Ethan Frome - IL PALIO DEA CARETERA DE MAROSTEGA

Modulo di iscrizione minori
MODULO D’ISCRIZIONI PER MINORI (ANNI DI NASCITA 2003/2004/2005)
10° PALIO DEA CARETERA E 6° MEMORIAL GIANNI BOTARO 11 - 12 GIUGNO 2016
discesa con caretei dell’ Associazione da Parco Martini a Piazza Castello a Marostica
All’ Associazione CARETERA DE MAROSTEGA
Piazza Castello n° 1
36063 Marostica
ADESIONE ALLA ASSOCIAZIONE ED ISCRIZIONE GARA CON ESONERO DI RESPONSABILITA’
In relazione alla discesa con careti dell’ Associazione Caretera de Marostega che si terrà in data 11 e 12 giugno 2016, con
partenza da Parco Martini ed arrivo a Piazza Castello a Marostica che abbiamo deciso di far effettuare a nostro figlio/a
con codesta organizzazione;
i sottoscritti
Cognome ………………………………. Nome…………………………………..nato a ……………………………..…il …….………….… ,
Cognome ………………………………. Nome…………………………………..nato a ……………………………..…il …….………….… ,
in qualità di genitori esercenti la potestà genitoriale sul figlio minore
Cognome ………………………………. Nome…………………………………..
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Chiedono a codesta spettabile Associazione di iscrivere il proprio figlio/a alla competizione intitolata 6°
MEMORIAL GIANNI BOTARO che si terrà il 12 giugno 2016 con due prove di discesa al mattino e due manches di
gara al pomeriggio.
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Dichiarano che il figlio è abile sia nella corsa che alla guida del piccolo mezzo e che lo stesso non ha alcun
impedimento fisico e psichico alla pratica sportiva;
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Dichiarano di essere stati preventivamente informati dagli organizzatori delle difficoltà e dei rischi connessi alle
attività di discesa proposte e di essere pienamente a conoscenza del fatto che il percorso dell’evento presenta
elementi di pericolo per l’incolumità dei partecipanti e per i mezzi utilizzati nella discesa;
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Dichiarano di essere a conoscenza che l’associazione storico-sportiva “Caretera de Marostega” ha provveduto
ovvero provvederà a sottoscrivere idonea assicurazione RC a copertura dei danni arrecati a terzi durante la
competizione e le relative prove;
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Dichiarano di essere a conoscenza che detta assicurazione non copre i danni occorsi alla persona ed agli effetti
personali di partecipanti e/o assistenti della manifestazione, né i danni occorsi ai mezzi utilizzati per la
partecipazione all’evento durante tutte le attività connesse all’allestimento, allo svolgimento delle prove ed
all’evento;
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Dichiarano di essere a conoscenza che l’Associazione fotograferà e riprenderà su video le attività per scopo
promozionale o per qualsiasi altro motivo commerciale connesso con la manifestazione “Caretera de Marostega”;
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Si impegnano a verificare le misure di sicurezza adottate dall’Associazione;
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Dichiarano di essere consapevoli che a nostro figlio/a verranno forniti dell’equipaggiamento e dell’attrezzatura di
sicurezza prevista dalle norme vigenti e dalle norme di autoregolamentazione;
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Danno il consenso al trattamento dei dati personali di nostro/a figlio/a ai sensi dell’art. 10 della Legge 675/96 e
seguenti;
Sede legale: Piazza Castello, n°1 - 36063 MAROSTICA (VI)-- Cod Fisc. 91035430247 - P.Iva 03688030240- E-Mail [email protected]
-
Dichiarano sotto la propria esclusiva responsabilità di voler far partecipare il/la figlio/a alla manifestazione per
propria ed espressa decisione e, a proprio rischio, dichiarano che il figlio si atterrà a quanto gli verrà insegnato
nella lezione teorico pratica che precede l’attività,sollevando da ogni responsabilità l’Associazione;
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Dichiarano di essere consapevoli della propria facoltà, verificate le misure di sicurezza adottate dall’Associazione
qualora le stesse non fossero ritenute idonee, di non far partecipare il proprio figlio/a alla competizione;
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Dichiarano di manlevare l’ASSOCIAZIONE STORICO-SPORTIVA CARETERA DE MAROSTEGA, i suoi dirigenti e
chiunque altro sia coinvolto nell’organizzazione dell’Evento, da ogni e qualsivoglia responsabilità per ogni danno,
perdita o lesione anche fatale, non dipendente da dolo, comprese le spese legali sopportate per pretesi danni,
perdite o lesioni occorsi a terzi a causa della condotta del figlio/a , fatti salvi i limiti di legge.
-
Dichiarano di prestare il consenso ed accettare che l’associazione possa utilizzare fotografie o riprese che
ritraggono il proprio figlio/a durante la attiva all’evento o la mera assistenza allo stesso. In questa sede
riconoscono all’Associazione il diritto di usare, senza alcuna aspettativa di consenso, tali fotografie, video,
immagini, somiglianze e voci attraverso qualsiasi mezzo di comunicazione, quali, a titolo esemplificativo,
televisione, cataloghi, brochures, display e qualsiasi altro materiale stampato o scritto, anche con modalità
multimediali, in relazione alla “Caretera de Marostega”, con l’obiettivo di pubblicizzare e promuovere l’evento
stesso;
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Dichiarano di essere stati completamente informati del contenuto della presente dichiarazione di cui abbiamo
effettuato attenta lettura sottoscrivendo la stessa di propria iniziativa.
Cognome del figlio/a:………………………………….nome…………………………… Luogo e data di nascita……………………
Residente in via…………………………………………………… n:……………………. Località:……………………...……………………
Provincia……… CAP:…………Telefono………………………... Cell……………..……….. E-mail:…………..…………………………
Data……………………………. Firma del padre:…………………………………………………………. Firma della madre:…………………………………………
Informativa ex art. 13 del D.Lgs n. 196/03
I dati personali degli iscritti all’evento sportivo sono trattati in conformità al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196. I dati
personali sono raccolti al momento della iscrizione e sono forniti direttamente dagli interessati. Il mancato conferimento dei
dati personali comporta l’impossibilità di accettare l’iscrizione stessa. I dati sono trattati in forma cartacea ed informatica
dall’Associazione, per tutti gli adempimenti connessi all’organizzazione dell’evento al fine di fornire agli utenti informazioni sui
partecipanti e sui risultati della gara. Gli stessi dati possono essere comunicati a dipendenti, collaboratori, ditte e/o società
impegnate nell’organizzazione dell’evento e a consulenti dell’Associazione per i suddetti fini. In relazione agli eventuali dati
sensibili in esso contenuti, gli iscritti sono chiamati ad esprimere espressamente il loro consenso per il trattamento di detti
dati sensibili. Non è prevista la comunicazione, diffusione, trasmissione dei dati sensibili.
Data……………………………. Firma del padre:…………………………………………………………. Firma della madre:……………………………………………
Sede legale: Piazza Castello, n°1 - 36063 MAROSTICA (VI)-- Cod Fisc. 91035430247 - P.Iva 03688030240- E-Mail [email protected]