...

IVG-ITG: l`accertamento di pericolo per la salute

by user

on
Category: Documents
10

views

Report

Comments

Transcript

IVG-ITG: l`accertamento di pericolo per la salute
IVG-ITG: l’accertamento di pericolo per la salute psichica della donna
Prof. Emilia Costa, Dr. Francesca Nazzaro
e-mail: [email protected]
RIASSUNTO
La legge 194/78 "Norme per la tutela sociale della maternità e sull'interruzione volontaria della
gravidanza" prevede due tipi differenti d'atteggiamento del medico nei confronti delle interruzioni
di gravidanza in base all'epoca della stessa, ponendo come spartiacque il 90° giorno di gestazione.
Entro i primi 90 giorni le motivazioni che possono indurre la gestante ad interrompere la gravidanza
non sono solo di natura medica, ma prendono in considerazione anche le condizioni economiche,
sociali, familiari, o la circostanza in cui è avvenuta il concepimento o "previsioni" di malformazioni
del concepito che potrebbero comportare un pericolo per la salute (psichica o fisica) della donna,
garantendo così alla donna la libertà di scegliere se proseguire la gravidanza o interromperla. In
questi casi la gestante, rivolgendosi ad un consultorio o ad un medico di fiducia, per interrompere la
gravidanza può ottenere il certificato che attesti l'epoca della gestazione, la richiesta di interruzione
volontaria di gravidanza (IVG) e le motivazioni; tale certificato dovrà essere presentato al reparto
ospedaliero dove le sarà praticata la IVG. Motivazioni che sono lecite solo nei casi in cui
dall'intervento ne può beneficiare la salute psico-fisica della donna e pertanto vengono definite
interruzioni terapeutiche di gravidanza (ITG).
Dopo il primo trimestre le motivazioni per interrompere la gravidanza sono esclusivamente due:
a) quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna; quindi
motivazioni che comportino un grave pericolo per la salute della donna, intesa nella sua accezione
più ampia, in accordo alla definizione dell'OMS "stato di completo benessere fisico, mentale e
sociale, e non soltanto assenza di malattia".
b) quando siano accertati processi patologici, tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie o
malformazioni del nascituro, che determinino un grave pericolo per la salute fisica o psichica della
donna.
Mentre per le IVG il medico (del consultorio, di fiducia, lo specialista), di fronte alla richiesta della
donna, le rilascia un certificato che attesta lo stato di gravidanza e la richiesta di interromperla,
nelle ITG il medico deve accertare e fornire le necessarie documentazioni che provino le patologie
che stanno alla base della richiesta della gestante. E’ quindi chiaro ed inconfutabile che se trattasi
di patologie psichiche e comportamentali è solo lo specialista in Psichiatria che può fare Diagnosi
e fornire il necessario supporto in documentazione e sostegno per l’ITG. Appare necessario fare
alcune distinzioni chiare. Il pericolo per la salute psichica non deve essere secondario a malattie
genetiche o malformazioni del feto o malattie neurologiche accertabili attraverso esami
strumentali. Deve consistere in un serio rischio/pericolo di malattia psichica legato ad una
patologia pregressa o in atto; e non solo relativo al manifestarsi di una sintomatologia soggettiva,
ma anche di sintomi e comportamenti rilevabili con parametri clinici, biologici e psicologici. Il
danno psichico si accerta con l'esame obiettivo psichico, mercé l'osservazione e il colloquio, che
valutano i cinque parametri fondamentali che definiscono i quadri psichici: vigilanza-coscienza,
percezione, ideazione, affettività, comportamento. Inoltre con test psicodiagnostici che completano
ed integrano l'esame psichico. L’esame psichiatrico prevede un esame delle condizioni mentali e
comportamentali eseguito su parametri internazionali con i manuali diagnostici e statistici per i
disturbi mentali e del comportamento (DSM – ICD) con valutazione multiassiale: I Disturbi
Clinici, II Disturbi di personalità, Ritardo Mentale, III Condizioni Mediche Generali, IV Problemi
Psicosociali ed Ambientali, V Valutazione Globale del Funzionamento relazionale e sociale, VI
Scala del Funzionamento Difensivo; più gli esami biologici e strumentali relativi alle indagini
cliniche.
IVG-ITG: l’accertamento di pericolo per la salute psichica della donna
Prof. Emilia Costa, Dr. Francesca Nazzaro
e-mail: [email protected]
INTRODUZIONE
La legge 194/78 "Norme per la tutela sociale della maternità e sull'interruzione volontaria della
gravidanza" prevede due tipi differenti d'atteggiamento del medico nei confronti delle interruzioni
di gravidanza in base all'epoca della stessa, ponendo come spartiacque il 90° giorno di gestazione.
Entro i primi 90 giorni le motivazioni che possono indurre la gestante ad interrompere la gravidanza
sono svariate, e non solo di natura medica, garantendo così alla donna la libertà di scegliere se
proseguire la gravidanza o interromperla. La legge, infatti, prende in considerazione le condizioni
economiche, sociali, familiari, o la circostanza in cui è avvenuta il concepimento o "previsioni" di
malformazioni del concepito che potrebbero comportare un pericolo per la salute (psichica o fisica)
della donna.
In questi casi la gestante, rivolgendosi ad un consultorio o ad un medico di fiducia, per interrompere
la gravidanza può ottenere il certificato che attesti la sua inidoneità, l'epoca della gestazione, la
richiesta di interruzione volontaria di gravidanza (IVG) e le motivazioni, tale certificato dovrà
essere presentato al reparto ospedaliero dove le sarà praticata la IVG.
Proprio per la libertà della gestante di decidere del destino del nascituro, le interruzioni di
gravidanza svolte entro il primo trimestre vengono definite dai ginecologi interruzioni volontarie, a
differenza delle interruzioni di gravidanza dopo il 90° giorno che sono lecite solo nei casi in cui
dall'intervento ne può beneficiare la salute psico-fisica della donna, pertanto vengono definite
interruzioni terapeutiche di gravidanza (ITG).
Dopo il primo trimestre le motivazioni per interrompere la gravidanza sono esclusivamente due:
a) quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna;
b) quando siano accertati processi patologici, tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie o
malformazioni del nascituro, che determinino un grave pericolo per la salute fisica o psichica della
donna.
Motivazioni che comportano un pericolo per la salute della donna, intesa nella sua accezione più
ampia, in accordo alla definizione dell'OMS "stato di completo benessere fisico, mentale e sociale,
e non soltanto assenza di malattia".
Mentre per le IVG il medico (del consultorio, di fiducia, lo specialista), di fronte alla richiesta della
donna, le rilascia un certificato che attesta lo stato di gravidanza e la richiesta di interromperla,
nelle ITG il medico deve accertare e fornire le necessarie documentazioni che provino le patologie
che stanno alla base della richiesta della gestante. E’ quindi evidente ed inconfutabile che se
trattasi di patologie psichiche e comportamentali è solo lo specialista in Psichiatria che può fare
Diagnosi e fornire il necessario supporto in documentazione clinica e sostegno psicologico per
l’ITG.
Appare necessario in premessa fare alcune distinzioni. Il pericolo per la salute psichica non è in
genere un pericolo di natura prettamente medica e/o neurologica, accertabile tout court attraverso
esami strumentali. Il pericolo psichico innanzi tutto presuppone un’indagine sia su fattori di
rischio, sia su una sintomatologia oggettiva rilevabile con parametri comuni. Inoltre è oggi noto
che l’attività psichica non è relativa solo al cervello, ma è collegata in una rete strutturata ed
interconnessa,
relativa
ai
vari
apparati
e
sistemi,
soprattutto
a
quello
psiconeuroendocrinoimmunologico in reciproca relazione tra di loro e con l’ambiente esterno
fisico e sociale. Quindi l’azione dello psichico sul biologico e viceversa costituisce oggi un
modello scientifico, da cui non si può più prescindere per orientarsi sui fattori di rischio, di
prevenzione e di terapia. In pratica il modello medico teorico dominante deve ristrutturarsi su
quello della integrazione, non solo sulla terapia integrata, di cui già esistono buone esperienza, ma
su quello della medicina integrata secondo il modello sistemico, postulato già negli anni ’50 da
Von Bertalanffy. E sostenuto e promulgato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità negli anni
‘80/90 con la seguente tabella indicativa delle aree della salute e della malattia da esplorare.
Tabella 1: World Health Organization Quality Of Life (WHOQOL)
AREA
SEZIONI INCORPORATE NELLE VARIE
AREE
Qualità della vita complessiva e salute in
generale
1. Area Fisica
Energia e stanchezza
Dolore e disagio
Sonno e riposo
2. Area psicologica
Immagine corporea e aspetto esteriore
Emozioni negative
Emozioni positive
Autostima
Capacità di ragionamento, apprendimento,
memoria e concentrazione
3. Livello di indipendenza
Abilità di spostarsi
Attività della vita quotidiana
Dipendenza da farmaci e da altri trattamenti
medici
Capacità lavorativa
4. Relazioni sociali
Relazioni interpersonali
Supporto sociale
Attività sessuale
5. Ambiente
Risorse finanziarie
Libertà, sicurezza e incolumità fisica
Assistenza sanitaria e sociale: accessibilità e
qualità
Ambiente domestico
Opportunità di acquisire nuove conoscenze e
abilità
Partecipazione e opportunità ricreative di svago
Ambiente fisico (inquinamento, rumore, traffico,
clima)
Trasporti
6. Spiritualità/Religione/Convinzioni personali
Spiritualità/Religione/Convinzioni personali
Il rischio di danno per la salute psichica si accerta con l'esame obiettivo psichico, attraverso
l'osservazione e il colloquio clinico, che saggiano i sette parametri fondamentali che definiscono i
quadri psichici: vigilanza-coscienza, percezione-memoria, affettività, ideazione, comportamento. I
test psicodiagnostici che vengono scelti integrano l'esame clinico, ma non lo sostituiscono.
Possono essere fatti anche test di personalità o di intelligenza specifici secondo problemi
particolari.
Negli anni ‘80/90 è stato varato per la donna un modello di raccolta anamnestica che rileva non
solo i comuni parametri biopsicosociali, ma sottende una serie di condizioni psicosociali che
possono arrecare disagio e nocumento alla donna; che di seguito riportiamo (Costa E. et al. La
Salute psicofisica della Donna. Il ventaglio Roma 1990).
Tabella 2 Caratteristiche socio-demografiche e antropometriche
Residenza
Abitazione
Eventuali trasferimenti
Stato civile
Figli
Titolo di studio
Occupazione
-
piccolo agglomerato urbano
medio agglomerato urbano
grande agglomerato urbano
piccola (2 vani)
media (da 2 a 4 vani)
grande (da 4 a 6 vani)
molto grande (> 6 vani)
di proprietà
in affitto
si
dove
no
nubile
coniugata
separata
divorziata
convivente
vedova
nessuno
aborto spontaneo
aborto volontario
aborto volontario terapeutico
n. maschi
n. femmine
elementari
media inferiore
media superiore
corsi parauniversitari
iscrizione universitaria
laurea
disoccupata
casalinga
operaia
impiegata
libera professionista
studentessa
insegnante
Reddito
(personale-familiare)
-
professore
dirigente
altro
basso
medio
alto
molto alto
Peso
Altezza
Pressione
Gruppo sanguigno
Tabella 3 Caratteristiche psicosociali
a) Profilo di Personalità (colloquio e test M.M.P.I.)
b) Relazioni psicosociali:
- Rapporto con la famiglia di origine
- Rapporto con il partner
- Rapporto con la famiglia d’origine del partner
- Rapporto con i figli
- Rapporto con le attività casalinghe
- Rapporto con il lavoro
- Rapporto con il mondo esterno (amici, conoscenti, altri)
- Rapporto con hobby e vacanze
- Altro
c) Erotismo e sessualità
- Grado di informazione
- Atteggiamento nei confronti della sessualità
- Storia sessuale
- Erotismo
- Attività sessuale
- Frequenza di rapporti di penetrazione
- Frequenza rapporti sostitutivi
- Frequenza attività masturbatoria
- Eccitabilità
- Desiderio
- Grado di soddisfazione
- Luogo di soddisfazione
- Ansia associata all’attività sessuale
- Pensieri associati all’attività sessuale
- Oggetti associati all’attività sessuale
- Disfunzioni sessuali
- Disturbi dell’identità sessuale
d) Psicosessualità attuale
- Attività onirica
- Attività fantastica
- Attività da stimolo figurato
- Attività da stimolo pensato
- Attività sessuale abituale con penetrazione
- Attività sessuale senza penetrazione
………..Kg
.………..Cm
………..Mm/Hg
- Attività masturbatoria
- Desiderio attuale
- Soddisfazione attuale
- Preoccupazioni di insufficienza o inadeguatezza
- Ricordi e valutazione dell’esperienza
- Aspettative nei confronti del partner
E) Depressione: scala Hamilton - H.A.R.D.
Tabella 4 Caratteristiche dello stato di salute
ANAMNESI
- Familiare
- Fisiologica
- Patologica remota
- Patologica prossima
- Psicopatologia
- Altre notizie
Tabella 5 Caratteristiche dello stile di vita
Abitudini di vita
Alimentazione
Alcool-fumo
Sonno
Attività fisica
Sport
Arte
Letteratura
Religione
Altro
Lavoro
-
Ben retribuito
Scarsamente retribuito
Non retribuito
Soddisfacente
Non soddisfacente
Ore dedicate al lavoro domestico
Ore dedicata al lavoro extradomestico
Ore dedicate alla famiglia
Ore dedicate a sé stessa
L’esame psichiatrico completo comprende un esame delle condizioni fisiche, neurologiche,
mentali e comportamentali (ECM), analogo dell’esame obiettivo. È una modalità formale,
sistemica, di registrazione degli aspetti delle funzioni mentali e del comportamento che si attua con
i Manuali Internazionali DSM o ICD che registrano attraverso 5 Assi fondamentali ed altri assi
complementari sintomi e comportamenti costruendo una Diagnosi e fornendo indicazioni
terapeutiche e prognosi. L’esame psichiatrico così eseguito prevede una valutazione multiassiale:
Asse I Disturbi Clinici, Asse II Disturbi di personalità, Ritardo Mentale, Asse III Condizioni
Mediche Generali, Asse IV Problemi Psicosociali ed Ambientali, Asse V Valutazione Globale del
Funzionamento relazionale e sociale, Asse VI Scala del Funzionamento Difensivo che mette in
evidenza gli assetti psicodinamici intrapsichici e le modalità di interazione con gli altri; più gli
esami biologici e strumentali relativi alle indagini cliniche.
Tabella 6 Esame psichiatrico
Asse I: Disturbi Clinici
Asse II: Disturbi di Personalità, Ritardo Mentale
Asse III: Condizioni Mediche Generali
Asse IV: Problemi Psicosociali e Ambientali
Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento relazionale e sociale
Asse VI: Scala del Funzionamento Difensivo
Esami biologici e strumentali relativi alle indagini cliniche
La legge 194/78 ha quindi introdotto nel nostro ordinamento il diritto all’aborto volontario. Questa
legge modifica la preesistente Legge del 1930, art. 546, relativo all’aborto su donna consenziente e
sulla quale la Corte Costituzionale, fin dal 18 Febbraio 1975, aveva introdotto la possibilità di
interruzione della gravidanza, quando l’ulteriore gestazione implicasse danno o pericolo grave,
medicalmente accertato e non altrimenti evitabile, per la salute della madre.
La legge 194/78 per l’interruzione di gravidanza ha messo in luce le caratteristiche di un fenomeno
esistente da sempre e da sempre occultato, che comporta vaste implicazioni intrapsichiche e
relazionali nel vissuto femminile, oltre alle problematiche etico-sociali.
L’attuale legislazione rende visibile e amministrabile una realtà che, per generazioni di donne, è
stata una “vergogna” da nascondere, imponendo una violazione dell’intimo in cambio di una sorta
di permesso di trasgressione. Fare dell’I.T.G. un’esperienza visibile e condivisibile comporta un
ripensamento di tutta la maternità “da obbligo biologico a scelta possibile”, in un’ottica di
autodeterminazione.
Da sempre l’aborto praticato in forma più o meno clandestina fa parte delle metodiche con cui
l’uomo cerca di controllare la riproduzione della propria specie. Sebbene il numero di interruzioni
di gravidanza volontarie o terapeutiche sia progressivamente diminuito dal 1978 ad oggi, c’è da
tener presente che esiste tuttora un ampio ricorso all’aborto clandestino. La stima, per il 2005, è di
15.000 aborti clandestini. Tale dato riguarda solo le donne italiane, in quanto non si dispone di
stime affidabili degli indici riproduttivi per le donne straniere.
Relativamente all’art. 6 della legge, per l’interruzione di gravidanza oltre il 90° giorno si fa
riferimento più frequentemente al comma b) ed in particolar modo al turbamento della salute
psichica della donna (intesa come senso di completo benessere e non nel senso di malattia mentale
vera e propria), nella prospettiva di non far nascere un bambino con patologie quali ad esempio
anomalie o malformazioni.
Nella formulazione della Legge 194, nei casi contemplati nell’art.6, a) e b), non si include, a
differenza di quanto affermato dall’articolo 54 del codice penale1, il fatto che il pericolo per la vita
1
Art. 54 c.p.: Non e' punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od
altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, ne' altrimenti
evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo. Questa disposizione non si applica a chi ha un particolare
dovere giuridico di esporsi al pericolo. La disposizione della prima parte di questo articolo si applica anche se lo stato
di necessità è determinato dall'altrui minaccia; ma, in tal caso, del fatto commesso dalla persona minacciata risponde
chi l'ha costretta a commetterlo.
o la salute della donna non “sia altrimenti evitabile”. Di conseguenza, anche di fronte a possibili
terapie che permettano alla donna di superare il pericolo previsto, la donna stessa rimane sempre
libera di curarsi o di procedere all’ITG.
L’accertamento medico dei casi a) e b) viene effettuato dal medico del servizio ostetrico e
ginecologico dell’ospedale in cui si pratica l’intervento, il quale può avvalersi della collaborazione
di specialisti (cardiologi, genetisti, nefrologi, ecc.) e nel caso b) dello psichiatra che deve verificare
l’impatto del proseguimento della gravidanza sulla salute psichica della donna. Quindi non ci
troviamo di fronte ad un aborto eugenetico in senso stretto, ma solo legato al rischio per la salute
psichica della madre.
Rischi per la salute della madre:
L’interruzione terapeutica di gravidanza (ITG) presenta indubbiamente alcuni aspetti controversi
più o meno noti, sui quali vale la pena di soffermarsi.
Le difficoltà di intervento psicologico inerenti, tra l’altro, alle resistenze della donna
nell’affrontare le implicazioni emotive di un problema che ha scelto di risolvere con l’intervento,
rendono difficile riconoscere la presenza di una domanda di aiuto psicologico sottostante la
richiesta di I.T.G. e l’eventuale emergenza di nuclei psicopatologici.
Inoltre la richiesta di urgenza dell’intervento, la decisione già più o meno rapidamente presa,
l’ignoranza sulle dinamiche intrapsichiche e relazionali, e sulla interdipendenza psicofisica,
l’inappropriata ed inadeguata informazione sul colloquio psicologico pre-intervento, spesso
rendono la donna diffidente, o propensa a ritenere il colloquio una perdita di tempo, o un
intervento di tipo morale, per dissuaderla dall’interruzione.
In ambito giurisprudenziale viene sancito che «...l’integrità della persona ed il bene primario della
salute... non può essere valutata in termini esclusivamente fisici, materialmente constatabili, ma
comprende anche la sfera emotiva e psichica, le cui sofferenze sono meno obiettivamente
misurabili, ma non per questo meno reali» (Corte d’Appello di Milano, 1992). Tuttavia la malattia
psichiatrica manifesta la sua sintomatologia attraverso una moltitudine di elementi soggettivi,
riferiti al vissuto ed al percepito del paziente, che in certi casi possono essere difficilmente
obiettivabili.
Per quanto concerne la diagnosi di pericolo per la salute psichica è opportuno procedere all’esame
obiettivo fisico e neurologico, ad una raccolta anamnestica, un esame psichiatrico, un esame
neuropsicologico e psicodiagnostico e solo successivamente formulare una diagnosi psichiatrica
secondo i criteri diagnostico-statistici internazionali. L’esame obiettivo psichiatrico si basa su uno
schema standard, del tipo:
a) studio dell’esteriorità, dell’abbigliamento, dell’aspetto somatico;
b) studio della mimica;
c) studio dell’attività motoria;
d) studio del linguaggio;
e) studio del comportamento.
Tabella 7 Schema di valutazione dei parametri da prendere in considerazione durante l’esame obiettivo in
psichiatria
Aspetto
Pulizia personale
Abbigliamento
Attività motoria
Mimica
Linguaggio
Atteggiamento
Età
Altezza
Peso
Età apparente
Pelle
Capelli
Unghie
Denti
Barba
Trascuratezze specifiche
Tipo di vestiario
Pulizia ed ordine del vestiario
Ricercatezze eccessive
Trascuratezze specifiche
Livello dell’attività generale
Iperattività
Ipoattività
Posture ed andature abnormi
Movimenti involontari
Espressione del volto
Direzione dello sguardo
Singole regioni della faccia
Movimenti abnormi
Orale
Verbale
Grafico
Gestuale
Generale
Nei confronti del medico
Nei confronti dei familiari
La raccolta anamnestica fornisce informazioni non soltanto per quanto concerne la psicopatologia
(familiarità per patologie psichiatriche, personalità premorbosa, precedenti psicopatologici, ecc.),
ma fornisce anche utili notizie sullo stile di vita del soggetto e sul livello di funzionamento
precedente alla gravidanza.
L’esame psichiatrico comprende una valutazione degli aspetti concernenti l’integrazione sensoriale,
l’umore e l’affettività, il contenuto e la forma del pensiero e del discorso, la percezione, le funzioni
cognitive, il comportamento, la psicomotricità, il livello di funzionamento globale dell’individuo, il
livello di funzionamento sociale e relazionale, il funzionamento dei meccanismi di difesa. Inoltre è
importante esaminare quella che è la realtà soggettiva del paziente in relazione agli elementi
psicopatologici rilevati. Tale elemento è di fondamentale importanza in ambito clinico e terapeutico
in quanto permette di conoscere il vissuto del paziente nei confronti della gravidanza e del suo
decorso ed i meccanismi di difesa utilizzati. Infatti sebbene la malattia mentale venga riconosciuta
come una «lesione psichica... un fenomeno intangibile... con sintomatologia soggettiva» (Giannini,
Pogliani, 1997), rimane difficoltoso, per colui che si appresta a valutare il quadro psichico,
differenziare la realtà soggettiva di una menomazione da una amplificazione e/o simulazione
sintomatologica. L’esame psichiatrico dovrebbe essere sempre accompagnato da un esame
neuropsicologico e psicodiagnostico. L’esame neuropsicologico permette di rilevare deficit
neuropsicologici che condizionano la vita del paziente anche in assenza di una organicità
neurologica. L’esame psicodiagnostico permette di confermare ipotesi diagnostiche ed
eventualmente di arricchire le informazioni cliniche sulla personalità del soggetto. Per quanto
concerne la diagnosi è opportuno sia sempre chiaramente ed obiettivamente documentata in senso
clinico. Può essere utile, ai fini comparativi, utilizzare, come prima su esposto manuali diagnosticostatistici internazionali che si avvalgono di sistemi di valutazione multiassiali che consentono
numerose informazioni, utili sul piano diagnostico, terapeutico e prognostico.
L’esame psichiatrico comporta l’integrazione di aspetti oggettivi e soggettivi, e l’incontro tra
paziente e psichiatra deve avvalersi, in modo sistemico ed interattivo, dei moderni criteri di gestione
del rapporto medico-paziente.
Per giudicare l’effetto sostanziale di un dato evento non basta “pesarlo” di per sé, bensì bisogna
definire il contesto complessivo che precede il disturbo mentale, dato dalla sommatoria di
avvenimenti diversificati. Gli effetti emotivi di un evento, infatti, variano enormemente a seconda
del contesto. La maggiore difficoltà sta nell’ottenere quel genere di informazioni dettagliate che
occorrono per ricostruire il contesto in cui ciascun evento si è sperimentato, tenendo conto della
peculiare storia in cui si colloca, oltre che dello stato attuale del paziente. Ne consegue che i life
events non possono essere considerati semplicemente fattori stressogeni aspecifici, bensì assumono
un significato proprio in rapporto alla peculiare costellazione personologica dell’individuo, cosicché
il tipo di effetto psicopatologico che ne può derivare è intimamente correlato al grado di
vulnerabilità presentata dal singolo individuo ed al suo modo peculiare di risposta agli eventi. I dati
statistici a disposizione rilevano infatti come in presenza dei medesimi eventi stressanti solo alcuni
individui sviluppano clinicamente un certo tipo di patologia.
Esistono variabili che rendono ragione di questa differente responsività. In termini generali, ciò
dipende dall’interazione che si verifica tra almeno tre ordini di fattori:
1. le caratteristiche psicologiche, fra cui la flessibilità cognitiva, la capacità di risolvere
efficacemente i problemi, la socialità;
2. il supporto sociale [Zlotnick et al., 1996], dato dalla presenza di un lavoro stabile, dai
rapporti di fiducia con il coniuge, dall’assetto sociale, ecc.;
3. i life event e gli stressor.
Tra i fattori più propriamente psicologici vanno in primo luogo rammentati l’autostima e il senso di
competenza. La loro carenza è stata da alcuni considerata un fattore di vulnerabilità e un
catalizzatore dello sviluppo di un disturbo depressivo in misura molto più significativa di quanto
non lo siano i fattori psicosociali.
Occorre inoltre tener conto del ruolo svolto dai fattori protettivi, quale ad es. la presenza di una
relazione coniugale basata sulla reciproca fiducia nel periodo antecedente la manifestazione dei
sintomi. È infatti appurato come la presenza di una relazione intima e un buon livello di fiducia
all’interno di un rapporto, influenzino mediamente in modo positivo l’esito di un disturbo [Zlotnick
et al. 1996].
Uno studio di Kitamura et al. (1996), ha individuato l’esistenza di correlazioni tra particolari
condizioni psicosociali e lo sviluppo di una depressione in gravidanza. L’incidenza è alta (circa il
60%) nei primi tre mesi di gravidanza. I fattori considerati possono compendiarsi in: primo parto,
perdita recente di un genitore, cambiamenti di casa, risposta psicologica negativa allo stato
gravidico da parte del marito, basso grado di intimità con il coniuge, aspettative negative circa il
futuro, alto tasso di nevroticismo.
Da un riesame complessivo di quanto sopra emerge come il significato di un dato evento di vita non
sia mai assoluto, bensì relativo: all’individuo, al suo gruppo sociale, alla cultura di appartenenza.
I test psicologici possono recare un importante contributo alla comprensione approfondita di un
paziente con un disturbo mentale o di personalità, specialmente nei casi più dubbi. Le scale di
valutazione o Rating Scales (RS) sono strumenti usati in psichiatria nel tentativo di fornire una
rappresentazione dei disturbi mentali in termini quantitativi. L’utilizzazione di questi strumenti
consente, attraverso la standardizzazione dei parametri e dei criteri di misurazione, di rilevare dati
confrontabili e riproducibili, limitando in qualche modo la soggettività dell’osservazione. Quanti e
quali test usare è una scelta che deve tenere conto di due criteri generali: da un lato, rendere
massima la validità e l’attendibilità della valutazione e, dall’altro, evitare che la prova diventi
troppo dispendiosa in termini di tempo e di impegno richiesti al paziente. In generale, ogni variabile
considerata andrebbe studiata con almeno due metodi differenti. Infatti, il vantaggio di una batteria
di più test risiede nella possibilità di confrontare tra di loro le osservazioni condotte tramite ogni
singolo reattivo, aumentando così il livello di probabilità delle inferenze diagnostiche effettuate. Sia
la diagnosi di un disturbo di personalità che di uno specifico disturbo mentale si basano sulla
valutazione complessiva delle molteplici informazioni raccolte tramite i diversi reattivi
somministrati. In questi casi, infatti, i vari indici convergono a formare un quadro coerente ed
unitario, che – nella maggior parte dei casi – è facile inquadrare in una delle categorie nosografiche
note. In cui i sintomi di base quali ansia, depressione, agitazione, dissociazione devono prospettare
il rischio di patologie emergenti in gravidanza. Tuttavia non va disatteso il fatto che tali patologie
possono riguardare non solo la salute della gestante, ma anche quella del bambino. Per fare solo
qualche esempio va ricordato che l’Ansia in gravidanza soprattutto nella fase più avanzata aumenta
la probabilità di avere un figlio asmatico, così come l’eccesso di stress in gravidanza aumenta il
rischio di avere un bambino con deficit immunitari.
La gravidanza, è noto, si rappresenta per la donna pregna di significati (sicurezza, identità,
pienezza, approvazione sociale), che riconducono da un lato al ruolo socialmente attribuito alla
maternità e dall’altro alle immagini e rappresentazioni interiorizzate anche attraverso il processo di
identificazione con la figura materna. All’interno del processo di identificazione femminile, la
gravidanza può avere una funzione difensiva, nel senso di permettere gratificazione e
compensazione rispetto a una fragile immagine di sé. In questi casi, essere incinta può rispondere al
bisogno di conferma delle propria identità femminile e di persona. L’aborto, quindi, risulta un atto
distruttivo contro una parte di sé, alfine di garantire la vita del resto di sé. In questo senso, l’aborto è
scelta dolorosa di vita. L’aborto procurato rappresenta lo scacco rispetto all’attualizzazione del
desiderio di maternità. Quando la gravidanza è l’attualizzazione di un forte inconscio desiderio di
fertilità e femminilità, l’esperienza poi interrotta può essere vissuta come un’esperienza di
arricchimento, vi è qualcosa in più, che è stato sperimentato o nuovamente vissuto. Vi è la
consapevolezza di potere, e di un consapevole rinvio ad altro momento dell’avere un bambino reale.
Quando invece è presente il desiderio del figlio, il non poter realizzare il desiderio è vissuta come
perdita, come vuoto e scoraggiamento.
In tutti i casi l’osservazione diretta di ciascuna paziente è l’unico modo per arrivare ad una
comprensione adeguata del suo psichismo. Occorre iniziare dal desiderio di avere un bambino, dal
pensiero di concepirlo e dall’attuazione del concepimento. Valutare l’assetto psicologico all’inizio
del concepimento, ed in seguito eventualmente se ha già avuto un figlio, le angosce del 2 e 3 mese,
la prima percezione dei movimenti fetali e le relative ansie, le angosce connesse al rivolgimento
interno del feto, quelle dell’inizio del nono mese, la percezione e/o conoscenza del sesso del
bambino, le ansie dei giorni precedenti il parto o quelle della gravidanza patologica. Oppure le
angosce di castrazione al pensiero dell’aborto o quelle di morte e di distruzione, anche alle volte
attraverso sogni o incubi, valutare anche le paure del bambino nato morto, delle malformazioni
congenite o altre malattie genetiche, nonché la paura di tornare a casa, la ripresa dei rapporti
sessuali, ecc.
Tuttavia, se oggi ricorrere all’interruzione di gravidanza è un diritto socialmente acquisito, non è,
invece, riconosciuto il diritto a esprimere liberamente le proprie ambivalenze o sofferenze. Spesso
gli psichiatri, per obsolescenti pregiudizi e fondamentalismi di alcuni ginecologi, non vengono
chiamati in causa. Permettendo così ancora oggi, atteggiamenti pietistici che si sovrappongano a
istanze persecutorie, rendendo l’aborto procurato un evento della storia personale sempre da
rimuovere, anziché da elaborare per trasformare l’esperienza in nuove possibilità creative.
BIBLIOGRAFIA
Costa E., Lena G., Sulla Psicodinamica e Farmacoterapia della Gravidanza. Relazione presentata al
III Simposio della Società Italiana di Neuropsicofarmacologia, Atti del Congresso, Anacapri 1-2
Giugno 1976.
Costa E., Lena G., Atteggiamenti della donna nei confronti del lavoro durante la Gravidanza.
Relazione presentata al Congresso di Medicina del Lavoro, Fiuggi, Ottobre 1976. Atti del
Congresso e Rivista degli Infortuni e delle Malattie Professionali Fasc. 1, 1977.
Costa E., Venturi I., Organizzazione del Sé e risposte immunitarie in gravidanza – Simposio:
Disturbi Psichici del Ciclo Vitale Femminile, Atti XXXVIII Congr. Naz. S.I.P., Il Pensiero
Scientifico Editore, Ottobre 1991.
Costa E., Morbidoni F., Aspetti psicosociali dell'infertilità, Simposio: Disturbi Psichici del Ciclo
Vitale Femminile, Atti XXXVIII Congr. Naz. S.I.P., Il Pensiero Scientifico Editore, Ottobre 1991.
Costa E., Germani V., Signorile P., Psicosomatica del parto prematuro e dismaturo, Atti XIV
Congresso Nazionale Soc. Ital. Medicina Psicosomatica, Firenze 12/15 Maggio, 1993.
Costa E., Germani V., Signorile P., Puleo P., Storto M., Disturbi psicofisici nella I.V.G., Atti XIV
Congresso Nazionale Soc. Ital. Medicina Psicosomatica, Firenze 12/15 Maggio, 1993.
Giannini G., Pogliani M., Il danno illecito civile. Danno biologico, danno psichico, danno
patrimoniale, danno morale, le tabelle liquidative, Giuffrè, 1997.
Kitamura T, Sugawara M, Sugawara K, Toda MA, Shima S. Psychosocial study of depression in
early pregnancy. Br J Psychiatry. 1996 Jun; 168(6):732-8.
Lopizzo P., Bunjevac M., Cozza B., Signorile P., Germani V., Costa E., Legge 194: Implicazioni
psicologiche, Riv. di ginecologia Consultoriale, 4(2), 1992.
The WHOQOL Group, The World Health Organisation Quality of Life assessment (WHOQOL):
position paper from the World Health Organisation, Special Issue on Health-Related Quality of
Life: what is it and how should we measure it? Social Science and Medicine, 41 (10), 1403-1409,
1995.
Spinelli E., Zampa D., Venneman J., Signorile P., Costa E., Psicosomatica in gravidanza, Riv. di
ginecologia Consultoriale, 4(2), 1992.
Von Bertalanffy, Teoria Generale dei Sistemi, Fondamenti, Sviluppo, Applicazioni, ILI, Milano,
1971.
Zlotnick C, Shea MT, Pilkonis PA, Elkin I, Ryan C. Gender, type of treatment, dysfunctional
attitudes, social support, life events, and depressive symptoms over naturalistic follow-up. Am J
Psychiatry. 1996 Aug;153(8):1021-7.
Fly UP