chirurgia mininvasiva dell`alluce valgo - SNLG-ISS

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giugno2011;37:92-112
linee guida siot
Chirurgia mininvasiva dell’alluce valgo
Gruppo di Lavoro LINEE GUIDA SIOT
Responsabile del progetto
Pietro Bartolozzi
Coordinatori
Andrea Piccioli
Emilio Romanini
Comitato di redazione del documento
Emilio Romanini
Roma
Gabriele Tucci
Roma
Gustavo Zanoli
Ferrara
Revisori S.I.C.P.
Sandro Giannini
Bologna
Filippo Ceccarelli
Parma
Bruno Magnan
Verona
Marco Guelfi
Genova
Valutazione, selezione e tabulazione
delle prove di efficacia
Luciano Sagliocca
Benevento
Giovanna De Marco
Trieste
Massimiliano Nocente
Roma
Indirizzo per la corrispondenza
[email protected]
Scopo e destinatari della linea guida
La chirurgia mininvasiva è una tecnica relativamente recente e di crescente interesse per il trattamento dell’alluce
valgo. Scopo della presente linea guida è quello di presentare le prove scientifiche attualmente disponibili sull’efficacia e la sicurezza di questa tecnica desunte da una
revisione sistematica della letteratura e fornire al chirurgo
ortopedico un valido strumento di aiuto nella fase di selezione dei metodi di intervento più appropriati, così da
integrare l’esperienza clinica con le prove più aggiornate
per la valutazione dei rischi e dei benefici.
Introduzione
L’alluce valgo è una deformità dell’articolazione metatarso-falangea del primo raggio del piede. Rappresenta
una delle patologie del piede più diffuse e una delle più
frequenti cause di metatarsalgia. Si presenta spesso sotto
forma di una prominenza della testa metatarsale in corrispondenza della quale si manifesta una reazione infiammatoria (borsite), causata dall’attrito con la calzatura.
Per alluce valgo s’intende una deviazione laterale dell’alluce accompagnata da varismo del I metatarsale e lussazione esterna dei sesamoidi e caratterizzata dalla comparsa di una prominenza mediale più o meno evidente.
È valgo l’alluce i cui assi interfalangeo o metatarso-falangeo disegnano un angolo aperto all’esterno superiore ai
limiti fisiologici (5°-10°), la cui ampiezza, proporzionale
alla gravità della deformità, consente di suddividere la
deformità stessa in tre livelli di gravità: lieve, se l’angolo
è inferiore a 25°, medio, se l’angolo è compreso fra 25°
e 40°, grave, se l’angolo è superiore a 40°.
Eziologia
In una piccola minoranza di pazienti, l’alluce valgo può
essere congenito o associarsi a malattie genetiche che
coinvolgono la struttura del piede o ad alcune patologie
reumatiche o neurologiche; nella maggior parte dei pazienti tuttavia l’eziologia non è chiara. Nella forma più
frequente denominata “alluce valgo biomeccanico” è molto probabilmente l’assetto del retropiede che condiziona
la deformità. Numerosi studi hanno infatti dimostrato che
la persistenza di un valgismo del retropiede (piede piattovalgo), con l’andare del tempo, può determinare una deviazione in varo del primo metatarsale e di conseguenza
la deformità in valgo dell’alluce. L’uso di calzature inade-
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guate, come scarpe a punta stretta, con tomaia troppo
rigida o l’uso di tacchi alti, provocando una pressione
eccessiva sulle dita ed un insulto cronico all’articolazione, possono contribuire all’insorgenza della deformità,
rappresentando una concausa nel determinismo e nella
evoluzione dell’alluce valgo in piedi predisposti.
epidemiologia
Il sesso femminile è quello più colpito, con un rapporto di
10:1 rispetto a quello maschile. Si stima che in Italia circa
il 40% delle donne sia affetto da alluce valgo. Il disturbo
può insorgere a qualsiasi età, ma la fascia più colpita è
quella compresa tra i 40 e i 60 anni.
clinica
Il sintomo principale è rappresentato dal dolore, che insorge inizialmente a livello della prominenza della testa
metatarsale causa del conflitto con la tomaia della calzatura, e che in seguito può complicarsi con la comparsa
di una flogosi della borsa sierosa (borsite). La deviazione dell’alluce determina un’insufficienza funzionale del
primo raggio che a sua volta provoca uno spostamento
di carico sulle teste dei metatarsali centrali con conseguente comparsa di dolore e callosità a questo livello
(metatarsalgia). Il sovraccarico funzionale dei raggi
centrali porta poi ad uno squilibrio muscolare delle dita
piccole con conseguente comparsa di deformità in griffe delle stesse a volte associata ad una sub-lussazione
o lussazione dorsale delle corrispondenti articolazioni
metatarso-falangee. Anche la deformità delle dita piccole può portare a dolore e callosità a livello delle articolazioni interfalangee prossimali, per il conflitto meccanico
con la tomaia della calzatura. Il trasferimento di carico
dovuto alla insufficienza del primo raggio può anche
determinare la comparsa del cosiddetto neuroma di Civinini-Morton, più frequentemente a livello del 3° spazio
intermetatarsale.
L’alterata meccanica della prima articolazione metatarsofalangea inoltre, con l’andare del tempo può determinare
la comparsa di fenomeni artrosici.
Oltre al problema del dolore, causato dall’attrito tra piede e calzatura in un piede deformato e delle alterazioni
biomeccaniche conseguenti, si deve tenere conto anche
della tendenza al progressivo aggravamento della deformità con danno funzionale ed estetico.
diagnosi
Per le caratteristiche cliniche della deformità, la diagnosi
può sembrare facile ed immediata dopo una semplice osservazione, tuttavia è opportuno identificare con precisione il tipo di alluce valgo ed il tipo di paziente in cui la deformità si sviluppa per indirizzare il trattamento (Tab. I).
Per questo motivo è necessaria un’anamnesi accurata, un
esame clinico scrupoloso del piede nel suo complesso e
un esame radiografico sotto carico nelle proiezioni dorsoplantare e laterale.
taBella i.
Fattori clinici
Fattori radiografici
Eziologia
Angolo di valgismo
Sintomatologia
Angolo intermetatarsale
Età
Angolo articolare prossimale (PASA)
Sesso
Angolo articolare distale (DASA)
Attività lavorativa
Congruenza articolare
Attività sportiva
Formula metatarsale
Aspettative del paziente
Articolazione cuneo-metatarsale
Stabilità articolare
Presenza di artrosi
Presenza di callosità
Rotazione dell’alluce
Rigidità
Formula digitale
Condizione neuromuscolare
Assetto del retropiede
Deformità associate
Calzature utilizzate
trattamento
Si distinguono due modalità principali di trattamento: conservativo e chirurgico.
Il trattamento conservativo è volto esclusivamente ad attenuare la sintomatologia dolorosa, ma non è in grado di
correggere la deformità. Tale trattamento consiste nell’uso
di calzature adeguate, a tomaia morbida e pianta larga
e con tacco non superiore ai 4 cm. L’utilizzo di plantari può essere indicato nelle deformità lievi, nelle quali si
associa metatarsalgia. Nelle deformità più gravi l’uso di
plantari può contenere la sintomatologia, ma, riducendo
lo spazio all’interno della calzatura, può peggiorare il
conflitto meccanico a livello della testa metatarsale e/o
delle dita piccole.
L’uso di spaziatori o di divaricatori interdigitali non ha
un’efficacia clinica dimostrata, se si eccettua la riduzione
del conflitto fra primo e secondo dito.
Per il trattamento chirurgico sono state descritte più di 100
tecniche di correzione eseguite sui tessuti molli e/o sull’osso e la scelta della metodica più appropriata deve tener
conto dei fattori clinici e radiografici sopra elencati.
Sostanzialmente gli interventi di correzione possono essere così suddivisi:
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1. parti molli;
2. artroplastiche;
3. osteotomie M1:
• distali;
• prossimali;
• metadiafisarie;
4. osteotomie F1;
5. artrodesi.
Tali tecniche, che possono anche essere variamente combinate tra loro, hanno l’obiettivo di correggere la deformità attraverso la riduzione dell’angolo intermetatarsale,
dell’angolo di valgismo, la correzione dell’orientamento
articolare, la riduzione dei sesamoidi al di sotto della testa del 1° metatarsale, l’asportazione della borsite e della
pseudoesostosi della testa del 1° metatarsale. Vengono
spesso utilizzati mezzi di sintesi che possono essere metallici o in materiali riassorbibili, possono essere interni
(viti, cambre) o esterni (fili di K). I mezzi di sintesi interni
sono, solitamente, a permanenza, mentre quelli esterni
vengono rimossi alcune settimane dopo l’intervento; nei
casi di artrodesi dell’articolazione metatarso-falangea o
metatarso-1° cuneiforme, infine, possono essere impiegate placche e viti.
Accanto alla chirurgia tradizionale a cielo aperto, che
prevede incisioni ampie per effettuare osteotomie e liberazioni delle parti molli, recentemente si è affermata quella
mininvasiva.
La chirurgia mininvasiva (MIS) è definita come la chirurgia
eseguita attraverso la più piccola incisione necessaria per
eseguire la tecnica correttamente e con il minor impegno
delle strutture ossee, articolari, tendinee e cutanee.
Nel caso specifico dell’alluce valgo il chirurgo esegue
una o più piccole incisioni, controllando l’esecuzione delle osteotomie tramite radioscopia nelle tecniche o visualizzazione diretta. I segmenti sede di osteotomia possono
essere fissati nella posizione desiderata utilizzando placche, viti o fili metallici temporanei. Il trattamento prevede
quindi l’uso di apposite calzature in grado di permettere il carico mantenendo il piede nella posizione corretta
fino alla completa guarigione. Se sono stati utilizzati fili
metallici per l’osteosintesi temporanea, questi ultimi vengono rimossi circa 4-6 settimane dopo l’intervento chirurgico correttivo. In letteratura sono descritte la tecnica di
Bosch, la PDO (Percutaneous Distal Osteotomy) e la SERI
(Simple, Effective, Rapid, Inexpensive), le prime 2 con approcci percutanei puntiformi, la terza con un approccio
mininvasivo attraverso una incisione di 7-10 mm. Queste
3 tecniche eseguono in sostanza una analoga osteotomia
distale del primo metatarsale con dislocazione laterale
del frammento epifisario della testa metatarsale e stabilizzazione della correzione con un singolo filo di K. in
posizione paraostale sull’alluce e sul frammento epifisario
gruppo di lavoro linee guida siot
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distale, endomidollare nel primo metatarsale. Queste tecniche rispettano i principi biomeccanici delle osteotomie
distali “tradizionali” eseguite cielo aperto sec. le tecniche
descritte da Austin, Mitchell e da Lamprecht-Kramer, senza richiedere alcun tempo di liberazione delle parti molli
sul versante articolare laterale.
Sono state recentemente descritte numerose altre tecniche
che utilizzano un approccio mininvasivo e percutaneo,
come quelle proposte da Isham e De Prado con modifiche
di numerosi Autori.
L’MIS può essere ritenuta un’alternativa al trattamento a
cielo aperto nei casi, per la verità molto frequenti, in cui
sia indicata l’esecuzione di una osteotomia del primo metatarsale e quando le procedure sulle parti molli si limitino
alla semplice tenotomia dell’adduttore dell’alluce sul versante laterale.
Più in generale, la maggioranza degli autori riporta tra i
criteri di inclusione l’alluce valgo di grado lieve o medio
con limitata artrosi o rigidità.
I sostenitori del trattamento mininvasivo sottolineano il beneficio estetico delle piccole incisioni, i tempi chirurgici
ridotti, la riduzione del dolore post-operatorio, della degenza e del periodo di scarico.
Indipendentemente dalla tecnica le indicazioni al trattamento chirurgico sono rappresentate da:
1. dolore da conflitto con la calzatura con conseguente
impossibilità all’utilizzo di scarpe normali;
2. metatarsalgia;
3. prevenzione dell’aggravamento della deformità in
pazienti giovani anche asintomatici per impedire
l’evoluzione della degenerazione artrosica della prima metatarso-falangea;
4. correzione della deformità per finalità estetiche in
casi selezionati (dopo adeguato counseling).
Tra le tecniche tradizionali le più utilizzate in Italia sono
la Chevron e la Scarf1 tra le tecniche mininvasive le più
utilizzate sono la Bosch, la PDO, la SERI e la “percutanea”.
L’algoritmo di scelta del trattamento più accreditato è
quello condiviso dall’AOFAS (Società Americana del Piede e della Caviglia) e dall’EFAS (Società Europea della
Caviglia e del Piede) e di seguito riportato nella versione
italiana modificata da esperti accreditati della SICP (Società Italiana di Chirurgia del Piede) (Fig. 1).
Quesiti
Sono stati identificati due quesiti clinici principali:
1. Qual è l’efficacia dell’MIS per la correzione dell’alluce valgo?
2. Qual è la sicurezza dell’MIS per la correzione dell’alluce valgo?
chirurgia mininvasiva dell’alluce valgo
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Figura 1.
alluce valgo
Articolazione
congruente
Chevron
Articolazione
incongruente
Akin e resezione
prominenza mediale
Paziente anziano con rischio
di ulcerazione borsite
MIS
Artrosi 1a
Artrodesi
Artroplastiche
Chevron
Akin
Chevron
(età > 50 aa valutazione osteoporosi)
MIS
Chevron biplanare
Scarf
MIS
Angolo IM < 14°
Angolo AV < 30°
oppure
Angolo IM ≥ 15°
Angolo AV < 40°
Procedura su parti molli distali
con o senza osteotomia
prossimale semicircolare
SCARF
MIS
Procedura su parti molli distali
con osteotomia prossimale
semicircolare
SCARF
MIS
oppure
Angolo IM > 20°
Angolo AV > 40°
oppure
1a cuneo-metatarsale
molto mobile
Procedura su parti molli distali
con osteotomia prossimale
semicircolare
Artrodesi 1a M.F.
artoplastiche
Artrodesi 1a cuneo-metatarsale
e procedura sulle parti molli distali
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gruppo di lavoro linee guida siot
linee guida siot
8. ((keyhole* or key-hole* or ke* hole*) adj3 (surg* or
tech* or procedur* or incision* or correct* or treat*
or therap* or method*)).tw. (201)
9. mis.tw. (4050)
10. (percutane* adj3 distal* adj3 metatarsal* adj3 osteotom*).tw. (4)
11. PDO.tw. (198)
12. FLUOROSCOPY/ (10482)
13. FLUOROSCOP*.tw. (12909)
14. Fluorescen*.tw. (229259)
15. fluorophotograph*.tw. (15)
16. photofluoroscop*.tw. (10)
17. radiofluoroscop*.tw. (7)
18. micromotor.tw. (48)
19. or/5-18 (273385)
20. hallux valgus/ (2016)
21. (hallux* adj3 (valgus* or abduct*)).tw. (1681)
22. (metatars* adj3 primus* adj3 varus*).tw. (125)
23. bunion*.tw. (517)
24. (toe* adj3 (deformit* or malformat*)).tw. (281)
25. or/20-24 (2736)
26. 19 and 25 (43)
27. animals/ not human/ (3405414)
28. 26 not 27 (43)
29. limit 28 to yr=“2009 – 2010” (11)
30. from 29 keep 1-11 (11).
metodi
Dopo una scrupolosa analisi della letteratura disponibile,
si è deciso di adottare la linea guida pubblicata nel 2010
dal National Institute for health and Clinical Excellence
(NICE) come base scientifica di riferimento, in ragione
dell’elevata qualità metodologica.
Si è quindi effettuato un aggiornamento della ricerca
bibliografica, allo scopo di includere eventuali studi rilevanti successivi alla pubblicazione del documento di
revisione sistematica. L’aggiornamento è stato realizzato
con la stessa strategia di ricerca e di valutazione adottata
dagli estensori della linea guida NICE nel mese di ottobre
2010.
Come di prassi è stato effettuato anche l’adattamento
della linea guida alla realtà italiana, in particolare per
quelle parti che si riferiscono al modello organizzativo e
all’applicazione di indicatori.
Il documento “Interventional procedures programme; Interventional procedure overview of surgical corretion of
hallux valgus using minimal access techniques”, redatto
nel luglio 2009, riporta una visione d’insieme sulla sicurezza e l’efficacia della procedura mininvasiva per la
correzione dell’alluce valgo basata su una revisione rapida della letteratura medica e sull’opinione di specialisti.
Per l’aggiornamento del documento elaborato dal NICE è
stato costituito un panel composto da esperti di chirurgia
del piede e metodologi esperti di elaborazione di linee
guida. Il panel ha definito i criteri da adottare per procedere all’elaborazione della revisione (aggiornamento
della ricerca bibliografica secondo le modalità originariamente adottate dal NICE), quindi ha effettuato l’analisi critica degli studi selezionati, utilizzando le stesse checklist e
schede di valutazione del NICE (v. manuale metodologico
NICE http://www.nice.org.uk/media/5F5/22/The_guidelines_manual_2009_-_Chapter_6_Reviewing_the_evidence.pdf).
criteri di selezione e strumenti per la valutazione
metodologica
La revisione è basata su 755 pazienti (1018 casi) tratti
da 10 casistiche cliniche riportati nel documento del NICE
(studi pubblicati fino al 2009) e 411 pazienti (436 casi)
estratti da 5 studi (4 casistiche cliniche 12 14 -16 e uno studio
di coorte comparativo retrospettivo 13 ricavati dalla nostra
revisione, anni 2009-2010). Gli studi inclusi nella revisione sono stati riepilogati nelle tabelle in allegato (All. 1, 2).
ricerca bibliografica
Per l’aggiornamento della bibliografia sono state consultate le seguenti banche dati:
• Medline (versione PubMed);
• Embase (versione Embase.com);
• Cochrane Library.
La strategia di ricerca utilizzata è stata la seguente:
1. osteotomy/ (20180)
2. osteotom*.tw. (17563)
3. 1 or 2 (25832)
4. percutaneous*.tw. (74076)
5. 3 and 4 (203)
6. surgical procedures, minimally invasive/ (11954)
7. (mini* adj3 invasive* adj3 (surg* or tech* or procedur* or incision* or correct* or treat* or therap* or
method*)).tw. (15312)
metodi di valutazione dei risultati di efficacia e sicurezza
Negli studi inclusi nella revisione i risultati sono stati valutati con la scala AOFAS (American Orthopaedic Foot
and Ankle Society) che valuta il dolore, la funzione e l’allineamento dell’articolazione dell’alluce. Un unico studio
riporta anche il Foot and Ankle Outcome Score (FAOS),
un punteggio patient reported che valuta, oltre al dolore
e alla funzione, la qualità della vita ed è stato sviluppato
attraverso una metodologia rigorosa (Box 1: Le misure di
risultato patient oriented).
La correzione della deformità inoltre, viene valutata oggettivamente attraverso la misurazione radiografica degli
angoli articolari, confrontando i parametri pre- e postoperatori (Tab. II).
Alcuni autori infine hanno misurato la soddisfazione del
paziente per mezzo di questionari validati.
chirurgia mininvasiva dell’alluce valgo
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BoX 1
le misure di risultato patient oriented
Da alcuni anni è in corso nella comunità scientifica ortopedica un processo di riconsiderazione critica della metodologia di analisi dei risultati. Un numero crescente di lavori è stato indirizzato alla misura della riproducibilità dei sistemi di
classificazione di più comune impiego in patologia dell’apparato locomotore, mentre altri autori hanno sottolineato la
scarsa considerazione prestata dai clinici ai reali bisogni del paziente non soltanto nel processo diagnostico-terapeutico, ma anche in quello della valutazione degli outcome. Con la diffusione dei concetti di qualità della vita correlata alla
salute e di soddisfazione del paziente è emersa la necessità di individuare degli indicatori del risultato che considerino
la prospettiva del paziente. Si è così assistito all’introduzione di nuovi strumenti di analisi che permettono di raccogliere
il punto di vista del paziente in maniera statisticamente valida, permettendo finalmente di confrontare la prospettiva del
medico e quella del paziente nella misurazione di un risultato e pesare il ruolo diverso giocato da fattori oggettivi e
soggettivi. Dalla metà degli anni Ottanta, numerosi gruppi di ricerca si sono dedicati alla formulazione e alla verifica
della validità di questionari con i quali indagare lo stato di salute generale del paziente e valutarne le modificazioni
in relazione ad una procedura medico-chirurgica e sono oramai ampiamente diffusi una serie di strumenti di analisi.
I questionari possono essere distinti in generici e specifici, a seconda che misurino lo stato di salute generale o quello
riferito a una determinata patologia, a un distretto anatomico o ad una procedura chirurgica.
Questionari generici
Lo stato di salute generale può essere stimato con l’impiego di questionari a risposta multipla compilati dal paziente. Questi sistemi di analisi a punti, i più impiegati sono l’EurQoL e l’SF36, permettono una quantificazione dello
stato di salute, e di norma sono costruiti in maniera tale da scomporre il dato generale nei suoi diversi aspetti; in
tal modo è possibile valutare il peso che rivestono ad esempio il dolore o la funzione, o ancora lo stato emotivo o
la vitalità nel definire un concetto complesso come lo stato di salute.
Questionari patologia-specifici
I questionari cosiddetti “generici” possono essere impiegati per valutare qualsiasi condizione morbosa, ma presentano alcune limitazioni, in particolare nell’analisi di patologie che interessano funzioni particolari. In ortopedia e
traumatologia hanno trovato così spazio anche questionari patologia-specifici, che differiscono dai precedenti per
la maggiore sensibilità nello svelare dettagli propri del singolo quadro patologico. In genere si tratta di questionari
più brevi, che focalizzano i quesiti sui due domini principali dolore e funzione.
Questionari settoriali o distrettuali
Per ovviare ai limiti intrinseci di una misura troppo generica o troppo specifica, diversi gruppi di studio si sono dedicati alla formulazione di questionari che focalizzassero la misura su distretti anatomici piuttosto che su singole patologie o procedure terapeutiche. In tal modo è possibile riassumere in alcune attività peculiari del distretto anatomico
l’esame della funzione e la valutazione della sintomatologia dolorosa che, come noto, rappresentano i cardini della
valutazione soggettiva di una patologia. A favore di una valutazione siffatta è la consistente riduzione del numero di
strumenti di misura patologia-specifici, a tutto vantaggio della standardizzazione dei protocolli di analisi.
Patient reported outcomes e chirurgia del piede
IL punteggio FAOS, integralmente compilato dal paziente, è stato messo a punto per la valutazione della patologia
del piede sulla base di analoghe esperienze in chirurgia del ginocchio (KOOS) e dell’anca (HOOS) ed è stato
scientificamente validato. Consiste di 5 scale (dolore, altri sintomi, funzione nella vita quotidiana, funzione sportiva
e ricreativa, qualità della vita correlata al piede e alla caviglia). La somma delle risposte, alle quali il paziente può
attribuire un valore da 0 a 4, viene normalizzata a 100. Con 100 che identifica l’assenza di sintomi e 0 dolori
insopportabili.
Il punteggio AOFAS è una misura combinata di componenti oggettive e soggettive (dolore, funzione, allineamento) per la misura del risultato nella patologia del piede che prevede la raccolta delle informazioni da parte di un
operatore sanitario. Sebbene la metodologia di base non sia ineccepibile, gode di ampia diffusione in letteratura
per l’autorevolezza dell’ente che lo ha diffuso (l’American Orthopaedic Foot and Ankle Society). Inoltre negli ultimi
anni è stato sottoposto a una serie di analisi che ne hanno confermato la validità, anche per la componente soggettiva. Anche l’AOFAS score è espresso in scala 0-100 (dalla situazione peggiore a quella migliore).
Per approfondimenti vedi http://www.iss.it/promote/
gruppo di lavoro linee guida siot
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linee guida siot
aggiornamento
La revisione verrà aggiornata quando si disporrà di letteratura scientifica di qualità superiore o di prove di efficacia e/o sicurezza non ancora riportate. In considerazione
del continuo evolvere delle tecnologie in ambito ortopedico, l’aggiornamento del documento è previsto nel 2013.
risultati
Di seguito vengono passati in rassegna separatamente
e in maniera sintetica i risultati desunti dagli studi individuati. Per ogni parametro esaminato vengono riportati i
risultati disponibili (NICE e aggiornamento SIOT).
Le tabelle riepilogative (Tabb. II, III), riportano in breve i risultati di efficacia e il grado di soddisfazione dei pazienti
per ciascuno studio.
Gli allegati a fine documento (All. 1, 2) riepilogano tutti i
dati disponibili per ciascuno studio con particolare riguardo alle informazioni sull’efficacia clinica e sul profilo di
sicurezza desunti da ciascuno studio.
efficacia
Correzione dell’angolo articolare dell’alluce
In tutti gli studi la riduzione dell’angolo articolare dell’alluce
è risultata statisticamente significativa (p < 0,05). Analoghi
miglioramenti sono stati riscontrati relativamente ad altri
parametri radiografici di risultato (alluce e sesamoidi).
NICE: la casistica più numerosa, 204 pazienti (301 interventi), riporta una riduzione dell’angolo articolare in
media dai 26° ai 7,5° (p < 0,05) 1.
SIOT: la casistica più numerosa, 168 pazienti, riporta
una riduzione media postoperatoria dell’angolo articolare dell’alluce da 28° a 14° (p < 0,0001) 12.
taBella ii.
efficacia: risultati degli studi tratti dalla linea guida nice.
primo autore,
anno di pubblicazione
e n. di pazienti
ha
preop
media ds
ha
postop
media ds
dolore postoperatorio
grado di soddisfazione
dei pazienti
Weinberg et al. 1991, 204
26° ± 8,3
(range: 4-59°)
7,5° ± 6,3
(range: 19-32°)
Nessun dolore = 84,3%
Dolore diminuito = 8,4%
Dolore aumentato = 1,2%
41,5% rilevazioni rese
Molto sodd. = 73,5%
Mod. sodd. = 12,0%
Non sodd. = 3,6%
Pentito = 3,6%
Nessuna risposta = 7,2%
Portulari et al. 2000, 143
ND
ND
ND
Molto sodd. = 89%
Parzialmente sodd. = 11%
33° ± 7
(range: 20-58°)
14° ± 5
(range: 4-30°)
AOFAS
37 ± 6
Soddisfatti = 95,7%
Insoddisfatti = 4,3%
Sanna e Ruiu 2005, 83
ND
ND
ND
Molto sodd. = 81%
Parzialmente sodd.= 16%
Insoddisfatto = 3%
Magnan et al. 2005, 82
31,5° ± 10,2
(range 18-42°)
13,7° ± 6,7
(range 7-25°)
AOFAS
36,3 ± 6,2
ND
Bosch 2000, 64
36°
(range 14-54°)
19°
(range 7-40°)
Nessun dolore al folow-up = 95%
Sodd. del risultato estetico = 81%
ND
ND
ND
Soddisfatti = 92,6%
Insoddisfatti = 7,4%
26° ± 4,9
(range 18-36,9°)
14,2° ± 6,7
(range 0-26,3°)
AOFAS
35,7 ± 5
90,3% sarebbe disposto a sottoporsi di
nuovo allo stesso intervento
Maffulli et al. 2005, 15
32° ± 12
(range 28-42°)
14,1° ± 4,7
(range 7,5-22°)
ND
ND
Kadakia et al. 2007, 13
25°
(range 16-33°)
5°
(range 1-12°)
ND
ND
Lui et al. 2008, 83
Giannini et al. 2003, 37
Lin et al. 2009, 31
(continua)
chirurgia mininvasiva dell’alluce valgo
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linee guida siot
(Tab. II - segue)
studio: primo autore, anno
pubblicazione e n. pazienti
ha
preop
media ds
ha
postop
media ds
dolore postoperatorio
grado di soddisfazione
pazienti
Bauer et al. 2009, 168
28°
(range 22-32°)
14°
(range 10-18°)
AOFAS
40 (30-40)
87% sodd. o molto sodd.
Bauer et al. 2010, 82
30°
(range25-32°)
15°
(range 11-18°)
AOFAS
40(30-40)
89% sodd. o molto sodd.
Siclari et al. 2009, 49
27,9°
(range 12-45°)
12,3°
(range 2-21)
AOFAS
37,4 (20-40)
ND
Flores-Carillo 2009, 40
Alluce valgo grado
moderato
32,5°
(range 20-40)
Alluce valgo grado
moderato
14,2°
(range 8-16)
ND
ND
Alluce valgo grado lieve
18,95°
(range 17-20)
Alluce valgo grado lieve
14,2°
(range 8-16)
27 °± 6
17 ± 4
AOFAS
39 ± 10
FAOS
83 ± 16
ND
Maffulli et al. 2009, 36
Riduzione della sintomatologia dolorosa
NICE: il dolore si è sempre ridotto nel post-operatorio o
è risultato assente, come riporta la casistica di 204 pazienti rispetto al pre-intervento, tranne in un caso in cui il
paziente riferiva un peggioramento della sintomatologia
dolorosa.
Il grado di dolore registrato con la scala AOFAS nel postoperatorio varia da un valore medio di 37 ad uno di
35,7 (NdR si ricorda che il punteggio massimo è 40 e
indica assenza di dolore).
SIOT: la riduzione del dolore dal pre- al post-operatorio è
un dato costante. Con la scala AOFAS si registra una riduzione massima che va da 13,5 a 37,4 in una casistica
di 82 pazienti 11.
Soddisfazione dei pazienti
NICE: il massimo grado di soddisfazione è stato riportato
in una casistica di 83 pazienti, con il 95% dei pazienti
soddisfatto del risultato della procedura 3. Il massimo grado di insoddisfazione è stato riportato in una casistica di
37 pazienti, nella quale il 7% non era soddisfatto dell’esito della procedura 7.
SIOT: solo due studi riportavano il grado di soddisfazione dei pazienti; una casistica di 189 12 e una di 104
interventi 11, con una percentuale di pazienti soddisfatti o
molto soddisfatti rispettivamente dell’87 e dell’89%.
sicurezza
Recidiva di alluce valgo
NICE: la maggior percentuale di recidiva (38,5% dei pazienti) è stata riferita in uno studio di soli 13 pazienti 10. Il
tasso di recidiva più basso è stato riportato in una casistica di 118 interventi 5 ed è pari allo 0,8%
SIOT: un’unica casistica di 104 interventi ha riportato recidiva nel 3% dei pazienti (angolo M1P1 > 20°) 11.
Ipercorrezione
SIOT: una casistica di 82 pazienti ha evidenziato 6 casi
di ipercorrezione DMMA < 0 15.
Osteonecrosi
NICE: una casistica di 13 pazienti ha riportato un’incidenza di osteonecrosi post operatoria del 7,7% (1/13)
dei pazienti 10.
SIOT: nessun caso riportato.
Alluce varo
NICE: uno studio su 204 pazienti (301 interventi) e uno su
83 pazienti (94 interventi) hanno riportato rispettivamente alluce varo post-operatorio nello 0,33% (1/301)1 e nell’1,1%
(1/94) 3 dei piedi. Nel secondo studio l’alluce varo si è
manifestato un anno dopo l’intervento chirurgico ed è stato
trattato con la trasposizione dell’estensore lungo dell’alluce.
100
Infezione profonda
NICE: il tasso più alto è stato riportato in una casistica di
64 pazienti (98 piedi), nel quale si è osservata infezione
profonda dopo l’intervento nel 4,1% (4/98) dei piedi 6.
Nella maggior parte delle casistiche tuttavia il tasso di
infezione profonda è stato inferiore all’1%.
Infezione superficiale
NICE: una casistica di 83 pazienti (90 interventi) ha
riportato il tasso più alto di infezione superficiale pari
all’8,5% 4. Tutti i casi hanno risposto a terapia antibiotica
standard.
SIOT: in una casistica di 36 pazienti si sono verificati 3 casi
di reazione cutanea intorno al punto di fuoriuscita del filo
di Kirschner; 1 caso di infezione cutanea è risultato positivo alla Pasteurella multocida ed è stato trattato con amoxicillina, solo 1 caso di infezione ha richiesto la rimozione
del filo di kirschner a 4 settimane dall’intervento 15.
Pseudoartrosi/ritardi di consolidazione/ vizi di
consolidazione
NICE: una casistica di 204 pazienti (301 interventi)
riporta l’1,32% (4/301) dei casi con ritardi di consolidazione 1. Una casistica di 13 pazienti, tuttavia non
significativa per rispondere ai quesiti in oggetto poiché
condotta con tecnica non riferibile ad alcune di quelle
descritte e standardizzate e di numerosità troppo esigua per non risentire di una curva di apprendimento,
ha riportato che il 7,7% (1/13) dei pazienti ha sviluppato una pseudoartrosi senza evidenza radiografica di
guarigione a 27 settimane. Lo stesso studio ha riportato
il 69,2% (9/13) con vizio di consolidazione dorsale postoperatorio 10.
SIOT: una casistica di 49 pazienti (59 interventi) ha riportato 2 casi di pseudoartrosi e 2 casi di vizi di consolidazione 13. In generale, questa complicanza è riportata con
una incidenza compresa tra 1 e 2%.
Rigidità articolare postoperatoria
NICE: il tasso più alto è pari a 4,3%, riportato in una
casistica di 31 pazienti (47 interventi) 8.
SIOT: una casistica di 168 pazienti (189 interventi) ha riportato, in 2 pazienti, grave rigidità postoperatoria della
prima articolazione MTP che ha richiesto un’artrolisi 12.
Frattura da stress del secondo metatarsale
NICE: Una casistica di 204 pazienti (301 interventi) ha
riportato che il 2,32% (7/301) dei pazienti hanno sviluppato una frattura da stress del secondo metatarsale 1.
L’autore ipotizza che alcune di queste fratture si siano
verificate dopo infrazioni intraoperatorie della corticale
del secondo metatarsale con la sega, inducendolo a indebolirsi.
gruppo di lavoro linee guida siot
linee guida siot
Fratture corticali
SIOT: una casistica di 82 pazienti (104 interventi) ha riportato lesioni della corticale laterale, 4 casi di M1 e 5 di
P1 senza necessità di revisione 11.
Tromboembolismo
NICE: in una casistica di 37 pazienti (54 interventi), 1
paziente (2,7%) ha sviluppato una trombosi venosa profonda (TVP) 7.
SIOT: una casistica di 168 pazienti (189 interventi) ha
registrato 3 casi di trombosi venosa profonda 12.
Sindrome dolorosa regionale complessa (CPRS)
SIOT: una casistica di 189 interventi ha riportato 5 casi di
sindrome dolorosa regionale 12, un’ulteriore casistica di
104 interventi ne ha riferiti 2 11.
Metatarsalgia
SIOT: una casistica di 104 interventi ha riferito la comparsa di metatarsalgia, diciotto mesi dopo l’intervento di
alluce valgo isolato, in 2 pazienti 11.
confronto tra chirurgia mininvasiva
e chirurgia tradizionale
Solo 2 studi. con livello di evidenza 2 e 3, hanno confrontato la chirurgia mininvasiva (P.D.O. e S.E.R.I) con quella
tradizionale.
Il confronto è stato realizzato tra la tecnica mininvasiva
sec. Bosch e S.E.R.I. e quella a cielo aperto sec. Scarf.
Sono stati messi a confronto durata dell’intervento e giorni di degenza ospedalieri, sono state utilizzate le scale
AOFAS e FAOS e sono stati misurati l’angolo di valgismo
e l’angolo intermetatarsale.
Dal confronto è emerso che la tecnica mininvasiva presenta un’efficacia sovrapponibile e una riduzione dei tempi
chirurgici e della degenza. Le caratteristiche dello studio
e i risultati finali sono riepilogati nella tabella in allegato.
validitÀ e generalizzaBilitÀ degli studi
Si osserva innanzitutto un’estrema eterogeneità tra gli studi, sia in termini di tecnica utilizzata (metodo di visualizzazione, presenza o assenza di mezzi di sintesi, procedure post-chirurgiche), sia di valutazione degli outcome.
L’analisi della letteratura offre soltanto studi di modesta
qualità metodologica (non randomizzati) che non permettono la generalizzabilità dei risultati.
Ad eccezione di un unico studio di coorte comparativo15,
tutti gli studi presentati in questa rassegna sono descrizioni di serie casistiche. Nella tabella in allegato [all. 3] sono
state riepilogate le caratteristiche dello studio di coorte
comparativo e ne è stata valutata la qualità utilizzando le
checklist metodologiche del NICE per gli studi di coorte.
chirurgia mininvasiva dell’alluce valgo
101
linee guida siot
discussione e conclusioni
Il trattamento dell’alluce valgo, nel rispetto delle indicazioni corrette, è chirurgico e può essere eseguito sia con
metodiche tradizionali a cielo aperto, sia, in caso di indicazione ad osteotomia metatarsale, con tecniche mininvasive. La revisione condotta dal NICE e aggiornata dalla
SIOT evidenzia infatti come i risultati ottenuti con tecniche
mininvasive siano equiparabili a quelli ottenuti con le tecniche chirurgiche a cielo aperto.
In favore delle nuove metodiche mininvasive si registrano
la riduzione dei tempi chirurgici e della degenza e, sul
piano anatomico, la minore aggressività sui tessuti molli.
L’MIS tuttavia richiede una formazione specifica e, generalmente, l’impiego di strumentari dedicati. I risultati
presentati in questa revisione sono espressione di casistiche raccolte in centri di eccellenza da specialisti esperti e
possono condurre a sovrastimare l’efficacia e la sicurezza della metodica. Al chirurgo meno esperto si impone
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Bösch P, Wanke S, Legenstein R. Hallux val-
7
8
9
10
11
pertanto di considerare la necessaria curva di apprendimento nell’avvicinarsi alla metodica e di effettuare un
adeguato percorso di formazione prima di introdurla routinariamente nella propria pratica clinica.
Va infine ancora una volta ricordato come né la revisione originale del NICE né l’aggiornamento effettuato per
questo documento hanno evidenziato studi controllati randomizzati sul tema, ma solo serie casistiche. Come noto,
studi di questo tipo presentano per definizione un livello
di evidenza inferiore; non soltanto il disegno degli studi
favorisce la presenza di fattori di confondimento e potenziali distorsioni nei risultati, ma la spiccata eterogeneità fra
di essi non consente una combinazione quantitativa dei
risultati che avrebbe rafforzato le raccomandazioni. Solo
studi controllati randomizzati di adeguata potenza statistica, che confrontino direttamente metodiche tradizionali e
mininvasive utilizzando endpoint rilevanti, permetteranno
di sostenere i potenziali benefici in maniera scientifica.
gus correction by the method of Bösch: a new
technique with a seven-to-ten-year follow-up.
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gruppo di lavoro linee guida siot
102
linee guida siot
allegato 1.
sintesi delle evidenze sui dati relativi all’efficacia e alla sicurezza della tecnica mini invasiva dell’intervento di alluce
valgo (nice 2010).
caratteristiche
dello studio
Weinberger et al. (1991)
Tipo di studio: serie di casi
Paese: USA
Periodo: dicembre 1984-dicembre
1988
Popolazione: 204 pazienti (301
interventi)
Età: 48,6 anni (media), range:
14-76 anni
Sesso: 88,4% donne (180/204)
Tecnica: osteotomia metatarsale
percutanea con controllo
fluoroscopico e senza fissazione
interna (tutte realizzate dal primo
autore)
Follow-up: 8,3 mesi (media),
range: 2-39 mesi
dati sull’efficacia
N = 301
Distanza (IM) intermetatarsale (pre)
Distanza (IM) intermetatarsale (post)
Angolo dell’alluce valgo (HA) (pre)
Angolo dell’alluce valgo (HA) (post)
Posizione del sesamoide tibiale (TSP) (pre)
Posizione del sesamoide tibiale (TSP) (post)
Escursione del sesamoide fibulare (FSE)
Escursione del sesamoide fibulare (FSE)
Angolo dell’articolazione prossimale (PASA) (pre)
Angolo dell’articolazione prossimale (PASA) (post)
Angolo dell’articolazione distale (DASA) (pre)
Angolo dell’articolazione distale (DASA) (pre)
Media (SD)
29,9 (3,6)
29,9 (3,1)
26 (8,3)
7,5 (6,3)
4,5 (1,3)
2,7 (1,1)
15,6 (2,5)
12,7 (2,4)
12,6 (6,4)
6,6 (5,6)
4,5 (3)
4,5 (4,4)
Range
22-45
14-36
4-59
19-32
2-7
1-7
10-25
1-2
0-39
7-40
0-20
14-22
IM è misurata in mm; tutti gli altri valori sono in gradi
* La differenza tra le misurazioni pre e post è significativa (p < 0,05)
Cambiamenti postoperatori nell’inclinazione del primo metatarso
≥ (+3): 47/301 (15,6%) dorsiflessione
(-3) a (+3): 147/301 (48,8%) relativamente identico
≥ (-3): 107/301 (35,5%) flessione plantare
Soddisfazione del paziente
83/200 = 41,5%( rilevazioni rese)
Molto soddisfatti: 61 = 83 (73,5%); moderatamente soddisfatti: 10/83 (12,0%);
non soddisfatti: 3/83 (3,6%); pentito dell’intervento: 3/83 (3,6%); nessuna
risposta: 6/83 (7,2%)
Consiglieresti questo intervento ad altri? Sì: 78/83 (94,0%); no: 4/83 (4,8%);
nessuna risposta = 1/83 (1,2%)
Per le persone che avevano dolore prima dell’intervento, come descriveresti il livello di
dolore adesso (dopo l’intervento)? Senza dolore: 70/83 (84,3%); diminuzione del
dolore: 7/83 (8,4%); stesso livello di dolore: 0/83 (0%); dolore aumentato: 1/83
(1,2%); nessuna risposta: 5/83 (6%)
dati sulla sicurezza
note
Infezioni: 11/301 (3,65%) (tutte
superficiali)
Fratture da stress del 2°
metatarso: 7/301 (2,32%)
Deiscenza: 3/301 (0,99%)
Eccessiva formazione di callo
osseo: 6/301 (1,99%)
Diminuita articolarità: 2/301
(0,66%)
Alluce varo: 1/301 (0,33%)
Ritardo di consolidazione: 4/301
(1,32%)
Frattura intraoperatoria del 2°
metatarso: 1/301 (0,33%)
Dolore al 2° metatarso: 4/301
(1,32%)
Rottura intraoperatoria della fresa:
1/301 (0,33%)
Osteomielite: 0/301 (0%)
Osteonecrosi: 0/301 (0%)
Non è specificato
quando siano
stati compilati i
questionari sul
gradimento postoperatorio dei
pazienti
chirurgia mininvasiva dell’alluce valgo
103
linee guida siot
caratteristiche
dello studio
dati sull’efficacia
Portaluri (2000)
Tipo di studio: serie di casi
Paese: Italia
Periodo: 12/1996-02/1999
Popolazione: pazienti con alluce
valgo sintomatico
N = 143 (182 piedi)
Età: 42,8 anni (media)
Sesso: 89,5% donne (128/143)
Tecnica: osteotomia percutanea
distale (Bosch) con fluoroscopio
per la visualizzazione e filo di K.
per la sintesi
Follow-up: 16,4 mesi (media),
SD: 2,4
IMA (gradi)
MTP angolo
(gradi)
PASA
(gradi)
Sesamoide
(gradi)
Preoperatorio Postoperatorio
Media (SD)
Media (SD)
14 (5)
7 (3)
27 (9)
10 (7)
(range: 11-53) (range: 0-31)
14 (6)
7 (5)
(range: 2-27) (range: 0-18)
3 (0,6)
Correzione
Media (SD)
7(5)
16 (8)
(range: 0-45)
1 (1,5)
Tutte le rilevazioni erano significative nel postoperatorio
Nel follow-up, tutti i pazienti erano asintomatici alla prima radiografia,
mentre una modesta metatarsalgia è stata registrata in seguito in 6/182
piedi (3%)
134/143 (94%) hanno caricato subito dopo l’intervento, i restanti entro
4 giorni dall’intervento
Tutti i casi sono giunti a consolidazione entro i primi 6 mesi
Stabilità clinica e deambulazione senza ausili sono state raggiunte entro
45 giorni in tutti i casi
Plantarizzazione (es. angolazione dell’osteotomia) della testa del primo
metatarso al follow-up:
Plantarizzato: 106/182 (58%)
Neutro: 74/182 (41%)
Dorsiflesso: 2/182 (1%)
Tasso di dislocazione laterale: 54% ±22 (postoperatorio), 33% ±20
(follow-up)
Soddisfazione del paziente
Molto soddisfatto
Parzialmente soddisfatto
Insoddisfatto
Paziente
127/143 (89%)
16/143 (11%)
0 (0%)
Esaminatore
123/143 (86%)
20/143 (14%)
0 (0%)
dati sulla sicurezza
note
Accidentale rimozione precoce del
filo di K.: 2/182 (1,1%)
Infezione superficiale: 8/182
(4,4%)
Infezione profonda: 0/182 (0%)
Decubiti da filo di K.: 2/182
(1,1%)
Intolleranza alle fasciature: 2/182
(1,1%)
Malattie della circolazione
(ischemia dell’alluce): 0/182
(0%)
Necrosi della testa del primo
metatarso: 0/182 (0%)
In 64 piedi (35,2%) sono
state effettuate procedure
aggiuntive per correggere
altre deformità
gruppo di lavoro linee guida siot
104
caratteristiche
dello studio
Lui et al. (2008)
Tipo di studio: serie di casi
Paese: Cina
Periodo: 07/2001- 09/2006
Popolazione: pazienti con
deformità dell’alluce valgo che
necessitano di correzione chirurgica
N = 83 (94 piedi)
Età: 45,6 anni (media), range:
14-89 anni
Sesso: 75/83 = 90,4% donne
Criteri di inclusione: inclusi
solo pazienti con correzione
manuale del 1,2-IMA e fissazione
percutanea
Tecnica: visualizzazione
artroscopica e sintesi con viti
Follow-up: 30,45 mesi (media),
range: 24-74 mesi
caratteristiche
dello studio
linee guida siot
dati sull’efficacia
Preoperatorio
Media (SD)
Angolo dell’alluce valgo
33 (7)
(gradi)
(range: 20-58)
IMA
14 (3)
(gradi)
(range: 10-26)
Angolo del metatarso
9 (6)
distale (gradi)
(range: 0-28)
Posizione del sesamoide
5 (1)
(gradi)
(range: 2-7)
ROM del 1° MJP
71
(gradi)
(range: 40-130)
Postoperatorio
p
Media (SD)
valore
14 (5)
< 0,05
(range: 4-30)
9 (2)
< 0,05
(range: 5-18)
6 (5)
NS
range: 0-23)
3 (1)
< 0,05
(range:1-5)
69
(range: 15-130)
note
Recidiva di alluce valgo: 2/94
(2,1%)
Alluce varo: 1/94 (1,1%) 1 anno
dopo l’intervento e trattato con
trasposizione dell’estensore lungo
dell’alluce
Dolore cutaneo nella sede della
sutura della capsula articolare
mediale: 1/94 (1,1%)
Rigidità sintomatica: 1/94 (1,1%)
Rottura della vite prima della
rimozione: 1/94 (1,1%)
Risultati postoperatori (AOFAS)
Dolore (su 40): 37 media (SD 6)
Capacità funzionale (su 45): 43 media (SD 3)
Allineamento dell’alluce valgo (su 15): 13 media (SD 3)
Totale (su 100): 93 media (SD 8)
Soddisfazione del paziente
Soddisfatti: 90/94 (95,7%)
Insoddisfatti: 4/94 (4,3%) inclusi 2 pazienti con recidiva, una rigidità e
un paziente con alluce varo
dati sull’efficacia
Sanna e Ruiu (2005)
Tipo di studio: serie di casi
Paese: Italia
Periodo: 01/2001-12/2002
Popolazione: 83 pazienti (90
interventi)
Età: 48,9 anni (media)
Sesso: non riportato
Criteri di inclusione: non riportati
Tecnica: osteotomia distale lineare
percutanea, fluoroscopia e sintesi
con filo di K.
Follow-up: 30,5 mesi (media),
range: 25-46 mesi
dati sulla sicurezza
IMA
(gradi)
1° angolo MJP
(gradi)
PASA
Preoperatorio
Media (SD)
Postoperatorio
Media (SD)
15
(range: 10-23)
32
(range: 14-55)
15,6
(range: 0-39)
9,1
Media delle
correzioni
ottenute
5,9
12,5
19,5
3
12,5
Punteggio di Groulier (grado di valgismo, dolore dell’esostosi, movimenti
dell’alluce, dolore del metatarso, grado di varismo e funzione):
Eccellente (58-70 punti): 82%
Buono(49-57 punti): 10%
Discreto (24-48 punti): 8%
Scarso (0-23 punti): 0%
Soddisfazione del paziente
Molto soddisfatto: 81%
Parzialmente soddisfatto: 16%
Insoddisfatto: 3%
dati sulla sicurezza
note
Complicanze: nessuna
pseudoartrosi o necrosi della testa
Rigidità persistente: 1/47 (2,1%)
Recidiva: 1/47 (2,1%)
Infezione superficiale: 4/47
(8,5%)
Pressione dolente dei fili di K.:
3/47 (6,4%)
Allentamento dei fili: 3/47
(6,4%)
Perdita del filo dopo 1 settimana
dall’intervento: 1/47 (2,1%)
Parestesia persistente della pelle:
1/47 (2,1%)
Follow-up: 36/83
(43,4%) dei pazienti non
ha seguito il follow-up
Altre procedure chirurgiche
sono state condotte nel
12% dei casi (10/83), 8
per deformità a martello del
secondo dito, una deformità
ad artiglio e una sindrome
di Civinini-Morton
chirurgia mininvasiva dell’alluce valgo
105
linee guida siot
caratteristiche
dello studio
Magnan et al. (2005)
Tipo di studio: serie di casi
Paese: Italia
Periodo: 1996-2001
Popolazione: pazienti con dolore
lieve-moderato all’alluce valgo
N = 82 (118 interventi)
Età: 56,3 anni (media), SD 13,1
anni, range 17-79 anni
Sesso: 77/82 = 94% donne
Criteri di inclusione: almeno 2 anni
di follow-up
Tecnica: osteotomia distale
percutanea con controllo
fluoroscopico e filo di KK per la
sintesi
Follow-up: 35,9 mesi (media), SD
10,9, range 24-78 mesi
dati sull’efficacia
dati sulla sicurezza
Punteggio totale AOFAS del dolore postoperatorio (N = 82) su 40
36,3 (media), SD 6,2
Punteggio AOFAS del dolore
Numero
Numero
postoperatorio
di piedi (%)
di pazienti
Nessun dolore
83 (70%)
56
Lieve, occasionale
26 (22%)
17
Moderato
9 (7,6%)
7
Severo, costante
0
0
Infezioni profonde del sito
chirurgico: 1/118 (0,8%) (trattati
con terapia antibiotica endovena e
risoltisi in 2 settimane)
Irritazione superficiale della cute
ad opera del filo di K. 2/118
(1,7%)
Permanente torpore dell’alluce:
3/118 (2,5%)
Pseudoartrosi: 0
Progressiva recidiva con dolore
e grave limitazione nella
deambulazione: 1/118 (0,8%)
Rigidità articolare: 8/118 (6,8%)
Alluce varo: 0
Capacità funzionale (N = 82) su 45: 38,1 (SD 5,1)
Allineamento dell’alluce
Eccellente (15 punti): 88 piedi (75%) in 60 pazienti; allineamento lieve
asintomatico (8 punti): 27 piedi (23%) in 19 pazienti; recidiva alluce
valgo (0 punti): 3 piedi (2,5%) in 3 pazienti; punteggio su allineamento
totale: 13,8 (media), SD 3,9
Punteggio totale AOFAS (su 100): 88,2 (media), SD 12,9, range 40-100
Soddisfazione del paziente
107/118 (91%) soddisfatti e 11/118 (9%) insoddisfatti
IMA
(gradi)
HA
(gradi)
Angolo articolare
metatarsale
distale (gradi)
Posizione
del sesamoide
Preoperatorio
Media (SD)
12,3 (3)
(range 10-20)
31,5 (10,2)
(range 18-42)
Postoperatorio
Media (SD)
7,3 (2,7)
(range 4-16)
13,7 (6,7)
(range 7-25)
14,2 (6,4)
(range 3-22)
6,7 (4,6)
(range 0-15)
2 (0,8)
0,4 (0,6)
Correzione
Media (SD)
5,1 (3)
17,8 (9,7)
Nel postoperatori tutti I risultati sono significativamente differenti
(p < 0,05)
La dislocazione plantare del 1° metatarso: angolazione plantare: 58/118
(49%); dorsi flessione della testa: 14/118 (12%) e neutrale: 46/118
(39%)
note
gruppo di lavoro linee guida siot
106
caratteristiche
dello studio
linee guida siot
dati sull’efficacia
Bosch (2000)
Preoperatorio
Media
36° (range: 14-54°)
13° (range: 6-18°)
Postoperatorio
Media
19° (range: 7-40°)
10° (range: 3-18°)
Tipo di studio: serie di casi
Angolo alluce valgo
Paese: Austria
Angolo metatarso
Periodo: 12/1984- 2/1987
(follow-up: 1994-1995)
67% (66/98) aveva nel preoperatorio l’angolo dell’alluce valgo > 30°
Popolazione: pazienti con alluce
81% (52/64) furono soddisfatti del risultato estetico e 95% (61/64)
valgo doloroso e primo metatarso non ebbero nessun dolore nel follow-up
varo
N = 64 (98 interventi)
Età: 49 anni (media), (range:
17-78)
Sesso: 94% donne (60/64)
Criteri di inclusione: nessun limite
di età
Tecnica: osteotomia distale
percutanea (Bosch) con controllo
fluoroscopico e sintesi con filo di K.
Follow-up: (8 anni, 9 mesi) media
caratteristiche
dello studio
dati sull’efficacia
Punteggio AOFAS (su 100):
Media: 81 punti
Eccellente: 64,8% (35/54)
Tipo di studio: serie di casi
Buono: 18,5% (10/54)
Paese: Italia
Discreto: 9,2% (5/54)
Periodo: NR
Popolazione: pazienti con deformità Scarso: 7,4% (4/54)
riducibile lieve o moderata
con angolo < 40° e angolo Consolidazione radiografica in tutti i casi dopo una media di 3 mesi
intermetatarsale < 20°
Cambiamenti postoperatori nell’inclinazione del primo metatarsso
N = 37 (54 interventi)
Età: 48 anni (media), range: ≥ (+3): 47/301 (15,6%) dorsiflessione
(-3) a (+3): 147/301 (48,8%) relativamente identico
10-70 anni
≥ (-3): 107/301 (35,5%) flessione plantare
Sesso: 34/37 = 92% donne
Criteri di esclusione: pazienti
con età > 75 anni, IMA con Soddisfazione del paziente
angolo > 20°, grave artrosi 92,6% (33/37) soddisfatti
dell’articolazione metatarsale o 7,4% (4/37) non soddisfatti
metatarsoflangea e grave instabilità
dell’articolazione cuneometatarsale
o metatarsofalangea
Tecnica: osteotomia SERI
Follow-up: 36 mesi (media), range
22-52 mesi
Giannini et al. (2003)
dati sulla sicurezza
note
Infezione profonda: 4/98 (4,1%)
Consolidazione tardiva (> 6
settimane): 4/98 (4,1%)
Resezione dell’angolo
dorsomediale del metatarso in
2 casi
Recidiva (reintervento): 1/98
Necessità di allungamento del
tendine estensore richiesto: 1/98
Nessun caso di alluce varo,
pseudoartrosi o necrosi
114 piedi originariamente
operati tra il 1984-1987
Persi al follow-up = 14%
(16/114)
dati sulla sicurezza
note
Nessuna complicanza grave (es.
necrosi o pseudoartrosi)
Infiammazione cutanea attorno al
filo di K.: 5,5% (3/54)
Trombosi venosa profonda: 2,7%
(1/37)
Metatarsalgia: 7,4% (3/54)
chirurgia mininvasiva dell’alluce valgo
107
linee guida siot
caratteristiche
dello studio
dati sull’efficacia
Lin et al. (2009)
Preoperatorio
Follow-up
Correzione
p
Media (SD)
Media (SD)
Media (SD)
26 (4,9)
14,2 (6,7)
11,8 (5,8)
< 0,001
(range 18-36,9) (range 0-26,3) (range 3,5-24,5)
11,6 (1,6)
5,3 (2,37)
6,3 (2,1)
< 0,001
(range 8-14,7) (range 0,1-10,3) (range 0-26,3)
Tipo di studio: serie di casi
Angolo alluce
Paese: Taiwan
valgo
Periodo: 09/2005-12/2006 Primo IMA
Popolazione: 31 pazienti (47
interventi)
Età: 40,8 anni (media),
Punteggi AOFAS
Media (SD), range
range 13-63 anni
Dolore (su 40)
35,7 (5), 30-40
Sesso: 87,1% donne
Funzione (su 45)
43,6 (2,3), 40-45
(27/31)
Allineamento (su 15)
13,4 (3), 8-15
Criteri di inclusione: deformità
Totale
(su
100)
92,7 (6,2), 78-100
con dolore lieve-moderato
dell’alluce valgo con un
Opinione dei pazienti: 28/31 (90,3%) dei pazienti erano disposti a sottoporsi di nuovo
angolo del 1° metatarso ≤
allo stesso intervento
15 gradi
Criteri di esclusione: alluce
rigido o con una storia di
pregresso intervento
Tecnica: osteotomia
metatarsale miniiinvasiva
(Magnan et al. 2006 mod.)
senza fluoroscopia
Follow-up: 23,7 settimane
(media), range 16-68
settimane
caratteristiche
dello studio
Maffulli et al. (2005)
Tipo di studio: serie di casi
Paese: UK
Periodo: non riportato
Popolazione: 15 pazienti (21 piedi)
Età: 46,5 anni (media), SD 12,
range 28-64 anni
Sesso: 100% donne
Criteri di inclusione: alluce valgo
con angolo fino a 40° e IMA fino
a 20°
Criteri di esclusione: deformità
grave con IMA > 20°, malattia
degenerative grave o rigidità
Tecnica: osteotomia sottocapitata
metatarsale mininvasiva, senza
fluoroscopioa e sintesi con filo di K.
Follow-up: 25 mesi (media), SD
3,2 mesi
Conflitto di interessi: non riportato
dati sull’efficacia
Preoperatorio Postoperatorio
Media (SD)
Media (SD)
Angolo alluce valgo
32 (12)
14,1 (4,7)
(gradi)
(range 28-42) (range 7,5-22)
DMAA
13,1 (6,2)
7 (4.2)
(gradi)
(range 5,5-21,5) (range 5-12)
1 IMA
11,5 (4)
7,5 (3)
(gradi)
(range 10-17)
(range 3-11)
Posizione del
0,5 (0,6)
2 (0,8)
sesamoide
(range 0-1)
dati sulla sicurezza
note
Rigidità: 2/47 (4,3%)
Infezione profonda: 1/47
(2,1%) guarita dopo
la rimozione del filo di
Kirschner 3 settimane dopo
l’intervento; ma con recidiva
della deformità
Nessun episodio
di pseudoartrosi di
ipercorrezione, di
metatarsalgia o di
osteonecrosi
Tutti i pazienti
hanno ricevuto
un trattamento
conservativo per
almeno 2 mesi prima
dell’intervento
dati sulla sicurezza
p-valore
0,04
0,03
0,04
0,03
Infezione superficiale: 1/21
(4,8%)
note
gruppo di lavoro linee guida siot
108
caratteristiche
dello studio
linee guida siot
dati sull’efficacia
Kadakia et al. (2007)
Tipo di studio: serie di casi
Paese: USA
Periodo: 06/2005-10/2005
Popolazione: 13 pazienti con
deformità lieve-moderata
Età: 52 anni (media), range
13-63
Sesso: 92,3% donne (12/13)
Criteri di inclusione: angolo < 40°.
Inclusi anche pazienti con artrite
reumatoide, diabete, pregresso
intervento
Tecnica: osteotomia metatarsale
distale percutanea, senza
fluoroscopia e sintesi con filo di K
(basato sulla tecnica di Giannini et
al. 2003)
Follow-up: 130 giorni (media),
range 50-207 giorni
Preoperatorio
Media
Angolo alluce valgo
(gradi)
1 IMA
(gradi)
Angolazione dorsale
(gradi)
25
(range: 16-33)
10,3
(range 7-14)
0
dati sulla sicurezza
Follow-up
Media
(2 settimane
follow-up)
5
(range 1-12)
4,8
(range 1-10)
10,8
(range 6-15)
Follow-up finale
Media
(6 settimane
di follow-up)
12
(range 1-24)
6,4
(range 2-10)
0,04
(range 10-22)
Tutte le correzioni angolari erano statisticamente significative nel postoperatorio
e al follow-up finale (angolo dell’alluce valgo: p < 0,0001; IMA: p < 0,001).
L’angolazione dorsale era significativamente differente al follow-up finale paragonati
con il postoperatorio (p < 0,0197)
Consolidazione radiografica: 12 pazienti (92,3%) nelle prime 13
Osteonecrosi: 1/13 (7,7%)
Mancata unione con nessuna
evidenza radiografica di guarigione
alla 27a settimana: 1/13 (7,7%)
Cellulite superficiale risolta con
antibiotici per via orale: 1/13
(7,7%)
Infezioni profonde: 0
Recidiva alluce valgo (angolo
finale > 15°: 5/13 (38,5%)
(uno fu trattato con l’osteotomia
revision chevron)
Viziosa consolidazione dorsale:
9/13 (69,2%)
Alluce varo: 0
note
chirurgia mininvasiva dell’alluce valgo
109
linee guida siot
allegato 2.
sintesi delle evidenze sui dati relativi all’efficacia e alla sicurezza della tecnica mini invasiva dell’intervento di alluce
valgo (siot 2010)
caratteristiche
dello studio
dati sull’efficacia
Siclari et al. (2009)
Tipo di studio: Retrospettivo
Paese: Italia
Periodo: gennaio 2003-agosto
2006
Popolazione: 49 pazienti e 59
interventi su alluce valgo: 43
donne(54 piedi) e 5 uomini (5
piedi)
Età media: 54,6
Criteri di inclusione: intervento con
artroscopia ad incisione laterale e
osteotomia percutanea distale per
correzione di alluce valgo
Indicazioni: deformità dolorosa con
angolo di valgismo minore di 40°
e angolo intermetatarsale minore
di 25°
Tecnica: incisione laterale con
osteotomia percutanea distale,
fissazione con filo di Kirschner
Follow-up: 2,5 mesi
caratteristiche
dello studio
Flores-Carillo (2009)
Tipo di studio: retrospettivo,
comparativo
Paese: Messico
Periodo: 01/2002-12/2007
Popolazione: 40 pazienti donne,
12 casi bilaterali (52 interventi,
59,6% grado lieve, 40,4% grado
moderato)
Criteri di inclusione: pazienti con
alluce valgo di grado lieve e di
grado moderato (divisi in due
gruppi)
Tecnica: “Reverdin-Isham” se
necessario osteotomia tipo Akin
modificata
Follow-up: 6 mesi
AOFAS score
Angoli
Totale
Dolore
Funzione
Allineamento
HA
IM
Pre
45 (30-65)
13,5 (0-30)
29,3 (14-40)
1,5 (0-8)
27,9° (12-45)
16,5° (8-25)
Post
90,6 (75-100)
37,4 (20-40)
39,7 (29-45)
13,4 (8-15)
12,3° (2-21)
9,3° (3-15)
dati sull’efficacia
Pre
Grado
lieve
Angolo
Grado
Angolo
moderato
HA
IM
PASA
HA
IM
PASA
Post
18,95° (17-20) 13,4 (6-15)
7,3° (5-9)
7,9° (3-8)
7,5° (5-9)
6,2° (3-8)
32,5° (20-40) 14,2° (8-16)
10,95° (6-16) 8,2° (4-10)
7,1° (5-10)
5,9° (4-6)
dati sulla sicurezza
note
Dolore: 1 caso, risolto con
rimozione del filo di K.
Infezione superficiale: 1 caso
Pseudoartrosi: 2 casi
Vizi di consolidazione: 2 casi
L’autore dichiara che il
follow-up breve potrebbe
essere la causa della
sottostima delle rigidità
articolari
dati sulla sicurezza
note
Non riportati
Breve follow-up
gruppo di lavoro linee guida siot
110
caratteristiche
dello studio
Bauer et al. (2010)
linee guida siot
dati sull’efficacia
Pre
Punteggio AOFAS
Global AOFAS
Dolore
Funzione
Allineamento
Mobilità globale
Dorsiflessione
Flessione
plantare
Greek
Square
Egyptian
M1P1
M1M2
DMAA
Minus
Plus-minus
Plus
Post
49 (44-52) 87,5 (67-93,5)
20 (20-20)
40 (30-40)
29 (24-37)
45 (40-45)
0 (0-0)
15 (15-15)
95 (60-100) 80 (55-100)
80° (70-90) 70° (60-80)
15° (10-20) 10° (10-20)
Tipo di studio: serie di casi, studio
prospettico monocentrico
Paese: USA
Periodo: 09/2004-06/2006
Mobilità MTP1
Popolazione: 82 pazienti, 104
casi, 76 donne e 6 uomini, 33
dx, 27 sn, 22 operati bilaterali
Età media: 57 anni
Morfotipo
26 (25%)
Nessuno perso al follow-up
avampiede
31 (30%)
Indicazioni all’intervento: dolore
47 (45%)
con impatto funzionale e difficoltà
Angoli
30° (25-32)
con le calzature, deformità da lieve
14° (12-15)
a moderata, M1P1 fino a 40° e
15° (12-18)
M1M2 fino a 15°
Indice metatarsale
70 (67%)
Sono stati inclusi alcuni casi con
24 (23%)
M1P1 > 40 e M1M2 < 15°e
10 (10%)
altri con con M1P1 < 40 e M1M2
Incongruenza
MTP1
31 (30%)
> 15
Tecnica: “Reverdin-Isham”,
Soddisfazione del paziente
osteotomia percutanea senza
89% soddisfatto molto soddisfatti a 2 anni dall’intervento
osteosintesi
Follow-up: 24 mesi in media
33 (32%)
46 (44%)
25 (24%)
15° (11-18)
11° (9-13)
7° (4-10)
73 (70%)
26 (25%)
5 (5%)
34 (33%)
dati sulla sicurezza
note
Fratture corticali laterali senza
necessità di revisione: 4 casi di
M1, 5 casi di P1
Ipercorrezione: 6 casi DMMA < 0
Grave rigidità dolorosa MTP1
(mobilità globale < 30°): 2 casi
Sindrome dolorosa complessa
regionale: 2 casi
Recidiva della deformità: 3 casi
(3%) (angolo M1P1 > 20°)
Metatarsalgia: 2 casi, 18 mesi
dopo la correzione (AV isolato)
Tutti gli interventi sono
stati effettuati dallo stesso
chirurgo
chirurgia mininvasiva dell’alluce valgo
111
linee guida siot
caratteristiche
dello studio
Maffulli et al. (2009)
dati sulla
sicurezza
dati sull’efficacia
Punteggio AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) prima dell’intervento ed al controllo finale
Totale
Dolore
Funzione
Allineamento
(100 punti)
(40 punti)
(45 punti)
(15 punti)
Osteotomia
Pre
Post
Pre
Post
Pre
Post
Pre
Post
Scarf
51 + 13 86 + 8 21 + 10 38 + 8 28 + 8 39 + 10 2 + 3 15 + 5
Bosch
54 + 10 85 + 11 21 + 9 39 + 10 28 + 10 33 + 9 2 + 3 13 + 5
Tipo di studio: serie di casi,
comparativo, retrospettivo
Paese: Italia, UK
Periodo: 07/200312/2006
Popolazione: 72 pazienti
Aspetti clinici e radiografici
(36 Bosch, 36 Scarf)
Scarf
Bosh
p valore
Criteri di inclusione: alluce
Durata
42
+
12,4
min
19
+
7,3
min
valgo da 20° a 40°;
,0024
intervento
(range 31-84 min)
(range 11-29 min)
angolo intermetatarsale
Durata
2,1 + 1,4
1,1 + 0,4 (range 0-2 d)
fino a 20°; angolo
ospedalizzazione
(range
1-3
d)
intermetatarsale distale fino
Pre
Post
p valore
Pre
Post
p valore
a 25°; nessuna evidenza
AOFAS
51
+
13
86
+
8
,036
54
+
10
85
+
11
,033
radiografica di artrosi
FAOS
258 + 22 358 + 29
,038
264 + 19 356 + 28
,033
metatarso-falangea
range
range
range
range
range
range
Criteri di esclusione: esclusi
178-293) 299-401)
182-300) 302-402)
pazienti con deformità
severa, precedenti
Angolo di
28 + 6
20 + 6
,04
27 + 6
17 + 4
,03
interventi al piede, malattia valgismo
degenerativa o rigidità
Angolo
14 + 3
8+4
,04
15 + 6
8+3
,041
dell’articolazione metatarso intermetatarsale
faringea, diabete, patologia Angolo articolare 12° + 6°
7° + 5°
,03
11° + 5° 7° + 4°
,03
vascolare periferica,
metatarsale
neuropatia periferica, artrite distale
reumatoide o altre malattie
infiammatorie
Foot and Ankle Outcome Score (FAOS) subscores (mean + SD) prima dell’intervento ed al controllo
Follow-up: 2,1 anni in
finale su una scala 0-100 peggiore-migliore
media
Totale
Dolore
Altri sintomi
(100 punti)
(100 punti)
(100 punti)
Osteotomia
Pre
Pre
Pre
Post
Post
Post
Scarf
258 + 22
57 + 18
59 + 16
358 + 29
81 + 16
75 + 13
Bosch
264 + 19
59 + 13
60 + 8
356 + 28
83 + 16
77 + 17
Osteotomia
Scarf
Bosch
Funzione nelle attività Funzione nelle attività Qualità di vita relativa
quotidiane (100 punti) sportive e ricreative al piede (100 punti)
(100 punti)
Pre
Pre
Pre
Post
Post
Post
67 + 18
41 + 18
33 + 14
88 + 16
55 + 22
59 + 20
69 + 21
42 + 21
33 + 15
83 + 21
53 + 26
60 + 27
Gruppo Bosch: 3
pazienti hanno avuto
una reazione cutanea
intorno filo di K. Una
rimozione spontanea
del filo. Una infezione
cutanea (Pasteurella
multocida)
Gruppo scarf: 3 fratture
del primo metatarso
durante l’intervento
ed è stata necessaria
una sintesi con placca.
In 5 pazienti è stato
necessario rimuovere
le viti, che causavano
irritazione della pelle
a contatto con le
calzature
note
Campione
modesto
gruppo di lavoro linee guida siot
112
linee guida siot
caratteristiche
dello studio
dati sull’efficacia
Bauer et al. (2009)
Dati di efficacia
Tipo di studio: serie di casi, studio
prospettico multicentrico
Paese: USA
Periodo: da settembre 2005 a
febbraio 2006
Popolazione: 168 pazienti e 189
interventi per alluce valgo:164
donne(185 piedi) e 4 uomini(4
piedi)
Età media: 55 anni
10 pazienti sono stati esclusi
dai risultati perché non hanno
effettuato le visite di follow-up
Criteri di inclusione: pazienti
che dovevano essere sottoposti
a procedura percutanea per
correzione di alluce valgo.
Indicazioni all’intervento:
dolore, deformità da lieve a
moderata (angolo dell’alluce
valgo fino a 40° e primo angolo
intermetatarsale fino a 15°).
Sono stati però inclusi alcuni
pazienti con angolo di alluce
valgo maggiore di 40°, ma con
angolo intermetatarsale minore di
15° e altri con angolo di alluce
valgo minore di 40° e angolo
intermetatarsale maggiore di
15°. Sono stati esclusi pazienti
con alluce valgo asintomatico e
deformità grave (angolo > 40° e
angolo intermetatarsale > 15°)
Tecnica: osteotomia sec.
“Reverdin-Isham” percutanea con
controllo fluoroscopico e senza
sintesi
Follow-up: minimo 1 anno
Punteggio AOFAS AOFAS globale
Dolore
Funzione
Allineamento
Mobilità della
ROM
prima art.
Flessione
metatarsodorsale
falangea
Flessione
plantare
Morfotipo
dell’avampiede
Greco
Square
Egizio
Angoli
HV
IM
DMAA
Indice metatarsale M1 < M2
M1 = M2
M1 > M2
Incongruenza
articolazione MTP
Soddisfazione del paziente
87% soddisfatti o molto soddisfatti
preoperatori postoperatori
(n = 189)
( n = 179)
52 (44-60) 93 (82,5-100)
20 (20-20)
40 (30-40)
29 (24-37)
45 (40-45)
0 (0-0)
15 (15-15)
90° (50-100) 75° (45-100)
70° (40-80)
60° (35-80)
20° (15-20)
47 (25%)
62 (33%)
80 (42%)
28° (22-32)
13° (11-15)
15° (11-19)
127 (67%)
43 (23%)
19 (10%)
28 (15%)
15° (10-20)
48 (27%)
88 (49%)
43 (24%)
14° (10-18)
10° (9-12)
8° (4-10)
125 (70%)
45 (25%)
9 (5%)
18 (10%)
dati sulla sicurezza
note
Sindrome regionale dolorosa
complessa (tipo II): 5 pazienti
Trombosi venosa profonda: 3
pazienti
Rigidità primo MTP che ha richiesto
artrolisi: 2 pazienti
L’autore riferisce una
grande esperienza dei
chirurghi riguardo alla
tecnica mini invasiva,
non garantisce quindi la
riproducibilità dei risultati
di efficacia per i centri
con minor esperienza nel
settore