Come personalizzare l`intervento tenendo conto della

Come personalizzare l’intervento
tenendo conto della motivazione
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INFORMAZIONE
ATTEGGIAMENTO
COMPORTAMENTO
INSUFFICIENZA DI UN APPROCCIO
CONOSCITIVO
Tra la conoscenza
(sapere che un comportamento o una
situazionefa male))
e l’azione
azione
(modificare un comportamento negativo
o non assumerlo)
intervengono molte altre valutazioni
cognitive, emotive, sociali.
Quadrato delle reciprocità nelle componenti
dell’esperienza
dell
esperienza
Obi tti i
Obiettivi
Situazione
Comportamento
Pensiero
Emozioni
Il processo di azione per la salute
AutoAuto
-efficacia
Intenzione
Percezione
rc z on
del rischio
Aspettative
di risultato
C
Comportamento
t
t
attese
valori
atteggia
menti
intenzione
Pressione
dei pari
Volontà di
piacere
p
Norme
soggettive
Controllo
sul
comportamento
comporta
mento
Fattori che influenzano il cambiamento nei comportamenti
alimentari
Attitudini,
credenze,
percezioni
e valori
l i
conoscenze
Motivazione e
prontezza
t
all
cambiamento
Ostacoli percepiti,
percepiti rischi e
benefici del cambiamento
Self--efficacy
Self
Sicurezza
di sè
Preferenze
alimentari
Acquisizione ed
elaborazione delle
informazioni,
presa di decisioni
Capacità di applicare le
conoscenze su cibo e
nutrizione
Fattori che influenzano il cambiamento nei comportamenti
alimentari
Norme sociali,
modelli di
ruolo, politiche
istituzionali
Organizzazione
comunitaria
Spunti
p
e
rinforzi
ambientali
Supporto
familiare e
sociale al
cambiament
o
Qualità e formato
dell’informazione
Canali di
comunicazion
e ed
educazione
C
Commercializzazion
i li
i
e dei cibi
Accesso, disponibilità e
costo degli alimenti
bambini
Famiglie
( i i nonni,
(genitori,
i
ecc.)
Pediatri….
• La conoscenza di per sé non motiva al cambiamento
• è una precondizione necessaria ma non sufficiente
La conoscenza va data,
L
d t ma per non essere inutile
i til
o controproducente essa deve tenere conto di:
• autoefficacia
• dissonanza cognitiva
• stile attribuzionale
• funzioni positive dei comportamenti a rischio
L’AUTOEFFICACIA
L
AUTOEFFICACIA
L
L’aut
autoefficacia
efficacia si riferisce
alla percezione delle proprie capacità
nell’affrontare e portare a termine
uno specifico compito.
È la convinzione di riuscire
ad
d organizzare
i
e realizzare
li
la sequenza di azioni necessarie
per raggiungere
i
gli
li obiettivi
bi tti i prefissati
fi
ti
CONSONANZA E DISSONANZA
COGNITIVA
se una nuova conoscenza mette in crisi
il sistema
i t
di coerenza d
dell’individuo
ll’i di id creando
d
una dissonanza, due scenari
1- mobilita il cambiamento
2- non riesce a mobilitare il cambiamento:
verranno selezionate le informazioni
che g
giustificano il suo comportamento
p
Conosco un sacco
di medici che
fumano….
L’ATTRIBUZIONE
L
ATTRIBUZIONE CAUSALE DIFENSIVA
consiste
n
nella
n a tendenza
n nza a:
a
•attribuire la causa
all’esterno e non al proprio
comportamento
mp
m
•selezionare i ricordi
del passato in questo senso
•negare la prevedibilità
delle conseguenze
g
Non ho mai fatto
niente di
rischioso eppure
mi sono
ammalato lo
stesso
Non p
posso
far niente per
evitare il
cancro
le funzioni positive
dei comportamenti a rischio
per la salute
Molti comportamenti
a rischio per la salute
svolgono
importanti funzioni
p
positive
per la persona che li
mette in atto
DUE AREE
(fra loro strettamente connesse)
AREA
DELL’IDENTITÀ
À
• affermarsi
• sperimentare
• mettersi in mostra
• trasgredire
g
• fare fronte a momenti
individuali e sociali di
difficoltà ecc.
AREA DELLE
RELAZIONI SOCIALI
• comunicare
• stare con gli altri
condividendo gli stessi
comportamenti
• stabilire legami
• stabilire relazioni anche
in modo ritualizzato
Di Clemente - Prochaska
Modello transteoretico degli stadi del
cambiamento
bi
t
Il cambiamento non è un
processo tutto
t tt o nulla,
ll
dicotomico, ma
una progressiva
transizione
attraverso una serie di cinque
q
identificabili anche se talvolta
sovrapposti stadi
stadi..
Preparazione
Contemplazione
cii sii prepara a cambiare
bi
si pensa di cambiare
Azione
Precontemplazione
si cambia
non si pensa di cambiare
Mantenimento
Si mantiene
ti
il cambiamento
bi
t
Ricaduta
Modello degli stadi del cambiamento (Di Clemente Prochaska)
Processi di cambiamento
Strategie comportamentali messe in atto durante il cambiamento
5 di ordine cognitivo-esperienziale
• Aumento della consapevolezza
• Attivazione emozionale e drammatizzazione
• Rivalutazione di sé
• Rivalutazione dell
dell'ambiente
ambiente
• Liberazione sociale
5 di ordine comportamentale
• Liberazione personale
• Contro-condizionamento
Contro condizionamento
• Controllo dello stimolo
• Gestione
G
i
delle
d ll ricompense
i
• Relazioni di aiuto
Fattori psicologici
•Bilancia
Bl
d
decisionale
l
(Janis e Mann 1977)
•Self
S lf efficacy
ffi
(Bandura 1992)
•Locus
L
of
f control
t l(Rotter 1966)
Per i soggetti nello stadio di precontemplazione i “contro”
valgono
l
più
iù dei
d i “pro”,
“ ” poii la
l bilancia
bil i decisionale
d i i l gradualmente
d l
t sii
rovescia.
Autoefficacia e cambiamento
Transtheoretical Model of Change
PrePre
-contemplation
Maintenance
Contemplation
Non sii pensa di
N
cambiare nei prossimi
sei mesi:
Disinformati
Demoralizzati
Resistenti
Preparation
Determination
Action
(1. Velicer, W. F, Prochaska, J. O., Fava, J. L.,Norman, G. J., & Redding, C. A., 1998)
Transtheoretical Model of Change
“The Transtheoretical Model construes change as a process involving progress through a series of five stages1”
Contemplation
Pre-contemplation
Maintenance
Assistere il
soggetto
valutando e
ragionando
g
sui
pro del
cambiamento
Preparation
Determination
Action
(1. Velicer, W. F, Prochaska, J. O., Fava, J. L.,Norman, G. J., & Redding, C. A., 1998)
Transtheoretical Model of Change
“The Transtheoretical Model construes change as a process involving progress through a series of five stages1”
Contemplation
Pre-contemplation
Maintenance
Si è consapevoli
li di pro
e contro e si vuole
cambiare entro i
prossimi sei mesi
Ambivalenza
Contemplatori
p
cronici
Preparation
Determination
Action
(1. Velicer, W. F, Prochaska, J. O., Fava, J. L.,Norman, G. J., & Redding, C. A., 1998)
Transtheoretical Model of Change
“The Transtheoretical Model construes change as a process involving progress through a series of five stages1”
Contemplation
Pre-contemplation
Maintenance
Aiutare ad
identificare specifici
piani/persone/luoghi
per sostenere il
cambiamento
Preparation
Determination
Action
(1. Velicer, W. F, Prochaska, J. O., Fava, J. L.,Norman, G. J., & Redding, C. A., 1998)
Transtheoretical Model of Change
“The Transtheoretical Model construes change as a process involving progress through a series of five stages1”
Contemplation
Pre-contemplation
Maintenance
Si intende
i t d cambiare
bi
entro un mese e si
sono fatti tentativi
nell’anno precedente
Soggetti da reclutare
per programmi
p
p g
di
intervento
Preparation
Determination
Action
(1. Velicer, W. F, Prochaska, J. O., Fava, J. L.,Norman, G. J., & Redding, C. A., 1998)
Transtheoretical Model of Change
“The Transtheoretical Model construes change as a process involving progress through a series of five stages1”
Contemplation
Pre-contemplation
Maintenance
Arruolare per
programmi e
interventi Sviluppare
interventi.
e dettagliare specifici
programmi di esercizio
fi i e dieta
fisico
di t
Preparation
Determination
Action
(1. Velicer, W. F, Prochaska, J. O., Fava, J. L.,Norman, G. J., & Redding, C. A., 1998)
Transtheoretical Model of Change
“The Transtheoretical Model construes change as a process involving progress through a series of five stages1”
Contemplation
Pre-contemplation
Maintenance
Si sono f
fatte
tt
specifiche
modificazioni del
proprio stile di vita
Esercizio
Nutrizione
Possibile ricaduta
Preparation
Determination
Action
(1. Velicer, W. F, Prochaska, J. O., Fava, J. L.,Norman, G. J., & Redding, C. A., 1998)
Transtheoretical Model of Change
“The Transtheoretical Model construes change as a process involving progress through a series of five stages1”
Contemplation
Pre-contemplation
Maintenance
Seguire I soggetti
Sostenere la self-efficacy e il
cambiamento
Discutere le ricadute
Atteggiamento non giudicante
Rivalutare la motivazione
Preparation
Determination
Action
(1. Velicer, W. F, Prochaska, J. O., Fava, J. L.,Norman, G. J., & Redding, C. A., 1998)
Transtheoretical Model of Change
“The Transtheoretical Model construes change as a process involving progress through a series of five stages1”
Contemplation
Pre-contemplation
Maintenance
Cambiamento
C
bi
t
mantenuto per sei o
più mesi.
Aumentata selfefficacy
Prevenzione delle
ricadute
Preparation
Determination
Action
(1. Velicer, W. F, Prochaska, J. O., Fava, J. L.,Norman, G. J., & Redding, C. A., 1998)
Transtheoretical Model of Change
“The Transtheoretical Model construes change as a process involving progress through a series of five stages1”
Contemplation
Pre-contemplation
Preparation
Determination
Maintenance
Action
(1. Velicer, W. F, Prochaska, J. O., Fava, J. L.,Norman, G. J., & Redding, C. A., 1998)
31.600 per "stages of change" + children + obesity
•S. E. Barlow, W. H. Dietz Management of Child and
Adolescent Obesity: Summary and Recommendations Based on
Reports From Pediatricians,
Pediatricians Pediatric Nurse Practitioners,
Practitioners and
Registered Dietitians Pediatrics Vol. 110 No. 1 July 2002, pp.
236-238
•Greene GW, Rossi SR, Velicer WF, Fava JL, & Prochaska JO.
Dietary applications of the stages of change model. J Am Diet
Assoc 1999; 99: 673-678.
•Kristal AR, Glanz K, Curry
y SJ, & Patterson RE. How can stages
g
of change be best used in dietary interventions? J Am Diet
Assoc. 1999; 99: 679-684.
•Taylor T, Serrano E, Anderson J, & Kendall P. Knowledge, Skills,
and Behavior Improvements on Peer Educators and Low-Income
Hispanic Participants After a Stage of Change-Based Bilingual
Nutrition Education Program. Journal of Community Health 2000;
25: 241-262.
Evaluation and treatment of childhood obesity.
•
University of Texas at Austin, School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program. Evaluation and treatment of
childhood obesity. Austin (TX): University of Texas at Austin, School of Nursing; 2004 May. 30 p.
1.
2
2.
3.
4.
5.
6.
Screening children for overweight by using body mass index (BMI) is the standard obesity measurement and should be obtained
at each health care encounter for children older than 2 years of age using the National Center for Health Statistics age and
gender-specific percentile curves up to 20 years of age (See appendix I of the original guideline document titled "Flow Chart Children and Adolescents"). (Level I)
BMI reading
di greater than
h or equall to the
h 95th percentile
il ffor age and
d gender
d iis overweight.
i h A BMI bbetween the
h 85th andd 95th
percentile for age and gender is considered at-risk for overweight and should be evaluated for hypertension (HTN),
dyslipidemia, and diabetes. (Level I)
A BMI greater than or equal to 95th percentile for age and sex should be further evaluated for exogenous causes of obesity and
for complications
p
caused byy overweight
g status. ((Level I))
Early intervention begins with children greater than or equal to two. (Level I)
The family must be ready for change, as a lack of readiness could lead to failure. Probe for readiness to change. (Level IIa)
Providers should educate the family on medical complications related to overweight including HTN, dyslipidemia, heart disease,
and diabetes. (Level I)
Providers should educate the family on psychosocial complications related to obesity such as depression,
depression confidence issues,
issues and
poor self-esteem. (Level I)
The entire family and/or all caregivers should be involved in the development and implementation of the program. (Level I)
The family should be in agreement with the interventions. (Level I)
Treatment programs should emphasize long-term permanent changes, not rapid weight loss or short-term diets and exercise
programs. Persuade
P
d th
the ffamily
il to
t seekk small,
ll gradual,
d l but
b t lifelong
lif l
changes.
h
(Level
(L l I)
Support family activities that provide everyone with exercise (promote inclusiveness). (Level I)
Low fat, low cholesterol, reduced sugar diet per age weight and nutritional requirements (www.health.gov/dietaryguidelines)
(Level I)
Encourage planned meals, especially eating breakfast. Discourage skipping meals. (Level I)
Discourage eating while watching television. (Level I)
Avoid the use of food as a reward or punishment. (Level I)
Stock refrigerator with healthy food and drink choices. (Level I)
Encourage 30 to 60 minutes of moderate physical activity most days of the week. (Level I)
Promote a variety exercise to prevent boredom or overtraining. (Level I)
Clinicians should maintain an open and accepting relationship to all family members involved. (Level I)
If necessary, utilize a multi-disciplinary approach for comprehensive management. (Level I)
Consider cultural norms and socioeconomic status. (Level I)
5-La famiglia deve essere pronta a cambiare, se no il trattamento potrebbe
fallire.
Sondare la disponibilità a cambiare
7
7.
8.
9.
10.
11.
12.
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14.
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18.
19.
20.
21.
Tipi di COUNSELING
- Informazioni e consigli spot (da 5 a 10
10-20
20 min)
- breve serie di appuntamenti ripetuti sullo
stesso
t
ttema
- programma strutturato di
d counselling
counsell ng (5-10
(5 0
sessioni)
Canadian Task Force on Preventive Health Care,
Counselling for Risky Health Habits,2001
COUNSELING
- funziona nel rapporto medico-paziente
compliance
p
vs concordance
- funziona nel facilitare cambiamenti stili di vita
- funziona sul medico stesso
Ï capacità
p
gestione
g
rapporto
pp
Ð stress professionale
…eg
gli
l aspetti
p
etici?
Carattere normativo e vincolante
d li interventi
degli
i
i su stili
ili di vita
i e
ambienti favorevoli
Colpevolizzazione degli individui
per la loro irresponsabilità
p
p
rispetto al dovere di tutelare la
propria
salute
p
p
Colpevolizzazione degli attori
sociali per la loro inerzia
Promozione di valori non
necessariamente condivisi da tutti
Un intervento è conforme
ai p
principi
p etici se:
Ri
Rispetta
tt l’l’autonomia
t
i
Produce benefici
Non produce danni
È giusto ed equo
Gli strumenti correntemente utilizzati
per la promozione della salute e le
prevenzione primaria al massimo
possono raggiungere risultati con le
classi medie e alte, anzi…
una efficace p
promozione della salute
rischia di contribuire all’incremento
delle diseguaglianze
g g
sociali nella
salute
Makara 1997
A meno che….