approccio del dolore nelleta evolutiva

Corso integrato
E2
Anche i bambini piangono…
È ormai accertato che il dolore acuto
provoca alterazioni fisiologiche,
comportamentali,
ormonali ed endocrine causando
effetti deleteri a breve e a lungo termine..
[ alcune raccomandazioni della Società Italiana di
Neonatologia ]
Dal II trim di grav.: sviluppo dell’apparato sensoriale per la nocicezione
Immaturità anche oltre la gravidanza dei sistemi discendenti inibitori
e dei loro neurotrasmettitori predisposti a modulare le afferenze nocicettive…
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1
Studi sul comportamento neonatale:
• Brazelton (’60):
• Als (1982):
• Scala di valutazione del
comportamento
neonatale
• “teoria sinattiva”:
( i neonati possono disorganizzare
il loro comportamento, smettere di
respirare, agitarsi, iniziare a
piangere allo scopo di evitare
stimoli eccessivamente intrusivi
per loro ..)
-
• Interazione di 5
sottosistemi:
Neurovegetativo
Motorio
Comportamentale
Attenzione/interazione
autoregolazione
a) Fase della stabilizzazione dei sottosistemi (24-29 s.g)
b) Fase dell’organizzazione
(30-35 s.g.)
c) Fase dell’integrazione
(36-40 s.g.)
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2
Cos’è il dolore?
“.. Un’esperienza emozionale e sensoriale sgradevole
associata ad un potenziale o reale danno tissutale..”
(International Association for the Study of Pain)
Il dolore non sempre è proporzionato all’entità del danno..
Gli studi di neurofisiologia dimostrano che a livello anatomo – funzionale il neonato è in grado di
percepire, condurre e decodificare lo stimolo doloroso…
Il neonato non è in
grado
di comunicare
l’esperienza dolorosa
..
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3
Principali indicatori di dolore nel neonato prematuro:
•
•
•
•
•
Sopracciglia corrugate
Occhi stretti
Bocca stirata
Pianto
..
Ma non sempre il dolore nel neonato si manifesta con una semiologia
valutabile;l’assenza di pianto o di movimento non esclude la
presenza di dolore
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4
Quante manovre invasive ??
•
Un neonato ricoverato
in TIN viene sottoposto
in media a 14 procedure
invasive al giorno..
•
Î il neonato è
perennemente occupato
a ripristinare il suo
equilibrio omeostatico
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5
Procedure che possono arrecare dolore in
TIN:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Manipolazioni
Applicazione-rimozione sensori
Applicazione-rimozione cerotti
Posizionamento sondino naso-gastrico
Aspirazione vie aeree
Intubazione endotracheale
Ventilazione meccanica
Puntura con lancetta da tallone
Iniezione sottocutanea e intramuscolare
Inserzione cateteri ombelicali
Prelievo venoso-arterioso
Inserzione catetere venoso periferico
Inserzione catetere venoso centrale percutaneo
Inserzione catetere centrale
Isolamento venoso chirurgico
Posizionamento drenaggio toracico
Puntura lombare
….
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6
Possibili rischi dell’analgesia
o della sedazione:
•
•
•
Complicanze cardiorespiratorie
Depressioni respiratorie Æ apnea Æ bradicardia Æ
desaturazione
Parziale ostruzione delle vie aeree ( es. ipersalivazione..)
•
•
Effetti collaterali dei farmaci
Necessità di ventilazione assisitita
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7
Qualità della care come fattore di protezione della
depressione materna. Risultati dello studio NEO-ACQUA
(Torino, settembre 2009)
NEOnatal Adeguate Care for QUAlity of Life.
•
La nascita di un bambino pretermine può portare a:
1. (Davis et al.,2003) maggiore incidenza nelle madri di
sintomi depressivi rispetto alle madri di bb. a termine
2. (Korja et al.,2008) effetti sulla qualità della relazione
precoce madre-bambino
3. (Miles et al.,1993) le condizioni cliniche del bambino e
la lunga ospedalizzazione conducono ad uno stress
che determina alterazione del ruolo genitoriale.
4. (Muller-Nix et al.,2004) riduzione della qulità del
legame m-b con comportamenti di maggiore intrusività
e minore sensibilità nell’interazione col proprio figlio
Î
•
•
1.
2.
3.
4.
Î il disagio materno può essere moderato
dalla percezione di supporto ricevuto dallo staff
medico-infermieristico ( Saenz et al.,2009).
Lo studio “neo-acqua” è andato a valutare,
attraverso 70 items, la care in 28 reparti di
patologia neonatale indagando le 4 aree:
Dati strutturali dell’unità operativa
Tipo di accesso dei genitori al reparto e
pratiche di accudimento materno
Procedure per la regolazione dei livelli di
stimolazione ambientale
Procedure relative alla cura del bambino e al
controllo del dolore
Correlazione tra rumore e stress nel neonato
• Nuove raccomandazioni internazionali
(non superare i 50 dB orari per garantire il
riposo dei neonati nella maggioranza del
tempo)
Istallazione di fonometri per la rilevazione
dei livelli sonori
[ M. Bartocci, “Brain activation and Infant sensory perception,
Neonatal Intensive and Research Units, Karolinka University Hospital,
Stockholm, Sweden, 2009].
Esistono anche delle misure
non farmacologiche per lenire
il dolore??
Il team
Infermieristico può
intervenire per
modificare i
comportamenti
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11
Nuovo programma di assistenza:
• NIDCAP: Newborn Individualized
Developmental Care
Cioè un’assistenza interattiva tra equipe, genitori e
neonato
.. Anche cominciando da interventi ambientali come la
riduzione dei rumori, l’utilizzo di coprincubatrici per
ridurre le fonti luminose, favorire il contatto visivo
con la mamma..
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12
I più comuni approcci per la gestione non
farmacologica del dolore:
Utilizzo di saccarosio:
Interventi legati al
concetto di
“developmental care”
Agisce come analgesico: il gusto
dolce attiva sistemi endogeni di
modulazione del dolore a livello
spinale
1. Posizionamento adeguato (cura posturale)
2. contenimento (nido, wrapping, holding con le mani,
metodo marsupio, tocco dolce o gentle handling)
3. Promozione del sonno fisiologico
4. Suzione non nutritiva – ciuccio -
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13
I più comuni approcci per la gestione non
farmacologica del dolore. Developmental care:
1. Controllo della temperatura e dell’umidità dell’incubatrice
2. Contenimento e cambio di posizione posturale del bimbo tramite
materassini, amache, telini, cuscinetti in gel..
3. Vestire il neonato con body, calze, cuffia..
4. MINIMAL TOUCH: l’operatore cerca di evitare
sul bambino il più possibile interventi inutili,
stressanti..
5. GENTLE HANDING: l’operatore si adopera
per effettuare le manovre assistenziali in
maniera dolce, mai brusca..
6. WRAPPING:avvolgimento del neonato in un telino
per trasmettere il senso di contenimento e stabilità corporea
7. GRASPING: la capacità del neonato di afferrare il dito dell’adulto
viene utilizzata per infondere sicurezza
8. SATURAZIONE SENSORIALE..
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14
I più comuni approcci per la gestione non
farmacologica del dolore:
Tecnica della “saturazione
sensoriale”
Il neonato, a livello neuro-fisiologico, “filtra” gli stimoli
periferici: Î Stimolazione multisensoriale fornendo stimoli
delicati di tipo:
- tattile, vestibolare, gustativo, olfattivo, uditivo, visivo
si saturano i sensi del neonato attirando l’attenzione
con gli stimoli positivi Î
Inibizione dello stimolo doloroso da parte di altri stimoli
sia a livello del midollo spinale che della corteccia,
anche tramite la produzione endogena di beta endorfine
( linee guida del gruppo internazionale sul dolore nel neonato, Rivista Italiana di Medicina Perinatale)
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15
I più comuni approcci per la gestione
non farmacologica del dolore:
9. SUZIONE NON NUTRITIVA : come strumento di autoconsolazione si può
utilizzare il ciuccio con la somministrazione di piccole dosi di soluzione
glucosata al 10% alleviando così lo stress da procedura.
10. HOLDING: il tocco con le mani dell’operatore che si appoggiano
ferme,contengono, “ascoltano”.
11. CANGURO CARE: cioè il contatto a pelle
12. TECNICA DEL MASSAGGIO DOLCE
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16
Interventi nelle procedure
programmabili:
•
( es. prelievo ematico, posizionamento catetere venoso…)
Æ Stato di veglia tranquilla
… attendere il ritorno
allo stato basale
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17
Prelievo da tallone:
•
Riscaldare la zona e contenere con telini riscaldati
•
Utilizzare tecniche di distrazione ( v. saturazione sensoriale)
•
Se possibile coinvolgere la madre
•
Usare lancetta automatica
•
Non spremere il tallone
•
Utilizzare un succhiotto col saccarosio da qualche minuto
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18
Venipuntura o posizionamento
di un catetere centrale
percutaneo
•
Stessi interventi ambientali indicati nella puntura da tallone
•
Posizionamento di crema emla un’oretta prima della puntura e
fissaggio con bendaggio morbido
(facendo attenzione all’insorgenza di eventuali reazioni locali)
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19
Attenzione al paziente significa anche la
possibilità di prevedere forme di
analgesia e sedazione non solo in caso di
intervento chirurgico ma anche nel postoperatorio..
• Controllo del dolore
• Riduzione reazione neuroendocrina e metabolica allo
stress chirurgico
• Miglioramento della funzionalità respiratoria
• Miglioramento outcome
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20
Come si valuta il dolore nel neonato?
• Valutare il dolore dopo ogni situazione che lo ha
provocato
• Verificare l’efficacia della terapia analgesica ogni
4 – 6 ore
• Valutare i parametri fisiologici (FC, FR, Sat O2,
PA..) con le scale uni- o multidimensionali
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21
PIPP: Premature Infant Pain Profile
punteggio
0
1
2
3
Dati Cartella
Età
Gestazion.
>_36 sett.
32-35sett.
28-31sett.
<28sett.
Osservazione
15 sec.
Stato comportamentale
Veglia attiva
Occhi aperti
Mimica facciale
presente
Veglia quieta
Occhi aperti
Mimica facciale
assente
Sonno attivo
Occhi chiusi
Mimica facciale
presente
Sonno quito
Occhi chiusi
Mimica facciale
assente
FC max
Incremento
0-4 battiti/min
Incremento
5 – 14 battiti/min
Incremento
15 -24 battiti/min
Incremento
>_ 25 battiti/min
Sat O2 min
Diminuzione
0 – 2,4%
Diminuzione
2,5 – 4,9%
Diminuzione
5 – 7,4%
Diminuzione
>_7,5%
Corrugamento
Fronte
Nessuno
0 -9%
del tempo
Minimo
10- 39%
del tempo
Moderato
40 – 69%
Del tempo
Massimo
>_70%
Del tempo
Strizzamento
occhi
Nessuno
0 -9%
del tempo
Minimo
10- 39%
del tempo
Moderato
40 – 69%
Del tempo
Massimo
>_70%
Del tempo
Corrugamento
solco nasolabiale
Nessuno
0 -9%
del tempo
Minimo
10- 39%
del tempo
Moderato
40 – 69%
Del tempo
Massimo
>_70%
Del tempo
Osservazione di
base FC-Sat.O2
Osservazione 30
sec.
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22
Il punteggio totale del PIPP superiore a 12 rivela un
dolore moderato o severo.
(Steven B, Johnston C, Petryshen P, Taddio A.
Premature Infants Pain Profile: development and initial validation. Clin J Pain 1996:12:1322.)
[ogni paziente dovrebbe possedere una scheda personale con il punteggio del dolore e
gli eventuali analgesici somministrati..]
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23
CRIES: Crying Requires O2, Increased vital signs,
Expressions, Sleepless:
Punteggio
0
1
2
Pianto
( Crying)
No
Alta tonalità
inconsolabile
Richiesta O2
Per SaO2> 95%
No
<30%
>30%
Aumento FC e PA No
(Increased vital
signs)
Aum. < 20%
Aum. > 20%
Espressione
(expression)
Nessuna
Smorfia
Smorfia/lamento
Insonnia
(sleepless)
No
Risvegli frequenti
Veglia continua
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24
Il punteggio totale del CRIES superiore a 5 è indice di dolore.
(Krechel SW, Bildner J. CRIES: a new neonatale postoperative pain measurement score.
Initial testing of validity and reliability. Paediatr Anaesth 1995;5(1):53-61.)
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25
NIPS: Neonatal Infant Pain Scale
Punteggio
0
1
Espressione
Facciale
Rilassata
Smorfia
Pianto
Assente
Piagnucoloso
Tipo di respiro
Regolare
Alterato
Braccia
Rilassate,
contenute
Flesse, estese
Gambe
Rilassate,
contenute
Flesse, estese
Stato di
vigilanza
Sonno – veglia
agitato
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2
vigoroso
26
Il punteggio totale del NIPS superiore a 5 è indicativo di
dolore
(Lawrence J, Lacock D, McGrath, Kay,… The development of a tool to assess
neonatal pain. Neonatal Netw 1993 Sep;12(6):59-66.
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27
EDIN: Echelle Douleur Inconfort Nouveau-né
Punteggio
0
1
2
3
Espressione facciale
Rilassata
Smorfia transitoria
con corrugamento
fronte, labbro a
borsa, tremori al
mento
Smorfie frequenti e
protratte
Smorfia permanente
che assomiglia a
pianto
Movimento corporeo
Movimenti rilassati
Agitazione transitoria,
spesso calmo
Agitazione frequente
che può essere
calmata
Agitazione
permanente con
contrazione dita e
alluce, ipertono arti o
movimenti lenti e
prostrazione
Qualità del sonno
Sonno facile
Sonno con difficoltà
Frequenti risvegli
spontanei, sonno
agitato
insonnia
Contatto con
l’infermiera
Sorrisi, attento alla
voce
Transitoria
apprensione durante
l’interazione con
l’infermiera
Comunicazione
difficile con
l’infermiera, pianto
per stimoli minori
Non rapporti con
l’infermiera, lamenti
anche senza
stimolazione
dolorabilità
Calmo rilassamento
totale
Calmo con rapida
risposta a
manipolazioni, voce,
o suzione
Calmo con difficoltà
Non consolabile,
suzione disperata
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28
Il punteggio totale dell’EDIN superiore a sette indica dolore
( Debillon T, Zupan V, Ravault N, Magny JF, Dhan M,Development and inizial
validation of the EDIN scale, a new tool assessing prolonged pain in preterm
infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001;85:F36-41.
[ps: EDIN è una scala utilizzata per il dolore prolungato ]
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29
Scale di valutazione del dolore;
metodi a confronto:
PIPP
(Premature Infant
Pain Profile)
NFCS
(Neonatal Facial
Coding Scale)
NIPS
Neonatal Infant
Pain Scale)
CRIES
(Score)
1.
2.
1.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Età gest.
Stati
comportamentali
FC
Saturazione
Sopracciglie
corrugate
Occhi strizzati
Solchi
nasolabiali
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Soppracciglie
corrugate
Occhi strizzati
Solco
nasolabiale
Labbra aperte
Bocca stirata
Labbra
increspate
Lingua tesa
Tremori al mento
Lingua protrusa
4.
5.
6.
Mimica del volto
Pianto
Patterns
respiratori
Braccia
Gambe
Stato di veglia
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3.
4.
5.
Pianto
Richiede
aumento som.ne
o2
Segni vitali aum.
Espressione
insonnia
30
Concludendo la prima parte..
•
Così come avviene nell’adulto e nel bambino è necessario rendersi conto
della necessità di un adeguato controllo del dolore nel neonato
indipendentemente dall’età gestazionale e dalla sua situazione clinica
•
Per trattare adeguatamente il dolore nel neonato bisogna identificarne
le fonti e valutarne le caratteristiche
•
Il dolore del neonato dovrebbe essere valutato ogni giorno ed entrare a
far parte dell’esame obiettivo routinario
•
Prevenire e trattare il dolore deve
essere considerato una priorità tra
gli Operatori delle TIN
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31
Concludendo la prima parte..
•
•
•
•
Î
•
Î
È importante ricordare che il neonato in TIN, subisce:
frequenti manovre dolorose
un dolore derivato dalla solitudine, dalla privazione della
mamma..
il contatto con mani sempre diverse che raramente hanno il
tempo per carezze e coccole
Dolore ripetuto che potrebbe provocare angoscia,
depressione..
Molto probabilmente il contatto con le mani del personale
evoca una reazione di paura..
È quindi necessario che il personale capisca la necessità
dell’utilizzo di protocolli per la valutazione del dolore
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32
Il dolore in Pediatria:
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33
Il dolore in Pediatria:
• Tipologie di dolore:
• D. nocicettivo: dolore violento, improvviso, localizzato,acuto;
tipo trauma esterno (ustione..),o interno (frattura..)
• D. viscerale: meno ben localizzato, più profondo a volte
intermittente ( tipo colica renale..)
• D. neuropatico: può comparire in seguito alla lesione di un
fascio nervoso; può dare bruciore, costrizione, formicolii; può
essere causato da lesioni periferiche oppure midollari e
sopramidollari
•
•
•
•
Caratteristiche del dolore:
D. acuto
D. cronico
D. ricorrente
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34
Linee guida dell’OMS per il controllo del
dolore nel bambino (1993):
•
•
•
•
•
•
•
•
•
L’intensità del dolore nei bambini con cancro è un’emergenza e
deve essere trattata con sollecitudine
Usare un approccio multidisciplinare che offra cure palliative
onnicomprensive
Combinare terapie di conoscenza pratica, comportamentali, fisiche e
di supporto con i trattamenti farmacologici appropriati
Il dolore e l’efficacia del suo controllo devono essere valutati a
intervalli regolari durante tutto il corso del trattamento
Determinare la causa che sta alla base del dolore e avviare un
trattamento
Il dolore derivante dalle terapie deve essere trattato con aggressività
Utilizzare la scala analgesica dell’OMS per selezionare i farmaci per
il controllo del dolore
Utilizzare la via orale ogni volta possibile
Correggere le idee errate sulla dipendenza da oppiacei e sull’abuso
dei farmaci. La paura della dipendenza da oppiacei è un problema
che deve essere evidenziato
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35
Linee guida dell’OMS per il controllo del
dolore nel bambino (1993):
•
•
•
•
•
•
La “dose appropriata” di un oppiaceo è quella che effettivamente dà
sollievo dal dolore
Dosi adeguate di analgesici devono essere somministrate a orari
regolari e non al bisogno
Deve essere fornita una dose di analgesico sufficiente a consentire
ai bambini di dormire per tutta la notte
Gli effetti collaterali vanno prevenuti e trattati con aggressività
Quando si riduce la somministrazione di oppiacei, le dosi vanno
diminuite gradatamente per non causare un improvviso aumento del
dolore o sintomi di astinenza
Le cure palliative per i bambini che stanno morendo di cancro
devono far parte di un approccio onnicomprensivo che si focalizza
sui loro sintomi fisici, sulle loro necessità psicologiche, culturali e
spirituali. Deve essere possibile, se lo desiderano, fornire tali cure in
casa dei bambini.
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36
La terapia del dolore consta di:
•
tecniche farmacologiche
•
•
teniche non farmacologiche:
Terapie di supporto ( abitudini familiari,
informazioni adeguate, il gioco..)
•
•
•
Metodi cognitivi
Ipnosi
Metodi comportamentali ( respirazione
profonda, rilassamento progressivo.. )
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37
La terapia del dolore consta di:
• teniche non farmacologiche o
biocomportamentali:
(scopo: auto – inducendo il rilassamento si vuole
portare la mente lontano dal dolore => ipnoanalgesia)
1. Respirazione (es: “soffia sulla nuvola del dolore” ..)
2. Rilassamento ( come per training autogeno ..)
3. Visualizzazione ( 2. + lo si porta su un’immagine che a
lui piace ..)
4. Desensibilizzazione (es : 2 + utilizzo dell’interruttore ..)
5. Tecniche di distrazione e/o coinvolgimento (es: con un
libro o un giocattolo..)
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38
Cosa chiedersi per valutare e trattare il
dolore nel bambino:
9Questo bambino ha dolore?
9Qual è l’intensità del suo dolore?
9Qual è il meccanismo che ne è alla base?
9Di quali mezzi disponiamo per trattarlo?
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39
Scale di valutazione del dolore nel
bambino:
•
•
•
•
•
VAS: scala analogica visiva (linea con tacche)
VNS: scala numerica verbale (linea con n. 0/10)
VRS: scala di valutazione verbale (tramite aggettivi)
CAS: scala colorimetrica (colori +o- accesi)
SCALA di WONG – BAKER (scala delle espressioni
facciali)
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40
LA PROMOZIONE E LO SVILUPPO DELLE TERAPIE
DEL DOLORE ( ddl giugno/luglio 2006)
. Consentire a ciascuna persona di vivere ogni stadio della vita con piena
dignità e consapevolezza di sé, combattendo il dolore non necessario e
avendo accanto le persone care, è un dovere fondamentale della
comunità.
Per questo vogliamo, d’intesa con le Regioni:
•promuovere e sviluppare le terapie del dolore secondo linee molto
concrete:
•sburocratizzare e semplificare ulteriormente la prescrizione dei farmaci
oppiacei attraverso la eliminazione del ricettario speciale
•promuovere l’applicazione delle linee guida di “Ospedale senza dolore” a
cominciare dalla misurazione del dolore come parametro vitale
•rendere obbligatoria l’informazione degli operatori, a partire dai medici di
famiglia, attraverso il sistema dei crediti ECM
•aumentare l’informazione nei confronti dei cittadini per far comprendere a
tutti che il sollievo non è solo desiderabile ma anche possibile.
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41