Polmone e malattie autoimmuni

r.c
om
w
w
.a
itf
Polmone e malattie autoimmuni: quali indagini funzionali
w
Giovanni Rolla
Allergologia e Immunologia clinica
Università di Torino & AO Ordine Mauriziano
La misura della funzione respiratoria. Oltre la spirometria.
Corso teorico pratico. Torino, 21 maggio 2010
Coinvolgimento polmonare
w
w
.a
itf
Artrite reumatoide
Sclerosi sistemica
LES
Sindrome di Sjogren
Dermatomiosite / Polimiosite
w
–
–
–
–
–
r.c
om
• Connettiviti (malattie autoimmuni sistemiche)
• Vasculiti
– Granulomatosi di Wegener
– Sindrome di Churg Strauss
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Prevalenza delle complicanze polmonari nelle
connettiviti
Coinvolgimento polmonare nel LES
w
w
w
.a
itf
r.c
om
-pleurite spesso bilaterale
-miopatia diaframmatica
-tromboembolia polmonare nell’APS
-rara la fibrosi interstiziale
-rara l’ipertensione polmonare
-rara l’emorragia alveolare
itf
.a
VC
RV
TLC
DLCO
PI max
w
w
↓↓↓
↑↑
↓
↔
↓↓
w
•
•
•
•
•
r.c
om
Pattern funzionale compatibile con
coinvolgimento dei muscoli respiratori
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Donna con LES prima e 4 anni dopo (sviluppo di
miopatia diaframmatica → shrinking lung)
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Stretta connessione spaziale tra vie aeree
(bronchioli) e parenchima (alveoli)
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Stretta connessione spaziale tra vie aeree
(bronchioli) e parenchima (alveoli)
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Capillari polmonari nelle pareti alveolari e
particolare (ME) della barriera gas-sangue
(spessore 0.2-0.3 micron)
w
w
w
.a
itf
r.c
om
CHRONIC INTERSTITIAL INFLAMMATION IN UIP
Slide courtesy of KO Leslie, MD.
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Distribuzione della fibrosi polmonare:panacinare nella
polmonite desquamativa interstiziale (a sx) e centrilobulare
in un caso di polmonite interstiziale a cellule giganti
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Distribuzione della fibrosi polmonare : “random”
in un caso di fibrosi idiopatica (UIP), settale nella
linfocitaria,
• Dipende da 3 fattori:
r.c
om
Capacità di diffusione del polmone:
trasferimento delle molecole di O2 dall’aria
alveolare al sangue (Hb dei globuli rossi)
w
w
w
.a
itf
–A
Area della membrana alveolo capillare
–T
Spessore della membrana
– ∆ PO2 Gradiente pressorio alveolo-capillare
D≅
A x ∆PO2
N.B. fondamentale una omogenea
T
distribuzione della ventilazione
La DLCO è il test più frequentemente alterato nelle
connettiviti
w
w
w
.a
itf
– alveolite fibrosante
(UIP, NSIP)
– polmonite
desquamativa (DIP)
– bronchiolite
– ipertensione polmonare
r.c
om
• CORRELAZIONE
• ASPECIFICITA’ nei
confronti dell’istologia
con HRCT
– fibrosi reticolare
– honeycomb
meno correlata con
- ground glass
- air trapping
Malattie interstiziali diffuse a carattere
fibrosante
• Fibrosi polmonare idiopatica:
r.c
om
– UIP
– NSIP
.a
w
w
Sclerosi sistemica
Artrite reumatoide
LES
Polimiosite
Connettivite mista
w
–
–
–
–
–
itf
• Fibrosi polmonare associata a connettiviti:
Sclerosi sistemica
diffusa (tronco e arti prossimali)
limitata (viso, collo e arti distalmente )
overlap
MCTD: LES+ SSc + Polimiosite + AR e anticorpi antiRNP
w
–
–
–
–
w
w
.a
itf
r.c
om
• Malattia multisistemica di origine sconosciuta,
caratterizzata da fibrosi della cute, dei vasi, e di
vari organi e apparati (gastro-enterico, polmone,
rene, cuore), di gravità molto diversa.
• Classificazione:
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Distribuzione della sclerosi sistemica nelle varietà
diffusa e limitata
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Fenomeno di Raynaud con pallore ben demarcato delle dita
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Fenomeno di Raynaud
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Cute ispessita , aderente ai piani sottostanti, in una
forma diffusa di sclerosi sistemica presente da 12
mesi.
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Sclerodermia del tronco e dell’addome nella forma diffusa .
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Ispessimento della trama basale bilaterale (fibrosi) in
un caso di sclerosi sistemica
w
w
w
.a
itf
r.c
om
HRCT del torace: reticolazione periferica e
ground glass in SSc
w
w
w
.a
itf
r.c
om
HRCT del torace con aspetti a nido d’ape in un caso
di SSc
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Biopsia polmonare in sclerosi sistemica: fibrosi
interstiziale, con aspetto a nido d’ape
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Correlazione tra TLC e coinvolgimento TAC
(punteggio globale) nella sclerosi sistemica
(Diot E et al. CHEST 1998)
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Correlazione tra DLCO e coinvolgimento TAC
(punteggio globale) nella sclerosi sistemica
(Diot E et al. CHEST 1998)
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Distribuzione della sclerosi sistemica nelle varietà
diffusa e limitata
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Sclerodermia del viso con limitazione dell’apertura della rima
buccale e alcune teleangectasie.
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Teleangectasie
del viso in un
paziente con
SSc limitata
.a
w
w
w
TLC 92% pr
FEV-1/VC 78%
DLCO 35 % pr
itf
r.c
om
Rx torace di Ipertensione polmonare in SSc
limitata (interstizio libero)
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Ipertensione polmonare
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Netta ↓↓ DLCO in caso di compromissione
vascolare polmonare isolata (es PH nella Sclerosi
sistemica limitata)
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Arteria polmonare di una donna con ipertensione polmonare
associata a SSc limitata: ispessimento dell’intima,
duplicazione della lamina basale, restringimento del lume.
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Alterazioni delle arteriole polmonari (duplicazione
dell’elastica, fibrosi dell’intima e ipertrofia della media) a
sx e lesioni plessiformi (piccoli vasi con trombi ialini) a dx
in in un caso di ipertensione polmonare associata a LES
La DLCO è il test di FR più frequentemente alterato
in corso di ipertensione polmonare
.a
itf
r.c
om
• Una grave ↓ della DLCO , spesso isolata, può
precedere la diagnosi di Ipertensione Polmonare
nella SSc
w
w
w
• La ↓ della DLCO è caratteristica presente spesso
già nelle prime fasi della Ipertensione Polmonare
itf
r.c
om
Artrite reumatoide
w
w
w
.a
Malattia cronica, multisistemica,
caratterizzata da sinovite persistente, di
solito delle articolazioni periferiche,
colpite in modo simmetrico.
w
w
w
.a
itf
r.c
om
AR iniziale: tumefazione delle IFP e delle MCP (idem la mano sx)
rigidità mattutina, riduzione della forza, incapacità a fare il pugno
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Deviazione ulnare del carpo, sublussazione del V
metacarpo, incapacità a flettere il pollice (flail
thumb)
Manifestazioni pleuropleuro-polmonari nell’artrite
reumatoide
w
w
.a
itf
r.c
om
Fibrosi interstiziale
Malattia fibrobollosa degli apici
Noduli polmonari
Caplan (associazione con pneumoconiosi)
Pleurite
Broncopatia: bronchiectasie, bronchiolite
Vasculopatia polmonare (ipertensione,
capillarite)
w
•
•
•
•
•
•
•
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Fibrosi polmonare in AR
w
w
w
.a
itf
r.c
om
AR: reticolazione periferica, honey-comb,
ground glass
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Malattia fibro-bollosa degli apici in AR
Artrite reumatoide: noduli parenchimali polmonari
.a
itf
r.c
om
• Clinica:
– asintomatici (rara
emoftoe)
– M>F
w
w
w
• Anatomia patologica:
– centro di materiale
necrotico
– istiociti epiteliodi a
palizzata
– linfociti e
plasmacellule in
periferia
– noduli s.c.
– A.R. evidente
– RF ++
– talora eosinofilia
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Nodulo reumatoide
• talora calcifici
w
• diam. 0.5
0.5--5 cm
• escavazione frequente
(parete spessa , ma liscia
!)
• se solitari d.d. con
carcinoma
itf
.a
w
w
• spesso multipli
• tondi, lobulati, margini
netti
• 2/3 superiori
r.c
om
Artrite reumatoide: noduli parenchimali polmonari
Aspetti radiologici
• variano con l’attività di
malattia (e dei noduli s.c.)
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Noduli reumatoidi 10 a. dopo (biopsia)
scarso impatto funzionale
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Noduli reumatoidi (diam 5-20 mm)
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Versamento pleurico in AR
Pleurite reumatoide
(incidenza 1% , prevalenza 3 %, ispessimenti
pleurici 20 % )
w
w
r.c
om
• asintomatica (diff LES)
• raramente febbrile
• spesso monolaterale
(bilaterale 1010-20 %)
• di solito isolata (non
associata ad anomalie
parenchimali)
itf
.a
M>F
> 50 anni
noduli s.c. > 50 %
AR evidente (talora la
pleurite precede)
• Non correla con attività
AR
w
•
•
•
•
r.c
om
Pleurite reumatoide:
decorso
w
w
w
.a
itf
• Invariata per settimane / mesi
• esita in ispessimanto pleurico (minor spessore che
TB)
• raro il fibrotorace
• possibile pnx da rottura di nodulo subpleurico
Bronchiolite obliterante nell’ AR
w
w
.a
itf
r.c
om
• E’ patologia funzionalmente ostruttiva
• Patol: grave alterazione del bronchiolo con
sostituzione da parte di tessuto fibrotico
• Clinica:
w
– dispnea progressiva con ostruzione
irreversibile delle vie aeree
– AR sempre evidente
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Differenza tra bronchiolite obliterante (mal ostruttiva) e
bronchiolite in organizzazione polmonitica (boop) (mal
restrittiva)
Bronchiolite obliterante nell’ AR
aspetti radiologici
r.c
om
• Iperinsufflazione
itf
• HRCT:
w
w
w
.a
– pattern a mosaico con air trapping
– micronoduli (bronchiolectasie)
Università di Torino - Divisione Universitaria di Allergologia e Immunologia Clinica - Ospedale Mauriziano Umberto I
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Bronchiolite obliterante (iperinsufflazione)
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Bronchiolite obliterante (TC in inspirazione a sx ed
espirazione a dx))
w
w
w
.a
itf
r.c
om
“air trapping” nell’AR
(Perez T et al. AJRCCM 1998)
Sx: HRCT in inspirazione
Dx: HRCT in espirazione
w
w
w
.a
itf
r.c
om
55-year-old woman with rheumatoid arthritis and
bronchiolitis obliterans. Expiratory HRCT image through
left upper lobe shows patchy areas of air trapping. Note
right upper lobe tracheal bronchus (arrow).
Characterisation of severe obliterative
bronchiolitis in rheumatoid arthritis
41±12
Post-bronchodilator FEV1 % pred
46±13
r.c
om
FEV1 % pred
FVC % pred
itf
FEV1/FVC %
RV/TLC %
w
w
TLC % pred
w
RV % pred
.a
FEF25–75% % pred
70±20
49±14
17±10
148±68
103±33
52±13
DL,CO % pred
78±16
KCO % pred
104±24
Classificazione anatomo-clinica delle bronchioliti
w
w
w
itf
.a
– proliferazione
endoluminale-alveolare
– Rx opacità alveolari
– restrizione con DLCO ↔↓
– sintomi sistemici
• Costrittiva
r.c
om
• Obliterante con polmonite
organizzante (COP, ex
BOOP)
– infiltrazione della parete
bronchiolare con
restringimento concentrico
del lume
– progressiva ostruzione delle
vie aeree
– Rx air trapping
– alterata distribuzione →
ostruzione progressiva
– dispnea ingravescente
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Rappresentazione schematica della bronchiolite
obliterante (costrittiva) e di quella organizzante (ex
BOOP, ora COP)
Quadro istologico di COP
w
w
w
.a
itf
r.c
om
A-consolidamento nodulare panacinare B-uno zaffo di tessuto
fibroso occlude un bronchiolo C-linfociti, plasmacellule, cell
giganti caratteristiche D-istiociti multinucleati
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Polmonite organizzante cronica (COP, ex BOOP)
(multiple aree di consolidamento con broncogramma
aereo)
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Quadro istologico di BO in rigetto
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Air trapping in caso di bronchiolite obliterante
le aree di ridotta attenuazione già presenti in inspirazione ,
sx, si rendono ancor più evidenti in espirazione, dx
Fattori di rischio per bronchioliti post-trapianto (4060% dopo BMT e 30-50 % dopo trapianto di polmone)
itf
.a
w
w
età
sinusite
rigetto cronico
MTX
ipo-γ-globulinemia
w
–
–
–
–
–
• Polmone
r.c
om
• BMT
– rigetto acuto / cronico
– infezioni (CMV)
– livelli inadeguati di
Immunosoppressori
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Detection of Obliterative Bronchiolitis after Lung
Transplantation by Indexes of Ventilation
Distribution (Estenne M et al AJRCCM 2000)
w
w
w
.a
itf
r.c
om
FVC to slow inspiratory vital capacity ratio: a potential
marker for small airways obstruction
Cohen J et al Chest 2007
FVC to slow inspiratory vital capacity ratio: a potential marker
for small airways obstruction
w
w
w
.a
itf
r.c
om
• Significant, yet small decreases in FVC/SVC ratio occur in
patients in whom BOS develops, independent from changes in
FEV1.
• At a group level, FVC/SVC ratio is able to detect small
airways changes.
• These results merit prospective studies to determine the
sensitivity of FVC/SVC ratio to quantifying small airways
dysfunction at an individual level and in other airway
diseases.
Cohen J et al Chest 2007
CONCLUSIONI
r.c
om
• La compromissione polmonare è una causa
importante di morbidità e mortalità nelle
connettiviti e nel post-trapianto
.a
itf
• I test di FR (DLCO, AaO2 ) sono frequentemente
alterati
w
w
w
• L’isolata riduzione della DLCO con volumi
polmonari normali deve far pensare
all’ipertensione polmonare
• Un’ostruzione delle vie aeree progressiva e
irreversibile deve far pensare alla bronchiolite
GNF
necrotizzante
(non semilune)
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Infiltrati
polmonari,
noduli, lesioni
cavitarie/emorr
polmonare
diffusa
Sinusite,
perforazione
del setto, naso
a sella, stenosi
subglottica
c-ANCA/Pr3 +
Possibili porpora,
interessamento
oculare,
neuropatia
periferica
Granulomatosi di Wegener
w
w
w
.a
itf
r.c
om
ANCA: pattern citoplasmatico (cANCA) e
pernucleare (pANCA)
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Vasculiti ANCA-associate
Possibile meccanismo patogenetico delle vasculiti ANCA- associate
• Incidenza 8 casi per 106
r.c
om
Granulomatosi di Wegener
• Mal infiammatoria granulomatosa dell’apparato
w
w
.a
itf
respiratorio
w
• Vasculite sistemica necrotizzante dei vasi di
medio e piccolo calibro
• GNF necrotizzante (semilune)
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Granulomatosi di Wegener: necrosi
“geografica” e granulomi con cellule giganti
Granulomatosi di Wegener
w
w
w
.a
itf
r.c
om
• ANCA positività 80-90 %
• cANCA /Pr3
• Vie aeree superiori: sinusite, perforazione del
setto, naso deformato a sella, stenosi subglottica
• Polmone: noduli, , lesioni cavitarie, emorragia
alveolare
• Rene: GN (non semilune)
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Deformità a sella del naso e lesione del VI in
granulomatosi di Wegener
w
w
w
.a
itf
r.c
om
WG recalcitrante da anni (GNF,necrosi del
setto nasale, c-ANCA +++)
TAC torace nella WG (vasculite angiocentrica come
CSS, MPA, granulomatosi linfomatoide, sarcoidosi
necrotizzante)
w
w
w
.a
itf
r.c
om
• Noduli e/o masse multipli a margini irregolari
• Noduli spesso escavati (inevitabile se > 2 cm)
• Consolidamento alveolare a base pleurica
simulante l’infarto
• Consolidamento alveolare diffuso (emorragia
alveolare)
• Ispessimento/restringimento tracheale
• Versamento pleurico (5-20 %)
• Adenopatia rara
w
w
w
.a
itf
r.c
om
WG: ispessimento diffuso della trachea con
restringimento del lume a sx e restringimento
circoferenziale della trachea a dx
Curva F/V: pattern di ostruzione fissa dele vie aeree
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Fixed Airway Obstruction
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Alterazioni morfologiche della curva flusso volume
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Flow-Volume Loop
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Extra- and Intrathoracic lesions
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Variable Extrathoracic Lesion
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Variable Intrathoracic Lesion
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Other Obstructive Airway Disease
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Fixed Airway Obstruction
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Granulomatosi di Wegener: noduli
parenchimali multipli, alcuni escavati
w
w
w
.a
itf
r.c
om
WG: infiltrati nodulari bilaterali diffusi, a
distribuzione uniforme (pattern atipico)
↓ DLCO
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Emorragia alveolare a sx e sua evoluzione in 7 gg
w
w
w
.a
itf
r.c
om
TAC torace di emorragia alveolare
Diagnosi di emorragia alveolare
w
w
.a
itf
r.c
om
Sintomi emoftoe (50 %)
segni Rx compatibili
↓ Hb > 2 g in 48 h
↑ DLCO
BAL: emazie, macrofagi con emosiderina
w
•
•
•
•
•
Università di Torino - Divisione Universitaria di Allergologia e Immunologia Clinica - Ospedale Mauriziano Umberto I
Cause di ↑ DLCO
w
w
.a
itf
r.c
om
Posizione supina ( ↑ perfusione degli apici )
Esercizio ( ↑ volume ematico polmonare )
Asma
Obesità ( ↑ volume ematico polmonare )
Policitemia ( ↑ Hb )
Emorragia alveolare ( Hb libera intra-alveolare)
Shunt sx → dx ( ↑ volume ematico polmonare)
w
•
•
•
•
•
•
•
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Exhaled NO in diffuse alveolar haemorrhage
Rolla G et al. Thorax 2005
Exhaled NO in diffuse alveolar haemorrhage .
Rolla G et al. Thorax 2005
r.c
om
• Netta riduzione di FENO durante l’emorragia
alveolare
w
w
w
.a
itf
• L’aumento di FENO durante il follow-up
coincideva con il miglioramento Rx
• NO si combina con Hb alveolare con altissima
affinità !
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Sedi di produzione di NO
Exhaled NO in diffuse alveolar haemorrhage .
Rolla G et al. Thorax 2005
r.c
om
Misurazione dell'NO nell'aria espirata (flusso 50 ml/sec)
16
14
itf
12
.a
10
5
w
4
w
w
8
6
15
9
5
2
2
0
T0 ore
T12 ore
T2 gg
NO (ppb)
T5 gg
T8 gg
Un caso insolito di asma
w
w
w
.a
itf
r.c
om
• Uomo di 65 anni, non fumatore, non professionalmente
esposto, lamenta da 5-6 mesi tosse, dispnea con sibilo
toracico, specie sotto sforzo e talora in posizione supina
• Rx torace: nella norma
• Spirometria: notevole ostruzione delle vie aeree
(FEV-1/VC 54 %), con scarsa risposta al
broncodilatatore
• Prove allergometriche positive per acari della polvere
• Impostata terapia con beta-2 stimolanti long-acting +
steroidi inalatori
Un caso insolito di asma
w
w
w
.a
itf
r.c
om
• Nessun vantaggio dalla terapia prescritta
• Nei 3 mesi successivi lamenta inoltre:
– Febbre
– Artralgie
– Arrossamento oculare bilaterale
– Calo ponderale
– Intenso dolore all’antelice dell’orecchio dx, che
appare arrossato e molto dolente al tatto
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Un caso insolito di asma
Occhi arrossati (episclerite),
eritema-edema dell’antelice dell’orecchio dx
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Un caso insolito di asma
Curva flusso-volume
prima e dopo
terapia
Che cosa dimostra
la curva F-V ?
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Alterazioni morfologiche della curva flusso volume
r.c
om
Un caso insolito di asma
w
w
w
.a
itf
Stenosi della trachea cervicale
w
w
w
.a
itf
r.c
om
Un caso insolito di asma
TAC torace:
ispessimento
circonferenziale
della trachea
r.c
om
Un caso insolito di asma
w
w
w
.a
itf
Biopsia della cartilagine auricolare:
infiltrato infiammatorio (linfociti,
plasmacellule, eosinofili, neutrofili)
.a
itf
r.c
om
Criteri diagnostici della Policondrite recidivante
Clinici
Condrite auricolare
Poliartrite non erosiva siero-negativa
Condrite nasale
Infiammazione oculare
Condrite delle vie aeree
Disfunzione cocleo-vestibolare
w
w
w
Diagnosi
Tre criteri clinici
Un criterio clinico + evidenza istologica di condrite
Condrite in due o più sedi anatomiche , responsiva ai
corticosteroidi o al dapsone, o entrambi
(McAdam et al)
CONCLUSIONI
r.c
om
• La compromissione polmonare è una causa importante di
morbidità e mortalità nelle connettiviti e nel post-trapianto
w
w
.a
itf
• La DLCO è frequentemente alterata ad espressione del
coinvolgimento interstiziale e/o vascolare
w
• L’isolata riduzione della DLCO con volumi polmonari
normali deve far pensare all’ipertensione polmonare
• Un paradossale aumento della DLCO suggerisce
l’emorragia alveolare
CONCLUSIONI
w
w
w
.a
itf
r.c
om
• Un pattern restrittivo per netta riduzione della VC
e incremento del RV deve suggerire una
compromissione muscolare
• Un’ostruzione delle vie aeree progressiva e
irreversibile deve far pensare alla bronchiolite
• La curva flusso/volume inspiratoria fornisce
importanti informazioni sul coinvolgimento delle
vie aeree superiori ad esempio nella
granulomatosi di Wegener