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Progetto
ASMA/GINA
Adattamento italiano Linee
Guida GINA
Progetto ASMA/GINA
Slide-Kit 2009.
lobal
itiative for
sthma
Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2009
Modena, 1-4 marzo 2009
Slide-Kit 2009.
La definizione di asma
Le Linee Guida per la gestione dell’asma
sono ormai radicate nella cultura sia per
gli pneumologi, sia per i medici di medicina generale, e rappresentano indubbiamente un importante punto di riferimento per tutti quelli che si occupano
della gestione di questa malattia. Delle
varie Linee Guida prodotte da Società
Scientifiche Nazionali o Internazionali,
quelle prodotte dal National Health
Lung and Blood Institute (le Linee Guida GINA, Global Iniziative for Asthma)
(1) sono sicuramente le più diffuse e conosciute, e sono state appositamente preparate per poter essere applicate nelle diverse realtà mondiali.
Il presente documento rappresenta la
sintesi dell’adattamento italiano delle
Linee Guida GINA Internazionali. Il documento ricalca pertanto l’impostazione generale presente nel documento internazionale, ma viene adattato alla realtà italiana e quindi modificato sulla
base dell’opinione degli esperti.
Come il documento internazionale, anche quello italiano si basa sui risultati
TABELLA 1. Asma bronchiale:
definizione
L’asma è una malattia infiammatoria
cronica delle vie aeree caratterizzata
da:
• episodi ricorrenti di dispnea, respiro
sibilante, tosse e senso di costrizione toracica;
• ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo
trattamento farmacologico);
• iperreattività bronchiale;
• infiltrazione di cellule infiammatorie,
rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree.
della più recente letteratura scientifica
sull’argomento, ed è periodicamente aggiornato.
La versione attuale è quella discussa
nella riunione tenutasi a Modena nel periodo 1-4 marzo 2009, ed è il frutto del
lavoro congiunto di numerosi ricercatori e clinici italiani.
1. La definizione di asma
L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale, solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato
declino della funzionalità respiratoria
che può evolvere in alcuni casi in una
ostruzione irreversibile delle vie aeree
(CFR. TAB. 1).
Nella patogenesi di queste alterazioni
partecipano numerosi meccanismi quali l’infiltrazione di cellule infiammatorie, il rilascio di mediatori e il rimodellamento delle vie aeree. Clinicamente,
l’asma si manifesta con dispnea, respiro
sibilante, tosse, sensazione di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto all’entità dell’ostruzione bronchiale
e al grado della sua percezione da parte
del paziente.
Infatti, la gravità delle manifestazioni cliniche dell’asma è in genere correlata all’entità dell’ostruzione bronchiale, ma questa può essere percepita in
modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia. Anche la
relazione tra infiammazione e conseguenze fisiopatologiche, e tra queste e
le manifestazioni cliniche e funzionali
dell’asma, non è stretta, e ciò ha conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte terapeutiche.
9
Progetto ASMA/GINA
2. Epidemiologia
e impatto socioeconomico dell’asma
90
Epidemiologia dell’asma
L’asma è una delle patologie più diffuse
al mondo; è presente in tutti i Paesi, ma
varia in modo considerevole da nazione
a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione. La
variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale, ed è simile per
bambini e adulti.
In Italia, la prevalenza di asma è più
bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti (CFR. FIGG. 1-2). I più recenti
studi epidemiologici mostrano una prevalenza della malattia nei giovani adulti di circa il 3,6%. Le regioni a clima
mediterraneo presentano una prevalenza di attacchi di asma maggiore rispet-
to alle regioni a clima subcontinentale
(CFR. FIG. 3).
Per 20 anni, fino agli anni Novanta,
la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini; nell’infanzia si osserva una maggiore prevalenza di asma
nei maschi, ma questa differenza si riduce nell’adolescenza. Negli ultimi anni il trend dell’asma negli adulti non
è in ulteriore aumento in molte nazioni (Inghilterra, Italia, Svizzera, Australia, Messico), mentre è ancora incerto il quadro negli Stati Uniti e sembra in diminuzione nei bambini (Inghilterra, Australia) (CFR. FIG. 4). La
stabilizzazione sembra dovuta al miglioramento dei trattamenti antiasmatici. Il “plateau” sembra dovuto al raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti “suscettibili” (“Saturation”:
massimo effetto del cambiamento dell’esposizione ambientale negli individui suscettibili).
FIGURA 1. Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing
(popolazione di 13-14 anni) (3)
5%
5-10%
10-20%
20%
Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma
FIGURA 2. Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto
(popolazione 20-45 anni) (2)
9
FIGURA 3. Prevalenza degli attacchi d’asma in Italia, con intervalli
di confidenza (95%), per centro e regioni climatiche (Subcontinentale
versus Mediterranea) (4)
ISAYA 1998/00
7
Totale prevalenza 3.6 (3.3-3.9)
6
Prevalenza (95%CI)
5
4
3
2
1
FE
PV
SAS
TO
UD
VR
PI
SS
SR
SUBCONTINENTALE
MEDITERRANEA
3.3 (3.0-3.6)
4.2 (3.7-4.8)
Progetto ASMA/GINA
3. Epidemiologia
dell’asma negli
immigranti
di costi sia sociali sia umani. I costi diretti dell’asma, cioè quelli dovuti al consumo di farmaci, visite mediche, esami,
ricoveri in ospedale, sono pari all’1-2%
della spesa sanitaria totale; i costi diretti sono tuttavia inferiori a quelli indiretti, dovuti alla perdita di giornate lavorative e alla perdita di attività in generale,
che rappresentano oltre il 50% della spesa totale.
I costi dovuti all’asma in Italia sono comunque simili a quelli riscontrati negli
altri Paesi industrializzati e, nonostante
l’introduzione delle Linee Guida internazionali per la gestione della malattia, la
percentuale di pazienti che rappresenta un
onere in termini di perdita di attività associata o meno a utilizzo di servizi ospedalieri è ancora elevata.
I costi maggiori sono associati a fattori facilmente intuibili, quali maggiore
frequenza di sintomi, peggiore funzione
respiratoria, compresenza di tosse e ca-
La prevalenza dell’asma negli immigranti
in Italia dai Paesi in via di sviluppo è
maggiore rispetto ai nativi italiani; si associa a comparsa di sensibilizzazione allergica ad allergeni locali, che si manifesta entro pochi anni dall’arrivo in Italia.
L’asma negli immigranti è spesso più grave, anche per il minor accesso ai servizi
sanitari e le peggiori condizioni socioeconomiche.
Gli immigranti dovrebbero pertanto
essere considerati come una categoria a
elevato rischio di asma, e di asma non
controllato.
FIGURA 4. Andamento nel tempo della prevalenza di asma nei bambini
(A) e giovani adulti (B) (5)
35
30
25
20
15
10
Australia
United States
Canada
Switzerland
Germany
United Kingdom
Norway
Finland
Estonia
Poland
Italy
Spain
Israel
Singapore
Hong kong
Taiwan
Korea
B
40
Prevalence of Asthma Symptoms (9%)
A
40
Prevalence of Asthma (9%)
92
Impatto socio-economico dell’asma
L’attuale prevalenza di asma in Italia,
benché inferiore a quella di molte altre
nazioni, rappresenta una notevole fonte
35
30
25
20
Australia
United States
Canada
Switzerland
Germany
United Kingdom
Norway
Finland
Estonia
Italy
Spain
Singapore
Hong kong
Korea
15
10
5
5
0
1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
0
1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Epidemiologia dell’asma negli immigranti
tarro, e ad altri fattori quali l’obesità e
l’eziologia non allergica, in particolare
nelle donne (6).
In Italia, il costo annuale medio per paziente asmatico è di 741 euro, con un range da 599 a 884 euro. I costi medici diretti costituiscono il 42,8% della spesa totale; di questi, il 47% è rappresentato dal
costo dei farmaci, mentre il 23% è da attribuirsi ai costi per ricovero in ambiente
ospedaliero (7).
I costi sono principalmente imputabili ad un uso improprio delle risorse diagnostiche e ad un mancato controllo dell’asma. Un fattore indispensabile al raggiungimento del miglior controllo possibile della malattia è l’aderenza allo schema terapeutico da parte del paziente; sono pertanto necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare la compliance
dei pazienti al trattamento. Altrettanto
necessari sono gli investimenti nei farmaci preventivi che, pur costituendo es-
si stessi una voce importante dal punto
di vista economico, contribuiscono in
maniera decisiva a ridurre i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti soprattutto per le categorie di asma di maggiore gravità.
Il controllo della malattia
I dati internazionali e nazionali dimostrano che, nonostante la diffusione delle
Linee Guida, il controllo dell’asma è ancora insufficiente (CFR. FIG. 5). Le ragioni di ciò sono verosimilmente molteplici;
tra queste, il fatto che solo una minoranza dei pazienti asmatici viene vista dallo
specialista, e molti non vengono mai visitati da un medico, sembra rivestire particolare importanza.
La sola visita medica può tuttavia non
essere sufficiente ai fini del risultato che
si vuole ottenere; si è visto infatti che il
controllo è migliore nei soggetti che, oltre alla visita, effettuano anche la spiro-
FIGURA 5. Prevalenza dell’asma non controllato in Europa (8)
Iceland
Norway
France
Germany
Belgium
Spain
Sweden
UK
Switzerland
Italy
Overall prevalence
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %
9
Progetto ASMA/GINA
metria e posseggono un piano scritto di
gestione dell’asma e delle riacutizzazioni.
In Europa, 6 pazienti su 7, pur assumendo terapia con steroidi inalatori, non
riescono a raggiungere un buon controllo dell’asma; una possibile spiegazione di
ciò è un utilizzo dei farmaci in modo non
ottimale.
Il costo socio-economico dell’asma è dovuto in larga parte ai pazienti con asma
grave (CFR. FIG. 6); il 15% di tali pazienti consuma infatti oltre il 50% delle risorse destinate all’asma, e oltre metà di queste sono costituite da costi indiretti.
4. I fattori di rischio
per asma
I fattori di rischio per asma possono essere distinti in fattori individuali, che
predispongono l’individuo all’asma, e
in fattori ambientali, che influenzano
FIGURA 6. Costi diretti e indiretti suddivisi in base alla gravità
dell’asma (9)
• Il costo socio-economico
dell’asma è specialmente
dovuto ai pazienti con
asma grave.
• Il 5% dei pazienti con
asma grave consuma
oltre il 50% delle risorse
destinate all’asma.
3500
3000
2500
2000
Cost. €
9
la possibilità di sviluppare asma in soggetti predisposti, scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei
sintomi (CFR. TAB. 2).
Le manifestazioni cliniche dell’asma
sono pertanto il risultato di una complessa interazione tra le caratteristiche
genetiche dell’individuo, ancora non
del tutto definite, e l’ambiente che lo
circonda (CFR. FIG. 7).
Tra i fattori ambientali, l’esposizione
ad allergeni ai quali il soggetto può
sensibilizzarsi rappresenta un aspetto
fondamentale sia nel favorire lo sviluppo di asma che nel provocare la ricomparsa di sintomi e riacutizzazioni
(CFR. TAB. 3). La sensibilizzazione a
più di un allergene aumenta non solo
il rischio di malattia, ma anche la gravità dell’asma.
Esistono inoltre altri fattori che possono portare all’insorgenza della malattia (CFR. TAB. 4); tra questi, l’inquinamento atmosferico sembra rive-
1500
1000
Asthma-related direct
(
: drug;
: physician;
: emergency department
and hospitalisation) and indirect
(
) annual costs per patient
by asthma severity grade.
500
0
Intermittent
Mild persistent
Moderate
persistent
Severe
persistent
I fattori di rischio per asma
TABELLA 2. Fattori di rischio di asma
Fattori individuali
Fattori ambientali
• Predisposizione genetica
• Atopia
• Iperresponsività delle vie aeree
• Sesso
• Razza/etnia
• Obesità
• Allergeni
• Sensibilizzanti professionali
• Fumo di tabacco
• Inquinamento atmosferico
• Infezioni delle vie respiratorie
• Fattori socio-economici
• Dimensioni del nucleo familiare
• Abitudini alimentari e farmaci
• Stile di vita prevalente in ambienti interni
TABELLA 3. Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma:
allergeni
Allergeni domestici
Allergeni degli ambienti esterni
Comuni
• Acari e animali a pelo (cane, gatto)
Meno comuni
• Animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari)
• Scarafaggi
• Miceti
• Piante erbacee (graminacee, urticacee,
composite, ecc.) e arboree
• Altri animali (cavallo)
• Miceti (alternaria)
La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma.
FIGURA 7. Asma = Malattia genetica complessa
iperreattività
bronchiale
Sintomi
Funzione
respiratoria
?
FENOTIPO
=
Eosinofili
Allergeni
IgE specifiche
+ prove cutanee
?
Infezioni
?
+
GENOTIPO
?
IgE totali
?
AMBIENTE
?
Inquinanti
atmosferici
Esercizio
fisico
Obesità e fattori
alimentari
95
Progetto ASMA/GINA
TABELLA 4. Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma:
altri fattori esterni
Inquinamento
atmosferico
• Inquinanti gassosi
• Particolato
Inquinanti di uso
professionale
Fumo attivo e passivo
Fino al 5% dei casi di asma
è collegato al lavoro:
• allergeni
• sostanze chimiche semplici
• Il 20% degli asmatici fuma
• Il fumo aumenta il rischio di
asma nei soggetti con rinite
(0)
Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità
dell’asma.
9
stire una rilevanza sempre maggiore.
L’ambiente di lavoro può inoltre contenere sostanze capaci di sensibilizzare
il soggetto esposto e indurre così la
comparsa di asma. Non è inoltre da trascurare l’importanza del fumo di sigaretta, sia attivo che passivo; anche nell’asma, il danno indotto da fumo contribuisce in modo importante alla comparsa della malattia e al manifestarsi
dei sintomi ad essa correlati.
Il tipo di alimentazione sembra influire sullo sviluppo dell’asma. Alcuni
dati suggeriscono che determinate caratteristiche delle diete occidentali,
quali l’aumentato uso di alimenti trasformati, un ridotto apporto di antiossidanti, l’aumentato uso di acidi grassi n-6 poli-insaturi presenti negli oli
vegetali e un minore uso di acidi grassi n-3 poli-insaturi presenti nei prodotti
ittici hanno contribuito al recente incremento di asma e atopia (11).
L’uso di farmaci quali antibiotici e paracetamolo nella prima infanzia sembra
essere correlato con un aumentato rischio
di sviluppare asma (12, 13); anche l’uso
di terapia ormonale sostitutiva è significativamente associata ad una aumentata prevalenza di asma nelle donne in
menopausa (14).
Asma e obesità
L’obesità rappresenta un importante fattore di rischio per lo sviluppo di asma.
Sembra infatti esistere un’associazione
temporale tra obesità e aumento di incidenza e prevalenza di asma sia negli
adulti che nei bambini.
La perdita di peso negli asmatici obesi risulta in un miglioramento della funzione polmonare, dei sintomi di asma e
nella riduzione dell’uso di farmaci per
asma. Inoltre, l’obesità rende più difficile il controllo dell’asma, comportando
quindi l’utilizzo di misure aggiuntive
per migliorare la sintomatologia (15), e
si associa ad un maggiore declino del
VEMS nei soggetti asmatici (16). È stato ipotizzato che obesità e asma possano avere meccanismi pro-infiammatori
comuni, forse diversi da quelli classici
(17).
L’obesità può comunque influenzare
direttamente il fenotipo dell’asma (plausibilità biologica) e può essere legata all’asma anche tramite un meccanismo di
interazione genetica con fattori ambientali quali l’attività fisica e la dieta. L’interazione tra obesità e asma può verificarsi a vari livelli: oltre ai fattori meccanici, che alterano i meccanismi di rilasciamento del muscolo liscio delle vie ae-
I fattori di rischio per asma
ree e favoriscono la comparsa di reflusso
gastroesofageo, che può peggiorare il
controllo dell’asma, esistono anche importanti meccanismi immunologici comuni alle due diverse patologie che possono contribuire a spiegare l’aumentata
frequenza di asma nei soggetti obesi
(CFR. TAB. 5).
Infezioni virali - Variazioni climatiche
Le infezioni virali (da rhinovirus e da virus respiratorio sinciziale) nella primissima infanzia sono state associate con un
aumentato rischio di sviluppo di asma e
respiro sibilante (19).
Alcuni autori hanno ipotizzato che soprattutto nelle popolazioni a rischio, ad
esempio nei soggetti con familiarità per
atopia, le infezioni nella prima infanzia
costituiscano uno dei principali fattori di
rischio per lo sviluppo di asma (20); altri
suggeriscono che questi fenomeni siano
invece l’espressione di una aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta antivirale, in soggetti già
predisposti a sviluppare asma (21).
Le variazioni climatiche possono potenziare l’effetto di allergeni e/o inquinanti
atmosferici, sia nell’induzione dell’asma
che nello scatenamento di crisi asmatiche
(22).
Rinite
La rinite è presente nel 70-80% dei pazienti con asma, e ne rappresenta un importante fattore di rischio. I meccanismi
patogenetici sono in gran parte comuni,
essendo entrambe le patologie sostenute
da un comune processo infiammatorio
delle vie aeree. Quando asma e rinite coesistono, è necessaria una strategia terapeutica combinata, mirata a controllare
entrambe le patologie allo scopo di prevenire gli effetti negativi della rinite sulla persistenza e sullo scarso controllo del-
TABELLA 5. Meccanismi che
correlano l’obesità con l’asma
(18)
Meccanici
• Contrazione tonica del muscolo liscio bronchiale legata alla minore
distensione delle fibrocellule muscolari a causa di un ridotto volume corrente
• Reflusso gastroesofageo
Immunologici
• TNFα
• IL-β
• IL-
• Leptin
Genetici
• Geni in comune (TNFα, β2-adrenergici)
• Regioni in comune (5q, q, q,
2q)
• Geni dell’obesità correlati fisiologicamente con l’asma
• Sesso
• Differenze nelle dimensioni delle vie
aeree
• Mediatori di infiammazione aumentati nelle donne
• Estrogeni
• Interazione geni-ambiente
• Attività fisica
• Dieta
• Sviluppo
• Programmazione fetale
l’asma nonostante la terapia. Sembra che
l’immunoterapia specifica intrapresa precocemente, quando indicata, sia in grado
di prevenire lo sviluppo dell’asma.
I meccanismi attraverso i quali la patologia nasale può stimolare la comparsa di sintomi di asma sono molteplici;
tra questi, la rinorrea posteriore, la perdita della funzione filtrante, lo stimolo
di riflessi naso-bronchi possono contri-
9
Progetto ASMA/GINA
FIGURA 8. Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree
↑ Eosinofili
↑ IL-5
↑ Basofili
↑ Degranulazione
mastocitaria
Stimolazione
allergenica
nasale
Allergene
Perdita della
funzione filtrante
Gocciolamento
retronasale
Riflesso
naso-bronchi
Precursori
Citochine
Midollo osseo
Infezione
virale
↑ Eosinofili
↑ ICAM-
↑ VCAM-
9
Stimolazione
allergenica
bronchiale
Asma bronchiale
buire al peggioramento dei sintomi di
asma (CFR. FIG. 8).
È stato ipotizzato che possano esistere fattori con effetto protettivo nei confronti dell’asma; tra questi, il contatto
con animali domestici nei primi anni
di vita sembra esercitare una protezione in bambini che non siano già sensibilizzati ai derivati epidermici animali. L’ipotesi igienistica indica l’inalazione di endotossine nella primissima
infanzia come efficace nella prevenzione dell’asma (23).
Anche l’alimentazione può esercitare un effetto protettivo nei confronti
dell’asma; una dieta ricca di acidi grassi omega-3 (24), di antiossidanti e di
vitamine A e C (25) sembrano essere
in grado di ridurre le probabilità di sviluppare asma.
5. Fisiopatologia
L’infiammazione riveste un ruolo fondamentale nella patogenesi dell’asma, ma il
processo fisiopatologico è tuttavia eterogeneo (CFR. TAB. 6) e coinvolge tutte le
strutture che costituiscono l’albero tracheobronchiale. Oltre alla presenza dei fattori infiammatori classici quali cellule in TABELLA 6. Fisiopatologia
Malattia eterogenea anche per i
meccanismi fisiopatologici.
• Infiammazione delle vie aeree
• Disfunzione del muscolo liscio
• Rimodellamento strutturale
• Interazione vie aeree - parenchima
Fisiopatologia
TABELLA 7. Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma
bronchiale
• Desquamazione dell’epitelio
• Ispessimento della membrana basale
reticolare
• Edema della mucosa e della sottomucosa con infiltrazione di eosinofili
• Linfociti T CD+, mastociti e neutrofili
fiammatorie e mediatori chimici, le vie aeree dei soggetti asmatici presentano disfunzione del muscolo liscio e un complesso di alterazioni a carico di tutte le loro componenti che vanno sotto il nome di
“rimodellamento”. È stato inoltre dimostrato che esiste un’interazione tra le vie
aeree e il parenchima polmonare, fino a
poco tempo fa considerato del tutto estraneo ai meccanismi patogenetici dell’asma.
Le alterazioni osservabili nelle vie aeree
dei pazienti asmatici possono essere di di-
• Ipertrofia e iperplasia della mucosa
liscia
• Ipertrofia delle ghiandole mucose
e delle cellule mucipare calciformi
• Vasodilatazione e neoangiogenesi
• Tappi di muco endobronchiali
versa natura e avere una persistenza diversa a seconda della fase della malattia
(CFR. TAB. 7); mentre la presenza di edema e di infiltrati cellulari e la formazione
di tappi di muco possono verificarsi e
scomparire nell’arco di tempi relativamente brevi. Altri tipi di alterazione, che
interessano più strettamente la struttura
delle diverse componenti che costituiscono le vie aeree, quali l’iperplasia del muscolo liscio e delle ghiandole e la neoangiogenesi, possono instaurarsi più lenta-
FIGURA 9. Fisiopatologia dell’asma
Allergene
Mastocita
Macrofago/
Cellula dendritica
Eosinofilo
Neutrofilo
TH2
Tappo mucoso
Desquamazione epiteliale
Attivazione
nervosa
Epitelio delle
vie aeree
Fibroblasto
Iperplasia
Ipersecrezione
di muco
Fibrosi
subepiteliale
Attivazione dei
nervi sensori
Edema
Riflesso
colinergico
Vasodilatazione
Angiogenesi
Muscolo liscio
delle vie aeree
Broncocostrizione
Ipertrofia/iperplasia
Sottomucosa
99
Progetto ASMA/GINA
00
mente e persistere a tempo indeterminato. Il processo infiammatorio alla base dell’asma coinvolge meccanismi eterogenei
(CFR. FIG. 9). Infatti, a tale processo partecipano non solo le cellule infiammatorie, ma anche componenti quali le cellule epiteliali, le terminazioni nervose, i fibroblasti e le cellule muscolari lisce, tutti in grado di produrre fattori che possono contribuire al processo infiammatorio,
sia acuto che cronico, e alla patogenesi del
rimodellamento delle vie aeree.
I linfociti Th2 sono ritenuti un elemento
chiave nella patogenesi dell’asma (CFR.
FIG. 10); sono infatti in grado di produrre citochine capaci di favorire l’infiammazione eosinofila e la produzione di IgE
da parte dei linfociti B; nell’ipotesi igienistica, l’esposizione nelle prime fasi di vita a stimoli capaci di indurre la proliferazione di linfociti Th1 avrebbe la funzione di distogliere il linfocita progenitore
dalla produzione di linfociti Th2, ridu-
cendo così le probabilità di sviluppare allergia e asma (26).
Un aspetto fondamentale dell’asma è
costituito dall’iperreattività bronchiale. È
stato ipotizzato che esista una predisposizione genetica che, in seguito all’interazione con fattori ambientali quali allergeni, virus, sensibilizzanti professionali,
favorisce la comparsa di infiammazione
delle vie aeree causando iperreattività transitoria; il contatto ripetuto con tali fattori ambientali porterebbe ad alterazioni
strutturali delle vie aeree, responsabili dell’instaurarsi di iperreattività permanente
che, per azione di stimoli quali gli stessi
induttori (allergeni, virus) o altri stimoli
aspecifici (esercizio fisico, aria fredda), porterebbe alle manifestazioni cliniche e funzionali dell’asma (CFR. FIG. 11).
Per lungo tempo, il muscolo liscio bronchiale è stato considerato come l’unico responsabile della sintomatologia asmatica,
mentre l’ipotesi infiammatoria lo aveva
FIGURA 10. Patogenesi dell’Asma: Th1 vs Th2
Antigene
linfocita T “naive”
Th-0
IL-2 -
Cellula dendritica
IL-2 +
Risposta di tipo Th-2
IL-, IL-
Risposta di tipo Th-
IL-9
IL-
IL-
IL-, IL-5
GM-CSF
(IFN-γ, linfotossina, IL-2)
IgE
Immunità cellulo-mediata e
Infiammazione neutrofila
sintomi dell’asma
mastociti
basofili
eosinofili
mediatori infiammatori (ad es. istamina,
prostaglandine, leucotrieni, enzimi)
iperresponsività bronchiale
broncoostruzione
Fisiopatologia
FIGURA 11. Cause di iperreattività bronchiale
Genetiche
Predisposizione genetica
Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali
Ambientali
Infiammatorie
Infiammazione cellulare
Iperreattività transitoria
Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali
Strutturali
Variazioni strutturali
Iperreattività permanente
Induttori
Stimoli
(Allergeni, virus)
(Esercizio, aria fredda)
Sintomi di ostruzione delle vie aeree
0
inizialmente relegato ad un ruolo passivo
nella patogenesi della malattia; in realtà,
se è vero che il muscolo liscio si contrae e
va incontro ad alterazioni strutturali in risposta a stimoli infiammatori, è tuttavia
esso stesso capace di produrre fattori in
grado di contribuire agli eventi patogenetici alla base dell’asma (CFR. FIG. 12).
Oltre al muscolo liscio, altre strutture
della parete bronchiale sono coinvolte nel
FIGURA 12. Interazioni infiammazione-muscolo liscio bronchiale
Infiammazione
Muscolo liscio
TONO
. Contrazione
2. Rilasciamento
STRUTTURA
. Proliferazione
2. Ipertrofia
. Trasformazione
SECREZIONE
. Mediatori
2. Citochine
. Chemochine
. Fattori di crescita
Progetto ASMA/GINA
FIGURA 13. Infiammazione e rimodellamento
AMBIENTE
Allergeni, inquinanti, infezioni, dieta
Epitelio
Cellula
dendritica
(Mio)
Fibroblasti
Cellula T
Matrice
Fattori di crescita
Vasi sanguigni
Nervi
IgE
Mastocita/ Eosinofilo
basofilo
Muscolo liscio
RIMODELLAMENTO
Macrofago
INFIAMMAZIONE
ASMA
02
meccanismo che, in seguito a stimoli provenienti dall’ambiente esterno, portano
alla reazione infiammatoria e alle alterazioni che prendono il nome di rimodellamento, fenomeni che sono alla base delle
manifestazioni dell’asma (CFR. FIG. 13).
Le alterazioni strutturali indotte dal rimodellamento, insieme a fenomeni infiammatori acuti, sono alla base dell’iperreattività bronchiale (CFR. FIG. 14).
FIGURA 14. Meccanismi dell’iperreattività bronchiale
Aumento dei riflessi
neurali locali e del sistema
nervoso centrale
Presenza di secrezioni
e alterazioni della funzionalità
del surfactante
Edema della mucosa
subepiteliale, infiammazione
e deposito della matrice
Forza di retrazione
alveolare distribuita
su una superficie più ampia
Iperplasia e alterata
funzionalità del muscolo liscio
Fisiopatologia
Dal punto di vista anatomopatologico,
la deposizione di collageno e di proteoglicani sotto la membrana basale dell’epitelio delle vie aeree è causa di fibrosi subepiteliale, che si può osservare anche in
fasi precoci della malattia e persino nei
bambini. Il muscolo liscio bronchiale aumenta come conseguenza dell’ipertrofia e
dell’iperplasia delle fibrocellule muscolari lisce, e determina un aumento dello
spessore della parete bronchiale. Anche il
numero dei vasi sanguigni aumenta, contribuendo ulteriormente all’aumento di
spessore della parete bronchiale. Si assiste
inoltre ad un aumento del numero di cellule caliciformi e ad una ipertrofia delle
ghiandole sottomucose, con conseguente
aumento delle secrezioni che, insieme ai
detriti cellulari derivanti dalla desquamazione epiteliale e alle cellule infiammatorie, possono ostruire completamente il lume bronchiale (CFR. FIGG. 15 E 16).
FIGURA 15. Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma
bronchiale (bronco di medio calibro)
muscolo
liscio
lume
0
infiltrato
infiammatorio
FIGURA 16. Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma
bronchiale (bronco di piccolo calibro)
infiltrato
infiammatorio
lume
muscolo
liscio
Progetto ASMA/GINA
6. La diagnosi di asma
0
La diagnosi di asma inizia dal sospetto
clinico della malattia, che si ricava dalla
combinazione tra i sintomi riferiti dal paziente, e dai fattori di rischio per asma
individuabili nel singolo paziente (CFR.
TAB. 8).
La presenza dei tipici sintomi di asma
(dispnea accessionale, respiro sibilante,
tosse secca, costrizione toracica) specie
quando sono presenti contemporaneamente e in relazione a fattori scatenanti
tipici (esercizio fisico, esposizione ad allergeni o a fattori climatici, infezioni virali) in un soggetto giovane, atopico e con
familiarità per asma, rende facile il sospetto di asma; nei casi in cui i sintomi
sono atipici o non si evidenziano chiari
fattori di rischio, il sospetto diagnostico
è più difficile da porre. L’esame obiettivo
può essere di aiuto, per la presenza di reperti di ostruzione bronchiale (sibili espiratori). La conferma del sospetto diagnostico deve essere fatta attraverso la dimostrazione della presenza di ostruzione
bronchiale reversibile e/o variabile, oppure della presenza di iperreattività bronchiale. Altre indagini, sia per identificare
ulteriori fattori di rischio, sia per definire
meglio l’entità della malattia, possono essere consigliate.
La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l’andamento
della malattia. La sola auscultazione del
torace è poco sensibile e molto poco specifica nell’identificare l’ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione. La spirometria, insieme ad altre valutazioni (come eNO)
consente di predire la comparsa di esacerbazioni sia nell’adulto che nel bambino,
ed è un buon predittore della prognosi e
in particolare della remissione di asma a
TABELLA 8. Diagnosi asma
• Anamnesi e insieme dei sintomi
• Esame obiettivo
• Iperreattività bronchiale
• Prove di funzionalità respiratoria
- Spirometria
- Test di reversibilità
- Test di provocazione bronchiale
aspecifico
• Indagini per identificare i fattori di
rischio
• Altre indagini
distanza di anni (27). In base alla presenza o assenza di ostruzione bronchiale alla
spirometria, si può ricorrere rispettivamente al test di reversibilità o al test di
iperreattività bronchiale.
Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC < 5° percentile del predetto (< 88% del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS ‘05).
L’impiego di FVC invece di VC rende
meno sensibile il test. L’uso del rapporto fisso FEV1/FVC al posto dell’indice di
Tiffeneau espresso in percento del valore
predetto è causa di sottostima dell’ostruzione bronchiale nei soggetti giovani, e di sovrastima nei soggetti più anziani (28) (CFR. FIG. 17).
Il test di broncodilatazione si effettua
somministrando salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via
MDI con spaziatore, e ripetendo la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di
FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva (29). Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo. Si consiglia di ripetere il test anche nei successivi controlli. Il test è poco
La diagnosi di asma
sensibile perché molti soggetti con asma
non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento. Il test
non consente una distinzione sicura tra
asma e BPCO, ma aumenta la probabilità diagnostica.
Il test di provocazione bronchiale con
metacolina, per la scarsità di effetti collaterali e la buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale. Un test negativo è utile
per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi
simili all’asma. Un test positivo è tanto
più utile per confermare la diagnosi di
asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia)
(CFR. FIG. 18).
Altri test utilizzabili per una migliore
definizione della malattia sono: a) la misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e
per diagnosi differenziale; b) la misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti
non in grado di eseguire la spirometria; c)
la misura della DLco per diagnosi differenziale con enfisema se è presente ostruzione; d) la misura dell’ossido nitrico esalato come marker surrogato di infiammazione eosinofila; e) l’espettorato indotto
per misurare e tipizzare l’infiammazione.
Relativamente ai marcatori di infiammazione bronchiale numerosi studi ne
hanno documentato l’utilità.
La misura dell’ossido nitrico nell’aria
esalata (FENO) è influenzata da fattori costituzionali e ambientali. Il FENO è un
marker di infiammazione delle vie aeree,
prevalentemente dell’infiammazione eosinofila e può essere utile per confermare
la diagnosi di asma (30); può essere utile
per predire una risposta positiva agli steroidi. Il monitoraggio di FENO permette di valutare se l’asma è ben controllata
soprattutto nei pazienti steroido-naive e
in coloro che sono in trattamento con dosaggi di CS inalatori medio-bassi (31). Valori di FENO < 25-30 ppb si associano di
norma ad un buon controllo. Il monitoraggio di FENO può aiutare a predire le
FIGURA 17. Diagnosi asma: ostruzione del flusso aereo
• Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV/VC < 5° percentile
del predetto (< % del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS ‘05).
• L’impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test.
Potenzialmente sottodiagnosticati
L’uso di FEV/VC < 0.0 sovrastima
l’ostruzione negli anziani e la sottostima nei giovani.
74
72
70
68
66
Limite inferiore
della normalità
64
62
60
Potenzialmente sovradiagnosticati
58
30
40
50
60
70
80
90
05
Progetto ASMA/GINA
FIGURA 18
Sintomi: tosse, sibili,
dispnea, intolleranza
allo sforzo
Sospetto clinico
di asma
Spirometria
Test di
broncostimolazione
NO
Sindrome ostruttiva?
SÌ
Diagnosi
alternative
dell’asma
NO
Iperreattività
bronchiale?
Test di reversibilità
SÌ
SÌ
Diagnosi
di asma
Ostruzione
reversibile?
NO
Trattamento
ex adiuvantibus
- settimane
NO
Diagnosi alternative
all’asma
0
riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi.
Il conteggio degli eosinofili nell’espettorato indotto permette di differenziare
due diversi fenotipi di asma: eosinofilico
e neutrofilico (32). L’eosinofilia nell’espettorato può essere utile per: a) valutare il
controllo dell’infiammazione bronchiale
nell’asma; b) predire la perdita di controllo
dell’asma; c) predire la risposta a breve termine alla terapia con CS inalatori (33, 34).
La neutrofilia nell’espettorato può essere
osservata in particolari condizioni: a) riacutizzazioni asmatiche (specie quelle a rapida insorgenza); b) asma grave; c) esposizione a endotossine, inquinanti atmosferici, agenti professionali.
Molti altri fattori e/o malattie possono
essere associati all’asma e contribuire alla sua gravità e/o difficoltà nel raggiungere e mantenere il controllo: a) rinite, rinosinusite e poliposi nasale; b) reflusso
gastro-esofageo; c) obesità; d) fattori psicologici e/o psichiatrici. Queste condizioni devono essere diagnosticate e appropriatamente trattate. È utile anche una
valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e
rischi professionali.
Una valutazione allergologica approfondita può essere raccomandata. Questa
consiste nei test allergologici cutanei (skin
prick test) come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati, e/o nel dosaggio delle IgE specifiche sieriche (esame di secondo livello).
Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di ricerca o per la
conferma diagnostica dell’asma professionale o dell’asma indotta da aspirina. Nei
pazienti asmatici deve essere indagata la
coesistenza di rinite allergica, poiché questa può condizionare la gravità e l’andamento dell’asma, e può richiedere opzioni terapeutiche comuni.
La valutazione di gravità e il controllo dell’asma
Negli ultimi anni la definizione dei diversi fenotipi dell’asma ha assunto particolare interesse, specie in relazione alla
possibilità di invidiare “target” terapeutici personalizzati (CFR. TAB. 9). I fenotipi che possono essere descritti sono molteplici, sulla base di diversi fattori: le abitudini di vita, la comorbilità, i fattori scatenanti, la gravità o le alterazioni fisiopatologiche (35). Pochi di questi fenotipi
hanno importanza nella pratica, in quanto suggeriscono strategie terapeutiche differenti (come l’asma allergico per i pazienti con asma grave, nei quali c’è l’in TABELLA 9. L’eterogeneità
dell’asma
I fenotipi possono richiedere strategie
diagnostiche aggiuntive e suggerire
opzioni terapeutiche differenti da quelle raccomandate come “prima scelta”
nei vari step di trattamento.
Differenti fenotipi di asma sono riconoscibili:
• In base alle abitudini di vita
- Asma e fumo, asma e obesità
• In base alla comorbilità
- Asma e rinite, asma e reflussogastroesofageo
• In base ai fattori scatenanti
- Asma da sforzo, asma da aspirina
• In base alla gravità
- Asma di difficile controllo
• In base a caratteristiche fisiopatologiche
- Asma con componente ostruttiva
irreversibile, asma dell’anziano
• In base al tipo di infiammazione
bronchiale
- Asma eosinofilico, neutrofilico,
paucigranulocitico
dicazione all’uso dell’omalizumab). I fenotipi biologici (con infiammazione eosinofilica o neutrofilica) possono essere associati ad un diverso grado di risposta ai
corticosteroidi.
7. La valutazione
di gravità e il controllo
dell’asma
Il giudizio di gravità dell’asma viene formulato sulla base della valutazione della
frequenza dei sintomi diurni e notturni,
dell’entità della limitazione nella vita quotidiana, del numero e gravità delle riacutizzazioni, del livello di funzione polmonare (espressa come VEMS in percentuale del valore predetto) e della variabilità
del Picco di Flusso Espiratorio (PEF). Il
parametro, tra quelli considerati, che risulta maggiormente alterato condiziona
il livello di gravità.
Tale giudizio è facilmente ottenibile
quando il paziente viene visto per la prima volta dal medico, specialmente se non
è sotto trattamento regolare. In presenza
di un regolare trattamento farmacologico, la scarsità dei sintomi o delle alterazioni funzionali può far giudicare come
lieve un paziente che invece riesce a star
bene solo grazie ad un talora intenso trattamento farmacologico regolare. È per
questo motivo che le più recenti versioni
delle Linee Guida GINA suggeriscono di
valutare il livello di “controllo” della malattia, indipendentemente dal carico farmacologico che il paziente sta facendo in
quel momento (CFR. TAB. 10).
Un altro motivo per cui si preferisce attualmente non fare conto in maniera stabile del giudizio di gravità dell’asma è che
questo giudizio può variare ampiamente
nello stesso paziente nel tempo, come dimostrato da alcuni studi che hanno se-
0
Progetto ASMA/GINA
0
guito pazienti con lo stesso livello di terapia per un anno, dimostrando che il loro giudizio di gravità variava ampiamente da un periodo all’altro (36). Infatti, in
rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma, la gravità della malattia
può modificarsi rapidamente nel tempo,
specialmente tra le diverse classi di asma
persistente. Infine, la gravità dell’asma alla prima osservazione non predice la risposta alla terapia farmacologica.
Un aspetto particolare è rappresentato
dall’asma intermittente. Questa comprende due quadri differenti: a) sintomi
sporadici per lunghi periodi di tempo; b)
episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati, intervallati da lunghi
periodi di remissione. L’asma intermittente o episodico può essere indotto da vari fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.), insorge soprattutto nell’infanzia e può rimanere tale nel tempo. Frequentemente richiede te-
rapia al bisogno o per brevi periodi, ma
talora l’intensità degli episodi asmatici, la
loro frequenza e prevedibilità può richiedere un trattamento regolare (infezioni virali nel bambino e asma indotto dall’esercizio fisico).
Ovviamente anche in caso di asma lieve
sono possibili riacutizzazioni gravi. Il rischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso.
Gli obiettivi del trattamento dell’asma
includono la possibilità di ottenere una
quasi completa remissione della malattia, sia in termini di sintomi che di limitazioni della vita quotidiana (inclusa
la prevenzione delle riacutizzazioni), e
ciò mantenendo una funzione respiratoria normale o al meglio delle possibilità, e con un carico farmacologico il più
basso possibile evitando quindi il rischio
di effetti collaterali a lungo termine
(CFR. TAB. 11).
TABELLA 10. Classificazione di gravità prima dell’inizio del trattamento
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
Sintomi
Sintomi notturni
FEV1 o PEF
STEP 4
Grave
Persistente
Continui
Attività fisica
limitata
Frequenti
FEV ≤ 0% predetto
Variabilità PEF > 0%
STEP 3
Moderato
Persistente
Quotidiani
Attacchi che
limitano l’attività
> volta
alla settimana
FEV 0-0% predetto
Variabilità PEF > 0%
STEP 2
Lieve Persistente
> volta/settimana
ma < volta/giorno
> 2 volte al mese
FEV ≥ 0% predetto
Variabilità PEF 20-0%
STEP 1
Intermittente
< volta/settimana
≤ 2 volte al mese
FEV ≥ 0% predetto
Variabilità PEF < 20%
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di
gravità.
La valutazione di gravità e il controllo dell’asma
L’obiettivo principale del trattamento è
ottenere il “controllo” dell’asma. Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in un’alta percentuale di pazienti. La prevenzione delle riacutizzazioni è un obiettivo prioritario, specie nei pazienti più gravi, poiché
queste possono condizionare la qualità di
vita e il decorso dell’asma. La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in stepup che in step-down.
Il concetto di controllo e la possibilità
di poter realisticamente ottenere questo
risultato nei pazienti asmatici è derivato
dallo studio GOAL (37), che ha dimostrato che, in soggetti con asma di diversa gravità, il controllo poteva essere raggiunto fino al 78% dei soggetti, grazie ad
TABELLA 11. Obiettivi
del trattamento
• Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i.
• Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i.
• Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma.
• Nessuno (o minimo) bisogno di uso
addizionale di β2-agonisti per il sollievo dei sintomi.
• Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l’esercizio fisico.
• Variazione giornaliera del PEF minore del 20%.
• Funzione polmonare normale (o al
meglio del possibile).
• Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci.
una strategia di progressivo incremento
della terapia (meglio con la combinazione salmeterolo/fluticasone che con il solo
fluticasone).
Pertanto, ad ogni successiva rivalutazione del paziente, dopo la prima diagnosi e la decisione sul livello di trattamento regolare consigliato, dovrebbe essere valutato il livello di controllo: se pertanto il paziente risulta controllato, parzialmente controllato o non controllato
(CFR. TAB. 12).
La segnalazione dei sintomi diurni e notturni, l’uso di farmaci sintomatici e le limitazioni alle attività della vita quotidiana sono gli indici clinici da valutare.
Nella valutazione del controllo possono
essere di aiuto alcuni semplici questionari. Alcuni esempi di questionari validati
per valutare il controllo clinico sono disponibili in vari siti web:
Test di controllo dell’asma (ACT):
http//www.asthmacontrol.com (38).
Questionario di controllo dell’asma
(ACQ): http://www.qoltech.co.uk/Asth
ma 1.htm.
Questionario di valutazione della terapia dell’asma (ATAQ): http://www.ataqinstrument.com.
Le prove di funzione respiratoria sono
utili per completare la valutazione del
controllo, specialmente nei pazienti più
gravi, o con scarsa percezione dei sintomi. La spirometria o, qualora non sia possibile, il picco di flusso espiratorio (PEF),
è utile per il controllo periodico, la valutazione della gravità dell’ostruzione
bronchiale e la valutazione della risposta
al trattamento.
Il monitoraggio domiciliare del PEF può
essere utile in particolare per i pazienti
con scarsa percezione dei sintomi. Questa
tecnica consiste nel riportare in un diario
le misurazioni quotidiane del PEF, e quindi di valutare la gravità degli eventi asma-
09
Progetto ASMA/GINA
TABELLA 12. I livelli di controllo dell’asma
Caratteristiche
Controllato
Parzialmente
controllato
Sintomi giornalieri
Nessuno
(< 2/settimana)
> 2/settimana
Limitazione delle attività
Nessuna
Qualche
Sintomi notturni/risvegli
Nessuno
Qualche
Necessità di farmaco
al bisogno
Nessuna
(< 2/settimana)
> 2/settimana
Funzione polmonare
(PEF o FEV) ***
Normale
< 0% del predetto
o del personal best
(se noto)
Riacutizzazioni
Nessuna
o più per anno*
Non controllato
o più aspetti presenti
nell’asma parzialmente
controllato
in qualsiasi settimana**
* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per
assicurarsi che esso sia adeguato.
** Per definizione, una riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata.
*** La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni.
tici, di identificare i peggioramenti della
malattia e può guidare l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma.
Dalla ricostruzione del tracciato giornaliero o settimanale del PEF si possono ottenere interessanti informazioni, e calcolare degli indici semplici che esprimono
la abnorme variabilità del calibro bronchiale in soggetti con asma non controllata (CFR. FIG. 19).
L’Emogasanalisi arteriosa può essere utile nella valutazione dei pazienti più gravi, ed è essenziale nelle gravi riacutizzazioni dell’asma per guidare la terapia.
FIGURA 19. Un indice semplice di variazione del PEF (39)
PEF più alto (0)
800
700
PEF (L/min)
0
600
500
PEF mattino
PEF più basso (50)
400
PEF sera
300
0
7
Giorni
Variabilità del PEF = (−più basso/più alto)% = 5%
14
La terapia farmacologica
8. La prevenzione
dell’asma
9. La terapia
farmacologica
La prevenzione primaria e secondaria è
di difficile attuazione (complessa nella
sua attuazione pratica) e con risultati
controversi.
Diete ipoallergeniche e alimentazione
con latte materno hanno mostrato effetti positivi soltanto nei primi anni di vita (C).
Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita può costituire un fattore protettivo verso l’insorgenza della sensibilizzazione allergica a tali animali, ma
quando la sensibilizzazione si è già sviluppata il contatto con cani e gatti costituisce un fattore di rischio per l’aggravamento dell’asma (B).
La prevenzione terziaria si attua riducendo l’esposizione ai fattori scatenanti
gli episodi asmatici (allergeni, inquinanti
ambientali, fumo di tabacco, irritanti in
genere).
Le misure di prevenzione che riducono la carica allergenica da acari negli ambienti confinati presi singolarmente non
hanno tuttavia dimostrato una riduzione dei sintomi e un miglioramento funzionale negli asmatici allergici, soprattutto negli adulti (A). Gli effetti clinici
positivi si possono ottenere solo con la
combinazione di più misure e con l’educazione dei pazienti (C).
Nell’asma professionale, l’allontanamento dall’agente responsabile dell’asma
porta in un’alta percentuale di casi al miglioramento e talora alla “guarigione”
dell’asma, mentre la persistenza dell’esposizione professionale è causa di aggravamento dell’asma (A).
Il fumo attivo e passivo è associato a
maggior rischio di comparsa dell’asma,
a maggior gravità dell’asma e a minor risposta alla terapia antiasmatica.
La decisione di iniziare un trattamento
regolare dipende dalla gravità dell’asma
al momento della prima osservazione e
dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni.
Un approccio progressivo a “step” alla
terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all’interno dello step prescelto sulla base della gravità. L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul
raggiungimento del controllo dell’asma,
e prevede variazioni di trattamento tra
step (sia in step-up che in step-down)
o all’interno dello stesso step.
Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi
della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici (CFR. TAB. 13).
TABELLA 13. Stabilire piani per
il trattamento a lungo termine
dell’asma nell’adulto
La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione dovrebbe
essere guidata da:
• gravità dell’asma: è suggerito di iniziare con lo step 2 o : mentre il
controllo a lungo termine può non
essere differente iniziando la terapia
con step 2 o , si può ottenere un
più rapido raggiungimento del controllo iniziando con lo step ;
• considerazioni relative all’efficacia e
agli effetti collaterali;
• valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento;
• valutazione e trattamento delle comorbità e/o fattori aggravanti.
Progetto ASMA/GINA
2
Alla prima osservazione di un paziente
non precedentemente trattato, viene suggerito di iniziare la terapia con un trattamento da step 2 o da step 3, in base all’intensità e alla frequenza dei sintomi.
Altri elementi che devono guidare la scelta della terapia sono il giudizio sull’aderenza del paziente al trattamento, la valutazione delle comorbilità e/o dei fattori
aggravanti.
La revisione del trattamento nel paziente già in terapia dovrebbe: a) essere guidata dal livello di controllo ottenuto; b)
essere condotta cambiando step (sia in
step-up che in step-down) o scegliendo
opzioni diverse all’interno dello stesso
step; c) rivalutare le comorbilità e/o i fattori aggravanti; d) considerare l’aderenza
del paziente al piano di trattamento e la
modalità di assunzione dei farmaci.
Ad ogni visita di follow-up, il livello di
controllo dovrebbe essere valutato e di
conseguenza dovrebbero essere intraprese
azioni differenti in base al livello di controllo misurato (CFR. TAB. 14).
Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo e stabilire lo step con la dose di trattamento più
bassa, al fine di minimizzare i costi e aumentare la sicurezza. I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi do-
po la visita iniziale, e più o meno ogni 36 mesi successivamente, in relazione alla
gravità della malattia. Dopo un’esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro due/quattro settimane.
Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poiché l’asma è una malattia variabile. Il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo
di una esacerbazione, oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di
controllo.
I farmaci attualmente disponibili per la
terapia dell’asma sono costituiti dai corticosteroidi inalatori, i β2-agonisti a breve e a lunga durata d’azione, e gli antagonisti recettoriali dei leucotrieni. Altri
farmaci sono utili in sottocategorie di pazienti (come i corticosteroidi orali per trattare le riacutizzazioni o nei pazienti più
gravi, in aggiunta a tutta la restante terapia, o come l’omalizumab sempre in pazienti con asma allergico di difficile controllo, o come la teofillina da aggiungere
come ulteriore broncodilatatore nei pazienti non ben controllati con i farmaci
maggiori). L’uso dei β2-agonisti a lunga
durata d’azione per uso regolare in mo-
TABELLA 14. Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma
nell’adulto
Livello
Azione
• Controllato
• Continua o step-down
• Non controllato
• Step-up
• Parzialmente controllato
• Valutare lo step-up in base a considerazioni di “costo-efficacia”
• Riacutizzazione
• Trattare la riacutizzazione e considerare
lo step-up
La terapia farmacologica
TABELLA 15. Terapia farmacologica
Farmaci per il controllo dell’asma
• Glucocorticosteroidi inalatori
• ICS + β2-agonisti a lunga durata
d’azione
• Antagonisti recettoriali dei leucotrieni
In sottogruppi
• Anti-IgE (omalizumab)
• Glucocorticosteroidi orali
• Metilxantine a lento rilascio
• Cromoni
noterapia sono fortemente sconsigliati per
il rischio di gravi riacutizzazioni, anche
mortali (CFR. TAB. 15).
Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i farmaci più efficaci per il controllo
dell’asma e sono raccomandati per l’asma
persistente ad ogni livello di gravità.
I corticosteroidi inalatori:
riducono la mortalità per asma;
prevengono le riacutizzazioni;
controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco d’emergenza;
migliorano la funzione polmonare;
Farmaci per il sollievo dei sintomi
• β2-agonisti inalatori a rapida azione
• Glucocorticosteroidi sistemici
• Anticolinergici
L’uso dei soli β2-agonisti long acting
in monoterapia è fortemente sconsigliato,
per il rischio di gravi riacutizzazioni.
riducono l’infiammazione bronchiale,
anche se non ci sono evidenze che modifichino la storia naturale dell’asma.
Quest’ultimo punto è stato ipotizzato
da vari studi osservazionali retrospettivi,
e ha il presupposto di studi fisiopatologici, ma tuttavia la verifica clinica della possibilità dei corticosteroidi di modificare la
storia naturale dell’asma o di impedire il
rimodellamento e il declino progressivo
della funzione polmonare non è stata raggiunta dagli studi prospettici randomizzati (40, 41) (CFR. TAB. 16).
TABELLA 16. Terapia farmacologica
Dosi quotidiane (in mcg) comparative di corticosteroidi per via inalatoria
Farmaco
Adulti*
Dose bassa
Dose intermedia
Dose alta
Beclometasone
dipropionato CFC
200-500
> 500-00
> 000-2000
Beclometasone
dipropionato HFA
00-200
> 200-00
> 00-00
Budesonide
200-00
> 00-00
> 00-00
Flunisolide
500-000
> 000-2000
> 2000
Fluticasone
00-250
> 250-500
> 500-000
* Confronto basato sui dati di efficacia.
Progetto ASMA/GINA
Attualmente in Italia sono disponibili
quattro tipi di corticosteroidi inalatori,
presenti in diverse formulazioni e somministrabili con diversi inalatori. L’equivalenza di dose dei vari composti è stata
valutata in studi di farmacodinamica e in
numerosi studi clinici.
La scelta della terapia si basa su un approccio progressivo a step: dallo step 1 (la
terapia più leggera) allo step 5 (la terapia
più intensa). Per ogni step è riportata
l’opzione terapeutica principale, a cui sono associate comunque altre opzioni alternative, da considerare sulla base della
valutazione dell’eterogeneità della malattia. Alcune opzioni alternative alla
principale sono riportate, come ad esempio la possibilità di usare gli antileucotrieni, da soli o in associazione con gli altri farmaci, nei soggetti con asma e concomitante rinite. L’uso dell’omalizumab
è limitato allo step 5 nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con determinati
livelli di IgE sieriche. La combinazione
formoterolo/budesonide può essere usata
sia regolarmente che come uso aggiuntivo al bisogno, in accordo alla strategia
SMART, con buoni risultati in termini di
controllo e di prevenzione delle riacutizzazioni.
Sulla base del giudizio di controllo, si
dovrebbe valutare l’opportunità di aumentare il livello di terapia (step-up) o di
mantenere lo stesso livello o addirittura
di abbassarlo (step-down) (CFR. TAB. 17).
Per i diversi step di terapia, le indicazioni dei farmaci consigliati sono derivate dai numerosi studi clinici randomizzati che hanno confrontato l’efficacia dei diversi trattamenti.
Nello step 1 non è consigliata nessuna
terapia regolare, ma solo l’uso (che deve
essere del tutto occasionale) del farmaco
per il sollievo dei sintomi (CFR. TAB. 18).
Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, l’infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell’espettorato, ossido nitrico esalato) e
l’iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A). L’efficacia del trattamento re-
TABELLA 17. Approccio progressivo alla terapia dell’asma nell’adulto
STEP 1
Opzione
principale
Altre opzioni
(in ordine
decrescente
di efficacia)
β2-agonisti a
breve azione
al bisogno
STEP 2
STEP 3
STEP 4
STEP 5
CSI a bassa
dose
CSI a bassa
dose + LABA
CSI a media
dose + LABA
CSI ad alta
dose + LABA
Anti-leucotrieni*
Cromoni
CSI a bassa
dose +
anti-leucotrieni*
CSI a dose
medio-alta
aggiungere
1 o più:
Anti-leucotrieni
Teofilline-LR
aggiungere
1 o più:
Anti-leucotrieni
Anti-IgE
(omalizumab)**
Teofilline-LR
CS orali
β2-agonisti a rapida azione al bisogno***
Programma personalizzato di educazione
Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità
CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio
* I pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni.
** Nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 0 e 00 U/ml.
*** La combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART.
La terapia farmacologica
TABELLA 18. Farmaci antiasmatici raccomandati - Step 1: Adulti
Farmaci quotidiani per controllo
STEP 1
Altre opzioni
• Nessuno
Farmaci per il sollievo dei sintomi: β2-agonisti a breve durata d’azione q.o., in uso occasionale.
golare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non è stato sufficientemente studiata. Nei pazienti a rischio di sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare deve
essere considerato (D). Il giudizio di gravità dell’asma in questi pazienti deve essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi. Ci sono prove dell’efficacia di cicli di terapia con CSI a basse dosi
o di combinazione CSI+ β2-agonisti come terapia intermittente nei periodi di
comparsa dei sintomi (B).
Nello step 2, la terapia raccomandata è
una monoterapia con basse dosi di corticosteroidi inalatori (CFR. TAB. 19).
Nei pazienti con asma lieve persistente
e/o sintomi non quotidiani e funzione
polmonare nella norma, le basse dosi di
corticosteroidi inalatori sono più efficaci
delle altre opzioni terapeutiche (A). Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta
al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal
caso, le altre opzioni terapeutiche posso-
no essere considerate in alternativa all’opzione principale.
Alcuni tipi di asma (asma da sforzo,
asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di
asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A) (42).
Nello step 3, è raccomandata una terapia di combinazione con basse dosi di corticosteroidi inalatori associati ad un β2agonista a lunga durata d’azione (CFR.
TAB. 20).
La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un β2-agonista a lunga durata d’azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni
su vari indicatori di controllo dell’asma
(sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni), inoltre la combinazione salmeterolo/fluticasone ha dimostrato, con i risultati ottenuti nello studio GOAL, di poter ottenere e mantenere nel tempo il controllo dell’asma, valutato come indice
composito così come definito dalle Linee
Guida (A) (37, 43, 47).
Le combinazioni precostituite disponibili sono: FP/Salm, Bud/Form, BDP/Form
in formulazione HFA-extrafine.
TABELLA 19. Farmaci antiasmatici raccomandati - Step 2: Adulti
Farmaci quotidiani per controllo
Altre opzioni
(in ordine di efficacia globale)
STEP 2
• Glucocorticosteroidi inalatori
(< 500 µg BDP o equivalenti),
anche in singola dose giornaliera
• Antileucotrieni
• Cromoni
Farmaci per il sollievo dei sintomi: β2-agonisti a breve durata d’azione q.o., in uso occasionale.
5
Progetto ASMA/GINA
TABELLA 20. Farmaci antiasmatici raccomandati - Step 3: Adulti
Farmaci quotidiani
per controllo
STEP 3
• Glucocorticosteroidi inalatori
(200-500 µg BDP o equivalenti)
più β2-agonisti inalatori a lunga durata
d’azione
Altre opzioni
(in ordine di efficacia globale)
• Glucocorticosteroidi inalatori (200-500
µg BDP o equivalenti) più antileucotrieni,
o
• Glucocorticosteroidi inalatori a dosi medio-alte (≥000 µg BPD o equivalenti)
Farmaci per il sollievo dei sintomi: β2-agonisti a breve durata d’azione q.o., in uso occasionale.
La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia
SMART.
FP/Salm e Bud/Form sono ugualmente
efficaci su vari indici di controllo dell’asma, quando usate a dosi equivalenti di
CSI (44).
BDP/Form HFA-extrafine è stata valutata in due studi a 3 mesi, mostrando
simile efficacia rispetto alle altre combinazioni relativamente a indicatori clinici e funzionali (45) e migliore efficacia rispetto ai due componenti separati (46).
L’uso della combinazione salmeterolo/fluticasone ha dimostrato nello studio
GOAL che il controllo dell’asma può essere raggiunto e mantenuto con una strategia di progressivo “step-up” in quasi
l’80% dei pazienti con asma di diversa
gravità (37). L’efficacia della combinazione salmeterolo/fluticasone si confermava
maggiore rispetto a quella del solo fluticasone. Il raggiungimento del controllo
si associava ad un miglioramento della
qualità di vita e alla persistenza del con-
trollo nell’anno successivo in cui la terapia regolare veniva mantenuta (47, 48).
In uno studio di confronto tra la combinazione salmeterolo/fluticasone e i due
singoli componenti in monoterapia, la
combinazione determinava un sensibile
significativo miglioramento della reattività bronchiale alla metacolina rispetto al
trattamento con il solo fluticasone (49).
Inoltre, nell’estensione in aperto dello
stesso studio per altri due anni, in cui il
trattamento poteva essere modificato tra
le tre differenti opzioni in base al giudizio del medico sul raggiungimento del
controllo, si dimostrava che 72% dei pazienti veniva alla fine trattato con la combinazione salmeterolo/fluticasone (50).
È stato dimostrato che la combinazione
fissa budesonide + formoterolo può essere utilizzata sia come terapia di fondo che
come uso al bisogno (strategia SMART).
Questo approccio ha determinato una ri-
TABELLA 21. Farmaci antiasmatici raccomandati - Step 4: Adulti
Farmaci quotidiani
per controllo
STEP 4
• Glucocorticosteroidi inalatori
(500-000 µg BDP o equivalenti)
più β2-agonisti inalatori a lunga durata
d’azione
Altre opzioni
(in ordine di efficacia globale)
• Antileucotrieni
o
• Teofillina a lento rilascio
Farmaci per il sollievo dei sintomi: β2-agonisti a breve durata d’azione q.o., in uso occasionale.
La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia
SMART.
La terapia farmacologica
duzione delle riacutizzazioni di asma, con
un miglioramento del controllo sia negli
adulti che negli adolescenti, con dosi medie di trattamento relativamente basse (A).
La strategia SMART si è dimostrata efficace in soggetti con asma di diversa gravità (da moderato a grave) (51, 52) e non
ha dimostrato una perdita di controllo nel
tempo dell’infiammazione bronchiale (53).
Non è stato ancora dimostrato se questo
approccio terapeutico può essere utilizzato con altre associazioni di farmaci di fondo e sintomatici.
L’aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori è efficace
quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori, e più efficace di queste ultime nei
soggetti con asma e concomitante rinite
allergica (A) (54). La combinazione CSI a
basse dosi + antileucotrieni è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B) (55). La combinazione CSI
a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e/o rinite allergica.
Nello step 4, viene consigliato di aumentare la dose di corticosteroidi nella
combinazione inalatoria, ed eventual-
mente di aggiungere altri farmaci (antileucotrieni o teofillina) (CFR. TAB. 21).
La combinazione con una dose più alta
di CSI ha un’efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose più bassa di
CSI (A). L’aggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medio-alte di CSI
può migliorare il controllo, specialmente
nei pazienti con concomitante rinite (B).
L’aggiunta di un altro farmaco (antileucotrienico o teofillina) può permettere di migliorare il controllo senza dover ricorrere a
dosi alte di CSI e senza complicare eccessivamente lo schema terapeutico (56).
Nello step 5 viene raccomandato di usare tutti i farmaci disponibili, partendo dalla combinazione corticosteroidi inalatori
ad alta dose e β2-agonisti a lunga durata
d’azione, aggiungendo progressivamente
altri farmaci, fino a considerare l’uso regolare dei corticosteroidi sistemici (CFR.
TAB. 22). Nell’asma grave (asma di difficile controllo) è necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo
alle alte dosi di corticosteroidi inalatori +
β2-agonisti a lunga durata d’azione, gli
altri farmaci, in maniera progressiva e in
ordine di relativa maggiore efficacia. I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente limitati
TABELLA 22. Farmaci antiasmatici raccomandati - Step 5: Adulti
Farmaci quotidiani
per controllo
STEP 5
• Glucocorticosteroidi inalatori
(> 000 µg BDP o equivalenti)
più β2-agonisti inalatori a lunga durata
d’azione
• più uno o più dei seguenti, se necessario:
- Antileucotrieni
- Anti IgE (omalizumab)
- Teofillina a lento rilascio
- Glucocorticosteroidi orali (solo dopo
aver ottimizzato tutto il resto)
Altre opzioni
(in ordine di efficacia globale)
• Valutare possibili fattori aggravanti o che
possono rendere la malattia non
controllata (aderenza al trattamento,
fattori psico-sociali, esposizione ad
allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità
ad ASA, ecc.)
Farmaci per il sollievo dei sintomi: β2-agonisti a breve durata d’azione q.o., in uso occasionale.
Progetto ASMA/GINA
a brevi periodi. È essenziale valutare l’aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali comorbilità responsabili di scarso
controllo. L’obiettivo è il miglior controllo possibile. Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati
in questi pazienti non sufficientemente
controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + β2-agonisti a lunga durata
d’azione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni, migliorare la qualità di vita
e ridurre i costi socio-economici legati alla malattia (A) (57). Le indicazioni da GU
includono i soggetti in cui la terapia (CSI
ad alta dose e LABA) non riesce a tenere
sotto controllo l’asma, con asma allergico
da allergeni perenni, e con un livello di
IgE e un peso corporeo che permetta di
usare il farmaco secondo tabelle prestabilite. L’efficacia del trattamento dovrebbe
essere verificata dopo 16 settimane, per decidere sul prolungamento della terapia.
L’assenza di controllo della malattia a
qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le
variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità. Nei pazienti con asma lieve
persistente e moderato, la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione con i LABA, può essere incrementata (almeno di quattro volte per i CSI)
per brevi periodi sulla base dei sintomi e
della funzione respiratoria, ottenendo una
riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose dei
corticosteroidi inalatori per la terapia di
base (A), anche se l’effetto sul controllo
dell’asma non è stato dimostrato.
L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno 3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia,
secondo le variazioni previste all’interno
e tra le classi di gravità (D). La riduzione
della terapia nei pazienti in trattamento
con la combinazione CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata riducendo
la dose di CSI e mantenendo il LABA, fino a dosi di CSI molto basse (100-200
mcg al giorno). In fase di ulteriore stepdown, la combinazione CSI-LABA può
essere usata anche in monosomministrazione giornaliera (B). La terapia regolare
può essere interrotta se l’asma rimane controllato con la dose più bassa dei farmaci
di fondo e non compaiono sintomi di asma
per almeno un anno (D). Negli ultimi anni si è molto discusso sulle diverse strategie terapeutiche utili a raggiungere e
mantenere il controllo dell’asma.
La strategia terapeutica che consiste nel
trattamento regolare con dosi costanti di
farmaci di fondo e uso aggiuntivo di SABA per il sollievo dei sintomi, è quella che
ha ottenuto le maggiori dimostrazioni di
efficacia su tutti gli outcomes della malattia (clinici, funzionali e biologici) (A).
Lo studio GOAL ha dimostrato infatti
che la terapia regolare con la combinazione salmeterolo/fluticasone consentiva di
ottenere il controllo dell’asma nella maggior parte dei pazienti trattati e di raggiungerlo più velocemente e con un più
basso dosaggio di fluticasone rispetto all’impiego del ICS da solo (37).
La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia come terapia di
mantenimento che al bisogno (strategia
SMART). Questa strategia si è dimostrata efficace nel ridurre il numero delle riacutizzazioni e nel mantenere un buon controllo dell’asma, con dosi relativamente
basse di farmaci (A) (58). Pochi studi hanno valutato l’efficacia della terapia intermittente o al bisogno, che tuttavia potrebbe essere utile in pazienti con asma lieve, anche in fase di step-down (59, 60, 61).
La scelta della strategia deve dipendere
da considerazioni relative alle caratteristiche della malattia e del paziente.
Le riacutizzazioni asmatiche
10. Immunoterapia
specifica (ITS)
L’ITS riduce l’infiammazione allergenespecifica dell’organo bersaglio. L’entità di
tale effetto è in rapporto alla dose di allergene somministrata e alla dose di allergene a cui il paziente è esposto.
L’effetto clinico dell’ITS è duplice: a) riduzione dell’impatto clinico (ad esempio,
attenuazione dei sintomi e del consumo dei
farmaci) sia nel corso del trattamento sia
per alcuni anni dopo la sua sospensione; b)
interferenza sulla storia naturale dell’allergopatia respiratoria riducendo nei pazienti rinitici il rischio di evoluzione ad asma.
L’efficacia sui sintomi e sul consumo dei
farmaci dell’asma è stata confermata anche da studi di metanalisi (62). Le prove
di efficacia più consistenti sono per l’ITS
sottocutanea utilizzata per singoli allergeni (in particolare acari, pollini e derivati allergizzanti di animali). Non è ancora disponibile un indicatore predittivo
di efficacia dell’ITS.
L’ITS può essere indicata nei pazienti con
asma allergico da lieve a moderato, specie
se associato a rinite, in cui sia evidente una
relazione tra sintomatologia ed esposizione all’allergene, verso cui è presente sensibilizzazione. L’ITS non trova indicazione dell’asma severa persistente, in cui il
ruolo dell’allergene appaia marginale e lo
scarso controllo dei sintomi può favorire
l’insorgenza di effetti indesiderati.
L’ITS deve essere somministrata solo da
medici esperti, in grado di riconoscere e
trattare adeguatamente eventuali reazioni sistemiche, anche gravi.
Vari studi clinici indicano che gli effetti dell’immunoterapia iniettiva (SCIT) possono essere ottenuti con la via di somministrazione sublinguale (SLIT) ma l’entità
dell’effetto clinico nell’asma bronchiale e
la capacità di indurre modificazioni nella
storia naturale dell’allergopatia respiratoria sono, al momento, meno consistenti.
L’ITS e il trattamento farmacologico non
sono mutuamente esclusivi.
11. Le riacutizzazioni
asmatiche
Le riacutizzazioni di asma consistono in
un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore o giorni, possono durare fino a
settimane e in genere richiedono un cambiamento dell’attuale terapia. Dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dell’asma. I fattori responsabili di
riacutizzazioni asmatiche sono molteplici, e includono stimoli specifici (allergeni, virus) e non specifici (sforzo, fattori metereologici) (CFR. TAB. 23).
Le infezioni virali sono causa frequente
di riacutizzazioni asmatiche. I soggetti
asmatici sono più suscettibili all’infezione da rinovirus, ed è dimostrato un si TABELLA 23. Fattori in grado
di indurre riacutizzazioni
asmatiche
• Infezioni delle vie respiratorie
- Virus (rinovirus, virus respiratorio
sinciziale, metapneumovirus)
- Germi atipici (Micoplasma pn.,
Clamidia pn.)
• Allergeni
• Inquinanti atmosferici interni (fumo,
ecc.) ed esterni (urbani, industriali,
ecc.)
• Esercizio fisico
• Fattori meteorologici
• Farmaci
• Alimenti
9
Progetto ASMA/GINA
FIGURA 20. Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
Valutazione iniziale
Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF
Trattamento iniziale
β2-agonisti a breve durata d’azione (da 2 a puffs ogni - ore)
Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi
Risposta buona
Risposta
incompleta
o scarsa
Terapia domiciliare
(controllo a breve)
20
nergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e nel determinarne la gravità.
Le riacutizzazioni asmatiche hanno un
impatto rilevante sulla storia naturale
dell’asma. Infatti sono un fattore prognostico indipendente per successive riacutizzazioni, specie se gravi, e di tutti i
markers di controllo dell’asma, solo quelle severe sono correlate con il grado di
reattività bronchiale. Sono infatti associate ad un più rapido declino della funzione polmonare, rappresentano un’alta
quota dei costi diretti legati all’asma e
hanno un impatto rilevante sulla qualità della vita.
Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate con successo ambulatoriamente. I cardini del trattamento sono:
a) broncodilatatori a rapida azione per
MDI (salbutamolo 100 mcg, da 2 a 4 puff
ogni 3-4 ore), in alternativa, per nebulizzazione, associati ad anticolinergici a rapida azione; b) corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di vista
dell’efficacia, non vi è necessità di riduzione graduale della dose. La presenza di
una riacutizzazione, anche lieve, deve con-
Asma severa
o a rischio
di morte
Invio in Ospedale
siderare l’opportunità di una rivalutazione del livello di controllo dell’asma e quindi di una variazione della terapia di base
(CFR. FIG. 20).
Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce significativamente i tempi di recupero,
la necessità di ricovero e migliora la funzione respiratoria, rispetto al trattamento
con steroidi per os (63). L’uso dei CSI ad
alta dose può essere una valida alternativa all’uso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievi-moderate (A).
Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono
eventi potenzialmente fatali. L’assistenza
deve essere immediata e il trattamento deve essere somministrato preferenzialmente in ospedale o in pronto soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di sicurezza. Le riacutizzazioni gravi possono
comparire anche in soggetti con una storia precedente di asma lieve, anche se sono più probabili in soggetti con asma moderato-grave. È essenziale un’attenta valutazione della gravità della singola riacutizzazione e uno stretto monitoraggio,
specie nelle prime ore (CFR. FIG. 21).
Le riacutizzazioni asmatiche
Si consiglia la somministrazione ripetuta di β2-agonisti a rapida insorgenza
d’azione con dosaggio in relazione alla gravità, eventualmente associati ad anticolinergici a rapida azione. Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemica e ossigenoterapia. La somministrazione endovenosa di salbutamolo e/o
di teofillina non è raccomandata, in quanto non ha effetti migliori dei β2-agonisti
inalatori. Nei casi gravi, può essere utile
aggiungere solfato di magnesio per via venosa (64, 65).
È necessario un frequente monitoraggio,
con valutazione della funzione respiratoria e della saturazione arteriosa e/o dell’emogasanalisi.
La prevenzione delle riacutizzazioni deve prevedere una strategia di intervento
articolata in più punti:
terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo;
step-up tempestivo della “perdita di
controllo”;
terapia al bisogno con la combinazione
budesonide/formoterolo dei pazienti già
in terapia combinata (strategia SMART);
terapia di mantenimento “aggiustata”
sugli indicatori di infiammazione bronchiale;
educazione dei pazienti;
vaccinazione anti-influenzale;
identificazione dei pazienti maggiormente a rischio di riacutizzazioni.
È importante identificare i pazienti a rischio di morte per asma o con asma “quasi-fatale”: questi sono i pazienti con un
pregresso episodio di rischio di morte
(ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva), o che
hanno presentato un ricovero ospedaliero
o visita in pronto soccorso per asma nel
corso dell’anno precedente, quelli che sono in terapia con tre o più farmaci antiasmatici o che utilizzano eccessivamente i
β2-agonisti, quelli che hanno difficoltà a
mantenere il controllo dell’asma.
Questi pazienti con rischio di riacutizzazioni gravi quasi-fatali hanno spesso caratteristiche comportamentali e psicoso-
FIGURA 21. Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
Valutazione iniziale
Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS
Trattamento iniziale
Broncodilatatori, cortisonici sistemici, O2 se necessario
Buona risposta
Risposta incompleta/cattiva
Insufficienza respiratoria
Osservazione per
almeno ora
Se stabile,
dimissione con
consiglio di controllo
specialistico entro
20 giorni
Consulenza specialistica pneumologica
Buona risposta
Cattiva risposta
Dimissione
Ricovero
Ricovero in pneumologia
UTIR o Unità di Terapia
Intensiva
2
Progetto ASMA/GINA
ciali, quali una scarsa aderenza alla terapia, la presenza di patologie psichiatriche,
un abuso di alcolici o droghe, l’obesità,
gravi problematiche sociali o familiari.
L’identificazione di questi soggetti è estremamente importante per poter ottimizzare la gestione della terapia anche in questi casi più difficili.
12. Asma in pediatria
FIGURA 22. Differenti fenotipi di wheezing in età pediatrica e relativa
prevalenza
Wheezer
precoci
transienti
Wheezer/asma
IgE-associati
Wheezer
non-atopici
3-6 anni
> 6 anni
Prevalenza di wheezing
22
Non tutti i bambini con respiro sibilante
hanno l’asma. Tuttavia, la maggior parte
di quelli che sviluppano respiro sibilante
dopo i 5 anni hanno l’asma. La diagnosi
di asma nei bambini più piccoli di questa
età rappresenta un problema particolarmente difficile. Questo è dovuto al fatto
che il respiro sibilante occasionale e la tosse sono comuni anche nei bambini che non
hanno l’asma, specialmente in quelli più
piccoli di 3 anni di età. Il respiro sibilante è di solito associato a infezioni respira-
torie virali (nei bambini più piccoli di 2
anni, le infezioni respiratorie sono rappresentate essenzialmente dal virus respiratorio sinciziale, mentre infezioni da altri virus sono presenti in quelli in età prescolare) (66). Sono state descritte tre categorie di respiro sibilante nei bambini in
questa fascia di età che sono descritte nella figura 22 (CFR. FIG. 22).
Esiste scarso accordo sulla definizione
dei differenti fenotipi di wheezing nei
bambini in età prescolare. È stato proposto di utilizzare i termini di wheezing episodico (virale) per descrivere bambini con
wheezing intermittenti e asintomatici tra
gli episodi, e wheezing da fattori multipli
dove il wheezing è presente anche nei periodi intercritici. In questo caso i fattori
scatenanti sono, oltre alle infezioni virali,
anche il fumo, gli allergeni e lo sforzo fisico (67) (CFR. FIG. 23). Un semplice indice clinico basato sulla presenza di respiro sibilante ricorrente prima dei 3 anni di età e la presenza di un fattore di ri-
< 3 anni
0
6
3
Età (anni)
11
Asma in pediatria
FIGURA 23. Wheezing in età prescolare
Wheezing
episodico
virale
Possibile passaggio
da un fenotipo all’altro
Bambini con wheezing
intermittente, asintomatici
fra gli episodi
Wheezing
da fattori
multipli
Wheezing presente anche
nei periodi intercritici
Fattori scatenanti: virus,
fumo, allergeni, sforzo fisico
Fattori scatenanti: virus
schio maggiore (storia di asma o eczema
nei genitori, dermatite atopica e sensibilizzazione agli aeroallergeni) o 2-3 fattori di rischio minore (ipereosinofilia, respiro sibilante in assenza di raffreddore e
sensibilizzazione verso alimenti), sembrano predire la presenza di asma nell’età più
avanzata (68) (CFR. FIG. 24).
Altre possibili cause, anche se rare, di
respiro sibilante ricorrente, specialmente nella prima infanzia sono evidenziate
nella tabella 24. L’inizio dei sintomi in
epoca neonatale (associati a mancata crescita), sintomi associati a vomito, segni
polmonari o cardiovascolari, suggerisco-
no una diagnosi alternativa e indicano la
necessità di ulteriori indagini (CFR. TAB.
24).
Rimodellamento delle vie aeree
nel bambino asmatico
Numerosi studi hanno dimostrato che nell’asma, il rimodellamento può iniziare molto precocemente e che misure preventive e
terapeutiche, quali l’allontanamento da fattori scatenanti e i trattamenti farmacologici, sono relativamente inefficaci nel prevenire lo sviluppo di cambiamenti irreversibili a carico delle vie aeree o nel renderli
reversibili una volta che si sono stabiliti.
FIGURA 24. Fattori di rischio per asma in bambini di età prescolare
≥ 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno
più
1 criterio maggiore
2 criteri minori
• un genitore con asma
• sensibiliz. alimenti
• dermatite atopica
• sensibiliz. aeroallergeni
oppure
• wheezing al di fuori di episodi infettivi
• eosinofilia (> %)
2
Progetto ASMA/GINA
TABELLA 24. Diagnosi differenziale nei bambini con wheezing
ricorrente nei primi anni di vita
• Asma vs. wheezing transitorio
• Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia, compressioni esterne, ecc.)
• Infezioni persistenti
• Reflusso gastroesofageo
• Fibrosi cistica
• Prematurità, Displasia broncopolmonare
• TBC
• Discinesia ciliare
• Cardiopatie congenite
• Corpo estraneo
• Bronchiectasie
2
Recenti lavori dimostrano che i cambiamenti che caratterizzano il rimodellamento delle vie aeree, come l’ispessimento della membrana basale subepiteliale, la
distruzione delle cellule epiteliali, lo squilibrio del rapporto tensina/angiotensina e
la neoangiogenesi, sono riscontrabili nei
bambini con asma ma anche nei bambini
con sintomi respiratori o con atopia, prima che una chiara diagnosi di asma sia stata posta. Il rimodellamento delle vie aeree non è stato evidenziato in bambini di
età inferiore a 2 anni con broncostruzione
reversibile (CFR. TAB. 25). Per questo
TABELLA 25. Il rimodellamento
in età pediatrica
Il rimodellamento delle vie aeree:
• è presente nei bambini asmatici già
dall’età di -5 anni;
• non è stato evidenziato in bambini di
età inferiore a 2 anni con broncostruzione reversibile.
motivo l’identificazione di cambiamenti
strutturali precoci (che possono precedere lo sviluppo di asma) e di fattori che portano a permanente riduzione della funzione respiratoria, sembra essere un punto focale della gestione dell’asma.
Diagnosi
Nei bambini di età inferiore ai 5 anni, la
diagnosi di asma deve essere basata principalmente sul giudizio clinico e sulla valutazione dei sintomi e dei reperti fisici;
inoltre dovrebbe essere periodicamente rivista in relazione alla crescita del bambino. Le misure diagnostiche raccomandate
per i bambini più grandi, quale la misura
dell’ipereattività bronchiale e i marcatori
d’infiammazione delle vie aeree, è difficile, richiedendo un complesso equipaggiamento che li rende non utilizzabili per
l’uso routinario. La misurazione della funzione respiratoria permette di valutare la
gravità, la reversibilità e le variabilità dell’ostruzione bronchiale e può aiutare a confermare la diagnosi di asma. La spirometria è il modo preferibile per valutare la limitazione del flusso aereo anche nei bambini più piccoli (3-5 anni). Un incremento del FEV1 > 12% (e di 200 ml) dopo
somministrazione di un broncodilatatore
indica una limitazione al flusso reversibile compatibile con asma (comunque la
maggior parte dei pazienti non mostra
sempre reversibilità e spesso è necessario
ripetere il test con broncodilatatore più
volte). Il test di reversibilità deve essere
considerato anche nei bambini con FEV1
nella norma. La misurazione del Picco di
Flusso Espiratorio (PEF) può essere un importante contributo sia per la diagnosi che
per il trattamento dell’asma. Bambini di
4-5 anni possono essere istruiti a utilizzare il PEF, ma per avere la sicurezza di risultati accurati è necessaria la supervisione dei genitori. Le misure del picco di flus-
Asma in pediatria
TABELLA 26. Diagnosi di asma
nel bambino: prove di funzionalità respiratoria
Il controllo dell’asma
Nel paziente che è già sotto trattamento
è importante stabilire se si è ottenuto il
controllo della malattia. Questo indice
composito che comprende tutte le più
importanti manifestazioni cliniche della
malattia, deve essere valutato in ogni paziente asmatico per decidere se il livello
di terapia è appropriato.
Lo schema di lavoro descritto nella figura 25, fornisce le caratteristiche di
Asma Controllato, Parzialmente controllato e Non Controllato. Il completo
controllo dell’asma è comunemente raggiunto con il trattamento, lo scopo del
quale dovrebbe essere quello di raggiungere e mantenere il controllo per periodi prolungati, con particolare attenzione
alla sicurezza del trattamento, ai potenziali effetti collaterali e ai costi del trattamento richiesti per raggiungere tale
obiettivo (CFR. FIG. 25).
• Spirometria (possibile anche in bambini di -5 anni); in alternativa RINT.
• Test di reversibilità (incremento FEV
≥ 2% rispetto al basale); da considerare anche in soggetti con FEV
nella norma.
• Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile rispetto al test
con metacolina).
so devono idealmente essere confrontate
ai valori migliori ottenuti dal paziente precedentemente. In pediatria il test da sforzo è facilmente applicabile e anche se meno sensibile rispetto al test con metacolina, risulta più specifico (CFR. TAB. 26).
LIVELLO DI CONTROLLO
controllato
RIDUZIONE
FIGURA 25
TRATTAMENTO D’AZIONE
trovare e mantenere il più
basso step di controllo
considerare lo step raggiunto
per ottenere il controllo
non controllato
mantenere lo step fino
al controllo
riacutizzazione
AUMENTO
parzialmente controllato
trattare come riacutizzazione
AUMENTO
RIDUZIONE
STEP DI TRATTAMENTO
STEP
1
STEP
2
STEP
3
STEP
4
STEP
5
25
Progetto ASMA/GINA
2
Terapia dell’asma
L’asma nel bambino riconosce gli stessi
meccanismi fisiopatologici dell’asma nell’adulto. La maggior difficoltà nella diagnosi è l’identificazione, tra quei bambini in età prescolare che vanno incontro a
frequenti episodi di respiro sibilante, di
quelli che svilupperanno successivamente l’asma nell’età scolare o nell’adolescenza. Le opzioni terapeutiche per i diversi
livelli di gravità dell’asma nel bambino di
età superiore ai 12 anni sono molto simili a quelli previsti per l’adulto. Nel bambino più piccolo, il miglior trattamento
raccomandato per controllare l’asma in
questo gruppo di età è rappresentato da
una bassa dose di corticosteroidi inalatori. Se poi questo trattamento non ottiene
il controllo dei sintomi, la dose di corticosteroidi inalatori dovrebbe essere aumentata. La terapia di combinazione, con
l’aggiunta di un broncodilatatore β2-agonista, un antileucotrienico o la teofillina
quando l’asma del paziente non risulta
controllata con una dose media di glucocorticosteroidi inalatori, è utilizzabile nei
bambini di età inferiore ai 12 anni. Nel
bambino più piccolo, la terapia con i soli
corticosteroidi a dosi medio-basse si è dimostrata più efficace della terapia di combinazione, probabilmente a causa del maggior ruolo che la componente infiammatoria ha in questi bambini in cui l’asma è
di recente insorgenza. Tra l’altro, in questi bambini l’uso dei β2-agonisti a lunga
durata d’azione è consigliabile solo dopo
i 4-6 anni di età (CFR. FIG. 26).
sicché la scelta di un erogatore deve essere personalizzata. La scelta dovrebbe
comprendere considerazioni sull’efficacia di un farmaco, i costi, la sicurezza, la
facilità d’uso, la convenienza e dati che
ne dimostrino l’uso nella fascia di età del
bambino. In generale, l’uso di aerosol
predosato in bomboletta pressurizzata
(MDI) con una camera di espansione, è
preferibile alla terapia per nebulizzazione per la maggior convenienza, maggior
deposizione polmonare, minor rischio di
effetti collaterali e costi più bassi. In base a queste considerazioni, una strategia
generale per la scelta dell’erogatore da
somministrare ai bambini, suddivisi in
base a fasce di età, è mostrata nella tabella 27 (CFR. TAB. 27).
Vie di somministrazione
La terapia inalatoria rappresenta il cardine del trattamento dell’asma per i
bambini di tutte le età. La maggior parte di questi trae beneficio dall’uso di una
terapia inalatoria. Differenti gruppi di
età richiedono differenti erogatori, co-
Nuovi dati sulla terapia dell’asma
nel bambino
Alcuni studi hanno dimostrato che l’incremento della terapia con i costicosteroidi inalatori o con la combinazione formoterolo/budesonide, nei primi 2 giorni
di una riacutizzazione porta ad una ridu-
Wheezing post-infettivo in età prescolare
Oltre la metà dei bambini con wheezing
in età prescolare presenta episodi di broncospasmo post-infettivo senza sviluppare asma. Nella prevenzione delle riacutizzazioni non vi sono evidenze che supportino l’uso continuativo dei corticosteroidi, mentre ci sono evidenze per un
possibile impiego del montelukast in caso di riacutizzazioni frequenti. Non è del
tutto noto quale sia il miglior trattamento per la cura delle riacutizzazioni in
questi soggetti. Mentre è in discussione
l’efficacia degli steroidi per via orale che
sembrano verosimilmente utilizzabili solo nelle forme più gravi, è confermato
l’uso dei β2-agonisti per via inalatoria
(CFR. TAB. 28).
Asma in pediatria
FIGURA 26. Bambini <12 anni
AUMENTO
RIDUZIONE
STEP DI TRATTAMENTO
STEP
1
STEP
2
STEP
3
STEP
4
STEP
5
Interventi educativi
Controllo ambientale
Opzioni di controllo
Somministrazione
β2-agonisti a
rapida insorgenza
d’azione
Somministrazione β2-agonisti a rapida insorgenza d’azione
Scelta uno
Scelta uno
Aggiungere Aggiungere una
una o più
o entrambi
Bassa
dose di ICS*
Medio o alta
dose di ICS
Medio o alta
dose di ICS
più β2-agonisti
a lunga azione
Glucocorticosteroidi orali
Antileucotrienici**
Bassa dose di
ICS-LABA***
Antileucotrienici**
Trattamento
con anti IgE
Bassa dose
di ICS più
antileucotrienici
Teofillina
a lento rilascio
2
Bassa dose
di ICS più
teofillina
a lento rilascio
* Glucocorticosteroidi inalatori.
** Recettori antagonisti o inibitori di sintesi.
*** Raccomandazione LABA: salmeterolo > anni; formoterolo > anni.
TABELLA 27. Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino
Età
Dispositivo da preferire
Dispositivo alternativo
< anni
MDI* con camera di espansione
e maschera facciale
Nebulizzatore con maschera a
boccaglio
- anni
MDI* con camera di espansione
con boccaglio o maschera facciale
Nebulizzatore con maschera a
boccaglio
> anni
MDI* con camera di espansione con
boccaglio o erogatore di polvere
Nebulizzatore con boccaglio
* MDI = aerosol in bombolette pressurizzate.
Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori.
Verificare la tecnica di inalazione con regolarità.
Progetto ASMA/GINA
TABELLA 28. Wheezing virusindotto in età prescolare
La maggior parte degli episodi di
wheezing in età prescolare è di origine
virale e non evolve in asma.
Per la prevenzione delle riacutizzazione in questi bambini:
• non consigliato uso continuativo degli ICS;
• possibile impiego del montelukast
su base individuale.
Per il trattamento delle riacutizzazioni:
• confermato l’utilizzo dei β2-agonisti
per via inalatoria;
• controversa l’efficacia degli steroidi
per via orale. Uso verosimilmente da
riservare ai casi più gravi.
2
zione delle gravi riacutizzazioni (69), inoltre nel wheezing del bambino in età prescolare, il trattamento regolare con montelukast riduce il rischio di riacutizzazioni (70), ma anche l’uso intermittente di
montelukast ai primi segni di una riacutizzazione asmatica o di un’infezione delle vie aeree superiori comporta un risparmio nel consumo di risorse sanitarie.
13. Educazione
del paziente
e somministrazione
delle cure
Educazione del paziente
La gestione dell’asma richiede lo sviluppo di uno stretto rapporto di collaborazione fra il paziente e il personale sanitario (e con i genitori, nel caso di bambini
con asma). Lo scopo di questa relazione è
quella di far aumentare le conoscenze e la
familiarità dei pazienti nei confronti della malattia e di far assumere a loro un ruo-
lo decisivo nella gestione dell’asma. La relazione tra il paziente e il personale sanitario nasce e si rafforza attraverso il colloquio e l’accordo sugli obiettivi del trattamento, mediante lo sviluppo di piani terapeutici di autogestione della malattia,
scritti e personalizzati, che comprendano
anche l’automonitoraggio e la periodica
revisione del trattamento e del livello di
controllo dell’asma (CFR. TAB. 29).
L’obiettivo di un programma informativo deve essere quello di fornire ai pazienti e ai loro familiari le informazioni e le conoscenze necessarie relative alla malattia,
in modo da permettere al paziente una
buona qualità di vita e la possibilità di autogestire la terapia secondo un piano creato con la collaborazione del personale sa TABELLA 29. Educazione del
paziente
• Alcuni interventi di educazione del
paziente si sono dimostrati in grado
di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A).
• La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e
operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti.
• L’obiettivo è l’autogestione guidata
– dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma.
• Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici.
• Gli interventi comprendono informazioni generali utili per tutti i pazienti
con asma e interventi più approfonditi e personalizzati a seconda delle
caratteristiche della patologia e del
singolo paziente.
Educazione del paziente e somministrazione delle cure
nitario. Nella tabella 30 sono descritte le
informazioni specifiche che il paziente
asmatico dovrebbe ricevere (CFR. TAB. 30).
Nel primo colloquio, il paziente asmatico necessita di informazioni sulla diagnosi, di semplici nozioni sul tipo di trattamento disponibile e sulla ragione fondamentale per cui è assolutamente raccomandato un intervento terapeutico. Informazioni devono essere fornite anche sulle strategie per evitare i fattori scatenanti. Dovrà essere effettuata una dimostrazione sull’uso dei vari tipi di inalatori e il
paziente dovrà decidere insieme al medico, qual è il più adatto a lui. Alcuni di
questi dispositivi e le relative tecniche
per l’uso si trovano sul sito GINA
(http://www.ginasthma.org). I criteri per
la scelta iniziale del dispositivo inalatorio,
includono la disponibilità e il costo del
dispositivo, le capacità dei pazienti e le
preferenze sia del medico che del paziente. Bisogna dare ai pazienti la possibilità
di esprimere le proprie aspettative relativamente alla loro asma e alla terapia. Va
poi fatta una chiara valutazione di quan TABELLA 30. Educazione del
paziente: informazioni rilevanti
• Informazioni sulla natura della malattia.
• Informazioni sulla possibilità di prevenzione e sui fattori di rischio di aggravamento.
• Informazioni sulle varie opzioni terapeutiche.
• Informazioni sui farmaci (fondamentali le corrette modalità di utilizzo degli inalatori e i possibili effetti collaterali di tutti i farmaci).
• Informazioni sulla prognosi e il possibile decorso della malattia.
te di tali aspettative sono realistiche e bisogna concordare gli obiettivi specifici del
trattamento (CFR. TAB. 31).
Migliorare l’adesione al trattamento
Studi su bambini e adulti hanno dimostrato che la mancata adesione al trattamento di fondo è di circa il 50%. Gli effetti collaterali dei corticosteroidi orali,
sia reali che percepiti dal paziente, possono influenzare la compliance. La mancata compliance può essere definita come la
mancata assunzione della terapia concordata tra paziente e operatore sanitario. La
compliance può essere identificata attraverso un monitoraggio scrupoloso: contando il numero di compresse o effettuando il dosaggio dei farmaci nei liquidi biologici del paziente; ma a livello clinico, il miglior monitoraggio dell’assunzione della terapia si ottiene rivolgendo
al paziente domande che prendano implicitamente in considerazione la probabilità di una non adesione (per esempio
“per poter programmare la terapia, do TABELLA 31. Educazione del
paziente: informazioni rilevanti
• Informazioni su condizioni ed eventi particolari (interventi chirurgici, gravidanza, menopausa, comorbilità,
obesità, tabagismo) e sui fattori di rischio ambientali (inquinanti, irritanti,
allergeni, condizioni climatiche).
• Riconoscimento dei sintomi.
• Monitoraggio con PEF.
• Gestione dell’attacco d’asma.
• Come e quando richiedere l’intervento medico.
• Piano di gestione scritto.
• Visite mediche periodiche programmate.
29
Progetto ASMA/GINA
vresti dirmi quanto spesso prendi le medicine”). Nella tabella 32 sono elencati i
fattori specifici (legati al farmaco) e non
specifici che causano la mancata adesione al trattamento (CFR. TAB. 32).
Nell’ambito dei programmi educativi,
particolare interesse riveste la relazione esistente tra asma e la gravidanza, l’abitudine al tabagismo e l’obesità (CFR. TAB. 33).
0
Gravidanza
La prognosi perinatale, per i bambini nati da madri con un buon controllo dell’asma durante la gravidanza, è paragonabile a quella dei nati da madri non affette da asma. Per questo motivo, l’utilizzo
di farmaci che controllano efficacemente
l’asma in gravidanza è giustificato, anche
quando la loro sicurezza non è stata provata in modo inequivocabile. Le pazienti
gravide asmatiche dovrebbero essere informate che l’asma scarsamente controllata si traduce in un maggior rischio per
il bambino, inoltre dovrebbe essere ampiamente evidenziata la sicurezza dei recenti trattamenti antiasmatici.
L’esposizione al fumo di tabacco, sia prima della nascita che dopo, è associata con
evidenti effetti nocivi, compreso effetti sullo sviluppo polmonare e sul rischio di sviluppare respiro sibilante nell’infanzia. Sebbene ci sia una scarsa evidenza che il fumo
materno durante la gravidanza abbia ef-
TABELLA 33. Educazione del
paziente: “nuovi” argomenti
importanti
• Gestione dell’asma in gravidanza
- Maggior rischio nella interruzione
della terapia che nel mantenimento
delle dosi minime efficaci di farmaci.
- Attento monitoraggio, anche dell’ossigenazione.
• Effetti del fumo di tabacco nell’asma
- Il fumo determina una maggiore
gravità dell’asma e una minore risposta alla terapia farmacologica.
• Obesità e asma
- Un elevato BMI si associa a maggiore gravità dell’asma e a un maggior rischio di gravi riacutizzazioni.
fetto sulla sensibilizzazione allergica, il fumo passivo aumenta il rischio di sensibilizzazione allergica nei bambini. Il fumo
materno sia durante la gravidanza che dopo la nascita è problematico. Alle donne
gravide e ai genitori di bambini piccoli dovrebbe essere consigliato di non fumare.
Fumo
La più importante misura per controllare
l’inquinamento degli ambienti interni è
quello dell’evitare il fumo passivo e atti-
TABELLA 32. Fattori di rischio per non aderenza alla terapia
Legati ai farmaci
• Difficoltà con il dispositivo inalatorio
• Regime terapeutico complicato
• Effetti collaterali
• Diffidenza/paura dei farmaci
Non legati ai farmaci
• Rifiuto della malattia
• Sfiducia nella Medicina
• Non comprensione delle informazioni
fornite
• Mancanza di adeguate informazioni,
spiegazioni, dimostrazioni pratiche
Asma grave di difficile controllo
vo. Inoltre, il fumo aumenta la frequenza
e la gravità dei sintomi dei bambini affetti da asma. Ai genitori di bambini asmatici dovrebbe essere consigliato di non fumare e di non permettere il fumo nei locali ai quali i bambini hanno accesso. Oltre ad aumentare i sintomi di asma e a causare a lungo termine danni sulla funzione
polmonare, il fumo attivo di sigaretta riduce l’efficacia dei corticosteroidi inalatori e sistemici e la cessazione del fumo deve essere rigorosamente incoraggiata per
tutti quei pazienti asmatici che fumano.
Obesità
L’aumento dell’indice di massa corporea
(BMI) è stato associato ad una maggior
gravità dell’asma e ad un maggior rischio
di gravi riacutizazzioni, sebbene i meccanismi che sottendono quest’associazione non siano chiari. La riduzione di peso
nei pazienti asmatici obesi si è dimostrata
utile nel migliorare la funzione polmo-
nare, i sintomi, la morbidità, e lo stato
di salute.
14. Asma grave
di difficile controllo
Definizione
Sebbene la maggior parte dei pazienti
asmatici possa ottenere il livello di controllo prefissato, alcuni pazienti non lo
raggiungono mai anche con la migliore
terapia. La definizione di asma grave presuppone la presenza di almeno un criterio
maggiore o almeno due criteri minori
elencati nella tabella 34 (CFR. TAB. 34).
Lo spettro dei quadri clinici diversi per
gravità e caratteristiche sono elencati nella tabella 34 (CFR. TAB. 35).
Diagnosi
La diagnosi di asma grave si può confermare quando sia stata fatta la diagnosi dif-
TABELLA 34. Asma grave - Definizione (71)
Criteri maggiori
Criteri minori
(uno o entrambi)
(almeno due)
• Trattamento con corticosteroidi
sistemici per ≥ 50% dell’anno.
• Trattamento con alte dosi di
corticosteroidi per via inalatoria.
• Assunzione di broncodilatatore a lunga durata
d’azione in aggiunta di corticosteroidi inalatori.
• Sintomi che richiedono l’assunzione di broncodilatatori a breve durata d’azione, quasi tutti i giorni.
• Broncoostruzione persistente (FEV < 0% pred;
variabilità del PEF > 20%.
• Accessi in pronto soccorso per asma (almeno un
episodio/anno).
• Pregresso episodio di asma quasi fatale.
• Assunzione di corticosteroidi sistemici per almeno cicli all’anno.
• Rapido peggioramento dopo riduzione ≤ 25% della terapia corticosteroidea inalatoria o sistemica.
Progetto ASMA/GINA
TABELLA 35. Asma grave
- Presentazioni cliniche
La definizione individua uno spettro di
quadri clinici diversi per gravità e caratteristiche:
• “brittle” asma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti; PEF variabile/caotico;
• asma quasi-fatale: pregresso episodio di rischio di morte, ventilazione meccanica, acidosi respiratoria,
ricovero in terapia intensiva;
• asma steroido-resistente;
• asma con ostruzione persistente:
funzione non normalizzata nonostante una terapia ottimale.
2
ferenziale con altre patologie, quando siano stati eliminati tutti i fattori di rischio,
sia stata verificata la compliance al trattamento e siano state escluse comorbidità che possono aggravare l’asma. La diagnosi di asma grave può essere confer TABELLA 36. Asma grave
- Diagnosi (66)
Questa definizione si applica a quei
pazienti in cui:
• tutte le patologie che entrano in diagnosi differenziale con l’asma bronchiale siano state escluse;
• i fattori che riacutizzano la malattia
siano stati trattati;
• la compliance/aderenza alla terapia
sia ottimale.
L’esatta definizione di asma grave si
può porre solo dopo un lungo periodo (almeno mesi) di monitoraggio.
TABELLA 37. Asma grave
- Diagnosi
Escludere le patologie che entrano in
diagnosi differenziale:
• BPCO
• Fibrosi cistica
• Disfunzione delle corde vocali
• Sindrome delle apnee nel sonno
• Sindrome di Churg-Strauss
• Aspergillosi broncopolmonare
allergica
• Insufficienza cardiaca congestizia
mata non prima di 6 mesi di monitoraggio (CFR. TAB. 36).
La diagnosi differenziale deve essere posta con varie patologie che sono elencate
nella tabella 37 (CFR. TAB. 37).
È inoltre necessario trattare tutti quei
fattori che riacutizzano l’asma o ne riducono la risposta alla terapia. La presenza di sinusite cronica, reflusso gastroesofageo e obesità, associata a “sleep apnea”, è stata riportata in una elevata percentuale di pazienti con asma di difficile controllo.
Dovrebbero essere considerati anche disordini di carattere psicologico e psichiatrico. Se presenti, queste comorbidità dovrebbero essere indirizzate allo specialista e trattate appropriatamente, anche se rimane da confermare la possibilità di migliorare il controllo dell’asma
dall’attuazione di queste indicazioni (72,
73) (CFR. TAB. 38).
Anatomia patologica
Il quadro anatomopatologico dell’asma
grave evidenzia nelle vie aeree un aspetto cellulare caratterizzato da neutrofili,
con un profilo citochinico che mostra
un’aumentata espressione di IL-8 e
Aspetti particolari
TABELLA 38. Asma grave
- Diagnosi
TABELLA 40. Asma grave
- Monitoraggio
Trattare i fattori che riacutizzano l’asma
o ne riducono la risposta alla terapia:
• Rinite e Sinusite
• Esofagite da reflusso
• Uso di aspirina, FANS, β-bloccanti,
ACE inibitori ed estrogeni
• Sindrome delle apnee del sonno
• Ciclo mestruale e menopausa
• Obesità
• Malattie psichiche
• Fattori ambientali (fumo, esposizione ad allergeni, agenti occupazionali
e inquinanti)
• La frequenza dei controlli clinico-funzionali presso centri specialistici deve essere più elevata.
• Ricorrere a tutte le indagini aggiuntive per individuare, trattare e monitorare le comorbilità.
• È raccomandabile l’utilizzo del monitoraggio dei marcatori di infiammazione bronchiale.
• Verificare periodicamente l’aderenza al trattamento.
• Dare un piano scritto per la gestione delle riacutizzazioni.
IFN-γ e una ridotta espressione di IL-4.
Inoltre lo spessore della membrana reticolare è maggiore nell’asma severo che
nell’asma moderato o nella BPCO (CFR.
TAB. 39).
Monitoraggio
Il monitoraggio dell’asma grave prevede una maggior frequenza dei controlli
clinici e l’impiego del monitoraggio dei
marcatori d’infiammazione bronchiale,
allo scopo di valutare l’efficacia della terapia e i cambiamenti precoci degli indici infiammatori.
È importante verificare periodicamente l’aderenza dei pazienti al trattamento,
e fornire al paziente un piano scritto per
la gestione domiciliare delle riacutizzazioni. Può essere utile per questi pazienti fare riferimento a specialisti con un particolare interesse per l’asma; inoltre tali
pazienti potrebbero trarre vantaggi se
classificati in base al fenotipo come asma
allergico, asma sensibile all’aspirina, e/o
asma eosinofilico (74) (CFR. TAB. 40).
TABELLA 39. Asma grave
- Anatomia patologica
• Studi recenti condotti su pazienti
con asma grave hanno dimostrato
una predominanza di neutrofili rispetto ad altri tipi cellulari (eosinofili, linfociti T, mastociti) nelle vie aeree.
• Il profilo citochinico dell’asma severa è diverso da quello dell’asma moderata, mostrando una aumentata
espressione di IL- e IFN-γ e una ridotta espressione di IL-.
• Lo spessore della membrana basale reticolare è maggiore nell’asma
severa che nell’asma moderata e
nella BPCO.
15. Aspetti particolari
Accorgimenti particolari devono essere tenuti in considerazione durante il monitoraggio dell’asma nel corso di peculiari con-
Progetto ASMA/GINA
TABELLA 41. Considerazioni
particolari
Particolare attenzione nella terapia dell’asma in caso di:
• Gravidanza
• Interventi chirurgici
• Attività sportiva
• Rinite, sinusite e polipi nasali
• Asma professionale
• Infezioni respiratorie
• Reflusso gastroesofageo
• Asma indotto da aspirina
• Latice
• Anafilassi
dizioni fisiologiche e patologiche (CFR.
TAB. 41).
Asma Professionale
Una volta formulata la diagnosi, il provvedimento principale consiste nell’evitare completamente l’esposizione all’agente causale. La continuazione dell’esposi TABELLA 42. Asma professionale
• Un’origine professionale è riconoscibile in circa il 0% dei casi di
asma bronchiale.
• La possibilità di origine professionale va sempre ricercata in caso di
asma insorta in età adulta.
• La diagnosi di asma professionale si
basa su un’anamnesi suggestiva e
su esami strumentali.
• L’iter diagnostico prevede in prima
istanza la dimostrazione dell’esistenza di asma, indi la dimostrazione del nesso causale fra attività lavorativa a sintomi.
zione all’agente causale può portare a riacutizzazioni asmatiche di crescente gravità e potenzialmente fatali ad una minor
probabilità di successiva remissione e infine ad una compromissione permanente
della funzionalità respiratoria. Una relazione tra sintomi e posto di lavoro (miglioramento dei sintomi dopo l’allontanamento dal posto di lavoro e peggioramento dei sintomi dopo il rientro sul posto di lavoro), può essere utile per stabilire una relazione tra i sospetti agenti sensibilizzanti e l’asma (75) (CFR. TAB. 42).
La diagnosi quando possibile deve essere dimostrata utilizzando il test di stimolazione bronchiale specifico, considerato il
“gold standard” (76). Il trattamento farmacologico è identico al trattamento per
le altre forme di asma, ma non può sostituire una rigorosa prevenzione dell’esposizione ambientale. Poichè è accertato che
l’asma professionale può persistere o peggiorare progressivamente, anche in assenza di un’esposizione continuativa all’agente
causale (77), è necessario porre precocemente la diagnosi, così che possa essere applicato un definitivo allontanamento dagli agenti inquinanti, nonché un trattamento farmacologico (CFR. TAB. 43).
TABELLA 43. Asma professionale
• Il test di provocazione specifica è
considerato il “gold standard” per la
diagnosi.
• Il trattamento dell’asma professionale prevede in primis l’allontanamento dall’agente causale.
• Il trattamento è simile agli altri casi
di asma.
• La diagnosi di asma professionale
ha implicazioni medico-legali e socioeconomiche.
Aspetti particolari
Asma e rinite
La maggior parte dei pazienti con asma
ha una storia o evidenza di rinite e più
del 30% dei pazienti con rinite persistente ha o svilupperà asma. Nel 70-80%
dei pazienti con asma è presente anche
rinite. La rinite frequentemente precede
l’asma e rappresenta un fattore di rischio
per lo sviluppo di questa malattia (78); è
associata ad un aumento della severità
dell’asma e dell’uso delle risorse sanitarie. Sia l’asma che la rinite sono considerate malattie infiammatorie delle vie aeree, anche se vi sono alcune differenze in
termini di meccanismi, caratteristiche
cliniche e approccio al trattamento (79).
Farmaci antiinfiammatori comprendenti i corticosteroidi e i cromoni così come
gli antileucotrieni e gli anticolinergici
possono essere efficaci in entrambe le patologie. Tuttavia, alcuni farmaci sono selettivamente efficaci nella rinite (ad esempio H1-antistaminici) mentre altri nell’asma (ad esempio β2-agonisti). L’immunoterapia specifica intrapresa precocemente può prevenire l’insorgenza di
asma (CFR. TAB. 44).
Poliposi nasale. I polipi nasali, associati ad asma e rinite e, spesso, all’iper TABELLA 44. Asma e rinite
• Nel 0-0% dei pazienti con asma
è presente rinite.
• Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree.
• Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata.
• Nella rinite allergica l’ITS intrapresa
precocemente può prevenire l’asma.
TABELLA 45. Asma e poliposi
nasale
• Poliposi nasale è presente nel 5% dei pazienti con asma.
• Il trattamento della poliposi può influire sul controllo dell’asma.
• Il trattamento steroideo topico ha un
ruolo consolidato nella poliposi.
sensibilità all’aspirina, si osservano soprattutto in pazienti di età superiore ai 40
anni. Diversi studi hanno evidenziato che
dal 36 al 96% dei pazienti intolleranti all’aspirina hanno polipi nasali e dal 29 al
70% dei pazienti con polipi nasali sono
anche affetti da asma (80). I bambini con
polipi nasali dovrebbero essere esaminati
con particolare attenzione, al fine di escludere la fibrosi cistica e la sindrome delle
cilia immobili. I polipi nasali rispondono
molto bene ai glucocorticosteroidi topici.
Un limitato numero di pazienti con poliposi persistente nonostante il trattamento con glucocorticosteroidi può beneficiare della chirurgia (CFR. TAB. 45).
Asma negli anziani
Negli anziani, l’asma non diagnosticato
costituisce una causa frequente di sintomi respiratori, e la contemporanea presenza di comorbidità può complicare la
diagnosi. I sibili, la dispnea e la tosse
causata da insufficienza ventricolare sinistra vengono talvolta identificati erroneamente come “asma cardiaco”, termine ingannevole il cui uso viene scoraggiato. La presenza di un aumento dei sintomi a seguito di uno sforzo fisico e durante la notte può peggiorare la confusione diagnostica perché questi sintomi
sono compatibili sia con asma che con
insufficienza ventricolare. Anche l’uso di
β-bloccanti, spesso topici (per glauco-
5
Progetto ASMA/GINA
TABELLA 46. L’asma
nell’anziano: scarsamente
percepito, sottostimato,
inadeguatamente trattato (I)
• La prevalenza dell’asma dopo i anni è di circa il 5% (causa importante di dispnea e limitazione funzionale nell’anziano).
• Circa il 0% dei casi di asma in età
geriatrica esordisce dopo i anni
(esordio tardivo).
• La storia di allergia si riscontra nella
metà dei casi a esordio precoce, ma
solo in su 5 nelle forme a esordio
tardivo.
• I casi a esordio tardivo sono spesso misconosciuti o interpretati come BPCO.
• La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la consapevolezza del problema respiratorio.
ma), frequente in questo gruppo d’età,
può contribuire alla sintomatologia respiratoria. Un’attenta anamnesi e un approfondito esame obiettivo, in combinazione con un ECG e una radiografia
del torace, generalmente chiariscono la
situazione. La diagnosi differenziale tra
asma e BPCO è particolarmente difficile e può richiedere cicli di trattamento
con broncodilatatori e/o corticosteroidi
inalatori/orali.
Il trattamento farmacologico, le valutazioni strumentali e il raggiungimento
del controllo dell’asma negli anziani sono complicati da parecchi fattori quali:
la ridotta percezione dei sintomi, l’accettazione della dispnea ritenuta “normale” in vecchiaia e le ridotte aspettative di mobilità e di attività (CFR. TAB.
46-47-48).
TABELLA 47. Presentazione
clinica dell’asma dell’anziano
in funzione dell’età (II)
• Le forme di asma interpretate come
BPCO sono caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni e,
durante il giorno, di crisi dispnoiche
e sensazione di costrizione toracica.
• Il forte incremento dei disturbi del
sonno nell’anziano in generale e nel
pneumopatico in particolare riduce
comunque la specificità dei sintomi
notturni.
• L’asmatico anziano ha una minore
percezione della gravità dell’ostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il riconoscimento e, quindi, il trattamento di riacutizzazioni anche gravi.
• Alcuni studi orientano verso una
maggiore gravità dell’asma a esordio tardivo, indipendentemente dal
livello di percezione dell’ostruzione.
TABELLA 48. Terapia dell’asma
nell’anziano (III)
• Non ha elementi di specificità farmacologica, ma è condizionata da:
- variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche;
- maggiore incidenza di eventi avversi, anche per interazioni con farmaci
usati per malattie concomitanti;
- difficoltà di uso degli MDI;
- scarsa compliance.
• Fondamentale è una prescrizione
semplice, chiara, motivata e spiegata per iscritto. È pure necessaria una
periodica verifica della compliance.
Il ruolo del medico di medicina generale e i rapporti con lo specialista
16. Il ruolo del medico
di medicina generale
e i rapporti con
lo specialista
Il medico di medicina generale ha un ruolo determinante nella implementazione
delle Linee Guida GINA dell’asma. Poiché molti soggetti, specie quelli con asma
intermittente o lieve, sfuggono all’osservazione dello specialista e invece spesso si
rivolgono al medico generalista per episodi continenti e spesso transitori, la precoce identificazione di questi pazienti, impostando quindi un percorso diagnostico
e terapeutico, è di estrema importanza. Il
medico di medicina generale, ottenuta la
conferma strumentale del sospetto diagnostico, deve essere in grado di scegliere
il piano terapeutico appropriato, verificarne i risultati, valutare l’aderenza al trattamento, e iniziare (e rinforzare ad ogni controllo successivo) il programma educativo
sulle modalità più corrette per gestire la
malattia da parte del paziente. Un aspetto importante è la predisposizione di piani (anche scritti) di gestione delle variazioni che l’asma può mostrare nel tempo,
inclusa la modalità di trattare un’improvvisa riacutizzazione (CFR. TAB. 49).
Il medico di medicina generale deve ricorrere alla collaborazione con lo specialista pneumologo quando si trova di fronte a casi “difficili” che non rispondono alla terapia usuale, o in caso di importanti
comorbilità, o in caso di dubbi diagnostici o di casi particolari (asma nello sportivo, asma professionale) (CFR. TAB. 50).
Nonostante il documento GINA Italia
attuale sia specificamente dedicato allo
specialista, la sua condivisione con la medicina generale è già da tempo in corso, e
dovrà portare ad un nuovo documento,
semplificato e più aderente alle modalità
operative della medicina generale.
TABELLA 49. Ruolo
della medicina generale (I)
• Identificazione dei soggetti sospetti
per asma.
• Invio a centro specialistico per l’effettuazione delle prove funzionali per
la diagnosi di asma.
• Scelta e impostazione della terapia.
• Verifica dell’efficacia e dell’aderenza
della terapia.
• Valutazione periodica del controllo
dell’asma.
• Richiesta periodica dei controlli funzionali.
• Rapido adattamento della terapia alle situazioni critiche.
Queste strategie sono estremamente importanti al fine di ottenere realmente
un’adeguata implementazione delle Linee
Guida GINA nella pratica quotidiana e
di poter quindi migliorare l’attuale, ancora insufficiente, livello di controllo dell’asma in Italia.
TABELLA 50. Ruolo
della medicina generale (II)
• Inviare allo specialista i pazienti che
richiedono approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale asma/
BPCO, valutazioni allergologiche,
identificazione di fattori aggravanti
dell’asma).
• Identificazione dei soggetti con forme di asma di difficile controllo e invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento.
• Sorveglianza dei fattori di rischio e
delle comorbidità.
• Educazione sanitaria.
Progetto ASMA/GINA
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