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tecnica chirurgica
Questa pubblicazione non è prevista per la distribuzione negli USA. TECNICA CHIRURGICA Powered by Xperience Powered by Xperience L'artropatia da lesione della cuffia (CTA) è stata descritta da Charles Neer nel 19831 ed è storicamente vista come una sfida chirurgica impegnativa. Le artroplastiche della spalla totali o le emiartroplastiche danno risultati insoddisfacenti per queste indicazioni. La maggior parte delle protesi vincolate e semivincolate sviluppate negli anni 70 e 80 per la CTA (in particolare tutti i design di sfera e alloggiamento inversi) sono rimasti allo stadio sperimentale a causa dell'insoddisfacente range di movimento, dell'instabilità e dell'elevata percentuale di allentamento della glenoide.2.3 Nel 1985, Paul Grammont (clinica universitaria di Digione - Francia) ha progettato il primo concetto inverso semi-vincolato che soddisfaceva le esigenze dei casi di artropatia da lesione della cuffia:3 attualmente nota come spalla inversa DePuy DELTA CTA™, questa protesi di spalla è un trattamento elettivo dell'artropatia della spalla da lesione della cuffia5, con oltre 25 anni di eredità3,4,5 e 40,0006 casi eseguiti in tutto il mondo. La nuova generazione di impianti, il sistema per artroplastica inversa della spalla DePuy DELTA XTEND™, si è evoluta sulla base dell'esperienza del sistema DELTA CTA. È stato studiato adottando le più recenti conoscenze scientifiche, ingegneristiche e cliniche, per massimizzare i risultati clinici e migliorare la sopravvivenza a lungo termine nei casi di CTA: •• Mantenendo le tre caratteristiche del design che differenziavano il design del sistema di spalla inversa DELTA CTA dai design precedenti: •Centro di rotazione dell'articolazione posizionato sulla superficie della glenoide per evitare una coppia di pullout sul componente glenoideo.3,4 • Angolo collo-diafisi non anatomico (155°) per la stabilità articolare.3.4 •Tensionamento ottimale del deltoide per massimizzare l'azione muscolare senza uno stretching eccessivo dei tessuti.7 •• Riducendo il rischio di erosione del collo scapolare, massimizzando il range di movimento: •Sovrapposizione inferiore del componente glenoideo grazie al design aggiornato della glenosfera e del sistema di fissazione della metaglena.8,9,19 • Design della coppa a mobilità elevata.10 •• Preservando l'osso per anticipare l'intervento e consentire un recupero più rapido con: • Design della metaglena con curvatura posteriore. • Stelo omerale scanalato con design basato su 25 anni di storia della spalla anatomica DePuy GLOBAL®. • Opzioni di epifisi eccentrica modulare per l'applicazione a press-fit. • Stelo omerale monoblocco più sottile per applicazione cementata. Basandosi sul successo del sistema di spalla inversa DELTA CTA, il sistema di spalla inversa DELTA XTEND è il passo successivo verso la gestione adeguata dei pazienti con marcata deficienza dell'articolazione della cuffia dei rotatori e con grave artropatia. I risultati clinici sono stati riportati nel registro protesico nazionale della Australian Orthopaedic Association.20 Il sistema di spalla inversa DELTA XTEND è solo uno dei prodotti della gamma di ricostruzione dell'articolazione della spalla di DePuy Synthes che consente un trattamento più efficace dei pazienti. Il team di progettazione del sistema di spalla inversa DELTA XTEND Dr Didier Capon Francia 2 Dr David Collins USA Prof Anders Ekelund Svezia Dr Laurent Lafosse Francia Prof Lieven de Wilde Belgio Dr Cécile Nérot Francia Dr Ludwig Seebauer Germania Dr Michael Wirth USA SOMMARIO Razionale del design..............................................................................................6 Caratteristiche del sistema di spalla inversa DELTA XTEND........................................................ 6 Tecnica chirurgica.................................................................................................8 Templating preoperatorio e posizionamento del paziente........................................................ 8 Approccio chirurgico................................................................................................................ 9 Preparazione del canale endomidollare...................................................................................11 Resezione della testa omerale.................................................................................................12 Esposizione della glenoide......................................................................................................16 Posizionamento della metaglena.............................................................................................17 Fresatura della glenoide......................................................................................................... 20 Preparazione del foro centrale................................................................................................21 Impianto della metaglena...................................................................................................... 22 Introduzione della vite per metaglena inferiore e superiore.................................................... 23 Introduzione della vite per metaglena anteriore e posteriore.................................................. 26 Introduzione della guida di alesaggio per omero prossimale.................................................. 28 Impianti omerali modulari senza cemento........................................................29 Fresatura dell'omero prossimale............................................................................................. 29 Brocciatura dell'omero distale.................................................................................................31 Inserimento dello stelo omerale e dell'epifisi di prova............................................................. 32 Impianti omerali monoblocco cementati............................................................34 Fresatura dell'omero prossimale............................................................................................. 34 Inserimento dell'impianto omerale di prova............................................................................ 35 Posizionamento della glenosfera di prova............................................................................... 36 Coppe di prova e riduzione di prova...................................................................................... 37 Valutazione del tensionamento e della stabilità articolare....................................................... 38 Fissazione della glenosfera definitiva...................................................................................... 39 Impianti omerali modulari senza cemento........................................................42 Inserimento dell'impianto omerale definitivo.......................................................................... 42 Impianti omerali monoblocco cementati Inserimento dell'impianto omerale definitivo.......................................................................... 44 Casi di perdita ossea omerale prossimale............................................................................... 46 Revisione ad emiartroplastica................................................................................................. 48 Chiusura................................................................................................................................ 49 Gestione postoperatoria........................................................................................................ 49 Informazioni per gli ordini.................................................................................52 Impianti................................................................................................................................. 52 Strumentario......................................................................................................................... 56 3 DELTA XTEND™ SISTEMA PER ARTROPLASTICA INVERSA DELLA SPALLA PASSAGGI CHIRURGICI CHIAVE Passaggi chirurgici omerali Approccio supero-laterale Impianto modulare Tecnica senza cemento 1. Approccio 2. Resezione della testa omerale 3. Posizionamento della guida di alesaggio prossimale Impianto monoblocco Tecnica cementata Approccio delto-pettorale 1. Approccio 2. Resezione della testa omerale Passaggi chirurgici glenoidei 1. Scelta del posizionamento ottimale della metaglena 4 2. Fresatura della glenoide guidata da filo guida 3. Foratura del perno centrale della metaglena Opzione standard Opzione eccentrica 4. Determinazione della misura ed eccentricità dell'epifisi 5. Fresatura dell'omero prossimale 6. Brocciatura della diafisi e misurazione dell'angolazione 7. Assemblaggio epifisi/diafisi 4. Determinazione della misura dell'epifisi 5. Fresatura dell'omero prossimale 6. Inserimento dell'impianto finale 7. Impattamento della coppa 4. Impattamento della metaglena 5. Inserimento della vite di bloccaggio inferiore e superiore 8. Inserimento dell'impianto finale 6. Inserimento della vite a testa sferica anteriore e posteriore 9. Impattamento della coppa 7. Impianto della glenosfera 5 CARATTERISTICHE DEL SISTEMA DI SPALLA INVERSA DELTA XTEND Il sistema di spalla inversa DELTA XTEND è un sistema per artroplastica totale, semivincolata, della spalla, che inverte la normale biomeccanica fra il componente scapolare e quello omerale. Sposta il centro dell'articolazione gleno-omerale medialmente e inferiormente, aumentando il braccio di leva e la tensione del deltoide. Ciò consente ai muscoli del gruppo deltoide di compensare la deficienza della cuffia dei rotatori.5,7 Il sistema di spalla inversa DELTA XTEND è composto da due tipi di stelo omerale, consentendo di scegliere una fissazione a press-fit o cementata. La fissazione primaria del componente glenoideo è senza cemento con 4 viti e con rivestimento HA per la fissazione secondaria.11,12 Ogni caratteristica del design è stata studiata per accelerare il recupero, ottimizzare la funzionalità e massimizzare la sopravvivenza degli impianti nei pazienti CTA trattati con artroplastica inversa della spalla. Stelo modulare senza cemento 1 Lega in titanio con rivestimento in idrossiapatite (HA) per una fissazione ottimale senza cemento11,12 2 Design dello stelo con riempimento prossimale sulla base del design anatomico del sistema GLOBAL DePuy - posizionato con versione anatomica per consentire una fissazione a press-fit ottimale12 5 3 4 6 2 1 Epifisi modulare Stelo monoblocco cementato 7 8 9 10 6 3 Opzioni centrate ed eccentriche per la conservazione ossea e una fissazione ottimale a press-fit. 4 Regolabile fra 0˚ - 30˚ di versione (in passaggi di 10˚) per una maggiore rotazione interna13 5 Angolo collo-diafisi di 155° per una stabilità articolare ottimale3 6 Diametro ridotto per preservare l'osso Lega in cobalto cromo lucidato per una migliore stabilità meccanica e una fissazione cementata ottimizzata14 Steli standard e lunghi monoblocco con pinne per foro di sutura e incisioni a laser dell'altezza sullo stelo di prova per l'uso nei casi di perdita di osso prossimale Zona prossimale sottile per la preservazione dell'osso Angolo collo-diafisi di 155° per una stabilità articolare ottimale3 10 8 9 7 ±10˚ 14 ±10˚ 15 13 11 Componente glenoideo 13 Aumento del diametro della glenosfera (38 e 42 mm) e opzione eccentrica per una migliore stabilità, un maggiore range di movimento e una riduzione del rischio di erosione della scapola9 14 Centro di rotazione sulla superficie glenoidea per un'elevata resistenza all'allentamento conseguente a forze di taglio3,15 15 Viti di bloccaggio cannulate con angolazione regolabile per una migliore fissazione primaria della metaglena e una massima resistenza all'allentamento conseguente a forze di taglio3,15 16 Metaglena con curvatura posteriore e di diametro più piccolo per preservare l'osso e ottenere un posizionamento basso sulla glenoide per ridurre il rischio di erosione della scapola15,16 12 Coppe omerali in polietilene 11 Opzione a mobilità elevata per la massimizzazione del range di movimento e la riduzione del rischio di erosione scapolare10,15 12 Tre spessori di coppa per l'equilibrio dei tessuti molli con una tensione ottimale del deltoide sulla base dell'esperienza clinica5 16 TESTE DELTA XTEND CTA • Emiteste disponibili in 2 diametri e 2 spessori, per un passaggio semplice da artroplastica inversa a emiartroplastica, se necessario • Superficie articolare estesa per consentire l'articolazione contro l'acromion 7 TEMPLATING PREOPERATORIO E POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE Templating preoperatorio Effettuare una valutazione iniziale della glenoide usando immagini radiografiche e TC per determinare se il paziente è idoneo al trattamento. È necessario valutare la misura della volta glenoidea per garantire che sia possibile inserire tutte le quattro viti per metaglena nell'osso glenoideo. La pianificazione preoperatoria deve essere eseguita usando radiografie AP e laterali della spalla con ingrandimento noto e i lucidi disponibili, studiati per aiutare il chirurgo a determinare la misura e l'allineamento dell'impianto (Figura 1). La decisione finale deve essere presa in sala operatoria durante l'intervento. Figura 1 Posizionamento del paziente Il paziente deve essere posizionato in posizione semi reclinata (beach chair) con il braccio interessato completamente libero (Figure 2 e 3). Figura 2 Figura 3 8 APPROCCIO CHIRURGICO: SUPERO-LATERALE La protesi inversa del sistema DELTA XTEND può essere impiantata adottando un approccio supero-laterale con split del deltoide o un approccio delto-pettorale. La scelta dipende dalle preferenze del chirurgo e dai parametri clinici. L'approccio delto-pettorale offre il vantaggio di una visibilità migliore della parte inferiore della glenoide. La chirurgia di revisione, in genere, viene eseguita adottando l'approccio delto-pettorale, in modo da consentire l'accesso attraverso la cicatrice originale e un'incisione omerale più lunga in caso di difficoltà nella rimozione dello stelo omerale. Figura 4 In alternativa, l'approccio supero-laterale consente una visualizzazione chiara della glenoide e semplifica l'impianto dei componenti glenoidei della protesi, in particolare in caso di glenoide retroversa. Inoltre, questo approccio non necessita di un distacco parziale del muscolo sottoscapolare che crea un ulteriore indebolimento della restante struttura della cuffia. Approccio supero-laterale L'incisione cutanea è lunga 10-12 cm e può essere antero-posteriore lungo il bordo laterale dell'acromion o in direzione laterale (Figura 4). Dopo dissezione sottocutanea, separare il fascio anteriore e centrale del muscolo deltoide, opposti al margine laterale dell'acromion, mediante dissezione smussa (Figura 5). Figura 5 La dissezione inizia a livello dell'articolazione AC, a 5-7 mm posteriormente alla punta dell'acromion e si estende in linea retta, lateralmente in basso fino al muscolo deltoide. Non deve estendersi più di 4 cm dall'aspetto esterno dell'acromion, al fine di preservare il nervo ascellare, che si trova al di sotto delle pliche della borsa subacromiale.17 Quando la borsa subacromiale diventa visibile, una leggera trazione in linea con l'arto consente di introdurre un divaricatore nello spazio subacromiale. Il deltoide anteriore viene poi rilasciato sottoperiostalmente dall'inserzione acromiale fino all'articolazione AC. Il rilascio del deltoide dall'acromion anteriore può includere un piccolo pezzo d'osso per semplificare la riparazione e per proteggere il muscolo deltoide. Dopo aver rimosso la borsa subacromiale, diventa visibile la testa dell'omero sul bordo anteriore dell'acromion. L'esposizione può essere migliorata dividendo il legamento AC ed eseguendo una acromionplastica. Ruotare poi esternamente l'arto e dislocare la testa anterosuperiormente per facilitare il posizionamento della guida di resezione. Se il bicipite è ancora presente, eseguire una tenotomia o una tenodesi. Conservare il sottoscapolare, il piccolo rotondo e l'infraspinato se presenti. In caso di difficoltà nella dislocazione superiore dell'omero è possibile eseguire un distacco parziale del sottoscapolare. 9 APPROCCIO CHIRURGICO: DELTO-PETTORALE Approccio delto-pettorale Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 L'incisione cutanea segue una linea dal punto centrale della clavicola al punto centrale del braccio (Figura 6). Si sollevano i lembi sottocutanei per esporre la striscia adiposa che demarca l'intervallo delto-pettorale (Figura 7). Effettuare la dissezione medialmente alla vena cefalica e retrarla lateralmente insieme al muscolo deltoide (Figura 8). Incidere la fascia clavipettorale dal bordo inferiore del legamento coracoacromiale, distalmente al bordo superiore del tendine del capo sternale del gran pettorale (Figura 9). Dissecare l'interfaccia di movimento omeroscapolare (subacromiale, subdeltoideo e subcoracoideo). Palpare il nervo ascellare sul bordo antero-inferiore del muscolo sottoscapolare (Figura 10). Elettrocoagulare o legare i vasi circonflessi omerali anteriori vicino all'omero sul bordo inferiore del sottoscapolare. Applicare una sutura di trazione al tendine sottoscapolare (Figura 11), 2 cm medialmente al punto di inserzione, sulla piccola tuberosità. Rilasciare il tendine, insieme alla capsula sottostante, dalla piccola tuberosità e dall'omero prossimale. Accertare l'integrità del tendine del capolungo del bicipite. Se presente, eseguire una tenodesi nel solco o al gran pettorale o eseguire una tenotomia nei pazienti più anziani. Se necessario, eliminare la capsula inferiore e postero-inferiore residua dall'omero. Dislocare la testa dell'omero. Figura 10 10 Figura 11 PREPARAZIONE DEL CANALE ENDOMIDOLLARE Usando una fresa per canale midollare da 6 mm, creare un foro pilota nella testa dell'omero, in modo che la fresa passi direttamente attraverso l'asse del canale endomidollare (Figura 12). Fresare il canale midollare manualmente applicando un'impugnatura a T alla fresa. Non usare una fresa a motore per non danneggiare l'omero. Se si usa una protesi di lunghezza standard, introdurre la fresa nel canale endomidollare fino a che la marcatura circolare a livello medio sulla fresa si trova a livello del foro pilota. Quando si usa la protesi a stelo lungo, introdurre tutta la lunghezza delle scanalature di taglio nel canale endomidollare. Punto di ingresso prossimale Fresare sequenzialmente, aumentando il diametro fino a toccare l'osso corticale del canale endomidollare dell'omero (Figura 13). Figura 12 La misura finale della fresa scelta determina la misura dell'impugnatura della guida di resezione, della guida di alesaggio epifisaria, della broccia, dello stelo di prova e dell'impianto finale. Per esempio, se la fresa da 12 mm inizia a far presa nell'osso corticale endomidollare, usare uno stelo di prova e un componente finale da 12 mm, sia nella versione di impianto omerale cementato che nella versione senza cemento. Figura 13 11 RESEZIONE DELLA TESTA OMERALE Spalla sinistra Antiversione Retroversione Spalla destra 30° 20° 10° 0° 10° 20° 30° 30° 20° 10° 0° 10° 20° 30° Retroversione Antiversione 2 Montare prima la placca di resezione sulla guida di resezione 1 e poi fissare la guida di resezione sulla rispettiva impugnatura 2 (Figura 14). 1 La guida di resezione deve essere completamente alloggiata sull'impugnatura di resezione. Guida di resezione Placca di resezione Montaggio della placca di resezione supero-laterale 2 Guida di resezione 1 Figura 14 Placca di resezione Montaggio della placca di resezione delto-pettorale 12 Scegliere l'impugnatura della guida di resezione di misura appropriata. Considerando l'esempio precedente, se si interrompe la fresatura a 12 mm, scegliere un'impugnatura da 12 mm. Scegliere la guida di alesaggio e la placca di resezione in base all'approccio chirurgico scelto: supero-laterale o delto-pettorale. RESEZIONE DELLA TESTA OMERALE Guidare lo strumento di taglio nel canale endomidollare fino a ottenere un contatto completo con la testa omerale superiore. Retroversione da 0 a 10˚ Asse avambraccio Figura 15 Inserire il pin di orientamento attraverso il foro dell'impugnatura per ottenere la retroversione desiderata. La retroversione viene calcolata in relazione all'asse dell'avambraccio. Questa deve preferibilmente essere prossima a 0-10°, in quanto una retroversione eccessiva può limitare il movimento articolare, in particolare la rotazione interna. Tuttavia, è necessario fare attenzione a non danneggiare l'inserzione del sottoscapolare resecando la testa con un'antiversione eccessiva. L'impugnatura di resezione deve poi essere ruotata per allineare il pin di orientamento con l'avambraccio (Figura 15). Far scorrere la placca di resezione per regolare il livello di resezione. La codifica a colore della placca di resezione indica il livello di resezione appropriato. Se l'indicatore del livello di resezione è verde, la guida si trova all'altezza giusta. Se è rosso, la placca di resezione deve essere regolata (Figura 16). Regolazione del livello della placca di resezione Placca di resezione supero-laterale Figura 16 Placca di resezione delto-pettorale 13 RESEZIONE DELLA TESTA OMERALE Seguendo la guida della codifica a colori, il chirurgo deve resecare 1 - 2 mm dell'area prossimale della grande tuberosità (a livello dell'inserzione del sovraspinato di una spalla intatta). Nota: l'angolo di resezione è di 155° e quindi diverso dall'angolo collo/stelo anatomico di 135°. Un angolo di 155° è raccomandato nei sistemi di spalla inversa.3 Preforare l'osso corticale attraverso la placca di resezione usando una punta elicoidale da 3,2 mm e inserire due pin di fissazione per fissare la placca di resezione all'omero (Figura 17). Approccio supero-laterale Approccio delto-pettorale Figura 17 14 RESEZIONE DELLA TESTA OMERALE Rimuovere il gruppo della guida di resezione e aggiungere un terzo pin di fissazione (divergente) attraverso il foro centrale della placca di resezione per fissare il gruppo. Resecare la testa dell'omero, allineando la lama della sega con l'aspetto superiore della placca di resezione (Figura 18, opzione 1). Nota: i due pin esterni sono paralleli, ciò consente l'inversione della placca di resezione prima di fissarla con il terzo pin di fissazione divergente, creando una superficie di taglio piana (Figura 18, opzione 2). Opzione 1 Opzione 1 Applicare la placca di protezione sulla superficie resecata per proteggere l'osso durante i passaggi chirurgici successivi (Figura 19). Introdurre un divaricatore a due rebbi sotto la scapola per abbassare l'omero. Se in questo modo si ottiene una visione chiara della superficie della glenoide, il livello di resezione è corretto. In caso contrario può essere necessaria un'ulteriore resezione. Opzione 2 Opzione 2 Approccio supero-laterale Approccio delto-pettorale Figura 18 Figura 19 15 ESPOSIZIONE DELLA GLENOIDE Il divaricatore a due rebbi deve essere inserito sotto al labbro inferiore della glenoide per spostare l'omero distalmente o posteriormente, in base all'approccio adottato (Figura 20). Quando si espone la glenoide, è indispensabile verificare la posizione del nervo ascellare e proteggerlo durante la procedura. Escindere il bicipite residuo e l'intero labbro. Rilasciare completamente la capsula dalla glenoide. In alcuni casi, potrebbe essere necessario escindere la capsula in base all'entità della contrazione e all'adeguatezza dell'esposizione. Inoltre, potrebbe essere necessario incidere il capolungo del bicipite dal tubercolo infraglenoideo. Eseguire una dissezione smussa (dito o elevatore) in modo circonferenziale dalla base del processo coracoideo alla parete sottostante l'aspetto inferiore della glenoide. Figura 20 È essenziale palpare i seguenti punti di orientamento dell'osso scapolare: base del processo coracoideo, parte inferiore del collo glenoideo e se possibile, tubercolo infraglenoideo e bordo laterale della scapola. I divaricatori devono essere posizionati in modo che tutta la parte frontale della glenoide sia chiaramente visibile per supportare il posizionamento preciso del pin guida. Preparazione della glenoide Eliminare ogni residuo di labbro glenoideo. Rimuovere tutta la cartilagine articolare dalla parte anteriore della glenoide usando una curetta retta larga. Eliminare eventuali osteofiti presenti per poter determinare l'anatomia ossea. 16 POSIZIONAMENTO DELLA METAGLENA Fare particolare attenzione alla posizione della metaglena per ottenere una fissazione della glenoide e un range di movimento ottimali e per limitare il possibile impingement osseo. La posizione deve essere scelta in modo da ottenere il massimo contatto con la superficie della glenoide e per consentire una fissazione sicura delle viti nell'osso. Per ottenere un corretto alloggiamento sull'osso, la metaglena, idealmente, deve essere posizionata nella zona circolare inferiore della glenoide. Il perno centrale della metaglena deve essere posizionato al centro del cerchio glenoideo inferiore (questo punto frequentemente si trova in posizione posteriore e inferiore rispetto all'intersezione dell'asse glenoideo) (Figura 21). Figura 21 L'uso di questi punti di riferimento anatomici aiuta a posizionare la metaglena il più in basso possibile sulla glenoide al fine di limitare un possibile impingement osseo, mantenendo una fissazione sicura dell'impianto glenoideo. Tuttavia, le immagini radiografiche e quelle TC combinate a lucidi radiografici e la visione intraoperatoria possono indicare una posizione leggermente più elevata per consentire la fissazione in una zona di osso adeguata e un alloggiamento completo della metaglena. 17 POSIZIONAMENTO DELLA METAGLENA Per determinare la posizione ottimale della metaglena si usa il posizionatore dedicato. La placca di posizionamento ha lo stesso diametro della metaglena. Montare il posizionatore, inserendo e avvitando l'asta interna all'impugnatura del posizionatore (Figura 22). Inserire la punta a testa esagonale dell'impugnatura nel foro corrispondente della placca (destra o sinistra in base alla spalla operata) (Figura 23) e bloccare la struttura avvitando strettamente l'asta interna (Figura 24). Nota: l'impugnatura ha un'angolazione di 20° rispetto alla placca per garantire una visibilità ottimale (Figura 24). 20˚ Figura 22 Figura 23 Figura 24 18 POSIZIONAMENTO DELLA METAGLENA Posizionare la placca più in basso possibile, in modo che il bordo segua il bordo inferiore della glenoide. Eventuali osteofiti sottostanti possono causare un malposizionamento. Per evitare questo problema, verificare le immagini radiografiche. Se la morfologia della glenoide non è stata alterata dalla malattia, orientare la placca guida perpendicolarmente al piano della parte frontale della glenoide. Verificare che l'impugnatura prossimale dello strumento non sia inclinata verso l'alto. Il pin guida deve essere inserito perpendicolarmente alla parte frontale della glenoide o in direzione leggermente soprastante. Ciò garantisce che la glenosfera sia perpendicolare o che abbia una leggera inclinazione inferiore, riducendo il rischio di notching scapolare. Figura 25 Posizionare il pin guida centrale della metaglena da 2,5 mm nel foro centrale della placca e inserirlo a motore per 3-4 cm attraverso la glenoide (Figura 25). Rimuovere il posizionatore per metaglena, lasciando in posizione il pin guida (Figura 26). Nota: il pin guida scanalato da 2,5mm (2230- 00-019) può essere usato come sostituto del pin guida centrale per metaglena (2307-87-004). Le scanalature del pin guida scanalato da 2,5 mm servono esclusivamente per la funzione prevista, non per indicare la profondità alla quale si deve inserire il pin. Il pin è studiato per spezzarsi in corrispondenza delle scanalature. Tenere presente che potrebbe spezzarsi inavvertitamente se sottoposto a forze di piegatura eccessive. Figura 26 Al termine dell'uso del pin guida, verificare che tutte le sezioni (la lunghezza completa del pin originale non spezzato) siano state rimosse. 19 FRESATURA DELLA GLENOIDE Far scorrere la fresa di superficie della glenoide da 27 mm sul pin guida centrale e fresare a motore. Questa fresa crea una superficie liscia e curva dello stesso diametro della metaglena (Figura 27). Usare la fresa per metaglena facendo attenzione a non fratturare la glenoide, soprattutto se questa è sclerotica. Iniziare a fresare, procedendo ad una velocità bassa prima di entrare nella glenoide. È utile raccogliere i residui di fresatura dell'osso, per usarli eventualmente come innesto. Irrigare frequentemente per massimizzare la visualizzazione e garantire una fresatura ottimale. Preservare l'osso subcondrale. Figura 27 Fresare la zona superiore della glenoide a mano, usando la fresa per glenoide manuale da 42 mm (Figura 28). Questo passaggio è necessario per evitare un potenziale conflitto fra la glenosfera e la zona superiore della glenoide (Figura 29). Fresare a mano fino a che la parte centrale della fresa manuale si trova completamente a contatto della superficie centrale curva della glenoide. Figura 28 Figura 29 20 PREPARAZIONE DEL FORO CENTRALE Usare la stessa fresa per glenoide manuale per fresare anche la parte anteriore, posteriore e inferiore della glenoide, se necessario. Si deve ottenere una superficie liscia senza cartilagine residua. Verificare l'adeguatezza della fresatura applicando lo strumento di controllo del livello di fresatura della glenoide alla superficie della glenoide. Non deve essere visibile alcuno spazio fra lo strumento e la superficie della glenoide, a meno che questo non sia attribuibile ad erosione ossea (Figura 30). Figura 30 Rimuovere la fresa di superficie, lasciando in posizione il pin guida centrale per metaglena (Figura 31). Collegare la punta cannulata con arresto al trapano a motore e creare il foro centrale sopra al pin guida fino a ottenere un contatto completo fra la punta e l'osso (Figura 32). Rimuovere la punta con arresto e il pin guida centrale. Nota: Al termine dell'uso del pin guida, verificare che tutte le sezioni (la lunghezza completa del pin originale non spezzato) siano state rimosse. Figura 31 Figura 32 21 IMPIANTO DELLA METAGLENA Montare l'asta interna del portametaglena al corpo principale della metaglena. Inserire la punta esagonale del portametaglena nel foro centrale dell'impianto finale. Bloccare la struttura avvitando fermamente l'asta interna (Figura 33). Applicare la metaglena sulla glenoide e verificando che sia completamente alloggiata sull'osso. Se necessario, applicare l'innesto osseo per riempire eventuali irregolarità superficiali fra la metaglena e l'osso glenoideo. Identificare l'orientamento rotazionale che consente di contenere la vite inferiore entro il pilastro scapolare inferiore. Verificare che la marcatura verticale della metaglena sia allineata in basso con il pilastro scapolare e in alto con la base del processo coracoideo (asse lungo della glenoide) (Figura 34). Il perno della metaglena è leggermente sovradimensionato per consentire l'applicazione a press-fit. Impattare con leggeri colpi di martello con un orientamento che consenta il posizionamento corretto della vite inferiore e rimuovere il portametaglena. Figura 33 Figura 34 22 INTRODUZIONE DELLA VITE PER METAGLENA INFERIORE E SUPERIORE Le viti di bloccaggio per metaglena consentono un'angolazione di ±10° rispetto al posizionamento ottimale della vite a 17° (Figura 35), Nei fori inferiori e superiori devono essere usate viti di bloccaggio. Tenere il centrapunte da 2,5 mm contro il foro inferiore della metaglena. Il centrapunte può essere angolato a ±10° ma deve sempre essere completamente alloggiato nel foro della metaglena. Palpare il pilastro osseo e dirigere il centrapunte nell'osso con sostanza adeguata. Usando la punta elicoidale da 2,5 mm, iniziare a forare attraverso l'osso subcondrale fino ad una profondità di ca. 10 - 12 mm (Figura 36). Smettere di forare e premere leggermente sulla punta per verificare che sia alloggiata nell'osso. Se necessario, redirigere la punta e riforare per identificare la sostanza ossea. 17˚ ±10˚ Sezione trasversale supero-inferiore della metaglena Viti di bloccaggio poliassiali Figura 35 Figura 36 23 INTRODUZIONE DELLA VITE PER METAGLENA INFERIORE E SUPERIORE Lo scopo è quello di avere una vite sufficientemente lunga in basso, in genere 36 mm o più. La lunghezza della vite è indicata sulla punta elicoidale con incisioni a laser (Figura 37). Se necessario, è anche possibile usare il misuratore di profondità per vite per garantire una lunghezza ottimale della vite. Figura 37 Inserire il pin guida da 1,2 mm attraverso il centrapunte e poi rimuovere quest'ultimo (Figura 38). Far scivolare la vite di bloccaggio di misura adeguata sul pin guida, dopo aver verificato che sia sbloccata (la vite di serraggio interna deve ruotare liberamente) (Figura 39). Figura 38 Figura 39 24 INTRODUZIONE DELLA VITE PER METAGLENA INFERIORE E SUPERIORE Far scorrere il corpo principale del cacciavite di bloccaggio sul pin guida e inserire la punta del cacciavite nelle 4 fessure della vite (Figura 40). In questo passaggio non usare l'asta interna per cacciavite. Figura 40 Figura 41a Avvertenza: far scorrere completamente in basso il manicotto del cacciavite per proteggere la testa della vite prima di avvitarla. Serrare la vite per ottenere la compressione della metaglena (Figura 41a). Rimuovere il pin guida della vite usando l'estrattore per pin, verificando che la vite di bloccaggio interna non si sposti. Ripetere lo stesso processo per portare in posizione la vite di bloccaggio superiore. Figura 41b Nota: fare attenzione che il cacciavite mantenga l'allineamento assiale rispetto alla vite, in modo che la punta del cacciavite resti completamente innestata (Figura 41b). Figura 41c Nota: la punta del cacciavite può perdere il contatto con gli intagli e non applicare una coppia corretta su tutti i lati se non si usa il manicotto di protezione (Figura 41c). Nota: il manicotto di protezione non è studiato per bloccarsi sulla vite. Durante l'inserimento deve essere mantenuto in posizione con un dito. Figura 42 Creare il foro per la vite di bloccaggio superiore, con l'uscita prevista attraverso la corticale. La vite superiore deve essere diretta verso la base del processo coracoideo e deve essere orientata anteriormente per evitare il nervo sovrascapolare. È preferibile usare una vite più corta per evitare di ledere il nervo. Per ottenere una compressione ottimale della metaglena sull'osso, serrare alternativamente la vite di bloccaggio superiore e quella inferiore (Figure 42, 43). Figura 43 25 INTRODUZIONE DELLA VITE PER METAGLENA ANTERIORE E POSTERIORE 17˚ Nei fori anteriori e posteriori, il chirurgo può usare viti di bloccaggio o non di bloccaggio. Entrambi i tipi di vite consentono un'angolazione di max. ±10°, ma non in una direzione convergente all'asse del perno centrale per evitare il conflitto con il perno durante la foratura (Figura 44). Usare la punta elicoidale da 2,5 mm con il centrapunte per impostare l'angolo più appropriato a garantire che ogni vite sia stata introdotta in una zona con sostanza ossea adeguata. (Figura 45). La posizione preferenziale, in genere, viene determinata palpando l'aspetto anteriore e quello posteriore della scapola ed esaminando i RX e le scansioni TC. Forare in direzione della volta glenoidea centrale per cercare di massimizzare la lunghezza della vite anteriore e di quella posteriore, in una direzione parallela al perno centrale o divergente da questo. ±10˚ Sezione trasversale antero-posteriore della metaglena Viti di bloccaggio poliassiali o non di bloccaggio Figura 44 Figura 45 26 INTRODUZIONE DELLA VITE PER METAGLENA ANTERIORE E POSTERIORE La lunghezza della vite viene determinata usando le incisioni a laser delle punte elicoidali o il misuratore di profondità. Introdurre il pin guida nel foro creato. Far scivolare la vite corrispondente sul pin guida e serrarla con il cacciavite esagonale cannulato per le viti non di bloccaggio o con il cacciavite di bloccaggio per le viti di bloccaggio (Figura 46). Seguire la stessa procedura per la vite posteriore. Serrare poi le quattro viti in modo alternato per ottenere la massima compressione. Poi bloccare le viti poliassiali. Applicare il corpo principale del cacciavite di bloccaggio sulla testa della vite inferiore. Verificare che il manicotto del cacciavite si trovi nella posizione superiore e non a contatto con la testa della vite. Figura 46 Far scorrere l'asta interna del cacciavite di bloccaggio nell'impugnatura principale. La punta dell'asta interna entrerà in contatto con la testa della vite e serrandola completamente la vite si bloccherà in posizione, espandendo la testa (Figura 47). Ripetere la stessa operazione per fissare la vite di bloccaggio superiore e le viti anteriori o posteriori, se sono state usate viti poliassiali. La metaglena è ora fissata (Figura 48) ed è possibile procedere alla preparazione dell'omero. Figura 47 Figura 48 27 POSIZIONAMENTO DELLA GUIDA DI ALESAGGIO PER OMERO PROSSIMALE PER IMPIANTI OMERALI CEMENTATI E SENZA CEMENTO Scegliere la misura di guida di alesaggio prossimale appropriata (Figura 49). Per esempio, se erano state usate una fresa endomidollare e un'impugnatura di resezione da 12 mm, scegliere una guida di alesaggio prossimale da 12 mm. Far scorrere e avvitare l'asta interna del portaguida di alesaggio nel corpo principale del supporto. Fare poi scorrere la guida di alesaggio nel portaguida e fissare insieme le due parti avvitandole fermamente e serrando l'impugnatura rotonda superiore (Figura 50). Spingere completamente in basso la placca a ferro di cavallo del supporto (Figura 51). Far scorrere la guida di alesaggio prossimale nel canale endomidollare, ruotandola se necessario, per garantire che la placca a ferro di cavallo sia appoggiata in piano sulla superficie di resezione (Figura 52). Figura 49 Figura 50 Figura 51 Guidare verso il basso la guida di alesaggio fino a ottenere un contatto completo fra il blocco di metallo e la superficie dell'osso da resecare (Figura 53). Svitare l'impugnatura rotonda superiore del supporto e rimuoverlo, lasciando in posizione la guida di alesaggio prossimale (Figura 54). I passaggio chirurgici successivi dipendono dalla scelta di un impianto omerale senza cemento o cementato. Per gli impianti senza cemento, vedere pagina 31-35, per quelli cementati pagina 36-37. Figura 52 28 Figura 53 Figura 54 FRESATURA DELL'OMERO PROSSIMALE IMPIANTI OMERALI MODULARI SENZA CEMENTO La misura e il tipo (centrata o eccentrica) dell'epifisi modulare devono essere scelti in modo da ottenere la miglior copertura possibile della superficie della resezione ossea. Adattatore centrato Misura 1 e 2 Disco misura 1 Disco misura 2 Figura 55 VERIFICARE CHE GLI STRUMENTI USATI SIANO QUELLI DEDICATI PER IMPIANTI MODULARI SENZA CEMENTO Per prima cosa selezionare l'adattatore per fresa modulare prossimale centrato e applicarlo sul pin angolato della guida di alesaggio. Scegliere la misura di epifisi più appropriata usando i dischi di misurazione dell'impianto, misura 1 (verde) o 2 (rosso). Il disco misuratore scelto deve consentire di ottenere la migliore copertura possibile della superficie della resezione ossea senza sovrapporsi all'osso (Figura 55). Se questo non consente una buona aderenza alla superficie di resezione ossea, passare dall'adattatore per fresa modulare prossimale centrato a quello eccentrico misura 1 (verde). Fare attenzione a posizionare l'adattatore eccentrico in modo che l'eccentricità sia posteriore e non anteriore, controllando con le marcature (anteriori e posteriori) sull'adattatore. Verificare poi ancora una volta la misura dell'epifisi, usando il disco misuratore 1 (verde). Se la copertura ossea non è sufficiente, usare l'adattatore eccentrico misura 2 (rosso) e il disco misuratore misura 2 (rosso) (Figura 56). Usare la codifica a colori per verificare la compatibilità fra adattatore per fresa, disco misuratore e fresa. I 3 componenti devono avere lo stesso codice a colori. Ricordarsi la decisione finale presa in relazione all'uso di un'epifisi centrata o eccentrica e di misura 1 o 2. In questo modo si determinerà la misura della fresa e dell'impianto finale. Adattatore eccentrico Misura 1 Adattatore eccentrico misura 1 Disco misura 1 Adattatore eccentrico misura 2 Disco misura 2 Figura 56 29 FRESATURA DELL'OMERO PROSSIMALE IMPIANTI OMERALI MODULARI SENZA CEMENTO Rimuovere il disco di misurazione, lasciando in posizione l'adattatore per fresa modulare (Figura 57). VERIFICARE CHE GLI STRUMENTI USATI SIANO QUELLI DEDICATI PER IMPIANTI MODULARI SENZA CEMENTO Selezionare la misura di fresa modulare prossimale appropriata fra quella 1 (impugnatura verde) e quella 2 (impugnatura rossa), in base ai risultati delle prove precedenti. Eseguire la fresatura a motore. La fresatura a motore deve sempre essere eseguita con attenzione, afferrando l'impugnatura del motore con sensibilità e flessibilità. Figura 57 Interrompere la fresatura quando la flangia esterna della fresa si trova completamente a contatto con la superficie di resezione dell'osso (Figura 58). Al termine della fresatura prossimale, togliere l'adattatore per fresa. Rimuovere poi la guida di alesaggio usando il portaguida di alesaggio. Eliminare eventuali residui di osso dal centro dell'epifisi. Figura 58 30 BROCCIATURA DELL'OMERO DISTALE IMPIANTI OMERALI MODULARI SENZA CEMENTO La misura corretta dello stelo è già stata determinata durante la precedente fresatura endomidollare. Se è stata usata la fresa endomidollare da 12 mm, scegliere la broccia da 12 mm e applicarla all'impugnatura della broccia. Verificare di avere applicato il goniometro all'impugnatura della broccia. Goniometro VERIFICARE CHE GLI STRUMENTI USATI SIANO QUELLI DEDICATI PER IMPIANTI MODULARI SENZA CEMENTO Guidare la broccia in posizione, verificando attentamente che la pinna anteriore sia allineata con l'aspetto anteriore del solco bicipitale. In questo modo si garantisce un corretto orientamento dello stelo distale (versione anatomica) per ottenere un pressfit ottimale (Figura 59). Figura 59 Guidare la broccia verso il basso, facendo attenzione ad evitare di danneggiare l'osso corticale, fino a che la barra oscillante dell'impugnatura della broccia è a completo contatto con l'osso, sia sull'aspetto anteriore che su quello posteriore della superficie di resezione (Figura 60). In caso di danneggiamento della corticale nel punto in cui la barra oscillante tocca l'osso, far scorrere la placca dell'impugnatura della broccia fra la barra oscillante e la superficie di resezione dell'osso. Contatto Barra oscillante Contatto Leggere l'angolazione indicata automaticamente sullo strumento. Figura 60 31 INSERIMENTO DELLO STELO OMERALE E DELL'EPIFISI DI PROVA IMPIANTI OMERALI MODULARI SENZA CEMENTO Applicare l'epifisi modulare di prova (centrata o eccentrica, misura 1 o 2, in base alle scelte durante la fresatura prossimale) allo stelo modulare di prova (diametro scelto durante la fresatura e la brocciatura distale). VERIFICARE CHE GLI STRUMENTI USATI SIANO QUELLI DEDICATI PER IMPIANTI MODULARI SENZA CEMENTO La posizione dell'epifisi corrisponde all'angolazione letta in precedenza sul goniometro dell'impugnatura della broccia. Per esempio, se la lettura del goniometro è 20° dx, il foro dell'epifisi contrassegnato con 20° dx deve essere posizionato in linea con il perno di orientamento dello stelo (Figura 61). Questa angolazione corrisponde alla differenza fra la versione dello stelo (prossima alla retroversione anatomica di 20°-30°) e la versione dell'epifisi di una spalla inversa (prossima a 0° di retroversione). Non è necessario alcun calcolo: lo strumentario è stato studiato per offrire un riscontro diretto di questa posizione sul goniometro. Figura 61 Unire poi i due componenti di prova, avvitandoli con il cacciavite esagonale da 3,5 mm (impugnatura gialla) e la speciale chiave di bloccaggio per impianti modulari (misura 10-12 o 14-16) (Figura 62). Montare entrambi i componenti di prova sul driver per impianto omerale, premendo e rilasciando il pulsante blu (Figura 63). Figura 62 32 Figura 63 INSERIMENTO DELLO STELO OMERALE E DELL'EPIFISI DI PROVA IMPIANTI OMERALI MODULARI SENZA CEMENTO Inserire poi il componente di prova nel canale endomidollare, allineando la pinna anteriore dello stelo con l'aspetto anteriore del solco bicipitale. Figura 64 VERIFICARE CHE GLI STRUMENTI USATI SIANO QUELLI DEDICATI PER IMPIANTI MODULARI SENZA CEMENTO L'orientamento dell'impianto può essere verificato anche usando il pin di orientamento inserito nell'impugnatura del driver dell'impianto. Il pin deve essere introdotto nella stessa posizione retroversa usata per la guida di resezione, ossia prossima ad una retroversione di 0°. Il pin di orientamento deve essere poi allineato con l'asse dell'avambraccio e l'impianto di prova deve essere introdotto verso il basso (Figura 64). Impattare l'impianto di prova, battendo leggermente sull'impugnatura del driver dell'impianto e rimuovere il driver lasciando in posizione l'impianto di prova (Figura 65). Staccare il driver premendo il pulsante blu. Segue a pagina 36. Figura 65 33 FRESATURA DELL'OMERO PROSSIMALE IMPIANTI OMERALI MONOBLOCCO CEMENTATI Segue da pagina 28. VERIFICARE CHE GLI STRUMENTI USATI SIANO QUELLI DEDICATI PER IMPIANTI MONOBLOCCO CEMENTATI La misura dell'impianto monoblocco deve essere scelta in modo da adattarsi al diametro della fresatura distale e alla misura dell'epifisi più adatti alla struttura ossea. Si noti che gli impianti omerali monoblocco sono studiati per essere cementati. Pertanto, i componenti epifisari eccentrici NON sono disponibili per gli impianti omerali monoblocco cementati. Scegliere la misura di epifisi più appropriata, applicando un disco per la misurazione degli impianti monoblocco di misura 1 (giallo) o 2 (blu) sulla guida di alesaggio prossimale. La misura più appropriata sarà quella del disco misuratore che consente di ottenere la miglior copertura possibile della superficie di resezione ossea (Figura 66). Disco misura 1 Ricordare l'opzione scelta, epifisi misura 1 o 2. In questo modo si determinerà la misura della fresa e dell'impianto finale. Rimuovere il disco misuratore. Figura 66 Disco misura 2 Figura 67 34 Selezionare la misura di fresa modulare prossimale appropriata per l'impianto monoblocco, misura 1 (impugnatura gialla) o 2 (impugnatura blu), in base ai risultati delle prove precedenti. Eseguire la fresatura metafisaria usando una fresa a motore (Figura 67). Usare la codifica a colori per verificare la compatibilità fra il disco di misurazione scelto e la fresa prossimale. Interrompere la fresatura quando la flangia esterna della fresa si trova completamente a contatto con la superficie di resezione dell'osso. Al termine della fresatura prossimale, rimuovere la guida di alesaggio usando il supporto dedicato. INSERIMENTO DELL'IMPIANTO OMERALE DI PROVA IMPIANTI OMERALI MONOBLOCCO CEMENTATI Retroversione da 0 a 10˚ L'orientamento dell'impianto può essere verificato anche usando il pin di orientamento inserito nell'impugnatura del driver dell'impianto. Il pin deve essere introdotto nella stessa posizione retroversa usata per la guida di resezione, ossia prossima ad una retroversione di 0°. Il pin di orientamento deve essere poi allineato con l'asse dell'avambraccio e l'impianto di prova deve essere introdotto verso il basso (Figura 68). Asse avambraccio Figura 68 Impattare l'impianto di prova, battendo leggermente sull'impugnatura del driver dell'impianto e rimuovere il driver lasciando in posizione l'impianto di prova (Figura 69). Staccare il driver premendo il pulsante blu. Figura 69 35 VERIFICARE CHE GLI STRUMENTI USATI SIANO QUELLI DEDICATI PER IMPIANTI MONOBLOCCO CEMENTATI Selezionare l'impianto omerale di prova appropriato. Per esempio, se la fresatura distale iniziale è stata eseguita usando la fresa da 12 mm e la fresatura prossimale usando la fresa prossimale misura 1, scegliere l'epifisi omerale di prova monoblocco numero 1 con diametro 12 mm. Montare l'impianto di prova sul driver per impianto omerale e guidarlo nel canale endomidollare. POSIZIONAMENTO DELLA GLENOSFERA DI PROVA Gli impianti di glenosfera sono disponibili in due diametri, 38 mm e 42 mm e sono sfere standard o eccentriche. Si raccomanda una sovrapposizione di 3-5 mm al di sotto del limite inferiore della glenoide per evitare un conflitto con il pilastro scapolare (Figura 70). In base alla forma del pilastro glenoideo, questa sovrapposizione può essere ottenuta usando una glenosfera standard, abbassando la metaglena. Se la misura dell'articolazione (dopo l'esposizione) lo consente, si raccomanda di usare la glenosfera da 42 mm. Le glenosfere eccentriche sono raccomandate per pilastri più verticali. Figura 70 36 COPPE DI PROVA E RIDUZIONE DI PROVA Applicare la glenosfera di prova appropriata (38 mm o 42 mm, centrata o eccentrica) alla metaglena, usando il portametaglena (Figura 71). Nelle glenosfere eccentriche, l'incisione a laser verticale della glenosfera di prova deve essere allineata con la base della coracoide in alto e con il pilastro scapolare in basso. La freccia indica la posizione dell'eccentricità e deve essere posizionata posteriormente in basso, allineata con la linea mediale del pilastro scapolare. Figura 71 Per prima introdurre la coppa omerale a mobilità elevata di prova (38 o 42 m in base alla misura della glenosfera), di spessore 3 mm, nell'epifisi di prova (Figura 72). La spalla deve poi essere ridotta mediante trazione longitudinale e valutata attraverso un range di movimento completo. Nota: se è difficile posizionare la glenosfera di prova, verificare che la parte superiore della glenoide sia stata fresata adeguatamente e che non si frapponga tessuto molle. Figura 72 37 VALUTAZIONE DEL TENSIONAMENTO E DELLA STABILITÀ ARTICOLARE Figura 73 La valutazione del tensionamento e della stabilità articolare deve essere eseguita con particolare attenzione, applicando le seguenti linee guida: • La tensione all'interno del tendine congiunto deve essere notevolmente aumentata e rilevabile alla palpazione. • Con braccio in posizione neutra, applicare una forza di trazione longitudinale al braccio, osservando il movimento della spalla in relazione al cingolo scapolare e all'articolazione della protesi di prova. La tensione è adeguata se in risposta alla trazione longitudinale la spalla si muove completamente prima della separazione rilevabile delle superfici protesiche di prova. Le superfici articolari devono muoversi senza impedimenti una rispetto all'altra e deve essere possibile una riduzione articolare senza dover applicare una forza eccessiva. • La rotazione esterna dovrebbe evidenziare una piccola fessura fra la glenosfera e le superfici articolari (2 - 3 mm max.). • Posizionare la mano o il pugno vicino all'ascella, come fulcro, addurre ulteriormente il braccio e verificare la presenza di tendenza a sublussazione o dislocazione laterale non desiderata (una piccola apertura di 2 - 3 mm è accettabile). Valutare la massima elevazione in avanti. • Valutare la stabilità a 90° di abduzione con l'omero in rotazione neutra, massima interna e massima esterna. Valutare la massima elevazione in avanti.18 38 Se è possibile evidenziare instabilità, è importante tentare di identificarne la causa e correggerla. Verificare che gli impianti di prova siano stati posizionati correttamente in relazione all'osso e uno rispetto all'altro. Eliminare eventuali conflitti fra il componente dell'omero prossimale e i tessuti molli o le strutture ossee che circondano la glenosfera (per esempio una grande tuberosità non unita), escindendo gli elementi in conflitto. Una tensione inadeguata può essere eliminata usando: • una coppa più spessa (+6 mm o +9 mm) • una coppa standard invece di una coppa a mobilità elevata • una glenosfera da 42 mm • nei casi più estremi, una prolunga omerale o una coppa a ritenzione. Se non è possibile spostare l'omero, le opzioni possibili includono il passaggio ad una superficie articolare più sottile, un ulteriore rilascio dei tessuti molli e l'abbassamento del livello della resezione omerale. Se le prove sono soddisfacenti, rimuovere la glenosfera di prova usando l'impugnatura a T in modo da poter eseguire la fissazione dell'impianto finale. FISSAZIONE DELLA GLENOSFERA DEFINITIVA GLENOSFERA STANDARD Inserire un pin guida per glenosfera da 1,5 mm attraverso il foro centrale della metaglena. Inserire il cacciavite esagonale cannulato da 3,5 mm nella glenosfera dell'impianto. Far scorrere la glenosfera sul pin guida da 1,5 mm fino a entrare in contatto con la metaglena (Figura 74). Un allineamento corretto fra la glenosfera e la metaglena è indispensabile per evitare l'incrocio delle filettature dei componenti. Un allineamento corretto consente un innesto senza impedimenti nel filetto e un avvitamento semplice. Se la glenosfera sembra difficile da avvitare sulla metaglena non forzarla, ma riallineare i componenti. Se necessario, rimuovere il divaricatore inferiore o aumentare il rilascio capsulare. È anche importante verificare che non vi siano tessuti molli fra la metaglena e la glenosfera. Figura 74 Dopo aver ottenuto un innesto preciso delle filettature, dopo pochi giri, rimuovere il pin guida per evitare uno stripping contro il cacciavite. Glenosfera standard Serrare fino a che la scapola, in risposta, inizia a ruotare leggermente in senso orario, indicando che l'alloggiamento glenoideo si sta chiudendo sul cono della metaglena. Figura 75 Impattare ulteriormente l'insieme, battendo leggermente sulla glenosfera con l'impattatore dedicato per almeno tre volte, usando un martello da min. 700 g (Figura 75). Poi riserrare ancora una volta la vite centrale della glenosfera. Fare attenzione che l'alloggiamento glenoideo sia completamente bloccato sulla metaglena. Il processo di leggero impattamento e di serraggio della vite può essere ripetuto se necessario, fino a che non sarà più possibile serrare la vite senza dover applicare una coppia eccessiva. 39 FISSAZIONE DELLA GLENOSFERA DEFINITIVA GLENOSFERA ECCENTRICA Glenosfera eccentrica Far scivolare la glenosfera eccentrica sul pin guida da 1,5 mm. Far scorrere la guida di orientamento per glenosfera sul nucleo del cacciavite, introducendola nella fessura centrale della glenosfera eccentrica (Figura 76). Figura 76 La freccia incisa sulla guida di orientamento deve essere allineata con la base del processo coracoideo per posizionare correttamente l'eccentricità. Mantenere la guida di orientamento nella posizione desiderata e avvitare la glenosfera usando il cacciavite fino a che l'alloggiamento della glenoide si chiude sul cono della metaglena (Figura 77). Rimuovere il pin guida. Impattare ulteriormente l'insieme, battendo leggermente sulla glenosfera con l'impattatore dedicato per almeno tre volte, usando un martello da min. 700 g (Figura 78). Poi riserrare ancora una volta la vite centrale della glenosfera. Fare attenzione che l'alloggiamento glenoideo sia completamente bloccato sulla metaglena. Il processo di leggero impattamento e di avvitamento può essere ripetuto fino a che non sarà più possibile serrare la vite senza dover applicare una coppia eccessiva. Figura 77 Figura 78 40 RIMOZIONE DELLA GLENOSFERA Figura 79 Se fosse necessario rimuovere la glenosfera (revisione o modifica intraoperatoria della misura), è possibile smontare l'insieme glenosfera/metaglena, svitando la vite centrale della glenosfera con il cacciavite esagonale da 3,5 mm (impugnatura gialla) (Figura 79). Questa opzione è possibile grazie al design di un sistema di vite interna specifica all'interno del componente della glenosfera. Questo passaggio deve essere eseguito con attenzione per evitare di danneggiare la vite centrale. 41 INSERIMENTO DEGLI IMPIANTI OMERALI DEFINITIVI IMPIANTI OMERALI MODULARI SENZA CEMENTO Rimuovere la coppa e l'impianto omerale di prova usando il driver per impianto omerale. VERIFICARE CHE GLI STRUMENTI USATI SIANO QUELLI DEDICATI PER IMPIANTI MODULARI SENZA CEMENTO Selezionare gli impianti modulari finali appropriati corrispondenti agli impianti di prova. Posizionare l'epifisi modulare finale sullo stelo modulare finale con la stessa rotazione usata per gli impianti di prova (Figura 80). Unire poi l'epifisi modulare finale allo stelo omerale finale, avvitandoli con il cacciavite esagonale da 3,5 mm (impugnatura gialla) e la speciale chiave di bloccaggio per impianti modulari (misura 10-12 o 14-16) (Figura 81). Montare i due componenti sul driver per impianto omerale e introdurli nel canale endomidollare, allineando la pinna laterale dello stelo con il solco bicipitale (Figura 82). Il bordo dell'epifisi deve essere allineato con il bordo della resezione ossea. Figura 80 Figura 82 Figura 81 42 INSERIMENTO DEGLI IMPIANTI OMERALI DEFINITIVI IMPIANTI OMERALI MODULARI SENZA CEMENTO Inserimento dell'impianto Retroversione da 0 a 10˚ Impattare l'impianto omerale finale a pressfit, battendo leggermente sull'impugnatura del driver per impianto (Figura 84). Asse avambraccio Figura 83 Nota: gli impianti omerali modulari finali sono più grandi di 0,5 mm rispetto agli impianti di prova per garantire un press-fit ottimale. Fissazione della coppa finale Impattare la coppa omerale finale usando l'impattatore per coppa (Figura 85). Se è necessario usare uno spaziatore omerale, impattarlo prima sull'epifisi e poi impattarvi sopra la coppa finale. Nota: tutte le superfici di unione fra i componenti dell'impianto devono essere pulite e liberate da residui di tessuto prima dell'impattamento. Figura 84 Figura 85 43 VERIFICARE CHE GLI STRUMENTI USATI SIANO QUELLI DEDICATI PER IMPIANTI MODULARI SENZA CEMENTO L'orientamento dell'impianto può essere verificato anche usando il pin di orientamento dell'impugnatura del driver dell'impianto. Il pin deve essere introdotto nella stessa posizione retroversa usata per la guida di resezione, ossia prossima ad una retroversione di 0°. Il pin di orientamento deve essere poi allineato con l'asse dell'avambraccio e l'impianto di prova deve essere introdotto verso il basso (Figura 83). INSERIMENTO DEGLI IMPIANTI OMERALI DEFINITIVI IMPIANTI OMERALI MONOBLOCCO CEMENTATI Introduzione del tappo per cemento VERIFICARE CHE GLI STRUMENTI USATI SIANO QUELLI DEDICATI PER IMPIANTI MONOBLOCCO CEMENTATI Determinare la misura del tappo per cemento di prova e misurare la profondità di impianto (Figura 86). Verificare che il tappo per cemento di prova sia fermamente alloggiato nel canale. Poi rimuovere il tappo di prova. Usare un lavaggio a impulsi e una spazzola in nylon per pulire il canale omerale da eventuali residui e per aprire gli interstizi ossei per l'applicazione del cemento. Posizionare il tappo per cemento definitivo alla profondità appropriata e verificare che sia fermamente alloggiato nel canale. Passare delle suture non riassorbibili come quelle ORTHOCORD® di DePuy Synthes Mitek Sports Medicine attraverso l'omero prossimale vicino alla piccola tuberosità per garantire il riattacco sicuro del sottoscapolare (se possibile). Evitare di riattaccarlo se non è possibile ruotare l'omero all'esterno a zero gradi. Irrigare il canale durante un secondo stadio di pulizia, usando un lavaggio a impulsi per rimuovere i residui di osso e di midollo liberi. Alcuni chirurghi introducono un tampone da un pollice preimbevuto di epinefrina (soluzione 1:1.000.000) o di soluzione di perossido di idrogeno per supportare l'emostasi e l'asciugatura del canale omerale (Figura 87). Figura 86 Preparazione del cemento Si raccomanda di usare cemento addizionato con antibiotico, in particolare nei casi di revisione, come per esempio cemento osseo SMARTSET® GHV con gentamicina di DePuy CMW. Miscelare il cemento usando una tecnica classica o il sistema di siringa per miscelatura sotto vuoto CEMVAC®. Applicare la siringa alla pistola di iniezione del cemento CEMVAC e valutare la viscosità. Il cemento è pronto per essere introdotto quando assume un aspetto opaco e pastoso e non aderisce più ai guanti del chirurgo. Figura 87 Rimuovere la coppa di prova e l'impianto omerale usando il driver per impianto omerale. Selezionare l'impianto monoblocco finale appropriato, corrispondente all'impianto di prova. Quando il cemento ha raggiunto la viscosità giusta, riempire il canale omerale in modo retrogrado usando adattatori a ugello appropriati se necessario. Lasciare che il cemento spinga leggermente indietro l'ugello fino a che il canale sarà completamente riempito e la punta dell'ugello fuoriuscita dal canale. Creare una leggera pressurizzazione manuale per evitare pressioni di ritorno mentre il cemento penetra nell'osso spongioso, formando una camicia di cemento uniforme. Per la descrizione completa consultare il manuale della tecnica di cementazione DePuy CMW. 44 INSERIMENTO DEGLI IMPIANTI OMERALI DEFINITIVI IMPIANTI OMERALI MONOBLOCCO CEMENTATI Inserimento dell'impianto Retroversione da 0 a 10˚ Figura 88 Nota: la retroversione è calcolata in riferimento all'asse dell'avambraccio (da 0 a 10 gradi) Fissazione della coppa finale Dopo un'accurata pulizia, impattare la coppa omerale finale usando l'impattatore per coppa (Figura 89). Se è necessario usare uno spaziatore omerale, impattarlo prima sull'epifisi e poi impattarvi sopra la coppa finale. Nota: tutte le superfici di unione fra i componenti dell'impianto devono essere pulite e liberate da residui di tessuto prima dell'impattamento. Ridurre l'articolazione ed effettuare una valutazione finale della stabilità articolare e del range di movimento. Figura 89 45 VERIFICARE CHE GLI STRUMENTI USATI SIANO QUELLI DEDICATI PER IMPIANTI MONOBLOCCO CEMENTATI Asse avambraccio Introdurre l'impianto finale nella versione scelta in linea con l'asse lungo dell'omero, usando il driver per impianto omerale (0°-10° di retroversione) (Figura 88). Il cemento in eccesso fuoriesce dal canale e deve essere rimosso prima della polimerizzazione completa. Ispezionare la parte esposta della testa omerale in relazione a cemento depositato inavvertitamente e rimuoverlo se necessario. Mantenere la pressione sul driver fino a quando il cemento sarà completamente polimerizzato, per evitare micromovimenti che potrebbero causare la propagazione di incrinature. Irrigare accuratamente la ferita. Posizionare la superficie articolare di prova e ridurre l'articolazione. Confermare la stabilità e dislocare l'omero. CASI DI PERDITA OSSEA OMERALE PROSSIMALE I casi di perdita ossea prossimale devono essere trattati usando impianti omerali monoblocco cementati per evitare il rischio di dissociazione dei componenti. In alcuni casi possono essere necessari steli monoblocco lunghi. La preparazione del canale omerale per gli steli lunghi richiede la stessa tecnica descritta per gli steli standard, ad eccezione della fresatura del canale omerale, in cui le scanalature di taglio devono essere inserite per tutta la lunghezza nel canale midollare, anziché solo fino alla marcatura (Figura 90). Un jig di posizionamento è disponibile per tenere in posizione sia lo stelo di prova lungo che l'impianto finale, all'altezza giusta, in posizione di retroversione. 1 Serrare il morsetto per alette sulla diafisi omerale usando il cacciavite da 3,5 mm (impugnatura gialla) (Figura 91). 2 Posizionare il morsetto per alette sopra al misuratore dell'altezza verticale del morsetto per stelo omerale e fissare il morsetto al foro della pinna anteriore della protesi. 3 Posizionare la protesi di prova all'altezza appropriata. 4 Serrare il morsetto per alette per fissarlo sul misuratore dell'altezza verticale. Figura 90 4 2 3 1 Figura 91 46 Verificare il range di movimento. Rimuovere lo stelo di prova lasciando in posizione il jig. Eseguire la tecnica di cementazione come descritto (pagina 46). Assemblare il morsetto per alette al foro centrale dell'impianto finale. Introdurre lo stelo definitivo all'altezza determinata, usando il jig. CASES OF PROXIMAL HUMERAL BONE LOSS Si noti che l'allineamento del pin guida di retroversione con l'avambraccio posiziona l'impianto a 30° di retroversione. 30˚ Riregolare la retroversione del jig per ottenere 0°-10° di retroversione, come usata per la protesi di spalla inversa (Figura 92). Sugli steli di prova lunghi sono presenti linee per consentire una marcatura più precisa dell'altezza adeguata della protesi. Selezionare la marcatura appropriata e posizionare lo stelo di prova vicino all'impianto finale, segnando l'altezza corrispondente sull'impianto (Figura 93). Usare questa marcatura per cementare lo stelo all'altezza adeguata. È possibile applicare suture attraverso i fori della pinna dello stelo (bordi lisci) per ricostruire l'omero prossimale. Figura 92 Corrisponde al foro per sutura centrale dell'impianto definitivo Impianto di prova Impianto definitivo Figura 93 47 REVISIONE AD EMIARTROPLASTICA Quando è necessaria la revisione di una spalla inversa a causa di allentamento della glenoide o in caso di patrimonio osseo insufficiente della glenoide per la fissazione sicura della metaglena, la spalla inversa può essere convertita in emiprotesi come intervento di salvataggio. Sono disponibili emiteste specifiche DELTA XTEND CTA con copertura maggiore. Rimuovere la glenosfera usando il cacciavite per testa esagonale da 3,5 mm (impugnatura gialla). Rimuovere le viti di bloccaggio della metaglena usando il cacciavite di bloccaggio e quella non di bloccaggio usando il cacciavite per testa esagonale da 3,5 mm. Rimuovere la metaglena usando l'impugnatura a T di estrazione. Rimuovere la coppa omerale usando il morsetto di estrazione per coppa (Figura 94). Figura 94 Figura 95 Posizionare la guida di alesaggio per testa DELTA XTEND CTA sull'epifisi (Figura 95). Allineare la fessura anteriore e quella posteriore della guida di alesaggio con le fessure dell'epifisi e impattare con cautela la guida di alesaggio usando un martello. Assemblare la fresa per testa DELTA XTEND CTA con l'impugnatura a T. Fresare la zona intorno all'epifisi a motore (Figura 96). Se la testa di prova DELTA XTEND CTA non si alloggia perfettamente sull'epifisi, finire la preparazione usando rongeur appropriati. Scegliere la misura di testa DELTA XTEND CTA appropriata, usando le teste di prova. La versione della testa deve essere scelta in base alla conformazione anatomica del paziente. Ciò richiede una rotazione della testa con orientamento adeguato prima dell'impattamento. Figura 96 Figura 97 Questa tecnica può essere usata sia per la revisione di impianti monoblocco cementati che per impianti modulari senza cemento. Indicato anche in caso di frattura intraoperatoria della glenoide. 48 Impattare con cautela la testa finale appropriata usando l'impattatore per testa omerale (Figura 97). Verificare che le superfici di unione fra i componenti siano pulite e libere da tessuti molli prima di procedere con l'impattamento. CHIUSURA Irrigare lo spazio articolare ed eliminare eventuali residui. Poi, se possibile, riparare il sottoscapolare, mantenendo la capacità di rotazione esterna di almeno 0°. Il deltoide anteriore deve essere suturato fermamente al perimetro fibroso dell'acromion o usando punti transossei. Inserire poi un drenaggio sotto all'intervallo delto-pettorale, chiudendolo con suture riassorbibili 0 o 1. Chiudere il tessuto sottocutaneo con una sutura riassorbibile 2.0. Infine, avvicinare i bordi cutanei con cerotto di carta e applicare una medicazione sterile. La chiusura a strati dei tessuti molli, in genere, consente un range di movimento adeguato senza instabilità. GESTIONE POSTOPERATORIA Una fisioterapia postoperatoria adeguata è un fattore importante per l'esito di questo intervento, in quanto la stabilità e la mobilità dipenderà solo dal deltoide. Il programma di fisioterapia, che deve essere pianificato su misura di ogni singolo paziente consiste in due fasi: 1. Fase precoce (0-6 settimane) Due giorni dopo l'intervento, il paziente può essere mobilizzato. Questa fase precoce è dedicata al recupero non cruento e graduale del range di movimento passivo della spalla: abduzione della scapola e rotazione mediale e laterale. È possibile usare un cuscino per abduzione per eliminare la tensione deltoidea. La fisioterapia viene prevalentemente eseguita con il paziente in posizione supina passiva, con entrambe le mani che afferrano una barra che viene manipolata dalla mano controlaterale, come descritto da Neer. Il paziente, nel postoperatorio, viene incoraggiato a usare il braccio interessato per mangiare e scrivere, senza usarlo per spingere all'indietro o per sollevarsi dalla posizione seduta. Congiuntamente a questi esercizi per il recupero scapolo-omerale. è importante rafforzare la connessione muscolare della scapola, per favorire la funzionalità muscolare e dell'impianto. Esercizi passivi in piscina sono raccomandati non appena inizia la cicatrizzazione. Se per l'intervento è stato usato un approccio superiore, è necessario fare attenzione a proteggere il muscolo deltoide da un impegno eccessivo. 2. Fase tardiva (dopo 6 settimane) Dopo sei o sette settimane, al programma, possono essere aggiunti gradualmente movimenti di potenziamento. Questi esercizi, che replicano da vicino le attività quotidiane, devono essere eseguiti in posizione seduta o eretta, adottando metodi convenzionali, con esercizi isometrici e movimenti di resistenza sempre più importanti. Una serie di esercizi per la stabilizzazione ritmica del braccio superiore e il lavoro eccentrico nell'abbassare le braccia completano il potenziamento dei muscoli. La fisioterapia deve proseguire fino a che il paziente raggiunge un'autonomia soddisfacente. 49 METAGLENE DELTA XTEND A PERNO LUNGO E COPPE IBRIDE DELTA CTA DELTA XTEND/DELTA CTA Revisioni della glenoide DELTA XTEND Difetti dell'osso glenoideo In caso di difetti ossei della glenoide significativi o di medializzazione anomala dell'osso glenoideo: • Per ripristinare la linea articolare dell'osso glenoideo è possibile usare una metaglena a perno lungo (con possibile tecnica di innesto osseo associata). Due opzioni di perno lungo (+10mm e +15mm) sono disponibili oltre al perno per metaglena standard (13,5mm) • Per impiantare le metaglene a perno lungo, consultare la sezione sulla glenoide della tecnica chirurgica del sistema DELTA XTEND a partire da pagina 14. Sono disponibili punte elicoidali dedicate per ogni misura (13,5mm, +10mm e +15mm) Revisione di ogni componente glenoideo Delta CTA o DELTA XTEND a causa di allentamento: • Per rimuovere una glenosfera DELTA CTA o DELTA XTEND usare il cacciavite esagonale cannulato da 3,5mm (2307-93-000) come descritto a pagina 41 di questa tecnica • Per rimuovere le viti per metaglena DELTA CTA usare il cacciavite esagonale cannulato DELTA CTA da 2,5 mm (TEP025) • Per rimuovere tutte le viti per metaglena DELTA CTA e quelle non di bloccaggio DELTA XTEND usare il cacciavite esagonale cannulato da 3,5mm (2307-93-000) • Per rimuovere le viti di bloccaggio per metaglena DELTA XTEND usare il cacciavite di bloccaggio (2307-92-003) con asta interna (2307-92-004) • Per rimuovere qualsiasi tipo di metaglena di qualsiasi sistema DELTA, dopo aver rimosso tutte le viti, usare l'impugnatura di estrazione a T monoblocco (2307-99-002) • Infine, sostituire con componenti glenoidei DELTA XTEND, adottando la tecnica di innesto osseo preferita dal chirurgo e seguire la tecnica chirurgica DELTA XTEND 50 Revisione di glenoide DELTA CTA con componente omerale ben fisso con coppe omerali ibride DELTA CTA In caso di revisione di un componente glenoideo DELTA CTA con componente omerale ben fisso, sono disponibili diverse opzioni: • In caso di un sistema DELTA CTA con epifisi da 36mm, usare coppe ibride da 38 o 42 mm conformi al diametro di glenoide usato. Le coppe ibride sono disponibili in tre diverse altezze (+3 mm, +6 mm e + 9mm) • In caso di epifisi DELTA CTA da 42mm, le coppa del sistema DELTA CTA di diametro 42mm sono compatibili con le glenosfere DELTA XTEND da 42mm • Nei casi più estremi è possibile usare uno spaziatore omerale +9mm DELTA CTA Revisione con emiartroplastica Standard 36 mm 42 mm Offset + 4 mm Nei casi di frattura intraoperatoria della cavità glenoidea o di revisione della glenoide DELTA CTA, è possibile, per esempio, prendere in considerazione un'emiartroplastica. Il sistema DELTA CTA include teste in metallo intermedie per completare l'intervento. Sono disponibili due diametri di epifisi, 36mm e 42mm, con offset standard e +4mm. Le semiteste possono essere assemblate direttamente sull'epifisi o sullo spaziatore metallico. Devono essere introdotte usando l'impattatore per testa omerale seguendo la tecnica chirurgica DELTA CTA (0612-26-500). 51 INFORMAZIONI PER GLI ORDINI IMPIANTI Codici impianti standard Impianti omerali monoblocco cementati 1307-08-100 Impianto omerale monoblocco cementato - epifisi misura 1, diametro 8 mm, lunghezza standard 1307-10-100 Impianto omerale monoblocco cementato - epifisi misura 1, diametro 10 mm, lunghezza standard 1307-12-100 Impianto omerale monoblocco cementato - epifisi misura 1, diametro 12 mm, lunghezza standard 1307-14-100 Impianto omerale monoblocco cementato - epifisi misura 1, diametro 14 mm, lunghezza standard 1307-10-200 Impianto omerale monoblocco cementato - epifisi misura 2, diametro 10 mm, lunghezza standard 1307-12-200 Impianto omerale monoblocco cementato - epifisi misura 2, diametro 12 mm, lunghezza standard 1307-14-200 Impianto omerale monoblocco cementato - epifisi misura 2, diametro 14 mm, lunghezza standard Impianti omerali modulari senza cemento 1307-10-000 Stelo omerale modulare senza cemento, diametro 10 mm, rivestimento in HA 1307-12-000 Stelo omerale modulare senza cemento, diametro 12 mm, rivestimento in HA 1307-14-000 Stelo omerale modulare senza cemento, diametro 14 mm, rivestimento in HA 1307-16-000 Stelo omerale modulare senza cemento, diametro 16 mm, rivestimento in HA 1307-20-101 Epifisi modulare centrata senza cemento misura 1, rivestimento in HA 1307-20-102 Epifisi modulare eccentrica senza cemento misura 1, sinistra, rivestimento in HA 1307-20-103 Epifisi modulare eccentrica senza cemento misura 1, destra, rivestimento in HA 1307-20-201 Epifisi modulare centrata senza cemento misura 2, rivestimento in HA 1307-20-202 Epifisi modulare eccentrica senza cemento misura 2, sinistra, rivestimento in HA 1307-20-203 Epifisi modulare eccentrica senza cemento misura 2, destra, rivestimento in HA Coppe in polietilene e spaziatori omerali 52 1307-38-003 Coppa omerale in polietilene a mobilità elevata, diametro 38 mm + 3 mm 1307-38-006 Coppa omerale in polietilene a mobilità elevata, diametro 38 mm +6 mm 1307-38-009 Coppa omerale in polietilene a mobilità elevata, diametro 38 mm +9 mm 1307-42-003 Coppa omerale in polietilene a mobilità elevata, diametro 42 mm + 3 mm 1307-42-006 Coppa omerale in polietilene a mobilità elevata, diametro 42 mm +6 mm 1307-42-009 Coppa omerale in polietilene a mobilità elevata, diametro 42 mm +9 mm 1307-38-203 Coppa omerale in polietilene standard, diametro 38 mm + 3 mm 1307-38-206 Coppa omerale in polietilene standard, diametro 38 mm +6 mm 1307-38-209 Coppa omerale in polietilene standard, diametro 38 mm +9 mm 1307-42-203 Coppa omerale in polietilene standard, diametro 42 mm + 3 mm 1307-42-206 Coppa omerale in polietilene standard, diametro 42 mm +6 mm 1307-42-209 Coppa omerale in polietilene standard, diametro 42 mm +9 mm 1307-38-106 Coppa omerale in polietilene a ritenzione, diametro 38 mm +6 mm 1307-42-106 Coppa omerale in polietilene a ritenzione, diametro 42 mm +6 mm 1307-30-009 Spaziatore omerale, +9 mm Centrata Eccentrica INFORMAZIONI PER GLI ORDINI IMPIANTI Codici impianti standard Impianti glenoidei 1307-60-038 Glenosfera eccentrica 38 mm 1307-60-042 Glenosfera eccentrica 42 mm 1307-60-138 Glenosfera centrata 38 mm 1307-60-142 Glenosfera centrata 42 mm 1307-60-000 Metaglena 13,5mm 1307-70-018 Vite per metaglena non di bloccaggio diametro 4,5 mm, lunghezza 18 mm 1307-70-024 Vite per metaglena non di bloccaggio diametro 4,5 mm, lunghezza 24 mm 1307-70-030 Vite per metaglena non di bloccaggio diametro 4,5 mm, lunghezza 30 mm 1307-70-036 Vite per metaglena non di bloccaggio diametro 4,5 mm, lunghezza 36 mm 1307-70-042 Vite per metaglena non di bloccaggio diametro 4,5 mm, lunghezza 42 mm 1307-90-024 Vite per metaglena di bloccaggio diametro 4,5 mm, lunghezza 24 mm 1307-90-030 Vite per metaglena di bloccaggio diametro 4,5 mm, lunghezza 30 mm 1307-90-036 Vite per metaglena di bloccaggio diametro 4,5 mm, lunghezza 36 mm 1307-90-042 Vite per metaglena di bloccaggio diametro 4,5 mm, lunghezza 42 mm 1307-90-048 Vite per metaglena di bloccaggio diametro 4,5 mm, lunghezza 48 mm Centrata Eccentrica 53 INFORMAZIONI PER GLI ORDINI MISURE STELI Misura Modulare Sotto all'epifisi Modulare Lunghezza complessiva Lunghezza impianti omerali modulari senza cemento Sotto all'epifisi Lunghezza complessiva Opzioni epifisi 10 mm 110 mm 138 mm Epi 1 Cent Ecc-S Ecc-D Epi 2 Cent Ecc-S Ecc-D 12 mm 117 mm 145 mm Epi 1 Cent Ecc-S Ecc-D Epi 2 Cent Ecc-S Ecc-D 14 mm 126 mm 153 mm Epi 1 Cent Ecc-S Ecc-D Epi 2 Cent Ecc-S Ecc-D 16 mm 135 mm 162 mm Epi 1 Cent Ecc-S Ecc-D Epi 2 Cent Ecc-S Ecc-D 54 Monoblocco Sotto all'epifisi Monoblocco Lunghezza complessiva Lunghezza degli impianti omerali monoblocco cementati Descrizione Numero cat. SottoLunghezza all'epifisi complessiva Monoblocco omerale Epifisi cementata 1 8 Std Monoblocco omerale Epifisi cementata 1 10 Std Monoblocco omerale Epifisi cementata 1 12 Std Monoblocco omerale Epifisi cementata 1 14 Std Monoblocco omerale Epifisi cementata 2 10 Std Monoblocco omerale Epifisi cementata 2 12 Std Monoblocco omerale Epifisi cementata 2 14 Std Monoblocco omerale Epifisi cementata 1 8 lunga Monoblocco omerale Epifisi cementata 1 10 lunga Monoblocco omerale Epifisi cementata 1 12 lunga Monoblocco omerale Epifisi cementata 1 14 lunga Monoblocco omerale Epifisi cementata 2 10 lunga Monoblocco omerale Epifisi cementata 2 12 lunga Monoblocco omerale Epifisi cementata 2 14 lunga 105 mm 110 mm 117 mm 126 mm 110 mm 117 mm 126 mm 170 mm 180 mm 182 mm 196 mm 180 mm 182 mm 196 mm 1307-08-100 1307-10-100 1307-12-100 1307-14-100 1307-10-200 1307-12-200 1307-14-200 1307-08-110 1307-10-110 1307-12-110 1307-14-110 1307-10-210 1307-12-210 1307-14-210 132 mm 137 mm 144 mm 153 mm 137 mm 145 mm 154 mm 197 mm 207 mm 209 mm 223 mm 207 mm 210 mm 224 mm INFORMAZIONI PER GLI ORDINI IMPIANTI Codici impianti di revisione Impianti omerali monoblocco cementati, lunghi 1307-08-110 Impianto omerale monoblocco cementato, epifisi misura 1, diametro 8 mm, lunghezza lunga 1307-10-110 1307-12-110 1307-14-110 1307-10-210 1307-12-210 1307-14-210 Impianto omerale monoblocco cementato, epifisi misura 1, diametro 10 mm, lunghezza lunga Impianto omerale monoblocco cementato, epifisi misura 1, diametro 12 mm, lunghezza lunga Impianto omerale monoblocco cementato, epifisi misura 1, diametro 14 mm, lunghezza lunga Impianto omerale monoblocco cementato, epifisi misura 2, diametro 10 mm, lunghezza lunga Impianto omerale monoblocco cementato, epifisi misura 2, diametro 12 mm, lunghezza lunga Impianto omerale monoblocco cementato, epifisi misura 2, diametro 14 mm, lunghezza lunga Teste DELTA XTEND CTA 1307-48-021 1307-48-026 1307-52-021 1307-52-026 Testa DELTA XTEND CTA diametro 48 x 21 mm Testa DELTA XTEND CTA diametro 48 x 26 mm Testa DELTA XTEND CTA diametro 52 x 21 mm Testa DELTA XTEND CTA diametro 52 x 26 mm Metaglene a perno lungo 1407-60-010 Metaglena a perno lungo +10 mm 1407-60-015 Metaglena a perno lungo +15 mm DELTA CTA Componenti di revisione 1407-38-203 Coppa omerale ibrida in PE EPI36 D38 +3 mm 1407-38-206 Coppa omerale ibrida in PE EPI36 D38 +6 mm 1407-38-209 Coppa omerale ibrida in PE EPI36 D38 +9 mm 1407-42-203 Coppa omerale ibrida in PE EPI36 D42 +3 mm 1407-42-206 Coppa omerale ibrida in PE EPI36 D42 +6 mm 1407-42-209 Coppa omerale ibrida in PE EPI36 D42 +9 mm 1407-38-106 Coppa omerale a ritenzione in PE EPI36 D38 +6 mm RTH236 Spaziatore omerale diametro 36 +9 mm RTH242 Spaziatore omerale diametro 42 +9 mm 4CHL336 Coppa omerale diametro 36 +3 mm 4CHL636 Coppa omerale diametro 36 +6 mm 4CHL936 Coppa omerale diametro 36 +9 mm 4CHL342 Coppa omerale diametro 42 +3 mm 4CHL642 Coppa omerale diametro 42 +6 mm 4CHL942 Coppa omerale diametro 42 +9 mm 4CHL636R Coppa omerale diametro 36 +6 mm 4CHL642R Coppa omerale diametro 42 +6 mm TIH036 Testa omerale Delta 36 mm TIH042 Testa omerale Delta 42 mm TIH436 Testa omerale Delta 36 +4 mm TIH442 Testa omerale Delta 42 +4 mm GSC242 Glenosfera diametro 42 mm Lucidi RX CALQ 2000 Lucidi RX DELTA XTEND CALQ 2100 Lucido DELTA XTEND a perno lungo 55 INFORMAZIONI PER GLI ORDINI STRUMENTI OMERALI 2307-99-901 Cassetta omerale 1 base 2307-99-922 Coperchio per cassetta omerale 1 2307-99-905 2128-61-070 Cassetta omerale 1 vassoio superiore 1 2 1524-00-000 Convertitore AO Hudson 3 2128-01-006 Fresa per canale midollare 6 mm 4 2128-01-008 Fresa per canale midollare 8 mm 5 2128-01-010 Fresa per canale midollare 10 mm 6 2128-01-012 Fresa per canale midollare 12 mm 7 2128-01-014 Fresa per canale midollare 14 mm 8 2128-01-016 Fresa per canale midollare 16 mm 9 2001-65-000 Impattatore per testa omerale 10 2001-66-000 Punta per impattatore per testa Impugnatura a T Hudson standard 11 2307-67-000 Punta per impattatore per coppa omerale 12 2307-68-000 Punta per impattatore per spaziatore 2307-99-924 Cassetta omerale 1 vassoio centrale 1 2307-70-008 Impugnatura per guida di resezione 8 mm 2 2307-70-010 Impugnatura per guida di resezione 10 mm 3 2307-70-012 Impugnatura per guida di resezione 12 mm 4 2307-70-014 Impugnatura per guida di resezione 14 mm 5 2307-70-016 Impugnatura per guida di resezione 16 mm 6 2307-72-003 Guida di resezione delto-pettorale 7 2307-72-004 Placca di resezione delto-pettorale 8 2307-73-003 Guida di resezione supero-laterale 9 2307-73-004 Placca di resezione supero-laterale 10 2307-99-004 Estrattore di pin 11 2307-71-000 Pin orientamento 12 2555-89-000 Punta elicoidale ø 3,2 mm 13 2235-97-001 Pin guida filettato ø 3,2 mm 14 2490-95-000 Pin di fissazione per guida di resezione ø 3,2 mm x 2 2307-99-923 Cassetta omerale 1 vassoio inferiore 1 2307-74-008 Guida di resezione prossimale 8 mm 8 mm 2 2307-74-010 Guida di resezione prossimale 10 mm 3 2307-74-012 Guida di resezione prossimale 12 mm 4 2307-74-014 Guida di resezione prossimale 14 mm 5 2307-74-016 Guida di resezione prossimale 16 mm 6 2307-83-000 Driver per impianto omerale 7 2307-85-000 Placca di protezione per resezione omerale 8 2307-74-001 Supporto per guida di resezione prossimale 9 2307-74-002 Asta interna portaguida di resezione prossimale 56 3 4 1 5 6 7 8 2 9 10 11 12 1 7 6 2 3 8 4 9 5 11 12 13 14 10 5 4 3 2 7 8 1 9 6 INFORMAZIONI PER GLI ORDINI STRUMENTI OMERALI 2307-99-906 Cassetta omerale 2 base 2307-99-927 Coperchio per cassetta omerale 2 2307-99-931 Cassetta omerale 2 vassoio superiore sinistro 1 2307-08-100 Prova omerale monoblocco, epifisi misura 1, ø 8 mm, std 2 2307-10-100 Prova omerale monoblocco, epifisi misura 1, ø 10 mm, std 3 2307-12-100 Prova omerale monoblocco, epifisi misura 1, ø 12 mm, std 4 2307-14-100 Prova omerale monoblocco, epifisi misura 1, ø 14 mm, std 5 2307-10-200 Prova omerale monoblocco, epifisi misura 2, ø 10 mm, std 6 2307-12-200 Prova omerale monoblocco, epifisi misura 2, ø 12 mm, std 7 2307-14-200 Prova omerale monoblocco, epifisi misura 2, ø 14 mm, std 2307-99-932 Cassetta omerale 2 vassoio superiore destro 8 2307-80-003 Disco per epifisi monoblocco misura 1 9 2307-80-004 Disco per epifisi monoblocco misura 2 10 2307-81-003 Fresa prossimale monoblocco, epifisi misura 1 11 2307-81-004 Fresa prossimale monoblocco, epifisi misura 2 Solo monoblocco 8 1 2 6 2307-99-909 Cassetta omerale 2 vassoio centrale sinistro 2307-10-001 Stelo omerale di prova modulare ø 10 mm 2 2307-12-001 Stelo omerale di prova modulare ø 12 mm 4 3 2307-14-001 Stelo omerale di prova modulare ø 14 mm 3 4 2307-16-001 Stelo omerale di prova modulare ø 16 mm 5 2307-84-001 Chiave di bloccaggio per impianto modulare ø 10 -12 mm 6 2307-84-002 Chiave di bloccaggio per impianto modulare ø 14 -16 mm 7 2307-20-102 Epifisi di prova eccentrica modulare misura 1 sinistra 8 2307-20-101 Epifisi di prova centrata modulare misura 1 sinistra 9 2307-20-103 Epifisi di prova eccentrica modulare misura 1 destra 10 2307-20-202 Epifisi di prova eccentrica modulare misura 2 sinistra 11 2307-20-201 Epifisi di prova centrata modulare misura 2 sinistra 12 2307-20-203 Epifisi di prova eccentrica modulare misura 2 destra 2307-99-910 Cassetta omerale 2 vassoio centrale destro 2307-38-403 Coppa omerale di prova standard ø 38 mm + 3 mm 14 2307-38-406 Coppa omerale di prova standard ø 38 mm + 6 mm 15 2307-38-409 Coppa omerale di prova standard ø 38 mm +9 mm 16 2307-42-403 Coppa omerale di prova standard ø 42 mm + +3 mm 17 2307-42-406 Coppa omerale di prova standard ø 42 mm + 6 mm 18 2307-42-409 Coppa omerale di prova standard ø 42 mm +9 mm 19 2307-30-009 Spaziatore omerale di prova +9 mm 20 2307-38-506 Coppa omerale di prova a ritenzione ø 38 mm +6 mm 21 2307-42-506 Coppa omerale di prova a ritenzione ø 42 mm +6 mm 22 2307-38-303 Coppa omerale di prova a mobilità elevata ø 38 mm +3 mm 23 2307-38-306 Coppa omerale di prova a mobilità elevata ø 38 mm +6 mm 24 2307-38-309 Coppa omerale di prova a mobilità elevata ø 38 mm +9 mm 25 2307-42-303 Coppa omerale di prova a mobilità elevata ø 42 mm +3 mm 26 2307-42-306 Coppa omerale di prova a mobilità elevata ø 42 mm +6 mm 27 2307-42-309 Coppa omerale di prova a mobilità elevata ø 42 mm +9 mm 3 5 1 13 Solo monoblocco 9 4 10 7 5 2 11 6 1 7 8 10 11 14 13 16 19 12 15 17 18 21 20 22 25 9 23 26 24 27 57 INFORMAZIONI PER GLI ORDINI STRUMENTI OMERALI 2307-99-928 Cassetta omerale 2 vassoio inferiore 1 2307-01-030 Impugnatura per broccia 2 2307-01-031 Goniometro 3 2307-79-010 Broccia omerale ø 10 mm 4 2307-79-012 Broccia omerale ø 12 mm 5 2307-79-014 Broccia omerale ø 14 mm 6 6 2307-79-016 Broccia omerale ø 16 mm 5 7 2307-01-032 Placca per impugnatura per broccia 8 2307-76-002 Adattatore per fresatura prossimale eccentrico misura 2 9 2307-76-000 Adattatore per fresatura prossimale eccentrico 10 2307-76-001 Adattatore per fresatura prossimale eccentrico misura 1 11 2307-77-004 Disco epifisario per impianto modulare misura 2 12 2307-77-003 Disco epifisario per impianto modulare misura 1 13 2307-78-003 Fresa prossimale per impianto modulare misura 1 14 2307-78-004 Fresa prossimale per impianto modulare misura 2 2 1 8 7 4 9 10 11 12 13 3 14 INFORMAZIONI PER GLI ORDINI STRUMENTI PER GLENOIDE 2307-99-913 Cassetta per glenoide base 2307-99-934 Coperchio per cassetta per glenoide 2407-99-936 Cassetta per glenoide vassoio superiore 1 2307-86-002 Divaricatore a due rebbi 2 2307-87-004 Pin guida centrale per metaglena ø 2,5 mm x 2 2230-00-019 Pin guida scanalato 2,5 mm* 3 2307-87-005 Portametaglena 4 2307-87-002 Portametaglena asta interna 5 2307-87-003 Placca di posizionamento per metaglena 6 2307-88-027 Fresa si superficie ø 27 mm 7 2307-88-242 Fresa manuale per glenoide ø 42 mm 8 2307-88-300 Strumento di controllo del livello di fresatura della glenoide 9 2307-89-000 Punta cannulata per glenoide con arresto ø 7,5 mm 10 2407-89-010 Punta cannulata per glenoide con arresto ø 10mm 11 2407-89-015 Punta cannulata per glenoide con arresto ø 15mm 2307-99-935 Cassetta per glenoide vassoio inferiore 1 2307-90-005 Punta elicoidale ø 2,5 mm lunghezza 170 mm x 2 2 2307-90-004 Pin guida per vite ø 1,2 mm lunghezza 150 mm x 5 3 2307-96-000 Pin guida per glenosfera ø 1,5 mm lunghezza 300 mm 4 2307-91-001 Misuratore di profondità per vite 5 2307-93-000 Cacciavite esagonale cannulato 3,5 mm 6 2307-92-003 Cacciavite di bloccaggio 7 2307-92-004 Cacciavite di bloccaggio asta interna 8 2307-90-003 Centrapunte per glenoide ø 2,5 mm 9 2307-60-038 Glenosfera di prova eccentrica ø 38 mm 10 2307-60-138 Glenosfera di prova standard ø 38 mm 11 2307-99-002 Impugnatura di estrazione a T 12 2307-60-042 Glenosfera di prova eccentrica ø 42 mm 13 2307-60-142 Glenosfera di prova standard ø 42 mm 14 2307-95-000 Guida di orientamento per glenosfera 58 1 6 2 7 3 5 8 4 11 9 10 1 8 2 3 4 9 10 12 13 5 11 6 7 14 *Solo ordini speciali INFORMAZIONI PER GLI ORDINI STRUMENTI DI REVISIONE 2307-99-917 Cassetta per revisione base 2307-99-938 Coperchio per cassetta per revisione 2307-99-940 Cassetta per revisione vassoio superiore 1 2307-99-001 Morsetto di estrazione per coppa omerale 2 ITH003 Impattatore/estrattore per stelo 3 2307-82-001 Guida di alesaggio per testa DELTA XTEND CTA 4 2307-82-003 Fresa per testa DELTA XTEND CTA 5 ETH001 Estrattore di protesi omerale standard 6 MAI001 Massa battente 7 MDE001 Asta di estrazione 4 5 1 3 2 6 7 2307-99-939 Cassetta per revisione vassoio inferiore 1 2307-08-110 Prova omerale monoblocco, epifisi misura 1, 8 mm, lunga 2 2307-10-110 Prova omerale monoblocco, epifisi misura 1, 10 mm, lunga 3 2307-12-110 Prova omerale monoblocco, epifisi misura 1, 12 mm, lunga 4 2307-14-110 Prova omerale monoblocco, epifisi misura 1, 14 mm, lunga 5 2307-10-210 Prova omerale monoblocco, epifisi misura 2, 10 mm, lunga 6 2307-12-210 Prova omerale monoblocco, epifisi misura 2, 12 mm, lunga 7 2307-14-210 Prova omerale monoblocco, epifisi misura 2, 14 mm, lunga 8 2307-48-121 Testa di prova DELTA XTEND CTA ø 48 mm x 21 mm 9 2307-48-126 Testa di prova DELTA XTEND CTA ø 48 mm x 26 mm 10 2307-52-121 Testa di prova DELTA XTEND CTA ø 52 mm x 21 mm 11 2307-52-126 Testa di prova DELTA XTEND CTA ø 52 mm x 26 mm 12 2128-01-035 Jig di posizionamento GLOBAL FX 1 2 3 4 5 6 7 2307-99-939 Cassetta revisione Vassoio inferiore 2407-38-203 Coppa omerale di prova ibrida EPI36 D38 +3 mm 2407-38-206 Coppa omerale di prova ibrida EPI36 D38 +6 mm 2407-38-209 Coppa omerale di prova ibrida EPI36 D38 +9 mm 2407-42-203 Coppa omerale di prova ibrida EPI36 D42 +3 mm 2407-42-206 Coppa omerale di prova ibrida EPI36 D42 +6 mm 2407-42-209 Coppa omerale di prova ibrida EPI36 D42 +9 mm 2407-38-106 Coppa omerale di prova a ritenzione ibrida EPI36 D38 +6 mm REH236 Spaziatore omerale di prova, dia. 36 REH242 Spaziatore omerale di prova, dia. 42 A5469 Coppa omerale di prova lateralizzata, +3 mm dia. 36 A5264 Coppa omerale di prova lateralizzata, +6 mm dia. 36 A5468 Coppa omerale di prova lateralizzata, +9 mm dia. 36 A5467 Coppa omerale di prova lateralizzata, +3 mm dia. 42 A5261 Coppa omerale di prova lateralizzata, +6 mm dia. 42 A5466 Coppa omerale di prova lateralizzata, +9 mm dia. 42 A5263 Coppa omerale di prova lateralizzata, +6 mm dia. 36 A5260 Coppa omerale di prova lateralizzata, +6 mm dia. 42 TEH036 Testa omerale di prova standard, dia. 36 TEH042 Testa omerale di prova standard, dia. 42 TEH436 Testa omerale di prova standard, dia. 36 +4 mm TEH442 Testa omerale di prova standard, dia. 42 +4 mm TEP 025 Cacciavite DELTA 6 intagli ø 2.5 mm 1 8 9 10 11 2 3 4 5 6 7 12 3 1 4 2 5 6 3 4 7 59 Riferimenti 1. 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