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progetto mondiale asma 2010
PROGETTO MONDIALE ASMA 2010 Linee-Guida Italiane Modena 4-7/3/2010 4 7/3/2010 PROGETTO MONDIALE ASMA: Progetto Mondiale ASMA 2010 l b l lobal G IN itiative for sthma A Linee Guida Italiane Aggiornamento 2010 Modena, 4-7 marzo 2010 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 2 Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2010 C di t Coordinatore: P P.L. L P Paggiaro i Progetto Mondiale ASMA 2010 Responsabili Sezioni per l’aggiornamento delle Linee Guida GINA: G.Liccardi, G.D’Amato, A. Corsico, L Antonicelli, L. A i lli L. L M Macchia, hi G G. S Salzillo l ill G.Pelaia, A. Celi, E. Carpagnano, ME Conte, N.Scichilone, C. Calabrese A.Foresi, D. Aronne, R. Pellegrino, Ponticiello, C. Bucca, A.Vatrella Epidemiologia p g e fattori di rischio Fisiopatologia e Anatomia Patologica Diagnosi, controllo, eterogeneità Comorbilità e casi particolari MP.Foschino, B. Beghè, A. Infantino, M. Manfredi, PL.Paggiaro, A.Potena Trattamento farmacologico B. Beghè, M. Contoli Nuovi Trattamenti A. Barbato, E. Baraldi, FM. Capristo, F DeBenedictis, S. LaGrutta, G. Piacentini Asma in Pediatria FL. Dente, M. Bresciani, R. Polosa, L. Zucchi Asma grave M. Neri, S. Frateiacci, A. Infantino, F. Lavorini Educazione del paziente e Somministrazione delle cure A. Chetta, R.Duranti, E. Madonini, A.Pietra Riacutizzazioni P.Paggiaro, A. Infantino, M. Manfredi, Berardi, F. Novelletto, Franzoso, L. Melosini, Metrucci, Schettino, Soverino, Tozzoli Applicazioni alla Medicina Generale © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 3 Obiettivi generali del Programma GINA Progetto Mondiale Asma Progetto Mondiale ASMA 2010 • Aumentare la consapevolezza che l’asma costituisce un problema di salute pubblica globale • Presentare raccomandazioni essenziali per la diagnosi ed il trattamento dell dell’asma asma • Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e risorse sanitari • Identificare i settori di p particolare importanza p p per la comunità verso cui indirizzare la ricerca futura © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 4 Obiettivi del Documento GINA Italia Progetto Mondiale Asma Progetto Mondiale ASMA 2010 • Adattare le Linee Guida Internazionali alle esigenze socio-sanitarie socio sanitarie italiane • Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida • Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dell’asma, e per favorire l’applicazione delle Linee Guida nella pratica quotidiana © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 5 Caratteristiche del Documento GINA Italia Progetto Mondiale Asma Progetto Mondiale ASMA 2010 • Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazione con ll’Istituto Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), l’Istituto di Sanità Nazionale Americano (NHI) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) • Basato sull’evidenza • Strutturato per l’applicazione pratica – Diagnosi – Trattamento – Prevenzione • Adattato alla realtà Italiana • Validato dall’esperienza © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 6 Forza dell’evidenza delle raccomandazioni del Documento GINA Italia Progetto Mondiale ASMA 2010 C t i di evidenza id Categoria F ti di evidenza id Fonti A Studi clinici randomizzati (grandi numeri di dati) B Studi clinici randomizzati (piccoli numeri di dati) C Studi non randomizzati Studi osservazionali D Giudizio Gi di i di un gruppo di esperti © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 7 Documento GINA Italia Progetto Mondiale ASMA 2010 Argomenti: • Definizione • Epidemiologia ed impatto socioeconomico • Fattorii di rischio i hi • Patogenesi ed anatomia patologica • Diagnosi e monitoraggio • Eterogeneità e comorbilità • Valutazione di gravità e del controllo • Prevenzione e riduzione fattori scatenanti • Terapia farmacologica e immunoterapia • Riacutizzazioni • Asma in pediatria • Educazione del paziente • Casi particolari • Rapporti tra specialista e MMG © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 8 Progetto Mondiale ASMA 2010 LA DEFINIZIONE DI ASMA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 9 Asma bronchiale: definizione Progetto Mondiale ASMA 2010 • L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree. • Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree. • Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione t i i ttoracica, i lla cuii iintensità t ità varia i iin rapporto t alla ll entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 10 Asma bronchiale: definizione Progetto Mondiale ASMA 2010 • L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata tt i t d da: – Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica – Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) – Iperreattività bronchiale – Infiltrazione di cellule infiammatorie, infiammatorie rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 11 Asma bronchiale: definizione Progetto Mondiale ASMA 2010 • La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma è in genere correlata all all’ entità dell dell'ostruzione ostruzione bronchiale, bronchiale ma queste possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia • La relazione tra infiammazione e conseguenze fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche e funzionali dell’asma non è stretta, e ciò ha conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte terapeutiche © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 12 Progetto Mondiale ASMA 2010 EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELL’ASMA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 13 Epidemiologia dell’asma Progetto Mondiale ASMA 2010 • L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo • L’asma L’ è diff diffusa iin tuttii i P Paesii ma varia i iin modo d considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all all’interno interno della stessa nazione • La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell’atopia dell atopia e della reattività bronchiale • La variazione geografica è simile per bambini e adulti • In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 14 Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di 13-14 anni) Progetto Mondiale ASMA 2010 5% z5 -10% 10-20% 20% ISAAC – Thorax 2009;64:476–483 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 15 Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto (ECRHS: popolazione 20-45 anni) Progetto Mondiale ASMA 2010 ECRHS – Eur Respir J 1996 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 16 Prevalenza degli attacchi d’asma in Italia, con intervalli di confidenza (95%) Progetto Mondiale ASMA 2010 Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea) ISAYA 1998/00 Totale prevalenza 3.6 ( 3.3-3.9) Pr revalenza (9 95%CI) 7 6 5 4 3 2 1 0 FE PV SAS TO UD VR SUBCONTINENTAL E * 3.3 (3,0 (3,0-3,6) 3,6) p<0.001 p PI SS SR MEDITERRANEA 4.2 (3.7-4.8) de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 17 Prevalenza di sibili e asma in bambini ed adolescenti italiani Progetto Mondiale ASMA 2010 Studio SIDRIA (1994-95) 30 Maschi M hi Femmine 25 20 % 15 10 5 0 Sibili nella Asma nella Sibili nella Asma nella vita vita vita vita 6 - 7 anni 13 - 14 anni SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 18 Epidemiologia dell’asma (dati attuali) Progetto Mondiale ASMA 2010 • Per 20 anni (fino agli anni ’90) la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi, Paesi soprattutto nei bambini • All All’inizio inizio dell’ultimo dell ultimo decennio decennio, il trend dell’asma dell asma negli adulti sembrava stabilizzato, specie nei paesi con maggiore gg p prevalenza,, p probabilmente sia p per un miglioramento dei trattamenti antiasmatici che per il raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti “ “suscettibili” ibili” • Negli ultimi anni, la prevalenza dell’asma (specie nei bambini) sembra in ulteriore crescita crescita, sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, per motivi differenti © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 19 Andamento nel tempo della prevalenza di asma nei bambini (A) e giovani adulti (B) Progetto Mondiale ASMA 2010 Eder et al, NEJM 2006 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 20 MAPPA MONDIALE DELLA PREVALENZA DELL’ASMA DIAGNOSTICATA CLINICAMENTE Progetto Mondiale ASMA 2010 ANDAMENTO DELLA MALATTIA NEL PERIODO 1990-2008 Anandan Allergy 2010 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 21 Trend temporale della prevalenza dell’asma nei bambini (1974, 1992, 1998) in Italia (Roma) Asma % A Progetto Mondiale ASMA 2010 20 18 16 14 4 12 10 8 6 4 2 0 Bambini di 6 6-9 9 anni Bambini di 10-13 anni 1974 1992 1998 1974 1992 1998 Anno dello studio Ronchetti et al, Eur Respir J 2001 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 22 Trend temporale della prevalenza degli attacchi asmatici e del trattamento antiasmatico in Italia ((Torino,, Pavia,, Verona)) Progetto Mondiale ASMA 2010 ECRHS 1992/93 99 /93 Î 1998/2000 99 / 5 Prevale enza (95% % CI) 1992-1993 4 1998-2000 3 2 1 0 Attacchi asmatici Trattamento antiasmatico Verlato et al, JACI 2003 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 23 Epidemiologia dell’asma negli immigranti Progetto Mondiale ASMA 2010 • La prevalenza dell’asma negli immigranti in Italia dai Paesi in via di sviluppo: – È maggiore rispetto ai nativi italiani – Si associa i a comparsa di sensibilizzazione ibili i allergica ll i ad allergeni locali, che si manifesta entro pochi anni dall’arrivo dall arrivo in Italia • L’asma negli immigranti è spesso più grave, anche per il minor accesso ai servizi sanitari e le p peggiori gg condizioni socio-economiche • Gli immigranti dovrebbero essere considerati come una categoria ad elevato rischio di asma, e di asma non controllato © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 24 Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma Progetto Mondiale ASMA 2010 • L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a quella di molte altre nazioni, nazioni rappresenta una notevole fonte di costi sia sociali sia umani • Considerevole spesa sanitaria – Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totale – Costi indiretti rappresentano oltre il 50% della spesa totale – Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 25 Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA) Progetto Mondiale ASMA 2010 Perdita attività % 22% Esami 8% Visite in PS 2% Ospedalizzazione p 8% Farmaci 21% Perdita P dit di gg lavoro l 39% Fonte: ISAYA, ….. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 26 L’impatto dell’asma in Europa 10 anni dopo le Linee Guida GINA (ECRHS II; 1999-2002) Progetto Mondiale ASMA 2010 72.8% N No burden 13.2% Light burden 14% 4 Heavy burden Accordini, Cerveri et al, Allergy 2007 No burden no productivity losses no use of hospital services Light burden up to 12 lost working days or up to 3 days per months limited no use of hospital services Heavy burden H b d > 12 lost working days or > 3 days per months limited or use of hospital services © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 27 Componenti del costo annuale medio stimato dell’asma per paziente, in base al livello di controllo Progetto Mondiale ASMA 2010 (studio ISAYA 2002) • Costo annuale medio per paziente: EUR 741(599-884) • CMD: 42.8% del costo totale • Costi C ti dei d i ffarmaci: i 47% %d deii CMD • Costi per il ricovero: 23% • CMD: costi medici diretti Accordini et al, Int Arch Allergy Immunol 2006 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 28 Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma Progetto Mondiale ASMA 2010 • Costi principalmente imputabili: – Improprio I i uso delle d ll risorse i di diagnostiche i h – Mancato controllo della malattia • Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare l compliance la li d deii pazienti i ti all ttrattamento tt t • Necessari investimenti nei farmaci preventivi per ridurre i costi sia diretti che indiretti, indiretti tuttora molto alti © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 29 Epidemiologia dell’asma Il controllo della malattia Progetto Mondiale ASMA 2010 • I dati internazionali e nazionali dimostrano che, nonostante la diffusione delle Linee Guida Guida, il controllo dell’asma è ancora insufficiente • Solo una minoranza dei pazienti asmatici viene vista dallo specialista, e molti non vengono mai visitati da un medico • Il controllo è migliore nei soggetti che effettuano la spirometria e che posseggono un piano scritto di gestione dell’asma e delle riacutizzazioni © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 30 Prevalenza dell’asma non controllato in Europa (ECRHS II; 1999-2002) Progetto Mondiale ASMA 2010 Iceland l d Norway France Germany Belgium Spain Sweden UK Switzerland Italy Overall prevalence 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Cazzoletti, Cerveri et al JACI 2007 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 31 Distribuzione del controllo dell’asma in Europa (ECRHS II; 1999-2002) Progetto Mondiale ASMA 2010 468 soggetti con asma attuale diagnosticata dal medico che usano CSI negli g ultimi 12 mesi Buon controllo Parziale controllato Non controllo 15% 49% 36% Cazzoletti, Cerveri et al, JACI 2007 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 32 Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma Progetto Mondiale ASMA 2010 Il costo t socioi economico dell’asma è specialmente dovuto ai pazienti con asma grave. Il 15% dei pazienti con asma grave consuma oltre il 50% delle risorse destinate all’asma. Antonicelli, ERJ 2004 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 33 Ricorso alle cure e/o al ricovero e/o al Pronto Soccorso per asma in Italia (Verona) P Percentag ge of patie ents Progetto Mondiale ASMA 2010 80 70 60 50 40 30 20 10 0 72,0 50,1 8,0 14,0 10,3 6,4 Del Negro et al, Resp Med 2007 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 34 Progetto Mondiale ASMA 2010 I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 35 Fattori di rischio di asma (I) Progetto Mondiale ASMA 2010 • Fattori individuali: predispongono l’individuo all asma all’asma • F Fattori tt i ambientali: bi t li – influenzano la possibilità di sviluppare asma in oggetti predisposti – scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 36 Fattori di rischio di asma (II) Progetto Mondiale ASMA 2010 Fattorii individuali i di id li • Predisposizione genetica • Atopia • Iperreattività bronchiale • Sesso • Etnia • Obesità Fattorii ambientali bi li • Allergeni • Sensibilizzanti professionali • Fumo di tabacco • Inquinamento atmosferico • Infezioni delle vie respiratorie • Fattori socio-economici • Dimensioni Di i i del d l nucleo l ffamiliare ili • Abitudini alimentari e farmaci • Stile di vita prevalente in ambienti interni • Stress e fattori psico-sociali © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 37 Asma = Malattia genetica complessa Progetto Mondiale ASMA 2010 Sintomi Iperreattività bronchiale b o c ae FENOTIPO Funzione respiratoria = IgE specifiche + prove cutanee Eosinofili ? ? GENOTIPO ? IgE totali Allergeni ? ? + Infezioni AMBIENTE Inquinanti atmosferici Esercizio fisico Obesità e fattori alimentari © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 38 Fattori individuali di rischio per l’insorgenza dell’asma Progetto Mondiale ASMA 2010 Fattori genetici Molti polimorfismi genetici si sono dimostrati associati alla comparsa dell’asma, ma nessuno di questi, da solo o in combinazione, è capace di predire la comparsa della malattia Atopia S Solo l per l’ l’asma ad d insorgenza i precoce ((prima i d deii 12 anni) L’asma è più frequente nei maschi in età pediatrica, e nelle femmine in età adulta © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 39 Genetica dell’asma bronchiale Progetto Mondiale ASMA 2010 • I geni candidati per l’asma ad oggi identificati sono numerosi (più di 100) e possono essere suddivisi in 4 gruppi: – geni coinvolti nella presentazione dell’antigene e nell’inizio della risposta immune ( ad es. i geni del sistema HLA di classe I e II, II CD CD14)) – geni coinvolti nella flogosi bronchiale (geni che codificano per le diverse citochine q quali IL-4, 4, IL- 5, IL-13 3 ed il loro recettori) – geni identificati tramite “positional cloning”: ADAM 33, DPP10 – geni coinvolti nella risposta al trattamento farmacologico (ad es.genii che h codificano difi per il recettore tt β2 adrenergico, d i per i cistenil-leucotrieni) • Tuttavia, g gli studi di associazione tra p polimorfismi nei g geni candidati ed asma e/o allergia sono ancora inconsistenti. • E’ verosimile che più alterazione a carico di più geni conferiscano la suscettibilità alla comparsa di asma Modificata da Vercelli D Nature Reviews 2008;8:169-82 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 40 Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni Progetto Mondiale ASMA 2010 Allergeni domestici comuni: acari e animali a pelo (cane e gatto) meno comuni: animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari) scarafaggi miceti i ti Allergeni degli ambienti esterni piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) altri animali (cavallo) miceti i ti (alternaria) ( lt i ) La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 41 Fattori di rischio che portano all’insorgenzadi asma: altri fattori esterni Progetto Mondiale ASMA 2010 Inquinamento atmosferico inquinanti gassosi particolato Inquinanti di uso professionale e ambientale Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro Allergeni Sostanze chimiche semplici, come ad esempio il cloro delle piscine (Voisin ERJ 2010, Bernard Pediatrics 2009 ) o altri irritanti ambientali (fumi di cucina, spray domestici, etc) (Wallace, EnvirHealthPersp 2003) Fumo attivo e passivo Il 20% degli asmatici fuma Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite (Polosa. JACI 2008) Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità g av à dell’asma de as a © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 42 Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori Progetto Mondiale ASMA 2010 Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi BMI (Beuther AJRCCM 2007) (Beuther, 2007), correlata al negli obesi l’asma è di più difficile controllo (Taylor, Thorax 2008) con possibile ridotta risposta ai corticosteroidi asma e obesità possono avere meccanismi pro-infiammatori comuni l’obesità si associa a un maggior declino del VEMS negli asmatici Effetto potenziato da concomitante inattività fisica (Hacken PATC 2009) (Sutherland, AJRCCM 2008) (M (Marcon, JACI 2009) Alimentazione e Farmaci Alcuni tipi di alimenta alimentazione ione comuni nella società occidentale sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma Dimostrata associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile a t e e aumento au e to del de rischio sc o di d as asma a e atop atopia a ((Beasley,y, Lancet 2008)) È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale (Jarvis, Allergy 2008) E’ stata osservata una associazione tra asma e deficit di vit D ( Gilbert CRJ E 2009, Hughes CEI 2009 ) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 43 Asma e obesità Progetto Mondiale ASMA 2010 L’obesità L obesità è associata con aumento di incidenza e prevalenza di asma sia negli adulti sia nei bambini [associazione temporale] La perdita di peso negli asmatici obesi risulta in un miglioramento nella funzione polmonare, nei sintomi di asma,, e nella riduzione dell’uso di farmaci per asma [curva dose-risposta] L’obesità può influenzare direttamente il fenotipo dell’asma dell asma [plausibilità biologica] L’obesità può essere legata all’asma anche tramite un meccanismo di interazione genetica con fattori ambientali quali attività fisica-dieta. Tantisira and Weiss, Thorax 2001 44 Altri fattori di rischio per l’insorgenza e/o aggravamento dell’asma • Infezioni virali Progetto Mondiale ASMA 2010 – Le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) nella ll primissima i i i iinfanzia f i sono state t t associate i t con un aumentato t t rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante (Walton RP, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008). – In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma (Jackson DJ, Am J Respir Crit Care Med 2007) , – E’ possibile che questi fenomeni siano invece l’espressione di una aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta antivirale, in soggetti già predisposti a sviluppare asma (Contoli M, Nat Med 2006.) • Variazioni climatiche – possono potenziare l’effetto di allergeni e/o inquinanti atmosferici, sia nell’induzione dell’asma che nello scatenamento di crisi asmatiche (D (D’Amato Amato e Cecchi Cecchi, Clin Exper Allergy 2008) – Variazioni del tempo possono indurre crisi asmatiche ( Mireku AAAI 2009 ) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 45 Fattori di rischio per asma: rinite Progetto Mondiale ASMA 2010 Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma Entrambe le p patologie g sono sostenute da un comune processo infiammatorio f d delle ll vie aeree Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia i terapeutica i combinata bi Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può ò prevenire i l’ l’asma In una percentuale di rinitici allergici è già presente una i iperreattività tti ità b bronchiale hi l non sintomatica i t ti ( Ciprandi CEA 2009 ) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 46 Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree Progetto Mondiale ASMA 2010 Eosinofili IL-5 Basofili Degranulazione mastocitaria Stimolazione allergenica ll i nasale Perdita della f funzione i filtrante Allergene Gocciolamento retronasale Riflesso naso bronchi naso-bronchi Precursori Citochine Midollo osseo Infezione virale Eosinofili ICAM-1 VCAM-1 Stimolazione allergenica bronchiale Asma bronchiale © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 47 Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma Progetto Mondiale ASMA 2010 Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quell’allergene) Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma) (ipotesi “i i i i ”) (von Mutius, Immunobiology 2007) “igienistica”) Dieta ricca di acidi grassi omega omega-3 3 (Anandan, (Anandan Allergy 2009) Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura) e di vitamine A e C (Allen, Thorax 2009) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 48 Progetto Mondiale ASMA 2010 PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL’ASMA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 49 Fisiopatologia Progetto Mondiale ASMA 2010 • Malattia eterogenea anche per i meccanismi fisiopatologici – Infiammazione delle vie aeree – Disfunzione del muscolo liscio – Rimodellamento strutturale – Interazione vie aeree - parenchima © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 50 Asma: dalla fisiopatologia alla clinica Progetto Mondiale ASMA 2010 Piccole eg grandi vie aeree rimodellamento infiammazione sintomi i i © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 51 Fisiopatologia dell’asma Progetto Mondiale ASMA 2010 Allergene Macrofago/ Cellula dendritica Mastocita Eosinofilo Neutrofilo Desquamazione epiteliale Tappo mucoso Attivazione nervosa Epitelio delle vie aeree Fibrosi subepiteliale Fibroblasto Iperplasia Ipersecrezione di muco Attivazionre d nervi dei sensori Edema Riflesso colinergico Vasodilatazione Angiogenesi Muscolo liscio delle vie aeree Broncocostrizione Ipertrofia/iperplasia Sottomucosa Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831 2004;10:831-44 44 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 52 Patogenesi dell’Asma: Th1 vs Th2 Progetto Mondiale ASMA 2010 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 53 Interazione tra immunità innata e immunità Th2 nell’infiammazione bronchiale dell’asma Progetto Mondiale ASMA 2010 Barrett NA, Austen KF. Immunity 2009 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 54 Meccanismi che intervengono nello sviluppo dell’asma ad insorgenza precoce Progetto Mondiale ASMA 2010 Holgate ST and Davies DE. Immunity 2009 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 55 Cause di iperreattività bronchiale Progetto Mondiale ASMA 2010 Genetiche Ambientali Infiammatorie Predisposizione genetica Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali Infiammazione cellulare Iperreattività transitoria Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali S Strutturali li Variazioni strutturali Iperreattività permanente Induttori Stimoli (Allergeni, virus) (Esercizio, aria fredda) Sintomi ed ostruzione delle vie aeree Modificata da Chest 2003 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 56 Interazioni infiammazione-muscolo liscio bronchiale Progetto Mondiale ASMA 2010 Infiammazione Muscolo liscio TONO STRUTTURA SECREZIONE 1. Contrazione 1. Proliferazione 1. Mediatori 2. Rilasciamento 2. Ipertrofia 2. Citochine 3. Trasformazione 3. Chemochine 4. Fattori di crescita © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 57 Meccanismi dell’iperreattività bronchiale Progetto Mondiale ASMA 2010 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 58 Principali caratteristiche anatomopatologiche dell’asma bronchiale Progetto Mondiale ASMA 2010 ■ Desquamazione dell’epitelio ■ Ispessimento della membrana basale reticolare ■ ■ ■ Edema della mucosa e della sottomucosa con infiltrazione di eosinofili, linfociti T CD4+, mastociti e neutrofili Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule mucipare caliciformi ■ V dil t i Vasodilatazione e neoangiogenesi i i ■ Tappi di muco endobronchiali © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 59 Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale (bronco di medio calibro) Progetto Mondiale ASMA 2010 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 60 Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale (bronco di piccolo calibro) Progetto Mondiale ASMA 2010 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 61 Progetto Mondiale ASMA 2010 LA DIAGNOSI E IL MONITORAGGIO DELL’ASMA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 62 Diagnosi di asma Progetto Mondiale ASMA 2010 • Anamnesi ed insieme dei sintomi • Esame E obiettivo bi i • Prove di funzionalità respiratoria – Spirometria – Test di reversibilità – Test di provocazione bronchiale aspecifico • Indagini per identificare i fattori di rischio • Altre indagini © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 63 Diagnosi di asma: i sintomi Progetto Mondiale ASMA 2010 • Principali sintomi asmatici – Dispnea Di accessionale i l e/o / variabile i bil – Respiro sibilante – Tosse con scarso espettorato chiaro h – Sensazione di costrizione toracica • In relazione a fattori scatenanti noti • Fattori di rischio – Atopia – Familiarità © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 64 Diagnosi di asma: spirometria Progetto Mondiale ASMA 2010 • La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l’andamento della malattia. • La L sola l auscultazione l i d dell torace è poco sensibile ibil e molto l poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo e non consente di valutare la gravità aereo, dell’ostruzione • La spirometria, spirometria insieme ad altre valutazione (come FENO) consente di predire la comparsa di esacerbazioni ssia a nell’adulto e adu to cchee nel e ba bambino b o • La spirometria è un buon predittore della prognosi e in particolare della remissione di asma a distanza di anni © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 65 Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria Progetto Mondiale ASMA 2010 SPIROMETRIA OSTRUZIONE OS O PRESENTE TEST DI REVERSIBILITA’ OSTRUZIONE OS O ASSENTE TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 66 Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo Progetto Mondiale ASMA 2010 Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC <5° percentile il d dell predetto d ((<88% 88% d dell predetto, d usando d teorici i i CECA) (ATS/ERS ’05). L’impiego L impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test. test Potenzialmente sottodiagnosticati L’uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima l’ t i l’ostruzione negli li anziani i i e lla sottostima tt ti nei giovani. Limite inferiore della normalitá Potenzialmente sovradiagnosticati © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 67 Diagnosi di asma nell’adulto: Test di reversibilità Progetto Mondiale ASMA 2010 • Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva. • Una U significativa i ifi ti b bronco-dilatazione dil t i può ò essere riscontrata i t t anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo • Si consiglia g di ripetere p il test anche a successivi controlli. • Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento. trattamento • Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilità diagnostica. ERS / ATS Task Force. ERJ 2005 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 68 Curve spirometriche (VEMS) tipiche (prima e dopo broncodilatatore) Progetto Mondiale ASMA 2010 Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 69 Diagnosi di asma nell’adulto: Iperreattività bronchiale Progetto Mondiale ASMA 2010 • Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale. • Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti gg con spirometria p normale e sintomi simili all’asma. • Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 70 IPERREATTIVITÀ BRONCHIALE Curve dose-risposta alla metacolina Progetto Mondiale ASMA 2010 70 70 ΔFEV1% PD15FEV1= 31 µg PD20FEV1= 49 µg PD30FEV1= 92 µg ΔFEV1% 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 40 120 240400 800 1600 3200 Dose (µg di metacolina) 40 120 240400 800 1600 3200 Dose (µg di metacolina) Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 71 Progetto Mondiale ASMA 2010 Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria Test di broncostimolazione no Sindrome ostruttiva? sì Diagnosi alternative all’Asma no Iperreattività bronchiale? Test di reversibilità sì sì Ostruzione O i reversibile? no Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all’Asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 72 Diagnosi di asma Indagini per identificare i fattori di rischio Progetto Mondiale ASMA 2010 • Valutazione allergologica approfondita. – Skin Ski prick i k test come indagine i d i di primo i li livello ll utilizzando estratti allergenici standardizzati. – Il dosaggio d i delle d ll IgE I E specifiche ifi h sieriche i i h è un esame di secondo livello. • Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite. rinosinusite • Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo. • Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, aspirina conservanti alimentari e rischi professionali © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 73 Diagnostica Allergologica Punti Chiave Progetto Mondiale ASMA 2010 • Valutazione anamnestica approfondita. • Skin Ski prick i k test come indagine i d i di primo i li livello ll utilizzando estratti allergenici standardizzati • Il dosaggio d i delle d ll IgE I E specifiche ifi h sieriche i i h è un esame di secondo livello • Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica g dell’asma p professionale o dell’asma indotta da aspirina. • Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite allergica © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 74 Diagnosi di asma nell’adulto: Altri Test Progetto Mondiale ASMA 2010 • Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale. • Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non in grado di eseguire la spirometria. • Misura della DLco per diagnosi differenziale con enfisema se è presente ostruzione. • Misura dell’ossido nitrico esalato come markers surrogato di infiammazione eosinofila. • Espettorato indotto per misurare e tipizzare l’infiammazione © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 75 FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma (I) Progetto Mondiale ASMA 2010 • La misura del FENO è influenzata da fattori costituzionali e ambientali • FENO è un marker k di infiammazione i fi i d ll vie delle i aeree, prevalentemente dell’infiammazione eosinofila (Berry CEA 2005 Piacentini ERJ 1999) FENO può essere utile per confermare 2005, la diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004) • FENO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006) in particolare in presenza di sintomi e di ostruzione. Il valore soglia che definisce l’asma non è ancora ben definito © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 76 FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma (II) Progetto Mondiale ASMA 2010 Il monitoraggio di FENO permette di valutare se l’asma è ben controllata soprattutto nei pazienti steroido-naive steroido naive ed in coloro che sono in trattamento con dosaggi di CS inalatori medio-bassi ((Smith NEJM 2005, 5, Shaw AJRCCM 2007, 7, Michils ERJ 2008). Valori di FENO <25-30 pp ppb si associano di norma ad un buon controllo (Gelb Chest 2006, Michils ERJ 2008). Il monitoraggio di FENO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005) L’uso del FENO per adeguare la terapia antinfiammatoria non è stato confermato dagli g studi p più recenti (Szefler Lancet 2008; DeJongste AJRCCM 2009) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 77 L’espettorato indotto per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma Progetto Mondiale ASMA 2010 La metodica permette di differenziare due diversi fenotipi di asma: eosinofilico e neutrofilico (Douwes, (Douwes Thorax 2002) L’eosinofilia nell’espettorato può essere utile per: • valutare il controllo dell’infiammazione bronchiale nell’asma • predire di la l perdita dit di controllo t ll dell’asma d ll’ (Jatakanon, AJRCCM 2000; Belda, CRJ 2006) • predire la risposta a breve termine alla terapia con CS i l inalatori i (Pavord, Lancet 1999; Bacci, Chest 2006; Berry, Thorax 2007) La neutrofilia nell nell’espettorato espettorato può essere osservata in particolari condizioni riacutizzazioni asmatiche (specie quelle a rapida q p insorgenza), g ), nell’asma g grave,, e nell’esposizione a endotossine, inquinanti atmosferici, o agenti professionali © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 78 Monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria Progetto Mondiale ASMA 2010 Segnalazione dei sintomi Uso di farmaci sintomatici Sintomi notturni Limitazione alle attività Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso espiratorio per: Controllo periodico Valutazione V l i della d ll gravità i àd dell’ostruzione ll’ i Valutazione della risposta al trattamento Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi. Riportare in un diario le misurazioni quotidiane Valuta la g gravità e identifica i p peggioramenti gg Può guidare l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 79 Un indice semplice di variazione del PEF Progetto Mondiale ASMA 2010 PEF piú alto (670) 800 PEF (L/m min) 700 600 500 PEF piú basso alla mattina (570) 400 Mattina PEF Sera PEF 300 0 7 Giorni 14 PEF minimo alla mattina (migliore % recente): 570/670 = 85% (From Reddel , H.K. et al. 1995) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 80 Progetto Mondiale ASMA 2010 ETEROGENEITA’ E COMORBILITA COMORBILITA’ DELL’ASMA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 81 L’eterogeneità dell’asma Progetto Mondiale ASMA 2010 • I fenotipi possono richiedere strategie diagnostiche aggiuntive e suggerire opzioni terapeutiche differenti da quelle raccomandate come prima scelta” scelta nei vari step di trattamento “prima • Differenti fenotipi di asma sono riconoscibili – In I b base alle ll abitudini bit di i di vita it • Asma e fumo, asma ed obesità – In base alle comorbilità • Asma e rinite, asma e reflusso-gastroesofageo – In base ai fattori scatenanti • Asma da sforzo, asma da aspirina – In base alla gravità • Asma di difficile controllo – In base a caratteristiche fisiopatologiche • Asma con componente ostruttiva irreversibile, asma dell’anziano – In base al tipo di infiammazione bronchiale • Asma eosinofilico, neutrofilo, paucigranulocitico • L’asma non eosinofilico risponde meno bene ai corticosteroidi © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 82 Riconoscimento dei fattori aggravanti Le comorbilità nell’asma Progetto Mondiale ASMA 2010 • Molti altri fattori e/o malattie possono essere associati all’asma all asma e contribuire alla sua gravità e/o difficoltà nel raggiungere e mantenere il controllo – Rinite, Rinite rinosinusite e poliposi nasale – Reflusso gastro-esofageo – Obesità – Fattori psicologici e/o psichiatrici • Queste condizioni devono essere diagnosticate ed appropriatamente trattate © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 83 Le comorbilità nell’asma Progetto Mondiale ASMA 2010 Boulet, ERJ 2009 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 84 Progetto Mondiale ASMA 2010 LA VALUTAZIONE DI GRAVITÀ E IL CONTROLLO DELL ASMA DELL’ASMA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 85 Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento Progetto Mondiale ASMA 2010 CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi STEP 4 Grave Persistente Continui Attività fisica limitata STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Q tidi i Attacchi che limitano L’attività STEP 2 Lieve Persistente STEP 1 Intermittent i e Sintomi notturni Frequenti > 1 volta lt Alla settimana > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte lt all mese <1 volta/settimana £ 2 volte al mese FEV1 o PEF FEV1 £ 60% predetto Variabilità PEF> 30% FEV 6 FEV1 60 - 80% 8 % predetto d Variabilità PEF > 30% FEV1 ³ 80% p predetto Variabilità PEF 20-30% FEV1 ³ 80% predetto Variabilita PEF < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 86 Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento Progetto Mondiale ASMA 2010 • La classificazione di gravità vale per i soggetti non in trattamento regolare, regolare spesso alla prima osservazione • IIn rapporto t alla ll variabilità i bilità della d ll storia t i naturale t l dell’asma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente. • La gravità dell’asma alla prima osservazione non predice la risposta alla terapia farmacologica © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 87 Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento: Asma intermittente Progetto Mondiale ASMA 2010 L’asma intermittente comprende 2 quadri differenti: Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempo Episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati intervallati da lunghi periodi di remissione L’asma intermittente o episodico può essere indotto da vari fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed so ge sop soprattutto a u o nell’infanzia, e a a, e può rimanere a e e tale a e nel e tempo. e po insorge Frequentemente richiede terapia al bisogno o per brevi periodi. Talora ll’intensità intensità degli episodi asmatici, asmatici la loro frequenza e prevedibilità può richiedere un trattamento regolare (infezioni virali nel bambino e asma indotto dall’esercizio fisico). Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. gravi Il rischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 88 Obiettivi del trattamento Progetto Mondiale ASMA 2010 • • • • • • • • Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i N Nessuna ((o all massimo i rare)) riacutizzazione/i i i i /i Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma Nessuno (o minimo) bisogno b d di uso addizionale dd l di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi N Nessuna li limitazione it i nelle ll attività tti ità d della ll vita it quotidiana, tidi compreso l’esercizio fisico Variazione giornaliera del PEF minore del 20% Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 89 Il controllo dell’asma Progetto Mondiale ASMA 2010 • L’obiettivo principale del trattamento è ottenere il “controllo” dell’asma • Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile i una alta in l percentuale l di pazienti i i • In generale, il raggiungimento ed il mantenimento del b buon controllo t ll porta t alla ll riduzione id i di rischio i hi di riacutizzazioni • La prevenzione delle riacutizzazioni è un obiettivo prioritario, specie nei pazienti più gravi, poiché queste possono condizionare la q p qualità di vita e il decorso dell’asma • La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 90 Il controllo dell’asma e il rischio futuro Progetto Mondiale ASMA 2010 LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana Limitazione delle attività Nessuna Qualche Sintomi notturni / risvegli Nessuno Qualche Necessità di farmaco al bi bisogno Nessuna (<2/settimana) >2/settimana Funzione polmonare (PEF o FEV1) § Normale <80% del predetto o del personal best (se noto) Riacutizzazioni Nessuna 1 o più per anno * NON CONTROLLATO 3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato 1 in qualsiasi settimana $ * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata § La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni Valutazione del Rischio Futuro (rischio di riacutizzazioni,instabilità, rapido declino funzionalità polmonare, effetti collaterali) GINA ‘06 Pazienti con una qualsiasi delle seguenti caratteristiche sono a rischio di eventi avversi in futuro: Scarso Controllo ll clinico, l ffrequenti riacutizzazioni nell’anno ll passato**, ffrequenti ricoveri presso ll’unità d di terapia intensiva a causa dell’asma, d ll basso FEV1, esposizione al fumo di sigaretta, alte dosi di farmaci. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 91 Strumenti per il controllo dell’asma Progetto Mondiale ASMA 2010 Questionari Q Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico sono disponibili in vari siti Web: • Test di controllo dell'asma (ACT): http//www.asthmacontrol.com • Questionario di controllo dell'asma (ACQ): http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm • Questionario di valutazione della terapia dell'asma (ATAQ): http://www.ataqinstrument. L’ACT è il più iù semplice li dei d i questionari i i testati, i con buona b correlazione l i con il giudizio i di i clinico ed i singoli indici che compongono la valutazione del controllo nel breve termine Le prove di funzione respiratoria sono utili per completare la valutazione del controllo, specialmente nei pazienti più gravi, o con scarsa percezione dei sintomi © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 92 Tempo necessario per ottenere il controllo dell’asma Progetto Mondiale ASMA 2010 Miglioramento (%) Assenza di sintomi notturni 100 VEMS PEF del mattino Assenza di uso di farmaco al bisogno Iperreattivi tà Giorni Settimane Mesi Anni Woolcock. ERS 2000 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 93 Il concetto di rischio futuro Progetto Mondiale ASMA 2010 • Relativo al – Rischio di future riacutizzazioni – Possibile deterioramento clinico e/o funzionale – Possibili effetti collaterali dal trattamento • Definibile sulla base del controllo recente e negli anni precedenti – Numero e gravità di riacutizzazioni • Altri potenziali indicatori di elevato rischio futuro – Livello di funzione polmonare – Livello di compliance – Marcatori diretti o indiretti di infiammazione bronchiale (?) • Un elevato rischio futuro p può suggerire gg un atteggiamento gg terapeutico diverso da quello consigliato sulla base del solo livello attuale di controllo © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 94 Progetto Mondiale ASMA 2010 PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI FATTORI SENSIBILIZZANTI E SCATENANTI © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 95 Prevenzione dell’asma Progetto Mondiale ASMA 2010 • La prevenzione primaria e secondaria è di difficile attuazione (complessa nella sua attuazione pratica) e con risultati controversi – Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte materno hanno mostrato effetti positivi solo nei primi anni di vita ((C)) p – Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita può costituire un fattore protettivo verso l’insorgenza della sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la sensibilizzazione si è già sviluppata il contatto con cani e gatti costituisce un fattore di rischio per l’aggravamento dell’asma (B) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 96 Prevenzione dell’asma Progetto Mondiale ASMA 2010 • La prevenzione terziaria si attua riducendo l’esposizione ai fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni, (allergeni inquinanti ambientali, fumo di tabacco, irritanti in genere) • Le misure di prevenzione che riducono la carica allergenica g da acari negli g ambienti confinati p presi singolarmente non hanno tuttavia dimostrato una riduzione dei sintomi e un miglioramento funzionale negli li asmatici i i allergici, ll i i soprattutto negli li adulti d l i (A) • Gli effetti clinici positivi si possono ottenere solo con la combinazione di più misure e con l’educazione l educazione dei pazienti (C) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 97 Prevenzione dell’asma Progetto Mondiale ASMA 2010 • Nell’asma professionale, l’allontanamento dall’agente responsabile dell dell’asma asma porta in una alta percentuale di casi al miglioramento e talora alla “guarigione” dell’asma, dell asma, mentre la persistenza dell’esposizione dell esposizione professionale è causa di aggravamento dell’asma (A) • Il fumo attivo e p passivo è associato – maggio rischio di comparsa dell’asma – maggior gg g gravità dell’asma – minor risposta alla terapia antiasmatica © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 98 Progetto Mondiale ASMA 2010 LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’ASMA NELL’ADULTO © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 99 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto Progetto Mondiale ASMA 2010 • La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dell’asma al momento della prima osservazione, e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni • Un approccio i progressivo i a ““step”” alla ll terapia i farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all’interno all interno dello step prescelto sulla base della gravità • L L’adeguamento adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell’asma, e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all’interno dello stesso step • Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con l minore la i quantità i à possibile ibil di ffarmacii e con gli li schemi h i terapeutici più semplici © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 100 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto Progetto Mondiale ASMA 2010 • La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione dovrebbe essere guidata da: • Gravità dell’asma è suggerito di iniziare con lo step 2 o 3: mentre il controllo a lungo termine può non essere differente iniziando la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un p più rapido p raggiungimento gg g del controllo iniziando con lo step 3 – Considerazioni relative all’efficacia e agli effetti collaterali – Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento – Valutazione e trattamento delle comorbilità e/o fattori aggravanti ti © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 101 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto Progetto Mondiale ASMA 2010 • La revisione del trattamento nel paziente già in terapia dovrebbe: – Essere guidata dal livello di controllo ottenuto – Essere E condotta d tt cambiando bi d step t (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse all’interno all interno dello stesso step – Rivalutare le comorbilità e/o i fattori aggravanti – Considerare l’aderenza l aderenza del paziente al piano di trattamento e la modalità di assunzione dei farmaci © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 102 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto Progetto Mondiale ASMA 2010 Livello i ll A i Azione Controllato Continua o step step-down down Non controllato Step-up Parzialmente controllato Valutare lo step-up in base a considerazioni di “costo costo-efficacia efficacia” Riacutizzazione Trattare la riacutizzazione e considerare lo step-up © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 103 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto Progetto Mondiale ASMA 2010 Monitorare per mantenere il controllo Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo e stabilire il livello di terapia con la dose di trattamento più bassa, al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza. I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravità della malattia. Dopo un un'esacerbazione, esacerbazione, il follow follow-up up dovrebbe essere programmato entro due - quattro settimane. Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, i poiché i hé l’asma l’ è una malattia l i variabile; i bil • il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi i t i o dallo sviluppo di una esacerbazione • oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 104 Terapia farmacologica Progetto Mondiale ASMA 2010 • Farmacii per il controllo ll dell’asma – Glucocorticosteroidi inalatori – ICS + ß2-agonisti a lunga durata d’azione d azione – Antagonisti recettoriali dei leucotrieni – In sottogruppi – Anti-IgE (omalizumab) – Glucocorticosteroidi Gl i idi orali li – Metilxantine a lento rilascio – Cromoni lli dei d i • Farmacii per il sollievo sintomi – ß2-agonisti g inalatori a rapida azione – Glucocorticosteroidi sistemici – Anticolinergici L’uso dei soli beta2-agonisti long acting in monoterapia e per il sollievo dei sintomi è controindicato, per il rischio di gravi riacutizzazioni * * (FDA annoncement on LABAS, 18 feb 2010) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 105 Terapia farmacologica Progetto Mondiale ASMA 2010 DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA FARMACO ADULTI $ Dose D bassa b Dose D intermedia i di D Dose Alta Al 200 – 500 >500 – 1000 >1000 – 2000 Beclometasone dipropionato CFC Beclometasone Dipropionato HFA Budesonide 100 – 200 >200 – 400 >400 – 800 200 – 400 >400 – 800 >800 – 1600 Fl i lid Flunisolide 500 – 1000 >1000 – 2000 >2000 Fluticasone Propionato 100 – 250 >250 – 500 >500 – 1000 Ciclesonide 80-160 3 160-320 320-1280 3 $ confronto basato sui dati di efficacia © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 106 Terapia farmacologica Progetto Mondiale ASMA 2010 • Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma dell asma e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravità • I corticosteroidi inalatori: – Riducono la mortalità per asma – Prevengono le riacutizzazioni – Controllano i sintomi e l’uso l uso addizionale di farmaco d’emergenza – Migliorano g o a o la a funzione u o e po polmonare o a e – Riducono l’infiammazione bronchiale, anche se non ci sono evidenze che modifichino la storia naturale dell’asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 107 Progetto Mondiale ASMA 2010 APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO STEP 1 Opzione principale Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) β2-agonisti a breve azione al bisogno STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Scegliere uno: CSI a bassa dose Scegliere uno: CSI a bassa dose + LABA Aggiungere 1 o più: CSI a media dose + LABA Aggiungere in progressione: p g CSI a alta dose + LABA Antileucotrieni * Cromoni CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a dose medio-alta Antileucotrieni Teofilline-LR Antileucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali β2-agonisti agonisti a rapida azione al bisogno *** Programma personalizzato di educazione Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità CSI = corticosteroidi ti t idi inalatori; i l t i LABA = llong-acting ti β2-agonisti; i ti LR = a llento t rilascio il i * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1300 U/ml *** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 108 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti Progetto Mondiale ASMA 2010 Farmaci quotidiani per il controllo Step 1 Altre opzioni Nessuno Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a breve durata d’azione q.o., in uso occasionale © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 109 STEP 1: Adulti Progetto Mondiale ASMA 2010 Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, p , ossido l’infiammazione delle vie aeree ((eosinofilia nell’espettorato, nitrico esalato) e l’iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A) L’efficacia del trattamento regolare in termini di controllo d i sintomi, dei i t i prevenzione i d ll riacutizzazioni delle i ti i i e della d ll cronicizzazione i i i della malattia non è stato sufficientemente studiata Nei pazienti a rischio di sporadiche ma gravi riacutizzazioni, riacutizzazioni un trattamento regolare con corticosteroidi inalatori deve essere considerato (D) Il giudizio di gravità dell’asma in questi pazienti essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi deve Ci sono prove dell’efficacia di cicli di terapia con CSI a basse dosi o di combinazione CSI+ β2-agonisti come terapia intermittente nei periodi di comparsa dei sintomi (B) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 110 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti Progetto Mondiale ASMA 2010 Farmacii quotidiani F tidi i per Alt Altre opzioni i i (in (i ordine di di il controllo efficacia globale) Step 2 Scegliere uno: Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 μg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Antileucotrieni Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 111 STEP 2: Adulti Progetto Mondiale ASMA 2010 • Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A) • La somministrazione precoce (12 mesi dall’esordio) di ICS nell’asma ll’ lieve li determina d t i neii dieci di i annii successivi i i una minore i infiammazione delle vie aeree, minore durata di ospedalizzazione, minori costi i e minor uso dei farmaci (Haahtela JACI 2009) • Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa all’opzione principale • Alcuni Al i tipi ti i di asma (asma ( da d sforzo, f asma del d l bambino, b bi asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 112 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti Progetto Mondiale ASMA 2010 Farmaci quotidiani per il controllo Step 3 Scegliere uno: Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 500 μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti inalatori a lunga durata dd’azione azione Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Glucocorticosteroidi inalatori (200 500 μg BDP o equivalenti) (200– più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi medio alte (> 1000 μg BDP o medio-alte equivalenti) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia SMART © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 113 Step 3: Adulti Progetto Mondiale ASMA 2010 • La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2 beta2-agonista agonista a lunga durata d d’azione azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dell’asma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il controllo dell dell’asma asma (A) • Le combinazioni precostituite disponibili sono: FP/Salm, Bud/Form, BDP/Form in formulazione HFA-extrafine – FP/Salm e Bud/Form sono ugualmente efficaci su vari indici di controllo dell’asma, quando usate a dosi equivalenti di CSI (Lasserson, Cochrane DSR 2008) – BDP/Form HFA-extrafine è stata valutata in due studi a 3 mesi, mostrando simile efficacia rispetto alle altre combinazioni relativamente a indicatori clinici e funzionali (Papi, p , 2007) 7 e migliore g efficacia rispetto ai due componenti separati (Huchon, 2009) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 114 Step 3: Adulti Progetto Mondiale ASMA 2010 • E’ stato dimostrato che la combinazione fissa budesonide + formoterolo è efficace come terapia di fondo e può essere aggiunta come uso al bisogno (strategia SMART) • Questo approccio ha determinato una riduzione delle riacutizzazioni i ti i i di asma, con un miglioramento i li t d dell controllo t ll sia i negli adulti che negli adolescenti, con dosi medie di trattamento relativamente basse (A). • La strategia SMART si è dimostrata efficace in soggetti con asma di diversa gravità (da moderato a grave) (Rabe, Lancet 2006; Bousquet, Resp Med 2007) e non ha dimostrato una perdita di controllo nel tempo dell’infiammazione bronchiale (Selroos, ERJ 2008) • La combinazione salmeterolo + fluticasone può essere utilizzata solo l come terapia t i di ffondo d e non come uso all bi bisogno © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 115 Step 3: Adulti Progetto Mondiale ASMA 2010 • L’aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori, e più efficace di queste ultime nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (A) • La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B) • La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e/o / rinite i it allergica ll i © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 116 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti Progetto Mondiale ASMA 2010 Farmacii quotidiani F tidi i per il controllo Step p4 Aggiungere una o più: Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti inalatori a lunga durata d’azione Aggiungere A i (in ordine di efficacia globale) Antileucotrieni,, o Teofillina a lento rilascio, Farmaci p per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti g a rapida p azione q q.o., in uso occasionale. La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia SMART © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 117 Step 4: Adulti Progetto Mondiale ASMA 2010 • La combinazione con una dose più alta di CSI ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose più bassa di CSI (A) • L L’aggiunta aggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medio-alte di CSI può migliorare il controllo, specialmente p nei p pazienti con concomitante rinite ((B), ), e può migliorare la qualità della vita (Virchow JC Respir Med 2009) • L’aggiunta di un altro farmaco (antileucotrienico o teofillina) può permettere di migliorare il controllo senza dover ricorrere a dosi alte di CSI e senza complicare eccessivamente lo schema terapeutico © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 118 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 5: Adulti Progetto Mondiale ASMA 2010 Farmaci quotidiani per il controllo Step 5 Aggiungere gg g in progressione: Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 μg BDP o equivalenti) più β2-agonisti a lunga durata d’azione più uno o più dei seguenti, se necessario: - Antileucotrieni - Anti IgE (omalizumab) - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali ((solo dopo p aver ottimizzato tutto il resto) Altre opzioni Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., q o in uso occasionale. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 119 Step 5: Adulti Progetto Mondiale ASMA 2010 • Nell’asma grave (asma di difficile controllo) è necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche terapeutiche, aggiungendo alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, d azione, gli altri farmaci, in maniera progressiva e in ordine di relativa maggiore efficacia • I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per p ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi • È essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali comorbilità responsabili di scarso controllo • L’obiettivo ’ bi i è il miglior i li controllo ll possibile ibil © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 120 Step 5: Adulti Progetto Mondiale ASMA 2010 • Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni, migliorare la qualità di vita e ridurre i costi socio-economici socio economici legati alla malattia (A) • Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo l’asma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE (301300 U/L) / e un peso p corporeo p che p permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite • L’efficacia del trattamento dovrebbe essere verificata dopo16 settimane per decidere sul prolungamento della terapia settimane, © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 121 Nuovi farmaci anti-asmatici Progetto Mondiale ASMA 2010 Asma grave persistente: il golimumab (anti-TNFalfa) N i pazienti Nei i ti con asma grave persistente, i t t il trattamento t tt t con l’anticorpo l’ ti monoclonale, golimumab, NON è indicato in quanto è associato ad un aumentato rischio di comparsa di tumore Wenzel SE et al. AJRCCM 2009; 179:549-58 Asma grave persistente: il mepolizumab (anti-IL5) Nei pazienti con asma grave persistente con un’infiammazione eosinofila e frequenti riacutizzazioni, due studi suggeriscono che il trattamento con l’anticorpo monoclonale anti-interleuchina-5 (IL5), mepolizumab, riduce il numero di riacutizzazioni e permette di ridurre l’uso dello steroide sistemico i i Haldar P. et al. NEJM 2009;360:973-84 Nair P. et al. NEJM 2009;360:985-93 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 122 Nuovi farmaci anti-asmatici Progetto Mondiale ASMA 2010 Asma grave persistente: la termoplastica bronchiale • Nei p pazienti con asma g grave p persistente, la termoplastica bronchiale si è dimostrata efficace nel ridurre le riacutizzazioni e migliorare la qualità della vita. it • La termoplastica potrebbe diventare una nuova opzione terapeutica per i pazienti non controllati dal trattamento con alte dosi di steroidi inalatori e broncodilatatori a lunga u ga du durata ata d d’azione a o e Cast Castro o M et al. Am m J Respir espi Crit C it Care Ca e Med ed 2010. 0 0. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 123 Step-up Progetto Mondiale ASMA 2010 • L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, base secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità • Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia p con corticosteroidi inalatori,, da soli o in associazione con i LABA, può essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per brevi periodi sulla base d i sintomi dei i ied della ll ffunzione i respiratoria, i i ottenendo d una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la terapia di base (A), anche se l’effetto sul controllo dell’asma non è stato dimostrato © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 124 Step-down Progetto Mondiale ASMA 2010 L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno 3-6 3 6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, terapia secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (D) La riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata riducendo la dose di CSI e mantenendo il LABA, fino a basse dosi di CSI (< 500 mcg al giorno di BDP o equivalenti) Quando il controllo è mantenuto per 3-6 mesi con una combinazione bi i CS CSI+LABA A A a dosi d i medio-basse, di b è possibile ibil sospendere d il LABA e passare alla monoterapia con CSI (B), rivalutando il mantenimento del controllo La terapia regolare può essere interrotta se l’asma rimane controllato con la dose più bassa dei farmaci di fondo e non compaiono sintomi di asma per almeno un anno (D) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 125 Strategie terapeutiche Progetto Mondiale ASMA 2010 • La strategia terapeutica che consiste nel trattamento regolare con dosi costanti di farmaci di fondo ed uso aggiuntivo di SABA per il sollievo dei sintomi, è quella che ha ottenuto le maggiori dimostrazioni di efficacia su tutti gli outcomes della malattia (clinici funzionali, (clinici, funzionali e biologici) (A) • La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia come terapia di mantenimento che al bisogno (strategia SMART). Questa strategia si è dimostrata efficace nel ridurre il numero delle riacutizzazioni e nel mantenere un buon controllo dell’asma, con dosi relativamente basse di farmaci (A) • Pochi studi hanno valutato l’efficacia della terapia intermittente o al bisogno, che tuttavia potrebbe essere utile in pazienti con asma lieve anche in fase di step-down (Boushey, lieve, (B h 2005; P Papi, i 2007; T Turpeinen, i 2007)) • La scelta della strategia deve dipendere da considerazioni relative alle caratteristiche della malattia e del paziente © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 126 Terapie alternative Progetto Mondiale ASMA 2010 Molte terapia alternative non tradizionali sono proposte per la cura dell’asma: Agopuntura Omeopatia Fitoterapia Tecniche fisiche (chiropratica, tecniche respiratorie, yoga, etc) Sistemi medici (cinese (cinese, giapponese giapponese, indiano indiano, etc) Tecniche dietetiche Altre tecniche (ipnosi, speleoterapia, etc) Nessuna di queste ha dimostrato efficacia, secondo i criteri della Medicina basata sulle Prove di Efficacia In ogni caso, si raccomanda di non sospendere la terapia farmacologica tradizionale se si intraprende una terapia alternativa © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 127 Progetto Mondiale ASMA 2010 IMMUNOTERAPIA SPECIFICA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 128 Immunoterapia specifica: punti chiave Progetto Mondiale ASMA 2010 • L’ITS riduce l’infiammazione allergene-specifica dell’organo bersaglio. L’entità di tale effetto è in rapporto alla dose di allergene somministrata ed alla d dose di allergene ll a cuii il paziente i t è esposto. t • L’effetto clinico dell’ITS è duplice: riduzione id i l’i l’impatto tt clinico li i (es.attenuazione ( tt i d i sintomi dei i t i e del d l consumo dei farmaci) sia nel corso del trattamento sia per alcuni anni dopo la sua sospensione interferenza sulla storia naturale dell dell’allergopatia allergopatia respiratoria riducendo nei pazienti rinitici il rischio di evoluzione ad asma. • L’efficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dell’asma è stata confermata anche da studi di metanalisi. Le prove di efficacia più consistenti sono per l’ITS sottocutanea utilizzata per singoli allergeni (in particolare acari, pollini e derivati allergizzanti di animali). Non è ancora disponibile un indicatore predittivo di efficacia dell dell’ITS ITS. • L’ITS e il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 129 Indicazioni all’immunoterapia specifica nell’asma Progetto Mondiale ASMA 2010 L’ITS p può essere indicata nei p pazienti con asma allergico g da lieve a moderato, specie se associato a rinite, in cui sia evidente una relazione tra sintomatologia ed esposizione all’allergene, verso cui è presente sensibilizzazione. L’ITS non trova indicazione i di i d ll’ dell’asma severa persistente, i i cuii il ruolo in l dell’allergene appaia marginale e lo scarso controllo dei sintomi può favorire l’insorgenza di effetti indesiderati. L’ITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in grado di riconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni sistemiche, anche gravi. i Vari studi clinici indicano che gli effetti dell’immunoterapia iniettiva (SCIT) possono essere ottenuti con la via di somministrazione sublinguale (SLIT) ma l’entità dell’effetto clinico nell’asma bronchiale e la capacità di indurre modificazioni nella storia naturale della allergopatia respiratoria sono, al momento meno consistenti momento, © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 130 Progetto Mondiale ASMA 2010 LE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 131 Definizione di riacutizzazione Progetto Mondiale ASMA 2010 • Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane, e che in genere richiedono un cambiamento della attuale terapia • Le riacutizzazioni gravi sono definite dal ricorso all’ospedalizzazione e/o a steroidi sistemici • Le riacutizzazioni lievi-moderate non richiedono ospedalizzazione e/o steroidi sistemici, ma hanno una durata di almeno due giorni • Le riacutizzazioni dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dell dell’asma asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 132 Fenotipo asmatico e riacutizzazioni Progetto Mondiale ASMA 2010 • Le riacutizzazioni asmatiche possono comparire in pazienti con qualsiasi livello di gravità dell dell’asma asma • IIn generale, l le l riacutizzazioni i ti i i sono più iù frequenti f ti neii soggetti con asma più grave, e in particolare – Nel sesso femminile – Nei pazienti con ostruzione non completamente reversibile – Nei soggetti con rino-sinusite cronica – Nei pazienti con intolleranza ai FANS – Nei pazienti con disturbi psichici © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 133 Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche Progetto Mondiale ASMA 2010 • Infezioni delle vie respiratorie – Virus (rinovirus (rinovirus,virus virus respiratorio sinciziale, sinciziale metapneumovirus) – Germi atipici (Micoplasma pn pn., Clamidia pn pn.)) • Allergeni • Inquinanti atmosferici interni (fumo (fumo, ecc ecc..)) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) • Esercizio fisico • Fattori meteorologici • Farmaci • Alimenti • Variazioni ormonali • Stress psico-fisico © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 134 Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori Progetto Mondiale ASMA 2010 • Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche • I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione da rinovirus • È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nell’indurre nell indurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 135 Importanza delle riacutizzazioni asmatiche nella storia naturale dell’asma Progetto Mondiale ASMA 2010 • Sono un fattore prognostico indipendente per successive riacutizzazioni specie se gravi riacutizzazioni, • Di tutti i markers di controllo dell’asma, solo le riacutizzazioni gravi sono correlate con il grado di reattività bronchiale • Sono associate ad un più rapido declino della funzione polmonare • Rappresentano pp una alta q quota dei costi diretti legati g all’asma • Hanno un impatto rilevante sulla qualità della vita © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 136 Livelli di severità delle riacutizzazioni asmatiche Progetto Mondiale ASMA 2010 • A rischio i hi di morte PEF < 33% SpO2 < 92% Torace silente Cianosi Bradicardia/aritmie Ipotensione S Sensorio i obnubilato b bil Sfinimento • Grave G PEF 33 - 50% FR ≥ 25 apm FC ≥ 110 bpm Incapacità a completare una frase nell’arco di un respiro • Lieve-Moderata P Peggioramento i d deii sintomi i i PEF 50 - 75% © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 137 Il trattamento delle riacutizzazioni lievimoderate Progetto Mondiale ASMA 2010 • Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate con successo ambulatoriamente. ambulatoriamente I cardini del trattamento sono: – Broncodilatatori a rapida azione per MDI (salbutamolo 100 mcg, da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore); in alternativa,, per p nebulizzazione,, associati ad anticolinergici a rapida azione – Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di vista dell’efficacia, non vi è necessità di riduzione graduale della dose. • Devono considerare id l’ l’opportunità i à di una rivalutazione i l i del controllo e quindi di una variazione della terapia di base © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 138 Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate Progetto Mondiale ASMA 2010 • Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce significativamente i tempi di recupero, la necessità di ricovero e migliora la funzione respiratoria, rispetto al trattamento con steroidi per os. • L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida alternativa all’uso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievi-moderate (A) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 139 Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate Progetto Mondiale ASMA 2010 Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Trattamento iniziale β2 agonisti β g a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs p ogni g 3 3-4 4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta buona Terapia domiciliare (controllo a breve) Risposta incompleta o scarsa Asma severo o a rischio di morte Invio in Ospedale © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 140 Il trattamento delle riacutizzazioni gravi Progetto Mondiale ASMA 2010 • Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono eventi potenzialmente fatali • L’assistenza deve essere immediata ed il trattamento deve essere somministrato preferenzialmente in Ospedale o in Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di sicurezza p • Riacutizzazioni gravi possono comparire anche in soggetti con una storia precedente di asma lieve, anche se sono più probabili in soggetti con asma moderatograve • E’’ essenziale i l una attenta valutazione l i della d ll gravità i àd della ll singola riacutizzazione e uno stretto monitoraggio, specie nelle prime ore © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 141 Il trattamento delle riacutizzazioni gravi Progetto Mondiale ASMA 2010 • Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione d azione con dosaggio in relazione alla gravità, eventualmente associati ad anticolinergici a rapida azione • Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemica ed ossigenoterapia g p ((SpO2 p <9 92%)) • La somministrazione endovenosa di salbutamolo e/o di teofillina non è raccomandata, in quanto non ha effetti migliori dei ß2-agonisti inalatori • Nei casi gravi, può essere utile aggiungere solfato di magnesio i per via i venosa • Necessario frequente monitoraggio, con valutazione d ll funzione della f i respiratoria i t i ed della ll saturazione t i arteriosa t i e/o dell’emogasanalisi © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 142 Il trattamento delle riacutizzazioni gravi Progetto Mondiale ASMA 2010 Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS Trattamento iniziale Broncodilatatori; cortisonici sistemici, O2 se necessario Buona risposta Osservazione per almeno 1 ora Se stabile, dimissione con consiglio di controllo t ll specialistico entro 20gg Risposta incompleta/cattiva Insufficienza respiratoria Consulenza specialistica pneumologica Buona risposta Cattiva risposta Dimissione Ricovero Ricovero in Pneumologia UTIR o Unità di Terapia Intensiva © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 143 La prevenzione delle riacutizzazioni Progetto Mondiale ASMA 2010 • La prevenzione delle riacutizzazioni deve prevedere una strategia più p punti: di intervento articolata in p – Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo – Step-up tempestivo della “perdita di controllo” – Terapia al bisogno con la combinazione budesonide/formoterolo dei pazienti già in terapia combinata (strategia SMART) – Omalizumab O li b neii casii che h ne prevedono d l’i l’indicazione di i – Terapia di mantenimento “aggiustata” sugli indicatori di infiammazione bronchiale – Programma educazionale personalizzato – Vaccinazione anti-influenzale – Identificazione dei pazienti maggiormente a rischio di riacutizzazioni – Calo ponderale in caso di obesità – Follow-up F ll i ambito in bit specialistico i li ti per lle riacutizzazioni i ti i i gravii © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 144 Pazienti a rischio di gravi riacutizzazioni asmatiche Progetto Mondiale ASMA 2010 • • • • • • • • • • Pregresso episodio a rischio di morte Ri Ricovero ospedaliero d li o visita i i iin PS nell’anno ll’ precedente d Terapia con tre o più farmaci antiasmatici Utilizzo l eccessivo d di ß ß2 agonisti Difficoltà a mantenere il controllo dell’asma Scarsa aderenza alla terapia Patologie psichiatriche Abuso di alcoolici o droghe Obesità Gravi problematiche sociali o familiari © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 145 Follow-up delle riacutizzazioni Progetto Mondiale ASMA 2010 • • • • Programma educazionale P d i l personalizzato li Piano di cura scritto Calo l ponderale d l in caso d di obesità b à Invio dallo specialistico per i pazienti con riacutizzazioni gravii o con ffattori tt i di rischio i hi per riacutizzazioni i ti i i gravii © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 146 Progetto Mondiale ASMA 2010 ASMA IN PEDIATRIA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 147 Fenotipi epidemiologici di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza Progetto Mondiale ASMA 2010 Wheezer precoci transienti i i Wheezer non-atopici Wheezer/asm a IgE associati IgE-associati 3 6 anni 3-6 Prevalen nza di wheez zing >6 anni Martinez: Pediatrics 2002;109:362 <3 anni Etá (anni) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 148 WHEEZING IN ETA’ PRESCOLARE Fenotipi basati sul pattern dei sintomi Progetto Mondiale ASMA 2010 Brand Eur Resp J 2008 Wheezing episodico i di virale Possibile passaggio da un fenotipo all’altro Bambini con wheezing intermittente, asintomatici fra gli episodi Fattori scatenanti: virus Wheezing da fattori multipli gp Wheezing presente anche nei periodi intercritici Fattori scatenanti: virus, fumo, allergeni, sforzo fisico © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 149 Fattori di rischio per asma in bambini di età prescolare Progetto Mondiale ASMA 2010 > 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno più 1 criterio it i maggiore i un genitore con asma dermatite atopica sensibiliz. aeroallergeni 2 criteri it i minori i i oppure sensibiliz. alimenti sensibiliz wheezing al di fuori di episodi infettivi eosinofilia (>4%) Guilbert JACI 2004; 114:1282 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 150 Il rimodellamento in età pediatrica Progetto Mondiale ASMA 2010 • Il rimodellamento delle vie aeree: – è presente nei bambini asmatici già dall’età di 3-4 annii – non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a 2 anni con broncostruzione reversibile © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 151 Diagnosi differenziale nei bambini con Wheezing ricorrente nei primi anni di vita Progetto Mondiale ASMA 2010 • Asma vs. wheezing transitorio • Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia, (tracheo broncomalacia compressioni esterne, etc. ) • Infezioni persistenti • Reflusso gastroesofageo • Fibrosi cistica • Prematurità, P t ità Di Displasia l i b broncopolmonare l • TBC • Discinesia ciliare primaria • Cardiopatie congenite • Corpo estraneo • Bronchiectasie © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 152 Diagnosi di asma nel bambino: prove di funzionalità respiratoria Progetto Mondiale ASMA 2010 • Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT • T Testt di reversibilità ibilità (i (incremento t FEV1 ≥ 12% rispetto i tt all basale); da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma • Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile rispetto al test con metacolina) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 153 Dose (mcg) giornaliera comparativa degli steroidi inalati in età pediatrica* Progetto Mondiale ASMA 2010 Farmaco Dose bassa Dose media Dose alta Beclometasone 100 - 200 > 200 - 4 400 >4 400 Budesonide 100 - 200 > 200 - 400 > 400 Ciclesonide** 80 - 160 > 160 - 320 > 320 Flunisolide 500 - 750 > 750 - 1250 > 1250 Fluticasone 100 - 200 > 200 - 400 > 400 Mometasone 100 - 200 > 200 - 400 > 400 •I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI. •** Autorizzato dall’età di 12 anni © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 154 controllato RID E DUZIONE LIVELLO DI CONTROLLO AUMENT TO riacutizzazione TRATTAMENTO D’AZIONE trovare e mantenere il più basso step di controllo considerare lo step raggiunto per ottenere il controllo parzialmente controllato non controllato Progetto Mondiale ASMA 2010 mantenere lo step fino al controllo t ll trattare come riacutizzazione RIDUZIONE AUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP STEP STEP STEP STEP 1 2 3 4 5 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 155 Bambini >12 anni Progetto Mondiale ASMA 2010 RIDUZIONE AUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 Educazione all’asma STEP 4 STEP 5 Controllo ambientale Opziioni di contr rollo Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Scegliere uno Scegliere uno Aggiungere uno o più Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di CSI* Bassa dose di CSI* più ß2-agonisti a lunga azione Media o alta dose di CSI più ß2-agonisti a lunga azione Glucocordicoster iodi orali Media o alta dose di CSI Antileucotrienico Antileucotrienico Trattamento con anti Ig-E Bassa dose di CSI più antileucotrienico Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di CSI più rilascio sostenuto di teofillina *glucocorticosteroidi inalatori © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 156 Bambini <12 anni Progetto Mondiale ASMA 2010 RIDUZIONE AUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Educazione all’asma C t ll ambientale Controllo bi t l Opzioni di controllo Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione l uno Scegliere Scegliere l uno Aggiungere uno o più Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di CSI* Media o alta dose di CSI Media o alta dose di CSI più ß2-agonisti a lunga azione Glucocordicoster iodi orali antileucotrienico Bassa dose di CSI+LABA° *glucocorticosteroidi inalatori ** nei bambini 6-12 anni antileucotrienico Trattamento con anti Ig-E ** Bassa dose di ICS più antileucotrienico Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto di tteofillina filli ° Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 157 Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino Progetto Mondiale ASMA 2010 Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo < 4 anni MDI* con camera di espansione e maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio 4 - 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio > 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere Nebulizzatore con boccaglio * MDI: aerosol in bombolette pressurizzate - Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori - Verificare la tecnica di inalazione con regolarità © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 158 Wheezing virus-indotto in età prescolare Progetto Mondiale ASMA 2010 La maggior parte degli episodi di wheezing in età prescolare è di origine virale e non evolve in asma. asma Per la P l prevenzione i d ll riacutizzazioni delle i ti i i iin questi ti b bambini: bi i ■ non consigliato uso continuativo degli ICS ■ possibile ibil impiego i i del d l montelukast t l k t su base b iindividuale di id l Per il trattamento d P delle ll riacutizzazioni i i i i ■ confermato l’utilizzo dei beta2-agonisti per via inalatoria ■ non è raccomandato l’uso dello steroide orale. Tale trattamento va considerato in ospedale per pazienti gravi. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 159 Altre strategie per la terapia dell’asma nel bambino Progetto Mondiale ASMA 2010 Ci sono recenti evidenze che: • l’uso della combinazione Formoterolo/Budesonide in occasione i di riacutizzazioni, i ti i i in i aggiunta i t all trattamento t tt t regolare, comporta significativi benefici in bambini con asma di grado moderato • l uso intermittente del montelukast ai primi segni di una l’uso riacutizzazione asmatica o di una infezione delle vie aeree superiori comporta un risparmio della utilizzazione di risorse sanitarie © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 160 Progetto Mondiale ASMA 2010 EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 161 Educazione del paziente Progetto Mondiale ASMA 2010 Alcuni interventi di educazione del paziente si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A) La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente i e operatore sanitario, i i con frequenti f i revisioni i i i e rafforzamenti L’obiettivo L obiettivo è ll’autogestione autogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma possono essere individuali,, di g gruppo, pp , con l’uso Gli interventi p di strumenti cartacei, video, informatici e pratici Gli interventi comprendono informazioni generali utili per t tti I pazienti tutti pa ienti con asma ed interventi inte enti più approfonditi app ofonditi e personalizzati a seconda delle caratteristiche della patologia e del singolo paziente © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 162 Educazione del paziente: informazioni rilevanti Progetto Mondiale ASMA 2010 • Informazioni sulla natura della malattia • Informazioni sulle possibilità di prevenzione e sui fattori di rischio di aggravamento • Informazioni sulle opzioni terapeutiche • Informazioni sui farmaci (fondamentali le corrette modalità di utilizzo degli inalatori ed i possibili effetti collaterali ll li di tuttii i ffarmaci) i) • Informazioni sulla prognosi ed il possibile decorso della malattia Riferimento slide n. n 10 10,11, 11 96 96-98,105, 98 105 169 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 163 Educazione del paziente: informazioni rilevanti Progetto Mondiale ASMA 2010 • Informazioni su condizioni ed eventi particolari (interventi chirurgici, hi i i gravidanza, id menopausa, comorbilità, bilità obesità, b ità tabagismo) e sui fattori di rischio ambientali (inquinanti, irritanti, allergeni, condizioni climatiche) • Riconoscimento dei sintomi • Monitoraggio con PEF e sue registrazioni (utilizzo diario giornaliero) • Gestione dell’attacco dell attacco d d’asma asma • Come e quando richiedere l’intervento medico • Piano di gestione scritto il più semplice e chiaro possibile • Visite mediche periodiche programmate e verifica delle modalità di assunzione delle terapie p Riferimento slide n. 36-47,64,79-80,139-144 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Fattori di rischio per non aderenza alla terapia farmacologica e comportamentale Progetto Mondiale ASMA 2010 Legati ai farmaci Difficoltà nell’utilizzo nell utilizzo del dispositivo inalatorio Regime terapeutico complicato Effetti collaterali Diffidenza/paura dei farmaci Riferimento slide n. 126-127, 169-170 Non legati ai farmaci Rifiuto della malattia Sfiducia nella Medicina “Tradizionale” Non comprensione i delle d ll informazioni fornite Mancanza di adeguate g informazioni, spiegazioni, dimostrazioni pratiche Impossibilità e/o difficoltà a sottrarsi ai fattori di rischio ambientali (lavoro, scuola, d i ili ) e comportamentali domicilio) li (tabagismo) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 165 Educazione del paziente : “nuovi” argomenti importanti Progetto Mondiale ASMA 2010 Gestione dell’asma in gravidanza Maggior gg rischio nella interruzione della terapia p che nel mantenimento delle dosi minime efficaci di farmaci (sia per ciò che riguarda i farmaci sia per ll’ITS ITS se quest quest’ultima ultima non ha dato problemi) Effetti del fumo di tabacco nell’asma Il fumo determina una maggiore gravità dell’asma dell asma e una minore risposta alla terapia farmacologica L’esposizione al fumo durante la gravidanza espone il nascituro a maggior rischio di wheezing, allergia ed asma Obesità ed asma Un elevato BMI si associa a maggiore gravità dell’asma dell asma e a un maggior rischio di gravi riacutizzazioni Riferimento slide n. 41-44,182 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 166 Educazione del paziente : “nuovi” argomenti importanti Progetto Mondiale ASMA 2010 • Gestione dell’asma dopo una riacutizzazione grave – Si conferma f scarsa compliance li alla ll terapia i regolare, l particolarmente nei pazienti “a rischio” – Necessità N ità di educazione d i all momento t d delle ll di dimissioni i i i o della visita di controllo • Possibilità di utilizzare come educatori anche personale non sanitario, purchè addestrato, in particolare nei confronti dei bambini/adolescenti / in età scolare – Vantaggi: persone conosciute nella comunità e riduzione dei costi Riferimento slide n. 133,168 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 167 SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE non farmacologiche Progetto Mondiale ASMA 2010 • Favorire il supporto psicologico • Favorire l’attività sportiva (in condizioni ambientali non sfavorevoli) f li) specie i neii b bambini bi i e neii giovani i i • F Favorire i l’ l’attività tti ità fisica fi i giornaliera i li (i (in condizioni di i i ambientali non sfavorevoli) • Favorire la riabilitazione respiratoria (ove necessario) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 168 SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta dell’inalatore Progetto Mondiale ASMA 2010 • Fattori da considerare nella scelta dell’inalatore – Quadro Q d clinico li i e caratteristiche i i h d dell paziente i – La capacità del paziente di utilizzare correttamente l’i l t l’inalatore – L’esperienza e la capacità del paziente di utilizzare un particolare inalatore – La disponibilità della combinazione farmaco/device – Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente e per monitorarne l’uso appropriato – La possibilità di utilizzare un unico tipo di device – Il costo della terapia Melani et al, AAAI 2004 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 169 SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta dell’inalatore Progetto Mondiale ASMA 2010 • In pazienti ospedalizzati o in pronto soccorso, i β2agonisti g a breve durata d’azione – Sono raccomandati tramite nebulizzatori e inalatori pressurizzati (MDIs) con distanziatore (A) e le due modalità di somministrazione si sono dimostrate equivalenti – Non sono consigliabili tramite inalatori di polvere secca (DPIs), MDIs senza distanziatori e MDIs attivati dal respiro – Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua o con frequenti nebulizzazioni intermittenti • Negli asmatici in fase stabile, MDIs (con o senza distanziatore) e DPIs sono equivalenti sia per i β2 β2agonisti a breve durata d’azione sia per i CSI Riferimento diapo n. 141-143 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 170 Progetto Mondiale ASMA 2010 ASMA GRAVE DI DIFFICILE CONTROLLO © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 171 Asma Grave di Difficile Controllo Definizione ATS 2000 Progetto Mondiale ASMA 2010 • Criteri maggiori (uno o entrambi) – trattamento con corticosteroidi sistemici per ≥50% dell’anno – trattamento con alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria • Criteri minori (almeno due) – assunzione i di b broncodilatatore dil t t a llunga d durata t d’ d’azione i in aggiunta ai corticosteroidi inalatori – sintomi che richiedono l’assunzione di broncodilatatori a breve durata d’azione d azione quasi tutti i giorni – broncoostruzione persistente (FEV1<80%pred; variabilità del PEF >20%) – accessi in pronto soccorso per asma (almeno un episodio/anno) – pregresso episodio di asma quasi fatale – assunzione i di corticosteroidi ti t idi sistemici i t i i per almeno l 3 cicli i li all’anno ll’ – rapido peggioramento dopo riduzione ≤ 25% della terapia corticosteroidea inalatoria o sistemica Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 173 Asma Grave di Difficile Controllo Anatomia Patologica Progetto Mondiale ASMA 2010 Gli studi mostrano almeno 3 tipi infiammatori: neutrofilici, eosinofilici e pauci-granulocitici In un sottogruppo, è stata dimostrata nelle vie aeree una predominanza di neutrofili rispetto ad altri tipi cellulari (eosinofili, linfociti T, mastociti), e un profilo citochinico con aumentata espressione di IL-8 e IFN-γ e ridotta espressione di IL-4 Nell’asma ll’ grave è stato dimostrato di un chiaro hi i incremento della massa di muscolo liscio e della membrana basale reticolare a differenza dell dell’asma asma moderato e della BPCO © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 174 Asma Grave di difficile controllo Presentazioni cliniche Progetto Mondiale ASMA 2010 La definizione individua uno spettro di quadri clinici diversi p per g gravità e caratteristiche - “brittle”asma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti; PEF variabile/caotico - asma quasi-fatale: pregresso episodio di rischio di morte, ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva - asma steroido-dipendente: necessità di glucocorticoidi sistemici i t i i per mantenere t il controllo t ll d della ll malattia l tti - asma steroido-resistente L’asma con ostruzione persistente: funzione non o a ata nonostante o osta te una u a terapia te ap a ott ottimale ae normalizzata © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 175 Algoritmo per l’inquadramento dell’Asma di Difficile controllo Progetto Mondiale ASMA 2010 Holgate ST, Polosa R. , Lancet. 2006 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 176 Asma Grave di difficile controllo Diagnosi Progetto Mondiale ASMA 2010 • • • • • • • • • Patologie che entrano in diagnosi differenziale BPCO Fibrosi Cistica Disfunzione f d delle ll corde d vocali l Sindrome delle apnee nel sonno (può esservi associazione) i i ) Sindrome di Churg-Strauss (può esservi associazione) B Bronchiectasie hi i ((quando d non siano i lla conseguenza di asma) Aspergillosi broncopolmonare allergica Insufficienza cardiaca congestizia © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 178 Asma Grave di difficile controllo Trattamento Progetto Mondiale ASMA 2010 • La terapia di questi pazienti è quella dello step 5 • E’ inoltre i lt necessario i ttrattare tt i ffattori tt i che h riacutizzano i ti l’asma o ne riducono la risposta alla terapia • Rinite e Sinusite • Esofagite da reflusso • Uso U di aspirina, i i FANS, FANS b b-bloccanti, bl ti ACE inibitori i ibit i ed d estrogeni • Sindrome delle apnee del sonno • Ciclo mestruale e menopausa • Obesità • Malattie psichiatriche • Fattori ambientali (fumo; esposi esposizione ione ad allergeni allergeni, agenti occupazionali ed inquinanti) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 179 Asma Grave di difficile controllo Monitoraggio Progetto Mondiale ASMA 2010 I controlli clinico-funzionali presso centri specialistici devono essere regolari e più frequenti E’ fortemente raccomandabile consegnare al paziente un piano per la gestione delle riacutizzazioni E’ fondamentale: 1. ricorrere a tutte le indagini aggiuntive per individuare, trattare e monitorare le comorbilità 2. escludere le patologie che entrano in diagnosi differenziale periodicamente l’aderenza al 3. verificare p trattamento © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 180 Progetto Mondiale ASMA 2010 ASPETTI PARTICOLARI © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 181 Considerazioni Particolari Particolare attenzione nella terapia dell’asma in caso di: Progetto Mondiale ASMA 2010 • • • • • • • • • • Gravidanza I Interventi i chirurgici hi i i Attività sportiva Rinite, sinusite e polipi l nasali l Asma professionale Infezioni respiratorie Reflusso gastroesofageo Asma indotto da aspirina Latice Anafilassi © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 182 Asma professionale Progetto Mondiale ASMA 2010 • Un’origine professionale è riconoscibile in circa il 10% dei casi di asma bronchiale • L La possibilità ibilità di un’origine ’ i i professionale f i l va sempre ricercata in caso di asma insorta in età adulta • La diagnosi di asma professionale si basa su un’anamnesi un anamnesi suggestiva e su esami strumentali • L’iter L iter diagnostico prevede in prima istanza la dimostrazione dell’esistenza di asma, indi la dimostrazione del nesso causale fra attività lavorativa e sintomi © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 183 Asma professionale Progetto Mondiale ASMA 2010 • Il test di provocazione specifica è considerato il “gold standard“ per la diagnosi standard • Il ttrattamento tt t d dell’asma ll’ professionale f i l prevede d iin primis i i l’allontanamento dall’agente causale • Il trattamento farmacologico è simile agli altri casi di asma • La diagnosi di asma professionale ha implicazioni medico-legali e socioeconomiche © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 184 Asma e Rinite Progetto Mondiale ASMA 2010 • Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite • Entrambe E b lle patologie l i sono sostenute d da un comune processo infiammatorio delle vie aeree • Quando Q d coesistono i t lle d due patologie t l i è necessaria i una strategia terapeutica combinata • Nella rinite allergica l’ITS l ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 185 Asma e Poliposi Nasale Progetto Mondiale ASMA 2010 • Poliposi nasale è presente nel 7 - 15% dei pazienti con asma • Il ttrattamento tt t d della ll poliposi li i può ò iinfluire fl i sull controllo t ll dell’asma • Il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella poliposi © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 186 L’asma nell’anziano: scarsamente percepito, sottostimato, inadeguatamente trattato (I) Progetto Mondiale ASMA 2010 • La prevalenza dell’asma dopo i 64 è di circa il 5% (causa importante di dispnea e limitazione funzionale nell’anziano). • Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica g esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo). • La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad esordio precoce precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio tardivo. • I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o interpretati come BPCO. • La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente l consapevolezza la l d dell problema bl respiratorio i i © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 187 Presentazione clinica dell’asma dell’anziano in funzione dell’età (II) Progetto Mondiale ASMA 2010 • Le forme di asma interpretate come BPCO sono caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni e, durante il giorno, di crisi dispnoiche e sensazione di costrizione toracica. • Il forte incremento dei disturbi del sonno nell’anziano in generale e nel p g pneumopatico p in p particolare riduce comunque la specificità dei sintomi notturni. • L’asmatico anziano ha una minore percezione della gravità dell’ostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il riconoscimento e, quindi, il trattamento di riacutizzazioni anche gravi. gravi • Alcuni studi orientano verso una maggiore gravità dell’asma dell asma ad esordio tardivo tardivo, indipendentemente dal livello di percezione dell’ostruzione. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 188 Terapia dell’asma nell’anziano (III) Progetto Mondiale ASMA 2010 • Non ha elementi di specificità farmacologica, ma è condizionata da: – Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche – Maggiore M i iincidenza id di eventi ti avversi, i anche h per interazioni con farmaci usati per malattie concomitanti – Difficoltà di uso degli MDI – Scarsa compliance • Fondamentale è una prescrizione semplice, chiara, motivata ot ata e sp spiegata egata pe per iscritto. sc tto. E’ pu puree necessaria ecessa a u una a periodica verifica della compliance. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 189 Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC) Progetto Mondiale ASMA 2010 • Prevalenza broncospasmo (BS): da AG > 1.7- 16 % (Fisher, Acta Anaesthesiol Scand 2009) • Nel 19 % dei casi il BS insorge in corso di anafilassi (Rase Anesthesia Science 2006) • Nel 4.5 % dei casi il BS costituisce l’unico sintomo (Rase Anesthesia Science 2006) da MC > 0.18- 4 % (Mortele AJR 2005, Dillman AJR 2007) • Fattori di rischio per BS da AG: scarso controllo asma, intubazione endotracheale, sito intervento, obesità, stress ridotta funzione diaframmatica stress, • Complicanze indotte da Bs in corso di AG : atelettasia, ipossiemia prolungata intubazione ipossiemia, intubazione, danno cerebrale (anche irreversibile), possibile decesso © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 190 Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC). Progetto Mondiale ASMA 2010 Valutazione preliminare pneumologica Informazioni anamnestiche: ° Controllo C t ll sintomi i t i ( eventuale t l ACT® score) Esame sa e clinico c co ° Uso di farmaci al bisogno (β2 agonisti) Esame strumentale: ° Uso steroidi orali / parenterali p ° spirometria ° Recenti riacutizzazioni dell’asma o infezioni respiratorie ° Precedenti episodi di BS da AG / MC Un buon controllo dell’asma nella “real life” è un fattore di sicurezza in caso di uso in emergenza di AG/ MC Trattamento farmacologico dell’asmatico prima di AG e MC: ° β2 agonisti (short / long acting), ° Steroidi orali / parenterali, ° Steroidi ad uso inalatorio ° Agenti anti-H1/ H2 in caso di concomitante rischio di anafilassi ( Liccardi JIACI 2008) La terapia va adattata al singolo paziente in base alla valutazione anamnestica, clinica e strumentale del controllo dell’asma ( Liccardi CMRO 2009). © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 191 Progetto Mondiale ASMA 2010 RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E RAPPORTI CON LO SPECIALISTA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 192 Ruolo della medicina generale (I) Progetto Mondiale ASMA 2010 • Identificazione dei soggetti sospetti per asma • Invio a centro specialistico per ll’effettuazione effettuazione delle prove funzionali per la diagnosi di asma – In alternativa: “Office spirometry” • Scelta ed impostazione della terapia • Verifica del corretto utilizzo del/degli inalatore/i da parte del paziente e più in generale dell dell’aderenza aderenza alla terapia • Valutazione periodica del controllo dell’asma con strumenti semplici, quali l’ACT • Richiesta periodica dei controlli funzionali – Almeno una volta all’anno, nei pazienti in buon controllo – Più spesso in i pazienti i ti con frequenti f ti riacutizzazioni i ti i i o scarso controllo • Rapido p adattamento della terapia p in caso di riacutizzazione e valutazione della necessità di ricovero © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 193 Ruolo della medicina generale (II) Progetto Mondiale ASMA 2010 • Inviare allo specialista i pazienti che richiedono approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale asma/BPCO, valutazioni allergologiche, identificazione di fattori aggravanti l’asma l asma come la patologia ORL o il reflusso gastro-esofageo) • Identificazione dei soggetti gg con forme di asma didifficile-controllo ed invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento • Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità • Educazione sanitaria © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 194 Grazie per l’attenzione