Manuale di diagnosi e stadiazione dei tumori polmonari a cura di

Manuale di
diagnosi e stadiazione
dei tumori polmonari
a cura di
Mario Nosotti
Alessandro Baisi
ARACNE
Copyright © MMVIII
ARACNE editrice S.r.l.
www.aracneeditrice.it
[email protected]
via Raffaele Garofalo, 133 A/B
00173 Roma
(06) 93781065
ISBN
978–88–548–2198–9
I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica,
di riproduzione e di adattamento anche parziale,
con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi.
Non sono assolutamente consentite le fotocopie
senza il permesso scritto dell’Editore.
I edizione: novembre 2008
A Silvia e Marco
M.N.
A Francesco
A.B.
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Indice
Indice
Prefazione L. Santambrogio..........................................................
Aspetti clinici A. Baisi .................................................................
La radiografia del torace. D. Tosi .................................................
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PARTE PRIMA
Diagnosi e determinazione dell’istotipo
Capitolo 1 Concetti generali per la diagnosi di tumore polmonare
e la determinazione dell’istotipo. A. Baisi ...................................
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Capitolo 2 Tomografia assiale computerizzata. M. Nosotti ......
31
Capitolo 3 Tomografia ad emissione di positroni. M. Nosotti ...
39
Capitolo 4 Esame citologico dell’espettorato indotto.
M. Nosotti .....................................................................................
45
Capitolo 5 Marker tumorali F. Raveglia ..................................
47
Capitolo 6 La broncoscopia. A. Baisi .......................................
55
Capitolo 7 Agoaspirato polmonare transparietale.
M. Nosotti .....................................................................................
71
Capitolo 8 Toracoscopia e toracotomia nella diagnosi del tumore
del polmone. A. Palleschi ............................................................
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Indice
PARTE SECONDA
Stadiazione del tumore polmonare
Capitolo 9 Concetti generali di stadiazione del tumore polmonare.
M. Nosotti ..................................................................................... 89
Capitolo 10 La tomografia assiale computerizzata nella stadiazione
TNM. A. Baisi ............................................................................... 97
Capitolo 11 La risonanza magnetica nucleare nella stadiazione delle
neoplasie primitive del polmone. A.M. Calati .............................. 105
Capitolo 12 Tomografia ad emissione di positroni nella stadiazione
del tumore polmonare. M. Nosotti ................................................ 113
Capitolo 13 Biopsia linfonodale sovraclaveare secondo Daniels.
D. Tosi .......................................................................................... 117
Capitolo 14: Agoaspirato linfonodale transbronchiale sotto guida
ecobroncoscopica. L. Rosso .......................................................... 121
Capitolo 15 Il ruolo della videotoracoscopia e della toracotomia nella
stadiazione del tumore del polmone. P. Mendogni ...................... 129
APPENDICE
Linee guida internazionali M. Nosotti ..........................................
Linee guida dell’American College of Chest Physicians per la
diagnosi di nodulo polmonare solitario ........................................
Linee guida dell’American College of Chest Physicians per la
diagnosi di tumore polmonare ......................................................
Linee guida dell’American College of Chest Physicians per la
stadiazione del tumore polmonare ................................................
Linee guida dell’European Society of Thoracic Surgeons per la
stadiazione del tumore polmonare ................................................
I linfonodi mediastinici M. Nosotti ...............................................
La classificazione TNM del tumore polmonare M. Nosotti .........
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Prefazione
Il cancro dei polmoni è oggi la neoplasia che presenta la più alta
mortalità in ambo i sessi: si calcola che ne muoiano oltre 35.000 persone all’anno in Italia e 1.200.000 in tutto il mondo.
Tali numeri hanno sensibilizzato al problema i mass media ed in
molti paesi si sta facendo oggi un grande sforzo per la dissuasione
dall’abitudine al fumo e per l’informazione dei danni da esso derivanti, giungendo a vietarlo nei locali pubblici.
Accanto alla prevenzione primaria, molte istituzione scientifiche
hanno avviato trial per la sua diagnosi precoce in pazienti a rischio: i
risultati sono al vaglio degli epidemiologi e dei clinici anche se purtroppo sembra non confermino appieno le attese.
Sul versante terapeutico la chirurgia mantiene un ruolo primario,
ma nuovi farmaci chemioterapici e nuove tecniche radioterapiche
hanno migliorato il risultato delle terapie mediche sia singolarmente
che associate alla chirurgia. Molto è stato fatto anche sul piano diagnostico: TAC multistrato e PET, nuovi markers tumorali e studi genomici ne hanno resa più veloce e sicura la diagnosi.
Il carcinoma polmonare è diventato quindi patologia frequente sia
per il medico di base che svolge un ruolo importantissimo sul territorio, sia per i molti medici che operano nelle strutture ospedaliere.
E proprio partendo da tali considerazioni è venuto in mente agli
Autori dell’opera di preparare un testo breve, molto agile, di facile
consultazione, con iconografia, didattico ma completo sia per uno studente sia per un medico in formazione sia per uno specialista. Il testo
permette di avere sottomano le nozioni indispensabili ad una corretta
diagnostica e stadiazione del carcinoma del polmone.
Mentre la prima parte è più ridotta e formativa, la seconda riporta
le linee guida delle maggiori società scientifiche, soprattutto per la
stadiazione.
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Luigi Santambrogio
Credo che lo sforzo fatto dagli Autori per essere facilmente compresi da tutti ma esaustivi nell’informazione, sia stato raggiunto completamente.
professor Luigi Santambrogio
Aspetti clinici
Se alla fine dell’ottocento il cancro del polmone era considerata
una rarità clinica (0,5% dei casi di neoplasia), la sua incidenza è andata progressivamente aumentando nel corso del novecento, fino ad essere oggi la neoplasia più frequente in entrambi i sessi e quella con
maggiore mortalità nel sesso maschile. Muoiono in Italia per tumore
del polmone circa 35000 persone ogni anno. L’impressionante aumento di incidenza di tale malattia è stato parallelo alla diffusione
dell’abitudine al fumo di sigaretta e all’inquinamento ambientale. Ancora oggi, in alcune aree sottosviluppate dell’Africa o dell’Asia, dove
non si fuma e non vi è inquinamento, il tumore del polmone è una malattia sostanzialmente sconosciuta.
Il rapporto con il fumo è evidente: su 10 pazienti affetti da neoplasia polmonare 9 sono fumatori. Il danno prodotto dal fumo è inoltre
dose–correlato e può aumentare il rischio di neoplasia polmonare fino
a oltre 40 volte, se si fumano più di 20 sigarette al dì. Fortunatamente,
si sta assistendo, e soprattutto è attesa, una diminuzione dell’incidenza
della malattia in seguito alla opportuna politica anti–fumo messa in atto nei paesi occidentali negli ultimi anni.
Oltre che dalla elevata incidenza e dalla stretta correlazione col fumo di sigaretta, il cancro del polmone è caratterizzato da un altissima
mortalità. La sopravvivenza globale a cinque anni è inferiore al 10%,
anche se sta aumentando negli ultimi anni grazie all’affinamento delle
tecniche diagnostiche e terapeutiche.
Il principale motivo di questa alta mortalità risiede nel fatto la sintomatologia di tale malattia è tardiva e sfumata e, quando compare, la malattia è già in fase avanzata. Al momento della diagnosi circa il 95% dei
pazienti sono sintomatici: un terzo lamenta sintomi legati alla presenza
della massa neoplastica, un terzo per la presenza di metastasi ed un terzo ha sintomi generici (anoressia, perdita di peso, sindromi paraneopla11
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Alessandro Baisi
stiche) legate indirettamente al tumore. È evidente dunque, che in una
larga percentuale di essi la malattia è già in stadio avanzato, con evidenza clinica di diffusione e non più suscettibile di trattamento radicale.
L’esordio è quanto mai multiforme e può essere caratterizzato da
una sintomatologia variabile e non sempre strettamente correlata alla
neoplasia. Questa dipende dal tipo istologico del tumore, dalle sue caratteristiche biologiche, dal suo tipo di crescita e dalla sua localizzazione. In genere, i tumori squamocellulari ed i microcitomi sono centrali ed insorgono a carico dell’albero tracheo–bronchiale prossimale,
per cui i sintomi di esordio più comuni sono la tosse, l’emoftoe, le
broncopolmoniti recidivanti, la dispnea da occlusione bronchiale. Al
contrario, gli adenocarcinomi, i carcinomi bronchioloalveolari e i tumori a grandi cellule sono in genere periferici e i sintomi sono ancora
più tardivi e rappresentati dal dolore per l’infiltrazione della parete o
dal versamento pleurico.
Schematicamente, i sintomi del tumore del polmone vengono classificati in sintomi legati direttamente alla presenza della massa neoplastica, polmonari ed extrapolmonari, in sintomi legati a sindromi paraneoplastiche associate alla neoplasia, e in sintomi dovuti alla presenza di localizzazioni secondarie (Tabella 1).
I sintomi cosiddetti “sintomi polmonari” sono dovuti alla presenza
della massa neoplastica in prossimità dell’albero tracheo–bronchiale e
sono più frequenti nelle neoplasie a localizzazione centrale. La tosse,
dovuta alla infiltrazione intrinseca o estrinseca di un bronco da parte
della neoplasia, è frequente, essendo presente in oltre il 75% dei pazienti. È una tosse secca, stizzosa, insistente, che il paziente, spesso
fumatore, distingue dalla sua tipica tosse mattutina. Può essere associata a catarro con striature ematiche o ad emissione di sangue anche
in discreta quantità. Emottisi molto abbondanti non sono frequenti e
sono in genere dovute a neoplasie a localizzazione centrale che nella
loro crescita infiltrano ed erodono arterie bronchiali. La dispnea, è per
frequenza, il secondo sintomo dei tumori polmonari e compare in circa
il 50% dei pazienti. Può essere dovuta all’occlusione da parte della neoplasia di un bronco principale o, più spesso, alla comparsa di un versamento pleurico. Episodi di broncopolmoniti recidivanti possono essere
dovuti alla subocclusione di un bronco da parte della neoplasia che provoca ristagno di secrezioni e quindi facilita l’insorgenza di infezioni.
Aspetti clinici
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Tabella 1. Origine e classificazione dei sintomi.
Origine
Sintomi
Polmonari
Massa tumorale
Extrapolmonari
Metastasi
Generali
Tosse
Emottisi
Dispnea
Polmoniti recidivanti
Dispnea
Dolore toracico
Sindrome della vena cava superiore
Sindrome di Pancoast
Disfonia
Dolore osseo
Fratture patologiche
Deficit neurologici
Neoformazioni cutanee
Perdita di peso
Astenia
I sintomi extra–polmonari legati alla crescita della massa neoplastica sono dovuti alla invasione, alla compressione ed alla infiltrazione
delle strutture vicine. L’infiltrazione della parete toracica è tipica delle
neoplasie periferiche, più spesso adenocarcinomi: quando la neoplasia
arriva alla pleura parietale compare dolore che diventa progressivamente più intenso man mano che viene interessata la fascia endotoracica, le coste, i muscoli ed i nervi. In questi casi il dolore può anche
avere un’irradiazione radicolare. Se la neoplasia ha sede all’apice del
lobo superiore, può nel suo accrescimento infiltrare le strutture osse e
nervose della zona. Il quadro caratteristico, detto sindrome di Pancoast, comprende dolore alla spalla per infiltrazione delle prime coste e
delle vertebre, dolore irradiato al braccio per coinvolgimento del plesso brachiale, enoftalmo, miosi e ptosi palpebrale (sindrome di Claude
Bernard–Horner) per interessamento della catena nervosa simpatica.
Le neoplasie periferiche con sede sulla faccia mediastinica del polmone possono invece provocare paralisi del nervo frenico con ipomobilità del diaframma, oppure disfonia per paralisi del nervo ricorrente,
più frequente a sinistra dove esso gira al di sotto dell’arco aortico. Il
versamento pleurico e il versamento pericardio compaiono quando la
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Alessandro Baisi
neoplasia interessa una di queste sierose, o per infiltrazione diretta o
per disseminazione metastatica. Il riscontro di cellule tumorali maligne nel liquido prelevato si ha solo nel 50% dei casi. La comparsa della sindrome della vena cava superiore può essere un esordio drammatico di un tumore del polmone. Il paziente lamenta gonfiore della capo
e della metà superiore del tronco dovuto alla compressione della vena
cava da parte della neoplasia o, più spesso, da parte di linfonodi metastatici.
Le sindromi paraneoplastiche pur essendo rare (compaiono in circa
il 2% dei pazienti) sono tipiche delle neoplasie polmonari. Esse possono comparire in qualunque fase della malattia, e a volte, come ad
esempio l’osteoartropatia ipertrofizzante pneumica (dita a bacchetta di
tamburo), precederne anche di mesi l’esordio clinico. Le sindromi paraneoplastiche descritte in letteratura sono numerosissime e nella tabella 2 sono riportate le principali.
I sintomi da metastasi sono ovviamente quanto mai variabili. Le
metastasi del sistema nervoso centrale danno sintomi di tipo neurologico e sono già presenti al momento della diagnosi nel 10–15% dei pazienti. Si tratta di cefalea, nausea e vomito da ipertensione endocranica, di alterazioni dello stato di coscienza, di deficit motori o sensitivi.
Le metastasi ossee danno dolore e possono essere responsabili di fratture patologiche che rendono drammatico il decorso clinico di questi
pazienti. Al contrario, le localizzazioni secondarie al fegato o ai surreni, anch’esse frequenti, costituiscono un riscontro accidentale in quanto generalmente asintomatiche. Infine, le neoplasie polmonari danno
metastasi cutanee nell’1% dei casi e quindi in questi pazienti è bene
prestare attenzione ai noduli cutanei di recente insorgenza.
Come detto, il tumore del polmone ha sintomatologia multiforme
che compare in genere quando la malattia è in fase avanzata, quindi la
diagnosi è tardiva, e, pertanto, la terapia è poco efficace e, in ultima
analisi, la mortalità è elevata.
Per ridurre la mortalità sarebbe necessario riuscire a identificare la
malattia in fase precoce, attraverso programmi di screening della popolazione ad alto rischio, per esempio i fumatori. Già negli anni Settanta
sono stati fatti degli studi per verificare l’efficacia dello screening del
tumore polmonare con la radiografia del torace e con la ricerca delle
CTM nell’escreato, che però sono risultati inefficaci e che quindi sono
Aspetti clinici
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Tabella 2. Alcune delle sindromi paraneoplastiche più frequentemente associate alle
neoplasie polmonari.
Tipologia
Sindromi endocrine
Sindromi neurologiche
Sindromi scheletriche
Sindromi ematologiche
Sindromi cutanee
Altre
Sindrome
S. di Cushing
S. da deficit di ADH
S. da carcinoide
Ginecomastia
Ipercalcemia
Ipercalcitoninemia
Ipersecrezione di TSH
Iperprolattinemia
Ipoglicemia
Ipertioidismo
Encefalopatie
Degenerazione cerebellare subacuta
Leucoencefalopatia progressiva
Neuropatia progressiva
Polimiosite
S. di Eaton–Lambert
Neurite ottica
Dita a bacchetta di tamburo
Anemia
Reazioni leucemoidi
Trombocitosi
Trombocitopenia
Eosinofilia
Coagulazione intravascolare disseminata
Ipecheratosi
Dermatomiositi
Iperpigmentazioni
S. nefrosica
Ipouricemia
Iperamilasemia
Anoressia
Cachessia
stati abbandonati. Più recentemente, è stata utilizzata la TAC multistrato che permette l’identificazione di neoformazioni di piccole dimensioni somministrando al paziente una quantità limitata di radiazioni. Anche se i risultati definitivi di questi ultimi studi non sono ancora disponibili, sembra che questi siano sovrapponibili a quelli ottenuti 30 anni or sono con la semplice radiografia del torace: si identificano più neoplasie di piccole dimensioni, si operano più pazienti con
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Alessandro Baisi
neoplasie in stadio iniziale, ma la mortalità globale per tumore del
polmone dei pazienti sottoposti a screening non è migliore di quella
dei pazienti non sottoposti a screening, e, dunque, lo screening sembra
essere inutile.
L’unica arma efficace per ridurre la mortalità delle neoplasie polmonari, rimane dunque la prevenzione attraverso l’abolizione dell’abitudine al fumo. In tal senso le campagne antifumo, sia con la diffusione dell’informazione che con norme proibizionistiche, messe in atto dai governi occidentali sono quanto mai utili ed è auspicabile che si
arrivi in un prossimo futuro a un divieto assoluto.
La radiografia del torace
La radiografia del torace è in genere l’esame strumentale sul quale
si formula la prima ipotesi di presenza di un tumore polmonare.
La radiografia standard del torace deve essere eseguita in due
proiezioni, postero–anteriore e latero–laterale. In tal modo è possibile
avere una visione tridimensionale e localizzare una neoformazione in
modo esatto, stabilendo anche a quale lobo polmonare tale neoformazione appartiene. Inoltre, la proiezione laterale permette di visualizzare lesioni che possono non essere rilevate con la sola proiezione antero–posteriore, quali piccole masse mediastiniche, noduli polmonari
anteriori paramediastinici, lesioni localizzate dietro al cuore o al diaframma, lesioni della colonna vertebrale, piccoli versamenti pleurici.
In alcuni casi sono necessarie altre proiezioni per caratterizzare
meglio particolari lesioni intratoraciche. La proiezione obliqua, per
esempio, proiettando la lesione in modo che non sia sovrapposta a
strutture radiopache, può essere d’aiuto per distinguere se è di pertinenza polmonare o della parete toracica. Questa proiezione, tuttavia,
può risultare di non facile interpretazione, a causa della “distorsione”
delle strutture intratoraciche dovute alla proiezione atipica. Nella valutazione di alcuni versamenti pleurici o per individuare livelli liquidi in
cavità polmonari può essere di aiuto una proiezione in decubito laterale: eseguendo un radiogramma con il paziente disteso sul fianco risulta
possibile identificare anche versamenti di 50–100 ml. Nel sospetto di
lesioni polmonari apicali, inoltre, si può eseguire un radiogramma in
proiezione lordotica: in questo modo le porzioni apicali del polmone
non risultano sovrapposte alla clavicola ed alla prima costa. Questa
proiezione può essere utile anche per lo studio di lesioni localizzate al
lobo medio1, 2.
La radiografia del torace viene eseguita in proiezione supina quando il paziente non è in grado di mantenere la posizione eretta: nella
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Davide Tosi
sua interpretazione bisogna tenere presente che le strutture mediastiniche vengono magnificate; inoltre, la maggiore perfusione a carico dei
lobi superiori può dare l’apparenza di un ingombro vascolare a carico
di tali regioni.
La radiografia del torace rappresenta quasi sempre la prima indagine diagnostica della patologia neoplastica polmonare e per questo è
stata utilizzata per diversi programmi di screening, associata o meno
all’esame citologico sull’escreato. A partire dagli anni Cinquanta, sono stati eseguiti nel mondo sei studi di screening non randomizzati e
quattro randomizzati.
Figura 1: Uomo di 68 anni, forte fumatore, con opacità nodulare al campo polmonare superiore sinistro. Si notino i margini sfrangiati in particolare verso l’ilo polmonare. Diagnosi finale: adenocarcinoma.