSL e nell’offerta
socio-sanitaria
• consolidamento reti interospedaliere e fra ospedale e territorio
• ultimazione ampliamento Struttura
• mission IRCCS
• alcune piattaforme produttive già esistenti
• necessità di ospedale maggiormente organizzato attorno al
paziente;
• ruolo e funzione delle competenze specialistiche (contributo
per piattaforme comuni e risposta per pazienti acuti monospecialistici).
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3 Ambiti con Criticità
12
• DEU
• Area Medica
• Area Chirurgica
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Criticità
13
•
•
•
•
•
•
•
•
Sovraffollamento e boarding in PS
Access block e attuazione misure di Full capacity
Gestione pazienti post-acuti in contesti per pazienti acuti
Necessità di maggiore intensità clinica ed assistenziale per
alcune tipologie di pazienti
Degenza media elevata in area medica
Necessità letti di post-acuzie
Ricovero in setting non coerenti con la vocazione specialistica
della Struttura
Conciliare urgenza e elezione
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Criticità
14
• Continuità assistenziale sul paziente oncologico al di fuori delle
terapie attive (early, simultaneous palliative care)
• Frequente gestione pazienti complessi in ambiti a media
assistenza (spt. nel post operatorio)
• Trasferimento di pazienti da week surgery a degenza ordinaria
nel fine settimana.
• Necessità di Bed Management e di flessibilità logistica
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IL PERCORSO AZIENDALE…
15
Obiettivi
• Introdurre modelli assistenziali innovativi e
coerenti con transizione epidemiologica, evoluzione
tecnologica, mutamento delle richieste, sviluppo
prerogative IRCCS
• Rivedere l’assetto logistico,
• Riorganizzare la risposta ospedaliera sul paziente
acuto a medio contenuto assistenziale
• Consolidare le piattaforme esistenti.
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Contesto
16
Direttrici dell’intervento
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Centralità
Centralità dei pazienti
Continuità
Continuità delle cure
Valorizzazione professioni sanitarie
Coinvolgimento dei clinici
Complessità
Complessità clinica ed assistenziale
Disease & Asset Management
Integrazione di clinica, ricerca e didattica
Condivisione delle risorse
Modello adattato alla realtà locale
Superamento rigidità logistiche
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17
I vincoli della riorganizzazione
c/o ASMN
Mantenimento del numero complessivo
di posti letto attuali e delle risorse
professionali (mediche, infermieristiche e
tecniche) degli ambiti oggetto della
riorganizzazione.
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18
I vincoli della riorganizzazione
c/o ASMN
Salvaguardare la vocazione specialistica
dell’ospedale (ancora più strategica a
seguito del riconoscimento come IRCCS),
ipotizzando una miscela efficace fra
modello
organizzativo
tradizionale
e
modello per intensità di cura.
CONVEGNO NAZIONALE Modelli di assistenza ospedaliera per intensità di cura
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Il percorso aziendale…
19
START UP
UP
START
Collegio di
di Direzione
Direzione
Collegio
18 gennaio
gennaio 2011
2011
18
CONVEGNO NAZIONALE Modelli di assistenza ospedaliera per intensità di cura
Il percorso aziendale… le tappe
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Approvazione della METODOLOGIA di lavoro:
20
 Elaborazione della cornice di riferimento
 Attivazione di due gruppi di lavoro di 10 professionisti + 1
Coordinatore (nessun Apicale e rappresentate tutte le
professioni sanitarie), con il medesimo mandato (elaborare un
proposta complessiva), nominati per metà dai Direttori di
Dipartimento/RID e per metà dalla Direzione Aziendale
 Organizzazione di momenti formativi rivolto ai componenti
dei due sottogruppi, al Collegio di Direzione ed alle funzioni di
Staff;
 Elaborazione del progetto da parte dei due gruppi e
successivo invio al Collegio di Direzione
 Elaborazione della proposta definitiva da parte del
Collegio di Direzione
CONVEGNO NAZIONALE Modelli di assistenza ospedaliera per intensità di cura
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Il percorso aziendale… le tappe
21
Percorso impegnativo … ma che ha visto ampia
partecipazione!
 8 incontri del Collegio di Direzione
 Oltre 20 incontri dei due sottogruppi di lavoro
 Incontri con i Comitati di Dipartimento
 Incontro con i Direttori delle Strutture Chirurgiche
 Incontri tra Direzione Sanitaria, Medica, DPS e Servizio Tecnico
 1 Seminario formativo per il Collegio di Direzione
 3 Seminari formativi per Direttori e Coordinatori
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Nuove piattaforme
22
High
High Care
Care
Week
Week Care
Care
Low
Low Care
Care
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Altre modifiche organizzative
23
Incremento dei POSTI LETTO
specialistiche di area medica
di
alcune
discipline
DOPPIA GUARDIA ANESTESIOLOGICA per la gestione
separata delle emergenze/urgenze di due Blocchi operatori
polispecialistici
CENTRALIZZAZIONE DI TUTTE LE VISITE URGENTI
CHIRURGICHE, ad accesso diretto, in unico contesto
logistico
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Il percorso aziendale …
24
Approvazione Documento
Documento di
di
Approvazione
indirizzo
indirizzo
Collegio di
di Direzione
Direzione
Collegio
31 gennaio
gennaio 2012
2012
31
CONVEGNO NAZIONALE Modelli di assistenza ospedaliera per intensità di cura
«…Quali saranno i criteri per l’assegnazione del personale
laureato, infermieristico e tecnico?...»
F.A.Q.
Bologna, 29-30 marzo 2012
«…Quale sarà la dotazione dei posti letto e la loro ridistribuzione
dei posti letto nelle diverse piattaforme?...»
«…Come verrà regolato il flusso dei pazienti fra P.S. (Admission
Unit) e Reparti/Piattaforme di degenza?...»
«…Verrà modificato l’attuale assetto delle guardie attive, sia di
accettazione che di continuità assistenziale?...»
«…Sono previsti, da parte dell’AUSL, adeguamenti sugli Ospedali
periferici, sulle Strutture intermedie, sui percorsi di assistenza
domiciliare, per favorire la dimissione dei pazienti dal SMN?...»
«…Quale sarà la tempistica della riorganizzazione?...»
«…Quella rappresentata non è una riorganizzazione “a metà‟?...»
«…Cambierà anche l’assetto degli attuali Dipartimenti?...»
…
25
CONVEGNO NAZIONALE Modelli di assistenza ospedaliera per intensità di cura
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Il percorso aziendale 2012
 Ridefinizione della composizione dei Dipartimenti
(indicativamente entro 30.06)
 Ampliamento della piattaforma DEU (con Admission Unit e
Discharge Room) (fine 2012/inizio 2013)
 Definizione dei protocolli che regolano i rapporti fra DEU e
Strutture di ricovero
 Formulazione di ipotesi logistiche, di numerosità dei posti
letto delle piattaforme comuni e delle Strutture, di numerosità
degli organici
 Confronto finalizzato ad accordi sui criteri e le modalità di
assegnazione del personale
 Rimodulazione dell’impianto aziendale delle Guardie attive
26
CONVEGNO NAZIONALE Modelli di assistenza ospedaliera per intensità di cura
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Conclusioni
27
Abbiamo realisticamente di fronte a noi una
prospettiva fatta di:
vincoli economico-finanziari
tendenza ad introdurre soluzioni parziali
a
problemi contingenti
CONVEGNO NAZIONALE Modelli di assistenza ospedaliera per intensità di cura
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Conclusioni
28
Occorre innestare dinamiche di
cambiamento, se non si vuole
entrare in un vortice di
progressivo deterioramento
del Sistema e dell’offerta.
CONVEGNO NAZIONALE Modelli di assistenza ospedaliera per intensità di cura
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Conclusioni
La suddivisione statica delle competenze tradotta
nella struttura organizzativa per Unità Operative
ha prodotto :
• problemi di gestione,
• scarso coordinamento delle interdipendenze tra i
saperi specialistici
• turf wars (guerre di territorio), anche determinate
dall’overlap fra i diversi gruppi professionali
(cfr. F. Lega ‟La governance dell’ospedale” (2009)
Il modello dipartimentale, come possibile soluzione a
questo problema, nella sua applicazione ha spesso
elevato ulteriormente il grado di frammentazione delle
diverse componenti dell’ospedale
29
CONVEGNO NAZIONALE Modelli di assistenza ospedaliera per intensità di cura
Bologna, 29-30 marzo 2012
Conclusioni
30
• Non vi è alcuna evidenza scientifica che il modello
per intensità di cura possa migliorare sensibilmente
la performance complessiva degli ospedali, ma alcuni
risultati appaiono confortanti…
• Ci sono perduranti criticità nelle esperienze in corso
che richiedono il coraggio di ripercorrere a ritroso il
cammino, per analizzare gli snodi ed evidenziare i
limiti o gli errori nell’implementazione del modello…
CONVEGNO NAZIONALE Modelli di assistenza ospedaliera per intensità di cura
Bologna, 29-30 marzo 2012
Conclusioni
• «…La continuità delle cure può realizzarsi solo
collegando le idee di fondo sui diritti dell’ammalato con
una serie di modelli possibili…
• …Gli strumenti non sono ancora di comprovata
efficacia, le volontà non sempre concordi, i risultati
ottenuti richiedono ancora approfondimenti ed analisi, le
spinte corporative si fanno sentire, ma la pressione
del bisogno e la sofferenza indotta da modelli
organizzativi e comportamenti non correttamente
finalizzati, non ammettono dubbi sulla necessità di
introdurre dei cambiamenti …»
(cfr. M. Trabucchi, 2011)
31
CONVEGNO NAZIONALE Modelli di assistenza ospedaliera per intensità di cura
Bologna, 29-30 marzo 2012
Conclusioni
32
 Le modalità di conduzione del progetto complessivo
 Il grado di coinvolgimento e la collegialità delle
decisioni
 La partecipazione diffusa
HANNO RAPPRESENTATO UNA
CONDIZIONE DISTINTIVA
CONVEGNO NAZIONALE Modelli di assistenza ospedaliera per intensità di cura
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Conclusioni
33
Le soluzioni che si andranno ad implemetare
gradualmente entro il 2012 e negli anni successivi,
PREFIGURANO
Un modello flessibile e personalizzato di risposta alla
richiesta di ricovero ospedaliero per un paziente diverso
Uno schema semplificato e più efficiente di aggregazione
dipartimentale
CONVEGNO NAZIONALE Modelli di assistenza ospedaliera per intensità di cura
Conclusioni
Bologna, 29-30 marzo 2012
APRONO
NUOVI ORIZZONTI
ALL’INNOVAZIONE,
ALL’APPROPRIATEZZA
AL MIGLIORAMENTO CONTINUO
ALLA SALVAGUARDIA DELLE COMPETENZE
SPECIALISTICHE ACQUISITE
ALL’EFFICIENZA ORGANIZZATIVA
ALLA CAPACITA’ DI ADEGUARE L’OFFERTA AL
MUTARE DEI BISOGNI
34
CONVEGNO NAZIONALE Modelli di assistenza ospedaliera per intensità di cura