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terapia cognitivo comportamentale con i bambini e le famiglie

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terapia cognitivo comportamentale con i bambini e le famiglie
Firera & Liuzzo Publishing è un marchio di Firera & Liuzzo Group
© 2010 - Firera & Liuzzo Group
Via Boezio, 6 - 00193 Roma
www.fireraliuzzo.com
ISBN: 978-88-6538-001-7
Titolo dell’opera originale: Cognitive Behaviour Therapy for Children and Families - Second Edition
© 2005 Cambridge University Press
Firera & Liuzzo Group è un membro di
TERAPIA COGNITIVO
COMPORTAMENTALE
CON I BAMBINI E LE FAMIGLIE
a cura di
Philip Graham
Institute of Child Health, London, UK
InDICE
1 Introduzione
Philip J. Graham
9
Prima Parte:
Teoria dello sviluppo cognitivo e pratica clinica
2 Terapia cognitivo comportamentale per bambini e
adolescenti: aspetti teorici ed evolutivi
Derek Bolton
17
3 La terapia cognitivo comportamentale in una
prospettiva evolutiva
Thomas ÒConnor e Cathy Creswell
33
4 Terapie psicologiche: una famiglia di interventi
V. Robin Weersing e David A. Brent
55
SECONDA Parte:
Coinvolgimento e processo diagnostico
5 Il coinvolgimento e l’intervista motivazionale
Ulrike Schmidt
73
6 La formulazione del caso nella terapia cognitiva
Jonquil Drinkwater
91
TERZA Parte:
Gruppi di clienti
7 Il lavoro con i genitori: aspetti pratici ed etici
Miranda Wolpert, Julie Elsworth e Jenny Doe
107
8 Terapia cognitivo comportamentale con i bambini
in età pre-puberale Paul Stallard
9 La terapia cognitivo comportamentale in contesti di
ricovero ospedaliero
Jonathan Green
125
139
QUARTA Parte:
Applicazioni in problematiche psicosociali
10 Trattamento cognitivo comportamentale delle conseguenze
emotive e comportamentali dell’abuso sessuale
Bruce Tong e Neville King
11 L’adattamento alla separazione e al divorzio dei genitori
Martin Herbert
161
175
QUINTA Parte:
Applicazione a disturbi specifici dell’infanzia e dell’adolescenza
12 Approcci comportamentali ai disturbi dell’alimentazione e
del sonno nei bambini piccoli
Jo Douglas
191
13 I disturbi della condotta nei bambini piccoli
Veira Bailey
211
14 Il Disturbo da Deficit dell’Attenzione e Iperattività
William E. Pelham Jr. e Kathryn S. Walker
229
15 I bambini con disturbi dello sviluppo Jeremy Turk
247
16 I disturbi depressivi
Richard Harrington
265
17 Psicoterapia cognitivo comportamentale per
i disturbi ossessivo compulsivi
John S. March, Martin Franklin e Edna Foa
281
18 I disturbi d’ansia
Jennifer L. Allen e Ronald M. Rapee
301
19 Il rifiuto della scuola David Heyne, Neville King e Thomas H. Ollendick
321
20 Il Disturbo Post-Traumatico da Stress
William Yule, Patrick Smith e Sean Perrin
341
21 I disturbi dell’alimentazione
Anne Stewart
357
22 La Sindrome da Affaticamento Cronico
Trudie Chalder
383
23 I problemi interpersonali nei bambini
Caroline L. Donovan e Susan H. Spence
24 Il dolore nell’infanzia
Patrick McGrath e Julie Goodman
399
25 Il disturbo della condotta in adolescenza
John E. Lochman, Nancy C. Philips,
Heather K. McElroy e Dustin A. Pardini
437
26 Abuso di droga e alcool
Renuka Arjundas e Eilish Gilvarry
453
421
SESTA Parte:
Applicazioni della CBT in interventi preventivi
27 La prevenzione dei problemi della condotta
Robert J. McMahon e Dana M. Rhule
475
CAPITOLO 1
Introduzione
Philip J. Graham
Institute of Child Health, Londra, Regno Unito
Nel proprio resoconto sullo sviluppo della terapia cognitivo comportamentale
(CBT), Rachman ha descritto tre stadi: la fondazione della terapia comportamentale
nel Regno Unito e negli Stati Uniti fra il 1950 e il 1970, la fondazione della terapia
cognitiva negli Stati Uniti nella metà degli anni sessanta e la fusione fra le terapie
comportamentale e cognitiva nella CBT in Europa e nel Nord America alla fine degli
anni ottanta. Lo sviluppo della CBT per l’infanzia e l’adolescenza ha seguito un corso
simile, ma non identico. Innanzi tutto le terapie comportamentali per i bambini sono
state sviluppate precedentemente rispetto a quelle per gli adulti. Per esempio, Mowrer
e Mowrer (1938) avevano descritto un trattamento per l’enuresi notturna basato del
condizionamento, prima della Seconda Guerra Mondiale. Ancora prima, Mary Cover
Jones (1924) aveva trattato le fobie infantili con tecniche simili alla desensibilizzazione.
Tuttavia, proprio come nel campo degli adulti, queste tecniche non si sono veramente consolidate fino agli anni cinquanta e sessanta, anni in cui vennero ampiamente
sottoposte a verifica e applicate, soprattutto con i disturbi da dipendenza e con quelli
fobici. Contrariamente al campo degli adulti, è difficile distinguere uno sviluppo separato della sola terapia cognitiva per i bambini prima della CBT. Questo forse perché
si presumeva che i bambini non avessero una maturità cognitiva sufficiente per trarre
beneficio da un approccio puramente cognitivo. Tuttavia, nella metà e alla fine degli
anni ottanta, la CBT per i bambini e gli adolescenti si è rapidamente consolidata come
forma di terapia distinta dalle altre, soprattutto dopo la pubblicazione dell’imponente
testo di Philip Kendall sulla materia (Kendall e Braswell, 1985; Kendall 1991).
Anche se potrebbe essere difficile distinguere uno sviluppo separato della terapia
cognitiva per i bambini, gli anni settanta o ottanta hanno visto un aumento considerevole degli studi sullo sviluppo cognitivo. La psicologia Piagetiana, diffusasi ampiamente fra il 1930 e il 1950, è stata sottoposta a una notevole attenzione critica (Bryant,
1976). Le mediocri aspettative sulle capacità cognitive dei bambini che emergevano dal
lavoro di Piaget vennero rivisitate; dopo che divenne chiaro che i bambini riuscivano
9
Philip J. Graham
a svolgere determinati compiti cognitivi nel proprio ambiente naturale molto prima
rispetto all’ambiente artificiale del laboratorio. Come Derek Bolton mostra chiaramente nel Capitolo 2 di questo testo, venne riconosciuta l’importanza di distinguere la
competenza dalla performance; così come il ruolo che le esperienze precoci e il contesto
giocavano nella performance che i bambini erano in grado di dimostrare. Come suggeriscono ÒConnor e Creswell nel Capitolo 3, esiste una variazione molto più grande
nelle competenze possedute da bambini della stessa età rispetto a quella riconosciuta
da Piaget.
Nonostante le notevoli modificazioni apportate alla teoria Piagetiana, come evidenziato da ÒConnor e Creswell, il riferimento a questa teoria è ancora così diffuso da
poter essere considerato automatico in coloro che si occupano di sviluppo cognitivo dei
bambini. Tuttavia, come questi ultimi autori suggeriscono, è più appropriato considerare “quale atto cognitivo sia coinvolto nella produzione/mantenimento del problema
in quel caso particolare”. Un simile approccio scoraggerebbe la tendenza a ignorare la
possibilità che la CBT possa essere utile con i bambini solo a causa della loro immaturità cognitiva. Se, come indica Stallard nel Capitolo 8, esistono prove che dall’età di 7
anni i bambini sono in grado di riflettere con un certo grado di competenza sui propri
processi cognitivi (Salmon e Bryant, 2002), non c’è ragione di pensare che non possano
prendere parte a quelle tecniche utilizzate dalla CBT che prevedono questa particolare capacità cognitiva. Certamente, il capitolo di Stallard sull’utilizzo della CBT con i
bambini piccoli suggerisce che, confrontando l’efficacia della CBT in bambini di età
differenti, non esistono prove di minori benefici per i bambini più; addirittura a volte
sembrano trarne di più.
Dalla prima edizione di questo libro nel 1998, si sono verificati una serie di altri
sviluppi nel campo della CBT per i bambini, alcuni dei quali la differenziano ulteriormente da quella per gli adulti. In particolare, e tutto questo non sorprende alla luce
della crescita impressionante che ha avuto la terapia familiare fra gli anni sessanta e la
fine degli anni ottanta, c’è una tendenza sempre maggiore a tenere conto, nel corso
che assume il disturbo, dell’influenza degli altri membri della famiglia, soprattutto dei
genitori. Wolpert, Doe ed Elsworth, nel Capitolo 7 enfatizzano soprattutto le questioni
etiche che sorgono nella CBT quando i punti di vista e gli interessi dei bambini e dei
genitori differiscono. Ma suggeriscono anche che le tecniche di terapia familiare, come
l’intervista sistemica, potrebbero svolgere un ruolo utile agli stadi iniziali della terapia,
quando si indagano le differenze nelle percezioni dei membri della famiglia su ciò essi
considerano “il problema” e su cosa hanno fatto per affrontarlo. Questi autori riferiscono, sulla base della propria esperienza, che anche altre tecniche di terapia familiare,
come il reframing, potrebbero essere utili nell’applicazione della CBT.
La collaborazione con i genitori viene considerato un focus centrale nel trattamento cognitivo comportamentale di una serie di disturbi trattati in questo testo. Ma il
coinvolgimento dei genitori non riguarda solo il trattamento del bambino. Molti degli
autori di questi capitoli sottolineano la necessità di lavorare sugli aspetti cognitivi dei
genitori per ottenere un risultato positivo con il bambino. Douglas, nel Capitolo 12,
sui disturbi del sonno e dell’alimentazione nei bambini piccoli, indica per esempio la
necessità di correggere i pensieri distorti o irrazionali dei genitori sul cibo, la pulizia
e sui pattern di sonno. Bailey assume un punto di vista simile quando prende in con10
Introduzione
siderazione il comportamento oppositivo nel Capitolo 13: all’interno del repertorio
terapeutico necessario per aiutare i bambini ribelli e aggressivi include un training di
gestione per i genitori.
Similmente Allen e Rapee, nel Capitolo 18 sui disturbi d’ansia, individuano il
circolo vizioso di trasmissione della paura dal genitore al bambino e dal bambino al
genitore, cosa che spesso rende impossibile stabilire dove risieda il problema primario.
(Per inciso, questi autori riconoscono anche il significato dei fattori genetici nella causa
dei disturbi d’ansia e questa è un’altra prospettiva che distingue il campo infantile da
quello degli adulti). Entrambi insieme a Heyne, King e Ollendick, nel Capitolo 19
sulla fobia scolare, sottolineano l’importanza di valutare i genitori e il funzionamento
familiare nel corso del processo diagnostico dei sintomi. Turk, nel Capitolo 15 sull’utilizzo della CBT per la gestione di bambini con disturbi dello sviluppo, ipotizza che i
membri della famiglia debbano sempre essere utilizzati come co-terapeuti nel trattamento del bambino, o che possano certamente essere essi stessi il focus della terapia.
Infine Herbert, nel Capitolo 11, parlando della gestione dello stress e dei disturbi in
bambini figli di genitori che si stanno separando, mette al centro del proprio approccio
di gestione il counseling e il training ai genitori, con un’enfasi tale da chiedersi se rimane
posto per la terapia dei bambini.
Se desiderano avere una reale speranza di successo, coloro che utilizzano la CBT
con i bambini sono anche obbligati a tenere conto del contesto in cui si verificano i
disturbi. Mentre per gli adulti le terapie potrebbero essere applicate, per così dire, in un
“vuoto sociale”, coloro che hanno a che fare con i bambini gestiscono allo stesso tempo
il contesto e il bambino. Il coinvolgimento del personale della scuola nei casi di rifiuto
scolastico e del personale delle unità di ricovero come quelle descritte nel Capitolo 9
da Green, è l’esempio più ovvio di situazioni in cui il contesto deve essere al centro
dell’attenzione; anche se altri autori riservano una simile attenzione, alla famiglia, alla
scuola e all’ambiente più vasto, per quanto meno decisiva.
Non si devono tuttavia esasperare le differenze fra l’approccio della CBT per i bambini e per gli adulti.. Molti degli autori di questo libro descrivono approcci di CBT per
bambini simili a quelli utilizzati con gli adulti. Leggendo i capitoli di Harrington sui
disturbi depressivi (Capitolo 16), di March, Frankline Foa sui disturbi ossessivi (Capitolo 17), di Chalder sulla sindrome da affaticamento cronico (Capitolo 22), di Arjundas e Gilvarry sull’abuso di sostanze e di alcol (Capitolo 26), di Goodman e McGrath
sulla gestione del dolore (Capitolo 20), si viene colpiti non solo dalla similitudine della
sintomatologia fra bambini e adulti, ma anche dalla quella degli approcci terapeutici.
Tutti gli autori sottolineano l’importanza del contesto e la necessità di utilizzare i pazienti come co-terapeuti; ma assegnano la priorità al trattamento della sintomatologia
del bambino o dell’adolescente.
Un’altra similitudine fra la CBT per bambini e quella per gli adulti è la continua
tensione che si presenta nello scegliere di trattare il bambino come un individuo unico
e seguire un protocollo mostratosi efficace, quando applicato in maniera standardizzata. Donovan e Spence, nel Capitolo 23, citando Hansen et al.. (1998) suggeriscono
che, quando gli interventi non sono tagliati specificamente proprio su quel bambino: (1) è più difficile raggiungere un accordo e una collaborazione con il bambino,
i genitori e gli insegnanti, sugli obiettivi scelti; (2) è più difficile illustrare a pieno il
11
Philip J. Graham
trattamento e assicurarsi che esso sia stato compreso da tutte le parti coinvolte; (3) è
meno probabile un accordo di tutte le parti sul trattamento; (4) è meno probabile avere
procedure sensibili alla cultura e al genere sessuale e che (5) è più difficile fra coincidere
il conseguimento degli obiettivi terapeutici con un miglioramento reale nella vita del
bambino. La risoluzione di questo dilemma sembrerebbe incorporare, all’interno dei
protocolli standardizzati di ricerca, aspetti individualizzati del trattamento.
Leggendo i capitoli di questo libro, si viene colpiti dalla diversità degli approcci
che si raccolgono sotto l’espressione CBT. Certamente, le sovrapposizioni fra la CBT,
la terapia comportamentale, la psicoterapia interpersonale, il training delle competenze
di problem-solving, il training delle competenze sociali e la terapia familiare sembrano
significative. Non sono estranee alla CBT nemmeno le terapie psicodinamiche. Schmidt, nel Capitolo 5 sugli interventi motivazionali, parla di tecniche come l’ascolto
riflessivo, per il quale sarebbe utile un training nell’intervista psicodinamica. Inoltre,
sono convincenti anche le prove dell’importanza di fattori non specifici, fra cui l’autorevolezza, il calore umano e una relazione positiva cliente-terapeuta, così ben descritti
da Weersing e Brent nel Capitolo 4.
È anche evidente in molti contributi di questo libro la necessità di combinare
la CBT con altre forme di terapia. Relativamente ai disturbi dell’alimentazione, per
esempio, la CBT da sola potrebbe essere sufficiente per la bulimia, ma per l’anoressia
nervosa la terapia familiare potrebbe dare un contributo di valore (Stewart, Capitolo
21). Nel disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività, i farmaci sono la forma di
trattamento primaria per i bambini che presentano una sintomatologia molto grave,
ma la CBT, spesso in combinazione con gli stimolanti, può essere considerata l’approccio di elezione quando questi sintomi sono collegati a situazioni specifiche e sono
associati ad altri disturbi (Pelham e Walker, Capitolo 14). I risultati molto promettenti
riferiti nella prevenzione e nella gestione dei problemi della condotta da McMahon e
Rhule (Capitolo 27) suggeriscono che la combinazione di approcci diversi, soprattutto
con una presa in carico intensiva della famiglia che viene affidata a uno specialista, può
essere efficace nella riduzione delle ricadute.
Si potrebbe verificare la sovrapposizione fra differenti forme di terapia, ma in questi ultimi 6 anni dalla pubblicazione della prima edizione di questo testo, le conferme
dell’efficacia della CBT e di approcci a essa collegati (spesso se confrontati con altre
forme di terapia), in un’ampia varietà di condizioni (Carr, 2000; Fonagy et al., 2002),
sono diventate sempre più autorevoli. Si spera che i prossimi anni vedranno un’espansione delle opportunità di training per i terapeuti che desiderano utilizzare questo approccio.
Bibliografia
Bryant, P. (1976). Piaget: causes and alternatives. In M. Rutter and L. Hersov (eds.), Child Psychiatry: Modern Approaches. Oxford: Blackwell Scientific Publications, pp. 239-54.
Carr, A. (ed.) (2000). What Works with Children and Adolescents? London: Routledge.
Fonagy, P., Target, M., Cottrell, D., Phillips, J. and Kurtz, Z. (2002). What Works for Whom? A
Critical Review of Treatments for Children and Adolescents. London: Guilford Press.
12
L’evoluzione della mediazione e del divorzio familiare
Hansen, D. J., Nangle, D. W. and Meyer, K. A. (1998). Enhancing the effectiveness of social skills
interventions with adolescents. Education and Treatment of Children, 21, 489-513.
Jones M. C. (1924). The elimination of children’s fears. Journal of Experimental Psychology, 7, 383-90.
Kendall, P. C. (1991). Child and Adolescent Therapy: Cognitive-Behavioral Procedures. New York:
Guilford Press.
Kendall, P. C. and Braswell, L. (1985). Cognitive-Behavioural Therapy for Impulsive Children. New
York: Guilford Press.
Mowrer, O. and Mowrer, W. (1938). Enuresis: a method for its study and treatment. American
Journal of Orthopsychiatry, 8, 436-59.
Rachman S. (1997). The evolution of cognitive behaviour therapy. In D. Clark and C. Fairburn
(eds.). Science and Practice of Cognitive Behaviour Therapy. Oxford: Oxford University Press,
pp. 1-26.
Salmon, R. and Bryant, R. A. (2002). Posttraumatic stress disorder in children: the influence of
developmental factors. Clinical Psychology Review, 22, 163-88.
13
PRIMA PARTE
TEORIA DELLO SVILUPPO
COGNITIVO E PRATICA CLINICA
CAPITOLO 2
Terapia cognitivo comportamentale con i
bambini e gli adolescenti: aspetti teorici ed
evolutivi
Derek Bolton
Institute of Psychiatry, Londra, Regno Unito
Introduzione
Il termine terapia cognitivo comportamentale (CBT) viene utilizzato per indicare
numerosi interventi nell’ambito della salute mentale dei bambini e degli adolescenti, fra
cui (senza un ordine particolare) metodi psicoeducativi, tecniche di gestione della rabbia e dell’ansia, procedure di condizionamento operante, tecniche comportamentali di
esposizione allo stimolo, auto-istruzione, esercizio graduale, rilassamento, training delle
competenze sociali, alcune forme di parent training e la ristrutturazione cognitiva simile
a quella utilizzata nella CBT per adulti. Ci si chiede sinceramente se e in che modo
questa varietà possa essere considerata espressione di un modello unificato. In ogni
caso, tutti gli autori afferenti alla teoria e alla pratica della CBT nell’infanzia e nell’adolescenza indicano l’importanza di tener in considerazione le problematiche evolutive nel
modello di trattamento, anche se è meno comune riscontrare indicazioni dettagliate di
quali siano le problematiche evolutive cruciali per la CBT in questa fascia di età.
A opinione dell’autore, la conseguenza è che alla base dell’aspetto evolutivo della
CBT ci sono un insieme di domande teoriche complesse e una mancanza di dati. Dato
che i metodi comportamentali possono essere utilizzati con i bambini e che in qualche
caso funzionino, cosa si aggiunge con la terapia “cognitiva”? Qual è la reale differenza
– nella metodologia o nei modelli – fra la terapia comportamentale per i bambini e la
terapia cognitiva? Ha un senso dire che la terapia comportamentale modifica i pensieri
ed è pertanto una (una forma di) terapia cognitiva? Cosa c’entra la verbalizzazione?
Quali aspetti dell’attività cognitiva vengono affrontati dalla verbalizzazione e non dalla
modificazione comportamentale? Quali atti cognitivi sono implicati nella CBT con
17
Derek Bolton
gli adulti? I bambini hanno queste capacità cognitive e a quale età le conseguono?
Tutte queste domande vengono affrontate in questo capitolo partendo prima di tutto
dagli atti cognitivi implicati nella CBT con gli adulti e nei relativi modelli teorici della
psicopatologia adulta e affrontando, in secondo luogo, le implicazioni della teoria e
della ricerca dello sviluppo cognitivo. La letteratura disponibile a riguardo è certamente
molto ampia e complessa; pertanto qui presentiamo un contributo selettivo e parziale
che, piuttosto che dare risposte, fa sorgere ulteriori domande.
La teoria della CBT applicata agli adulti
Per resoconti dettagliati sulla teoria della CBT, vedere, per esempio Beck (1976),
Beck et al. (1985), Clark e Fairburn (1997), Clark e Beck (1999) e Salkovskis (1996b).
Un elemento comune alla teoria alla base della CBT, coerente con il background della
psicologia cognitiva, è l’assunto secondo cui il comportamento sarebbe regolato dalla
valutazione cognitiva degli stimoli, piuttosto che dagli stimoli in quanto tali. “Stimoli”
sono eventi nel mondo, ma anche eventi all’interno del corpo; stati mentali degli altri
o del sé. Le valutazioni possono essere di tipo verbale, ma possono avvenire anche sotto
forma sensoriale o sensomotoria (per es. la percezione di una minaccia è una valutazione
che non richiede una codifica verbale). Il “comportamento” include comportamenti
motori, ma anche risposte affettive. Pertanto, la tesi fondamentale alla base del lavoro
della CBT è che le valutazioni – ossia il significato attribuito allo stimolo, o il modo in
cui questo viene rappresentato – hanno un’importanza critica nella regolazione delle
emozioni e del comportamento.
La CBT applica questa asserzione ai problemi clinici, supponendo che l’aspetto
critico dei comportamenti e delle emozioni problematiche è la regolazione di questi
da parte delle valutazioni. Questi giudizi disadattivi sono vari, relativi a livelli diversi
e identificabili con alcune delle seguenti espressioni tecniche: pensieri negativi automatici, distorsioni cognitive, atteggiamenti disfunzionali, assunti cognitivi fondamentali e strategie di compensazione fra cui, per esempio, i comportamenti protettivi. Il
contenuto varia a seconda del problema e delle differenze individuali. Alcuni giudizi
disadattivi chiave, collegati a emozioni e comportamenti problematici, potrebbero per
esempio essere: nel comportamento antisociale, l’attribuzione di intenzioni cattive all’altro e la svalutazione della vittima; nella depressione e nell’inattività la convinzione
“Fallirò/Ho sempre fallito”; nell’ansia e nell’evitamento, numerose percezioni esagerate
di pericolo e così via.
Un altro aspetto cruciale di molti modelli di CBT è l’enfasi sull’importanza delle valutazioni secondarie rispetto ai comportamenti originari e sui relativi effetti. Per
esempio, una persona potrebbe rimproverarsi di avere paura di uscire da sola e di essere
dipendente dagli altri; o, di nuovo, un individuo potrebbe autocriticarsi perché è convinto di non essere capace di intrattenere una relazione durevole. I giudizi secondari
portano a ulteriori emozioni e comportamenti, come la vergogna e la limitazione del
proprio stile di vita, che, di solito, fra le altre cose, non fanno altro che esacerbare il
problema originario.
18
Terapia cognitivo comportamentale con bambini e gli adolescenti: aspetti teorici ed evolutivi
Il modello generale della CBT è applicabile a numerosi problemi fra cui la depressione (Beck, 1976); i disturbi d’ansia come la fobia sociale, il disturbo da attacchi
di panico e il disturbo post-traumatico da stress (Clark, 1999); il disturbo ossessivo
compulsivo (Salkovskis, 1996a), la bulimia (Vitousek, 1996), l’affaticamento cronico
(Sharp, 197) e la schizofrenia (Garety et al., 2001). Dato il modello – almeno un modello generale, o meglio, quando possibile, un modello per ogni specifica condizione
– come opera la CBT? Il processo diagnostico si conduce tenendo a mente il modello,
per verificare se questo possa, almeno in parte, essere ragionevolmente adattato al caso
particolare e, se sì, renderne chiari i dettagli espressivi. Questo significa cercare di identificare quali siano, nello specifico, i pensieri negativi e il loro contenuto, le situazioni
critiche che li attivano, le distorsioni cognitive, gli atteggiamenti disfunzionali, gli assunti cognitivi fondamentali e i comportamenti protettivi, le valutazioni secondarie e
le relative conseguenze e la relazione funzionale che collega tutti questi aspetti (o per lo
meno tutti quelli che è possibile identificare). Si possono anche prendere in considerazione le origini degli assunti cognitivi fallaci - per es. se queste acquistano un senso
nella famiglia di origine. Tuttavia, occuparsi dell’origine degli assunti cognitivi falsi è
un obiettivo secondario nel processo diagnostico, il cui focus principale è invece identificare quali aspetti devono essere modificati, per indurre un cambiamento anche nelle
emozioni e nei comportamenti problematici. Di solito, coerentemente con il modello,
il cambiamento si incentra sui giudizi, una rappresentazione della realtà, del sé o degli
altri che implica i pensieri e gli stili cognitivi descritti nel modello generale – forse un
assunto cognitivo fondamentale, forse un pattern di pensieri negativi o entrambi.
Mano a mano che la il processo diagnostico va avanti, si riformula il modello facendolo aderire alla situazione particolare di quella persona, in uno stile e linguaggio simile
il più possibile a quello del cliente, che deve condividerlo con il terapeuta. Una volta
giunti a una ridefinizione concordata del modello, si identificano i giudizi secondari
più rilevanti responsabili del problema e si individua, quindi, il focus del cambiamento.
Il cambiamento nella CBT prevede: prendere in considerazione alternative agli assunti
cognitivi fondamentali fallaci (giudizi), riesaminare le prove e le contro prove evidenti
alla luce di queste nuove alternative e verificare sperimentalmente le alternative individuate. Quest’ultimo aspetto include, ma non è limitato a, tecniche di terapia comportamentale quali l’esposizione allo stimolo, ridefinita alla luce del modello cognitivo.
L’importanza dei modelli precedenti dello sviluppo
cognitivo: Vygotsky e Piaget
Per una rassegna dettagliata delle teorie evolutive vedere, per esempio, Demetriou
(1998), McShane (1991), Sameroff e Haith (1996) e Weinert e Perner (1996). È piuttosto raro che la teoria cognitiva evolutiva venga applicata a disturbi infantili trattabili con la CBT, a eccezione di Ronen (1997), Holmbeck et al. (2000) e Piacentini e
Bergman (2001). Due sono i modelli fondamentali che tuttora hanno una notevole
influenza: quello di Piaget e quello di Vygotsky; ed entrambi sono molto importanti
per la teoria alla base della CBT, soprattutto in relazione alla tesi sul collegamento fonda19
Derek Bolton
mentale fra pensiero e azione. Nel modello evolutivo sviluppato da Vygotsky, il pensiero
e l’azione sono visti come processi fondamentalmente sociali e in questa prospettiva
troviamo un’intuizione molto vicina a uno dei principi teorici fondamentali della CBT,
propriamente, che il linguaggio ha un ruolo chiave nella regolazione (o controllo) dell’azione. A riguardo, Vygotsky scriveva (1981, pp. 69-70):
I bambini padroneggiano prima le forme sociali di comportamento e poi le trasferiscono alla
propria sfera interiore. Relativamente all’area di nostro interesse, potremmo dire che la validità
di questa legge non è mai così ovvia come lo è nell’uso del segno. Un segno è originariamente
un mezzo utilizzato a scopi sociali, un mezzo per influenzare gli altri e solo successivamente
diventa un modo per influenzare se stessi. Secondo Janet, la parola era prima di tutto una forma
di comando indirizzata agli altri che poi è stata sottoposta a una complessa vicissitudine di rappresentazioni, cambi di funzione ecc. Solo gradualmente è stata separata dall’azione. Secondo
Janet, resta sempre una forma di comando, proprio per questo che è lo strumento fondamentale
del comportamento di dominanza. Pertanto, se vogliamo chiarire le origini genetiche della
funzione volontaria della parola e del perché la parola prevale sulle risposte motorie, dobbiamo
inevitabilmente arrivare alla reale funzione di comando nell’ontogenesi e nella filogenesi.
In Piaget, il legame fondamentale fra pensiero e azione è chiarissimo nello stadio
sensomotorio, in cui praticamente coincidono, ma resta tale anche negli stadi successivi, compreso quello più maturo delle operazioni formali. Questo stadio, che viene
raggiunto con l’adolescenza, è caratterizzato da astrazione, logica formale, speculazione
teorica e assunti su determinate convinzioni ed è alla base delle pratiche culturali della
scienza, della politica e così via. Si può sostenere che, nel corso dello sviluppo, la direzione dell’influenza si sposta: all’inizio, il pensiero è strettamente collegato all’azione ed
è proprio l’azione che lo rende possibile; mentre nella maturità è il pensiero a rendere
possibile l’attività.
Entrambe le teorie affermano l’esistenza di un legame stretto fra pensiero e comportamento, ma riconoscono anche che, nel corso dello sviluppo, il pensiero si sgancia
progressivamente dall’azione, fino a staccarsi completamente. Questo è propriamente il
caso del pensiero che si evolve dalle proprie origini sensomotorie grazie all’utilizzo del
mezzo simbolico convenzionale, il linguaggio. Agli inizi dello sviluppo linguistico, il
pensiero codificato verbalmente può librarsi, a livello di gioco grammaticale o lessicale,
in voli di fantasia e nelle tradizioni culturali del racconto di fiabe, orali e scritte. Le
relazioni di queste modalità di rappresentazione con la realtà sono complesse e variate.
L’aspetto importante nell’ottica della CBT è che il pensiero codificato verbalmente, in
alcune situazioni, potrebbe essere separato dalle risposte sensomotorie ed emotive e, in
questo caso, la verbalizzazione corre il rischio di essere soltanto un insieme di parole che
non innescano alcun cambiamento. Questo problema è importante per la CBT in generale, ma potrebbe essere particolarmente rilevante per la terapia con i bambini, fin tanto
che stanno ancora plasmando legami fra il linguaggio, l’emozione e il comportamento.
Alcuni fra i principali lavori di terapia cognitiva per bambini, si basavano chiaramente sulla psicologia evolutiva di Vygotsky e in particolare sull’idea che il pensiero, come discorso interiore, viene utilizzato per l’autoregolazione del comportamento.
Questo era il principio alla base dello sviluppo della terapia “di auto-istruzione”, in20
Terapia cognitivo comportamentale con bambini e gli adolescenti: aspetti teorici ed evolutivi
dirizzata per esempio a promuovere, in bambini impulsivi, abilità di definizione del
problema e di problem-solving. Meta-analisi successive, relative agli esiti del trattamento, hanno tuttavia riscontrato che l’effetto di questi interventi era funzione dell’età dei
bambini: scarsi miglioramenti fino all’età della pubertà e cambiamenti clinicamente
più significativi dopo (Dush et al. 1989; Durlak et al. 1991). I risultati di questi studi meta-analitici sono stati interpretati alla luce della teoria piagetiana, inferendo di
conseguenza che la CBT non può avere effetti significativi su bambini che non hanno
ancora raggiunto lo stadio delle operazioni formali, ossia l’adolescenza.
Nella teoria di Piaget, lo stadio delle “operazioni formali” include numerose competenze, collegate fra loro, fra cui la logica proposizionale e il calcolo dei predicati,
l’astrazione concettuale, la meta-rappresentazione (riflessione sui pensieri) e una teoria
sistematica (esplicita). Per esempio Inhelder e Piaget hanno scritto (1958, pp. 339-40):
L’adolescente è l’individuo che inizia a costruire “sistemi” o “teorie”, nel senso più ampio del
termine. Il bambino non costruisce sistemi. Il pensiero spontaneo potrebbe essere più o meno
sistematico … ma è l’osservatore che vede questo sistema dall’esterno, mentre il bambino non
ne è mai consapevole dal momento che non riflette mai sui propri pensieri … Il bambino non
ha capacità di riflessione, ossia non ha pensieri di secondo ordine che operano criticamente nei
confronti del proprio stesso pensiero. Non si può costruire alcuna teoria senza questo tipo di
riflessione. Al contrario, l’adolescente è in grado di analizzare il proprio pensiero e di costruire
teorie. Il fatto che queste teorie siano ipersemplificate, goffe e che di solito non siano per nulla
originali non è una questione pertinente.
Queste affermazioni sono molto importanti per la terapia cognitiva, soprattutto quelle relative alla meta-cognizione, la formulazione di riflessioni sui pensieri, che
pervade i modelli cognitivi e quelle relative alla nozione di teoria sistematica, aspetto
cruciale di alcuni modelli di terapia cognitiva per specifici disturbi – per es. il modello
sulla depressione di Beck, che indaga le teorie che la persona ha sul sé, sul mondo e
sul futuro (Beck, 1976). Questo lascito della psicologia evolutiva piagetiana, quindi, indica che ci sarebbe un certo scetticismo sull’applicabilità della CBT ai bambini
più piccoli, prima dell’adolescenza. I pensieri di primo ordine, si può dire, sono stati
riscontrati in numerosi esseri viventi e certamente nei giovani umani, ma la meta-cognizione, secondo la teoria piagetiana, arriva successivamente, e cioè nell’adolescenza.
Questo indicherebbe che la CBT non può fare molto per i bambini più piccoli; conclusione teorica utilizzata, come precedentemente detto, per interpretare i risultati di
studi meta-analitici iniziali sugli esiti del trattamento. Viceversa questa linea di pensiero, derivante dalle implicazioni della teoria piagetiana, supporterà anche l’idea che la
metodologia più efficace per i bambini più piccoli sia la terapia comportamentale, BT,
priva di aspetti (prettamente) C (cognitivi). Tuttavia, ci sono numerose ragioni che ci
inducono a non accontentarci delle conclusioni negative della teoria piagetiana; prima
fra tutte che questa teoria è datata e che la psicologia evolutiva ha fatto numerosi passi
in avanti. Il processo scientifico non è stato solo lineare, ossia un miglioramento e una
maggiore rifinitura empirica di una teoria che restava in linea con quella piagetiana.
Sono stati fatti cambiamenti alle fondamenta del modello generale – per es. a quali età
si raggiungono determinati stadi – ma questi dettagli sono stati inclusi all’interno di
21
Derek Bolton
un cambiamento globale di tutto il paradigma. Si è affermato che la teoria piagetiana
avesse confuso la competenza con la performance come dimostrato in esperimenti appositamente disegnati con bambini che avevano un’età minore di quella prevista.
Questi risultati si sono abbinati a una crescente consapevolezza che la teoria piagetiana avesse ignorato le principali influenze ambientali che innescavano cambiamenti
evolutivi negli atti cognitivi dei bambini, quali, per esempio, la famiglia e la scuola.
Inoltre, i mutamenti paradigmatici nella psicologia in generale hanno influenzato anche la psicologia evolutiva e ci si riferisce nello specifico alla predominanza sempre più
diffusa del paradigma dell’information processing, alla crescente enfasi sulla settorialità
della conoscenza e alla modularità della mente. L’information processing suddivide i
pensieri in una serie di routine e subroutine, mentre la settorialità e la modularità enfatizzano l’esistenza di differenti sistemi dedicati allo svolgimento di specifici compiti cognitivi. Entrambi questi nuovi paradigmi spostano, in molti modi, il focus dalle teorie
generali e dalle affermazioni sull’intelligenza e sugli stadi evolutivi, a specifici processi
di cambiamento.
Come risultato di questi sviluppi, le teoria stadiale piagetiana dello sviluppo cognitivo ha lasciato l’apparente conclusione che l’applicazione della CBT a bambini
preadolescenti sarebbe stata fortemente limitata e poi è sparita dalla scena. Si arriva
così a una situazione curiosa – familiare nella CBT – in cui una tesi molto importante
continua a esercitare il proprio effetto, ma non è più disponibile per essere sottoposta a
verifica. Tale situazione rischia la paralisi, almeno nella teoria, e suggerisce la necessità
di una revisione, soprattutto in relazione agli aspetti meta-cognitivi.
Tipi di meta-cognizione
La regolazione del comportamento attraverso la meta-cognizione (o riflessione sui
propri atti cognitivi), di solito a mezzo del linguaggio, viene enfatizzata nella CBT per
adulti, per quanto si riferisca invero a differenti aspetti. Sembra che il linguaggio sia
criticamente coinvolto nei processi meta-cognitivi e, in particolare, nello sviluppo di
una teoria della mente, ma i dettagli e anche la direzione della causalità restano ancora
poco chiari (vedere, per esempio, Astington e Jenkins, 1999). Di seguito presentiamo
alcuni aspetti di cui si occupa la CBT, a partire da ciò che Piaget enfatizzava di più.
Riconoscere il legame logico o evidente fra asserzioni, per
esempio che questo concetto deriva da quest’altro, o appartiene
a quest’altro, o che questi pensieri differenti implicano tutti una
proposizione generale, o che insieme formano una teoria
Questo aspetto è cruciale in alcuni modelli e tecniche cognitive, in particolare
quelli che utilizzano i concetti di teoria, assunti cognitivi fondamentali e così via;
come, per esempio, alcuni approcci terapeutici cognitivi per la depressione negli
adulti. Si potrebbe dire che questa capacità di teorizzazione si raggiunge relativa22
Terapia cognitivo comportamentale con bambini e gli adolescenti: aspetti teorici ed evolutivi
mente tardi nel corso dello sviluppo; i bambini di 5 anni ne hanno pochissima, ma
gli adolescenti iniziano a svilupparla. Ci sono per esempio prove che il concetto di
validità inferenziale viene sviluppato e applicato nella tarda infanzia o nell’adolescenza (Moshman e Franks, 1986), ma ci sono anche prove che i preadolescenti, anche
bambini di scuola elementare, in particolari ambiti di conoscenza, conoscono molto
bene alcuni aspetti cruciali della costruzione e dell’implementazione delle teorie,
come, per esempio, la differenziazione di teorie ipotetiche dalla realtà. (Sodian et al.,
1991).
Valutazione/giudizio dei pensieri (o affermazioni) come,
per esempio, essere cattivo, stupido, inutile, vergognoso,
imbarazzante, folle, ecc.
Questo tipo di valutazioni sono ovviamente cruciali, se non in tutti, nella maggior
parte dei modelli e metodologie di terapia cognitiva e includono molti dei così detti
“pensieri automatici negativi” (NATs), considerati fondamentali nell’interpretazione
dell’esperienza presente e quindi nella regolazione delle emozioni e dei comportamenti. Potrebbe non essere di particolare importanza se queste valutazioni sono precedute
introdotte da pronomi personali – “essi penseranno che sono …” – fintanto che la
distinzione fra ciò che essi pensano e ciò che io penso deve ancora essere compresa.
Certamente, come molti clinici che lavorano con i bambini e le famiglie, l’autore si è
spesso chiesto se in qualche modo, i commenti piuttosto critici, ripetuti nel tempo, che
i genitori rivolgono al bambino diventano i NATs dell’adulto, mentre, al contrario, i
commenti incoraggianti diventano i pensieri automatici positivi (ATs). Questo sarebbe
coerente con gli elementi chiave della psicologia evolutiva di Vygotsky evidenziati in
precedenza, ossia che la vita mentale è un’interiorizzazione della vita sociale e , nello
specifico, che il pensiero è un dialogo interiore. Nei modelli cognitivi dei disturbi della
salute mentale in età adulta, si ritiene di solito che i NATs vengano attivati da situazioni
particolari ma anche da asserzioni e, molto probabilmente, da assunti cognitivi fondamentali disfunzionali.
Sulla base delle considerazioni appena fatte è possibile che su un piano evolutivo
esista una via diretta dalla situazione attivante ai NATs, costituita dai giudizi dei genitori, senza la mediazione di teoremi generali. In ogni caso, apparentemente non c’è
motivo, dal punto di vista dello sviluppo cognitivo, di porre limiti più bassi all’età in
cui i bambini possono avere, spontaneamente o in seguito a interiorizzazione, queste
riflessioni su pensieri, opinioni o comportamenti; oppure sul proprio sé che ha o fa
determinate cose. Ci potrebbero essere fattori evolutivi relativi al contenuto, così come
alle differenze individuali. Per esempio, stati emotivi più complessi come l’orgoglio e la
vergogna sembrano comparire nella fase di transizione fra la prima e la media infanzia
(Harter, 1996; Stevenson-Hinde e Shouldice, 1996).
23
Derek Bolton
Rappresentare la controllabilità degli stati mentali
Riconoscere che gli stati mentali possono essere sotto il controllo della persona,
anche se alcuni sono più facilmente controllabili di altri, è un’altra forma di metacognizione. Ci sono prove che questa capacità è presente già dai 7 anni, anche se si
sviluppa maggiormente nelle fasi successive della prepubertà (Flavell e Green, 1999).
Rappresentare gli stati cognitivi nell’atto di regolare il proprio o
altrui comportamento
Questo è un tipo di meta-cognizione particolarmente interessante, che implica
quella che è stata definita “teoria della mente”. Questa viene utilizzata per lo più per
costruire attribuzioni causali sulle motivazioni delle emozioni e delle azioni e si manifesta in affermazioni del tipo “Io (o egli) ho fatto ciò che ho fatto perché mi sentivo così
o perché ero convinto di questo e quest’altro” e “Io (o egli) mi sentivo così per quello
che mi era successo ed ero convinto di questo e quest’altro”. I bambini molto piccoli
iniziano a fare qualche attribuzione dopo aver conseguito la capacità di produrre una
frase di senso compiuto e, successivamente, nel corso dello sviluppo, la rappresentazione dei propri o degli altrui stati mentali si evolve per arrivare a una teoria del sé; una
narrazione interpretativa che include una storia, una personalità e dei progetti; ponendo la base per i concetti di auto-consapevolezza, autonomia e responsabilità. In altre
parole, questa competenza meta-cognitiva così importante va per gradi e inizia a svilupparsi molto prima dell’adolescenza; e propriamente nella prima infanzia (Chandler
e Lalonde, 1996). Per rimanere nello stesso ambito, esistono prove che bambini piccoli
di circa 6 anni sono in grado di superare compiti che implicano false convinzioni di
secondo ordine della teoria della mente (“dove Jane pensa che John creda si trovi la
palla?) (Sullivan et al., 1994).
Tutte e quattro le tipologie di meta-cognizione appena descritte sono cruciali nella
CBT. Il cliente di solito si rende in qualche modo conto del comportamento disadattivo e delle relazioni che ha con esso e tutte queste meta-cognizioni sono probabilmente esse stessa coinvolte nel problema. Questo perché la meta-cognizione, proprio
come il pensiero in generale, genera emozioni e comportamenti. La meta-cognizione
– indipendentemente dal fatto che sia corretta o sbagliata, ragionevole o non, giusta o
fallace – genera nei fatti ulteriori attività, che vanno oltre il comportamento associato
all’atto cognitivo originario. Per esempio, se riconosco che una serie di esperienze di
rifiuto sono state collegate fra loro in modo da formare la generalizzazione “Io vengo
sempre rifiutato”, allora potrò prevedere che “La prossima volta succederà la stessa
cosa”. Questa nuova parte di informazione supera e oltrepassa le precedenti circostanze individuali. O, se giudico che le mie opinioni o i miei pensieri spontanei siano
cattivi o folli, allora probabilmente mi vergognerò o avrò paura e agirò di conseguenza. Se credo – anche sbagliandomi – che l’ansia non si possa controllare, allora questa
convinzione renderà più intensa la paura che provo. Sono possibili numerosi errori in
relazione al quarto tipo di meta-cognizione sopra descritto, ossia rappresentarsi gli stati cognitivi nell’atto di regolare il proprio comportamento. Per esempio, un bambino
24
Terapia cognitivo comportamentale con bambini e gli adolescenti: aspetti teorici ed evolutivi
potrebbe credere di essere stato arrabbiato con l’amico perché quest’ultimo era stato
cattivo con lui, ma in realtà era arrabbiato perché l’amico aveva qualcosa che lui stesso
desiderava; o qualcuno potrebbe credere che non esista elaborazione dell’informazione che regola un comportamento, come l’arousal fisiologico, mentre questa c’è, come
nel disturbo da attacchi di panico; o che c’è quando invece non c’è, come nei primi
esperimenti sulla manipolazione dei fattori sociali nell’attribuzione causale (Schacter
e Singer, 1962). Ma anche se i giudizi meta-cognitivi di quarto tipo possono essere
sbagliati (in qualcuno dei modi appena descritti), generano ulteriori comportamenti
coerenti con essi. Nell’esempio appena dato, i comportamenti successivi potrebbero
essere: un’ipocrita sicurezza delle proprie azioni o una rabbia incontrollata, panico
ed emozioni appropriate alla situazione. Questi sono nuovi comportamenti generati
dalle riflessioni sui pensieri, dai pensieri sull’elaborazione delle informazioni, o sulla
mancanza di questa, che regolano il comportamento (di primo ordine) di un individuo. Di conseguenza, se i pensieri di primo e secondo ordine coincidono, se un
individuo ha una rappresentazione corretta dell’altro, siamo in presenza di una certa
integrità e certezza nell’azione, mentre, se questi differiscono, siamo in qualche modo
di fronte a dei problemi, come quelli che la CBT e altre forme di psicoterapia cercano
di risolvere (Bolton, 1995).
“Che livello di sviluppo cognitivo è necessario per la
CBT?”
Questa sezione finale si occupa di considerazioni relative a questa domanda (vedere Capitolo 8), principalmente con l’effetto di decostruirla. La domanda prioritaria
è piuttosto: “quali atti cognitivi sono implicati nella produzione e mantenimento del
problema in questo caso particolare?” Il terapeuta deve affrontare solo quelli che sono
realmente implicati, indipendentemente dal quello che potrebbe essere il “livello di
sviluppo cognitivo”. Non c’è necessità di preoccuparsi della questione generale se, per
esempio, i bambini di 7 anni, o questo particolare bambino di 7 anni, è o non è capace, per esempio, di atti meta-cognitivi che implicano l’utilizzo di teorie. Piuttosto, il
terapeuta deve scoprire quali atti cognitivi sono coinvolti nel problema e affrontarli se
ci sono; se no, non c’è alcuna necessità di occuparsene.
Questa linea di pensiero suggerisce che si dovrebbe strettamente enfatizzare la valutazione del caso individuale, anche se ovviamente questa è guidata da una teoria
generale. Sappiamo, principalmente dai modelli adulti, quali tipologie di pensieri ricercare in particolari disturbi. Per esempio, nel caso di attacchi di panico, si dovrebbe
determinare se a innerscarli sia una situazione esterna o interna, quali siano i sintomi
somatici e quali previsioni catastrofiche vengono fatte. Di fronte a un disturbo ossessivo compulsivo, bisognerebbe identificare i giudizi implicate nelle ossessioni, come per
esempio valutazioni meta-cognitive che implicano un’esagerata percezione di responsabilità. Nella depressione, quali sono le situazioni esterne chiave (per es. una perdita) o le
richieste da cui si è generata? Quali pensieri negativi ha la persona in queste situazioni,
relativi per esempio alla solitudine e all’essere capaci o meno di fare fronte? L’aggressi25
Derek Bolton
vità non motivata da quali fattori viene attivata, come, per esempio, la frustrazione o il
conflitto, e come vengono valutati da uno stile attributivo esterno?
L’esperienza clinica suggerisce che i bambini spesso riferiscono pensieri di questo
tipo. Alcune delle più recenti e importanti ricerche sulla teoria della CBT per bambini,
si sono focalizzate semplicemente su una domanda empirica cruciale: fino a che punto
i bambini mostrano quegli stili cognitivi e quei contenuti propri del modello della CBT
per gli adulti? I risultati sono promettenti: studi che hanno utilizzato campioni non
clinici indicano che i bambini e gli adolescenti presentano giudizi cognitivi, associati
alla depressione o all’ansia, simili a quelli riscontrati negli adulti (per es. Garber et al.
1993; Chorpita et al., 1996; Hadwin et al., 1997).
Ovviamente, il processo diagnostico con bambini piccoli presenta problematiche
peculiari. Porre semplicemente delle domande sui sentimenti e le emozioni presenti in
determinate situazioni problematiche, con i bambini potrebbe non portare ai risultati
sperati, dal momento che mediamente questi trovano le conversazioni lunghe più
complesse e perché potrebbero essere maggiormente focalizzati sul presente. Questo
non vuol dire che l’intervista clinica con i bambini non possa generare resoconti articolati delle situazioni problematiche – chiaramente, questo a volte succede. Il grado di
successo potrebbe dipendere, fra le altre cose, dal grado in cui gli eventi e le emozioni
a essi associati sono stati verbalizzati e ricordati in conversazioni con la famiglia, come
succede nei casi non clinici (Nelson, 1996). Altrimenti, è utile applicare il principio
in base al quale un pensiero attivo in un particolare contesto, è più facilmente accessibile all’interno di quel contesto stesso e, pertanto, potrebbe essere d’aiuto utilizzare
una rappresentazione pratica – per esempio, l’esposizione a stimoli ansiogeni potrebbe
facilitare l’espressione di specifiche percezioni di minaccia. Oppure, tenendo a mente
che i genitori potrebbero aver osservato il bambino in queste situazioni chiave mentre
il clinico no, si potrebbe semplicemente chiedere loro se il bambino abbia mai detto
qualcosa a riguardo della situazione in questione. Alternativamente, si potrebbe utilizzare un paradigma a scelta multipla non forzata per facilitare il ricordo e il racconto.
Il terapeuta potrebbe dire ad alta voce – “per es. “Bhé, quando mi arrabbio con mio
fratello è spesso perché ha fatto questo, quest’altro e quest’altro ancora” – o il terapeuta potrebbe invitare i genitori a chiedersi perché sono arrabbiati e lo scopo di simili
conversazioni, che non hanno il bambino come focus esplicito, è portare il bambino
stesso a esprimere la propria opinione sul caso. Questo succede spesso, anche se non
sempre. Ci sono molti altri modi ben noti ai professionisti della salute mentale, come
il role-play, la narrazione di una storia e così via. Lo scopo principale del processo
diagnostico nella CBT è scoprire, attraverso self-report spontanei o guidati, quali giudizi, quando presenti, siano nella realtà alla base delle emozioni e dei comportamenti
problematici.
La domanda principale della diagnosi è, pertanto, quali sono e che contenuto hanno i giudizi che nella realtà sono responsabili della generazione e/o del mantenimento
dei problemi di quel particolare bambino. Quando questi valutazioni esistono e hanno
un contenuto, possono essere affrontate nelle modalità familiari alla CBT per adulti;
se invece nel bambino non sono presenti altre tipologie di pensieri o contenuti che di
solito vengono riscontrati negli adulti e sono parte della teorizzazione di quel particolare disturbo negli adulti, non è importante. In altre parole, la risposta alla domanda
26
Terapia cognitivo comportamentale con bambini e gli adolescenti: aspetti teorici ed evolutivi
generale – quale livello di sviluppo cognitivo è necessario per la CBT? – è: qualunque
livello implicato nella generazione del problema in quel caso particolare.
Il problema dello sviluppo cognitivo nella CBT quindi non riguarda tanto il livello
necessario per l’applicabilità della terapia, ma piuttosto soprattutto le tipologie e i contenuti dei giudizi implicati nella generazione e nel mantenimento dei problemi clinici
dell’infanzia, in generale e nei casi particolari. La ricerca evolutiva, fin dal periodo della
teoria generale stadiale piagetiana, suggerisce, come precedentemente indicato, che le
possibilità di variazione individuale sono molteplici, in qualunque età cronologica, e
dipendono da numerosi fattori quali, per esempio, il temperamento e il contesto sociale e familiare. È anche probabile che più piccoli sono i bambini, minore è la probabilità
che abbiano le capacità cognitive complesse e la performance caratteristica dell’età adulta. Tuttavia, le precedenti considerazioni rendono queste considerazioni irrilevanti ai
fini dell’utilizzo della CBT per i bambini. Se alcuni aspetti della CBT non sono applicabili ai bambini perché essi non hanno ancora sviluppato i processi cognitivi richiesti
– forse competenze meta-cognitive o una teoria sistematica esplicita – allora, sulla base
di questa stessa considerazione, ci sarebbero i presupposti per credere che i processi
cognitivi complessi implicati nei modelli adulti della salute mentale, non operino nei
bambini. In altre parole, la stessa teoria evolutiva che non ritiene la terapia cognitiva
adatta ai bambini, dovrebbe allo stesso tempo implicare che gli aspetti cognitivi centrali in questo tipo di terapia, non giocano un ruolo predominante nei disturbi dell’età
evolutiva. Coerentemente con questa affermazione, per esempio, le meta-cognizioni
sotto forma di teoria sistematica esplicita, non dovrebbero apparentemente avere un
ruolo predominante nell’ansia infantile e nei problemi di comportamento, e, di contro,
le condizioni cliniche che implicano chiaramente una qualche teorizzazione, come per
esempio le allucinazioni paranoidi o gli stati depressivi che implicano una teoria sul sé,
sul mondo e sul futuro, dovrebbero essere rare nei bambini.
Potrebbero tuttavia esistere altri pre-requisiti, differenti dal livello generale di sviluppo cognitivo, all’applicazione efficace della CBT che sono particolarmente problematici per i bambini. La CBT assume che siano i pensieri a guidare il comportamento
e le emozioni e che questi possano essere modificati attraverso un lavoro sulle informazioni e le istruzioni codificate verbalmente. Queste tesi potrebbero essere limitate precisamente dall’implicito affidamento sulla regolazione delle emozioni e del comportamento da parte di regole codificate verbalmente. Come già indicato, il linguaggio arriva
ad assumere questa funzione, ma non automaticamente o necessariamente. Pertanto,
nel processo diagnostico, come già precedentemente enfatizzato, è importante determinare quali sono le regole codificate verbalmente che il bambino utilizza nella realtà. Ma
supponiamo che queste regole non ci siano? Supponiamo che il comportamento e le
emozioni del bambino in quella determinata circostanza siano innati– per es. l’angoscia
dell’estraneo nei bambini molto piccoli – o che siano regolati unicamente da principi
di condizionamento classico od operante – come nel caso della paura dei cani dopo
essere stati morsi – o dall’aggressione strumentale? Queste tipologie di comportamenti,
negli animali e nei bambini, hanno un corso indipendente dalla parola. I bambini di
solito possono imparare a controllare questi comportamenti attraverso informazioni e
istruzioni mediate verbalmente, ma non esiste una ragione a priori per supporre che
questo si verifichi in ogni caso. A livello teorico, resta possibile, a causa di disfunzioni
27
Derek Bolton
biologiche o di un caso estremo di deviazione dalla normalità, che il comportamento
di alcuni bambini sia regolato in gran parte da contingenze ambientali immediate,
senza alcuna mediazione verbale. Teoricamente non è possibile prevedere se a questi
bambini possa essere insegnata una mediazione verbale che controllerà le risposte motorie. Questo è ovviamente coerente con i risultati precedentemente citati, secondo cui
i tentativi di correggere i “deficit cognitivi” nel comportamento impulsivo attraverso
il controllo verbale, hanno avuto un successo limitato nei bambini piccoli (Dush et
al., 1989; Durlak et al., 1991) e con l’attuale posizione secondo cui il disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività non risponde bene alle terapie psicologiche, inclusi
i metodi di auto-istruzione (Hinshaw, 2000; Nolan e Carr, 2000).Questa spiegazione
sull’inefficacia della CBT nei bambini, tuttavia, è specifica per particolari tipologie di
problemi e presuppone che determinati meccanismi (o la loro assenza) superino o siano
al limite della normalità e non, piuttosto, un problema di “livello cognitivo generale
del bambino”.
In un’ottica positiva, potrebbero esserci indicazioni particolarmente positive per
l’applicazione della CBT in infanzia e in adolescenza. Nell’età adulta, le persone hanno
avuto il tempo, la capacità e la necessità di costruire stili e sistemi di assunti cognitivi
alla base dei comportamenti problematici, fra cui apprendimenti secondari radicati che,
sfortunatamente, esasperano e contribuiscono al mantenimento del problema. Poiché
sono ancora in fase di sviluppo, invece, i bambini e gli adolescenti hanno visioni di sé e
del mondo che sono più flessibili e quindi più aperte al nuove possibilità.
Conclusioni
C’è una discreta concordanza sotto molti aspetti fra le assunzioni empiriche della
CBT e alcuni fondamentali principi dello sviluppo cognitivo relativa al legame molto
stretto fra il pensiero e azione e al ruolo del linguaggio nella mediazione del comportamento. La teoria stadiale generale piagetiana sosteneva tuttavia che le competenze metacognitive, cruciali nella CBT, compaiono più avanti negli anni (ossia nell’adolescenza)
e questa teoria è stata utilizzata per spiegare i risultati piuttosto scarsi ottenuti in alcuni
primi studi sull’applicazione della CBT ai bambini. In generale, la teoria stadiale piagetiana è stata superata grazie a cambiamenti in diversi paradigmi e, pertanto, la domanda
generale “quale livello di sviluppo cognitivo è necessario per la CBT?” non è più quella
fondamentale. La domanda diventa piuttosto: “quali atti cognitivi sono coinvolti nell’insorgenza e nel mantenimento del problema in questo caso particolare?” Non sembrano
esserci dunque ragioni del perché tutti, o la maggior parte, dei modelli e delle tecniche di
terapia cognitiva non dovrebbero essere applicati ai bambini; una volta che questi sono
in grado di utilizzare il linguaggio, con un range di età indefinitamente più basso. Potrebbero esserci casi in cui la CBT non dà buoni risultati, ma, per esempio, il fallimento nel
caso del comportamento impulsivo, potrebbe meglio essere spiegato facendo riferimento
a condizioni particolari, piuttosto a modelli generali di sviluppo cognitivo.
La CBT per i bambini è ai primi stadi di sviluppo e c’è una necessità sempre maggiore di condurre ricerche in molte aree, non solo nell’ambito dello sviluppo cognitivo.
28
Terapia cognitivo comportamentale con bambini e gli adolescenti: aspetti teorici ed evolutivi
Per esempio, si devono conoscere più approfonditamente le origini e le determinanti
dello stile cognitivo e del contenuto cognitivo di bambini e adolescenti normali, appartenenti a popolazioni non cliniche. Fino a che punto la visione che il bambino ha di sé
e del mondo viene appresa dalle figure di attaccamento significative e fino a che punto
dalle informazioni verbali o dall’esempio? Fino a che punto si può parlare di “stile cognitivo della famiglia” in opposizione a differenti stili e punti di vista degli individui?
In che misura il bambino acquisisce punti di vista da altre fonti di informazione e modelli, per es. a scuola o dai pari? Lo stile cognitivo del bambino e il relativo contenuto
derivano maggiormente “dall’interiorità”, o sono invece, per esempio, un prodotto del
temperamento e dell’esperienza personale? In ambito clinico, si deve fare ancora molto
lavoro negli studi sui singoli casi e su serie di casi clinici focalizzandosi sui processi cognitivi e sui contenuti che regolano le emozioni e i comportamenti, sulle somiglianze e
sulle differenze con i modelli creati per gli adulti e sulla costruzione di modelli cognitivi
per problemi di salute mentale specifici dell’infanzia.
Riconoscimenti
Versioni precedenti di questo capitolo sono state presentate come intervento in
un simposio sui “Nuovi sviluppi nella comprensione del pensiero dei bambini e degli
adolescenti” alla BABCP Annual Conference, Glasgow, Giugno 2001 e al Children’s Department Seminar, South London e Maudsley NHS Trust, nel Febbraio 2002. L’autore
è grato a numerosi colleghi per i suggerimenti utili forniti nelle versioni precedenti, e
fra questi in particolare a Francesca Happé, Ulrike Schmidt e Ruth Williams. Gli errori
rimasti sono tutti ascrivibili all’autore.
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31
CAPITOLO 3
La terapia cognitivo comportamentale in
una prospettiva evolutiva
Thomas ÒConnor e Cathy Creswell
Institute of Psychiatry, Londra, UK
Negli ultimi anni, c’è stata una proliferazione di studi che hanno dimostrato l’efficacia della terapia cognitivo comportamentale (CBT) con i bambini. I risultati di
queste indagini forniscono prove chiare che la CBT è uno strumento clinico efficace
per il trattamento di alcuni fra i più comuni disturbi psicologici dell’infanzia e dell’adolescenza, soprattutto l’ansia e la depressione (Kendall, 1985; Harrington et al.
1998). Una volta che è stato superato questo primo e principale ostacolo, si può dirigere l’attenzione a due domande successive: quali sono i meccanismi alla base di un
trattamento efficace e come possiamo spiegare l’inevitabile variabilità nella risposta al
trattamento? Questo capitolo cerca di rispondere a queste ultime due domande appellandosi alle teorie evolutive e alle ricerche più rilevanti nell’ambito dei pensieri sociali
e dei disturbi psicologici dell’infanzia e dell’adolescenza.
Gli scopi di questo capitolo sono: evidenziare perché è necessario un modello
evolutivo della CBT e come può essere costruito; passare in rassegna i risultati esemplificativi della ricerca sui pensieri sociali nei bambini e vedere fino a che punto la CBT
per questa fascia di età è a conoscenza di questi risultati; identificare alcuni ostacoli che
impediscono una maggiore sintesi fra la ricerca evolutiva e clinica rilevante per la CBT
con i bambini e trarre alcune implicazioni per la diagnosi e l’intervento.
Cosa è un approccio evolutivo?
Prima di considerare cosa può aggiungere una prospettiva evolutiva all’applicazione della CBT per i bambini, dobbiamo prima di tutto considerare cosa sia. Un
approccio evolutivo, applicabile alla CBT per i bambini, può essere caratterizzato da
33
Thomas O’Connor e Cathy Creswell
diversi aspetti fra loro distinti. La prima considerazione fondamentale è portare alla
luce gli effetti e i meccanismi implicati o, in altre parole, la natura delle continuità e
delle discontinuità nello sviluppo. In un’accezione più ampia, la psicopatologia è stata
definita in termini di traiettoria di sviluppo individuale che ha subito una deviazione
dal corso evolutivo normale (per es. Bowlby, 1988). In altre parole, piuttosto che (o
forse oltre che) vedere la psicopatologia come una costellazione di sintomi, si potrebbe
valutarla sulla base della capacità dell’individuo di rispondere alle sfide evolutive, quali
la formazione di relazioni positive con il gruppo di pari nella media infanzia. In termini
diagnostici, il focus non dovrebbe essere soltanto sull’espressione dei sintomi, ma anche sul corso evolutivo dell’individuo e sulle probabili proiezioni del disturbo. Questo
approccio ha anche delle implicazioni nella concettualizzazione del trattamento. Così,
per esempio, gli studi di prevenzione e intervento che mostrano miglioramenti più
consistenti o addirittura costanti nell’adattamento dei bambini dopo il trattamento
(Barrett et al., 1996; Silverman et al., 1999), potrebbero essere spiegati alla luce dell’intervento stesso che va a modificare la traiettoria evolutiva del bambino e non solo alla
luce della riduzione della sintomatologia.
Una seconda caratteristica dell’approccio evolutivo, applicabile alla CBT, è identificare gli elementi che, in quella fase evolutiva del bambino, potrebbero modulare la
risposta al trattamento o la maniera in cui il trattamento deve essere condotto. La posizione alternativa (ossia “non evolutiva”) ritiene che, nello sviluppo cognitivo, linguistico o sociale del bambino, non ci sia nulla di pertinente all’applicazione dell’intervento
o alla spiegazione degli effetti successivi. Pochi sarebbero concordi con quest’ultimo
concetto, anche se si tratta di un’ipotesi che raramente è stata direttamente presa in
considerazione e rifiutata. Così, per esempio, lo stesso intervento di CBT ha effetti
differenti se erogato a bambini in differenti fasi dello sviluppo? Se sì, cosa spiega queste
differenze? Rispetto alla media adolescenza, i bambini più piccoli hanno bisogno di
una forma di CBT che usi meno la strutturazione cognitiva? Questo potrebbe essere,
per esempio, il caso dell’ansia nei bambini molto piccoli che non è mediata dalla cognizione/linguaggio (per es. Prins, 2000).
Più in generale, potremmo porci un insieme parallelo di domande relative all’espressione della psicopatologia nei bambini. Per esempio, il fatto che l’ansia generalizzata ha
un’epoca di insorgenza più tardiva rispetto all’ansia da separazione cosa suggerisce sulla
complessità cognitiva alla base della fenomenologia di questi disturbi? Forse l’ansia
generalizzata richiede processi cognitivi più complessi, propriamente quelli necessari
per una generalizzazione? Rispondere a domande di questo tipo non è semplice, ma ci
sono alcuni risultati esemplificativi. Pertanto, la capacità dei bambini di generalizzare
fra contesti o di mostrare una qualche comprensione dell’idea di costanza, è già evidente nella prima infanzia. Tuttavia, anche se la costanza di caratteristiche fisiche concrete
e osservabili emerge nella prima infanzia e quella di genere compare leggermente più
tardi (Gouze e Nadelman, 1980), fino alla tarda infanzia i bambini non sono in grado
di rilevare la costanza di caratteristiche interiori (psicologiche) (per es. 8-9 per l’identità in Guardo e Bonan, 1971). Di conseguenza, prima della media infanzia, i bambini
per descrivere se stessi e per spiegare il proprio comportamento raramente utilizzano
terminologie riconducibili a tratti (Rotenberg, 1982). Similmente, rispetto a bambini
ansiosi più piccoli, i bambini ansiosi più grandi (gli adolescenti) mostrano un maggior
34
La terapia cognitivo comportamentale in una prospettiva evolutiva
numero di tratti ansiosi e un maggiore livello di preoccupazione (Strauss et al., 1988).
Infine, l’insorgenza precoce di determinate paure e fobie suggerisce forse la presenza
di un substrato cognitivo più debole rispetto ai sintomi d’ansia che sorgono più avanti
(per es. la preoccupazione) e questo ha delle implicazioni per l’efficacia degli approcci
cognitivi?
La ricerca sui cambiamenti evolutivi nella manifestazione dei sintomi deve ancora
chiarire quali potrebbero essere le applicazioni cliniche, ma anche in questo settore ci
sono segnali di progresso. Per esempio, l’esperienza clinica e la ricerca empirica mettono sempre in dubbio che si possa definire la depressione in modo simile nei bambini
e negli adulti (Garber, 2000). Il progresso verso una dell’applicazione del trattamento
attenta agli aspetti evolutivi è stato molto lento.
Una terza componente del modello evolutivo cerca di posizionare il bambino all’interno del proprio contesto sociale e di esaminare come i molteplici ambienti in cui
il bambino è coinvolto (famiglia, scuola, quartiere e sottocultura locale) influenzano le
emozioni, i pensieri e i comportamenti. Questo è in contrasto con il focus più “insulare” o individuale della CBT. Nel contesto clinico, tenere in considerazione il contesto
sociale del bambino, potrebbe aiutare a spiegare perché le pensieri e i comportamenti
sono resistenti al cambiamento nonostante l’applicazione di procedure cliniche piuttosto consistenti. Data l’importanza del contesto sociale, soprattutto familiare, nel lavoro con i bambini, questo argomento viene ulteriormente sviluppato in una sezione
seguente.
Una quarta componente del modello evolutivo enfatizza la necessità di considerare
la continuità fra il comportamento normale e anormale piuttosto che dare per scontata
una distinzione netta fra questi due aspetti. La comprensione della variabilità insita
nella normalità potrebbe aiutare a spiegare il comportamento anormale e viceversa
(Cicchetti e Cohen, 1995). È ormai ben noto che i “sintomi” centrali dei disturbi d’ansia, fra cui paure e fobie, l’ansia da separazione il comportamento ossessivo-compulsivo, mostrano tutti degli andamenti fortemente dipendenti dall’età; inoltre, l’influenza dell’età varia per ogni comportamento (Bolton, 1996; Evans et al., 1997; Garber,
2000; Rapee, 2001).Pertanto, la paura dei cani potrebbe essere considerata normale
nella prima infanzia, ma la stessa paura (e il relativo comportamento di evitamento)
potrebbero avere un significato clinico nella tarda infanzia o nell’adolescenza. L’ipotesi
evolutiva è che i meccanismi implicati potrebbero essere similari e la paura normativa
nell’infanzia potrebbe essere collegata a quella non normativa nella tarda infanzia. Sorprendentemente, a oggi, tuttavia, pochi studi hanno direttamente sottoposto a verifica
questa ipotesi.
Come viene integrato l’approccio evolutivo nella pratica e nella
ricerca attuale sulla CBT?
Il modello “non evolutivo” alla base della CBT è stato ampiamente descritto. Pertanto, non c’è nulla nella teoria (così come è definita nella sue parti generali) che
lascia prevedere che i bambini piccoli sarebbero meno responsivi alla CBT rispetto ai
bambini più grandi o, più in generale, come la variabilità nella risposta al trattamento
35
Thomas O’Connor e Cathy Creswell
potrebbe essere espressione del contesto o della fase evolutiva del bambino. Inoltre, il
focus è sempre stato tradizionalmente sul processo di cambiamento dei pensieri e dei
comportamenti nel “qui-e-ora” e meno sulla comprensione delle loro origini (anche
se una possibile eccezione a questo potrebbe essere il lavoro più recente basato sugli
schemi in pazienti che hanno problematiche complesse).
Malgrado la mancanza di enfasi sull’aspetto evolutivo nella CBT, non può sfuggire
all’attenzione del clinico che lo sviluppo del bambino è rilevante ai fini del trattamento. Questa impressione clinica è rinforzata da una serie di recenti articoli teorici
e di capitoli di testi che discutono le problematiche evolutive nella CBT. Tuttavia, gli
scritti su questo argomento, di solito, fanno ricorso a concetti vaghi sullo sviluppo
che non indicano particolari meccanismi o non portano con sé alcuna applicazione
clinica particolare. Come risultato, l’aspetto evolutivo nell’applicazione della CBT o
nella comprensione della relativa efficacia resta poco chiaro; ossia, mentre l’accordo
sulla necessità di un modello evolutivo per la CBT è ampio, non c’è consenso su quale
sia l’aspetto evolutivo critico e su come dovrebbe essere modificata, di conseguenza, la
pratica clinica.
Il problema dell’età rappresenta bene come rimanga ambiguo, nella CBT, il ruolo
dello sviluppo cognitivo. Relativamente alla pratica clinica, sono state incoraggiate alcune considerazioni sull’età e sembra esserci un accordo generale sul fatto che i bambini
più grandi potrebbero rispondere meglio ad approcci cognitivi, mentre i bambini più
piccoli potrebbero richiedere tecniche più comportamentali. Tuttavia, a tutt’oggi non
esiste una formulazione chiara del perché l’età del bambino dovrebbe moderare la risposta al trattamento o modellare l’applicazione dell’intervento stesso. Questa incertezza
concettuale si riflette nei risultati empirici. Una meta-analisi sulla risposta al trattamento suggerisce che l’età potrebbe essere un importante predittore, con effetti più grandi
per la tarda e la prima adolescenza rispetto alla pre-adolescenza (Durlak et al., 1991).In
contrasto, studi più recenti hanno riferito che un’età più bassa (per es. pre-adolescenti
versus adolescenti) era predittiva di una risposta più positiva al trattamento con una
componente cognitiva (per es. Southam-Gerow et al., 2001). In questo caso, l’età più
elevata potrebbe essere associata a risultati meno positivi perché le distorsioni cognitive
potrebbero essere più radicate e più difficili da modificare (anche se gli effetti dell’età
responsabili della durata e della gravità del disturbo non vengono spesso riferiti; vedere
anche Cowen e Durlak, 2000); altri studi ancora non hanno riscontrato effetti dell’età
sugli esiti del trattamento. In breve, il ruolo dell’età nella risposta all’intervento, non è
consolidato e potrebbe differire in diversi disturbi dell’infanzia (Hudson et al., 2002).
La ragione per cui l’età non fa progredire la ricerca in nessuna direzione sostanziale
è che essa è solo rappresentativa di una serie di processi evolutivi, di cui solamente
alcuni potrebbero essere rilevanti in una terapia cognitiva. Dobbiamo chiederci cosa
nell’età potrebbe spiegare la variabilità nella risposta al trattamento. Inoltre, un focus
solo sull’età oscura le differenze individuali nelle competenze socio-cognitive che potrebbero non essere così dipendenti da questo fattore, argomento discusso in seguito in
maggiore dettaglio. Di conseguenza, non dovremmo sorprenderci di trovare che l’età è
al massimo un predittore non sempre costante della risposta al trattamento, e non dovremmo nemmeno investire troppo nei risultati che dimostrano che c’è (o non c’è) un
collegamento fra l’età e la risposta al trattamento. Cosa importante, i risultati ambigui
36
La terapia cognitivo comportamentale in una prospettiva evolutiva
sull’età come predittore della risposta all’intervento non significano che non ci possano
essere importanti vincoli evolutivi per la CBT, ma semplicemente che l’età non è un
indice sensibile di quali siano questi fattori mediatori.
La parte restante del capitolo esaminerà le ipotesi alternative all’età che potrebbero
andare a costruire il modello evolutivo che spiega i meccanismi del trattamento e la
variabilità nella risposta.
La ricerca clinico-evolutiva rilevante per la CBT con i
bambini: modelli e paradigmi
Uno dei pochi elementi costanti, nei tentativi esistenti di formulare un approccio
evolutivo alla CBT, è quello di fare ricorso a un modello normativo generale dello sviluppo cognitivo che possa spiegare la variabilità in funzione dell’età nell’applicazione
e nella risposta al trattamento, come per esempio il modello stadiale piagetiano. Certamente, l’affidamento al modello piagetiano, in questo ambito, assume tutte le caratteristiche di un pensiero automatico: indiretto, pervasivo, resistente al cambiamento o
al dubbio e, cosa più importante, privo di qualunque prova a proprio sostegno. Infatti,
nella CBT, il numero di ricerche o di spiegazioni della sintomatologia che fanno ricorso al modello stadiale piagetiano, sono in numero decisamente inferiore a ciò che ci si
aspetterebbe per una teoria così popolare. Numerose sono le ragioni che hanno portato
a considerare il modello stadiale un approccio inadeguato, fra cui la priorità che esso
assegna alle differenze normative nello sviluppo rispetto alle differenze individuali e al
focus sui processi cognitivi “centrali” rispetto alla considerazione della variabilità intraindividuale e della natura contestuale dei pensieri dei bambini. Questo argomento
generale è discusso in altri capitoli di questo testo (vedere i Capitoli 2 e 8) e quindi non
sarà ulteriormente discusso in questa sede.
Se i modelli evolutivi generali dello sviluppo cognitivo sono limitati nell’applicazione al contesto clinico, quali approcci alternativi esistono che hanno una maggiore
probabilità di essere significativi? Prendiamo in considerazione i modelli e i paradigmi
socio-cognitivi alternativi che sono stati ampiamente utilizzati nella ricerca evolutiva e
che potrebbero essere trasferiti al setting clinico. Con l’espressione “socio-cognitivi” indichiamo i processi cognitivi relativi al mondo sociale del bambino. Questa terminologia generale include una serie di processi specifici, fra i quali la comprensione emotiva,
l’empatia, l’attribuzione sociale e le rappresentazioni di attaccamento.
I modelli dell’attribuzione sociale e del social information
processing
Una linea di ricerca molto utile ed estremamente produttiva sul piano clinico analizza l’elaborazione delle informazioni sociali nei bambini. Esistono numerosi esempi
di ricerche di questo tipo, fra cui quella di Dodge e colleghi (Crick e Dodge, 1994) e
altri (Garber e Flynn, 2001). Le componenti del modello di social information proces37
Thomas O’Connor e Cathy Creswell
sing sviluppato da Dodge sono relative alla decodifica e all’interpretazione dei segnali
sociali (per es. perché quel bambino è venuto a sbattere contro di me?), alla definizione
di obiettivi per il proprio comportamento (per es. cosa desidero fare adesso – dato che
penso che l’altro bambino sia venuto a sbattere contro di me deliberatamente e a scopo
provocatorio?), alla generazione di potenziali soluzioni e alla valutazione dei relativi effetti (per es. cosa succederebbe se lo colpissi a mia volta?) (Dodge, 1993). Numerosi gruppi
di ricerca hanno fornito supporto al modello di social information processing attraverso
numerosi campioni clinici, anche se il modello sembra essere maggiormente applicabile
a popolazioni aggressive o con disturbo della condotta (Dodge e Frame, 1982).
Questa linea di ricerca è piuttosto vantaggiosa per il contesto clinico sotto numerosi aspetti. Primo, le metodologie utilizzate per individuare i pensieri distorti nei
bambini sono facilmente importabili nel setting clinico. Pertanto, queste tecniche utilizzate nelle ricerche su citate potrebbero essere integrate all’interno di un processo
diagnostico clinico standardizzato. Secondo, ci sono attualmente programmi di intervento e prevenzione sviluppati alla luce del modello di social information processing.
Uno degli esempi più noti è il programma di prevenzione Fast Track (Conduct Problems
Prevention Research Group, 1992; Gruppo di Ricerca sulla Prevenzione dei Disturbi
della Condotta). Terzo, non per caso, all’interno di questa prospettiva, l’individuazione
degli obiettivi di trattamento e delle strategie per raggiungerli è del tutto coerente con
il modello della CBT. Certamente, questo approccio potrebbe essere considerato una
particolare forma di CBT per i bambini.
La teoria dell’attaccamento
La teoria dell’attaccamento (Ainsworth et al., 1978; Bowlby, 1982) è stata sviluppata per spiegare come (e perché) le esperienze di un bambino con i propri caregiver
modellino il successivo sviluppo sociale e di personalità e i pattern intergenerazionali
di accudimento. Una componente chiave della teoria si occupa di come il bambino
elabora cognitivamente le esperienze e come queste si stratifichino nel tempo, quelli
che Bowlby (1982) definiva “modelli operativi interni”. Un modello operativo interno
è una rappresentazione o uno schema cognitivo socio-emotivo che il bambino sviluppa
in risposta alle esperienze di vita reale con i propri caregiver. Queste esperienze vengono
interpretate alla luce di, filtrate da e organizzate in uno schema cognitivo che in seguito
modella il modo in cui il bambino vede se stesso e gli altri. L’importanza di tutto ciò per
la CBT sta nel fatto che, all’interno della teoria dell’attaccamento, c’è un modello esplicativo per lo sviluppo dei modelli rappresentazionali cognitivi distorti delle relazioni
d’attaccamento, per il loro consolidamento e per il ruolo che hanno nella vulnerabilità
alla psicopatologia. Fatto di ulteriore rilevanza è che i metodi utilizzati nella ricerca sull’attaccamento possono essere adattati al contesto clinico, anche se in alcuni casi questo
potrebbe richiedere un training considerevole.
La valutazione degli stili di attaccamento nei bambini molto piccoli e in quelli di
età pre-scolare si basa su un metodo di misurazione costruita in laboratorio, volto ad
analizzare le interazioni genitore-bambino in contesti mediamente e fortemente stressanti, questo è la Strange Situation (Ainsworth et al., 1978). La valutazione degli stili
38
La terapia cognitivo comportamentale in una prospettiva evolutiva
di attaccamento nei bambini con in età scolare si basa per lo più sull’utilizzo di storie
proiettive e di giochi con bambole e/o pupazzi che riescono a creare un varco nelle
rappresentazioni che i bambini hanno del sé e dei caregiver (Bretherton e Mulholland,
1999; Green et al., 2000). In queste valutazioni, si mostrano al bambino delle immagini con pupazzi e si racconta l’inizio di una storia con una tematica relativa all’attaccamento (per es. il bambino si fa male) e si chiede al bambino di completare la storia; si
chiedono informazioni sui sentimenti del bambino e dei genitori e su ciò che succederà
in seguito. Il contenuto della storia del bambino viene codificato sulla base delle seguenti tematiche: sicurezza (per es. il bambino racconta di cercare i genitori e di trarre
da loro il conforto e di ritornare in seguito al gioco), evitamento (per es. il bambino
non nomina proprio i genitori nella propria storia e sembra confortarsi da sé) e aggressività, controllo e caos. In alcuni casi, vengono codificate anche le caratteristiche della
narrazione per individuare una storia con un chiaro inizio, una parte centrale e una
fine (risoluzione) versus uno stile narrativo incoerente o confuso in cui la “l’evoluzione
della storia” è difficile da seguire. Sono stati ideati numerosi protocolli di valutazione e
di sistemi di codifica (Bretherton et al., 1990; Green et al., 2000).
Diverse linee di ricerca mostrano come le rappresentazioni sull’attaccamento modellino le interpretazioni e le spiegazioni che i bambini assegnano alle esperienze sociali
ed emotive. In uno studio, alcuni bambini di 3 anni, che si riteneva avessero un attaccamento insicuro (ossia non ottimale), mostravano una maggiore tendenza a ricordare
le emozioni negative in un test di richiamo, mentre i bambini sicuri mostravano un
maggiore ricordo di emozioni positive relative allo stesso stimolo (Belsky et al., 1996).
La spiegazione potrebbe essere che i bambini insicuri presentano una tendenza distorta
a fare attenzione e a focalizzarsi sulle esperienze negative; forse perché questo è più coerente con la propria esperienza o perché per loro questo schema, utilizzato nel passato,
si è rivelato particolarmente adattivo. Un altro studio su bambini dai 2 ai 6 anni e mezzo, ha riscontrato che l’attaccamento insicuro era associato a una minore comprensione
delle emozioni negative; rispetto ai bambini con attaccamento sicuro; i bambini con
attaccamento insicuro avevano maggiori difficoltà a spiegare o a trovare un senso alle
emozioni negative, in indagini sulla comprensione delle emozioni negli altri condotte in laboratorio e in contesti naturali (Laible e Thompson, 1998). Questi due studi
hanno dimostrato come, fin da un’età precoce, le rappresentazioni dell’attaccamento
influenzano il modo in cui i bambini elaborano le esperienze emotive.
Se queste “distorsioni” cognitive sull’attaccamento hanno o meno una possibilità
di inserimento diretto nel contesto clinico è un altro problema. Sarebbe prematuro e
scorretto considerare i pensieri dei bambini con attaccamento insicuro come delle distorsioni; ossia, i pensieri dei bambini insicuri che vedono i propri genitori come non
disponibili o incapaci di offrire un conforto e di supportarli con forza quando necessario, potrebbero essere accurati. Il concetto di “distorsione” potrebbe invece essere più
pertinente alle situazioni in cui questi modelli o aspettative vengono riportati, o trasferiti ad altre relazioni, con i pari, gli insegnanti e altri ancora. Pertanto, il trasferimento
ad altre relazioni di pensieri e di aspettative relative a genitori non disponibili/insensibili, è probabilmente una delle ragioni per cui i bambini con attaccamento insicuro
mostrano maggiori problematiche nelle relazioni sociali e con i pari e sono a rischio
di problemi emotivi e comportamentali. Ciò non di meno, nonostante l’esistenza di
39
Thomas O’Connor e Cathy Creswell
distorsioni cognitive, non è consigliabile, e nei fatti sarebbe addirittura clinicamente
inutile se non pericoloso, cercare di alterare o di mettere in discussione i pensieri di un
bambino insicuro, sia che si tratti di un adolescente o di un bambino piccolo (ossia non
c’è motivo di mettere in dubbio il modello genitoriale insensibile/psicologicamente
non disponibile se, in realtà, questa è l’esperienza del bambino).Piuttosto, l’indicazione clinica è quella di aiutare il genitore a sintonizzarsi con maggiore sensibilità con il
bambino e a rispondere alle sue necessità di attaccamento. In seguito a una maggiore
sensibilità dei genitori, ci si aspetta che i pensieri del bambino sul genitore cambino
nella direzione di una maggiore disponibilità. In un modello sull’attaccamento, si potrebbe ritenere che il disturbo clinico del bambino includa anche una forte componente cognitiva, ma non sono i pensieri del bambino il target diretto dell’intervento. Così
la teoria dell’attaccamento fornisce un insieme di misure e di concetti per comprendere i processi cognitivi associati all’adattamento e ai problemi relazionali, ma propone
strategie di trattamento opposte (l’eccezione è rappresentata forse da quei programmi
di CBT che incorporano una componente familiare che si occupa dei comportamenti
genitoriali verso il bambino).Nei fatti, si deve arrivare all’età adulta perché il focus di un
trattamento individuale, all’interno di un modello sull’attaccamento, siano i pensieri
relativi all’attaccamento in quanto tali.
La comprensione che i bambini hanno della mente
Nella ricerca psicologica sono stati generati numerosi modelli e paradigmi cognitivi per studiare come i bambini piccoli comprendono la mente – la propria e quella
altrui (Flavell, 1999). Il focus di queste ricerche è l’età prescolare, dai 2 ai 6 anni circa.
Inoltre numerosi sono i concetti ideati e operazionalizzati all’interno di questa cornice
concettuale e di questa finestra di età: teoria della mente, assumere la prospettiva concettuale e interpersonale dell’altro, empatia e comprensione delle emozioni. Almeno
agli inizi, la ricerca derivante da questa tradizione ha avuto un’importanza sostanziale
nello sviluppo di modelli di CBT. Questo perché la maggior parte di queste ricerche e
delle teorie soggiacenti cercano di identificare i processi rudimentali con cui i bambini
arrivano a comprendere i collegamenti fra i pensieri, i sentimenti e il comportamento.
Inoltre, come nel caso dei modelli dell’attaccamento e del social information processing,
le procedure utilizzate nella ricerca possono essere adattate al contesto clinico, anche se
la maggior parte delle misure identificate sono state sviluppate e validate su un’età che
di solito non è presa in considerazione per la CBT (ossia sotto i 6 anni).
Una domanda propria di questa linea di ricerca è se ci sia o meno un legame fra
l’emergere delle competenze sociali chiave nei bambini piccoli (per es. l’emergere della
comprensione emotiva), focus della ricerca, e le distorsioni dei pensieri e delle emozioni,
focus della clinica. L’insorgenza di pensieri sociali nella prima infanzia e delle differenze
individuali nei pensieri distorti (manifesti solo dopo che sono on-line) sembrerebbero
essere scollegate su un piano evolutivo. Pertanto, i risultati di indagini formali sulla
teoria della mente potrebbero essere irrilevanti al di fuori di un range di età 3-5 anni,
dal momento che i bambini in seguito raggiungono normalmente questa abilità (a eccezione di quelli affetti da autismo e da quelli con ritardi cognitivi e del linguaggio, che
40
La terapia cognitivo comportamentale in una prospettiva evolutiva
la acquisiscono più in là nello sviluppo). Così, per esempio, nelle ricerche formali che
verificano la presenza di una teoria della mente, i bambini con disturbo della condotta
sembrano non mostrare deficit (Happé e Frith, 1996). È necessario tenere sotto osservazione l’empatia e alcuni costrutti correlati alla teoria della mente, fino alla finestra
temporale in cui i bambini vengono segnalati all’attenzione dei clinici. Il progresso in
questo settore è lento, anche se gli sforzi per sviluppare tali misure per la tarda infanzia
e l’adolescenza si sono intensificati negli ultimi anni (Happé, 1994; Bosacki e Astington, 1999). Per adesso, la ricerca nel campo della comprensione delle emozioni, della
mentalizzazione e di concetti simili, nella tradizione della psicologia evolutiva, deve
ancora essere collegata con le domande e i casi che all’attenzione dei ricercatori clinici.
Così, per esempio, non sappiamo ancora se le differenze individuali nella risposta dei
bambini al trattamento siano associabili a differenze individuali nei processi superiori
di comprensione delle emozioni e di mentalizzazione. Ci sono chiaramente prospettive
per una sintesi maggiore e questa è una linea di ricerca ancora più necessaria.
L’elenco di questi tre modelli e paradigmi per lo studio delle cognizioni sociali nei
bambini non è esaustivo. Piuttosto, questi sono stati scelti perché sottoposti a ricerche estese, perché hanno un valore pratico e possono essere tradotti all’interno di un
processo diagnostico clinico e perché, rispetto ai modelli tradizionali dello sviluppo
cognitivo, potrebbero fare più luce su come lavora la CBT.
La ricerca clinico-evolutiva rilevante per la CBT con i
bambini: componenti e meccanismi
Mentre nella sezione precedente ci siamo avvicinati alla ricerca socio-cognitiva
nel modo in cui gli studiosi dello sviluppo l’hanno concepita, nella sezione seguente
esamineremo la ricerca basata sui processi cognitivi che si è sviluppata specificamente
nella cornice teorica della CBT. Da notare che fra le idee e le metodologie di questi due
c’è soltanto una lieve sovrapposizione.
Le componenti e i meccanismi chiave della CBT
La CBT è stata variamente interpretata e applicata nella pratica clinica. Dobson
(1988) ha identificato 22 differenti tipologie di terapia cognitiva e comportamentale con principi logici e costrutti teorici differenti. Pertanto, prima di delineare i legami fra la letteratura di ricerca e la pratica clinica, è necessario definire quelle che
sono alcune delle caratteristiche chiave della CBT e sono diversi. Per esempio, Beck
et al. (1979) enfatizzano come gli assunti cognitivi e le strategie di elaborazione dell’informazione diano luogo a visioni caratteristiche (distorte) del sé, del mondo e del
futuro. Di particolare interesse sono tre dimensioni della cognizione: schemi/assunti
cognitivi disfunzionali (atteggiamenti fondamentali costruiti sulla base delle esperienze
precedenti), pensieri automatici (brevi dialoghi interiori che consentono di valutare
e interpretare le esperienze presenti e di fare previsioni sugli eventi futuri) e distor41
Thomas O’Connor e Cathy Creswell
sioni cognitive o distorsioni nell’elaborazione delle informazioni (per es. il pensiero
dicotomico, l’iper-generalizzazione, l’astrazione selettiva, ignorare gli eventi positivi e
il pensiero catastrofico). Secondo questo modello, i principali effetti terapeutici derivano dall’identificazione, dall’analisi e dalla correzione delle distorsioni e degli assunti
cognitivi disfunzionali.
Ci sono sempre più ricerche che analizzano queste componenti del modello della
CBT per i bambini. Di seguito passiamo brevemente in rassegna i risultati di alcune
di queste. Numerosi studi hanno identificato la presenza di pensieri automatici in
bambini che soffrono di ansia e depressione (Brown et al., 1986; Francis, 1988; Bogles
e Zigterman, 2000). Tuttavia, esistono alcune prove del fatto che il significato delle
auto-affermazioni e attribuzioni dei bambini, due delle potenziali forme del pensiero
automatico, potrebbero variare con lo sviluppo. Nei bambini più piccoli, la mancanza di competenza, in spiegazione di una scarsa performance, potrebbe non riflettere
una caratteristica stabile del sé – come sarebbe per esempio negli adulti – perché la
competenza è considerata qualcosa che aumenta con un impegno maggiore (Nicholls,
1978). Similmente, nei bambini più piccoli, la fortuna non rappresenta un’attribuzione esterna, ma piuttosto qualcosa di cui ci si può prendere il merito (Weisz, 1981). I
cambiamenti evolutivi nel significato delle auto-affermazioni dei bambini potrebbero
spiegare perché Roles et al. (1980) hanno riscontrato che le attribuzioni sono meno
significativamente correlate con i sentimenti di disperazione nei bambini piccoli (dai 3
ai 5 anni) rispetto ai bambini più grandi (dai 9 agli 11 anni).
Le distorsioni cognitive e di elaborazione sono state investigate con maggiore dettaglio nei bambini con disturbi clinici o considerati a rischio di sviluppare simili disturbi, più spesso ansia e depressione (Vasey et al., 1996; Garber, 2000). Per esempio, in
bambini e adolescenti ansiosi sono stati riscontrate distorsioni attentive nei confronti
delle minacce, sulla base dello Dob Probe Task o dello Stroop Test e una maggiore attenzione a indizi di minaccia, ma non è ancora chiaro se ci siano dei cambiamenti evolutivi
nell’attenzione visiva verso la minaccia, almeno nei range di età studiati fino a oggi
(Taghavi et al., 1999).
Un numero ancora maggiore di studi hanno preso in esame l’elaborazione delle
informazioni. Numerose prove indicano che i bambini ansiosi interpretano le informazioni ambigue come minacciose e sottostimano la propria capacità di fare fronte alla
minaccia (Kendall, 1985). All’interno di questo paradigma, si presentano ai bambini
una serie di scenette in cui l’azione non è chiara; è necessario fare un’interpretazione
per riuscire a rispondere alle domande che seguono. Per esempio, si dice al bambino:
“Vedi un gruppo di bambini di un’altra classe che giocano a un gioco molto divertente.
Quando ti avvicini per unirti a loro essi ridono”. Poi si chiede al bambino di riferire
ciò che sta succedendo e gli si chiede di dire cosa avrebbe fatto (da Barrett et al., 1996).
Tipicamente, si presentano anche una serie di scelte obbligate fra cui il bambino deve
selezionare l’interpretazione che egli sceglierebbe come spiegazione di una situazione
minacciosa, di una non minacciosa e di una neutrale.
Gli studi che utilizzano questa e altre metodologie correlate, mostrano che i bambini con disturbi d’ansia o i partecipanti alla ricerca che non appartengono a un campione clinico, ma che sono fortemente ansiosi, hanno maggiori probabilità di dare
interpretazioni di minaccia rispetto ai propri coetanei non ansiosi. Tuttavia, è meno
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La terapia cognitivo comportamentale in una prospettiva evolutiva
chiaro se la maggiore tendenza a dare interpretazioni di minaccia in queste scenette
sia specifica dell’ansia o sia un segno generale della presenza di un disturbo clinico
(Barrett et al., 1996; Bogels e Zigterman, 2000). Sono stati riportati risultati simili utilizzando scenette videoregistrate di interazioni fra coetanei (Bell-Dolan, 1995).
Come nelle scenette delle storie, i bambini ansiosi mostravano una tendenza maggiore
a interpretare intenzioni non ostili, come ostili e a proporre risposte più disadattive,
facendo in particolare un maggiore ricorso all’autorità. Relativamente alla minaccia
fisica, Prins (1986), in compiti che elicitavano ansia, ha riscontrato che bambini molto
ansiosi riferivano auto-affermazioni che indicavano la presenza della preoccupazione
di farsi male.
Studi recenti hanno anche evidenziato un tendenza nei bambini ansiosi ad arrivare troppo in fretta a conclusioni minacciose (Muris et al., 2000), a sottostimare le
competenze personali di fare fronte alla situazione (Bogels e Zigterman, 2000) e a sperimentare emozioni e pensieri più negativi in risposta alle scenette (Muris et al., 2000).
Una metodologia alternativa per valutare le distorsioni interpretative, utilizza un parole
omofone che hanno due significati differenti: uno minaccioso e uno non. Gli studi con
questa metodologia suggeriscono che i bambini ansiosi danno interpretazioni minacciose a stimoli ambigui, molto più spesso rispetto ai bambini non ansiosi (Taghavi et
al., 2000). Questo risultato rimaneva significativo anche dopo aver preso in considerazione la presenza di depressione, e questo è indice di una certa specificità.
Inoltre, numerosi studi collegano lo stile meta-cognitivo alla depressione nei bambini. Gli stili che si ritengono associati al mantenimento e alla gravità dei sintomi
depressivi negli adulti includono la ruminazione, il problem-solving e la distrazione
(Nolen-Hoeksema, 1991; Nolen-Hoeksema et al., 1992). Pertanto, mentre la ruminazione sull’umore depresso prolunga e peggiora la depressione, il coinvolgimento nel
problem-solving e nella distrazione sono associati con disturbi meno gravi e meno durevoli nel tempo. Abela e colleghi (Abela et al., 2002) hanno indagato fino a che punto
questi stili cognitivi siano associati con la persistenza di sintomi depressivi nei bambini.
Hanno riscontrato che sia per i bambini della terza classe (età media 8 anni e 9 mesi)
sia per quelli della settima (età media 12 anni e 10 mesi) la presenza di pensiero ruminante, valutata sulla base di un questionario di self-report, prevedeva un self-report
di sintomatologia depressiva per un periodo di 6 settimane, dopo aver controllato la
stabilità dei sintomi depressivi. Non sono stati riscontrati effetti simili né per self-report
di problem-solving o di distrazione. I risultati mostrano con decisione come alcuni stili
meta-cognitivi osservabili negli adulti depressi, lo sono anche nella media infanzia e,
come per gli adulti e gli adolescenti, sono in grado di prevedere la persistenza e il peggioramento della depressione.
Ci sono molte altre caratteristiche della CBT che sono una parte egualmente importante del processo terapeutico, fra cui l’enfasi sul “qui-e-ora”, la collaborazione fra il
paziente e il terapeuta e il focus empirico (Beck et al., 1979). Come queste componenti
possano essere viste all’interno del contesto di un modello evolutivo e quali implicazioni queste idee abbiano per l’applicazione della CBT nei pazienti giovani, è un aspetto
che richiede ulteriore attenzione.
In sintesi, ciò che sappiamo ora è che molti dei processi cognitivi ritenuti alla base
di disturbi clinici e del loro trattamento negli adulti sono stati riscontrati anche nei
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Thomas O’Connor e Cathy Creswell
bambini e negli adolescenti. Certamente, se paragonati con il numero sostanziale di
studi che mostrano simili difetti cognitivi nei bambini, negli adolescenti e negli adulti,
è sorprendente riscontrare quanto siano poco convincenti le dimostrazioni di differenze evolutive. Ciò non di meno, ci sono alcuni limiti importanti nella ricerca esistente
che devono essere superati. Primo, gran parte della ricerca è cross-sezionale. Perciò non
sappiamo se i processi cognitivi identificati in una popolazione infantile siano stabili e
fungano costantemente da mediatori della sintomatologia. Secondo, la maggior parte
degli studi si basano sul confronto di campioni numericamente esigui. Terzo, decisamente poche ricerche sono state progettate con una consistenza tale da poter verificare
ipotesi evolutive; a causa di un campione con un limitato range di età, di un numero
esiguo di bambini di età diverse o a causa del non aver incluso marker evolutivi dello
sviluppo cognitivo (ossia quasi tutti gli studi considerano l’età il marker evolutivo e non
esaminano quali caratteristiche dello sviluppo cognitivo associate all’età potrebbero
rendere conto dei cambiamenti). Quarto, la gran parte degli studi su menzionati non
si basava su un disegno di intervento e quindi sono in grado unicamente di stabilire
un’associazione fra i processi cognitivi e la sintomatologia clinica. Inoltre, quegli studi
sul trattamento che sono stati condotti, di solito non includevano i giudizi cognitivi
i per gli studi osservazionali su citati. Pertanto, anche nell’area della ricerca clinica,
c’è una sorta di divisione fra la ricerca sui processi cognitivi associati a un disturbo e
la ricerca sull’efficacia del trattamento. A questo proposito, è interessante notare che
ci sono prove che nei bambini i processi cognitivi simili a quelli su menzionati non
si modificano necessariamente in risposta al trattamento. Per esempio, Silverman et
al. (1990) hanno valutato gli errori cognitivi negativi dei bambini prima e dopo tre
differenti interventi per le fobie infantili. Hanno riscontrato una diminuzione degli
errori cognitivi in tutte e tre le condizioni, anche se solo un trattamento affrontava direttamente le componenti cognitive dell’ansia. Similmente, Barrett et al. (1996) hanno
riscontrato che il cambiamento cognitivo si osservava quando la CBT veniva inclusa
come parte di un modello di terapia familiare; i bambini sottoposti alla CBT individuale non mostravano un cambiamento simile. Questo lascia aperta la possibilità che la
terapia familiare e non la CBT in quanto tale sia stata importante per il cambiamento
dei pensieri dei bambini.
Il contesto di trattamento
Fino a che punto sia possibile incorporare con successo la prospettiva evolutiva
nella CBT con i bambini, potrebbe avere meno a che fare con l’applicazione effettiva del
trattamento e di più con il contesto in cui questo viene erogato. Questa è l’implicazione
dei risultati ottenuti in numerosi gruppi di ricerche cliniche in cui era stata sperimentata
l’aggiunta do una componente familiare alla CBT con i bambini (vedere il Capitolo 7).
L’annessione di una componente familiare nel trattamento discende dalla constatazione che determinati processi familiari si accompagnano all’ansia del bambino. Dadds e
colleghi (Dadds e Barrett, 1996; Shortt et al., 2001) identificano uno di questi processi
nell’accrescimento, da parte della famiglia, delle risposte di evitamento. Si suggerisce
di includere la famiglia come parte del trattamento sulla base dei processi familiari che
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La terapia cognitivo comportamentale in una prospettiva evolutiva
potrebbero essere coinvolti nell’insorgenza e nel mantenimento dell’ansia del bambino
e sulla convinzione che la famiglia sia un contesto centrale per lo sviluppo del bambino.
L’ultima considerazione suggerirebbe che la componente familiare potrebbe rappresentare un aiuto clinicamente utile, anche quando dovesse risultare che la famiglia non
mostra processi disfunzionali associati all’ansia del bambino; ossia, la famiglia verrebbe
considerata una componente importante per il trattamento del bambino soltanto perché rappresenta un contesto così centrale nello sviluppo.
Numerosi studi hanno mostrato che i bambini che ricevono un trattamento di CBT
associato a una componente familiare rispondono più positivamente rispetto ai bambini
trattati unicamente con la CBT. Uno dei risultati pi interessanti è stato quello che i bambini (-7-10 anni), ma non i giovani adolescenti (11-14 anni), avevano maggiori probabilità di trarre benefici dell’inclusione della componente di terapia familiare (Barrett et
al., 1996). Ne consegue che la ricerca che tenta di identificare come l’aspetto evolutivo
possa mediare la risposta al trattamento potrebbe avere la necessità di focalizzarsi sul
contesto in cui il trattamento viene erogato, proprio come sul trattamento in sé.
Il focus sul contesto familiare potrebbe anche generare importanti intuizioni sui
meccanismi con i quali l’ansia può essere trasmessa dai genitori al bambino. I risultati
delle ricerche suggeriscono che esistono numerosi processi distinti operanti nelle famiglie che potrebbero rendere conto della natura familiare dell’ansia (Last et al., 1987);
fra cui l’osservazione e l’imitazione, il modelling, l’apprendimento indiretto o sentire
altri che parlano di sé e gli atteggiamenti genitoriali (Parsons et al., 1982; Goodman et
al., 1995; Garber e Flynn, 2001; Gerull et al., 2002).
Consigli per migliorare l’integrazione della teoria,
della ricerca e della pratica evolutiva
Questa sezione ha come punto di partenza lo scarso allineamento fra la ricerca sui
pensieri dei bambini e la pratica della CBT con i bambini. Questa è una conclusione
inevitabile, evidente sotto forma più indiretta nelle pubblicazioni di questo settore e in
maniera più diretta nelle discussioni con i colleghi clinici e gli studenti. Questa sezione
ha lo scopo di prendere in considerazione come si potrebbe raggiungere un migliore
allineamento fra la ricerca e la pratica.
Metodologie e valore della ricerca
Una delle ragioni alla base del debole legame fra prove empiriche e pratica clinica della CBT con i bambini, è la difficoltà di misurare i processi socio-cognitivi. Per
esempio, un’importante lezione metodologica derivante dalla ricerca è quella che la
capacità dei bambini di dimostrare le proprie competenze socio-cognitive è influenzata dalla tipologia della valutazione. Un buon esempio si può trarre dalla misurazione della comprensione che i bambini hanno delle emozioni miste. Comprendere le
emozioni miste, ossia capire che un evento può provocare reazioni emotive positive
45
Thomas O’Connor e Cathy Creswell
e negative, è una pietra miliare dello sviluppo della comprensione emotiva e delle
cause delle emozioni nei bambini, che ha implicazioni più ampie per il loro sviluppo
psicologico. Stabilire con precisione il momento in cui, nel corso dello sviluppo, si
può affermare che i bambini comprendono che gli eventi possono provocare emozioni
positive e negative, potrebbe sembrare un compito semplice. Tuttavia, la capacità dei
bambini di nominare le emozioni miste in risposta a un particolare evento dipende da
come viene presentato il compito. Questo è mostrato in uno studio su 50 bambini di
6 anni condotto da Brown e Dunn (1996). Essi hanno riscontrato che, se si diceva ai
bambini che un personaggio della storia aveva un atteggiamento sia positivo sia negativo verso un particolare evento, la maggior parte di essi (42 su 50) era in grado di
dare delle motivazioni per questi sentimenti misti; mentre, se non si diceva ai bambini
come si sentiva il personaggio e si chiedeva invece loro di dire come poteva sentirsi il
protagonista della storia, solo 16 facevano spontaneamente riferimento a sentimenti
positivi e negativi allo stesso tempo. Un numero ancora più esiguo di bambini (11 su
50) erano stati in grado di fare spontaneamente un esempio personale di un evento che
li aveva generato in loro sentimenti sia positivi sia negativi. Così, anche per la domanda “quando un bambino è in grado di comprendere le emozioni miste?”, dovremmo
supporre che questo avvenga circa a 6 anni. Tuttavia, questo potrebbe essere legato
al modo in cui operazionalizziamo la comprensione delle emozioni ambivalenti. Se
invece si pone la domanda in quest’altro modo “quando la comprensione delle emozioni ambivalenti può essere inclusa nel contesto clinico?” allora la risposta non sarà
6 anni ma piuttosto un’età successiva, in cui i bambini riferiscono spontaneamente
sentimenti ambigui relativi a eventi delle proprie vite (che potrebbe essere più vicina
alle indicazioni di ricerca precedenti).
Un’ulteriore potenziale limitazione dell’estensione delle attuali ricerche sui processi socio-cognitivi al contesto clinico è che molte valutazioni sperimentali hanno una
valenza emotiva neutra (per es. come nel caso dei compiti piagetiani) o, se ci sono delle
emozioni coinvolte, questo avviene all’interno di un contesto ipotetico, che non ha nessun legame con il bambino (per es. come nel caso dei compiti di comprensione emotiva
in cui si chiede al bambino di prevedere l’emozione del protagonista di una vignetta).
L’applicabilità al contesto clinico delle metodologie più comunemente utilizzate e dei
relativi risultati viene molto probabilmente compromessa in seguito “all’impersonalità”
della valutazione. Ci si aspetta che i processi cognitivi relativi a eventi neutrali o ipotetici possano non essere tradotti nella psicologia individuale dell’adulto o del bambino.
Dopo tutto, per un pò di tempo è stato considerato che la vulnerabilità cognitiva alla
depressione (per es. l’attribuzione di eventi negativi a caratteristiche interiori e stabili
del sé) potrebbe non essere sempre attiva, ma emergere unicamente in risposta a eventi
negativi o in situazioni di umore negativo (per es. Teasdale, 1988). Prove recenti suggeriscono che si potrebbe accedere più facilmente ai pensieri dei bambini, fra cui alcuni
ascrivibili a possibili disturbi clinici, in una situazione di umore negativo. Per esempio,
nel proprio studio condotto su bambini di 5 anni, Murray e colleghi (Murray et al.,
2001) hanno trovato che i pensieri negativi (espressioni di disperazione o di inutilità
del sé) venivano si manifestavano spontaneamente quando si induceva un umore negativo; in questo caso attraverso un gioco a carte con un amico in cui la vittoria o la
perdita venivano manipolate sperimentalmente. I pensieri negativi non erano presenti
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La terapia cognitivo comportamentale in una prospettiva evolutiva
quando il bambino vinceva, ma era possibile osservarli quando perdeva. Inoltre, risultava evidente un’associazione con l’esposizione a pensieri negativi e alla depressione
materna solo quando in cui il bambino stava perdendo al gioco. I risultati di Murray
et al. (2001) sono significativi nel dimostrare che i pensieri negativi (depressogeni)
espressi spontaneamente vengono osservati in bambini già dall’età di 5 anni, che questi
pensieri si osservano più comunemente fra coloro a rischio di depressione e che vengono elicitati in contesti di umore negativo e non positivo (non negativo).
Un terzo esempio riguarda la distinzione fra la competenza e la performance nella
valutazione delle abilità socio-cognitive e il ruolo del contesto. Alcuni buoni esempi
sono forniti dal fatto che i bambini mostrano un’ampia variabilità intra-individuale
nell’esibizione della propria complessità cognitiva, come osservabile nelle discussioni
con i genitori, i coetanei e i fratelli (Brown et al., 1996; vedere anche Cole et al., 1997),
proprio come i ragazzi della prima adolescenza nell’uso che fanno della comprensione
emotiva e della capacità di mentalizzazione quando parlano di relazioni positive versus
quelle conflittuali (ÒConnor e Hirsch, 1999). Ne consegue che, affinché la ricerca
sui processi socio-cognitivi possa essere più utile su un piano clinico, deve essere posta
un’enfasi maggiore sul contesto sociale, relazionale o affettivo in cui queste vengono
condotte.
Il divario generale fra la teoria evolutiva e la pratica clinica non solo non è necessario ma è anche è contro-intuitivo. Questo stato di cose si spiega probabilmente
attraverso una serie di altri fattori che non hanno a che fare con il modo in cui viene
condotta la ricerca. Per esempio, c’è una generale mancanza di influenza incrociata
fra i risultati evolutivi e clinici nei giornali applicativi e di ricerca; i clinici tendono a
non leggere i risultati delle ricerche e, dal loro lato, i ricercatori “puri” fanno fatica a
spiegare il significato clinico dei propri risultati e a diffonderli al di fuori del contesto
accademico. In ogni caso, sono necessari maggiori sforzi per porre rimedio a tutto ciò.
Inoltre, includere una componente di teoria evolutiva nei corsi di addestramento alla
CBT è un buon punto di partenza, proprio come includere una discussione concentrata sulla teoria evolutiva nei testi diretti ai professionisti e alla clinica applicata (come
mostrato dal presente volume). Resta ancora da vedere i benefici che questi sforzi porteranno. La conoscenza della teoria evolutiva renderà più efficaci i terapeuti cognitivo
comportamentali? La conoscenza della ricerca in ambito evolutivo permetterà ai clinici
di identificare quegli individui che hanno maggiori probabilità di rispondere alla CBT?
Forse. Al momento, l’argomentazione più forte a favore dell’adozione di una prospettiva evolutiva è unicamente la promessa di un trattamento più efficace.
Implicazioni e raccomandazioni per la pratica clinica
Trarre dalla ricerca delle conclusioni evolutive applicabili alla pratica clinica con
i bambini è un compito, come già detto, tutt’altro che semplice. Ciò non di meno,
questa sezione finale prende in considerazione alcune lezioni pratiche tratte dalla precedente discussione e dalle indicazioni su come la ricerca basata sulla clinica potrebbe
giocare un ruolo particolarmente importante nel far progredire la teoria.
47
Thomas O’Connor e Cathy Creswell
Diagnosi, trattamento e prevenzione
Se esistessero dei pre-requisiti cognitivi all’efficacia della CBT, allora sarebbe possibile sviluppare una misura di screening per identificare quei bambini con maggiori
probabilità di rispondere a questa forma di trattamento. Similmente, se fossero noti
i fattori contestuali che ostacolano la CBT, allora sarebbe un lavoro ragionevolmente
semplice distinguere quei bambini che più facilmente risponderebbero a un trattamento relativamente breve applicato all’interno di una cornice standard di CBT. Sfortunatamente, nonostante i molti anni di applicazione della CBT ai bambini, i progressi
su questi due fronti sono stati scarsi. Di conseguenza, i suggerimenti per il contesto
clinico sono necessariamente ipotetici. Ciò non di meno, delineiamo alcune ipotesi.
Prendiamo come punto di partenza la necessità di accertarsi, il prima possibile nel
corso del contatto clinico, della probabilità che il trattamento ha di riuscire o di fallire.
Le tematiche gemelle sviluppate in questo capitolo prevedono di tenere in considerazione la complessità socio-cognitiva e il contesto del bambino. Non ci sono indicatori
chiave del successo del trattamento. È importante tuttavia escludere alcuni fra i candidati più ovvi. Pertanto, potrebbe essere importante una valutazione delle competenze
linguistiche e intellettive di base, utilizzando strumenti di valutazione cognitivi tradizionali, in particolare se si dubita dell’adeguatezza della CBT a causa dell’età del bambino.
Tuttavia, i test standardizzati valutano unicamente le abilità intellettuali molto generali
e potrebbero non essere sensibili al tipo di processi cognitivi utilizzati nella CBT.
Fra le tipologie più specifiche di valutazione socio-cognitiva disponibili, quelle
sviluppate da Dodge e colleghi citate precedentemente sembrano essere applicabili al
contesto clinico. Le misure della comprensione delle emozioni in bambini più grandi, della capacità riflessiva e dell’abilità di utilizzare i propri e altrui stati mentali non
sono state ancora completamente sviluppate, ma potrebbe essere utile esplorare questo
campo. Per esempio ci sono prove, tratte da numerose fonti, che dimostrano come le
misurazioni basate su interviste sembrano andare bene per i bambini dagli 8 anni in
poi ed è possibile che questo sia il contesto ottimale per indagare questi processi sociocognitivi (per es. Target et al., 1998; Humfress et al., 2002). Inevitabilmente, tuttavia,
in assenza di misure o di metodologie stabilite, i clinici si troveranno di fronte a dover
sperimentare in prima persona come far venire fuori al meglio la capacità del bambino
di collegare pensieri, sentimenti e comportamenti.
I suggerimenti relativi alla valutazione del contesto del bambino sono più ovvi.
Viene solitamente condotta una valutazione accurata della famiglia del bambino e delle
relazioni familiari e l’importanza di questa valutazione è supportata dai risultati della
ricerca. In aggiunta alla valutazione della sintomatologia nei genitori, che potrebbero
entrambi alterare e complicare il trattamento, è utile effettuare un’analisi anche della
qualità della relazione genitore-bambino. Fortunatamente, esistono linee guida specifiche sulle tipologie di relazione genitore-bambino che potrebbero suscitare interesse.
I risultati che indicano come la famiglia accresca l’evitamento del bambino e pertanto
contribuisca a mantenere e ad accentuare la sintomatologia sono veramente molti (Barrett et al., 1996; Dadds e Barrett, 1996; Hudson e Rapee, 2001); ci sono, inoltre, una
serie di altre dimensioni relative alla relazione genitore-bambino, predominanti nella
ricerca, e che è utile incorporare in un processo di valutazione clinica della relazione
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La terapia cognitivo comportamentale in una prospettiva evolutiva
stessa, fra cui il calore e il supporto forniti, il conflitto, il monitoraggio/controllo e
l’autonomia psicologica (vedere ÒConnor, 2002).
Per quanto teoriche possano essere le raccomandazioni specifiche per la diagnosi,
quelle tratte dalla ricerca sul trattamento sono ancora meno chiare. A questo punto,
forse la cosa più importante da sottolineare è che le i casi clinici vantano una storia
illustre nella generazione di ipotesi e nel stimolare ricerche sistematiche cliniche e generali. I resoconti dettagliati di casi e la revisione di casi alla ricerca delle origini dei
successi e del fallimenti raggiunti potrebbe essere un buon punto di partenza in questa
direzione.
Conclusioni
In conclusione, presentiamo una serie di affermazioni riassuntive. Primo, a oggi
l’allineamento fra la ricerca evolutiva “generale” nell’ambito dei processi socio-cognitivi
e la ricerca clinica/applicata sulla CBT con i bambini è scarso. Inoltre, queste linee di
indagine si basano su modelli e paradigmi ampiamente differenti. Secondo, e forse conseguente al del punto precedente, ci sono pochissime prove empiriche per un modello
evolutivo alla base della CBT con i bambini. In base ai risultati pubblicati, i casi in cui
l’aspetto evolutivo è stato inserito con successo all’interno di un approccio terapeutico,
sono limitati all’attenzione al contesto in cui veniva erogata la CBT (propriamente, come
parte di un modello familiare o meno) piuttosto che alla modifica della CBT di per sé.
Sorprendentemente ci sono poche linee guida relative a quali cambiamenti sarebbero
necessari per i bambini più piccoli versus quelli più grandi (vedere anche il Capitolo 8)
o su quali valutazioni dovrebbero essere fatte per stabilire l’appropriatezza di tali modifiche. Terzo, la tesi alla base di questo capitolo sostiene che un approccio evolutivo alla
diagnosi e all’intervento/prevenzione potrebbe essere d’aiuto nel chiarire i meccanismi
di cambiamento nella CBT con i bambini e nell’identificare i predittori di una buona
risposta versus una negativa. Rimane compito della ricerca futura verificare l’ipotesi secondo cui un modello evolutivo della CBT migliorerebbe il successo terapeutico.
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53
CAPITOLO 4
Terapie psicologiche: una famiglia di
interventi
V. Robin Weersing e David A. Brent
Yale Child Study Center, New Haven, Connecticut, USA
Terapie psicologiche: vie condivise verso il successo?
All’ultimo conteggio, esistevano 300 psicoterapie per i ragazzi identificabili con
un nome (Kazdin, 2000). Anche se la maggior parte di questi interventi non è mai
stata testata in prove cliniche, i risultati di centinaia di studi indicano che la terapia per
i ragazzi può dare benefici significativi. In meta-analisi ad ampio raggio, la grandezza
degli effetti per la psicoterapia dell’infanzia e dell’adolescenza andava da media ad ampia (Casey e Berman, 1985; Weisz et al., 1987; Kazdin et al., 1990; Weisz et al., 1995),
alla pari con la terapia per gli adulti e con molti interventi medici (Weisz e Weersing,
1999). In aggiunta a queste buone notizie generali, negli ultimi anni il settore ha intrapreso numerosi sforzi per identificare i trattamenti con un supporto empirico (ESTs)
dimostratisi efficaci per specifici problemi della giovinezza e per determinati profili
diagnostici.
Nel 1998, l’anno dell’ultima formale revisione degli ESTs, sono stati identificati
più di due dozzine di trattamenti promettenti per l’ansia, la depressione e i problemi comportamentali in età giovanile (vedere Lonigan e Elbert, 1998). L’esistenza di
questa crescente famiglia di interventi efficaci fa sorgere una domanda provocatoria:
quale è il numero “sufficiente” di terapie per i ragazzi? O, per dirla diversamente,
quanto è utile lo sviluppo di nuovi trattamenti, per la scienza e la pratica della psicoterapia oggi?
Per alcune diagnosi, come il disturbo bipolare nell’infanzia e nell’adolescenza, lo
sviluppo di un trattamento è ancora chiaramente una questione di primo ordine. Tuttavia, per molti altri problemi dell’infanzia e dell’adolescenza, c’è un accordo sempre
maggiore sul fatto che espandere la famiglia degli interventi psicoterapeutici potrebbe
essere meno utile rispetto ad acquisire nuovi livelli di comprensione dei trattamenti
55
V. Robin Weersing e David A. Brent
attualmente disponibili (per es. Kazdin, 1995; Russell e Shirk, 1998; Weisz et al.,
1998; Kazdin, 2001). Per esempio, si sa sorprendentemente poco di come le psicoterapie efficaci producano esisti positivi per i ragazzi e le loro famiglie. Nel 1990, Kazdin
e colleghi hanno passato in rassegna la letteratura sui risultati dei trattamenti per i
ragazzi e hanno riscontrato che più del 3% degli studi includeva misure del processo
terapeutico (Kazdin et al., 1990).In una rassegna recente della letteratura sugli ESTs
per i ragazzi, Weersing e Weisz (2002) hanno alzato la stima al 10% anche se hanno
utilizzato una definizione in qualche modo differente dei meccanismi del trattamento.
Comprendere in che modo lavora la terapia potrebbe essere una cosa di gran valore,
per i ricercatori coinvolti nella verifica di modelli della psicopatologia e dell’intervento (per es. Judd e Kenny, 1981; Weersing e Weisz, 2002) e per i professionisti che
cercano di applicare efficacemente trattamenti nella forma più consistente e “pura”
possibile (per es. Scott e Sechrest, 1989). Le analisi sui meccanismi della terapia potrebbero servire anche a ridurre la lista di 300 e più trattamenti per i bambini e gli
adolescenti in maniera utile. Sembra probabile che il numero dei meccanismi di azione terapeutica sia minore rispetto a specifici e identificati protocolli di trattamento e
potremmo riuscire a organizzare, sintetizzare e snellire il nostro portfolio di interventi
focalizzandoci su come i membri della nostra famiglia terapeutica siano collegati fra
loro sul piano dei meccanismi in azione.
Nel resto del capitolo, forniremo una rassegna della letteratura esistente che
collega i processi terapeutici ai risultati del trattamento per bambini e adolescenti. Escluderemo gli “studi sulla modulazione del trattamento” – ossia, le analisi dei
meccanismi d’azione terapeutici specifici di un singolo orientamento teorico o programma terapeutico (come gli studi che indagano il ruolo del cambiamento cognitivo
nel produrre gli effetti propri della CBT su giovani depressi). I lettori sono invitati a
consultare Weersing e Weisz (2002) per una rassegna recente sulla letteratura relativa
alla modulazione del trattamento nell’infanzia e nell’adolescenza. La ricerca sul processo terapeutico, si basa, in gran parte, su un modello generico di azione terapeutica,
in cui si ritiene che gli elementi comuni del trattamento, come sperimentare una
relazione terapeutica accogliente, siano responsabili della gran parte dell’esito della
terapia. Si ipotizza che differenti tipologie di terapia (comportamentale, psicodinamica) per differenti problematiche (ansia, delinquenza) lavorino attraverso gli stessi
meccanismi fondamentali. In accordo con ciò, nella nostra rassegna della ricerca sul
processo terapeutico per i giovani, includiamo trattamenti presi da un’ampia gamma
di orientamenti teorici, trattando un insieme vasto di problematiche della giovinezza
e della famiglia.
Analisi del processo terapeutico con pazienti giovani
Le indagini empiriche sul processo terapeutico con pazienti giovani hanno una
storia di 50 anni (Landisberg e Snyder, 1946), un retaggio lungo come quello della
ricerca sull’efficacia terapeutica per i pazienti bambini e adolescenti (Levitt, 1957).
Tuttavia, queste due iniziative di ricerca sembrano essersi sviluppate su binari paral56
Terapie psicologiche: una famiglia d’interventi
leli, piuttosto che collegati. Come precedentemente menzionato, meno del 3% degli
studi sugli esiti della terapia includeva misure generali dei processi terapeutici, come
la relazione terapeutica (Kazdin et al., 1990). Similmente, pochissimi studi che si
focalizzano sui processi terapeutici collegano questi meccanismi terapeutici generali
agli esiti nella vita reale, oggetto tipico delle prove cliniche di ricerca (Shirk e Russell,
1996).
La ricerca sui processi e sugli esiti della terapia per gli adulti è molto più estesa
della letteratura sui giovani, con circa 2300 risultati all’ultimo principale conteggio
(Orlinsky et al., 1994). I risultati di questo esteso corpo di ricerca sugli adulti sono stati
sintetizzati in numerosi modelli concettuali, di cui forse il più importante è il modello generico della psicoterapia (Orlinsky e Howard, 1987). Nella sua forma originale,
il modello generico includeva cinque dimensioni del processo terapeutico che erano
considerate maggiormente responsabili degli esiti successivi: (1) la presenza di un contratto terapeutico (ossia il format, la durata, la frequenza); (2) procedure terapeutiche
tecniche; (3) la creazione di una relazione terapeutica; (4) la sintonizzazione del cliente
su se stesso (la motivazione e l’apertura al cambiamento) e (5) gli effetti seduta per seduta (le realizzazioni terapeutiche). Orlinsky e Howard hanno anche identificato, nel
processo terapeutico, una serie di input relativi al terapeuta, al cliente e alla società (per
es. l’etnia) e una serie di output o esiti del trattamento. Con una revisione nel corso del
tempo (Orlinsky et al., 1994), il modello generico è stato un’euristica utile per organizzare questo corpo di ricerche, includendo nuovi risultati all’interno di un contesto
significativo e generando nuove ipotesi per la ricerca.
La ricerca sul processo terapeutico nei bambini manca di una simile cornice organizzativa. Una soluzione potrebbe essere esportare il ben noto modello generico della
psicoterapia perché costituisca la base concettuale per la ricerca sul processo terapeutico
nell’infanzia. Secondo gli autori, questo potrebbe introdurre soltanto più confusione
che chiarezza, dal momento che il modello generico non coglie alcuni aspetti pragmatici chiave del lavoro terapeutico con i bambini e gli adolescenti. Per esempio, diversamente dagli adulti, i bambini e gli adolescenti raramente entrano attivamente nel
proprio contratto terapeutico, collaborano per allineare i parametri del trattamento ai
propri bisogni percepiti o arrivano al trattamento dopo aver identificato un problema
o sono aperti al cambiamento. Piuttosto, i bambini e gli adolescenti vengono portati in
terapia dai genitori – se non contro la propria volontà, spesso senza essere consapevoli
che qualcosa non va in loro e con scarse aspettative sull’utilità della psicoterapia per la
propria vita (Yeh e Weisz, 2001). Dato questo livello di influenza ambientale sulle vite
dei ragazzi, il focus dei trattamenti potrebbe essere diretto solo in parti ai ragazzi stessi,
come evidenziato dall’inclusione, in questa rassegna sulla ricerca sul processo terapeutico in età giovanile, del parent training (Patterson e Chamberlain, 1994) e della terapia
familiare (Alexander et al., 1976).
Dati i dubbi sull’applicabilità dei modelli adulti al processo terapeutico infantile,
organizzeremo la nostra rassegna della letteratura sul processo terapeutico in aree tematiche piuttosto che sulla base del modello di Orlinsky e Howard. Limiteremo anche la
rassegna agli studi puramente descrittivi e invece ci focalizzeremo sulle analisi che cercano di collegare i processi terapeutici ai cambiamenti nel livello di stress, dei sintomi
e del funzionamento dei bambini e degli adolescenti.
57
V. Robin Weersing e David A. Brent
Le prime ricerche sul processo terapeutico
Dal primo studio sul processo terapeutico nei bambini condotto negli anni ’40
fino a tutti gli anni ’60, la ricerca in questo ambito si era focalizzata quasi esclusivamente sulla caratterizzazione del processo terapeutico del gioco non direttivo. La
maggior parte di questi primi lavori sembra essere una codifica microanalitica di tutti
i comportamenti che si verificano nel corso di quest’ora di ludoterapia, piuttosto che
una misurazione selettiva di quelle interazioni terapeuta-bambino considerate, su un
piano teorico, componenti significative del cambiamento. In questa prima letteratura
e nei seguenti studi di follow-up, sono stati fatti alcuni tentativi per misurare come
i comportamenti di queste gioco-terapie potessero variare nel corso del trattamento
(Landisberg e Snyder, 1946), in base al livello evolutivo del bambino (Lebo, 1952),
in bambini disturbati versus bambini “normali” in simulazioni di terapia (Moustakas
e Schalock, 1955) e a seconda del tipo di ludoterapia, non direttiva e psicodinamica
(Dana e Dana, 1969; Boll, 1971). In questi primi decenni di ricerca sul processo terapeutico infantile, non sono stati fatti tentativi per collegare le misure descrittive del
processo terapeutico ai cambiamenti nella sintomatologia in seguito al trattamento.
La direttività del terapeuta e la resistenza del cliente
Fino dalla metà degli anni ’60, l’interesse nella classificazione esaustiva di tutti i
comportamenti che si verificavano nel corso della terapia è scemato ed è stato sostituito
da un’enfasi sull’analisi dei processi terapeutici che si riteneva facilitassero od ostacolassero direttamente l’esito positivo. Una serie di studi hanno analizzato i livelli di
scontro, di guida, di insegnamento e di strutturazione del terapeuta includendoli tutti
nella categoria più generale di “direttività” dello stile terapeutico. È interessante notare
che tutte le analisi della direttività del terapeuta nella rassegna degli autori erano state
condotte nel contesto di una terapia con bambini aggressivi, impulsivi o disfunzionali
e le loro famiglie e pertanto si sa poco della direttività del terapeuta con ragazzi che
hanno sintomi interiorizzati. Un’analisi della flessibilità del terapeuta nella CBT classica
per bambini ansiosi (Kendall e Chu, 2000) non ha riscontrato relazioni significative fra
la direttività e il risultato. Tuttavia, l’attinenza di questo studio con il problema della
direttività è dubbia, dal momento che la flessibilità sembrava essere misurata attraverso
una personalizzazione del protocollo in direzione degli interessi e delle competenze del
bambino (per es. modificare il mezzo con cui si presenta un dizionario delle emozioni)
piuttosto che da un atteggiamento interpersonale del terapeuta permissivo o guidato
dal cliente.
In terapie non comportamentali per problemi di comportamento disfunzionale,
sembra esserci un effetto positivo del terapeuta che assume un atteggiamento direttivo
con i propri piccoli clienti. Nell’unico studio pubblicato che mette in relazione i processi con i risultati per questo tipo di terapia, Truax e Wittmer (1973) hanno trovato che
elevati livelli di scontro del terapeuta, rivolti a “meccanismi di difesa”, erano significativamente associati con esiti migliori nella terapia psicodinamica di gruppo con giovani
delinquenti, fra i quali un minor tempo passato in prigione al follow-up di un anno.
58
Terapie psicologiche: una famiglia d’interventi
In tutte le tipologie di trattamento, i comportamenti direttivi del terapeuta designati a mantenere i bambini e le famiglie concentrati sul compito e focalizzati sulle
tecniche della terapia sembrano dare dei benefici. Dopo aver precedentemente stabilito
l’efficacia del proprio programma di trattamento dei sistemi familiari per la riduzione del comportamento delinquenziale, Alexander et al. (1976) hanno dato vita a un
programma di ricerca per scoprire quali variabili interpersonali del terapeuta potessero massimizzare gli esiti positivi, all’interno della propria modalità di intervento. La
strutturazione del terapeuta, una variabile composita costituita dalla direttività e dalla
sicurezza personale (così come erano state valutate dai supervisori prima dell’inizio della terapia) spiegava il 15% (dopo aver eliminato l’effetto del calore interpersonale del
terapeuta) della varianza di un indice composito del risultato del trattamento – basato
sul tasso di recidiva, sulla continuazione del trattamento e sulla qualità della comunicazione familiare. Similmente, Braswell et al. (1985) hanno riscontrato che la correzione
dei terapeuti cognitivo comportamentali (CBT) della performance di bambini impulsivi
nel corso di esercizi svolti nella seduta e i tentativi direttivi del terapeuta per coinvolgere i bambini nei compiti propri della terapia, che generavano un feedback da parte dei
bambini, erano significativamente relazionati con una riduzione del comportamento
disfunzionale in classe alla fine del trattamento (sulla base del giudizio degli insegnanti). La quantità di tempo, all’interno di un protocollo cognitivo comportamentale e
solo comportamentale, che i terapeuti permettevano di passare in attività non attinenti
al compito della terapia, per es. dedicata all’auto-rivelazione del bambino, avevano una
relazione significativamente negativa con il risultato della terapia.
Anche se tratte da un numero molto piccolo di ricerche, le prove fino a ora sembrano a sostegno dei benefici di determinati tipi di comportamenti direttivi nel trattamento dei bambini. Tuttavia, un programma di ricerca sul parent training con famiglie
di ragazzi gravemente antisociali, ha portato a un insieme di risultati quasi opposti.
Negli ultimi 20 anni, Patterson e colleghi hanno esaminato i pattern di non-compliance
con il proprio intervento di parent training comportamentale e hanno individuato sia
le cause (caratteristiche familiari e comportamenti direttivi del terapeuta) sia le conseguenze (scarsi risultati e abbandono frequente) della resistenza genitoriale alla terapia.
L’intervento psicoeducativo strutturato di Patterson insegna ai genitori a modificare le
proprie vecchie strategie di gestione comportamentale e comunicazione familiare. In
un precedente articolo sulla resistenza a questa forma di trattamento, propriamente
sottotitolato “un paradosso per chi modifica il comportamento”, Patterson e Forgatch
(1985) hanno dimostrato che comportamenti direttivi del terapeuta, nel trasmettere
tecniche di gestione del comportamento e nel confrontarsi con i genitori sui problemi
del loro stile disciplinare, portava a un accrescimento immediato della probabilità che si
verificasse una resistenza nei genitori (che andava da sfide dirette all’autorità alla comunicazione di dubbi sulla capacità di aderire alle istruzioni fornite dal terapeuta). Questa
relazione era dimostrata sia dalle analisi di interazioni naturali fra terapeuta e cliente,
sia dall’utilizzo di un disegno quasi sperimentale del tipo ABAB in cui si manipolava
la direttività dei comportamenti del terapeuta nel corso di sedute di parent-training.
Altri studi hanno lavorato per stabilire: (1) i legami fra la resistenza al trattamento da
un lato e l’abbandono o lo scarso risultato dall’altro (Chamberlain et al., 1984); (2) la
relazione fra la resistenza e “la fase implementativa” del trattamento, in cui si chiede ai
59
V. Robin Weersing e David A. Brent
genitori di iniziare ad applicare nuove modalità disciplinari a casa (Chamberlain et al.,
1984; Stoolmiller et al., 1993) e (3) l’effetto reciproco della resistenza genitoriale sui
futuri comportamenti del terapeuta, come per esempio astenersi dall’insegnamento dei
principi dell’apprendimento sociale e provare scarsa simpatia per i genitori (Patterson
e Chamberlain, 1994).
L’apparente discrepanza fra i risultati di Patterson, relativi all’impatto negativo
della direttività del terapeuta e gli effetti generalmente positivi di questo comportamento in altri studi, si presta a una serie di spiegazioni. Gli studi di Patterson sulla
direttività potrebbero differire dagli altri in tre aspetti significativi: (1) la gravità della
disfunzionalità del bambino e della famiglia; (2) l’intensità dei comportamenti direttivi
del terapeuta e (3) il livello di strutturazione della terapia erogata. Primo, è possibile
che i partecipanti agli studi di Patterson fossero particolarmente difficili e “tendenti”
alla resistenza al trattamento. L’unico altro studio, in questo ambito, focalizzato sui
genitori o sulla famiglia, è quello di Alexander e colleghi e questi autori indicano che
gli adolescenti delinquenti del campione erano coinvolti principalmente in episodi
“delinquenziali non gravi”, mentre un certo numero di partecipanti agli studi di Patterson (Patterson e Forgatch, 1985; Patterson e Chamberlain, 1994) erano stati inviati
in terapia dal sistema giudiziario. In aggiunta alla disfunzionalità degli adolescenti,
Patterson e colleghi hanno riferito anche alti tassi di disturbo genitoriale all’interno
dal proprio campione, fra cui una diffusa depressione materna e comportamento genitoriale antisociale (con alcuni casi di maltrattamento fisico sui figli adolescenti), che
erano entrambi significativamente correlati con forme di resistenza comportamentale
nelle sedute e con il fallimento nel portare a termine i compiti assegnati a casa (Stoolmiller et al., 1993).
Secondo, a parte l’impossibilità di paragonare i campioni di Patterson a quelli
degli altri studi, i comportamenti di insegnamento e di scontro negli studi di Patterson
potevano avere una maggiore intensità direttiva rispetto ai comportamenti strutturanti
esaminati dagli altri gruppi di ricerca (ossia correzione di errori, indicazioni di attenersi al compito, individuazione dei meccanismi di difesa, sicurezza delle opinioni e
dei consigli del terapeuta). Questa spiegazione, ossia che i terapeuti di Patterson erano
effettivamente più direttivi o venivano percepiti come tali dai clienti, è strettamente
collegata alla terza possibile causa dell’insieme divergente di risultati.
La terza causa è relativa al fatto che gli effetti della direttività del terapeuta possono
variare con la tipologia di terapia fornita. Il protocollo comportamentale di parenttraining di Patterson è direttivo per natura; i terapeuti vengono descritti come esperti
di gestione comportamentale con i bambini e un obiettivo primario della terapia è
quello di educare i genitori e addestrarli nel modello dell’apprendimento sviluppato dal
gruppo di ricerca. I terapeuti molto direttivi all’interno di terapie altamente strutturate
potrebbero superare la “dose ottimale” di direttività necessaria a produrre degli esiti
positivi. I risultati di analisi non lineari dell’andamento della resistenza nei campioni
di Patterson hanno portato sostegno a questa ipotesi; il predittore principale dell’esito
positivo era la forma della resistenza più che la quantità; il risultato positivo si aveva quando la resistenza era maggiore nella fase mediana del trattamento e diminuiva
nella fase finale (Stoolmiller et al., 1993). Alla luce di questi dati, sembra che, anche
all’interno del protocollo strutturato di parent-training di Patterson, la direttività dei
60
Terapie psicologiche: una famiglia d’interventi
terapeuti potrebbe non essere del tutto negativa e che un certo livello di ribellione dal
lato dei genitori, insieme a una quantità ottimale di stimolazione e di perseveranza da
parte del terapeuta, sia non solo prevedibile ma addirittura desiderabile (Patterson e
Chamberlain, 1994).
Il calore umano del terapeuta e le condizioni facilitanti
Un altro aspetto del comportamento interpersonale del terapeuta su cui in letteratura è stata posta una notevole attenzione, è il calore umano del terapeuta, definito
attraverso i comportamenti supportivi ed empatici e la proiezione all’esterno di un
atteggiamento di accoglienza, di accudimento e di profondo rispetto. Anche se questi
costrutti sono chiaramente in relazione fra loro, il calore interpersonale del terapeuta
non è sinonimo della relazione terapeutica fra il terapeuta e il bambino cliente (discussa
più in avanti), in cui l’enfasi è sui sentimenti di calore umano reciproco, così come sulla
collaborazione attiva, sul coinvolgimento e l’accordo di entrambe le parti sui compiti
e gli obiettivi della terapia.
Molti degli studi sul calore umano del terapeuta sono stati condotti dagli stessi
gruppi di ricerca che hanno esaminato gli effetti della direttività. Alexander e colleghi
hanno indagato il calore umano all’interno del proprio sistema di trattamento familiare
per la delinquenza e hanno trovato che l’indice utilizzato, abilità relazionali positive del
terapeuta (basato sulle valutazioni dei supervisori del calore umano, sull’utilizzo appropriato dell’umorismo e sulla capacità di riflettere e di collegare le emozioni e i comportamenti della famiglia), rendeva conto della maggior parte della varianza dell’esito della
terapia rispetto alla direttività del terapeuta: il 45% contro il 15% (Alexander et al.,
1976). Nello stesso studio che aveva all’inizio indagato la relazione fra i comportamenti
direttivi del terapeuta e la resistenza genitoriale, Patterson e Forgatch (1985) hanno
analizzato la relazione fra le affermazioni supportive e facilitanti e la compliance genitoriale con il protocollo di parent-training e hanno riscontrato che i comportamenti
facilitanti e di accudimento diminuivano significativamente la probabilità di un’immediata resistenza genitoriale. Patterson e Forgatch non hanno esplorato a fondo questa
relazione manipolando il calore umano e non hanno stabilito i collegamenti fra questi
comportamenti del terapeuta e il risultato del trattamento, presumibilmente mediato
dal livello di resistenza del cliente.
Storicamente, gli effetti del calore umano del terapeuta sono stati massimamente
centrali nelle analisi del processo e del risultato delle terapia infantili non comportamentali. La tradizione terapeutica centrata-sul-cliente considera meccanismi necessari e sufficienti per il verificarsi del cambiamento nel trattamento (Rogers, 1957): costanti livelli
elevati di calore umano, la riflessione empatica attenta dell’esperienza del cliente (empatia accurata), il mantenimento dell’attenzione e il manifestare delle reazioni (genuinità
o “essere presenti”). Questi tre comportamenti del terapeuta vengono spesso definiti
con l’espressione “condizioni facilitanti” del trattamento e il loro effetto viene studiato
considerandoli un tutt’uno. In questo capitolo, queste indagini vengono sintetizzate
all’interno della categoria più generale del calore umano, poiché esistono numerosi studi
che hanno indagato il calore umano del terapeuta al di fuori del contesto di altre con61
V. Robin Weersing e David A. Brent
dizioni facilitanti, ma non abbiamo scoperto studi di terapia infantile che esaminassero
la genuinità o l’empatia senza misurare anche il calore umano. Molti fra i primissimi
sistemi di codifica descrittivi della ludoterapia, brevemente passati in rassegna precedentemente, includevano, nella classificazione completa dei comportamenti del terapeuta
e del bambino, categorie, per il terapeuta, vagamente simili al calore, alla riflessione o
rielaborazione e all’osservazione attenta (per es. Moustakas e Schalock, 1955).
La maggior parte delle ricerche che analizzano il legame fra gli effetti delle condizioni facilitanti e gli esiti delle terapie infantili non comportamentali sono state condotte da Truax e colleghi nel corso della fine degli anni ’60 e dei primi anni ’70, nel
corso di terapie di gruppo con giovani delinquenti istituzionalizzati. Complessivamente, queste indagini supportano l’ipotesi che elevati livelli di condizioni facilitanti hanno
effetti positivi sul concetto di sé degli adolescenti (per es. Truax, 1971) e in misure
del livello complessivo di funzionamento, come per esempio il tempo passato fuori di
prigione (per es. Truax et. Al., 1970). I risultati più consistenti e meno ambigui sono
stati ottenuti da Truax et al. (1996) in una terapia di gruppo con ragazze delinquenti.
Era stata sottoposta a valutazione la capacità dei terapeuti di fornire condizioni facilitanti, basandosi su osservazioni precedenti del loro lavoro con un campione similare di
clienti, e i gruppi terapeutici erano stati classificati sulla base della presenza di un livello
elevato o basso di condizioni facilitanti prima dell’inizio del trattamento. In media, i
membri del gruppo con elevato livello di condizioni facilitanti dava risultati migliori
in una serie di misure dell’esito terapeutico – concetto di sé, accettazione delle regole
sociali, atteggiamento verso la famiglia e tempo passato al di fuori di istituti.
La relazione fra le condizioni facilitanti del terapeuta e gli esiti positivi osservato
con gli adolescenti potrebbe restare vero anche con i bambini. In uno studio descrittivo
della ludoterapia centrata-sul-cliente, Siegel (1972) ha osservato che i bambini a cui
venivano forniti elevati livelli di condizioni facilitanti, rispetto a quelli a cui venivano
forniti livelli bassi di condizioni facilitanti, nel corso delle sedute, con il progredire
del trattamento, rispondevano con affermazioni su di sé più positive e penetranti. In
un’analisi processo-risultato sugli effetti delle condizioni facilitanti, Truax et al. (1973)
hanno diviso i propri terapeuti in due categorie, alto e basso livello di condizioni facilitanti (sulla base del calore umano e dell’empatia; la genuinità si era rivelata una misura
on affidabile). I bambini nevrotici che avevano ricevuto la terapia da terapeuti che
mostravano un livello elevato di condizioni facilitanti, a giudizio dei genitori, avevano
un funzionamento complessivo decisamente migliore alla fine del trattamento; mentre
i bambini trattati da terapeuti che fornivano un livello basso di condizioni facilitanti,
di nuovo secondo il giudizio dei genitori, erano peggiorati significativamente.
La relazione terapeutica
La nostra rassegna del processo terapeutico con i bambini, fino a ora si è focalizzata
sugli stili interpersonali del terapeuta che sono stati collegati con l’esito del trattamento.
Lo studio della relazione terapeutica come meccanismo di cambiamento prevede l’analisi dell’interazione fra gli stili del terapeuta e del cliente e l’analisi dei comportamenti,
atteggiamenti e sentimenti che il terapeuta ha solo parzialmente il potere di manipo62
Terapie psicologiche: una famiglia d’interventi
lare. In quanto tale, la qualità della relazione terapeutica potrebbe essere influenzata
da alcune caratteristiche dei bambini e degli adolescenti, come per esempio un passato
traumatico (Eltz et al., 1995) e lo sviluppo di una relazione positiva potrebbe in parte
essere un aspetto del processo terapeutico, facilitato dai comportamenti e dalle tecniche
del terapeuta, e in parte funzione delle caratteristiche preesistenti, del bambino e del
terapeuta, esterne al processo terapeutico in quanto tale.
Come definita da Bordin (1979), la relazione terapeutica generalmente si intende
costituita da due principali componenti: (1) il legame terapeutico, o i sentimenti positivi reciproci fra cliente e terapeuta e (2) la collaborazione attiva, che prevede una visione
condivisa degli obiettivi del trattamento e una collaborazione sui compiti terapeutici
necessari per il conseguimento di questi obiettivi. Nella letteratura sulla psicoterapia
per gli adulti, la costruzione di una relazione terapeutica solida si è rivelata il migliore
predittore singolo del processo terapeutico (vedere Horvath e Symonds, 1991), con una
correlazione piuttosto affidabile fra 0.20 e 0.30 con gli esiti della terapia (per es. Martin
et al., 2000). Shirk e Saiz (1992) hanno sostenuto che la relazione terapeutica potrebbe
contribuire in maniera ancora più significativa all’esito della terapia con i bambini e gli
adolescenti, a causa della condizione di “clienti involontari” in cui numerosi bambini e
adolescenti si trovano all’inizio della terapia e dei deficit sociali che si suppongono alla
base dello sviluppo e del mantenimento di numerose gravi difficoltà.
Certamente, i bambini e i genitori indicano spesso l’esperienza di una relazione terapeutica positiva come una dimensione critica del trattamento, anche negli interventi
a base comportamentale che hanno una dose piuttosto ingente di procedure tecniche
e di esercizi da fare a casa. Per esempio, in uno studio di Motta e Lynch (1990), due
terzi dei genitori i cui bambini avevano ricevuto una terapia comportamentale per
problemi di acting-out, disattenzione e difficoltà scolastiche, avevano identificato la relazione terapeutica come la componente più importante del protocollo di trattamento
dei propri bambini; nessun genitore aveva giudicate le tecniche comportamentali di
primaria importanza per il risultato finale. Similmente, in uno studio di follow-up su
partecipanti a una CBT, in una prova clinica per l’ansia, il 44% dei bambini e degli
adolescenti avevano giudicato la relazione sviluppata con il proprio terapeuta l’aspetto
più importante del trattamento (la risposta più popolare fra tutte; Kendall e SouthamGerow, 1996). Al contrario, la gestione della propria ansia era stato considerato il fattore più importante dal 39% dei partecipanti. I problemi nella relazione terapeutica
si sono rivelati un predittore significativo dell’abbandono del trattamento nel corso di
prove cliniche o di gruppi di parent-training per bambini antisociali (Kazdin e Wassell,
1998) e nel corso di terapie eclettiche prestate in centri comunitari di assistenza per
bambini (Garcia e Weisz, 2002).
Tuttavia, mentre l’importanza di una relazione terapeutica positiva sembra essere
chiara per i clienti, gli effetti reali della relazione sui sintomi e sul funzionamento
sono definiti con minore chiarezza. Nella rassegna degli autori, sono stati trovati
dieci studi processo-risultato in funzione della relazione (vedere Tabella 4.1). In tre
di questi studi, le correlazioni della qualità della relazione terapeutica con il risultato, in direzione positiva, erano in generale non significative (Motta e Lynch, 1990;
Motta e Tobin, 1992; Kendall, 1994). I rimanenti sette studi forniscono alcune prove
a favore di un collegamento fra la relazione e l’esito della terapia, ma i risultati sono
63
V. Robin Weersing e David A. Brent
incostanti nel tempo, incoerenti fra i valutatori e nelle definizioni di relazione e di
esito terapeutico.
Per esempio, Florsheim et al. (2000) prevedevano che relazioni positive fra adolescenti delinquenti e i propri terapeuti fossero predittive di un miglioramento della
sintomatologia e di una riduzione della recidività, indipendentemente dalla tipologia
di programma in cui venivano inseriti (per es. case famiglia, contesti di cura terapeutica
intensiva). Contrariamente alle aspettative, valutazioni positive della relazione terapeutica in un trattamento di 3 settimane in realtà erano predittori di un esito peggiore
(maggior numero di sintomi interiorizzati ed esteriorizzati, maggiori arresti), mentre
relazioni positive per un trattamento di 3 mesi erano predittori di una riduzione della
sintomatologia e di un livello più basso di recidività. Per spiegare questi risultati, sono
state condotte una serie di analisi esplorative per verificare gli effetti della traiettoria
dell’alleanza terapeutica (peggioramento, miglioramento) e si è giunti alla conclusione
che un cambiamento nella relazione terapeutica correlava con un cambiamento nella
sintomatologia secondo una relazione logica: con il miglioramento dell’alleanza, miglioravano anche i sintomi e, con il deterioramento della relazione, gli esiti erano a
loro volta negativi. Tuttavia, Florsheim et al. hanno raccolto le misure della relazione e
dell’esito terapeutico su una griglia di valutazione che ha reso molto complesso determinare se il cambiamento nella relazione fosse predittore di un esito differente, oppure
se i terapeuti e i ragazzi si piacessero di più mano a mano che i sintomi miglioravano.
Green et al. (2001) hanno anche trovato che punteggi positivi nella relazione
terapeutica presagivano esiti sia di benessere sia di malessere all’interno del proprio
campione di ragazzi ricoverati in un ospedale psichiatrico. Le relazioni calorose fra i
bambini e i terapeuti erano predittori di esiti positivi dopo l’ospedalizzazione, secondo
quanto riferito da differenti fonti di informazione (incluse alcune valutazioni condotte
a scuola sui comportamenti dei bambini), ma una relazione positiva fra i genitori e i terapeuti era correlata con un aumento nei sintomi interiorizzati del bambino. Il risultato
di Kazdin e Wassell (1999, 2000) mostra una differente complessità.
Nel proprio modello “barriere al trattamento”, hanno analizzato gli effetti di molteplici barriere pratiche e interpersonali alla partecipazione alla terapia, al logorio nel
tempo e all’esito. Due di queste barriere corrispondevano a due componenti della relazione terapeutica descritte da Bordin (1979) – propriamente, la sperimentazione di
un’alleanza terapeutica calorosa e supportiva e un accordo sull’aderenza del trattamento
al problema presente (come dire l’accordo sui compiti e gli obiettivi della terapia). In
due studi, la convinzione dei genitori che il trattamento fosse importante correlava
significativamente con la riduzione del comportamento antisociale nei ragazzi, ma solo
in uno di questi studi l’esperienza di una relazione calorosa era stata predittore di un
buon esito.
Sintesi
La letteratura sul processo terapeutico con i bambini e gli adolescenti è scarsa e dispersa; tuttavia, da questo corpo di lavori, emergono poche tematiche costanti. Primo,
per le famiglie è importante lo stile interpersonale del terapeuta. La qualità della rela64
Terapie psicologiche: una famiglia d’interventi
zione terapeutica, in particolare, è molto importante sia peri genitori sia per i bambini.
Le relazioni calorose vengono apprezzate e ricordate, a volte anche molti anni dopo
(Kendall e Southam-Gerow, 1996). La relazione terapeutica è considerata centrale per
l’esperienza terapeutica in tutte le tipologie di intervento terapeutico e in numerosi
tipi di problematiche dei bambini (vedere Tabella 4.1.). Inoltre, una cattiva relazione
potrebbe rappresentare per le famiglie una ragione sufficiente per interrompere il trattamento – una ragione ancora più forte della percezione di uno scarso miglioramento
nella sintomatologia (per es. Garcia e Weisz, 2002).
Tabella 4.1 La qualità della relazione terapeutica e gli esiti del trattamento
Studio
Tipologia di
trattamento
Problematica
target
Effetti
significativi?
Descrizione
Motta e Linch
(1990)
Terapia
Comportamentale
Comportamento
disfunzionale
No
I genitori considerano importante la relazione, ma l’alleanza non correla con
le valutazioni sull’esito della terapia
tratte da differenti fonti di informazione
Motta e Tobin
(1992
Terapia
Comportamentale
Comportamento
disfunzionale
No
I genitori considerano importante la relazione, ma l’alleanza non correla con
le valutazioni sull’esito della terapia
tratte da differenti fonti di informazione
Kendal
(1994)
CBT
Disturbo d’ansia
No
La relazione non è un predittore dell’esito, ma i punteggi del terapeuta
erano al limite della scala di valutazione. Al follow-up a lungo termine i bambini e gli adolescenti consideravano la
relazione qualcosa di memorabile.
Eltz et al.
(1995)
Psicodinamico
Eterogenea
(campione di pazienti ricoverati)
Sì
La relazione era predittore di valutazioni positive del terapeuta e del cliente
sull’esito. I pazienti maltrattati formavano alleanze peggiori.
Kazdin e
Wassel
(1999)
Parent Training
Comportamento
disfunzionale
Sì
La relazione dei genitori con il terapeuta e la percezione dell’importanza del
trattamento correlavano con l’esito. Un
variabile composita, che includeva una
relazione positiva, aveva “protetto” le
famiglie a rischio da un esito negativo.
Kazdin e
Wassel
(2000)
Parent Training +
CBT al bambino
Comportamento
disfunzionale
Sì/No
La relazione dei genitori con il terapeuta non correlava direttamente con
l’esito. La percezione dell’importanza
del trattamento era in relazione con il
cambiamento terapeutico.
cont...
65
V. Robin Weersing e David A. Brent
Florsheim
et al.
(2000)
Multiplo, trattaDelinquenza
menti utilizzati
nell’assistenza più
comune
Sì/No
Una relazione positiva all’inizio della
terapia era predittore di un esito negativo, ma una relazione positiva in un
trattamento di 3 mesi era predittore di
tassi più bassi di recidività.
Noser e
Bickman
(2000)
Multiplo, trattaEterogenea
menti utilizzati
(campione Fort
nell’assistenza più Bragg)
comune
Sì/No
La qualità della relazione valutata dai
bambini era collegata a cambiamenti
positivi riferiti dai genitori, dai terapeuti
e dagli intervistatori. Non era predittiva
degli esiti valutati dai bambini stessi.
Green et al.
(2001)
Ricovero individualizzato
Eterogenea
(campione di pazienti ricoverati)
Sì/No
L’alleanza positiva con il bambino era
predittore di un buon esito, ma la relazione positiva con i genitori era predittore di un aumento nei sintomi interiorizzati.
Johnson et al.
(2002)
Terapia familiare
Famiglie a rischio
di perdere la custodia dei propri
figli adolescenti
Sì
Le valutazioni degli adolescenti e dei
genitori sulla relazione correlavano con
l’esito. Tuttavia, ci sono alcuni problemi relativi alla numerosità del campione, alle analisi e alla non indipendenza
delle valutazioni.
Secondo, anche se i fattori generici del processo sono importanti per i pazienti, non
è molto chiaro se questi abbiano effettivamente un impatto sui sintomi e sul funzionamento, e le prove suggeriscono che le variabili di processo di solito non influenzano
l’esito in maniera semplice e lineare. Gli studi sulla direttività del terapeuta ne sono un
buon esempio. Una scarsa direttività potrebbe rallentare il progresso (per es. Braswell
et al., 1985), ma troppa potrebbe provocare reazioni negative e una scarsa compliance al
trattamento (per es. Patterson e Forgatch, 1985). Le analisi sulla relazione terapeutica
mostrano un pattern simile di complessità (o forse di incoerenza) nei risultati.
Terzo, i disegni sperimentali della maggior parte degli studi sul processo terapeutico non sono riusciti a chiarire queste relazioni complesse fra il processo e l’esito. Salvo
alcune importanti eccezioni, come il lavoro di Patterson e colleghi, il processo e l’esito
vengono valutati simultaneamente, dalla stessa persona e spesso alla fine del trattamento. Data la natura correlazionale della maggioranza di queste ricerche, una simile
strategia valutativa rende impossibile determinare l’ordine temporale dei cambiamenti
nei processi e nei sintomi, la chiave per determinare la direzione della causalità di qualunque relazione processo-risultato osservata.
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69
SECONDA PARTE
COINVOLGIMENTO E PROCESSO
DIAGNOSTICO
CAPITOLO 5
Il coinvolgimento e l’intervista
motivazionale
Ulrike Schmidt
Institute of Psychiatry, Londra, UK
Introduzione
Nella pratica psichiatrica e psicologica, si presume spesso che, quando le persone
si presentano per una valutazione, il solo fatto di esserci indichi che la persona ha
deciso che ha bisogno di “qualcosa”, una diagnosi o un trattamento che sia. Questo
implica anche che il paziente riconosca che qualcosa non va, che qualcosa lo angoscia
e che desidera cambiare o superare il proprio “problema”. Si presume inoltre che
il lavoro dei professionisti della salute sia fornire informazioni, consigli o un aiuto
pratico, così come indurre un cambiamento positivo, un miglioramento nella salute
e una riduzione del livello di stress dei propri pazienti. Fino a un certo punto, queste
assunzioni tacite hanno una certa validità, ma spesso, quando si lavora con pazienti
giovani, anche se i genitori potrebbero sottoscriverle a pieno, ci si potrebbe imbattere
in delle disparità molto grandi fra gli obiettivi dei genitori e quelli del professionista
da un lato e quelli dei ragazzi dall’altro. Alcune fra queste discrepanze derivano da
problematiche evolutive; altre da aspetti tipici del disturbo o della problematica in
quanto tale.
Per esempio, uno dei compiti evolutivi importanti dell’adolescenza è la costruzione di un’identità individuale e la conquista dell’indipendenza dalla famiglia di origine.
Fare e pensare cose che vanno contro l’autorità e le regole degli adulti, è una parte normale del processo di crescita. Frequentare un ambulatorio e parlare con adulto
estraneo, che viene visto come un’estensione dell’autorità genitoriale, di qualcosa che
l’adolescente considera “non proprio un problema” o che vorrebbe rimanesse un’esperienza privata vergognosa e strettamente protetta, è qualcosa di difficile e spiacevole e
all’inizio il ragazzo potrebbe rifiutarla. Ci potrebbero anche essere importanti caratteristiche del disturbo o del comportamento problematico che il ragazzo considera positive
73
Ulrike Schmidt
e che non desidera eliminare. Per esempio, Lucy, una ragazza di 15 anni che prima era
un pò pienotta e veniva presa in giro dai propri compagni per il peso, venne portata alla
clinica dalla madre perché era stata vista a scuola buttare via il proprio pranzo, perché
aveva perso peso e aveva ammesso ai propri genitori di sentirsi male appositamente
ogni giorno. Inoltre, a volte si tagliuzzava gli avambracci quando mangiava più di
quanto avrebbe dovuto. Non era disponibile a sottoporsi ad alcun trattamento perché
era contenta del proprio nuovo aspetto magro, che significava non essere più presa
in giro ed essere ammessa in un gruppo popolare di ragazze a scuola e avere il primo
fidanzato. I professionisti della salute mentale pertanto devono mantenere un difficile
equilibrio fra ciò che il paziente vorrebbe, ciò che desiderano i genitori e ciò che egli,
come clinico, giudica necessario. La terapia cognitivo comportamentale (CBT) è un
trattamento orientato all’azione che richiede tradizionalmente un paziente volitivo e
collaborativo, motivato al cambiamento. Coinvolgere il paziente giovane per metterlo
in grado di fare un uso ottimale di tutto ciò che la CBT ha da offrire è un compito
difficile ma cruciale.
Di seguito, vengono descritti alcuni concetti teorici (per es. modelli di cambiamento comportamentale) e una cornice clinica (basata sull’intervista motivazionale),
che sono utili nel lavoro con i pazienti giovani, per coinvolgerli e aiutarli a sviluppare
obiettivi di cambiamento personale riducendo così l’ambivalenza e la resistenza al cambiamento.
Modelli di cambiamento comportamentale
Il modello di cambiamento transteorico (Prochaska e DiClemente, 1982) riconosce che gli individui non prendono decisioni semplici del tipo “bianco e nero” per
modificare i comportamenti problematici. Piuttosto, ritiene che ci sia un processo graduale, diviso in fasi. Queste fasi vengono chiamate gli “stadi” del cambiamento e implicano un grado di prontezza al lavoro, in direzione di un obiettivo. In questo modello, il
cambiamento è considerato come una progressione da uno stadio iniziale pre-riflessivo
in cui la persona non prende in considerazione il cambiamento, perché potrebbe non
ritenere di avere un problema. Nello stadio riflessivo, l’individuo è ambivalente nei
confronti del cambiamento e valuta i pro e i contro del cambiamento. Nello stadio
preparatorio, sono certamente una pianificazione e un impegno in direzione del cambiamento. Nello stadio attivo, la persona attua specifici cambiamenti comportamentali
per superare il proprio problema. Da qui, l’individuo passa alla fase di mantenimento
e, in seguito, o supera il problema o ha una ricaduta. Si è ipotizzato che, ai fini di un
cambiamento sostanziale, le persone spesso debbano attraversare tutto il ciclo del cambiamento per diverse volte.
Altre componenti del modello transteorico sono i “processi” di cambiamento, ossia le attività evidenti e nascoste in cui viene coinvolto l’individuo per modificare il
pensiero, il comportamento o le emozioni relative a un problema (Prochaska et al.,
1988). Altri elementi propri del modello sono l’equilibrio decisionale (bilanciamento
dei pro e dei contro del cambiamento), l’auto-efficacia (DiClemente et al., 1985) e le
74
Il coinvolgimento e l’intervista motivazionale
tentazioni e tutte queste sono considerate predittori di un movimento attraverso gli
stadi del cambiamento (Prochaska e Velicer, 1997). Un assunto importante di questo
modello, che intuitivamente ha un senso e per il quale esistono un certo numero di
prove empiriche, è che qualunque intervento clinico deve essere adattato allo stadio
di cambiamento dell’individuo (DiClemente e Marden Velasquez, 2002). Pertanto,
coloro che si trovano nei primi stadi del cambiamento potrebbero trarre beneficio dal
ricevere ulteriori informazioni che li aiutino ad crescere nella consapevolezza della situazione, mentre quelli allo stadio attivo potrebbero trovare utile apprendere specifiche
competenze per superare il proprio problema.
Il modello transteorico è stato applicato con successo a una varietà di comportamenti relativi alla salute, fra cui il fumo, l’abuso di droga e alcol, il controllo del
peso, l’assimilazione di grassi, i disturbi dell’alimentazione, il fare esercizio fisico e il
partecipare a screening mammografici (per una rassegna, vedere Blake et al., 1997;
DiClemente e Marden Velasquez, 2002). Al modello transteorico è stata rivolta la
critica (Bandura, 1998; Davidson, 1998) di essere una misura continua del cambiamento piuttosto che una categoriale. Altri hanno messo in dubbio i processi di
cambiamento definiti. Numerosi altri modelli prevedono una serie di stadi nel cambiamento comportamentale. Per esempio, Weinstein (1988) ha distinto cinque stadi
nel processo di adozione delle precauzioni. Gebhardt (1997) ha descritto quattro
stadi motivazionali nel modello del comportamento salutare. All’interno del proprio
modello Attitude, Social Influence and Efficacy (ASE), De Vries e Backbier (1994)
descrivono un cambiamento negli atteggiamenti, nell’influenza sociale e nell’auto-efficacia che attraversa stadi motivazionali e Schwarzer (1992) ha sviluppato lo Health
Action Process Approach.
Serve qualcosa di più della prontezza
La maggioranza di questi modelli concorda nel suggerire che esistono due componenti nella prontezza al cambiamento. Queste sono: (1) riconoscere l’importanza di
un problema, che può anche essere chiamata volontà di cambiamento o convinzione
della necessità di un cambiamento e (2) avere fiducia nella propria capacità, sicurezza
o auto-efficacia (Keller e Kemp-White, 1997; Rollnick, 1998; Rollnick et al., 1999).
È importante chiedersi perché sia necessario un cambiamento. Questo prevede sia una
valutazione di come il comportamento problematico si allinea con i valori individuali
sia il determinare i risultati attesi. La sicurezza si riferisce alla convinzione di una persona di avere la capacità di portare a termine un cambiamento comportamentale. Per
esempio, una persona giovane che soffre di affaticamento cronico potrebbe desiderare
disperatamente che il senso di fatica svanisca, ma potrebbe credere di non poter fare
nulla (elevata importanza, scarsa sicurezza). Al contrario, una persona giovane con un
disturbi ossessivo compulsivo potrebbe non credere utile far cessare alcuni rituali egosintonici (scarsa importanza, elevata sicurezza).
75
Ulrike Schmidt
Come misurare l’importanza e la sicurezza
Mentre per misurare la prontezza al cambiamento esistono metodologie complesse, specifiche per ogni disturbo, basate sull’intervista, queste stesse misure per la motivazione sono probabilmente più utili come strumenti di ricerca, soprattutto se riescono
a predire l’esito della terapia. Nelle situazioni cliniche, la prontezza al cambiamento è
raramente qualcosa di costante e subisce alti e bassi nel corso delle sedute. Pertanto,
da un punto di vista clinico, potrebbe non avere molto senso sforzarsi di misurare accuratamente la prontezza al cambiamento in un determinato momento. Piuttosto, un
clinico dovrebbe essere in grado di valutare questi concetti all’interno di ogni seduta
indipendentemente dall’ordine del giorno prestabilito. Questo è particolarmente importante all’inizio del trattamento.
Due scale lineari, di eguale aspetto esteriore, (Tabella 5.1 e 5.2) misurano le dimensioni dell’importanza e della sicurezza lungo un continuum e possono essere strumenti utili da associare al giudizio terapeutico (Keller e Kemp-White, 1997; Rollnick
et al., 1999; Miller e Rollnick, 2002). Queste due dimensioni si possono analizzare
anche attraverso le domande descritte nelle Tabelle 5.1 e 5.2.
Una volta stabiliti i livelli di importanza e sicurezza in relazione a un obiettivo,
per es. lavorare con il terapeuta su un particolare comportamento problematico, si può
adattare l’intervento all’individuo. Le seguenti tecniche possono essere utili (tratte da
Treasure e Schmidt, 2001):
•
•
•
76
Scarsa convinzione e scarsa sicurezza: Scopri dove ci sono idee fallaci o mancanti nella conoscenza che il tuo paziente ha del problema. Incoraggialo a pensare
ad aspetti che precedentemente non aveva considerato. Forniscigli informazioni
nuove e rilevanti. L’aspetto di novità dell’informazione è molto importante per suscitare interesse (K. Eammons, comunicazione personale). Per esempio, potrebbe
essere interessato a prendere in prestito un libro nuovo o una videocassetta? Poni
l’accento sulla libertà di scelta personale.
Evidenzia il fatto che capisci come il problema attualmente possa non dargli fastidio. Comunicagli che accetterai qualunque cosa egli dovesse decidere relativamente
al cambiamento, ma suggeriscigli di pensarci su e di prendere in considerazione questa eventualità. Chiarisci che se dovesse essere maggiormente interessato
al cambiamento saresti lì per aiutarlo in ogni maniera possibile e per offrirgli il
supporto necessario.
Bassa convinzione e elevata sicurezza: Aiuta il paziente a identificare e discutere le
discrepanze fra ciò che egli desidera per se stesso nel futuro e la situazione in cui
si trova al momento. Aiutalo a riconoscere queste divergenze e le mancanze nelle
informazioni che ha. Discuti con il paziente la sua gerarchia di valori e aiutalo a
decidere cosa considera più importante per la sua vita. Enfatizza nuovamente la
totale libertà di scelta del paziente.
Elevata convinzione ed elevata sicurezza: Lavora con il paziente per prevedere e
anticipare eventuali momenti di difficoltà. Offrigli informazioni, consigli pratici e
addestralo in competenze specifiche da utilizzare come abilità alternative, lasciagli
decidere liberamente cosa può essere più utile a sostegno dei propri sforzi. Identi-
Il coinvolgimento e l’intervista motivazionale
fica e rimuovi i possibili ostacoli al mantenimento del desiderato corso d’azione.
Segui il progresso del paziente notando eventuali cambiamenti e riaffermandoli
insieme a lui.
Abbiamo inoltre riscontrato che è utile avere a disposizione una scala aggiuntiva
che misuri quanto le altre persone vicine al paziente sono desiderose di vedere un
cambiamento. Questo permette di evidenziare il contesto sociale in cui si verifica il
mutamento.
Tabella 5.1 Domande con cui indagare l’importanza
Quanto giudichi importante cambiare ….? Su una scala da 0 a 10, dove 0 indica per nulla
importante e 10 indica estremamente importante, dove ti collocheresti?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Per nulla
Estremamente
importante
importante
•
•
•
•
•
•
•
Cosa dovrebbe succedere perché tu consideri più importante un cambiamento?
Ti sei dato questo punteggio x sulla scala.
Cosa dovrebbe succedere per farti passare da x a 10?
Cosa ti impedisce di procedere da x a 10’
Quali sono le cose che tieni in conto e che ti hanno fatto assegnare un punteggio così
alto?
Quali sono gli aspetti positivi del comportamento x?
Quali sono quelli meno positivi?
Quali preoccupazioni hai relative al comportamento x?
Se dovessi cambiare come cambieresti?
Tabella 5.2 Domande con cui indagare la sicurezza
Quanto ti senti sicuro di riuscire a cambiare…, se dovessi decidere di farlo? Su una scala
da 0 a 10, dove 0 sta per nulla sicuro e dove 10 sta per del tutto sicuro, dove ti collocheresti?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Per nulla
Estremamente
sicuro
sicuro
•
•
•
•
•
•
•
Cosa ti renderebbe più sicuro di riuscire nel cambiamento?
Perché ti sei assegnato un punteggio così elevato?
Come potresti progredire per far andare il tuo punteggio da x a y?
Come io o qualcun altro possiamo aiutarti per riuscire nel tuo obiettivo?
C’è qualcosa che ti è stato d’aiuto nei precedenti tentativi di cambiamento?
Cosa hai imparato da ciò che le altre volte non è andato per il verso giusto?
Se decidessi di cambiare, quali strategie utilizzeresti? Ne conosci qualcuna che ha funzionato per altre persone?
• Quali sono le cose pratiche necessarie a raggiungere l’obiettivo? Sono fattibili?
• Riesci a pensare a qualcosa che ti farebbe sentire più sicuro?
77
Ulrike Schmidt
Per esempio, sorgeranno dei conflitti se ci sarà una grande disparità fra i differenti
membri della famiglia relativamente alla prontezza al cambiamento. Le famiglie con
un ragazzo che ha dei problemi potrebbero richiedergli di cambiare istantaneamente,
cosa che potrebbe portare a un ambiente “non motivante”, in cui c’è un elevato tasso di conflittualità e di espressione di emozioni negative. In alternativa, differenze di
opinioni fra i genitori sulla gravità della situazione potrebbero paralizzare qualunque
tentativo di modifica. Questi esempi mostrano la necessità di condurre un’ampia analisi del contesto psicosociale.
L’intervista motivazionale
Parallelamente allo sviluppo di questi modelli di comprensione del cambiamento,
è stata sviluppata su basi empiriche l’intervista motivazionale (MI), una forma di interazione terapeutica svincolata da qualunque approccio teorico (per una rassegna vedere
Miller 1995, 1998, 2000; Miller e Rollnick, 2002). Le tecniche di intervista si basano
sull’osservazione di come il comportamento del terapeuta può influenzare il risultato.
Per esempio, il cliente di solito mostra una certa resistenza quando il terapeuta utilizza
uno stile confrontativo deciso ed eccessivo e questa stessa resistenza scompare del tutto
nel caso dell’approccio centrato-sul-cliente. Miller ha sviluppato un intervento breve,
the drinker check-up (il check-up del bevitore), in cui venivano operazionalizzati alcuni
dei fattori noti per influenzare positivamente l’esito della terapia. Questo check-up,
che prevedeva un feedback motivazionale, veniva paragonato con uno che utilizzava
un approccio confrontativo. Il risultato, la quantità di alcol bevuta a distanza di un
anno, era peggiore nel gruppo di pazienti che avevano ricevuto un feedback in modalità
confrontativa (Miller et al., 1993). In un ulteriore studio, è stato trovato che, se si dava
un feedback motivazionale all’inizio dell’intervento prima del ricovero, i pazienti avevano un risultato migliore. I terapeuti di questo gruppo riferivano che i propri pazienti
avevano partecipato con maggiore pienezza al trattamento e sembravano essere più
motivati (Bien et al., 1993; Brown e Miller, 1993).
Cosa è la MI? Principi, definizioni e tecniche
La MI è stata definita una metodologia direttiva centrata-sul-cliente, per accrescere la motivazione al cambiamento, che analizza e cerca di risolvere l’atteggiamento di
ambivalenza (Miller e Rollnick, 2002). È una combinazione di stile e tecnica.
Lo stile e la filosofia alla base prendono molto in prestito dalle idee di Carl Rogers
(1957) che enfatizzava il calore umano, l’empatia e l’accettazione incondizionata come
condizioni necessarie per creare un clima all’interno del quale potesse verificarsi un
cambiamento terapeutico. Pertanto, nella MI: “l’impulso al cambiamento deriva dalle
motivazioni e dagli obiettivi intrinseci del cliente ed è il cliente stesso che dà voce alle
proprie ragioni di cambiamento. La persuasione diretta, la costrizione e altre forme
78
Il coinvolgimento e l’intervista motivazionale
salienti di controllo esterno vengono evitate. La relazione terapeutica assume le caratteristiche di una partnership e viene sempre evidenziata la libertà di scelta del cliente”
(Rollnick e Miller, 1995). L’evitamento dello scontro o delle discussioni è lo scopo
della MI e la resistenza viene considerata un problema interpersonale fra il terapeuta
e il cliente e non un problema intrinseco al cliente. I segnali di resistenza indicano la
necessità di “cambiare marcia”.
Sono state utilizzate numerose metafore per descrivere lo spirito della MI: una
danza piuttosto che un incontro di wrestling. Miller stesso ha creato un’analogia fra la
MI e le tecniche delicate utilizzate da Monty Roberts (1997), l’uomo che sussurrava
ai cavalli selvatici per ammansirli. Anche la favola del sole e del vento rappresenta
un’analogia utile per descrivere l’essenza della MI: “Il sole e il vento stavano avendo
una discussione su chi fosse il più potente fra loro. Videro un uomo che passava di lì
e si sfidarono su chi dei due riuscisse prima a fargli togliere il cappotto. Il vento iniziò
per primo, alzò una corrente d’aria fortissima, il cappotto sventolò ma l’uomo si chiuse soltanto tutti i bottoni e si strinse la cintura. Poi toccò al sole e lo splendore forte
fece sudare l’uomo che si tolse il cappotto”. I terapeuti pertanto devono modellarsi sul
comportamento del sole.
I quattro principi fondamentali della MI possono essere così sintetizzati:
1. esprimere empatia utilizzando l’ascolto riflessivo per comunicare la comprensione
della posizione del cliente;
2. mettere massimamente in evidenza la discrepanza fra i valori più profondi del
cliente e l’attuale comportamento;
3. appianare le resistenze affrontandole con la riflessione piuttosto che con lo scontro
4. supportare il senso di auto-efficacia costruendo un senso di sicurezza sull’effettiva
possibilità del cambiamento.
Le tecniche base dell’intervista motivazionale sono quelle del counseling centratosul-cliente:
1. L’ascolto riflessivo. Al livello più basilare, la riflessione viene utilizzata come tentativo per comprendere la prospettiva del paziente. È pertanto una sorta di verifica
di un’ipotesi. Attraverso la riflessione, il terapeuta chiede al paziente: “è questo che
intendevi dire?” e questo implica che il paziente è l’esperto del proprio problema
e non il professionista. Strategicamente si utilizzano forme differenti di riflessione
(come l’iper-reazione, la iporeazione, la doppia riflessione) quando i clienti sono
ambivalenti o resistenti al cambiamento (vedere di seguito la sezione sulla resistenza). L’utilizzo della riflessione nella MI la rende differente dalla CBT in cui si utilizza l’interrogazione socratica. Tuttavia, entrambe le metodologie hanno obiettivi
simili – ossia facilitare la scoperta di sé – soprattutto se la riflessione viene utilizzata
con scopi strategici. Si potrebbe sostenere che la riflessione è meno intrusiva dell’interrogazione socratica e che pertanto potrebbe essere più appropriata nei primi
stadi dell’incontro terapeutico, soprattutto con i clienti riluttanti al cambiamento.
2. L’Affermazione. Molti ragazzi che si presentano con un problema potrebbero aver
avuto feedback negativi dai coetanei o dalla famiglia sulle proprie difficoltà e po79
Ulrike Schmidt
3. 4. 5. 6.
7.
8.
80
trebbero aver sviluppato visioni negative di sé come persone. L’utilizzo dell’affermazione potrebbe essere utile per ricostruire un’autostima danneggiata. Qualunque tentativo di affermazione deve tenere conto della ritrosie degli adolescenti nei
confronti degli “elogi” e quindi potrebbe essere necessario farlo sotto forma umoristica o sobria, per es. “Sono rimasto molto colpito da come hai parlato apertamente
di argomenti piuttosto spinosi”
Riassumere. A intervalli, fare dei brevi riassunti di ciò che è stato detto dà al terapeuta l’opportunità di verificare con il paziente se ha davvero capito ciò che è stato
detto. Inoltre, i riassunti possono essere utilizzati strategicamente per enfatizzare
alcuni passaggi. In alternativa, si può disenfatizzare alcuni aspetti di ciò che è stato
detto, per guidare gentilmente una persona verso una maggiore consapevolezza del
problema e una maggiore motivazione al cambiamento.
Porre domande aperte. Lo scopo è portare il paziente, e non il terapeuta, a creare le
circostanze per il cambiamento dando voce alle preoccupazioni sul proprio comportamento; alle proprie intenzioni di cambiare e a quali sono le alternative di
cambiamento possibili. Di seguito elenchiamo una serie di domande che possono
delicatamente guidare una persona verso una maggiore presa di coscienza delle
proprie difficoltà.
Focus sul far venire fuori le preoccupazioni del paziente
Per esempio, “tua madre ti ha portato qui ed è chiaramente preoccupata. Tu non sei
per nulla preoccupato di…?” oppure: “Sembra che le cose siano cambiate un pò dall’ultima volta che ti ho visto. Come ti senti influenzato da tutto ciò?” Esaminare gli
effetti delle difficoltà sul benessere fisico e psicologico, sulla capacità di studiare/lavorare, sulle relazioni con i genitori, i coetanei ed eventuali partner.
“Cosa ti preoccupa di…? Che preoccupazioni hai relativamente a…?”
“Cosa ti fa pensare che sia necessario un cambiamento?”
“Quali sono i possibili benefici del cambiamento?”
Se decidessi di cambiare, cosa andrebbe bene per te? Cosa ti fa pensare che potresti
cambiare?”
I pro e i contro del problema
Indagare e riconoscere gli aspetti positivi e negativi del disturbo per es. “Quali sono
i lati positivi del tuo…? Come ti ha aiutato?”
“Ci sono cose che non ti piacciono del tuo disturbo? Il tuo problema con … ti ha impedito di fare qualcosa che desideravi fare?”
Qual è l’aspetto peggiore del tuo …? Quali i migliori?
Analizzare gli obiettivi e i valori
Per esempio, “Se metti a confronto il modo in cui la tua vita sta andando in questo
momento con 5 anni fa, quali sono le differenze?”
“Ricordi com’era la tua vita prima che iniziasse il tuo problema relativamente a...?”
“Quali erano le tue speranze, i tuoi obiettivi, i tuoi punti di forza?”
“In che modo il tuo problema ti ha impedito di progredire?”
Due possibilità per il futuro
Per esempio, “come sarebbe il tuo futuro (diciamo fra 5 anni) se apportassi alcuni
cambiamenti alla tua vita e se il tuo … continuasse?”
“Come sarebbe il tuo futuro se decidessi di apportare alcuni cambiamenti alla tua vita
Il coinvolgimento e l’intervista motivazionale
e tutto si risolvesse?”
9. Enfasi sulla scelta personale
Per esempio, “cosa desidereresti succedesse in seguito al nostro incontro di oggi?”
10. Suggerimenti e feedback relativi a eventuali problemi o rischi per la salute: Offri questi
suggerimenti se è il caso, senza dare lezioni o minacciare. Potrebbe essere necessario
chiedere il permesso al paziente di fare tutto ciò. Per esempio, “Ho visto una serie di
persone giovani con difficoltà simili alle tue – vorresti che ti parlassi del tipo di difficoltà
che tendono a incontrare le persone con questo problema e cosa hanno trovato utile?”
11. Offrire una lista di possibili alternative di cambiamento
Per esempio, “una possibilità che abbiamo è inviarti a un counselor per analizzare con
lui più in profondità alcune questioni di cui abbiamo già parlato. Un’altra alternativa
potrebbe essere quella di prescriverti alcuni farmaci, che potrebbero aiutarti. Cosa preferiresti?”
Gestire la resistenza
All’interno del paradigma della MI, la resistenza è considerata un risultato dell’interazione fra il cliente e il terapeuta e non qualcosa che è localizzato all’interno del
cliente. Questo permette di riconoscere che il comportamento del terapeuta può “far
scendere o salire” il livello di resistenza del cliente. È più probabile che si verifichi una
resistenza quando il cliente sperimenta una potenziale perdita di libertà o di possibilità
di scelta (Moyers e Rollnick, 2002). Questo produce inevitabilmente un desiderio di
contro-reagire alla percezione di perdita della possibilità di scelta. La MI può essere
utile nel rispondere a questo tipo di resistenza, mentre altre tipologie più intrapersonali
di resistenza potrebbero essere meno accessibili a questa metodologia.
Nella MI vengono utilizzate due risposte per gestire la resistenza: quella riflessiva o
quella strategica. Di seguito forniamo degli esempi di entrambe le tecniche:
1. Esprimere rispetto nei confronti del paziente: per es. riconoscere la riluttanza a essere
presenti “Apprezzo il fatto che non sia stata per te una decisione facile quella di venire
qui oggi”
2. Iper e ipo reazione: Queste sono due forme di riflessione che indirizzano la persona
verso il cambiamento.
Per esempio, se il paziente afferma di non avere proprio un problema, il terapeuta
riflette questa affermazione, minimizzando lo scarso desiderio di cambiare (iporeazione). Lo scopo è portare il paziente a esprimere il proprio disaccordo.
Allo stesso modo, nel caso del cliente che dipinge un quadro completamente funesto delle proprie difficoltà, il terapeuta esagera ancor di più le espressioni del paziente, ossia ha una iper-reazione, di nuovo allo scopo di fargli esprimere il proprio
disaccordo.
3. La riflessione delle emozioni: Piuttosto che riflettere i contenuti della resistenza del
paziente, potrebbe essere utile riflettere gli stati emotivi che si celano dietro questi
contenuti, per aiutare il paziente a sentirsi maggiormente compreso.
81
Ulrike Schmidt
Per esempio, “Cosa migliorerebbe per te se decidessi di cambiare?” “Se lo avessi saputo
non mi troverei qui adesso!”
“Sembri arrabbiato relativamente a…, questa rabbia potrebbe aiutarti a combattere
questa situazione” oppure “Ti senti confuso e irritato dal tuo … e non sai cosa fare”
4. Duplice riflessione: Questa è utile se la persona è molto ambivalente e riferisce messaggi contrastanti.
Per esempio, “Non credi che il tuo … ti stia facendo del male seriamente adesso ma
allo stesso tempo sei preoccupato che ti possa sfuggire di mano in seguito”.
Ti piacerebbe davvero tenere il tuo … sotto controllo e odieresti non riuscire più a
fare…e puoi anche vedere che sta causando seri problemi alla tua famiglia e ai tuoi
studi.”
5. Giustapposizione di due valori importanti ma incoerenti fra di loro: L’utilità di questa
tecnica sta nel massimizzare le discrepanze del cliente.
Per esempio, “Mi chiedo se è davvero possibile per te continuare … e mantenere anche
tutte le tue attività extracurricolari”.
6. Enfatizzare la scelta/il controllo personale
Questo deve essere fatto con attenzione e rispetto.
Per esempio, “forse deciderai che è più utile per te continuare … nel modo in cui hai
fatto fino a oggi, anche se ti costa”.
“È una tua scelta decidere cosa fare in proposito”
“Nessuno può decidere questo per te”
“Nessuno può cambiare il tuo … per te. Solo tu puoi farlo.”
7. Reinquadramento
Reinquadrare la resistenza al cambiamento ricostruendo in ottica positiva le motivazioni alla base della non volontà di è una forma di rispetto verso il paziente.
8. I sintomi come ricompensa.
Per esempio, “potresti avere bisogno di gratificarti alla sera per aver studiato molto
durante il giorno”
9. I sintomi come una funzione protettiva. Per esempio, “Non vuoi caricare ulteriore stress
sulla tua famiglia condividendo apertamente con loro le preoccupazioni o difficoltà della tua vita (fare degli esempi). Come risultato, ti porti tutto dentro e assorbi la tensione
e lo stress attraverso … un modo per cercare di non gravare sulla tua famiglia”.
10. I sintomi come funzioni adattive. Per esempio, “il tuo … può essere visto come un
mezzo per evitare il conflitto e la tensione all’interno del tuo matrimonio. Il tuo …
tende a mantenere lo status quo, a mantenere le cose come sono. Sembra come se tu
fossi stato … per preservare intatta la tua famiglia. Tuttavia non sembri a tuo agio in
questa situazione”.
11. Utilizzare esempi paradossali gentili
Questa procedura deve essere sempre condotta con attenzione, rispetto e calore
umano. Per esempio, “Non mi hai convinto di essere veramente preoccupato”.
“Ti dirò una preoccupazione che ho. Questo programma di trattamento richiede una
giusta dose di motivazione da parte di chi lo intraprende e, francamente, non sono
sicuro, da ciò che mi hai detto fino a questo momento, che tu sia abbastanza motivato
da portarlo avanti. Credi dovremmo andare avanti?”
“Non sono sicuro che tu sia veramente interessato al cambiamento, o a osservare con
82
Il coinvolgimento e l’intervista motivazionale
attenzione i tuoi … problemi. Sembra che tu sia più felice nell’andare avanti come
prima.”
12. Spostamento del focus
A volte di fronte alla resistenza potrebbe essere semplicemente utile spostarsi su
un argomento differente di conversazione, per evitare lo scontro diretto. Questo
permetterà di guadagnare tempo per costruire l’alleanza terapeutica e rivisitare in
seguito aree maggiormente problematiche.
Le prove empiriche della MI
La MI facilita il cambiamento comportamentale in molte aree. L’efficacia degli
interventi derivati dalla MI è stata raccolta in due rassegne sistematiche (Dunn et al.,
2001; Burke et al., 2002). La MI si è rivelata efficace nel trattamento di problemi di
alcol, dell’abuso di droghe, di dipendenza dal fumo, nella compliance al trattamento
psichiatrico, con i comportamenti a rischio per lo HIV e altri, come il cambiamento di
alimentazione, l’esercizio fisico e altri cambiamenti nello stile di vita.
In generale, gli interventi motivazionali sono più efficaci rispetto alla condizione di nessun trattamento e non sono significativamente diversi da altre alternative di
intervento che affidabili. Nell’area dell’alcol e dell’abuso di sostanze, interventi motivazionali relativamente brevi hanno provocato effetti da moderati ad ampi e hanno
permesso un buon mantenimento degli esiti nel corso del tempo. Gli interventi motivazionali si sono rivelati efficaci come forma di trattamento isolata o prodromica
rispetto ad altri interventi, come la CBT.
Nel Project Match (1997a), uno studio molto grosso su persone con problemi di
alcol, che confrontava un intervento motivazionale di quattro sedute con 12 sedute
di CBT o un trattamento a 12 fasi, l’intervento motivazionale breve si era mostrato
altrettanto efficace di quello più lungo. In questo studio, una delle ipotesi era che i
pazienti negli stadi riflessivo e pre-riflessivo avrebbero reagito meglio al trattamento
motivazionale mentre quelli nello stadio attivo avrebbero reagito meglio a un intervento sulle competenze. Nel breve termine non è stato riscontrato alcuna associazione fra l’approccio utilizzato e lo stadio di cambiamento. Tuttavia, l’esito dopo 15
mesi del gruppo meno motivato, che era stato assegnato a una terapia per accrescere
la motivazione, era migliore rispetto a quello delle altre due forme di trattamento
(Project MATCH, 1997b). In uno studio sulla bulimia nervosa che paragonava fra
loro quattro sedute di terapia motivazionale con quattro sedute di CBT prodromiche
a ulteriori sedute di CBT di gruppo, i risultati suggerivano che non c’era nessuna
associazione fra lo stadio e il risultato (Treasure et al., 1999; M.A. Katzman et al.,
dati non pubblicati). Anche se l’idea dell’associazione fra differenti tipologie di trattamento con differenti tipologie di clienti potrebbe essere intuitivamente attraente,
è probabilmente troppo semplicistico assumere che la misurazione di una specifica
variabile, in un certo momento nel tempo, all’interno di un intervento complesso,
potrebbe avere un effetto decisivo sul risultato. Gli interventi motivazionali sono stati
applicati con successo agli adolescenti, sia come interventi preventivi con ragazzi che
83
Ulrike Schmidt
avevano iniziato a manifestare comportamenti a rischio, sia come intervento preliminare rispetto ad altri trattamenti, quali la CBT o quello residenziale. I risultati,
a tutt’oggi, sono preliminari ma promettenti (Baer e Peterson, 2002) e fanno eco a
quelli della letteratura per gli adulti.
I comportamenti del terapeuta nella MI
Rollnick e Miller (1995) sono stati in grado di definire alcuni comportamenti del
terapeuta specifici e insegnabili che, secondo il loro parere, portavano alla costruzione
di una migliore alleanza terapeutica e a un esito migliore. Un buon terapeuta motivazionale deve essere in grado di:
1. comprendere la cornice di riferimento dell’altra persona;
2. esprimere accettazione e conferma;
3. filtrare i pensieri del paziente in modo che le affermazioni motivazionali vengano
amplificate e quelle non motivazionale vengano smorzate;
4. far uscire le auto-affermazioni motivazionali del cliente: espressioni di riconoscimento del problema, di preoccupazione, di desiderio o intenzione di cambiare e di
capacità di cambiare;
5. accoppiare le procedure allo stadio di cambiamento, assicurando di non andare
oltre le potenzialità del momento del cliente e
6. affermare la libertà di scelta e l’auto-direttività del cliente.
I punti (1), (3), (4) e (5) si occupano di questioni relative al modello transteorico
di cambiamento. Analizzano le ragioni che supportano il cambiamento e hanno lo
scopo di aiutare il cliente a spostare l’equilibrio decisionale dei pro e dei contro in direzione del cambiamento. I punti (2) e (6) si occupano degli aspetti interpersonali della
relazione terapeutica. Il terapeuta deve fornire un contesto accogliente e ottimistico e
assumere una posizione “one-down” enfatizzando l’autonomia del cliente e il diritto di
scelta, ma essendo sempre pronto a offrire consigli da esperto e a insegnare competenze
una volta che il paziente è pronto a “partire”.
In generale, la MI sembra funzionare nella riduzione della “negatività” del cliente
(Miller, 1999) e nel Project Match (1997b) si era rilevata particolarmente utile nell’aiutare pazienti irosi. Bassi livelli di resistenza sono predittivi di cambiamento (Miller
et al., 1993) e hanno un effetto più potente del semplice accrescere le affermazioni
positive sul cambiamento. La resistenza spesso segue allo scontro. Di solito i terapeuti
prima di ricevere un training nella MI passano di solito fra il 5 e il 15% del tempo in
scontri diretti piuttosto forti. A meno che l’atteggiamento confrontativo del terapeuta
non si riduca in funzione del training nella MI, nel risultato finale la percentuale di
cambiamento sarà bassissima.
84
Il coinvolgimento e l’intervista motivazionale
Adattare le strategie motivazionali al lavoro con i
ragazzi nel processo diagnostico e coinvolgimento
nella CBT
Ci sono una serie di vantaggi nell’utilizzare le tecniche motivazionali con i ragazzi
e i bambini che sono in trattamento. L’adozione di uno stile clinico rispettoso, che
riconosce la scelta e l’ambivalenza e che non accresce la resistenza, è una scelta logica.
La MI non solo minimizza il conflitto ma utilizza anche l’ambivalenza per sviluppare
la motivazione al cambiamento. Bear e Peterson (2002) hanno notato che, nei ragazzi,
è spesso presente una curiosità e un’apertura a domande filosofiche che potrebbero
rendere la MI particolarmente utile. Inoltre, la MI privilegia gli obiettivi personali di
cambiamento piuttosto che gli obiettivi dei genitori o del terapeuta, ed è naturalmente a sostegno dell’analisi della proprie visioni del mondo e degli sforzi continui verso
l’autonomia.
Ci sono una serie di questioni rilevanti quando ci si trova ad adattare le tecniche
standard della MI all’utilizzo con i ragazzi. Solo in una minoranza di casi sono i ragazzi stessi a cercare aiuto. I ragazzi vengono spesso forzati al trattamento e sono spesso
arrabbiati. Questi sentimenti sono in conflitto con il coinvolgimento in qualunque intervista. Si può minimizzare problema riconoscendo apertamente e con rispetto quanto
debba essere stato difficile per il ragazzo essere presente. Ingersoll e colleghi (2000)
suggeriscono che uno dei primissimi compiti importanti per il counselor è quello di distinguere se stesso dagli altri adulti che inviano messaggi più tradizionali. Si potrebbero
così fornire informazioni differenti da quelle a cui il ragazzo è stato esposto fino a quel
momento.
Lo stile terapeutico della MI richiede che il terapeuta prenda spunto dal paziente,
che ponga domande aperte e che rifletta sulle risposte facendo attenzione a mantenere
un equilibrio di forze fra sé e il cliente. Gli adolescenti potrebbero trovare questo approccio estraneo e in qualche modo minaccioso, poiché tendono a essere circospetti,
sospettosi e sensibili alle incomprensioni. In questo contesto, per il terapeuta potrebbe
all’inizio essere necessario strutturare maggiormente la seduta e non basarsi unicamente
sulle domande aperte. Il terapeuta verrà giudicato sulla base della propria capacità di
capire il problema durante lo scambio delle informazioni e così il contenuto e l’approccio dovrebbero essere intrapresi da una guida esperta. Come dicono Baer e Peterson
(2002): “Essenzialmente il rapporto e l’alleanza si svilupperanno quando l’esperienza
dell’intervista è differente piuttosto che ascoltando le intenzioni del terapeuta sul renderla diversa”. Se non si vogliono affrontare direttamente il feedback personalizzato sul
problema, i rischi e le conseguenze, si può utilizzare un grafico per effettuare confronti
con la norma o per riassumere gli argomenti del processo diagnostico scrivendo una lettera al paziente. L’autore e i colleghi hanno confrontato un’intervista motivazionale diagnostica seguita da una lettera di feedback personalizzata, con un processo diagnostico
standard seguito da una lettera generica del professionista con cui presentarsi ai servizi
territoriali di salute mentale. Coloro che avevano ricevuto la diagnosi motivazionale e il
feedback personalizzato erano più soddisfatti del processo valutativo, avevano compreso
molto di più ed erano maggiormente preoccupati della propria salute e questi cambia85
Ulrike Schmidt
menti tendevano a persistere anche diversi mesi dopo la valutazione (Humfress et al.
2002).Il feedback può essere utile per mostrare ai pazienti la gravità del problema e per
iniziare una discussione sul trattamento indicato per quello stadio. Questo facilita un
approccio collaborativo e riduce il potenziale di scontro fra il paziente e il terapeuta.
Uno dei fondamenti della MI è che il cliente dovrebbe assumersi la responsabilità
personale di scegliere se desidera o meno cambiare. Chiaramente, per molti problemi
che si trovano ad affrontare persone giovani, questa possibilità non è né realistica, né
desiderabile o etica e potrebbe esserci un contesto legale che proibisce questa sorta di
approccio.
Un modo in cui il terapeuta può spiegare questa situazione all’interno di una
cornice motivazionale è quello di introdurre il concetto di “un’autorità o un potere
superiore” che condiziona le azioni del terapeuta e del paziente. Questo significa che il
terapeuta non deve utilizzare lo scontro diretto o la coercizione, ma si accosta all’area
problematica indirettamente attraverso le regole della società. Un esempio è il seguente: “Le regole della buona pratica medica per la gestione dell’anoressia nervosa suggeriscono
che il paziente dovrebbe essere pesato a ogni seduta. Io e te dobbiamo rispettare queste regole.
Non devi vedere il tuo peso se non vuoi. Come possiamo fare?”
Abbiamo già precedentemente menzionato che spesso c’è grossa disparità fra i
membri della famiglia in termini di importanza assegnata al problema. I genitori potrebbero avere livelli di preoccupazione differenti sui problemi del ragazzo e potrebbero
avere idee diverse sul da farsi. Questi punti di vista contrastanti possono portare a
elevati livelli di scontro a casa, cosa contraria all’approccio motivazionale del clinico.
Esiste un intervento che include la trasmissione alla famiglia dei principi base della MI.
Oltre a sviluppare competenze comunicative, si insegna ai membri della famiglia anche
come rinforzare i comportamenti non sintomatici e come rimuovere la propria attenzione dei comportamenti problematici. Queste tecniche si basano sul Community Reinforcement Approach (CRAFT; Meyers et al., 1998) che, nell’ambito della dipendenza da
droga e dal alcol, si è rivelato altamente efficace nel coinvolgere nel trattamento clienti
scarsamente motivati (Meyers et al., 1999; Miller et al., 1999; Meyers et al., 2002).
Al di là della valutazione iniziale, l’autore e i colleghi hanno riscontrato che i pazienti giovani trovano utile discutere gli aspetti motivazionali delle proprie difficoltà
attraverso l’utilizzo di esercizi scritti – per es. scrivere due lettere al futuro, una immaginando se stessi senza la propria difficoltà e l’altra immaginandosi di avere ancora il
problema presente, o scrivere una lettera al proprio problema come fosse un amico o
un nemico (Schmidt et al., 2002).
Miller (1999) nel discutere alcuni dei limiti dell’intervista motivazionale ha indicato che, anche nel momento in cui si riconosce l’importanza del cambiamento e si
fiducia in esso, potrebbe ancora non essere possibile intraprendere le azioni necessarie
per cambiare se il cliente non si considera così importante da dover essere “salvato”.
Questo si collega a forti assunti cognitivi fondamentali disadattivi che sono auto-sabotanti. In questi casi, si devono compiere dei tentativi nella terapia per concentrarsi
sull’identificazione e sulla modifica di questi assunti fondamentali prima di lavorare
sulla motivazione al cambiamento. Pertanto, la terapia sarà un processo di cicli reiterati
di valutazione e cambiamento.
86
Il coinvolgimento e l’intervista motivazionale
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89
CAPITOLO 6
La formulazione del caso NELLA
TERAPIA COGNITIVA
Jonquil Drinkwater
The Park Hospital for Children, Oxford, UK
Il settore della terapia cognitivo comportamentale (CBT) per i bambini e gli adolescenti si sta evolvendo rapidamente e si trova ora in uno stadio interessante di sviluppo.
La maggior parte delle prove controllate e randomizzate sulla CBT, per una serie di
disturbi, erano più orientate a un’ottica comportamentale che cognitiva. Gli approcci
più cognitivi alla CBT devono ancora essere valutati e sono ancora al livello dello studio
del caso singolo. In linea con la fase di sviluppo in cui si trova questo campo, la formulazione cognitiva del caso non è un’area che ha suscitato grande interesse nella CBT
per bambini e adolescenti e la letteratura a riguardo è davvero scarsa. Tuttavia, essa è
attualmente oggetto di un interessante dibattito nella letteratura sulla CBT per adulti e
questo è ciò di cui ci occuperemo in questa sede.
Questo capitolo descriverà la natura della formulazione cognitiva del caso e gli
aspetti da tenere in considerazione quando la si intraprende con i bambini e gli adolescenti. Si discuterà degli approcci più recenti alla CBT per bambini e adolescenti e
del ruolo della famiglia in questa formulazione. Descriveremo la necessità di ulteriori
ricerche in una serie di ambiti e il ruolo che queste avrebbero nello sviluppo di modelli
cognitivi per i bambini e gli adolescenti. Infine, descriveremo un caso esemplificativo
che mostrerà l’utilizzo della formulazione cognitiva del caso. Il trattamento basato su
questo tipo di formulazione verrà poi confrontato con un caso di CBT a orientamento
maggiormente comportamentale. Complessivamente, l’idea portante di questo capitolo, è che per far progredire la CBT per i bambini e gli adolescenti, sarebbe essenziale sviluppare modelli cognitivi, analizzare le formulazioni cognitive e i trattamenti derivati.
Cos’è una formulazione cognitiva del caso?
La concettualizzazione di un problema psicologico può essere definita come un
processo attraverso il quale il paziente e il terapeuta sono in grado di costruire una
91
Jonquil Drinkwater
comprensione condivisa della conformazione unica delle difficoltà attuali dell’individuo (Freeman 1992; Persons, 1989; Butler, 1998; Tarrier e Calam, 2002). Una
formulazione cognitiva del caso nella CBT fornisce un quadro complessivo, spiega la
sintomatologia e genera ipotesi sui fattori di mantenimento, sugli assunti cognitivi
fondamentali o sui meccanismi di base, sulle origini e sul futuro. Aiuta a sviluppare un
piano di trattamento, in particolare a scegliere un intervento specifico e aiuta anche a
determinare un criterio di cambiamento. È utile nella gestione degli ostacoli nel corso
del trattamento, fra cui la scarsa compliance, momenti di stasi e problemi relativi alla
relazione. Per essere più efficace, la formulazione cognitiva deve essere parsimoniosa,
semplice da comprendere e da spiegare e d’aiuto nello scegliere cosa fare e nel prevedere
le difficoltà, così come, cosa più importante, deve “adattarsi” alla concettualizzazione
del terapeuta e del paziente.
Persons (1989) ha individuato quei problemi che, nella concettualizzazione di un
caso, si trovano su due livelli distinti: al primo livello ci sono le “difficoltà manifeste”,
ossia i problemi che l’individuo ha nella vita di tutti i giorni fra cui l’ansia o le difficoltà relazionali e, al secondo livello, “i meccanismi psicologici soggiacenti” che sono
collegati alle convinzioni dell’individuo e che sono responsabili dell’insorgenza e del
mantenimento delle difficoltà manifeste. Queste difficoltà possono essere teorizzate
insieme al paziente sotto forma di un circolo vizioso che include gli elementi cognitivi,
fisiologici, emotivi e comportamentali del problema. I meccanismi psicologici sarebbero gli assunti cognitivi fondamentali che l’individuo ha in risultato delle proprie
esperienze precoci.
È importante differenziare fra la teoria cognitiva e la formulazione cognitiva nella
CBT. La teoria cognitiva fornisce spiegazioni generali e ipotesi, mentre la formulazione
del caso è idiosincratica. Una formulazione cognitiva è tagliata specificamente sull’individuo, costruisce un ponte fra la teoria e la pratica clinica e guida il piano di trattamento (Butler, 1998; Persons e Davidson, 2001). La formulazione resta comunque
un’ipotesi ed è aperta ad adattamenti e verifiche per tutto il corso della terapia. Cosa
più importante, viene sempre condivisa fra il terapeuta e il paziente. La condivisione
della complessità e del contenuto della formulazione cognitiva con i bambini e gli adolescenti dipenderà dal loro livello evolutivo.
Williams et al. (1997) hanno ideato un sussidio per la formulazione cognitiva, le
“mappe mentali”, che potrebbero aiutare alcuni bambini e adolescenti a ricordare le
proprie formulazioni. Le mappe mentali permettono al terapeuta di strutturare, organizzare e integrare informazioni nella formulazione cognitiva in maniera chiara e
semplice e aggiornabile nel corso del tempo. Sono immagini colorate e ramificate o
diagrammi che facilitano il ricordo, la riflessione e l’organizzazione delle idee e delle
informazioni. Fanno uso di immagini o di parole chiave che servono per ancorare le
informazioni e, utilizzando differenti tipi di memoria (magazzini mnemonici), accrescono i mezzi e le vie con cui l’informazione può essere ricordata.
Kinderman e Lobban (2000) hanno presentato un modello di condivisione della
formulazione con i pazienti, che potrebbe ritornare utile con gli adolescenti. Le formulazioni possono essere sviluppate e presentate mano a mano che si evolvono, insieme
agli interventi che seguono la stessa evoluzione parallela. All’inizio del processo terapeutico, si presentano formulazioni semplici che vengono elaborate sistematicamente
con il procedere della terapia. Questo implica lo sviluppo, in collaborazione con i
92
La formulazione del caso nella terapia cognitiva
pazienti, di livelli successivi di formulazione. Ognuno di questi livelli si costruisce su e
incorpora il precedente, ma implica anche un aumento incrementale di complessità, di
profondità e di contenuto informativo.
Aspetti da tenere in considerazione quando
si conduce una formulazione cognitiva del caso con i
bambini e adolescenti
Bisogna tenere a mente una serie di importanti aspetti quando si intraprende una
formulazione cognitiva con bambini e adolescenti. Primo, i pensieri sono in fase di sviluppo nell’infanzia e nell’adolescenza, influenzati da una serie di fattori contestuali fra
cui la famiglia, i coetanei e la scuola. Secondo, la formulazione cognitiva del caso deve
essere appropriata al livello di sviluppo del bambino. Questo è vero anche in relazione
alle componenti e allo stile dell’intervento (vedere il Capitolo 8). Infine, il ruolo della
famiglia nello sviluppo e nel mantenimento dei pensieri distorti, così come nel fornire
fattori protettivi e nel promuovere il cambiamento. La ricerca evolutiva ha iniziato a
identificare i collegamenti fra gli atti cognitivi dei genitori e quelli dei figli (Garber
e Robinson, 1997). Tuttavia, alcune ricerche fondamentali sui modelli cognitivi nei
bambini e negli adolescenti accrescerebbero enormemente la nostra capacità di sviluppare formulazioni efficaci che tengano conto di questi fattori.
Il trattamento dei bambini e degli adolescenti
sulla base di una formulazione cognitiva
personalizzata o dei manuali di trattamento
L’attuale dibattito nella letteratura sulla CBT per adulti è stato sintetizzato da
Tarrier e Calam (2002). Essi indicano che, nella CBT per adulti, i professionisti
che si trovavano a gestire l’eterogeneità della pratica clinica tendevano a utilizzare la
formulazione del caso, mentre i ricercatori clinici, che valutano l’efficacia di specifici
trattamenti attraverso prove cliniche, no. La valutazione di solito mira a raggruppare
i pazienti all’interno di un gruppo omogeneo e a trarre un giudizio su un trattamento
standardizzato, di solito basato sull’utilizzo di un manuale. Questa procedura viene
sempre più accusata di allontanarsi dalla pratica clinica quotidiana. Tarrier e Calam
(2002) hanno riassunto l’attuale dibattito sulla CBT per adulti attraverso due domande chiave: nella ricerca clinica bisognerebbe utilizzare il protocollo del trattamento
standardizzato o della formulazione cognitiva del caso e, nella pratica clinica bisognerebbe utilizzare il protocollo del trattamento standardizzato o della formulazione
cognitiva del caso? Persons (1991) ha sostenuto una forte argomentazione a favore di
un protocollo di ricerca che includesse la formulazione cognitiva del caso e la diagno93
Jonquil Drinkwater
si di natura ideografica all’interno del un protocollo di trattamento e della una prova
di efficacia clinica.
Nella CBT per bambini e adolescenti, questo dibattito non si sta verificando e una
delle principali ragioni è che l’approccio della formulazione cognitiva non è ancora
stato ampiamente adottato né dai clinici né dai ricercatori. C’è tuttavia un dibattito
generale relativo all’utilizzo dei manuali di trattamento, che è stato riassunto da Ollendick e King (2000). Essi suggeriscono che l’aderenza a un manuale di trattamento
potrebbe sembrare in contrasto con l’adozione di un approccio basato sulla formulazione, ma non deve essere necessariamente così. Le questioni fondamentali sono due:
primo, come il manuale può fornire una cornice generale di riferimento per trattare il
singolo individuo e, secondo, quali aspetti di questo particolare cliente mi faciliteranno
l’utilizzo del manuale di trattamento?
La maggior parte dei risultati della ricerca sulla CBT con i bambini e gli adolescenti si sono basati sui manuali (per esempio, March e Mulle, 1998).Ci sono diversi aspetti
importanti da considerare quando si utilizzano manuali di CBT per bambini e adolescenti. Prima di tutto non esiste una definizione coerente di CBT. L’espressione CBT
è un ombrello sotto cui si raccolgono numerose tecniche comportamentali e cognitive
sottoposte a numerose mutazioni. Inoltre mancano analisi delle componenti che permettano di determinare quali siano quelle efficaci. I manuali sono per lo più di stampo
comportamentale e pongono pochissima enfasi sui processi cognitivi e pochi studi di
ricerca si sono focalizzati sulla produzione e misurazione degli elementi di cambiamento cognitivo. Alcuni manuali presumono anche un livello di sviluppo uniforme, anche
se sono diretti a un range di età piuttosto ampio. Anche quando c’è una componente
familiare, questa non viene modificata per analizzare il particolare ruolo che quella singola famiglia gioca nello sviluppo e nel mantenimento del problema. Tuttavia sembra
che uno dei problemi più significativi sia la mancanza di una formulazione cognitiva.
Kendall e colleghi (Kendall, 1994; Kendall et al., 1997, 2001) hanno redatto una
serie di manuali che hanno avuto una notevole influenza nel campo della CBT per
bambini e adolescenti. In particolare, il manuale per i disturbi d’ansia è stato la base
per una serie di ricerche successive (Barrett et al., 1996; King et al., 1998; Last et al.,
1998; Mendlowitz et al., 1999; Silverman et al., 1999; Barrett et al., 2001).Il manuale
prevede un programma di 16 sedute individuali: le sedute 1-8 sono di addestramento
e quelle 9-16 sono di pratica. Le strategie utilizzate sono per lo più comportamentali e
le uniche componenti cognitive sono l’individuazione e la modifica discorso interiore.
Questa tecnica cognitiva risale ai primi lavori di Meichenbaum (1977).
Il manuale è stato scritto per la terapia individuale; tuttavia, non ci sono elementi
di formulazione cognitiva del caso individualizzata. Questa terapia ha ottenuto risultati relativamente buoni, ma si sostiene che a meno che non ci siano progressi nel
campo, come indicano una serie di capitoli di questo volume, basandoci solo su vecchi
approcci cognitivi non saremo in grado di far progredire ancora i risultati positivi nel
trattamento. Crediamo che un modo per far progredire questi esiti positivi nella CBT
per bambini e adolescenti sia basare tutti i trattamenti su una formulazione cognitiva
del caso individualizzata, indipendentemente dal fatto che il trattamento si basi poi su
un manuale o meno, e che questa debba essere utilizzata in una gamma più vasta di
interventi cognitivi.
94
La formulazione del caso nella terapia cognitiva
Approcci cognitivi nuovi
Sono necessari modelli cognitivi che incorporino importanti fattori evolutivi e familiari e studi empirici che verifichino le previsioni tratte da questi modelli. Possiamo
adattare modelli cognitivi adulti che identificano le anormalità cognitive principali e i
fattori cognitivi e comportamentali di mantenimento. Possiamo anche sviluppare nuovi modelli cognitivi che includano fattori di sviluppo e di mantenimento. La ricerca nel
campo dell’attività cognitiva potrebbe analizzare la specificità del contenuto delle distorsioni e lo stato di sviluppo dei pensieri nei bambini e negli adolescenti. Si potrebbe
anche indagare come i pensieri e il cambiamento cognitivo possano essere misurati con
accuratezza. La ricerca deve anche esplorare in che modo l’attuale utilizzo di tecniche
comportamentali abbia un impatto e modifichi i pensieri. Un altro ambito chiave è lo
sviluppo di schemi negli individui e nelle famiglie e la trasmissione intergenerazionale
di questi schemi.
C’è grande variabilità sia nella natura sia nella varietà delle componenti cognitive
della CBT per bambini e adolescenti. Il disturbo ossessivo compulsivo (OCD) è un’area
in cui ci sono esempi interessanti di approcci più comportamentali o più cognitivi.
L’approccio più comportamentale è descritto nel Capitolo 17. L’approccio più cognitivo si è basato sulla teoria cognitiva del OCD sviluppata da Rachman (1997) e Salkovskis (1999). La teoria cognitiva del OCD sostiene che le persone che soffrono di problemi ossessivi considerano erroneamente i pensieri intrusivi come un segnale di una
potenziale responsabilità personale nel causare eventuali danni a se stessi o agli altri.
Questa interpretazione motiva i comportamenti neutralizzanti, che possono rafforzare
e mantenere i giudizi di responsabilità/minaccia. Il trattamento include procedure che
riducono tali interpretazioni fallaci.
Sono stati condotti studi su casi individuali di adolescenti che utilizzavano l’approccio cognitivo al OCD. Safran e Somers (1996) hanno utilizzato questo approccio
nel trattamento di due adolescenti ottenendo un esito positivo. Williams et al. (2002)
hanno trattato sei adolescenti utilizzando la formulazione cognitiva del caso e l’approccio cognitivo. Hanno riscontrato che durante il corso del trattamento i giudizi di
responsabilità cambiavano nello stesso momento in cui si verificavano cambiamenti
nel livello dei sintomi. Questi studi iniziali sono molto interessanti e suggeriscono la
necessità di indagare ulteriormente un approccio maggiormente cognitivo al trattamento degli adolescenti con OCD.
Il ruolo della famiglia nella CBT
Il ruolo della famiglia è importante sia nella formulazione cognitiva sia nell’intervento che si basa su di essa. Ci sono molti modi in cui i fattori familiari possono essere
inclusi nello sviluppo di una formulazione. È possibile intraprendere formulazioni cognitive distinte per ciascun genitore e fratello, così come per il bambino o combinare
questi fattori all’interno di una formulazione unica. Il terapeuta potrebbe decidere di
focalizzarsi unicamente su aspetti specifici del coinvolgimento della famiglia – per es.
identificare alcuni assunti genitoriali distorti fondamentali che sono presenti anche nel
95
Jonquil Drinkwater
bambino -–o potrebbe scegliere di individuare solo aspetti dei comportamenti dei genitori e dei familiari che contribuiscono al mantenimento del disturbo del bambino.
Suggeriamo che sia importante considerare il ruolo della famiglia nello sviluppo e
nel mantenimento dei pensieri distorti a tutti i livelli della formulazione cognitiva. I familiari hanno un ruolo importante nello sviluppo degli schemi. Potrebbero anche avere
un ruolo nell’insorgenza e nel mantenimento dei problemi stessi attraverso i propri atti
cognitivi (per es. attenzione selettiva, attribuzione causale, aspettative e assunzioni)
e i propri comportamenti, fra cui rassicurazione e iperprotezione. Per fare l’esempio
della depressione, White e Barrowclough (1998) hanno trovato che le madri depresse
facevano un numero maggiore di attribuzioni causali sui problemi comportamentali
dei figli e consideravano queste cause come qualcosa di personale e unico del bambino,
più stabili e sotto il controllo volontario del bambino stesso. La tendenza ad attribuire i
problemi comportamentali del bambino a fattori idiosincratici o personali era predittiva di una diagnosi di depressione e di punteggi depressivi più elevati in misure standardizzate. Gli autori suggeriscono che queste attribuzioni possano mediare le risposte di
coping e quindi influenzare il comportamento genitoriale. Cosa interessante, Garber e
Robinson (1997) hanno mostrato che, dopo avere tenuto sotto controllo i livelli di depressione, i figli di madri depresse presentavano comunque delle differenze fra lo stile
attributivo e la percezione della propria utilità. Mettendo insieme questi due risultati,
si ipotizza che i pensieri e i comportamenti dei genitori verso i figli potrebbero aver
portato alla formazione di schemi negativi nei bambini stessi. Questi schemi negativi
potrebbero essere mantenuti attivi dai pensieri e comportamenti negativi costanti del
genitore. A sua volta, lo schema del genitore potrebbe essere mantenuto dai pensieri e
dai comportamenti negativi del bambino.
Il coinvolgimento delle famiglie nella formulazione cognitiva del caso è al primissimo stadio. Come precedentemente discusso, la maggior parte della ricerca sugli esiti
della CBT nei bambini e negli adolescenti non include spesso interventi basati sulla
formulazione cognitiva. Tuttavia, è interessante passare in rassegna la ricerca su quegli
interventi di CBT che hanno incluso membri della famiglia, per verificare se esistono
prove che il coinvolgimento della famiglia accresca l’efficacia della CBT. Barrett et al.
(1996, 2001) hanno paragonato la CBT individuale con la CBT unita a una gestione
dell’ansia familiare (FAM).Entrambi i gruppi mostravano un miglioramento significativo se paragonati con una lista d’attesa di controllo e i punteggi clinici e di self-report
indicavano la presenza di benefici aggiuntivi per il gruppo CBT più FAM. Tuttavia, il
follow-up a 6 anni mostrava che la CBT più la FAM non era più efficace della CBT da
sola. Cobham et al. (1998) hanno trovato che l’inclusione di una componente familiare
aumentava l’efficacia del trattamento solo per quei bambini che avevano almeno un
genitore ansioso. Mendlowitz et al. (1999) hanno rilevato un maggiore coinvolgimento
genitoriale nelle strategie di coping attivo del bambino, ma non nei livelli d’ansia. Spence et al. (2000) hanno riscontrato che l’efficacia della CBT non era significativamente
più grande quando si aggiungeva una componente familiare.
Albano e Kendall (2002) rendono questi risultati misti ancora più interessanti
evidenziando che, sulla base del manuale di Kendall, i genitori sono coinvolti anche
nella CBT individuale. Sostengono che il clinico valuta ciascuna situazione individuale
e “dosa” il grado di coinvolgimento genitoriale. Tredici prove cliniche randomizzate
96
La formulazione del caso nella terapia cognitiva
basate sul manuale di Kendall hanno fornito un forte sostegno all’efficacia del trattamento che presentava. Tuttavia, dal momento che non c’è stata alcuna analisi delle
componenti del pacchetto della CBT di Kendall e che il grado di coinvolgimento dei
genitori variava fra gli individui, il contributo del coinvolgimento genitoriale alla sua
efficacia non poteva essere determinato.
Tornando più nello specifico sull’attività cognitiva, Nuata et al. (2003) hanno paragonato la sola CBT con la CBT associata a un parent training cognitivo (CPT) e non
hanno riscontrato effetti aggiuntivi ascrivili al CPT. Dal momento che non erano disponibili strumenti per valutare i cambiamenti nei pensieri dei genitori, gli autori non
sono stati in grado di giudicare se questi fossero cambiati, anche se questo non aveva
influenzato l’ansia del bambino, o se non fossero cambiati affatto. Lo status attuale dei
risultati della ricerca sugli aspetti cognitivi del coinvolgimento familiare nella CBT,
indica che non ci sono idee chiare su quali cambiamenti sarebbero necessari per migliorare i risultati. Non si sa bene quali siano i cambiamenti cognitivi, se ci sono, ascrivibili
agli attuali interventi, si sa ancora come mantenerli. Supponiamo che la mancanza di
una formulazione cognitiva del caso sia un altro fattore che potrebbe in parte spiegare
i risultati ambigui nei trattamenti che includono le famiglie. Una formulazione cognitiva del caso che include i fattori familiari potrebbe guidare l’intervento. Il terapeuta
potrebbe scegliere di non coinvolgere la famiglia, ma di lavorare solo con l’individuo
come, per esempio, nel caso di un adolescente. Questo intervento individuale potrebbe
tuttavia includere l’osservazione dei fattori familiari. Suggeriamo che dal momento che
gli attuali interventi di CBT non si basano su una formulazione cognitiva del caso, questo limita l’efficacia di questi interventi e contribuisce ai risultati ambigui. Inoltre, se il
bambino o la famiglia non comprendono la propria formulazione, questo potrebbe far
diminuire con il tempo l’efficacia dell’intervento, o portare addirittura a una ricaduta.
Quindi, la questione del coinvolgimento delle famiglie nella formulazione cognitiva e
nell’intervento per bambini e adolescenti è in una fase interessante di sviluppo.
Caso esemplificativo di una formulazione cognitiva
per un disturbo d’ansia
Mentre si riconosce la necessità di sviluppare nuovi modelli cognitivi per i bambini e gli adolescenti, è importante non ignorare i modelli cognitivi adulti e tutte le
tecniche utilizzate per modificare i pensieri che si basano su questi modelli. Piacentini
e Bergman (2001) hanno passato in rassegna il processo cognitivo considerato alla base
dello sviluppo e del mantenimento del disturbo d’ansia nel corso di tutte le età e gli interventi comportamentali e cognitivi che derivano da questa cornice di riferimento. La
loro rassegna suggerisce che, anche se lo studio dei processi cognitivi collegati all’ansia
si è focalizzato sugli adulti, i dati disponibili sembrano evidenziare che questi processi
hanno un ruolo simile anche nell’ansia infantile. Questa conclusione è supportata dal
lavoro di Shafran e Somers (1996) e Williams et al. (2002).
I trattamenti multicomponente (per es. Kendall, 1994; Kendall et al., 1997), purtroppo, coprono un range di età piuttosto ampio, includendo bambini e adolescenti,
97
Jonquil Drinkwater
ma utilizzano concetti cognitivi semplici come la modifica del discorso interiore. Suggeriamo che gli adolescenti, in particolare, possano trarre benefici da formulazioni cognitive del caso basate su modelli cognitivi adulti e dalla varietà di interventi cognitivi
basati su questi modelli. Descriveremo un caso esemplificativo allo scopo di illustrare
una formulazione cognitiva del caso e gli interventi, prettamente cognitivi, basati su
questa.
John è un ragazzo di 14 anni che soffre di attacchi di panico, ha paura di ammalarsi
e di morire, presenta sintomi depressivi e problemi familiari. È il più giovane di tre
figli, la distanza con i fratelli è molto ampia e si sente isolato e non amato. Un anno
prima dell’insorgenza dei problemi di John, la madre aveva avuto una relazione e aveva
incolpato John e i fratelli per la successiva rottura del matrimonio. Il padre di John
aveva sempre avuto paura che le persone si ammalassero e morissero. È sempre stato
preoccupato della propria e della altrui salute, soprattutto da quando uno dei fratelli
ha avuto un infarto in età molto precoce. La storia di John includeva alcuni episodi di
ansia all’età di 10 anni, che erano stati trattati con l’esposizione allo stimolo ansiogeno.
Gli attuali problemi di John sono iniziati dopo che lo zio ha avuto un secondo attacco
cardiaco. Poco dopo, John riferisce di essere andato al bagno di aver guardato il tappeto
e di aver creduto che pendesse all’insù. Aveva pensato che ci fosse qualcosa che non
andava nella propria testa ed era entrato in panico. Aveva iniziato ad avere attacchi di
panico due volte al giorno, evitava di uscire, verificava sempre di non avere sintomi
strani, cercava rassicurazioni costanti, si sforzava di controllare il proprio respiro, si
distraeva picchiettando le gambe e sedendosi quando si sentiva ansioso. Divenne depresso perché non credeva di poter superare i propri attacchi di panico e sentiva che gli
stavano rovinando la vita.
Il primo elemento della concettualizzazione riguardava gli attacchi di panico e si
basava sulla teoria cognitiva del panico (Clark, 1986). Questa teoria dice che gli individui vanno in panico quando hanno la tendenza a interpretare una serie di sensazioni
corporee in ottica catastrofica. Le sensazioni che vengono fraintese sono principalmente quelle coinvolte nelle risposte normali di ansia, per esempio le palpitazioni o il respiro corto. Il fraintendimento in ottica catastrofica implica l’interpretazione di queste
sensazioni come indicatori di un impellente malore fisico o mentale come un attacco
cardiaco, o la perdita di controllo dei propri pensieri o la pazzia. Nel caso di John, la
miccia che aveva provocato il primo attacco di panico era l’aver guardato in basso troppo velocemente e aver pensato che il tappeto penzolasse all’insù. Aveva pensato “E se
questo dipendesse da un tumore al cervello?” e la convinzione era del 100%. Divenne
ansioso e cominciò a soffrire di vertigini, a sudare e ad avere brividi in conseguenza
alla risposta d’ansia. Fece un’altra interpretazione sbagliata, ossia che questi sintomi
indicassero che stava per morire.
Il secondo elemento della concettualizzazione riguardava le preoccupazioni per la
salute. La teoria cognitiva delle ansie per la salute afferma che segnali corporei, sintomi,
variazioni e informazioni mediche tendono a essere percepiti come più minacciosi di
ciò che sono in realtà e che una particolare malattia è ritenuta più probabile di ciò che
è in realtà (Salkovskis e Warwick, 1986). Allo stesso tempo, le persone hanno maggiori
probabilità di considerarsi incapaci di prevenire la malattia, incapaci di influenzarne il
corso e prive di mezzi efficaci per fare fronte alla minaccia percepita. Se le sensazioni o
98
La formulazione del caso nella terapia cognitiva
i segnali non aumentano con il livello dell’ansia, o la persona non considera immediata
la catastrofe, allora la reazione sarà la preoccupazione per la salute. Tuttavia, se i sintomi
interpretati come segno di catastrofe imminente, fanno parte dell’arousal del sistema
nervoso autonomo in seguito all’ansia, allora questi aumenteranno e la risposta più
probabile sarà un attacco di panico.
John, presentava sia attacchi di panico sia preoccupazione per la salute. L’ansia per
la salute si innescava quando non riusciva a raggiungere qualcosa o quando muoveva la
testa all’improvviso. Aveva pensieri del tipo “Ho un tumore al cervello, o un’emorragia
cerebrale o la sclerosi multipla”. I fattori psicologici che contribuivano al mantenimento di queste convinzioni includevano, prima di tutto, fattori cognitivi come la focalizzazione su sensazioni corporee, preoccupazioni relative alla salute e una distorsione
verso prove confermatorie della malattia. Un altro fattore era l’aumento del livello di
arousal fisiologico in risposta alla percezione di una minaccia. Infine c’erano una serie
di fattori comportamentali che contribuivano a mantenere l’ansia per la salute come la
ricerca di rassicurazione, l’evitare di uscire, il molleggiare le gambe, il controllare la vista e comportamenti specifici di sicurezza come sedersi o muoversi lentamente. Venne
preso in considerazione il ruolo della famiglia nell’insorgenza e nel mantenimento dei
problemi di John, a tutti i livelli della formulazione cognitiva. Le primissime esperienze
di relazione all’interno della famiglia erano coinvolte nello sviluppo degli assunti cognitivi fondamentali. Per fare alcuni esempi specifici, la malattia e la paura della salute
del padre erano stati importanti nello sviluppo delle convinzioni e assunzioni sulla
salute e padre e figlio ne condividevano numerose. I pensieri sul non essere amato e
non curato erano spiegabili alla luce della situazione matrimoniale e delle affermazioni
e comportamenti negativi e rifiutanti della madre per molti anni. L’incidente critico
era un altro esempio di malattia nella famiglia e nei fattori di mantenimento c’erano le
rassicurazioni che la famiglia dava a John quando le chiedeva. Per tutto il corso della
valutazione e del trattamento, la formulazione è stata rivista e modificata. Venne sviluppata una formulazione complessiva che includeva i fattori familiari e che accomunava le esperienze precoci, gli assunti fondamentali e disfunzionali, l’incidente critico e i
problemi presenti al momento in quattro ambiti distinti: cognitivo, comportamentale,
affettivo e fisiologico. Tutti gli aspetti della concettualizzazione vennero raggiunti in
collaborazione con John (Figura 6.1).
Sulla base di questa formulazione è stato sviluppato un piano di trattamento. La
sezione seguente descrive solo le tecniche utilizzate per modificare i pensieri tratti dal
modello cognitivo adulto. Gli attacchi di panico sono stati trattati per primi e il trattamento si basava sulle tecniche utilizzate da Clark (1996).Questo implica, prima di
tutto, l’identificazione delle interpretazioni catastrofiche delle sensazioni corporee e
poi la generazione di interpretazioni alternative non catastrofiche. Poi, è stata verificata
la validità delle interpretazioni non catastrofiche attraverso la discussione e gli esperimenti comportamentali.
Le sperimentazioni comportamentali sono state organizzate per mostrare a John
che la catastrofe temuta non si verificava. Tutti i sintomi di John sono venuti alla luce
e si è lavorato sistematicamente su di essi – per es. sensazioni di distanziamento e derealizzazione. Come sempre nell’approccio cognitivo della CBT lo scopo delle prove
comportamentali è quello di modificare i pensieri.
99
Jonquil Drinkwater
Figura 6.1 Concettualizzazione complessiva
Esperienze
precoci
Assunti cognitivi
Fondamentali
Assunti
Disfunzionali
Paura paterna della malattia e della morte
Figlio minore che si sente lasciato in disparte
Episodi di ansia relativi al vento
Relazione extraconiugale della madre e problemi
coniugali
Primo attacco di cuore dello zio
Sono fragile
Non ho nessun controllo sulla mia salute
Non sono degno d’amore
Nessuno si occuperà di me
Le persone possono morire
improvvisamente
Se ho una sensazione fisica inaspettata devo essere malato
Se non mi sento bene deve essere perché ho una malattia
grave
Se non mi occupo della mia salute sarò una preoccupazione
per la mia famiglia
Se mi ammalerò nessuno si occuperà di me
Se non sto calmo sono corro il pericolo di perdere il controllo e
impazzire.
Incidente
critico
Secondo attacco cardiaco dello zio
Pensieri
automatici
negativi
Potrei avere...per es. un tumore al cervello
C’è qualcosa che non va nella mia testa
Tutti mi abbandoneranno se vado nel panico
Potrei morire
Emozioni
Ansia
Panico
Depressione
100
Sensazioni
Somatiche
Vertigini
Dolori al petto
Dolori alla testa
Fiato corto
Pensieri
Monitoraggio dei
sintomi fisici
Preoccupazione
Incapacità di
concentrazione
Convinzioni e
comportamenti
genitoriali
Comportamento
Ricerca di rassicurazione
Evitamento delle uscite
Dondolio delle gambe
Controllo della vista
La formulazione del caso nella terapia cognitiva
Sono state utilizzate una serie di tecniche cognitive per i problemi di John fra cui
la ristrutturazione cognitiva. John presentava anche una fusione fra azione e pensiero,
dal momento riteneva che una cosa pensata doveva per forza essere reale. Per esempio,
se pensava che la sorella avrebbe avuto un attacco di cuore credeva che questo sarebbe
successo, o se pensava che avesse un cancro al polmone questo doveva essere vero. Nelle
sedute si è lavorato su questi esempi per dimostrare che pensare qualcosa non vuol dire
che questa sia vera. Sono stati inclusi esempi umoristici del tipo: se credi che la luna sia
fatta di formaggio blu, questo vuol dire che è vero?
È stata intrapresa anche una modificazione delle immaginazioni dal momento
che John ne aveva una ricorrente: cadere sul pavimento senza nessuno che andasse ad
aiutarlo. Abbiamo dipanato il significato dell’immagine e poi abbiamo aiutato John a
trasformarla per cambiarne il significato. Dopo la trasformazione, l’immagine includeva alcuni amici che lo aiutavano ad alzarsi e che gli dicevano che si trattava soltanto di
un’immaginazione. Sono state utilizzate anche delle prove sconfermatorie spontanee.
Per esempio John credeva di non riuscire ad alzarsi la mattina senza la sveglia.
Una mattina la sveglia non era suonata e questo evento era stato utilizzato come
prova sconfermatoria di quella convinzione. Altri aspetti della terapia includevano un
lavoro comune per far cessare il maggior numero possibile di fattori di mantenimento
del problema fra cui l’evitamento (per es. evitare di uscire dalla casa) e i comportamenti
di sicurezza (per es. sedersi per evitare di cadere).
L’intervento sui fattori familiari è stato condotto unicamente con John e la sorella
maggiore dal momento che i genitori si erano rifiutati di prendere parte alle sedute. La
sorella maggiore era coinvolta nello sviluppo della formulazione del caso e nel trattamento scelto. Ha aiutato John ad individuare alcuni dei fattori familiari nello sviluppo
e nel mantenimento dei problemi di John, fra cui il ruolo della preoccupazione per la
salute del padre e dei problemi coniugali dei genitori. Era stata anche attivamente coinvolta nel diminuire la ricerca di rassicurazione. Il trattamento ha avuto un buon esito
misurato attraverso questionari standardizzati e il miglioramento era presente anche al
follow-up dopo un anno.
È interessante confrontare questo caso con uno pubblicato da Ollendick (1995)
che aveva utilizzato un approccio di CBT prevalentemente comportamentale. Anche
lo studio di Ollendick coinvolgeva un paziente di 14 anni con attacchi di panico, associati in questo caso all’agorafobia. Il trattamento prevedeva, prima di tutto, l’esame
della natura del panico e delle differenze fra questo e l’ansia. Le sedute seguenti erano
focalizzate sull’insegnamento di tecniche di rilassamento e sullo sviluppo di auto-affermazioni positive e di strategie di auto-istruzione derivate da Meichenbaum (1977). È
stata sviluppata una gerarchia di situazioni agorafobiche per l’esposizione e le sedute di
esposizione in vivo si verificavano con il terapeuta o il genitore al di fuori delle sedute
cliniche (Tabella 6.1).
Entrambi i casi singoli avevano avuto un esito positivo. Tuttavia, la natura degli
elementi cognitivi e le tecniche cognitive utilizzate nel caso qui descritto sono fortemente differenti. Sono necessarie ricerche per indagare come l’attuale uso di tecniche
comportamentali abbia un impatto e sia in grado di modificare i pensieri, per es. l’utilizzo dell’esposizione allo stimolo fobico all’interno di una cornice cognitiva. Questi
due casi esemplificativi evidenziano le attuali marcate differenze nel settore.
101
Jonquil Drinkwater
Tabella 6.1 Le tecniche utilizzate per modificare i pensieri in ciascuno dei casi
esemplificativi
Ollendick (1995)
Caso Esemplificativo
• Identificazione delle auto-affermazioni ansiose
• Sostituzione di queste auto-affermazioni con altre di coping
1. Presentazione del modello cognitivo
2. Formulazione cognitiva del caso condivisa
3. Sperimenti comportamentali per verificare i pensieri
4. Tecniche cognitive:
• Ristrutturazione cognitiva
• Fusione pensiero-azione
• Modificazione delle immaginazioni
• Utilizzo di prove sconfermatorie spontanee
5. Cessazione dell’evitamento e dei comportamenti di
sicurezza che precludevano il cambiamento cognitivo
6. Formazione sull’ansia, i pensieri ansiosi e le malattie specifiche.
I possibili progressi
La CBT è impegnata in direzione di una validazione empirica sia in termini di
premesse teoriche che di esiti del trattamento. La questione relativa alla formulazione
cognitiva del caso non è differente e dovrebbe essere risolta facendo riferimento ai
risultati empirici. Sono necessarie ricerche fondamentali per sviluppare modelli cognitivi che, diversamente da quelli adulti, si occupino dell’insorgenza e del mantenimento dei problemi psicologici. La CBT per gli adulti così come quella per bambini
o adolescenti trarrebbe grande beneficio da questi modelli e dai trattamenti da essi
derivati.
Sono necessarie anche ulteriori ricerche in una serie di aree differenti. Alcune di
queste sono: il confronto fra trattamenti basati sulla formulazione o sui manuali; il
ruolo della famiglia nella formulazione cognitiva del caso e negli interventi da essa
derivati; prove cliniche che mettano a confronto la CBT con altri trattamenti e studi
longitudinali. Suggeriamo qui che lo spostamento vero un approccio di CBT maggiormente cognitivo, che include l’utilizzo di una formulazione cognitiva individualizzata del caso, potrebbe essere una via efficace di progresso per la CBT per bambini
e adolescenti.
102
La formulazione del caso nella terapia cognitiva
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104
TERZA PARTE
GRUPPI DI CLIENTI
CAPITOLO 7
Il lavoro con i genitori:
aspetti pratici ed etici
Miranda Wolpert e Julie Elsworth
Dunstable Health Centre, Dunstable, UK
Jenny Doe
Luton Family Consultation Clinic, Luton, UK
Introduzione
Mentre i tentativi di rispondere all’appello di Kendall di “chiarire il ruolo del
coinvolgimento dei genitori nell’esito della terapia infantile” (Kendall, 1994) sono stati
sempre più numerosi, ci sono ancora pochissime ricerche consistenti che possono guidare i clinici su come coinvolgere al meglio i genitori nella terapia cognitivo comportamentale (CBT) per bambini e ragazzi. I genitori possono essere coinvolti nella CBT dei
propri figli in tre ruoli: facilitatori, co-terapeuti o clienti (Stallard, 2002b). La letteratura di ricerca suggerisce che il coinvolgimento dei genitori in uno o più di questi ruoli
potrebbe dare dei benefici, a breve e medio termine in una serie di disturbi soprattutto
con i bambini piccoli; anche se i vantaggi a lungo termine sono meno chiari (Barrett et
al., 1996; Fonagy et al., 2002).
La gran parte della letteratura sulla CBT per bambini e ragazzi continua a mostrare le proprie radici “adulte” poiché il focus primario con gli stessi bambini è sul
lavoro individuale. Mentre recenti lavori hanno sottolineato la necessità di adottare una
prospettiva sistemica (per es. Friedburg e McClure, 2002; Stallard, 2002a), c’è stata
una discussione poco approfondita su come si potrebbe raggiungere questo obiettivo.
Inoltre, ci sono state scarse analisi dei fattori da prendere in considerazione quando si
determina la natura e l’ampiezza del coinvolgimento dei genitori, come possano essere
negoziati i ruoli genitoriali e concordati con i genitori stessi o come potrebbero essere
affrontate, in modo più ampio e più complesso, le questioni relative alla famiglia.
In questo capitolo, esploreremo alcuni dei contrasti che possono sorgere quando
107
Miranda Wolpert, Julie Elsworth e Jenny Doe
si cerca di applicare la CBT al lavoro con i bambini e le famiglie e discuteremo come
questi possano essere affrontati. Gli autori non si sono proposti di passare in rassegna
specifici programmi strutturati per i genitori, che vengono presentati negli altri capitoli, in relazione a specifici disturbi. Piuttosto, lo scopo è concentrarsi sulle questioni
etiche e pratiche che sorgono quando si cerca di adottare una prospettiva sistemica
all’interno di una CBT per bambini e adolescenti.
L’orientamento degli autori su queste problematiche si è sviluppato soprattutto dal
lavoro clinico, in cui è raro che i bambini si presentino in terapia senza essere accompagnati da un genitore. Nella pratica clinica, gli autori trovano spesso utile basarsi su
altri approcci terapeutici, come la terapia familiare e la terapia narrativa, per consentire
un’applicazione efficace della CBT con i bambini e le famiglie. Gli autori hanno analizzato molti aspetti di queste tecniche terapeutiche compatibili con la teoria e la pratica
della CBT e le ritengono un possibile punto di partenza per lo sviluppo di un approccio
cognitivo comportamentale distinto; radicato nella terapia sistemica, per lavorare con
le famiglie e sistemi più allargati. Anche se in questo capitolo ci si riferisce sempre ai
“genitori”, sono ovviamente inclusi tutti gli adulti, fra cui tutori, custodi o altri adulti
che potrebbe essere in loco parentis.
Problematiche che sorgono quando si cerca di
applicare la CBT al lavoro con sistemi familiari
Nella Tabella 7.1 vengono descritte alcune delle componenti chiave della teoria,
della pratica e dell’ideologia della CBT. Questi tre aspetti sono coerenti fra loro quando
si lavora con un cliente adulto che ha scelto consapevolmente di intraprendere un percorso terapeutico. Tuttavia, quando si lavora con sistemi più che con individui, questi
collegamenti possono porre i clinici di fronte a difficoltà specifiche. Per esempio, come
dovrebbe essere interpretato il principio degli “obiettivi stabiliti dal cliente” (colonna
3; Tabella 7.1) quando si lavora con i bambini e i loro genitori? Chi è il cliente? Se un
bambino viene inviato al terapeuta perché si rifiuta di frequentare la scuola e, nel corso
del processo diagnostico, diventa chiaro che non vuole ritornare a scuola nonostante
i suoi genitori lo desiderino, quale di questi punti di vista dovrebbe avere la priorità?
Se una madre porta la bambina in terapia e riferisce che il marito da cui ha divorziato
non crede sia necessario modificare il comportamento della figlia, come si dovrebbe
comportare il terapeuta?
Come si possono bilanciare fra loro i principi di “minima invasività” e di “focus
individuale” (colonna 1 e 3; Tabella 7.1) di fronte alla necessità, in alcuni casi, di tenere
in considerazione problematiche relative alla famiglia allargata? Se un bambino viene
inviato in terapia a causa degli elevati livelli di ansia e i genitori passano la maggior
parte della seduta di valutazione a discutere e a rimproverarsi reciprocamente, le problematiche coniugali dovrebbero essere affrontate prima di incontrare il bambino da
solo? Il terapeuta come dovrebbe gestire una famiglia che richiede una CBT individuale
per il proprio bambino, asserendo che il suo comportamento sta causando problemi ai
membri della famiglia intera?
108
Il lavoro con i genitori: aspetti pratici ed etici
Tabella 7.1 Fondamenti teorici,
comportamentalI
Fondamenti teorici
pratici
e
ideologici
Tecniche chiave
(adattate da Beck, 1993)
• Focus su come i pensieri, • Basare gli interventi su una
formulazione cognitiva (e
i sentimenti e i comportacomportamentale) del caso
menti si influenzano reciche è in costante evoluzioprocamente
ne
• Forte alleanza terapeutica
• Focus individuale
• Nessun interesse nelle mo- • Enfasi sulla collaborazione
e sulla partecipazione attitivazioni inconsce
va
• Orientamento al problema
e agli obiettivi
• Il cambiamento non dipende
necessariamente • Enfasi iniziale sul presente
educativo
dal conoscere la causa • Orientamento
e focus sulla prevenzione
originaria di tutto, anche
delle ricadute
se questa potrebbe essere
• Tempo limitato
analizzata
• Sedute strutturate
• Insegnare al cliente a identificare, valutare e rispondere a pensieri e convinzioni disadattive
• È necessario comprendere la relazione fra pensieri, • Utilizzare una serie di tecniche per modificare l’oriensentimenti e comportatamento del pensiero e del
menti in relazione al procomportamento per es.
blema specifico
interrogazione socratica,
tecniche di rilassamento,
esposizione allo stimolo e
prevenzione della risposta,
riconoscimento emotivo
della
terapia
cognitivo
Fondamenti ideologici
• Impegno verso l’apertura e
la collaborazione
• Principio della minima invasività
• Credere nelle capacità di
ripresa
• I problemi sono semplicemente un passo successivo nel continuum delle
difficoltà normali che si incontrano
• Ottimismo verso le possibilità di cambiamento
• Obiettivi stabiliti dal cliente
Se il terapeuta ha delle preoccupazioni relative alla protezione del bambino, questo
significa che la CBT individuale non è appropriata?
Come si possono raggiungere al meglio la “collaborazione” e la “partnership” (colonne 2 e 3; Tabella 7.1) con differenti membri della famiglia? Si dovrebbe fornire
copia della corrispondenza professionale a tutti i membri della famiglia o solo ad alcuni? Il genitore assente dovrebbe essere sempre contattato oppure no? Se la prima lingua
di uno dei due genitori non è l’italiano, come dovrebbe adeguarsi il clinico? Se la CBT
individuale per il bambino viene scelta come trattamento elettivo, qual è la maniera
migliore per coinvolgere i genitori? I genitori dovrebbero essere presenti alle sedute
oppure no? Su quali basi il clinico dovrebbe prendere questa decisione?
109
Miranda Wolpert, Julie Elsworth e Jenny Doe
Queste problematiche cliniche possono essere raggruppate in tre aree che possono
essere definite come “domini di interesse etico”:
1. problematiche che derivano dalla necessità di equilibrare i differenti punti di vista;
2. problematiche che derivano dalla necessità di affrontare questioni familiari mantenendo allo stesso tempo un focus individualizzato e
3. problematiche che derivano dal desiderio di promuovere una collaborazione genuina con i differenti membri del sistema.
Le problematiche raggruppate sotto ogni dominio sono sintetizzate nella Tabella
7.2. Queste riguardano la maggior parte dei contatti clinici con i bambini, non soltanto quelli con un focus sulla CBT e alcuni dei seguenti commenti potrebbero essere
riferiti a qualunque contatto clinico con i bambini e le loro famiglie. A oggi, la CBT
non ha ancora sviluppato una maniera specifica di rispondere a queste problematiche
(Kendall e Morris, 1991). Questo capitolo descrive gli aspetti che potrebbero rappresentare un’evoluzione verso una definizione, specifica per la CBT, di queste problematiche ed evidenzia quelle aree che necessitano di ulteriori ricerche. Analizzeremo questi
ambiti, uno alla volta.
Equilibrare i punti di vista conflittuali
Nel presentare una CBT a un singolo bambino o adolescente, il terapeuta entra in
una rete complessa di responsabilità professionali, legali ed etiche che gli richiedono
di collaborare con i genitori (The Children’s Act, 1989), di rispettare i punti di vista e
i diritti dei bambini (Royal College of Psychiatry, 1997; The Human Rights Act, 2000)
e collaborare ove possibile con altri sistemi professionali. Qualunque contatto di un
individuo giovane con un servizio di salute mentale probabilmente implica un complesso sistema di relazioni fra i genitori, i bambini e i professionisti (Glaser, 1996).
Il coinvolgimento di un bambino con i servizi di salute mentale potrebbe implicare
il coinvolgimento di uno o entrambi i genitori, i tutori, o altri membri adulti della
famiglia, i custodi, o altri che hanno la responsabilità del benessere del bambino, altre
organizzazioni o professionisti che fungono da consulenti.
Questi gruppi potrebbero avere differenti punti di vista sul problema (Angold et
al., 1987; Klein, 1991), su ciò che desiderano in relazione a particolari episodi della
cura clinica e su come giudicano il successo dell’esito terapeutico (Hennessy, 1999).
In relazione a ciascuno di questi aspetti del lavoro, tutti questi gruppi potrebbero
avere punti di vista, desideri e interessi conflittuali (Pearce, 1994).
Così, nella maggior parte del lavoro di routine con i bambini, il clinico deve equilibrare i differenti obiettivi e punti di vista.
I professionisti devono tracciare una linea sottile per cercare di raggiungere l’equilibrio fra: (1) il rispetto dei diritti e dei desideri del bambino o dell’adolescente; (2) il
rispetto dei diritti dei genitori; (3) l’aderenza al dovere professionale di proteggere i
bambini o gli adolescenti e (4) assicurare il pieno accesso alle cure appropriate (Fuggle
110
Il lavoro con i genitori: aspetti pratici ed etici
et al., 2001). Agli estremi, le differenze di opinione fra i bambini e i loro genitori potrebbero portare a un conflitto sul consenso al trattamento e questo potrebbe far sorgere problematiche etiche e legali molto complesse. Anche se nella maggior parte dei casi
non si presentano differenze di opinione così assolute, i clinici devono sempre sapere
chi è a dare il consenso al trattamento e come valutare questo aspetto. Quindi, prima
di analizzare le difficoltà più comuni che sorgono del tentativo di equilibrare punti di
vista conflittuali nel lavoro clinico quotidiano con i bambini e le famiglie, in una CBT,
affronteremo gli aspetti formali relativi al consenso.
Tabella 7.2 Ambiti di interesse etico nell’utilizzo della CBT con i bambini e i genitori
Ambito di interesse
etico
Esempi in cui l’applicazione dei
principi della CBT potrebbe far
sorgere delle difficoltà
Domande chiave che devono
essere affrontate
Equilibrare i punti di
vista
Come si può mantenere l’impegno all’apertura e alla partnership in presenza di punti di vista
contrastanti?
Chi dà il consenso al trattamento?
Chi determina gli obiettivi e il risultato del trattamento?
Cosa si dovrebbe fare quando i
punti di vista di differenti membri
della famiglia sono in conflitto?
Affrontare questioni
familiari
Il principio della minima invasività potrebbe voler dire non affrontare i problemi familiari soggiacenti che potrebbero essere
dannosi per il bambino
Come è possibile valutare e gestire le problematiche familiari?
Sembra appropriato mantenere un focus individuale quando
si lavora con i bambini e le loro
famiglie?
Promuovere una collaborazione genuina
Potrebbe esserci una mancanza
di chiarezza sul ruolo dei genitori nella terapia – si potrebbe
parlare di genitori “co-terapeuti”
che però in realtà vengono trattati come pazienti. È possibile
essere veramente collaborativi
con tutti i membri della famiglia
tenendo a mente le differenze di
potere esistenti fra gli adulti (terapeuta e genitori) e i bambini
Come si può determinare al meglio e riconoscere quale ruolo
dovrebbero giocare i genitori in
un trattamento? Come si può
ottimizzare il coinvolgimento di
tutti i membri della famiglia nelle
decisioni?
111
Miranda Wolpert, Julie Elsworth e Jenny Doe
I ruoli dei membri della famiglia nel dare il consenso al trattamento
La CBT dovrebbe essere intrapresa solo quando il bambino e/o gli altri adulti
importanti danno un consenso informato. I clinici devono iniziare ogni lavoro con i
bambini e le famiglie dopo aver chiaramente compreso chi sta fornendo il consenso al
trattamento.
Quando i bambini hanno le abilità necessarie per compiere una scelta informata
da soli, il loro punto di vista (piuttosto che quello dei genitori o di altri che ne fanno
le veci) dovrebbe essere quello primario, fino a che il terapeuta non lo considera contrario agli interessi del bambino stesso (British Medical Association, 1995; Royal College
of Psychiatrists, 1997). Il rifiuto consapevole da parte di un bambino, che esprime con
costanza il desiderio di non partecipare ad alcun intervento giudicato però positivo per
i suoi interessi, potrebbe rappresentare un caso in cui richiedere l’intervento di un tribunale. In pratica, imporsi sui desideri di un bambino capace di intendere e di volere,
può essere giustificabile solo in circostanze in cui esiste una significativa minaccia per
la vita del bambino stesso o l’eventualità di un danno significativo a lungo termine e
quando i benefici dell’intervento sono piuttosto evidenti.
In generale, le guide pubblicate suggeriscono che si presume che ragazzi fra i 16 e i
18 anni siano in grado di dare un consenso, a meno che non ci siano ragioni specifiche
per invocare procedure legali, quali quelle contenute nel Mentale Health Act. Per i bambini e i ragazzi al di sotto dei 16 anni, il consenso può essere dato dal bambino stesso,
da un genitore, dall’autorità locale (per i bambini assistiti da strutture territoriali) o
da un tribunale. Per questo gruppo, non esiste alcuna presunta competenza nel dare il
consenso e si richiede al clinico di valutare se il paziente sia o meno in grado di fornire
il proprio consenso quando necessario. Un ragazzo in grado di dare il proprio consenso
dovrebbe mostrare un “sufficiente livello di capacità di comprensione e intelligenza che
gli permettano di capire appieno ciò che gli viene proposto” (Gillick v. West Norfolk and
Wisbech Area Health Authority, 1986). Tutto ciò richiede una comprensione dei rischi
e dei benefici dell’intervento al di là dei disagi e degli inconvenienti immediati che il
trattamento potrebbe prevedere.
Nel caso in cui i bambini non siano considerati abbastanza competenti per dare il
proprio consenso, il trattamento può essere deciso da un genitore, da un’autorità locale
o da un tribunale, in linea con il punto di vista del clinico su quelli che sono gli interessi
del bambino. La patria potestà è della madre del bambino. Anche il padre ha la patria
potestà se era sposato con la mamma del bambino al momento della sua nascita o se
questo è stato esplicitamente stabilito e registrato in qualche atto successivo. Non si
può rinunciare alla patria potestà nemmeno se il bambino è sotto la tutela dell’autorità
locale o se viene adottato. Mentre tutti quelli che hanno la patria potestà dovrebbero
essere idealmente coinvolti nel processo decisionale, il disaccordo fra i genitori non
preclude necessariamente che si possa prendere una decisione. Il Children’s Act stabilisce che “nel caso in cui più di una persona eserciti la patria potestà su un bambino,
ciascuna può agire da sola”. Quando coloro che condividono la responsabilità del bambino sono in disaccordo, la persona che si oppone al trattamento ha la responsabilità
di appellarsi al tribunale per impedirlo (Bainham, 1998). Se i genitori sono separati, è
buona prassi tenere informato il genitore assente quando è possibile, ma non ci sono
112
Il lavoro con i genitori: aspetti pratici ed etici
obblighi legali e quindi bisognerà tenere in conto anche altri fattori e giudicare il tutto sempre in relazione a cosa è meglio per il bambino. Spesso è necessaria un’attenta
gestione di queste situazioni per evitare che la decisione relativa al trattamento venga
imbrigliata nei conflitti fra i genitori (FOCUS, 1999).
Coinvolgere i membri della famiglia nel processo decisionale
Indipendentemente da chi ha dato il consenso al trattamento, crediamo che ogni
intervento dovrebbe essere portato avanti in un modo che possa promuovere la partecipazione attiva al processo decisionale sia del bambino sia dei genitori. Questo prevede
che si diano informazioni chiare ai bambini, in un modo appropriato al loro livello di
sviluppo, e bisogna permettere loro di esprimere il proprio punto di vista sul piano di
trattamento. Similmente, si dovrebbero fornire ai genitori informazioni comprensibili
in un linguaggio idoneo e tenendo conto di tutta un’altra serie di fattori rilevanti. Le
informazioni fornite dovrebbero includere la natura del lavoro pianificato, i rischi e i
potenziali benefici e anche eventuali alternative. Inoltre, si dovrebbe raggiungere un
chiaro accordo sul grado di confidenzialità sul lavoro individuale con il bambino. Creare dei contratti scritti con ciascun bambino e la sua famiglia è una metodologia che si
è rivelata utile in alcuni contesti per affrontare questo problema (Maguire et al., 2001;
Wolpert et al., 2001). Altri hanno riscontrato che il contratto può essere utile in alcuni
casi specifici, ma potrebbe rappresentare una burocratizzazione eccessiva se applicato
indistintamente.
In molti casi, potrebbe anche essere necessario e desiderabile coinvolgere nel processo decisionale altri sistemi interessati, come la scuola o i servizi sociali; anche se
questo dovrebbe essere fatto dopo aver avuto il consenso dei più importanti membri
della famiglia.
Lavorare con i differenti punti di vista del problema
Definire quali obiettivi e problematiche dovrebbero avere la priorità è spesso una
negoziazione costante e complessa nella CBT con i bambini e le famiglie. Gli autori
credono che sia importante, all’inizio della terapia, esplicitare e mettere tutti a conoscenza delle differenze esistenti nella visione del problema, prima di lavorare per trovare
un nuovo accordo sul modo di vedere la situazione e sugli obiettivi. Nell’esaminare le
differenze dei punti di vista, Stallard (2002b) ha suggerito che il terapeuta deve mantenere una “posizione distaccata, obiettiva e imparziale”. Altri hanno sostenuto che una
posizione di oggettiva imparzialità potrebbe essere impossibile, ma i terapeuti devono
essere il più possibile consapevoli delle proprie distorsioni e del proprio punto di vista
e devono cercare di gestire le prospettive differenti permettendone l’ascolto e offrendo
le proprie nella modalità più appropriata (Wilkinson, 1998).
Negli incontri iniziali con le famiglie, potrebbe essere utile basarsi sulle tecniche
di intervista e sulle concettualizzazioni di impronta sistemica per promuovere un clima
di apertura e permettere di esplorare i differenti punti di vista, dei diversi membri della
113
Miranda Wolpert, Julie Elsworth e Jenny Doe
famiglia, sul problema e su come dovrebbe essere affrontato (Watzlawick et al., 1974;
Hoffman, 1981; McGoldrick, 1998). In particolare, si può considerare il lavoro di Pearce e Cronen (1980) come un’applicazione dell’approccio cognitivo alla comunicazione
familiare, che analizza e spiega come gli assunti cognitivi fondamentali (individuali e
condivisi) possano influenzare il comportamento e le relazioni dei singoli membri.
Si possono utilizzare le “domande riflessive”, utilizzate nella terapia familiare
(Tomm 1987a, b), per aiutare i membri della famiglia a mettere in discussione le proprie convinzioni e i propri pensieri. Le domande riflessive sono: “domande poste con
l’intento di …(attivare) …una riflessione autonoma sul significato di pattern pre-esistenti di pensiero e di comportamento” (Tomm, 1987a). Mentre il linguaggio è differente da quello della CBT, i principi soggiacenti potrebbero essere considerati simili
poiché, mettendo in dubbio le false convinzioni e cognizioni, i singoli membri della
famiglia vengono incoraggiati a far emergere modalità di spiegazione alternative più
costruttive. Anche la tecnica del reframing che deriva dalla letteratura sistemica potrebbe essere applicata con successo alle famiglie, per aiutarle ad arrivare a una visione
condivisa delle difficoltà. Il reframing prevede che il terapeuta incoraggi i membri della
famiglia ad applicare nel quotidiano i nuovi significati, cosa che facilita lo sviluppo
di un’inclinazione più positiva a particolari comportamenti o eventi. Per esempio, un
bambino definito aggressivo dai propri genitori potrebbe, in un altro contesto, essere
definito focoso. Se il terapeuta chiama gli “scoppi di aggressività”, “scoppi di focosità”,
dà un significato alternativo allo stesso comportamento (Wilkinson, 1998).
Quando è possibile, lo scopo del terapeuta e di tutti i membri della famiglia è quello di arrivare a una visione delle difficoltà che non implichi una critica al bambino o a
qualche altro membro della famiglia e che le posizioni di tutta la famiglia siano tali da
promuovere la collaborazione per superare i problemi. L’utilizzo che Michael White fa
della conversazione esteriorizzata, caratterizzata da tecniche di intervista volte a enfatizzare una via d’uscita condivisa piuttosto che le cause del problema, ci sembra essere coerente con la teoria e la pratica generale della CBT (vedere la Tabella 7.1) e fornisce una
possibile via da percorrere (White e Epston, 1990). March (vedere il Capitolo 17) si basa
sul lavoro di Michael White per aiutare i genitori a spiegare il disturbo ossessivo compulsivo del proprio bambino come qualcosa che è al di fuori del controllo del bambino
stesso o dei genitori e su cui possono lavorare tutti insieme (March e Mulle, 1998).
Affrontare le problematiche familiari
Suggeriamo che, ogni qual volta è possibile, i clinici dovrebbero intraprendere una
valutazione complessiva del bambino, della famiglia e del contesto scolastico prima di
prendere qualsiasi decisione sulla possibilità di una CBT individuale.
Lo scopo della valutazione della famiglia è quello di analizzare la natura del problema, chiarire i differenti punti di vista delle persone e aiutarle ad arrivare a una formulazione condivisa delle difficoltà e del piano di trattamento. Non è negli scopi di
questo capitolo suggerire come si possa portare avanti al meglio una valutazione onnicomprensiva della famiglia; i lettori sono rinviati a Wilkinson (1998) e Carr (1999) per
una rassegna utile sull’argomento. Tuttavia, è forse utile ricordare che una simile valu114
Il lavoro con i genitori: aspetti pratici ed etici
tazione non serve solo a fornire informazioni al clinico, ma può anche essere utilizzata
nel tentativo di sviluppare una formulazione condivisa del disturbo, su cui possono
concordare tutti i membri della famiglia.
Nella valutazione globale della famiglia, secondo i criteri della CBT, si deve trovare
una risposta a due domande distinte ma collegate: fino a che punto le difficoltà presenti
possono essere collegate a questioni familiari e fino a che punto è indicato l’intervento
diretto sui genitori. Relativamente al legame fra le difficoltà del bambino e le problematiche familiari, è ampiamente noto che per molti disturbi le visioni e i comportamenti dei genitori ne influenzano lo sviluppo nei bambini (Carr, 1999). Per esempio, è
più probabile che i bambini ansiosi abbiano genitori con una serie di problemi d’ansia
ed è stato dimostrato che i processi familiari contribuiscono alle risposte di evitamento
(Barrett et al., 1996). Similmente, nel caso dei bambini con disturbo della condotta
e con comportamenti disfunzionali, ci sono numerose prove che mostrano gli effetti
molto potenti dei comportamenti e dei pensieri dei genitori nello sviluppo e nel corso
di simili disturbi (Kazdin, 1995).
In alcuni casi, la valutazione della famiglia potrebbe indicare che le problematiche
familiari sono così significative da escludere la CBT come primo approccio. Se esistono
preoccupazioni serie per la sicurezza del bambino, dovrebbero essere affrontate prima
di ogni intervento. Similmente, la valutazione della famiglia potrebbe rivelare la presenza di importanti problemi di salute mentale nei genitori o problematiche coniugali
che devono diventare il focus primario. Tuttavia, dal punto di vista degli autori, anche
se i fattori familiari sono implicati nel concorrere alle difficoltà presenti, non significa
necessariamente che i genitori dovrebbero essere il focus primario dell’intervento. Potrebbe ancora essere appropriata una CBT individuale con il bambino, anche se il clinico potrebbe avere bisogno di determinare come affrontare al meglio le problematiche
genitoriali e/o familiari parallelamente al lavoro individuale con il bambino.
Ci sono poche ricerche in questo ambito che possono guidare il clinico nel determinare quando è meglio lavorare direttamente con i genitori da soli, con il bambino
da solo o con tutti e due insieme. Negoziare il coinvolgimento della famiglia è un
compito complesso e molto delicato. Richiedere un coinvolgimento intenso della famiglia, quando questo va contro i desideri e i punti di vista di alcuni membri chiave,
potrebbe generare risentimento e una scarsa compliance con il trattamento. Di contro,
quando la situazione clinica lo richiede, il fallimento nell’affrontare le problematiche
familiari potrebbe limitare seriamente i potenziali benefici della CBT con il singolo
bambino.
Ci sono una serie di possibili configurazioni del coinvolgimento genitoriale nella
terapia fra cui: il bambino viene visto da solo con scarso coinvolgimento dei genitori,
il bambino viene visto insieme ai propri genitori, si vede tutta la famiglia o si offre al
genitore un intervento separato e parallelo. Il ruolo dei genitori in ciascuno di questi
scenari può variare da facilitatore, a co-terapeuta, a quello di cliente/paziente a sua volta. Chiaramente, esistono molte possibili variazioni e i genitori possono essere coinvolti
nella CBT del proprio bambino in modi differenti nel corso di un singolo intervento.
Alla luce delle poche prove disponibili, gli autori hanno iniziato a costruire un abbozzo
di gerarchia, molto grezzo, del coinvolgimento genitoriale, descritto di seguito, per
facilitare alcune decisioni nella pratica clinica.
115
Miranda Wolpert, Julie Elsworth e Jenny Doe
Il genitore come facilitatore – si offre al bambino una CBT individuale
con il genitore che non è quasi mai presente
Di solito, il ruolo dei genitori nella CBT è stato concepito come quello di facilitatori che sono di aiuto nel trasferimento di alcune competenze dalle sedute terapeutiche all’ambiente familiare. In questo modello, si presume che i genitori avranno un
coinvolgimento limitato nel programma di intervento di per sé. Potrebbero non essere
presenti alle sedute, ma potrebbero incontrarsi ogni tanto con il terapeuta per degli
aggiornamenti, parlare con lui al telefono o frequentare due o tre sedute di training per
sé (Kendall, 1994).Anche all’interno di questo approccio, abbiamo riscontrato alcuni
vantaggi derivanti dal tenere i genitori il più al corrente possibile sui progressi dei propri figli (Macdonald et al., in stampa).
Secondo l’esperienza degli autori, questa forma minima di coinvolgimento genitoriale è più adatta per il lavoro con bambini più grandi, che sono fortemente motivati,
nei casi in cui la famiglia è generalmente supportiva e dove non ci sono problematiche
familiari importanti. I vantaggi di questo approccio sono che rafforza il ragazzo e gli
permette di essere il focus del lavoro in maniera molto semplice. Questo modello implica un’applicazione della CBT nel modo più vicino a quello della CBT per adulti.
Il genitore come co-terapeuta – si offre al bambino una CBT
individuale in presenza di uno o entrambi i genitori
Quando i genitori assumono un ruolo più attivo in cui propongono, monitorizzano e revisionano l’utilizzo di competenze cognitive da parte del bambino, si può pensare che assumano un ruolo da co-terapeuti (Stallard, 2002b). Questo di solito implica
la presenza del genitore alle sedute. Ci sono prove che mostrano come un maggiore
coinvolgimento dei genitori nella CBT può portare a migliori risultati, soprattutto per
quei bambini inviati per disturbi d’ansia, soprattutto per i bambini più piccoli (sotto
gli 11 anni) e quando l’ansia genitoriale è molto alta (Fonagy et al., 2002).
Toren e colleghi (2000) riferiscono uno studio in cui venivano viste diadi e triadi
genitore-bambino per 10 sedute settimanali di gruppo per il trattamento dell’ansia. Si
incoraggiavano i genitori a lavorare con il bambino e a rinforzarli nelle azioni di pianificazione e di gestione dei problemi. Anche se le ansie e le problematiche proprie dei
genitori non venivano affrontate direttamente, e certamente non c’era alcuna diminuzione dei livelli d’ansia nei genitori, lo studio ha riscontrato una diminuzione significativa nell’ansia per la maggior parte dei bambini del gruppo, soprattutto in quelli con le
madri maggiormente ansiose. Coinvolgere i genitori in questo modo potrebbe aiutare
i genitori stessi a promuovere l’utilizzo di tecniche cognitivo comportamentali in situazioni di vita reale, che non sono invece accessibili al terapeuta, per rendere possibile
l’iperapprendimento e la generalizzazione. Un maggiore coinvolgimento genitoriale
nella terapia potrebbe anche aiutare i genitori ad apprendere nuove tecniche per gestire
le proprie difficoltà simili a quelle con cui sta lottando il proprio figlio, anche se l’assenza di cambiamenti nei livelli d’ansia dei genitori, riscontrata da Toren et al. (2000),
suggerisce che questo non sia invariabilmente il meccanismo di cambiamento.
116
Il lavoro con i genitori: aspetti pratici ed etici
Questo approccio sembra essere particolarmente adatto per i bambini più piccoli,
soprattutto quelli con problemi d’ansia o similari e quelli in cui sono presenti più difficoltà parallele nei genitori e nei bambini (per es. sono entrambi molto ansiosi).
I genitori come clienti – si offre una qualche forma di intervento
direttamente ai genitori
I genitori possono essere a volte visti essi stessi come clienti. I programmi di CBT
che prevedono l’insegnamento di nuove competenze ai genitori, sia che il focus primario sia la gestione del proprio bambino (per es. gestione comportamentale) o delle proprie emozioni (per es. gestione della propria ansia), potrebbero essere inclusi in questa
categoria. Per il primo gruppo, Friedberg e McClure (2002) presentano un “manuale
di gioco” di interventi che i genitori possono utilizzare per modellare il comportamento
dei propri figli, in cui si descrivono i comportamenti appropriati per il livello evolutivo,
si mostra come incoraggiare aspettative realistiche, rinforzare i comportamenti positivi e a ignorare i comportamenti negativi. Per la seconda categoria, Barrett e colleghi
(1996) descrivono un programma che ha lo scopo di trattare l’ansia genitoriale e i
pensieri fallaci e di fornire ai genitori alcune tecniche per indirizzare il comportamento
del proprio bambino. Questi training potrebbero verificarsi in presenza o meno del
bambino e in sedute individuali o di gruppo.
Forse il più diffuso utilizzo dei genitori come clienti nella prospettiva della CBT
è rappresentato dai numerosi programmi di parent training che si focalizzano sull’apprendimento di nuove modalità di controllo e di gestione del comportamento dei propri figli – per es. i gruppi di Webster-Stratton e lo Oregon Social Learning Program
(Webster-Stratton e Herbert, 1994; Fonagy et al., 2002). Il training dei genitori senza
alcun lavoro sul bambino ha dato degli esiti molto buoni, soprattutto per i bambini
dai 10 anni in giù. Tuttavia, con bambini più grandi, in situazioni in cui ci sono altri
problemi presenti, quando i problemi sono gravi, quando siamo in presenza di uno
svantaggio socioeconomico e quando c’è una elevata conflittualità fra i genitori o essi
hanno comportamenti antisociali, i risultati sono meno buoni (Fonagy et al., 2002).
Inoltre non è chiaro fino a che punto il parent training sia adeguato a gruppi culturalmente differenti (Forehand e Kotchick, 1996).
Per i problemi d’ansia ci sono anche prove empiriche dell’efficacia di interventi
sui genitori. Barrett e colleghi (Barrett et al., 1996) descrivono un modello sistemico
per permettere ai genitori e ai bambini di formare un “team esperto” nella gestione
dell’ansia infantile. Nel corso del Family Anxiety Management (FAM; Gestione familiare dell’ansia), si insegna ai genitori come “premiare i comportamenti di coraggio e
come estinguere l’ansia eccessiva” del bambino, come gestire le proprie preoccupazioni
emotive e come migliorare le proprie competenze comunicative e di problem-solving.
Cobham et al. (1998) descrivono un intervento strutturato per trattare l’ansia, che
include una CBT con il bambino (dieci sedute) e un programma per ridurre l’ansia
genitoriale (quattro sedute per i genitori). Si insegna ai genitori come riconoscere l’effetto del proprio comportamento sullo sviluppo e sul mantenimento delle difficoltà dei
propri figli e come affrontare la propria ansia.
117
Miranda Wolpert, Julie Elsworth e Jenny Doe
Anche se in entrambi i casi l’inclusione di simili interventi focalizzati sul genitore
ha portato a esiti migliori, l’effetto a lungo termine non è chiaro. Mentre l’inclusione
del FAM ha portato all’inizio a un risultato migliore, questo non era più presente, in
tutti gli ambiti, al follow-up 6 anni dopo (Barrett et al., 2001). Inoltre, non è chiaro
se fosse più efficace affrontare direttamente l’ansia dei genitori piuttosto che utilizzare
gli interventi meno intensivi descritti da Toren e colleghi (2000), che coinvolgevano i
genitori ma rimanevano focalizzati sul bambino.
Un altro caso in cui comunemente vengono coinvolti i genitori come “clienti”, è
quando la valutazione iniziale della famiglia rivela problematiche familiari complesse e
in questo caso si può o offrire un lavoro sulla famiglia come primo approccio oppure
un lavoro familiare intervallato con il lavoro di CBT individuale. Mentre questa combinazione è molto diffusa nella pratica clinica, ci sono pochissime ricerche che analizzano l’efficacia di questo approccio. Inoltre, quando viene offerta una terapia familiare,
questa è stata tradizionalmente considerata una modalità di trattamento separata dalla
CBT. Tuttavia, ci potrebbe essere sufficiente campo d’azione per una forma specifica
di CBT familiare – forse quando la formulazione del caso si basa sui pensieri, sui sentimenti e sui comportamenti del bambino e dei genitori.
La precedente gerarchia rappresenta un tentativo puramente sperimentale di cercare di porre dei criteri per determinare come coinvolgere al meglio i genitori nella
CBT per i bambini e i ragazzi. C’è ancora la necessità di maggiori ricerche sugli effetti
differenziali di ciascuna di queste diverse forme di coinvolgimento genitoriale sull’esito
del trattamento.
Promuovere una collaborazione genuina
Indipendentemente dal fatto di constatare che i genitori hanno delle problematiche cliniche proprie, lo scopo resta di metterli in una posizione dalla quale possono
collaborare con il terapeuta e il bambino nel supportare lo sviluppo e il progresso nel
corso della terapia (vedere Tabella 7.1). L’unica eccezione sorge quando ci sono problematiche relative alla sicurezza del bambino che non può essere gestita in una cornice
collaborativa.
Molti genitori arrivano al primo contatto con i servizi di salute mentale considerandosi come qualcuno che porta un bambino che deve essere “aggiustato”. Spesso arrivano
molto preoccupati che i professionisti della salute mentale li ritengano responsabili delle
difficoltà del proprio bambino e che li rimproverino. Quindi, spesso stanno sulla difensiva e considerano qualunque indicazione di coinvolgimento diretto o meno nella terapia come riflesso di questa posizione critica (Wolpert, 2000). Potrebbe essere importante
affrontare queste problematiche di responsabilità e colpa all’inizio della terapia. Il clinico
dovrebbe sottolineare alle famiglie che suggerire il loro coinvolgimento, non significa
che i membri della famiglia siano “responsabili” delle difficoltà, ma che questo potrebbe
aiutare il bambino e potrebbe rappresentare una parte della soluzione del problema.
Per promuovere una collaborazione genuina, il terapeuta deve essere sensibile al
background etnico e culturale dei genitori e dei bambini. Nel negoziare la natura del
coinvolgimento, come per altri aspetti della salute mentale in età evolutiva, ci si potreb118
Il lavoro con i genitori: aspetti pratici ed etici
be trovare di fronte al fatto che gruppi differenti hanno diverse preferenze a riguardo
(Forehand e Kotchick, 1996; Friedberg e McClure 2002; Stein et al., 2003). Questa è
chiaramente un’area che richiede ulteriori ricerche.
Gli autori suggeriscono che potrebbe essere utile essere il più espliciti possibile
con i genitori sul loro ruolo nella terapia e cercare di farli sentire parte della soluzione
e non di farli sentire come se fossero loro il problema. È convinzione degli autori che i
genitori e i bambini dovrebbero entrambi essere trattati come collaboratori ogni qual
volta è possibile e dovrebbero avere accesso alla formulazione del caso e certamente
essere invitati a contribuire al processo di riformulazione del problema e delle sue soluzioni nel corso del lavoro terapeutico. Inoltre, si suggerisce al terapeuta di essere il più
trasparente possibile nella sua pratica.
Ai genitori e/o al bambino, quando il livello evolutivo lo consente, dovrebbe essere regolarmente fornita copia delle lettere inviate ad altri professionisti, relative alla
famiglia e/o al bambino. Dovrebbero venire registrati gli obiettivi condivisi in un file
accessibile ai componenti della famiglia. Quando i terapeuti valutano regolarmente il
proprio lavoro, dovrebbero rendere gli esiti di questa valutazione il più aperti possibile
a tutti i membri della famiglia, in forme appropriate.
Conclusioni
Lavorare con i genitori per fornire un trattamento di CBT ai loro bambini fa sorgere una serie di problematiche da affrontare. Sono stati identificati tre ambiti etici chiave
che devono in qualche modo essere gestiti dai clinici che cercano di utilizzare la CBT
con i bambini. Gli autori riconoscono l’attuale mancanza di ricerche che possono guidare i clinici su come coinvolgere al meglio i genitori e hanno sostenuto la necessità di
condurre ulteriori studi in quest’area così importante. Sulla base delle ricerche esistenti
(e sull’esperienza degli autori quando non erano disponibili prove empiriche), questi
sono stati i punti evidenziati.
Relativamente al bilanciare i differenti punti di vista, i clinici devono riconoscere
che ci potrebbero essere visioni differenti sul perché si richiede una terapia e su quale
sia il risultato a cui deve giungere. Prima di intraprendere una CBT (o qualunque altro
tipo di intervento), il clinico deve avere chiaro chi è che fornisce il consenso per il trattamento. Il clinico deve continuare a fornire informazioni a tutte le parti interessate, in
modalità appropriate, per permettere loro di compiere delle scelte nel corso del trattamento. Suggeriamo che il clinico utilizzi tecniche di terapia familiare come il reframing
per aiutare i membri della famiglia ad arrivare a una visione condivisa delle difficoltà.
Relativamente all’aspetto di affrontare le problematiche familiari, il processo diagnostico iniziale per una CBT individuale dovrebbe iniziare con una valutazione completa
della famiglia. Una simile valutazione non ha solo lo scopo di fornire informazioni al
clinico, ma può anche essere utilizzata per sviluppare una formulazione condivisa delle
difficoltà, su cui possono concordare tutti i componenti della famiglia.
Questa formulazione non dovrebbe includere critiche al bambino o a qualche altro
membro della famiglia, ma dovrebbe piuttosto mettere tutti i membri in una posizio119
Miranda Wolpert, Julie Elsworth e Jenny Doe
ne di collaborazione per superare le difficoltà. Se si ritenere appropriata una CBT, il
clinico dovrebbe negoziare con la famiglia il grado e la natura del coinvolgimento dei
genitori.
Relativamente alla promozione di una collaborazione genuina, abbiamo sostenuto
che potrebbe essere importante esplicitare ai genitori il proprio ruolo nella terapia. Indipendentemente dal fatto che un genitore abbia un ruolo di facilitatore, co-terapeuta
o cliente e dal fatto che siano direttamente o indirettamente coinvolti nel lavoro con
il proprio bambino, l’obiettivo resta quello di stabilire una relazione collaborativa. Il
clinico dovrebbe agire per promuovere una collaborazione genuina, evitando formulazioni critiche e utilizzando tecniche di intervista, come le domande riflessive e le
conversazioni esteriorizzate, per aiutare i genitori a considerarsi parte della soluzione
più che del problema.
I genitori dovrebbero ricevere regolarmente copia di tutta la corrispondenza professionale e i risultati di qualunque forma di valutazione formale dovrebbero essere
condivisi con i membri della famiglia.
Checklist clinica
Piuttosto che presentare casi esemplificativi, la Tabella 7.3 fornisce una checklist
che potrebbe essere utilizzata per ricordare ai clinici alcune delle problematiche sollevate in questo capitolo. Non tutte le domande devono necessariamente trovare una
risposta affermativa, ma la lista ha lo scopo di aiutare i professionisti a riflettere sulla
propria pratica alla luce delle questioni qui osservate.
Riconoscimenti
Gli autori desiderano ringraziare Peter Fuggle per i suoi commenti su una versione
precedente di questo capitolo. Desiderano anche riconoscere il contributo di Peter
Fuggle, Chrissie Verduyn e Vicki Curry alle idee alla base di questa trattazione, ottenuto attraverso la partecipazione, con il primo autore, a un workshop sul ruolo dei genitori
nella CBT, tenutosi alla conferenza BABCP a Londra nel 2000.
120
Il lavoro con i genitori: aspetti pratici ed etici
Tabella 7.3 Checklist per aiutare i clinici a valutare come stanno cercando di bilanciare i
differenti punti di vista, di valutare le problematiche familiari e di promuovere
la collaborazione.
Bambino
Genitori
• Hai chiesto al bambino il suo punto di vista sull’invio in terapia e su cosa di aspetta da essa?
• Hai fornito informazioni in una modalità
appropriata allo stadio evolutivo e al contesto culturale del bambino?
• Hai spiegato direttamente al bambino il
procedimento e il contenuto di ogni intervento suggerito?
• Hai offerto delle possibilità di scelta al
bambino e se sì, quali?
• Quando hai agito contrariamente al punto di vista e ai desideri del bambino, che
motivazioni avevi per farlo?
• Come hai registrato il punto di vista del
bambino nelle note?
• Ti sei rivolto al bambino in modi da farlo
sentire responsabile o criticato per le difficoltà presenti?
• Hai trovato un modo per descrivere il problema su cui possano essere d’accordo
tutti i componenti della famiglia?
• Hai discusso con il bambino quale ruolo
avranno i genitori nella terapia e gli hai
presentato delle motivazioni logiche?
• Hai dato copia della corrispondenza professionale al bambino?
• Hai condiviso le valutazioni della terapia
con il bambino?
• Hai chiesto ai genitori il loro punto di vista
sull’invio in terapia e su cosa si aspettano
da essa?
• Hai fornito le informazioni in un modo
appropriato alle circostanze e al background culturale dei genitori?
• Hai spiegato direttamente ai genitori il
procedimento e il contenuto di ogni intervento suggerito?
• Hai offerto delle possibilità di scelta ai
genitori e se sì, quali?
• Quando hai agito contrariamente al punto di vista e ai desideri dei genitori, che
motivazioni avevi per farlo?
• Come hai registrato il punto di vista i genitori nelle note?
• Ti sei rivolto ai genitori in modi da farli
sentire responsabili o criticati per le difficoltà presenti?
• Hai trovato un modo per descrivere il problema su cui possano essere d’accordo
tutti i componenti della famiglia?
• Hai discusso con i genitori quale ruolo
avranno nella terapia e gli hai presentato
delle motivazioni logiche?
• Hai dato copia della corrispondenza professionale ai genitori?
• Hai condiviso le valutazioni della terapia
con i genitori?
Adattata da Wolpert et al., 2001
121
Miranda Wolpert, Julie Elsworth e Jenny Doe
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123
CAPITOLO 8
Terapia cognitivo comportamentale con i
bambini in età pre-puberale
Paul Stallard
Royal United Hospital, Bath, Regno Unito
Introduzione
La terapia cognitivo comportamentale (CBT) comprende una serie di interventi
psicoterapeutici che hanno lo scopo di migliorare e/o di ridurre lo stress psicologico e i
comportamenti disadattivi modificando i processi cognitivi. La CBT utilizza strategie
cognitive e comportamentali e cerca di “preservare l’efficacia delle tecniche comportamentali all’interno di un contesto meno dottrinario che tiene in considerazione le interpretazioni cognitive e le attribuzioni causali del bambino” (Kendall e Hollon, 1979).
Identificare, mettere in dubbio e apprendere competenze alternative da contrapporre
e da sostituire alle distorsioni e ai deficit cognitivi, che si presume siano alla base dei
problemi emotivi e comportamentali, è il focus primario della CBT.
A quale età i bambini sono in grado di essere coinvolti
in una CBT?
L’età in cui i bambini hanno raggiunto un sufficiente sviluppo cognitivo per intraprendere una CBT è un argomento da tempo soggetto a dibattito. Alcuni sostengono
che la CBT richieda la capacità di “pensare sul pensiero” e che questa meta-cognizione
permetta ai bambini di riflettere sul proprio comportamento e sui propri processi cognitivi e di individuare pattern e strutture costanti all’interno di essi. Questo livello di
maturità cognitiva e di sofisticazione ha portato a credere che la CBT fosse più adatta
per bambini della media e tarda infanzia. In una meta-revisione, Durlak et al. (1991)
hanno riscontrato che i bambini fra gli 11 e i 13 anni traevano un beneficio signifi125
Paul Stallard
cativamente maggiore dalla CBT rispetto ai bambini più piccoli. L’approccio stadiale
sequenziale allo sviluppo cognitivo proposto da Piaget, che ha avuto molta influenza,
dà un ulteriore supporto al punto di vista secondo cui i bambini più grandi sono più
adatti a una CBT. Piaget sosteneva che i processi mentali più complessi, che permettono lo sviluppo del ragionamento logico, non si sviluppano fino allo stadio delle operazioni concrete, che di solito si raggiunge fra i 7 e gli 8 anni. In pratica, anche se la CBT
potrebbe implicare compiti cognitivi sofisticati e complessi, le richieste cognitive della
maggior parte dei programmi di CBT con i bambini sono piuttosto limitate. Molti
compiti richiedono la capacità di ragionare efficacemente su questioni e problematiche
concrete, piuttosto che su pensieri astratti di ordine superiore e concettuali (Harrington et al., 1998). Questo ha portato qualcuno a suggerire che lo sviluppo cognitivo
dei bambini di 7 anni è sufficiente per la gran parte dei compiti basilari della CBT. Per
l’età di 7 anni, i bambini sono ragionevolmente in grado di riflettere adeguatamente
sui propri processi cognitivi (Salmon e Bryant, 2002).
Mentre c’è un consenso emergente sul fatto che già i bambini di 7 anni possano
intraprendere una CBT, sorge il dubbio se i bambini al di sotto di questa età abbiano
competenze cognitive sufficienti per essere attivamente coinvolti in forme modificate
di CBT. Alcuni punti a sostegno di questo approccio derivano dalle ricerche che hanno analizzato come i bambini sviluppano una comprensione rappresentazionale della
mente, ossia come comprendono che le persone hanno degli stati mentali interiori,
pensieri, convinzioni e immagini, che possono rappresentare in maniera veritiera o
fallace il mondo (Wellman et al., 1996). In una serie di studi che esaminavano i bambini di età pre-scolare, nella comprensione di vignette relative a pensieri, Wellman et
al. (1996) hanno mostrato che con un training preliminare i bambini di 3 anni erano
in grado di capire che le vignette rappresentavano il pensiero di una persona. Inoltre, i
loro risultati suggeriscono che i bambini di questa età riescono a distinguere fra pensieri
e azioni, riconoscono che i pensieri sono soggettivi e quindi che due persone possono
pensarla in maniera differente sullo stesso evento e che i pensieri possono travisare un
evento. In termini di auto-consapevolezza e di riconoscimento del discorso interiore,
Flavell et al. (2001) suggeriscono che entrambi si acquisiscono nel corso dei primi anni
di scuola. Questo significa che alcuni bambini di 5 o 6 anni sono in grado di verbalizzare i propri pensieri e comprendere il concetto di “parlare fra sé e sé” , una delle
strategie più comunemente utilizzate nei programmi di CBT per i bambini.
Ulteriori prove a sostegno della possibilità che i bambini più piccoli possano essere
in grado di intraprendere alcuni compiti previsti dalla CBT derivano da ricerche che si
proponevano di verificare la teoria dello sviluppo cognitivo di Piaget. È stata confutata
l’assunzione di Piaget secondo cui il fallimento in particolari compiti cognitivi indicava
l’assenza di un particolare insieme di competenze cognitive soggiacenti. La performance
in compiti cognitivi similari può variare a seconda del modo specifico in cui il compito
o le informazioni vengono presentate e non è necessariamente indice dell’assenza o
della presenza di un presunto insieme di abilità cognitive (Thornton 2002). L’interesse
verso un modello più orientato alla comprensione dello sviluppo cognitivo ha portato
a mettere in dubbio un altro caposaldo basilare della teoria di Piaget – propriamente, il
presunto legame fra un insieme di competenze cognitive (processi logici) e il loro utilizzo (ragionamento logico). Thornton (2002) sostiene, per esempio, che le inferenze
126
Terapia cognitivo comportamentale con i bambini in età pre-puberale
logiche potrebbero non necessariamente riflettere un utilizzo di procedure di ragionamento logico. Il ragionamento cognitivo potrebbe basarsi più sulle informazioni e i significati che sulle regole dell’inferenza logica. Pertanto, informazioni rilevanti possono
essere utilizzate per costruire un modello mentale, che a sua volta può essere utilizzato
per trarre delle conclusioni sulle relazioni fra un evento e un altro. I cambiamenti nella
conoscenza possono quindi creare nuove potenti modalità di ragionamento e questo
induce Thornton (2002) a concludere che è l’informazione e non l’età a giocare una
parte fondamentale nel determinare la performance del bambino in compiti cognitivi.
Questi risultati hanno portato all’eventualità intrigante che i bambini già a 5 o 6
anni possano essere in grado di partecipare ad alcune forme di CBT, se si fa attenzione
al modo in cui vengono strutturati e presentati i compiti; i clinici devono attenersi allo
sviluppo cognitivo del bambino per assicurarsi che gli interventi e le tecniche cognitive
vengano adattati e modificati in modo da non superare le capacità cognitive o emotive
del bambino (Salmon e Bryant, 2002). Come sia possibile raggiunge questo risultato
clinico così essenziale nella pratica quotidiana è un argomento che ha sorprendentemente ricevuto scarsa attenzione. I programmi standardizzati di CBT, che spesso coprono un range di età piuttosto ampio, raramente specificano quali adattamenti compiere per utilizzarli con bambini più piccoli. Molti programmi sembrano presumere
che le tecniche e le strategie siano universalmente applicabili a bambini di tutte le età
(Barrett, 2000).
Nella letteratura si possono trovare alcuni esempi molto utili di come alcuni professionisti hanno modificato la CBT per andare incontro alle competenze cognitive del
bambino. Kane e Kendall (1989) hanno per esempio trovato che, anche se i bambini
più piccoli avevano problemi a identificare i propri pensieri ansiosi, in situazioni immaginarie e in vivo, erano in grado di partecipare a una conversazione in terza persona
su cosa poteva succedere a un altro bambino in una situazione simile. Williams et al.
(2002) hanno sottolineato che, anche se i ragazzi spesso non riescono a riferire spontaneamente i propri pensieri, un approccio dove il terapeuta funge da guida, potrebbe
aiutare i bambini a scoprire possibili pensieri associati a reazioni emotive. Similmente,
Spence et al. (2000) hanno osservato che, mentre i bambini più piccoli avevano difficoltà con la ristrutturazione cognitiva, che implica il mettere in discussione e verificare
la veridicità dei propri pensieri, erano in grado di utilizzare strategie cognitive più semplici come le auto-istruzioni positive.
Questi esempi evidenziano come i processi cognitivi e i compiti della CBT possono essere adattati in funzione delle capacità del bambino. Questo indicherebbe che
i bambini più piccoli, per fare fronte alle situazioni di difficoltà, possono essere coinvolti in tecniche cognitive meno complesse, specifiche e concrete, come lo sviluppo
di un discorso interiore positivo. Sembra importante fornire informazioni specifiche
e rilevanti che consentirebbero lo sviluppo di modelli cognitivi di ragionamento. Tali
informazioni potrebbero aiutare il bambino a raggiungere delle conclusioni su specifici
problemi, anche se potrebbero non essere in grado di riconoscere le regole sovrastanti,
i processi cognitivi che utilizzano o di generalizzare ad altre situazioni le conclusioni
raggiunte. Comprendere i meccanismi attraverso i quali si raggiunge un cambiamento
– per es. che le emozioni sono generate da determinati pensieri – potrebbe non essere possibile per i bambini con meno di 5 anni (Flavell et al. 2001). Il processo della
127
Paul Stallard
scoperta guidata, che è alla base della CBT, potrebbe pertanto richiedere un approccio
terapeutico più attivo e diretto con i bambini più piccoli, dove il terapeuta fornisce
informazioni e sviluppa strategie che il bambino può utilizzare e verificare nella pratica.
Il ruolo del clinico con i bambini più grandi potrebbe essere più quello di facilitatore,
dal momento che gli adolescenti possono essere maggiormente in grado di sviluppare
e valutare strategie cognitive da sé. Il lavoro con compiti di secondo odine più astratti
e complessi, come l’identificazione delle convinzioni disfunzionali, la valutazione delle
prove a favore e contro queste convinzioni o la ristrutturazione cognitiva potrebbe non
essere appropriato fino alla media adolescenza (Bailey, 2001).
Quanto spesso si utilizza la CBT con i bambini al di
sotto dei 12 anni?
In una rassegna sulle ricerca sulla psicoterapia infantile, Durlak et al. (1995) hanno
individuato 101 studi che paragonavano l’utilizzo della CBT con un gruppo di controllo. Di questi studi, la maggioranza (79%) coinvolgeva bambini al di sotto degli 11 anni,
con un 6% di bambini in età pre-scolare. Prove controllate e randomizzate sui trattamenti rivelano che i bambini in età pre-puberale sono spesso coinvolti in studi sugli
interventi che affrontano una vasta gamma di problematiche, fra cui il rifiuto scolastico
(King et al., 1998), la fobia scolastica (Last et al., 1998), il dolore addominale ricorrente
(Sanders et al., 1996), l’enuresi (Ronen et al., 1995), i disturbi d’ansia (Kendall, 1994;
Barrett et al., 1996; Kendall et al., 1997; Mendlowitz et al., 1999; Silverman et al.,
1999a), fobie specifiche (Silverman et al., 1999b), fobie sociali (Spence et al., 2000,
l’abuso sessuale (Cohen e Mannarino, 1996) e la depressione (Vostanis et al., 1996;
Wood et al., 1996). Molti di questi studi hanno incluso bambini anche di 7 anni e ci
sono indicazioni di CBT applicata a bambini ancora più piccoli. I bambini di 6 anni
sono stati inclusi in studi sulla CBT per il trattamento dei disturbi d’ansia (Silverman
et al., 1999a) e dell’encopresi (Ronen, 1993). King et al. (1998) hanno applicato la
CBT con un bambino di 5 anni che presentava un rifiuto scolastico, mentre Jackson e
King (1981) hanno riferito l’utilizzo dell’immaginazione emotiva con un bambino di 5
anni che aveva paura del buio. Con i bambini in età pre-scolare, i programmi cognitivo
comportamentali sono stati utilizzati in casi di abuso sessuale, qualcuno di essi aveva addirittura 3 anni (Cohen e Mannarino, 1996). Il programma sembra implicare interventi
cognitivi con i bambini e i genitori, dal momento che si aiutano i piccoli ad analizzare
le proprie attribuzioni relative all’abuso e li si incoraggia a sviluppare strategie di coping
come il discorso interiore, il blocco del pensiero e l’immaginazione positiva.
La CBT è efficace con i bambini in età pre-puberale?
Dal momento che la CBT è stata ampiamente utilizzata con i bambini in età prepuberale, sorge la domanda sulla sua efficacia in questo gruppo di età. I risultati di
128
Terapia cognitivo comportamentale con i bambini in età pre-puberale
prove randomizzate e controllate che hanno incluso bambini al di sotto dei 12 anni
suggeriscono che, se paragonata con un gruppo di controllo in lista d’attesa, la CBT
dava significativi miglioramenti. L’utilizzo della CBT risultava in maggiori guadagni
post trattamento e al follow-up nel trattamento dei disturbi d’ansia generalizzata (Kendall, 1994; Kendall et al., 1997; Silverman et al., 1999a), del rifiuto scolastico (King et
al., 1998) e delle fobie specifiche (Cornwall et al., 1996).
Se paragonata con altri interventi attivi, la superiorità della CBT è meno marcata.
Nel trattamento della depressione con i bambini fra gli 8 e i 17 anni, Vostanis et al.
(1996) non hanno riscontrato differenze significative fra la CBT e un intervento con
un focus non specifico. Similmente, in uno studio con bambini depressi dai 9 ai 17
anni, Wood et al. (1996) hanno trovato che, paragonata con un training di rilassamento, la CBT dava maggiori miglioramenti al post trattamento, anche se le differenze non
erano più significative dopo 6 mesi. In termini di fobie, Last et al. (1998) non hanno
riscontrato differenze significative negli esiti di bambini fra i 6 e i 17 anni con fobia
scolastica trattati con CBT o con un placebo per l’attenzione. Similmente, Silverman
et al. (1999b) hanno riscontrato miglioramenti simili in bambini fra i 6 e i 16 anni
con fobie specifiche che avevano ricevuto una CBT, un trattamento di contingency
management o un supporto educativo. Infine, relativamente all’abuso sessuale, anche
se Cohen e Mannarino (1996) hanno riferito la superiorità della CBT sulla terapia
supportiva non direttiva, Berliner e Saunders (1996) hanno riscontrato che la CBT e il
trattamento tradizionale davano entrambi miglioramenti significativi in bambini fra i
4 e i 13 anni che avevano subito un abuso sessuale.
Anche se alcuni studi hanno evidenziato simili miglioramenti al post trattamento
per la CBT e altre tipologie di interventi attivi, anche se al follow-up sono stati riscontrati alcuni benefici addizionali per la CBT. Sanders et al. (1996) hanno trovato che
la CBT e le cure pediatriche standard davano miglioramenti simili al post trattamento
in bambini fra i 7 e i 14 anni che soffrivano di dolori addominali ricorrenti, anche se
al follow-up il gruppo della CBT aveva percentuali più basse di ricaduta e dolori meno
intensi. Similmente, per l’enuresi, Ronen et al. (1995) hanno evidenziato che bambini
fra i 7 e i 12 anni con enuresi rispondevano egualmente bene alla CBT, a un trattamento con sistema “a gettoni” e con un sistema di allarme per l’enuresi costituito da un
sensore nel letto collegato a una campanella, anche se i vantaggi ottenuti con la CBT
erano maggiori a 3 mesi di distanza.
La CBT è più o meno efficace con i bambini più
piccoli?
L’ampio range di età in molti degli studi su riferiti ci fa chiedere se la CBT sia più
o meno efficace con i bambini più piccoli. Alcuni ricercatori hanno evidenziato una
tendenza per i bambini più piccoli a trarre maggiori benefici dalla CBT. Sanders et
al. (1996) hanno notato una tendenza non significativa nei bambini più piccoli con
dolore addominale a rispondere meglio alla CBT. Last et al. (1998) hanno invece sottolineato che si erano ottenuti risultati migliori quando i bambini erano più piccoli e
129
Paul Stallard
avevano tassi di frequenza scolastica più elevati alla baseline. Similmente, in uno studio
con bambini depressi fra i 10 e i 17 anni, Jayson et al. (1998) hanno mostrato che i
bambini più piccoli e con un livello più basso di compromissione generale rispondevano meglio alla CBT. Non è chiaro se i miglioramenti maggiori evidenziati in questi
studi siano ascrivibili a interventi precedenti, alla minore gravità dei problemi o alla
superiorità degli interventi cognitivo comportamentali.
I risultati sono, tuttavia coerenti, dal momenti che altri ricercatori hanno riscontrato che gli esiti della CBT non erano influenzati dall’età del bambino (Vostanis et
al., 1996; Dadds et al., 1997). Durlak et al. (1991) hanno intrapreso l’analisi più
completa che sia mai stata condotta di 64 studi sulla CBT che includevano bambini
al di sotto dei 13 anni. L’età media dei bambini era 9 anni (range 4.5-13) ed è stata
condotta un’analisi sull’efficacia della CBT nelle fasce di età 5-7, 7-11 e 11-13 anni.
La lunghezza media degli interventi negli studi esaminati era di 9.6 ore (12 sedute)
e due terzi erano stati implementati in contesti scolastici e tre quarti avevano utilizzato più di una componente di trattamento (per es. auto-istruzioni, problem-solving
orientato al compito, ecc.). Anche se l’analisi aveva rivelato che la CBT era efficace
con tutti le fasce di età, la grandezza dell’effetto per i bambini allo stadio delle operazioni formali (11-13 anni) era doppia rispetto ai bambini più piccoli. Questo ha
portato gli autori a suggerire che i bambini che intraprendono un trattamento a un
livello più avanzato di funzionamento cognitivo traggono maggiori benefici dalla
CBT rispetto ai bambini più piccoli, che hanno invece livelli meno avanzati. Questi
autori riconoscono i limiti dello studio e sottolineano come il livello di sviluppo del
bambino non fosse stato misurato direttamente, ma fosse stato dedotto sulla base
dell’età. Pertanto, i bambini erano stati classificati in accordo con gli stadi cognitivi
di Piaget, presumendo che i bambini fra i 5 e i 7 anni si trovassero a uno stadio preoperatorio, quelli fra i 7 e gli 1 anni allo stadio delle operazioni concrete e quelli
fra gli 11 e i 13 anni allo stadio delle operazioni formali. Similmente, la premessa
secondo cui il livello di maturità cognitiva dei bambini è relazionata all’esito della
terapia suggerisce una relazione lineare con l’età. I risultati non supportano una
simile relazione dal momento che il gruppo 5-7 anni traeva altrettanti benefici di
quello 7-11 anni.
cBt oppure CBT?
Fare attenzione ai processi cognitivi del bambino è chiaramente importante nell’applicazione di una CBT. Le richieste cognitive dell’intervento non devono però
superare le capacità cognitive del bambino. Tuttavia, un’analisi delle componenti del
trattamento, nei programmi di CBT, indica che le richieste cognitive di molti sono in
realtà piuttosto limitate. Le componenti cognitive sono spesso confinate a sviluppare
particolari procedure, come il discorso interiore positivo, una strategia che costituisce il fondamento dei programmi per il disturbo ossessivo compulsivo (OCD) e per
il disturbo d’ansia. Nel programma per il OCD, “How I ran OCD off my hand”, i
bambini imparano a contrastare il proprio OCD utilizzando un discorso interiore
130
Terapia cognitivo comportamentale con i bambini in età pre-puberale
costruttivo (March et al., 1994). Sostituire un discorso interiore ansioso con uno
di coping è la componente cognitiva principale del programma di trattamento “Coping Cat” per il trattamento dei disturbi d’ansia (Kendall, 1994). L’enfasi principale
di questi programmi è sulle strategie comportamentali fra cui l’identificazione delle
emozioni, la gestione dell’ansia, l’esposizione graduale allo stimolo ansiogeno e il
rinforzo positivo.
Per quanto riguarda la depressione, la ristrutturazione cognitiva è la principale
componente cognitiva dei programmi utilizzati con bambini di età pre-puberale (Vostanis et al., 1996; Wood et al., 1996). Questi programmi riservano due sedute a questa
procedura cognitiva, mentre le altre sei o sette sedute si focalizzano sul riconoscimento
e sulla gestione delle emozioni, sull’auto-rinforzo e sul problem-solving. Dato il focus cognitivo limitato di molti programmi di CBT, sembrerebbe essenziale valutare l’aderenza del trattamento alle indicazioni, per assicurarsi che sia stato effettivamente applicato
un intervento cognitivo. Feehan e Vostanis (1996), per esempio, riferiscono che solo il
50% del loro gruppo aveva effettivamente frequentato le sedute sulla ristrutturazione
cognitiva.
L’ampia variabilità nelle componenti del trattamento utilizzate nei programmi
di CBT con i bambini di età pre-puberale è stata sottolineata da Durlak et al. (1991)
– gli autori hanno concluso che “nella pratica attuale, la CBT rappresenta un’espressione “ombrello” per un insieme non standardizzato di differenti tecniche di trattamento che possono essere somministrate in molte diverse sequenze e permutazioni”.
Questa variabilità nelle componenti del trattamento potrebbe in parte spiegare perché la loro analisi ha fallito nel consolidare la predetta associazione fra i cambiamenti
nei processi cognitivi e nel comportamento. Gli autori ipotizzano che sarebbe “sconcertante trovare che le variabili cognitive enfatizzate nella CBT non siano in qualche
modo relazionate a dei risultati”. Tuttavia, se le componenti cognitive dei programmi
di CBT sono limitate, allora gli effetti sull’esito cognitivo non sono necessariamente
significativi.
A proposito di ciò, è importante riconoscere che le componenti cognitive dei programmi di trattamento potrebbero non essere state descritte completamente. È anche probabile che le sedute di trattamento “non cognitive” che si focalizzavano, per
esempio, sul riconoscimento delle emozioni o sul problem-solving sociale, avessero degli
elementi cognitivi. Ciò non di meno, sembra che i programmi di CBT con i bambini siano soprattutto di orientamento comportamentale, mentre il focus diretto sugli
aspetti e processi cognitivi è limitato. Questo è in contrasto con la CBT per adulti in
cui l’enfasi principale è sull’identificazione dei pensieri e sulla comprensione di come
vengono giudicati gli eventi su un piano cognitivo (vedere, per esempio, Salkovskis,
1999; Ehlers e Clark, 2000).
La breve rassegna sottolinea che le componenti e il focus “cognitivo” e di molti
programmi di CBT per i bambini è estremamente limitato. Di solito, l’elemento cognitivo implica una strategia, che di solito è lo sviluppo di un discorso interiore come
strumento di coping. Le richieste cognitive di molti programmi di CBT quindi sono
piuttosto limitate e come tali sono all’interno del range di competenze della maggior
parte dei bambini in età pre-puberale.
131
Paul Stallard
Adattare la CBT all’utilizzo con i bambini più piccoli
Affinché la CBT sia efficace, i materiali devono essere adattati e presentati al giusto
livello di sviluppo cognitivo. I concetti e le strategie astratte devono essere tradotte in
esempi e metafore semplici tratte dalla vita quotidiana del bambino, che possono essere accessibili attraverso mezzi appropriati all’età quali il gioco o l’espressione artistica.
Questa tematica è enfatizzata da Vostanis et al. (1996), che suggerisce come la CBT
abbia bisogno di essere modificata per i bambini più piccoli utilizzando tecniche meno
verbali e più visive. Gli autori descrivono come il loro programma terapeutico era stato
adattato utilizzando un linguaggio più semplice, esempi adeguati all’età e disegni di
emozioni differenti (Feehan e Vostanis, 1996).
Le metafore sono un mezzo utile per presentare i concetti astratti ai bambini in
una maniera concreta e comprensibile. Barrett et al. (2000) descrivono i pensieri inutili come “invasori della mente” che i bambini vengono incoraggiati a distruggere.
Williams et al. (2002) hanno utilizzato, per spiegare i pensieri intrusivi, l’analogia con
una tonalità irritante che continua a venire fuori nella propria mente. Stallard (2002),
per spiegare i pensieri automatici, ha utilizzato la metafora di un’audiocassetta che suona nel cervello e di una videocassetta per spiegare le immagini intrusive ripetitive. Si
possono sviluppare delle immagini, per insegnare ai bambini come controllare i propri
pensieri, imparando a spegnere il registratore o ad abbassarne il volume. Similmente,
i bambini possono essere aiutati a identificare, verificare e valutare i propri pensieri e
comportamenti attraverso l’uso di metafore che li incoraggiano ad assumere un ruolo
di un “Io Privato” (Friedberg e McClure, 2002) o di un “detective sociale” (Spence,
1995) o di un “cercatore di pensieri” (Stallard, 2002). La metafora di un vulcano arrabbiato può essere utilizzata per aiutare i bambini a comprendere e visualizzare la propria
rabbia che ribolle e per analizzare come si possa aiutare il vulcano a non eruttare. Infine, l’immaginazione positiva come strumento di coping è stata utilizzata con i bambini
più piccoli per controbilanciare reazioni emotive spiacevoli come l’ansia o la rabbia.
Jackson e King (1981), per esempio, hanno utilizzato l’eroe di fantasia Batman per
aiutare un bambino di 5 anni a superare la propria paura del buio. Per essere efficaci,
le immagini dovrebbero essere appropriate all’età del bambino e costruite sulla base dei
loro reali interessi.
L’utilizzo del gioco e di giocattoli per spiegare concetti basilari della CBT rappresenta una modalità naturale, non minacciosa e divertente di lavorare con i bambini
piccoli. Ronen (1993) ha presentato il caso di un bambino di 6 anni che soffriva di
encopresi fosse in grado di intraprendere una CBT una volta che il terapeuta aveva
compreso il suo “modo di pensare”. I pensieri automatici (ossia fare qualcosa senza
pensarci) o mediati (ossia il cervello che dà un ordine o un comando al corpo) sono
stati presentati attraverso un gioco con i soldatini. I pensieri mediati erano stati presentati come un comandante (il cervello) che mandava ordini ai propri soldati (il corpo del
bambino). Barrett et al. (2000) hanno fornito un altro esempio dell’utilizzo dei giochi.
Gli autori descrivono un compito in cui si chiedeva ai bambini di portare un palloncino da una parte della stanza all’altra come mezzo per insegnare un approccio strutturato al problem-solving. Similmente, le bambole, i pupazzi e i giocattoli possono essere
utilizzati per rappresentare situazioni difficili in cui il bambino viene incoraggiato a
132
Terapia cognitivo comportamentale con i bambini in età pre-puberale
esprimere quali potrebbero essere i pensieri dei giocattoli. Tuttavia, Salmon e Bryant
(2002) ricordano che i bambini in età pre-scolare hanno difficoltà nell’utilizzare una
bambola per rappresentare se stessi. Non riescono a comprendere che una bambola può
essere allo stesso tempo un oggetto (giocattolo) e un simbolo (rappresentazione di sé).
C’è anche la necessità di rendere la CBT per i bambini divertente, interessante e
coinvolgente. L’utilizzo di mezzi visivi come lavagne in bianco e nero, flip-charts e disegni può essere d’aiuto. I quiz possono essere un modo utile e divertente di indagare
i pensieri del bambino. Le frasi incompiute possono essere utilizzate per identificare i
pensieri collegati a specifiche situazioni e sentimenti (Friedberg e McClure, 2002). Gli
indovinelli possono essere utilizzati per aiutare i bambini a distinguere fra pensieri, sentimenti e azioni (Stallard, 2002). I cartoni e le vignette possono fornire modi divertenti
e utili di avere accesso ai pensieri di un bambino; possono essere utilizzati per generare
modalità alternative di pensiero o per evidenziare che persone differenti potrebbero
avere diversi pensieri su un evento particolare (Kendall, 1994; Stallard, 2002).
In termini di processi, la CBT con bambini di età pre-puberale è meno didattica di
quella con gli adulti; il terapeuta adotta un ruolo più attivo nelle sedute terapeutiche.
Se il bambino è reticente o non disponibile, il terapeuta potrebbe adottare un approccio
retorico, indovinando ad alta voce quelli che potrebbero essere i pensieri del bambino.
Similmente, le domande strutturate e il feedback regolare possono essere utilizzati per
aiutare il bambino a fare collegamenti fra i pensieri e i sentimenti o per scoprire convinzioni o assunti fondamentali. Il terapeuta potrebbe fungere da “cacciatore di pensieri”,
identificando i pensieri importanti quando si presentano e portandoli all’attenzione
del bambino (Turk, 1998). Un’ulteriore questione relativa ai processi è evidenziata da
Bailey (2001) che suggerisce la necessità di fare particolare attenzione all’andatura, al
contenuto e alla velocità della terapia. Le sedute di trattamento potrebbero essere più
brevi in funzione dello span di attenzione del bambino.
Il ruolo del genitore nella CBT con i bambini in età
pre-puberale
Quando si intraprende una CBT con i bambini in età pre-puberale, è importante
considerare il ruolo dei genitori nel trattamento e nello sviluppo e nel mantenimento
dei problemi psicologici dei propri figli. Non è appropriato vedere il bambino come
qualcosa di isolato senza riconoscere o includere le significative influenze sistemiche,
in particolare quelle della famiglia e del gruppo dei pari. Nella pratica clinica, i genitori
sono spesso coinvolti nei programmi di CBT, anche se mancano attualmente modelli
teorici adeguati che diano informazioni sulla natura di questo coinvolgimento. Una
ragguardevole eccezione è costituita dal lavoro di Rapee (2001) che ha descritto un
modello per il disturbo d’ansia generalizzato che mostra l’effetto dei pensieri e del comportamento genitoriale sullo sviluppo e sul mantenimento dei problemi del bambino.
In particolare, l’ipercontrollo, l’iperprotezione, comportamenti manifesti di critica e il
rinforzo dei comportamenti di evitamento sono stati identificati come fattori importanti associati allo sviluppo di disturbi d’ansia nei bambini.
133
Paul Stallard
Lascia piuttosto sorpresi il fatto che, nonostante la potenziale importanza, il ruolo
dei genitori nei programmi di CBT, in particolare con i bambini in età pre-puberale,
abbia ricevuto una così scarsa attenzione. I programmi hanno coinvolto i genitori in
diverse maniere, come facilitatori, co-terapeuti o clienti a loro volta (Kendall, 1994;
Barrett et al., 1996; Toren et al., 2000). Il genitore facilitatore è quello che ha il ruolo
più limitato nella terapia come nel programma “Coping Cat” (Kendall, 1994). Il focus
predominante dell’intervento è sulla CBT individuale con il bambino, mentre i genitori partecipano a una o due sedute educative per incoraggiare la cooperazione con
il trattamento. Come co-terapeuti, i genitori vengono maggiormente coinvolti nelle
sedute di trattamento e vengono incoraggiati a monitorare, promuovere e rinforzare
l’utilizzo delle competenze cognitive, da parte del proprio bambino, al di fuori della
seduta terapeutica (Mendlowitz et al., 1999; Toren et al., 2000). Nei modelli di facilitatore e co-terapeuta, il bambino continua a rimanere il focus dell’intervento, mentre i
genitori lavorano per ridurre lo stress psicologico dei propri figli.
Un modello alternativo è quello in cui sia il bambino sia i genitori sono il soggetto
dell’intervento diretto. I bambini potrebbero, per esempio, essere coinvolti parallelamente in una CBT individuale e in sedute familiari in cui la famiglia apprende modalità alternative di gestione dell’ansia o nuove competenze di problem-solving. Barrett
(1998) descrive un modello di questo tipo in cui i genitori e i bambini vengono rafforzati per formare una “squadra di esperti” nella gestione dell’ansia. Le sedute terapeutiche coinvolgono i genitori e i bambini, si promuove una condivisione aperta delle
informazioni e si determina insieme il contenuto e il procedimento terapeutico, che
pone enfasi sull’identificare e rafforzare le competenze già esistenti dei membri della
famiglia. Cobham et al. (1998) hanno descritto un modello simile. Gli autori riferiscono un intervento che prevede una CBT individuale per il bambino per il trattamento
dell’ansia e un programma per ridurre l’ansia genitoriale. I bambini ricevevano dieci
sedute mentre i genitori ne ricevevano quattro specifiche per aiutarli a riconoscere gli
effetti del proprio comportamento sullo sviluppo e sul mantenimento dei problemi del
proprio bambino e ad affrontare la propria ansia.
L’ultimo modello, che ha ricevuto minori attenzioni, è quello in cui si affrontano le
problematiche del bambino attraverso un lavoro cognitivo sui genitori. Le attribuzioni
genitoriali sul comportamento del bambino, le convinzioni sul ruolo del genitore o le
percezioni della propria efficacia come genitori, possono essere identificati e riappresi
attraverso un lavoro cognitivo diretto sui genitori. Questo modello potrebbe essere
utile pere lavorare con i bambini in età pre-scolare o in approcci preventivi. Un recente
esempio è stato descritto da Bugental et al. (2002) che hanno trovato che i genitori
di neonati incoraggiati a identificare attribuzioni causali non critiche, per spiegare il
comportamento del proprio bambino, avevano meno probabilità di diventare genitori
abusanti o duri.
Il focus, il contenuto e la natura di questi interventi sono molto differenti, facendo
così sorgere il dubbio su quale sia la maniera più efficace di coinvolgere i genitori nella
CBT con i bambini. Una serie di ricercatori hanno suggerito che il coinvolgimento
genitoriale potrebbe accrescere l’efficacia della CBT (King et al., 1998; Mendlowitz et
al., 1999; Toren et al., 2000). Sono stati intrapresi tentativi più sistematici per valutare
il contributo aggiuntivo del coinvolgimento dei genitori in una serie di studi con bam134
Terapia cognitivo comportamentale con i bambini in età pre-puberale
bini che soffrivano di disturbo d’ansia generalizzato. Barrett et al. (1996) hanno paragonato la CBT focalizzata sul bambino con una CBT individuale unita a un intervento
per la gestione familiare dell’ansia e hanno riscontrato che il coinvolgimento dei genitori dava maggiori benefici, soprattutto nei bambini pi piccoli. Questi miglioramenti
erano presenti anche dopo 12 mesi, anche se, contrariamente alle previsioni, dopo 6
anni non erano presenti alcune differenze (Barrett et al., 20001). Similmente, Cobham
et al. (1998) hanno trovato che l’impatto della CBT individuale era accresciuto dall’inclusione di un programma di gestione dell’ansia genitoriale, ma solo per i bambini
che avevano almeno un genitore ansioso. Questi miglioramenti, tuttavia, erano meno
evidenti al follow-up a 6 e 12 mesi. I risultati non sono tuttavia coerenti con quelli di
Spence et al. (2000) che non hanno riscontrato alcun effetto significativo, al follow-up
a 12 mesi, in seguito alla partecipazione dei genitori di bambini con fobia sociale a un
programma di CBT.
Conclusione
Questo capitolo ha cercato di evidenziare alcuni degli aspetti principali implicati
nell’intraprendere una CBT con i bambini. C’è un consenso generale sul fatto che i
bambini di 7 anni e più sono in grado di intraprendere una CBT. I bambini più piccoli
possono essere coinvolti in alcuni programmi di CBT, quando le richieste cognitive
dell’intervento vengono accoppiate allo sviluppo cognitivo del bambino. Anche se la
consapevolezza della necessità di adattare e modificare la CBT per un utilizzo con
i bambini in età pre-puberale è sempre maggiore, pochi studi descrivono come sia
possibile raggiungere questo obiettivo. I programmi attualmente coprono un range di
età piuttosto vasto e ci sono pochi resoconti di un applicazione della CBT a bambini
al di sotto dei 7 anni. Poche sono le prove controllate e randomizzate e ancora non si
sa se la CBT sia più o meno efficace con i bambini più piccoli. Le ricerche che valuta
le componenti attive del trattamento e l’equilibrio fra gli elementi cognitivi e comportamentali spesso non sono state analizzate. Come evidenziato da Bailey (2001), la
CBT con i bambini più piccoli probabilmente avrà una maggioranza di componenti
comportamentali rispetto alle strategie cognitive; e questo fa sorgere una domanda
importante: quando una terapia comportamentale diventa una CBT?.
In termini di sviluppo teorico, non ci sono modelli cognitivi per spiegare l’insorgenza e il mantenimento dei problemi psicologici nei bambini. I modelli derivati dalla
ricerca con gli adulti sono stati applicati ai bambini (Barrett et al., 2000). Sono stati
ampiamente sviluppati modelli evolutivamente appropriati che prendono in considerazione l’età del bambino e il ruolo della famiglia. A oggi non ci sono prove consistenti
che il coinvolgimento dei genitori nei programmi di CBT, in particolare con i bambini piccoli, aumenti l’efficacia del trattamento. È necessario un ulteriore lavoro per
sviluppare modelli, con una certa consistenza teorica, che spieghino lo sviluppo e il
mantenimento dell’elaborazione cognitiva disfunzionale nei bambini; e questi modelli,
a loro volta, daranno informazioni sulla modalità più efficace di coinvolgere i genitori
nei programmi di CBT con i propri bambini.
135
Paul Stallard
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138
CAPITOLO 9
La terapia cognitivo comportamentale in
contesti di ricovero ospedaliero
Jonathan Green
Booth Hall Children’s Hospital, Manchester, Regno Unito
Introduzione
I bambini e gli adolescenti trattati in unità di ricovero psichiatrico costituiscono
una popolazione eterogenea in termini di età, difficoltà funzionali e diagnosi. L’adattamento della terapia cognitivo comportamentale (CBT), pertanto, deve prendere in
considerazione tutti questi aspetti. Deve anche considerare le caratteristiche particolari di un reparto di ricovero come ambiente di trattamento. Di conseguenza, questo
capitolo inizierà ad analizzare ciascuna di queste due aree – il gruppo dei pazienti e il
contesto di trattamento – prima di procedere nel parlare del ruolo della CBT come
trattamento per contesti di ricovero ospedaliero.
Caratteristiche dei bambini e degli adolescenti
ricoverati
Pattern diagnostico
Recenti dati statistici del Regno Unito (ÒHerlihy et al., 2001) hanno fornito un
quadro esaustivo trasversale dell’attuale composizione diagnostica dei reparti psichiatrici nel Regno Unito (Tabella 9.1). Ricerche provenienti da altri paesi hanno mostrato
simili pattern di morbidità (Sourander e Turunen, 1999). Il censimento riflette alcuni
pattern diagnostici chiave nella popolazione ricoverata:
•
I disturbi dell’alimentazione vanno a costituire un’elevata percentuale di ricoveri
femminili, sia nel gruppo dei bambini sia in quello degli adolescenti.
139
Jonathan Green
•
•
•
•
La psicosi acuta è un’importante causa di ricovero in adolescenza e non del tutto
trascurabile nei bambini.
Nonostante il disturbo della condotta e altri sintomi esteriorizzati siano di solito
controindicazioni a un ricovero, spesso sono fortemente presenti nei bambini ricoverati, soprattutto maschi.
I disturbi pervasivi dello sviluppo e altre condizioni neuropsichiatriche sono più
comuni nei reparti infantili.
I disturbi dell’umore sono una componente importante nella popolazione infantile e adolescenziale ricoverata.
Tabella 9.1 Diagnosi riferite dai clinici al censimento dei pazienti di 71 reparti di ricovero
per bambini e adolescenti nel Regno Unito (Sett. 2000). I gruppi sono
indicati per genere ed età – i risultati sotto forma di percentuali all’interno di
ciascun gruppo
Maschi
< 13 anni
(n = 91)
%
Femmine
< 13 anni
(n = 65)
%
Maschi
> 13 anni
(n = 162)
%
Femmine
> 13 anni
(n = 287)
%
Disturbo cerebrale organico
2.2
Disturbo collegato all’abuso di
sostanze
2.2
2.9
2.3
1.7
Disturbo psicotico
4.4
8.8
33.3
13.8
Disturbo dell’umore
9.7
4.4
21.1
18.1
Disturbo d’ansia
8.6
5.9
4.1
3.4
Reazione acuta da stress
3.2
2.9
2.9
0.3
Disturbo pervasivo dello sviluppo
3.2
0
2.9
0,3
Disturbo ipercinetico
12.9
4.4
1.8
0.3
Disturbo della condotta/Disturbo
della condotta misto con disturbo
emotivo
22.6
5.9
4.7
1.7
Disturbo dell’evacuazione
3.2
7.4
0.6
0
Disturbo dell’alimentazione
3.2
30.9
4.7
32.2
Disturbo del sonno
0
1.5
0
0
Disturbo di somatizzazione/somatoforme
1.1
2.9
0.6
2.3
Disturbo di personalità
0
0
3.5
6.0
Altri
16.1
13.2
9.4
7.4
Riprodotta su gentile concessione di ÒHerlihy et al., 2001
140
La terapia cognitivo comportamentale in contesti di ricovero ospedaliero
Compromissione funzionale
La diagnosi da sola, tuttavia, non è il principale predittore dell’esito o dei bisogni
di questa popolazione (Green et al., 2001; Green, 2002). Le valutazioni funzionali
come quelle che si ottengono attraverso la Children’s Global Assessment Scale (CGAS;
Shaffer et al., 1983) e la Health of The Nation Outcome Scales for Children and Adolescents (HoNOSCA; Gowers et al., 1999) permettono di valutare piuttosto semplicemente la complessità di ogni caso e la compromissione funzionale.
Un recente studio prospettico del Regno Unito ha mostrato che queste misure
rappresentano un buon indicatore dei progressi verso la salute nel corso del ricovero
(Green et al., 2001).
I bisogni di salute
I “bisogni di salute” sono presenti in situazioni in cui: (1) esiste una sintomatologia
che, in un’area specifica, supera una soglia prefissata; (2) colui che soffre desidera ricevere un aiuto e (3) esiste un trattamento appropriato che però non viene somministrato.
Attraverso l’analisi dei bisogni di salute si valutano tutte queste necessità da prospettive multiple, enfatizzando i punti di vista di chi eroga e di chi usufruisce del servizio, in ambiti più ampi di quello psicopatologico, fra cui il tempo libero, il progresso
educativo, l’amicizia, la cura di sé e le relazioni familiari (Kroll et al., 1999).
Alcuni dati preliminari sui bisogni di salute dei pazienti ricoverati, tratti da un sotto
campione dell’attuale UK Children and Young Persons Inpatient Evaluation (CHYPIE)
Study, sono riassunti nella Tabella 9.2.
Questa analisi ci ha permesso di ampliare il quadro visivo di questo gruppo di
clienti. I reparti infantili presentano livelli particolarmente elevati di bisogni non soddisfatti nelle seguenti aree:
1. Relazioni sociali e familiari – più del 50% dei ricoveri presentano problematiche in
questi ambiti: una rottura familiare imminente è un fattore comune nelle richieste
di ricovero (vedere sotto).
2. Comportamenti esteriorizzati – circa il 90% dei ricoverati mostrano ostilità e
comportamenti oppositivi disfunzionali e il 70% sono iperattivi. Queste difficoltà
comportamentali (che sono anche indice di una preponderanza di individui maschi nei reparti infantili) potrebbero essere il motivo principale della richiesta di
ricovero o possono essere in comorbidità con altri disturbi.
Gli adolescenti, presentano un numero elevato di bisogni non soddisfatti:
1. Problemi d’umore, disturbi psicotici e disturbi specifici d’ansia
2. Problemi educativi e attività sociali fuori casa (tempo libero).
Queste difficoltà complessive nel funzionamento sociale riflettono, in un senso
più ampio, le principali problematiche dei ricoverati.
141
Jonathan Green
Tabella 9.2 Percentuale di pazienti con bisogni di salute non soddisfatti o persistenti,
nonostante l’intervento o il ricovero in reparti per bambini e adolescenti
% di bisogni
reparti per bambini
Unità (n = 76)
% di bisogni
reparti per adolescenti
Unità (n = 74)
Cura di sé
29
34
Malattia fisica/Compromissione mentale
13
28
Problemi nel tempo libero
32
63
Frequenza scolastica
32
71
Performance scolastica
71
70
Relazioni sociale
79
51
Relazioni familiari
63
40
Comportamenti distruttivi
67
24
Comportamenti ostili
84
36
Comportamenti oppositivi/disfunzionali
85
31
Autolesionismo intenzionale
28
51
Problemi d’umore
47
75
Allucinazioni/Deliri
7
33
Iperattività
68
13
Ansia/DPTS
57
65
Disturbi dell’alimentazione
11
24
Disturbo ossessivo compulsivo/tic
39
22
Disturbi dell’evacuazione
27
5
Identità culturale/Razziale
28
0
Tratta da Green J.M. et al. (2001) per
gentile concessione.
__
8
Ambito
Riprodotta su gentile concessione di J.M. et al., 2001
142
La terapia cognitivo comportamentale in contesti di ricovero ospedaliero
Gravità e complessità del caso
I dati sui bisogni evidenziano la complessità e la natura multisfaccettata dei casi
ricoverati, che spesso includono sintomi evolutivi e psicosociali. L’individuazione strategica degli obiettivi dell’intervento (Shaw, 1998) può aiutare a chiarire la direzione del
trattamento, all’interno di questa complessità, e questa è una componente essenziale
della moderna prassi di ricovero attuale. Ma, per quanto utile, questo processo non può
modificare la realtà di complessità e di interdipendenza di varie difficoltà presenti in
molti casi – aspetti che spesso minano il progresso terapeutico.
Comorbidità
La comorbidità è un aspetto della complessità del caso. Di solito una comorbidità
multipla è la prassi nei pazienti ricoverati. Questo è importante nella progettazione del
trattamento quando una difficoltà associata a un certo problema potrebbe ostacolare
gli interventi proposti per un’altra. Per esempio, un disturbo pervasivo dello sviluppo
non manifesto, comunemente non individuato in setting ambulatoriali, potrebbe ostacolare la capacità del bambino di beneficiare di qualunque trattamento psicologico,
a meno che questo non subisca un adattamento. I bambini ricoverati, di solito, presentano delle vulnerabilità neuroevolutive non riconosciute, che hanno contribuito a
rendere i problemi resistenti al trattamento in contesti ambulatoriali. La comorbidità
ha un’influenza determinante sul piano di trattamento.
Compromissione sociale ed evolutiva
L’analisi dei bisogni suggerisce che una compromissione generale del funzionamento sociale è un’importante caratteristica dei ragazzi ricoverati. Altri due studi supportano questo punto di vista. In 58 ricoveri consecutivi in Nuova Zelanda, sono state
riscontrate numerose difficoltà sociali, combinate con un handicap linguistico, moderato e grave, nel 40% dei casi (Paterson et al., 1997). Uno studio americano su 126
bambini e adolescenti ospedalizzati (Luthar et al., 1995) ha trovato compromissioni
simili nei punteggi di competenza sociale della scala Vineland in pazienti ricoverati per
disturbo esteriorizzato e disturbo misto interiorizzato/esteriorizzato, associati specificamente a un ridotto ritardo specifico della lettura. I trattamenti che affrontano queste
compromissioni sociali sono una priorità da considerare.
Rottura familiare
Come indicano i dati sui bisogni, la rottura funzionale nella cura familiare è una
ragione comune di richiesta di ricovero. Questo non implica necessariamente che la
famiglia sia un fattore eziologico primario del disturbo. Certamente, nei casi in cui
il fallimento familiare è l’elemento primario, come quelli di abuso e trascuratezza, è
143
Jonathan Green
spesso necessaria una presa in carico sociale piuttosto che un ricovero in un reparto
psichiatrico. Tuttavia, ci sono molti altri casi in cui l’impatto della malattia mentale del
bambino sulla famiglia ne schiaccia le risorse e, l’interazione fra processi familiari e l’insorgenza della malattia mentale del bambino assume una escalation negativa. È di solito
in queste condizioni che è utile un ricovero psichiatrico. Questo fatto influenza le scelte
di trattamento nel corso del ricovero: il lavoro focalizzato sulla famiglia è essenziale se si
vogliono mantenere i progressi fatti dopo la dimissione (Green, 1994).
Coinvolgimento di agenzie multiple
Una rassegna condotta nel Regno Unito sui servizi di salute mentale per l’infanzia
(National Health Service Health Advisory Service, 1995), evidenzia come, mano a mano
che i pazienti passano attraverso diversi “scaglioni” di cure specializzate, hanno sempre
maggiore probabilità di essere presi in carico da molteplici agenzie, oltre a quella della
salute, fra cui in particolare i servizi sociali e l’educazione. Alcuni studi epidemiologici
basati sulla popolazione (Kurtz, 1994) raggiungono la stessa conclusione. Pertanto,
per avere successo, i piani di trattamento per i ricoverati devono essere multimodali e
prevedere collegamenti con altre agenzie.
Resistenza al trattamento, consenso e alleanza terapeutica
Il trattamento con ricovero viene di solito considerato dalle famiglie o dai professionisti che non sono hanno ottenuto successi con il trattamento ambulatoriale come
“l’ultima spiaggia” – ma spesso il paziente lo considera un rifiuto o una “punizione”.
Alcune ricerche suggeriscono che i bambini raramente si sentono coinvolti o sono
d’accordo con la decisione del ricovero. Tuttavia, l’alleanza terapeutica con il bambino
– indicata dall’adattamento positivo all’ambiente del reparto e dall’attiva partecipazione al programma di trattamento – si è mostrata uno dei migliori predittori della modificazione dei sintomi nel corso del ricovero (Green et al., 2001); al contrario, l’alleanza
con i genitori non era predittrice di nulla. Questo enfatizza la grande importanza della
preparazione pre-ricovero e del lavoro intensivo focalizzato sul bambino/adolescente. Questi non sono casi facili e il compito iniziale è spesso quello di promuovere la
motivazione e la speranza. Qualunque trattamento individuale deve essere visto nel
contesto dell’alleanza complessiva del bambino con il reparto, del suo consenso e della
motivazione individuale.
Caratteristiche del contesto di trattamento in
situazioni di ricovero
I reparti per bambini e adolescenti sono esempi di contesti specialistici a basso
volume, e alta intensità. Questo potrebbe essere gestito come qualcosa di a sé stante,
144
La terapia cognitivo comportamentale in contesti di ricovero ospedaliero
potrebbe essere parte del un campus di un ospedale pediatrico (reparti infantili) o parte
di un servizio di salute mentale per adulti. Il personale di solito include team multiprofessionali costituiti dal personale del reparto (di solito infermiere pediatriche o specialisti di salute mentale e clown dottori), dagli psichiatri e da una serie variabile di altri
professionisti fra cui psicologi clinici, assistenti sociali, terapeuti occupazionali, terapeuti familiari, psicoterapeuti e terapisti del discorso e del linguaggio. Nel Regno Unito
e negli Stati Uniti, esistono delle guide su quanti e chi dovrebbero essere i professionisti
parte di un team di divisione psichiatrica (American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 1990; Royal College of Psychiatrists, 1999. Nella pratica, la composizione dei
team spesso è molto lontana da questi standard (Green e Jacobs, 1998a) e l’applicazione
della CBT deve tenere in considerazione questa realtà.
I pazienti di solito restano per 5 – 7 giorni. La giornata è spesso strutturata con
un’attività scolastica classica che si svolge in una scuola speciale vicino al reparto o nel
territorio. Il tempo che i bambini non passano a scuola sarà strutturato in parte per
l’erogazione di cure basilari (così, ci sarà l’ora dei pasti, del gioco, del tempo libero,
ecc.) e anche dalla fornitura di attività terapeutiche strutturate.
Principi di cura terapeutica
Il trattamento in degenza offre una insieme complesso di opportunità terapeutiche:
•
•
•
•
Il ricovero in sé; in altre parole, l’allontanamento del ragazzo dall’ambiente di casa
e dalla famiglia, dalla scuola e dalla comunità per entrare in un contesto sociale ed
educativo speciale. Per alcuni tipi di problemi, questa rimozione può da sé portare
subito dei giovamenti al paziente (Green et al., 2001; Green, 2002).
Molti pazienti ricoverati in questi reparti hanno difficoltà di sviluppo manifeste
o latenti, disturbi specifici di apprendimento, compromissioni sul piano sociale e
una storia di fallimento scolastico. Il contesto specializzato e intensivo del reparto,
che combina un setting sociale ed educativo, può portare rapidi miglioramenti in
questi ambiti, così come nell’area dell’autostima.
L’ambiente del reparto fornisce molte opportunità per diverse forme di “terapia
sociale”. Queste possono includere gruppi terapeutici, attività di vita quotidiana e
la vigilanza su alcuni aspetti fondamentali come, per esempio, l’assunzione di cibo
nel caso dei disturbi dell’alimentazione.
Ci sono ulteriori opportunità di programmi di trattamento specializzato che possono essere condotti all’interno del reparto o spostandosi in contesti simili “a uffici”.
Esempi delle prime possono essere i programmi in cui è necessaria una supervisione
intensiva, come la prevenzione della risposta. Esempi della seconda sono trattamenti
simili a quelli condotti in contesti ambulatoriali come varie forme di terapie psicologiche, come la CBT, la vigilanza sull’assunzione di farmaci e la terapia familiare.
La natura multidisciplinare di questa situazione significa che se i trattamenti devono essere somministrati in reparto, allora si deve farlo utilizzando un approccio di
145
Jonathan Green
équipe con protocolli condivisi. Quando si utilizzano invece trattamenti di tipo ambulatoriale, resta comunque il problema di integrare questi trattamenti con il programma
del reparto. Il lavoro che si fa in reparto e quello individuale potrebbero essere in conflitto fra loro – per esempio, il gruppo di pazienti che si rende conto che una persona
riceve un determinato trattamento, mentre gli altri ne ricevono un altro. Simili problemi sono stati discussi in relazione ai trattamenti psicoterapeutici psicodinamici che
di solito sono stati quelli predominanti in contesti di ricovero (Leibenluft et al., 1993;
Magagna, 1998). L’utilizzo della CBT nei reparti dovrà prendere in considerazione le
stesse problematiche sistemiche.
La natura del contesto di reparto influenza anche le misure dell’esito e del progresso. Dal momento che il trattamento all’interno del contesto di ricovero è multimodale,
è spesso difficile individuare quali elementi influenzino particolari sintomi e quindi
modificare l’intervento di conseguenza. La progettazione di programmi di trattamento
e il loro monitoraggio deve tenere conto di questo fatto.
Adattare la CBT al trattamento in contesto di degenza
Adattare il trattamento al contesto
La CBT e il lavoro multidisciplinare
Sono per lo più con le infermiere e altri membri del reparto ad avere un contatto
giornaliero con i pazienti. Quindi le componenti comportamentali della CBT, fra cui i
programmi per la riduzione dei comportamenti aggressivi, la prevenzione della risposta
nei disturbi ossessivi compulsivi e i programmi per modificare i comportamenti alimentari, devono essere tutte mediate dal personale del reparto. Anche le componenti
cognitive possono essere applicate dai membri del reparto o da altri membri dell’équipe
multidisciplinare. La sfida principale, caratteristica della pratica clinica all’interno di
reparti di degenza, è coordinare un team così ampio e diverso, al fine di applicare con
efficacia trattamenti coerenti. I trattamenti complessi devono essere operazionalizzati
per uno staff che sta in prima linea e i programmi terapeutici devono essere definiti con
chiarezza e sufficientemente flessibili per adattarsi a questo contesto di team. La CBT
risponde a queste richieste grazie a una serie di proprie caratteristiche:
1. L’enfasi sulla contrattazione esplicita del trattamento aiuta a chiarire le relazioni
terapeutiche complesse con numerosi membri del team.
2. L’esplicito focus sugli obiettivi e le procedure piuttosto strutturate possono aiutare
a generare una lavoro comune sugli obiettivi, con scopi espliciti condivisibili e
comprensibili.
3. Le misure di baseline e la registrazione sistematica dell’esito terapeutico sono utili
per focalizzare gli sforzi del team e per monitorare disturbi complessi.
4. La cornice limitata nel tempo e orientata al processo è utile per organizzare trattamenti complessi per ricoveri di pochi giorni.
146
La terapia cognitivo comportamentale in contesti di ricovero ospedaliero
La CBT e lo stile di vita del reparto
L’approccio della CBT è coerente con lo stile di vita della maggior parte dei moderni servizi per la salute mentale dei bambini e degli adolescenti e si adatta bene con
molti contesti di trattamento in unità di ricovero; caratterizzati da ricoveri brevi, da
un orientamento alla valutazione e alla misurazione, da piani di intervento costruiti
per scopi specifici e da trattamenti oggettivi. Wever (1998) fa un esempio eccellente
di questo approccio. È cruciale che lo stile di vita del reparto sia compatibile con la
metodologia della CBT – altrimenti, le tensioni avranno inevitabilmente un impatto
sulla coerenza del reparto e su una buona presa in carico del paziente (Green e Burke,
1998).
Molte unità di degenza e il personale all’interno, hanno una tendenza a idee e
trattamenti psicodinamici e, per salvaguardare una certa coerenza, spesso è necessario
integrare degli approcci. Gli approcci psicodinamici presentano una serie di caratteristiche che restano di valore inconfutabile per la valutazione e la formulazione del
caso: l’enfasi sull’ascolto attento e sull’osservazione; la risposta al “paziente nel suo
complesso” e la convinzione che i problemi emotivi e comportamentali possono avere
alla base cause importanti che, anche se non manifeste, devono essere affrontate prima
di poter promuovere un qualunque progresso. Questi valori danno forma a una buona
valutazione approfondita e sono importanti precursori dell’applicazione di una CBT,
che, come indicano prove recenti, ha maggiori probabilità, rispetto alla psicoterapia
psicodinamica di modificare i comportamenti in molte situazioni.
Similmente, il contesto terapeutico standard del reparto deve esse sufficientemente
strutturato per portare un senso di ordine nelle vite dei bambini, che a casa sono spesso
caotiche, ma anche sufficientemente flessibile e permissivo da incoraggiare l’espressione delle emozioni e delle difficoltà che potrebbero far venire alla luce la psicopatologia,
nei casi in cui questa non sia già manifesta. Questo rappresenta un compito impegnativo, ma non impossibile per lo staff delle unità di ricovero, soprattutto quello coinvolto
nelle interazioni giornaliere con i bambini.
Adattamenti al gruppo di clienti e problematiche generali
Complessità del caso
Una delle sfide per qualunque modalità di trattamento praticata all’interno di un
contesto di ricovero è la complessità di ciò che ci si presenta. Come abbiamo già visto,
i pazienti presentano spesso più diagnosi unite a difficoltà o compromissioni evolutive.
La CBT in contesti ambulatoriali di solito tratta disturbi o problemi comportamenti
isolati, fra cui disturbi specifici d’ansia, disturbo ossessivo compulsivo, rabbia incontrollata o depressione. A volte sembra che la CBT possa e debba essere applicata solo in
situazioni in cui il disturbo è trattabile e la motivazione è alta. Tuttavia, questa visione
non è sempre sostenibile in unità di degenza che hanno l’obbligo di gestire la complessità e che sono spesso l’ultima soluzione. Si devono pertanto applicare ingegno e sforzo
per riuscire a inquadrare i casi complessi in una maniera che apra la strada a approcci di
147
Jonathan Green
trattamento utili. Le tecniche fondamentali della CBT, come l’analisi comportamentale, possono avere in questi casi un valore molto alto.
Gestione del comportamento
I bambini vengono spesso ricoverati nella speranza che un processo diagnostico
intensivo possa chiarire disturbi complessi o resistenti al trattamento. Fino a un certo
punto, questa aspettativa è ragionevole, soprattutto in relazione ad aspetti del bambino
più interiori e stabili, tipo la compromissione sociale o le difficoltà di attenzione. Tuttavia, i pattern di rinforzo comportamentale e di relazioni all’interno del reparto sarà
diverso da quello a casa e non sorprende affatto, che i sintomi comportamentali siano
spesso modificati dal ricovero, soprattutto all’inizio. Questo “periodo di luna di miele”,
in casi di ricoveri brevi, può causare l’identificazione di falsi negativi.
L’approccio della CBT si focalizza sulle osservazioni alla baseline e sull’analisi funzionale; il contesto del ricovero permette una registrazione precisa degli eventi, la registrazione del tempo dedicato a ciascuna attività, il campionamento temporale e la
registrazione degli intervalli di comportamento (Jacobs, 1998a). È importante avere
strumenti sistematici di registrazione, coerenti in ogni cambio di turno del personale
di reparto. La valutazione dovrebbe anche focalizzarsi sull’analisi delle caratteristiche
positive del bambino, sui punti di forza e sui rinforzi sociali e materiali più appropriati
da utilizzare nei successivi programmi comportamentali. I rinforzi utili all’interno dell’unità di ricovero devono essere sotto il controllo del terapeuta e devono essere specifici per il trattamento (caramelle e patatine sono esempi di rinforzi poco efficaci perché
vengono dati gratis dai visitatori). Devono essere utilizzati con gradualità e in maniera
pratica – il contesto del reparto permette di poterli utilizzare immediatamente dopo
l’esibizione del comportamento richiesto. I rinforzi dovrebbero essere concordati con i
genitori e Jacobs (1998a) sottolinea che è controproducente introdurre un programma
di gestione del comportamento in reparto, troppo complesso per essere generalizzato a
casa dopo la dimissione.
Alcuni rinforzi negativi vengono incorporati con successo nei programmi comportamentali. Questi possono essere: ignorare i comportamenti non desiderati, la distrazione verso altre attività e metodologie di “time out”. Qui, le dinamiche del gruppo di
pazienti influenzano le strategie. Ignorare i comportamenti non desiderati in un contesto di gruppo spesso non è efficace e può causare una escalation nel gruppo. Il gruppo
è spesso sensibile a risposte differenti che vengono applicate a persone diverse. Si deve
applicare, a questo proposito, un training intensivo al personale, unito alla supervisione
e al supporto: è un ambito molto difficile e che stressa molto il personale che lavora
in prima linea nelle unità di ricovero. Un team reciprocamente supportivo, supportato
da un approccio teorico coerente e da altri membri dell’équipe, come psicologi clinici e
psichiatri, troverà più tollerabile la gestione del gruppo. Le dinamiche di gruppo possono, tuttavia, promuovere con forza il cambiamento quando diventano dominanti le
aspettative positive, proprie della cultura del reparto.
Alcune forme di “time out” vengono comunemente utilizzate in contesti di ricovero, soprattutto nei reparti infantili, ma i dettagli esatti di come questo venga fatto
148
La terapia cognitivo comportamentale in contesti di ricovero ospedaliero
variano considerevolmente (Green e Jacobs, 1998b). Il bambino, il personale e i genitori devono capire che lo scopo non è punire il bambino ma allontanarlo dalle cose che
lo “agitano” e dargli una possibilità di “calmarsi”. L’allontanamento del bambino deve
essere fatto in sicurezza e senza alcuna ambivalenza o discussione (ogni incertezza del
personale viene immediatamente colta dal bambino). Il periodo che il bambino passa
in una stanza di time out dovrebbe essere breve e specifico. La stanza stessa dovrebbe
essere uno spazio adeguato, privo di stimolazioni – i reparti ora tendono a sostituire
la vecchia stanza austera con un ambiente confortevole ma calmo. Il team deve essere
estremamente sensibile alle problematiche relative alla costrizione e alla restrizione della libertà, quando si intraprende una metodologia di time out. Le vecchie procedure di
chiudere la stanza a chiave o di allungare i periodi di reclusione ora non sono più accettabili, eccetto in alcune circostanze per cui è stato ottenuto un consenso specifico.
In reparti che funzionano bene, che di solito pongono un’enfasi predominante
sulla promozione dei comportamenti prosociali e aspettative positive, le procedure di
time out sono disponibili se necessarie, ma non rappresentano il focus principale della
gestione del comportamento. Al contrario, un focus predominante sulla gestione della
crisi e sulla diminuzione dei comportamenti non desiderati, attraverso varie forme di
punizione o di controllo, sono segnale di un’équipe schiacciata dalla situazione o che
rischia di diventare disfunzionale (Green e Jacobs, 1998b). La maggior parte dei reparti
sperimenteranno entrambi gli estremi. Ci si aspetta che il personale del reparto abbia
un elevato livello di elasticità e di competenza. Si devono sempre tenere a mente i diritti
del bambino e la coercizione deve essere evitata quando il personale si trova di fronte
alla gestione di un gruppo di ragazzi con disturbi del comportamento. Mantenere un
insieme coerente di contingenze positive nella cultura del reparto è un compito impegnativo che necessita di input e supporto costanti da parte di tutto il personale, di
un elevato livello di complessità del piano di trattamento e di una leadership positiva
sicura. La trasparenza dell’analisi e la natura pratica delle tecniche comportamentali
possono essere utili per unificare il focus in questo contesto.
Competenze sociali
Come precedentemente descritto, circa l’80% dei ragazzi ricoverati ha problemi
di funzionamento sociale. Potrebbero avere deficit socio-cognitivi – una scarsa elaborazione efficace delle informazioni sociali o un’incapacità di rispondervi appropriatamente – o potrebbero esserci distorsioni socio-cognitive – una tendenza a fraintendere
situazioni ambigue in particolare quelli con intenzioni ostili (Crick e Dodge, 1994).
Forse perché non è prontamente identificabile con una specifica diagnosi o sintomi,
il training delle competenze cognitive è un trattamento sotto utilizzato nelle unità di
ricovero. Varie forme di CBT per l’accrescimento della competenza sociale sono state
già descritte in altra sede (vedere il Capitolo 23) e dovrebbero essere un fondamento
centrale di una trattamento di CBT applicato in unità di ricovero, a livello individuale
e di gruppo. Il vantaggio del contesto del reparto per questo lavoro, come per la modificazione comportamentale, è il contesto 24 ore su 24, che dà un’opportunità quasi
costante di promuovere e mettere in pratica competenze sociali nel gruppo di pari.
149
Jonathan Green
Uno svantaggio reciproco del contesto di ricovero è invece che di solito tutto il
gruppo di pari è altrettanto disturbato e non fornisce né partner facili per lo scambio
sociale, né modelli positivi di comportamento normale. Questa concentrazione di disturbi vene spesso indicata come fonte di preoccupazione per le unità di ricovero. È
vero che un gruppo di pari con un livello di funzionamento piuttosto basso può essere
al meglio inutile e al peggio distruttivo. Tuttavia, il contesto di gruppo offre un’opportunità di interazione con bambini con problemi simili, crea un senso di condivisione
della difficoltà e offre occasioni per la promozione dell’autostima. I bambini che al di
fuori falliscono possono qui invece avere successo. Facendo attenzione a come accoppiare i ragazzi con disturbi diversi, è di solito possibile massimizzare i potenziali benefici del trattamento e minimizzarne i deficit. Come minimo, il ricovero può chiarire
i problemi ed essere un punto di partenza per questi miglioramenti – collegandosi ad
agenzie esterne per promuovere una collocazione appropriata e futuri cambiamenti
dopo la dimissione.
Desensibilizzazione e prevenzione della risposta
L’unità di ricovero può essere un luogo molto potente per le tecniche di desensibilizzazione progressiva e di prevenzione della risposta. Queste tecniche di solito vengono utilizzate per l’ansia e il disturbo ossessivo compulsivo (vedere il Capitolo 18). La
graduale esposizione a una gerarchia crescente di situazioni temute, precedentemente
scelte con il bambino, è un trattamento molto potente per diverse forme di ansia specifica. Similmente, i programmi di prevenzione della risposta per i bambini con comportamenti compulsivi gravi possono, a volte, essere più efficaci se applicati in reparto, dal
momento che si ha una maggiore possibilità di controllo. Wever (1998) ne ha discusso
le indicazioni.
Alleanza terapeutica e intervista motivazionale
L’alleanza terapeutica fra il bambino e il reparto come un tutt’uno, è uno dei migliori predittori di progressi nella salute, nel corso di trattamenti in regime di ricovero
(Green et al. 2001). L’intervista motivazionale (vedere il Capitolo 5) collegata all’applicazione della CBT è particolarmente adatta a promuovere un’alleanza terapeutica in
situazioni complesse, in cui il bambino potrebbe non aver preso parte principale nella
decisione del ricovero.
Disturbi specifici
Disturbo della condotta e ipercinetico
I comportamenti oppositivi e i disturbi della condotta sono molto presenti nelle
unità di degenza (Tabella 9.1 e 9.2), ma l’ammissione di questi bambini è controversa,
150
La terapia cognitivo comportamentale in contesti di ricovero ospedaliero
dal momento che possono essere disfunzionali per il contesto e perché spesso si ottengono risultati piuttosto scarsi (anche se questa è la visione generale sugli esiti di questo
disturbo in qualunque contesto). Tuttavia, ci sono delle indicazioni a favore del ricovero.
In uno studio (Green et al., 2001) i pazienti con disturbo della condotta, che avevano
sviluppato un’alleanza terapeutica positiva, sembravano avere esiti uguali agli altri casi
– suggerendo che il fattore chiave non è la diagnosi di per sé, ma il coinvolgimento in
un trattamento efficace. Questo risultato era indipendente dalla gravità complessiva dei
sintomi. (La regola tuttavia erano una cattiva alleanza e un esito negativo, soprattutto
se associati a un’elevata aggressività). Il ricovero può permettere l’analisi dettagliata dei
fattori eziologici e di comorbidità nei casi resistenti al trattamento e l’opportunità di
condurre un lavoro di gruppo intensivo (Jacobs, 1998b). L’uso efficace delle tecniche di
CBT con il disturbo della condotta e oppositivo nel contesto ambulatoriale è descritto
nei capitoli 13 e 25; gli stessi principi possono essere applicati anche in reparto. Un
contesto di ricovero che combina aspettative comportamentali positive ed esplicite, elogi manifesti con un’enfasi sulle attività prosociali nel gruppo, può essere un’esperienza
di apprendimento correttiva molto forte per il bambino. Le tecniche di gestione della
rabbia possono essere applicate individualmente in modalità ambulatoriale e nell’unità
di ricovero. I gruppi terapeutici delle unità di ricovero in cui si combinano tecniche del
problem-solving sociale, consapevolezza delle emozioni sociali e gestione della rabbia,
sono importanti e possono essere arricchiti da componenti ambulatoriali come la scuola
del dinosauro di Webster-Stratton (Webster-Stratton e Hammond, 1997). La forza del
trattamento all’interno di una unità di ricovero è che i “compiti a casa”, che i bambini
dovrebbero fare a casa fra una seduta e l’altra, vengono svolti all’interno del reparto,
come parte di un programma di gestione del comportamento. Quando in reparto si
combinano efficacemente i programmi di gestione comportamentale applicati a scuola
con i gruppi terapeutici, e la gestione da parte del personale riesce a rimanere costante ed
efficace nel tempo, il bambino può beneficiare di un ambiente complessivo di apprendimento molto potente. Cotton (1993) dà un’indicazione eccellente di queste possibilità.
Disturbi di adattamento fra cui l’abuso e il trauma
Ci sono sorprendentemente poche prove sistematiche sull’incidenza di precedenti
esperienze di abuso e trauma nella popolazione dei ricoverati. Tuttavia, l’esperienza clinica suggerisce che le percentuali sono molto elevate. Nel corso dei ricoveri non è raro
imbattersi in nuove rivelazioni di abuso e queste infine possono dare senso ad alcune
indicazioni dubbie. Una serie di studi hanno mostrato i vantaggi degli interventi di
CBT per l’abuso rispetto a interventi non-direttivi di supporto o trattamenti standard
in una comunità. (Brent et al., 2002; vedere anche il Capitolo 10).
Disturbi dell’umore
I disturbi dell’umore sono piuttosto comuni nelle unità di ricovero e la terapia
cognitiva non si è ancora affermata come trattamento di elezione nei disturbi dell’umo151
Jonathan Green
re degli adolescenti (Harrington et al., 1998; vedere anche il Capitolo 16). La CBT
in contesti di reparto verrebbe condotta in maniera simile al contesto ambulatoriale.
Alcuni elementi aggiuntivi importanti sono rappresentati da altre procedure comportamentali fra cui la strutturazione del tempo e dei gruppi di terapia per promuovere il
contatto interpersonale.
Disturbi dell’alimentazione
I disturbi dell’alimentazione costituiscono una proporzione sostanziale dei ricoveri
degli adolescenti (vedere sopra). Il ricovero è uno strumento molto utilizzato per ristabilire il peso e la stabilizzare i comportamenti alimentari, anche se il dibattito sul valore
specifico di una gestione ambulatoriale è ancora molto vivo (Green, 2002). I programmi per ristabilire il peso si basano essenzialmente sul condizionamento operante. Oggi,
vengono incorporati all’interno di altri approcci che includono il lavoro cognitivo con
i ragazzi e la terapia familiare. Di recente, per la bulimia nervosa, quando il peso viene
preservato, si è posta l’enfasi sul trattamento ambulatoriale piuttosto che su quello in
unità di ricovero, anche se a volte l’ospedalizzazione è ancora suggerita come mezzo per
interrompere il circolo vizioso del digiuno, dell’ingozzamento e del vomito (Steinhausen, 2002).
Psicosi
L’incidenza della schizofrenia cresce intensamente nel corso dell’adolescenza e le
varie forme di questo disturbo sono una componente importante dei ricoveri in questa
fascia di età (Tabella 9.1). La CBT per la schizofrenia negli adulti è stata utilizzata per
ridurre l’impatto della sintomatologia positiva resistente al trattamento (Tarrier et al.,
1993).Di recente c’è stato un interesse sempre maggiore nell’utilizzo di tali metodologie con pazienti giovani. Tuttavia, non ci sono ancora prove empiriche. L’utilizzo della
CBT per la psicosi è più probabile negli interventi familiari per ridurre l’espressione
delle emozioni. Ancora non è chiaro quanto sia importante l’insorgenza precoce in
adolescenza della schizofrenia, dal momento che le famiglie di questi ragazzi tendono
a esprimere minore critica e ostilità rispetto ai genitori di pazienti in cui la malattia è
insorta in età adulta (Asarnow et al., 1994). Hollis (2002) considera che gli interventi
familiari che hanno lo scopo di ridurre un’elevata espressione delle emozioni, al momento, non hanno basi empiriche consistenti.
Disturbi di personalità
La diagnosi di “disturbo di personalità” è presente in un’elevata proporzione di
ragazze ricoverate nei reparti per adolescenti (vedere Tabella 9.1). Il concetto è controverso in adolescenza. Hill (2002) indica che questo termine indica spesso un insieme di
problemi persistenti e interconnessi, che sono alla base di un disturbo episodico, come
152
La terapia cognitivo comportamentale in contesti di ricovero ospedaliero
sono, per esempio, le difficoltà di adattamento sociale. L’analisi dei bisogni nei reparti
per adolescenti (Tabella 9.2) mostra proprio quanto siano presenti queste difficoltà sociali. Dopo una valutazione approfondita, la CBT può essere utile per affrontare queste
difficoltà attraverso il training delle competenze sociali, il focus specifico sul disturbo
dell’umore o sul trattamento di ricordi traumatici.
Caso esemplificativo
Questo caso mostra la complessità presente in molte situazioni di ricovero, diagnosi
e piano di intervento insieme a un utilizzo positivo della CBT, unita ad altri trattamenti.
Sarah è una bambina di 7 anni inviata da colleghi specialisti per un’ulteriore valutazione.
Si presenta con un grave disturbo oppositivo a scuola e a casa, iniziato a 3 anni, che la
aveva fatta escludere da una serie di scuole primarie. Sarah aveva manifestato di recente
convinzioni e ansie anomale: per esempio, che un maschietto del vicinato , che lei non
conosceva, stesse tentando di avvelenarla. Presentava una serie di rituali ossessivi, presenti anche in altri membri della famiglia – li forzava a interpretare episodi di una soap opera
della televisione per ore e ore al giorno e controllava o il modo in cui mangiavano i genitori perché era sensibile al suono del masticare. Quando era eccitata, diventava frenetica
e agitata ed esibiva un comportamento frammentato, facilmente distraibile e aggressivo
ed era molto difficile calmarla. Il gioco era espressione di questo elevato livello di arousal, di stati apparentemente deliranti e di una paura intensa verso persone e oggetti. Era
stata una paziente ambulatoriale giornaliera per 7 mesi e aveva collezionato una serie di
differenti diagnosi, fra cui disturbo da deficit dell’attenzione, disturbo della condotta e
psicosi. C’erano anche preoccupazioni relative a un possibile abuso sessuale.
Sarah era stata una bambina molto attesa: un’adozione in età precoce dopo numerosi aborti. Al momento del ricovero, entrambi i genitori erano arrivati alla saturazione
e raccontavano di alcune volte in cui si trovavano a urlare, sgridare e picchiare Sarah
per cercare di tenerla sotto controllo. Tuttavia erano completamente dediti all’accudimento della bambina e desideravano, con i propri tentativi, di trovare una spiegazione
ai propri problemi. La storia evolutiva dettagliata aveva mostrato un’insorgenza precoce di una resistenza al cambiamento, un utilizzo insolito del linguaggio, iperattività
e scarse relazioni sociali. Al ricovero, Sarah rappresentava un problema estremamente
difficile da gestire, ma gradualmente i suoi livelli di arousal si erano ridotti, il suo pensiero era diventato più chiaro e i comportamenti frammentati erano diminuiti. Il team
del reparto all’inizio nutriva forti dubbi e non sapeva come procedere. Su un piano
clinico, riusciva a volte anche ad avere un comportamento appropriato per la sua età,
ma nei momenti in cui il livello di arousal era molto alto, emergevano idee strane,
allucinazioni uditive e comportamenti bizzarri. Nel gioco metteva in atto fantasie
estreme e sadiche verso la propria famiglia, ma questi sentimenti intensi nei confronti
dei genitori erano sottoposti ad alti e bassi e non c’erano prove convincenti a supporto
di un’ipotesi di abuso. Gradualmente aveva iniziato a farsi coinvolgere nelle attività
e a rapportarsi con il personale dell’unità di ricovero, sviluppando relazioni positive
strette con molti membri del personale staff (così come un’avversione molto forte
verso altri).
153
Jonathan Green
La valutazione alla WISC aveva dato un QI globale di 86 senza alcuna discrepanza fra quello Verbale e quello di Performance. La valutazione attraverso misure strutturate per l’autismo (Autism Diagnostic Interview (ADI), Autism Diagnostic Observation
Schedule (ADOS), Childhood Autism Rating Scale (CARS)) aveva indicato un lieve
sviluppo autistico atipico. La valutazione del linguaggio aveva mostrato l’assenza di
deficit rilevanti nell’area semantica ma deficit significativi nella pragmatica e nell’elaborazione percettiva di secondo ordine. Una valutazione di terapia occupazionale
aveva evidenziato una disprassia significativa e deficit visuo-percettivi – confermati
da una valutazione neuroevolutiva. Lo screening cromosomico, biochimico e la TAC
erano nella norma.
Questo disturbo autistico atipico con elevati livelli di arousal, collegati a un pensiero episodico quasi psicotico, aveva portato a formulare una diagnosi di “disturbo
evolutivo complesso” (Towbin et al., 1993). All’inizio l’utilizzo di un basso dosaggio
di neurolettici, combinati a stimolanti, aveva migliorato il funzionamento cognitivo
della bambina, abbassando allo stesso tempo il livello generale di attività e aveva anche
dato dei benefici sul piano dei rapporti sociali. Grazie a questo miglioramento, si è
potuto dare avvio al trattamento cognitivo, utilizzando materiali di gioco focalizzati
su compiti cognitivi strutturati. Gli scopi erano: (1) coinvolgerla nel cercare di dare
un senso alla sua esperienza e (2) aiutarla a strutturare il proprio pensiero a orientarlo
e a controbilanciare le proprie disorganizzazioni cognitive. In questo ultimo obiettivo,
è stato utilizzato uno schema ABC (antecedente, comportamento, conseguente) per
organizzare il suo pensiero:
Infermiera: “Va bene Sarah, vedo che sei molto arrabbiata. Ora raccontami cosa è
successo. Cosa è successo prima di tutto? Cosa hai visto? Cosa hai sentito? Cosa hai pensato?
Poi cosa hai fatto? E in seguito cosa è successo? Facciamo un disegno di tutto …
Utilizzando stimoli visivi disegnati, stando seduti accanto a lei (piuttosto che scegliere una presentazione frontale viso a viso per rendere minore il carico emotivo sul
piano sociale) e scrivendo cosa era successo nello schema ABC, si è cercato di ridurre il
livello di arousal e di proporre comportamenti alternativi. Quello che la bambina aveva
scritto e disegnato poteva essere utilizzato per aiutarla nell’orientamento e per rinforzare le strategie cognitive nelle nuove situazioni. Sono state introdotte anche metodologie
cognitive per “esternare” e padroneggiare i pensieri deliranti e allucinatori.
La terapia occupazionale regolare si era focalizzata su tecniche di integrazione sensoriale che avevano dato benefici similari sull’organizzazione comportamentale. Il personale era sempre più in grado di promuovere capacità più normali di comportamento
e pensiero. Al momento delle dimissioni, aveva fatto progressi immensi, su un piano
sociale e scolastico, anche se restavano le problematiche pervasive dello sviluppo. È
stato intrapreso un lavoro intensivo con la famiglia per aiutarla nella comprensione
e per ridurre l’espressione delle emozioni. Era stata messa in una scuola residenziale
settimanale, il suo comportamento era stabile e il livello di funzionamento generale era
buono, l’assunzione di neurolettici a basso dosaggio continuava per molti anni dopo il
ricovero. I tentativi successivi di diminuire il farmaco avevano portato a peggioramenti
acuti.
154
La terapia cognitivo comportamentale in contesti di ricovero ospedaliero
Potenziali controindicazioni o svantaggi dei trattamenti con CBT
Alcune sono già state menzionate. Ci sono ambiti in cui la CBT potrebbe non
essere appropriata a un ambiente da unità di ricovero o in cui bisogna compiere degli
adattamenti prima che possa rivelarsi utile:
1. In alcune situazioni complesse, potrebbe non essere possibile formulare chiari
obiettivi di trattamento.
2. Un focus troppo stretto sulla CBT o sulla pianificazione degli obiettivi del trattamento potrebbe rendere l’équipe cieca a problematiche ed eziologie emergenti.
3. L’approccio della CBT potrebbe non essere appropriato per alcuni disturbi. Per alcuni pazienti potrebbero essere necessari obiettivi di trattamento più ampi e meno
definiti. Potrebbe diventare uno dei trattamenti disponibili all’interno dell’unità
di ricovero.
Implicazioni per il personale e per il training
L’utilizzo efficace della CBT nelle unità di ricovero è possibile solo se la leadership
è affidata a professionisti esperti di questo trattamento. Come minimo, devono essere
disponibili uno psicologo clinico esperto, uno psichiatra o un’infermiera senior che ha
ricevuto un training nelle metodologie della CBT, per rivedere il piano di trattamento
e la sua implementazione in un ambiente così complesso. Il loro ruolo comprenderà
interazioni faccia a faccia con i pazienti, consulenza e supervisione agli altri membri del
personale del reparto. Il personale delle unità di ricovero moderne dovrebbe includere
simili figure professionali (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1990;
Royal College of Psychiatrists, 1999).
Un altro grande vantaggio si avrebbe se gli altri componenti dello staff, fra cui tirocinanti laureati in psicologia, avessero ricevuto un training specifico nella CBT , per
dare incisività alle competenze miste del team.
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157
QUARTA PARTE
APPLICAZIONI IN
PROBLEMATICHE PSICOSOCIALI
CAPITOLO 10
Trattamento cognitivo
comportamentale delle conseguenze emotive e comportamentali dell’abuso sessuale
Bruce Tonge
Centre for Developmental Psychiatry, Clayton, Victoria, Australia
Neville King
Monash University, Clayton, Victoria, Australia
L’abuso sessuale infantile può essere definito come “il coinvolgimento di bambini e
adolescenti, dipendenti ed evolutivamente immaturi, in attività sessuali che non sono in
grado di comprendere del tutto, a cui non possono dare un consenso consapevole e che
violano i tabù sociali dei ruoli familiari” (Schechter e Roberge, 1976). Recenti ricerche in
diversi paesi hanno mostrato più volte un’elevata prevalenza di abuso sessuale nei bambini. Per esempio, utilizzando un campione casuale di donne adulte di San Francisco,
Russell (1983) ha mostrato che il 12% delle donne ricordava almeno un’esperienza di
abuso extrafamiliare prima dei 14 anni e un 28% ricordava un abuso intra o extrafamiliare prima dei 14 anni. Il ventotto per cento ricordava di aver subito un abuso intra o
extrafamiliare prima di quell’età. Un indagine del Regno Unito ha riscontrato che il 12%
delle donne e lo 8% dei maschi riferiva di aver subito un abuso sessuale prima dei 16
anni (Baker e Duncan, 1985), mentre uno studio australiano su circa 1000 studenti universitari ha trovato che il 13% ricordava di aver avuto esperienze sessuali con un adulto
prima dei 12 anni (Goldman e Goldman, 1986). In un’indagine condotta in Nuova Zelanda su 3000 donne, Anderson et al. (1993) hanno riscontrato che quasi una donna su
tre riferiva di aver avuto una o più esperienze sessuali non desiderate prima dei 16 anni.
Anche se in questi studi sono state riscontrate problematiche metodologiche e alcune
incongruenze, è chiaro che l’abuso sessuale infantile ha un’incidenza molto elevata.
L’abuso sessuale infantile può avere un effetto devastante sullo sviluppo di un bambino. Le risposte immediate e a breve termine all’esperienza di abuso possono includere
161
Bruce Tonge e Neville King
angoscia, ansia, incubi, maggiore aggressività, vergogna, senso di colpa, depressione e
comportamenti sessuali inadeguati (Browne e Finkelhor, 1986). Queste risposte possono disturbare seriamente le relazioni del bambino con le figure genitoriali e con i
pari così come influenzare negativamente il progresso e lo sviluppo sociale, interpersonale, sessuale e scolastico. Anche se l’angoscia acuta causata dall’abuso sessuale spesso
scompare, esistono seri rischi di conseguenze negative a lungo termine. Mullen et al.
(1988, 1994) hanno mostrato che coloro che hanno una storia di abuso infantile da
adulti molto probabilmente potrebbero soffrire di disturbi depressivi, di disturbi dell’alimentazione, assumere comportamenti autolesionistici e suicidari, avere difficoltà a
generare e a mantenere relazioni intime, avere problemi sessuali, presentare percentuali
più elevate di divorzio e separazione e non sviluppare appieno il proprio potenziale
educativo e lavorativo. La gestione efficace delle difficoltà emotive immediate e dei disturbi causati dall’abuso sessuale infantile dovrebbe ridurre significativamente il rischio
di esiti negativi a lungo termine per le vittime.
Il trattamento con esito positivo delle conseguenze emotive e comportamentali
dell’abuso sessuale nei bambini è di importanza cruciale se si desidera alleviare le sofferenze di questi ragazzi e se si vuole ricondurli a una traiettoria di sviluppo normale
e limitare il rischio di conseguenze negative a lungo termine per la loro salute mentale
(Wolfe e Birt, 995; King et al., 2003). Ora esistono prove empiriche che dimostrano
l’efficacia di trattamenti cognitivo comportamentali basati su manuali per i ragazzi
abusati sessualmente che presentano gravi forme di psicopatologia. L’applicabilità della
CBT in contesti di cura primaria e territoriale e la sua efficacia su un piano costi-benefici, ne giustificano l’adozione come trattamento elettivo, empiricamente fondato, per
la gestione delle difficoltà di salute mentale dei bambini sessualmente abusati (Farrell
et al., 1998; King et al., 2000).
Quale potrebbe essere la spiegazione dell’efficacia della CBT? Gli approcci cognitivo comportamentali sono superiori nel trattamento dell’ansia e dei disturbi fobici
nei bambini (King et al., 2000; Ollendick e King, 2000). Le risposte emotive e comportamentali dei bambini all’abuso sessuale possono anche essere considerate risposte
d’ansia, che spesso assumono la forma di un disturbo post-traumatico da stress (DPTS)
(vedere Capitolo 20). I bambini abusati sessualmente di solito sperimentano almeno
alcuni sintomi che soddisfano i criteri del DPTS, così come definito nel DSM IV
(American Psychiatric Association, 994). Per esempio, uno studio su 92 bambini abusati
sessualmente ha trovato che lo 85% riferiva sintomi di rappresentazioni ripetitive del
trauma, il 5% presentava tre o più comportamenti di evitamento, il 72% presentava
reazioni amplificate del sistema nervoso autonomo e quasi il 50% soddisfaceva tutti i
criteri per un DPTS (McLeer et al., 199). Un altro studio su 36 bambini sessualmente abusati inviati per un trattamento ha riscontrato che tutti avevano alcuni sintomi
del DPTS e il 75% presentava una diagnosi primaria di DPTS con una concordanza
diagnostica totale fra clinici indipendenti, su un campione casuale di 12 casi (King
et al., 2000). La maggioranza di questi casi (9%) presentava anche una comorbidità
con altri disturbi, in particolare con disturbi d’ansia, depressione e disturbi esteriorizzati. Esistono una serie di fattori di rischio che contribuiscono allo sviluppo di un
DPTS nei bambini sessualmente abusati, fra cui essere di sesso femminile, avere uno
stile attributivo auto-colpevolizzante, avere una psicopatologia precedente al trauma,
162
Trattamento cognitivo comportamentale delle conseguenze dell’abuso sessuale
aver subito un abuso più intrusivo e persistente nel tempo, il fatto che il perpetratore
fosse conosciuto e che il bambino si fidasse di lui, avere genitori iperprotettivi o con
una psicopatologia (Browne e Finkelhor, 1986; Mennen, 1993).Pertanto, la prevalenza
di disturbi psicopatologici collegati all’ansia unita alla probabile presenza di pensieri
auto-colpevolizzanti giustifica la scelta di un trattamento cognitivo comportamentale.
Un’altra motivazione teorica è l’impatto importante dell’esposizione allo stimolo ansiogeno, procedura in cui i bambini vengono aiutati a confrontarsi con i pensieri relativi
all’abuso per riuscire a superare l’ansia, la vergogna e il senso di colpa a essi collegati
(Marks, 1987). Altri aspetti della CBT che possono contribuire all’efficacia terapeutica sono: fattori aspecifici della relazione terapeuta-bambino, la formazione sull’abuso
sessuale e il training nelle competenze sociali e comunicative (Barlow, 1988; Heyne et
al., 2002).
Quali sono le prove dell’efficacia della CBT nel trattamento delle conseguenze
sulla salute mentale dei bambini che hanno subito un abuso sessuale? Una serie di studi
controllati hanno mostrato una maggiore efficacia della CBT (Berliner e Saunders,
1996; Cohen e Mannarino, 1996; Deblinger e Heflin, 1996; Cohen e Mannarino,
1997; Farrell et al., 1998; King et al., 2000). Per esempio, uno studio sul trattamento
dei disturbi emotivi e comportamentali in bambini sessualmente abusati di età prescolare ha riscontrato che la CBT era più efficace della terapia supportiva non direttiva
(Cohen e Mannarino, 1996). A oggi, le prove dell’efficacia della CBT per la psicopatologia associata all’abuso sessuale infantile sono focalizzate sul trattamento di singoli
bambini e famiglie. Devono essere condotti studi comparativi sulla CBT individuale
versus quella di gruppo.
La necessità di coinvolgere i genitori nel trattamento psicologico dei bambini è
già stata enfatizzata (Kendall et al., 1992). Questo potrebbe essere particolarmente
importante nel caso del trattamento di bambini sessualmente abusati, dove spesso i
genitori reagiscono proteggendo il bambino da qualunque discussione o esperienza che
potrebbe ricordargli l’abuso. Questa risposta iperprotettiva dei genitori, per quanto
comprensibile, può ostacolare il recupero emotivo (Mennen, 1993).
L’efficacia di includere i genitori nella CBT per i bambini sessualmente abusati
è stata esaminata in diversi studi. Deblinger et al. (1996), in uno studio sull’efficacia
della CBT nel trattamento del DPTS associato all’abuso sessuale infantile, avevano assegnato casualmente le famiglie a differenti condizioni sperimentali: trattamento solo
del bambino, intervento non invasivo solo sulla madre, trattamento combinato della
madre e del bambino e gruppo di controllo di cura presso servizi territoriali. La terapia
del bambino era costituita da training su competenze educative, esposizione graduale
allo stimolo ansiogeno, insegnamento di strategie di coping e di prevenzione. Le madri
ricevevano un training educativo e un training sulle competenze comunicative e di gestione dei comportamenti. Tutti gli interventi avevano avuto un beneficio terapeutico
rispetto al gruppo di controllo. C’erano anche degli esiti differenziali fra le diverse condizioni sperimentali. La terapia con focus individuale sul bambino, con o senza il genitore, era associata a un recupero significativamente maggiore dai sintomi del DPTS.
Il coinvolgimento della madre nella terapia, con o senza il bambino, era associato a un
miglioramento nelle competenze genitoriali e a una maggiore riduzione nel livello di
comportamenti esteriorizzati del bambino.
163
Bruce Tonge e Neville King
In uno studio condotto dagli autori e da altri colleghi (King et al., 2000), 36 bambini e ragazzi abusati fra i 5 e i 17 anni erano stati casualmente assegnati alle seguenti
condizioni sperimentali: CBT per il bambino, CBT per la famiglia o gruppo di controllo in lista d’attesa. Le 20 sedute di CBT focalizzate sul bambino si basavano sul manuale del protocollo di trattamento utilizzato da Deblinger e colleghi (Deblinger e Heflin,
1996; Deblinger et al., 1996) che comprendeva un lavoro educativo, la fissazione degli
obiettivi, il training in competenze di coping e di rilassamento, la ristrutturazione cognitiva, l’esposizione graduale, la prevenzione della ricaduta e l’insegnamento di comportamenti sicuri. La CBT per la famiglia utilizzava lo stesso programma di 20 sedute.
Inoltre, quando la madre, il padre e il padrino non erano i soggetti abusanti ed erano
attivamente coinvolti nella cura del bambino, ricevevano un intervento non invasivo di
20 sedute educative e di training in competenze genitoriali. Le sedute prevedevano una
formazione sull’abuso sessuale infantile, sulle competenze comunicative, di problemsolving e di gestione del comportamento e un training nel monitoraggio della propria
ansia e del proprio stress emotivo. Se paragonati ai bambini del gruppo di controllo in
lista d’attesa, coloro che erano stati sottoposti al trattamento, presentavano un miglioramento significativo nella sintomatologia del DPTS, avevano meno paura ed erano
meno ansiosi. Anche se i terapeuti in questo studio riferivano di aver trovato la CBT
per la famiglia più soddisfacente sul piano clinico e ben accetta ai genitori, non c’erano
state prove che dimostrassero l’apporto di un miglioramento significativo all’esito terapeutico ascrivibile al coinvolgimento dei genitori. L’unica differenza significativa con
il trattamento individuale era nel senso di paura sperimentato dal bambino, che diminuiva nella condizione sperimentale della CBT applicata alla famiglia. La numerosità
relativamente piccola del campione (n = 36) potrebbe rendere conto dell’impossibilità
di questo studio di dimostrare un effetto differenziale a seguito del coinvolgimento
dei genitori simile a quello trovato da Deblinger et al. (1996) con 90 partecipanti. Il
coinvolgimento dei genitori in entrambi questi studi è focalizzato sulla comprensione
e sulla gestione del bambino.
Tuttavia, nello studio degli autori (King et al., 2000), i genitori, soprattutto le
mamme, riferivano con frequenza di sperimentare esse stesse un forte stress e una serie
di problemi emotivi fra cui ansia e depressione. Circa la metà delle madri riferiva di
aver subito a sua volta un abuso sessuale nell’infanzia, anche se la maggior parte non
aveva mai ricevuto un aiuto professionale per le conseguenze emotive negative. Pertanto, è possibile che l’aggiunta di sedute specifiche di CBT focalizzate sul trattamento
delle problematiche di salute mentale dei genitori, migliorasse ulteriormente gli esiti sia
per il bambino sia per i genitori stessi. Chiaramente, sono necessarie ulteriori ricerche
sui benefici relativi del coinvolgimento dei genitori nel trattamento e su quale potrebbe
essere il protocollo di trattamento più efficace.
I manuali di trattamento aiutano i terapeuti in molti modi importanti perché forniscono un piano di intervento che ha solide fondamenta teoriche, sedute strutturate
e fogli di lavoro da utilizzare con i clienti. Inoltre, favoriscono la valutazione oggettiva, in prove controllate, “dell’aderenza” al trattamento da parte dei terapeuti (King e
Ollendick, 1998, 2000). Nello studio degli autori (King et al., 2000), un terzo delle
sedute terapeutiche sono state videoregistrate e sottoposte alla verifica di un clinico indipendente. Questa verifica aveva rivelato una concordanza del 95% fra il manuale di
164
Trattamento cognitivo comportamentale delle conseguenze dell’abuso sessuale
trattamento e il contenuto delle sedute. Tuttavia si deve evidenziare come sia proprio il
manuale a contenere una varietà di attività appropriate all’età e di risorse che assicurano
l’adeguatezza della seduta al livello di sviluppo del bambino. Nella pratica clinica, l’utilizzo di un programma di CBT basato su un manuale dà una struttura alla terapia, ma
permette anche una flessibilità per rispondere a problematiche individuali e contestuali
proprie del bambino e della famiglia (Deblinger e Heflin, 1996).
La struttura, l’importanza e le caratteristiche delle componenti degli attuali approcci di CBT per il trattamento delle psicopatologie associate all’abuso sessuale infantile potrebbero variare, ma sono tutte piuttosto simili nel contenuto. Gli autori di
seguito presentano una descrizione accurata, insieme alle prove empiriche, di un tipico
programma di CBT per ragazzi che soffrono le conseguenze emotive e comportamentali dell’abuso sessuale (King et al., 2000). Questo programma è costituito da moduli
il cui contenuto si può proporre in ordine differente da quello sotto indicato e alcuni
potrebbero prevedere un numero maggiore o minore di sedute a seconda dei bisogni
individuali e del livello evolutivo del bambino.
Un programma individuale di CBT per bambini e
ragazzi sessualmente abusati fra i 6 e i 18 anni
Considerazioni generali
•
•
•
•
•
Il terapeuta fornisce rinforzi positivi al ragazzo per aver deciso di iniziare la terapia
e cerca di stabilire un’alleanza terapeutica.
L’assegnazione di compiti a casa è essenziale e fornisce l’opportunità di sviluppare
delle competenze.
I compiti a casa vengono rivisti insieme all’inizio di ogni seduta. Gli impedimenti
allo svolgimento dei compiti costituiscono la base di successive attività di comunicazione e problem-solving, mentre il successo viene premiato con dei rinforzi.
Il terapeuta fornisce un modello di sicurezza e calma quando discute il materiale
relativo all’abuso.
Il focus è sui punti di forza del bambino e sul cercare di modellare competenze di
coping comportamentali e cognitive.
Modulo A: lavoro preparatorio (una o due sedute)
Finalità
Stabilire una relazione e fare sì che il bambino si senta sicuro. Si descrive tutto
il piano di trattamento. Si forniscono informazioni sull’abuso sessuale e si utilizzano
espressioni sessuate in modo da desensibilizzare il bambino nei confronti dell’imbarazzo o dell’incertezza nel trattare l’argomento. Il bambino stabilirà gli obiettivi terapeutici e inizierà a costruire la speranza di un esito positivo.
165
Bruce Tonge e Neville King
Attività
Si spiega al bambino il processo terapeutico e il modo in cui apprenderà le competenze per fare fronte ai sentimenti negativi, per affrontare ciò che è successo e
scoprire il legame fra i pensieri, i sentimenti e il comportamento. Si dà al bambino
l’opportunità di fare domande e di esprimere le proprie incertezze relative al trattamento.
Una formazione appropriata all’età sull’abuso sessuale include alcuni punti fondamentali: l’incidenza e la natura dell’abuso, le conseguenze problematiche a breve
e a lungo termine e i sintomi post-traumatici che può causare su un piano emotivo e
comportamentale. Si possono anche fornire alcune informazioni sul perché i perpetratori abusino di persone giovani. Si discutono inoltre le informazioni sull’efficacia del
programma di trattamento e su come questo riesca a modificare i pensieri, i sentimenti
e il comportamento.
In un contesto sempre idoneo rispetto al livello di sviluppo, si svolgono delle attività, per esempio attraverso l’utilizzo di figure, che servono per indagare la terminologia utilizzata dal bambino utilizza per indicare parti del corpo e gli atti sessuali. Il
terapeuta fornisce informazioni sulla “terminologia appropriata e si crea un accordo
sulla terminologia da utilizzare nella terapia”.
Vengono introdotte le attività e il foglio di lavoro e si incoraggia il bambino/adolescente a identificare gli obiettivi generali del trattamento e le aree generali di cambiamento, come, per esempio, formare delle amicizie; e gli obiettivi specifici, come
stringere amicizia con una persona particolare a scuola. La discussione degli esiti positivi che potrebbero derivare dal raggiungimento di questi obiettivi aiuta a generare
speranza nel bambino.
Modulo B: affrontare l’area dei sentimenti (due sedute)
Finalità
Insegnare al bambino/adolescente a riconoscere ed esprimere appropriatamente
una serie di emozioni, soprattutto i sentimenti relativi all’abuso.
Attività
Si enfatizzano le emozioni positive e negative e si collegano ai pensieri, alle esperienze corporee e al comportamento. Si introduce e si spiega il concetto di paura come
risposta emotiva al pericolo.
Si utilizza materiale stampato e multimediale come stimolo per generare un elenco
di emozioni e sentimenti differenti. Si incoraggia il bambino/adolescente a fare esempi
di situazioni che producono emozioni e sentimenti positivi e negativi. La discussione
sulle diverse modalità di esprimere i sentimenti viene utilizzata per rinforzare le esternazioni accettabili e appropriate delle emozioni.
166
Trattamento cognitivo comportamentale delle conseguenze dell’abuso sessuale
Si discute il concetto di paura come risposta normale al pericolo e il ragazzo fornisce un elenco di situazioni che potrebbero indurre paura, come una tempesta. La
paura è automatica e può produrre tre tipi di risposta: lotta, fuga o blocco. Si forniscono esempi personali di queste tre risposte o vengono utilizzati degli stimoli visivi per
immaginare potenzialmente queste risposte. I role-play o la scrittura di storie possono
ulteriormente rinforzare la comprensione.
Si esprime la paura sul piano dei sentimenti, dei pensieri e delle azioni e si incoraggia il bambino a generare una lista di possibili reazioni nelle tre categorie del “sentire,
pensare e fare”. In seguito lo si incoraggia anche ad aggiungere le reazioni di paura alla
propria esperienza di abuso.
Si spiega che a volte le risposte di paura si verificano anche quando non esiste un
pericolo reale, come quando si ricorda l’esperienza dell’abuso. Si chiede al bambino di
identificare i ricordi dell’abuso che innescano sentimenti di paura, preferibilmente attraverso una lista di parole o immagini. Molti temi affrontati in queste sedute possono
essere rinforzati assegnando dei compiti a casa. Si conclude con ottimismo e atteggiamenti positivi.
Modulo C: apprendere capacità di coping (da sei a otto sedute)
Finalità
L’insegnamento di strategie di coping cognitive e comportamentali serve a preparare il ragazzo all’esposizione ai ricordi ansiogeni dell’esperienza di abuso. Si inizia con un
training di rilassamento progressivo e la successiva di questa capacità; poi si passa alla
ristrutturazione cognitiva soprattutto per correggere le attribuzioni negative associate
all’abuso e per apprendere specifiche competenze mentali e comportamentali per fare
fronte alle situazioni stressanti e quelle che producono paura e ansia.
Attività
Il terapeuta delinea il modello di coping cognitivo comportamentale che comprende le manifestazioni di paura nelle tre categorie dei sentimenti, dei pensieri e delle
azioni. Si identificano le strategie di coping positive già esistenti che vengono utilizzate
dal bambino. Si introduce il training di rilassamento progressivo, modificato in funzione dell’età del bambino/ragazzo, utilizzando copioni scritti o audio o videocassette.
Si identificano le sensazioni associate al rilassamento e vengono messe a confronto con
quelle derivanti dalla paura e dall’ansia. Si sviluppano indizi verbali o visivi di rilassamento che possano facilitare questo processo nella vita reale. L’esercizio di rilassamento
diventa un compito a casa regolare che viene aiutato da un audiocassetta con le istruzioni di rilassamento personalizzate fatta dal terapeuta.
Il terapeuta spiega come i sentimenti di angoscia possano essere ascrivibili a pensieri e a un dialogo interiore disfunzionali. Si utilizzando disegni o fumetti per identificare
questi discorsi interiori disadattivi e per collegarli alle sensazioni e al comportamento.
167
Bruce Tonge e Neville King
Si crea anche un collegamento con la situazione dell’abuso e il ragazzo identifica le proprie attribuzioni negative e come queste possano aver sfavorevolmente influenzato la
propria autostima e il proprio comportamento. Queste convinzioni e autoaffermazioni
inutili vengono messe in discussione insieme al terapeuta, allo scopo di sostituirle con
un elenco di autoaffermazioni positive. Viene spiegata, dimostrata e messa in pratica
la tecnica di blocco del pensiero. Si identificano le qualità del ragazzo e alcuni esempi
di situazioni ben gestite. Si utilizzano role-play o esercizi scritti con discorsi interiori
positivi o con contenuti di autostima. I compiti a casa prevedono la registrazione dei
pensieri nel corso del discorso interiore, delle sensazioni e degli eventi positivi.
Vengono insegnate ed messe in pratica le abilità previste nel monitoraggio dei sentimenti e nel “gioco del detective”, per permettere al bambino di fare attenzione a questi
aspetti e di valutarli realisticamente.
Si introduce la procedura del ripasso mentale o silenzioso. Il bambino identifica
una situazione angosciante e con gli occhi chiusi viene incoraggiato a descriverla fino a
che non vengono evocate sensazioni d’ansia. Poi lo si incoraggia a immaginare ancora
se stesso in quella situazione, ma a raffigurarsi calmo e padrone della situazione. Vengono utilizzati il rilassamento e le autoaffermazioni positive.
Poi si insegna al ragazzo il ripasso comportamentale. Viene identificata una situazione reale di difficoltà di relazione con un’altra persona, come un genitore o un amico.
Poi si inscena un role-play della situazione insieme al terapeuta e il ragazzo viene incoraggiato a essere più assertivo, sia a livello verbale che non verbale. Il terapeuta fornisce
un feedback e, con elogi e incoraggiamenti, lo allena il ragazzo a diventare competente
e sicuro.
Le strategie di ripasso e rilassamento e le tecniche cognitive vengono applicate ad
alcune situazioni ansiogene non relazionate all’abuso identificate dal ragazzo e potrebbero essere successivamente utilizzate nei compiti a casa.
Modulo D: esposizione ai ricordi dell’esperienza di abuso
(da quattro a sei sedute)
Finalità
Aiutare il bambino a ricordare e descrivere l’esperienza di abuso e a sperimentare
nuovamente le risposte emotive associate all’esperienza, ma in un contesto supportivo e
con il sostegno delle strategie di coping apprese per la gestione delle emozioni negative.
Attività
Si passa in rassegna quanto il bambino ha appreso sulle sensazioni e i pensieri collegati all’abuso, sui ricordi specifici dell’abuso che innescano la paura e sulle strategie
di coping. Ora che il bambino possiede strumenti più adattivi per gestire la paura, è
il momento di lavorare sulla costruzione di un resoconto dettagliato dell’esperienza
di abuso. Si porta il ragazzo a rivivere per immagini l’esperienza di abuso. Questo
168
Trattamento cognitivo comportamentale delle conseguenze dell’abuso sessuale
potrebbe richiedere l’uso di note scritte, giochi con delle bambole, disegni, canzoni,
poesie scritte o un audiocassetta. Queste sono tutte tecniche immaginative che di solito
prevedono la costruzione di una gerarchia di eventi che va da quelli meno stressanti a
quelli più stressanti. Questo approccio per immagini alla desensibilizzazione sistematica è collegato a un’applicazione progressiva delle strategie di rilassamento e di ripasso.
Alcune volte, in presenza di un evitamento non realistico e di risposte ansiose di fronte
ad aspetti della vita quotidiana, potrebbe essere necessario utilizzare una desensibilizzazione sistematica in vivo nei confronti di una gerarchia di situazioni, come per esempio
avvicinarsi a un parco, entrare nel parco, prendere la strada per il palco dove suona la
banda e così via.
Il bambino di solito ha bisogno di lavorare sui ricordi del proprio abuso in numerose occasioni.
Modulo E: gestire la rivelazione (una o due sedute)
Finalità
Insegnare al bambino come anticipare e gestire le situazioni collegate alla rivelazione dell’esperienza di abuso.
Attività
Si chiede al bambino di identificare gli eventi che, dall’abuso in poi, potrebbero essere stati causa di angoscia, fra cui essere sottoposti a un esame medico o parlare con la
polizia e, se possibile, di scrivere una storia o disegnare una figura dell’evento. Si spiega
come anche queste situazioni possano generare sentimenti, pensieri e comportamenti
negativi. Si utilizzano la ristrutturazione cognitiva o la desensibilizzazione sistematica e
per superare le emozioni negative associate al ricordo di queste esperienze si applicano
le strategie di coping.
Queste sedute potrebbero anche portare a identificare i sentimenti verso l’aggressore che spesso complessi e ambivalenti. Potrebbe essere utile per il bambino creare
un elenco, disegnare una figura, scrivere una lettera o parlare di tutti i sentimenti che
prova verso l’aggressore. Si spiega al bambino che i sentimenti di paura sono lasciti
normali dell’esperienza di abuso, ma non significano necessariamente che ci si trovi
attualmente in una situazione di pericolo reale. Si evidenzia l’importanza di saper distinguere fra un pericolo reale e i ricordi dell’esperienza passata di abuso. Si generano
esempi di situazioni di pericolo reale, restare da soli con l’aggressore, in opposizione a
un ricordo dell’abuso, vedere qualcuno che assomiglia all’aggressore. Si aiuta il bambino a identificare i fattori di sicurezza nella propria casa, a scuola e nel vicinato come
insegnanti di guardia, l’utilizzo di un telefono cellulare o l’esistenza di norme restrittive
per l’aggressore. I compiti a casa potrebbero includere l’applicazione delle strategie di
coping, l’utilizzo di affermazioni calmanti e di esercizi di rilassamento, quando si presentano i pensieri sull’aggressore.
169
Bruce Tonge e Neville King
Modulo F: consapevolezza del corpo e della propria sessualità
(una o due sedute)
Finalità
Promuovere una visione accurata e positiva del sé fisico ed esplorare la conoscenza
sessuale, i valori e i sentimenti in un modo consono rispetto all’età. Si utilizza la ristrutturazione cognitiva come mezzo per identificare e correggere i pensieri negativi sul
corpo e sulla sessualità.
Attività
Si chiede al bambino di creare un elenco di domande sul corpo e la sessualità e di includere ciò che, a suo parere, le persone abusate potrebbero temere in relazione al proprio
corpo. Si identificano i pensieri negativi sul corpo e sulla sessualità, si mettono in discussione e si sviluppano autoaffermazioni positive. Vengono utilizzate informazioni scritte
o multimediali, adeguate all’età, per mostrare il normale sviluppo sessuale, identificare il
livello di sviluppo proprio del bambino e descrivere le funzioni delle parti del corpo, fra
cui i genitali. Attraverso modelli a grandezza naturale si possono individuare le parti del
corpo che il bambino gradisce di più. Sulla base di materiale scritto o multimediale si
possono discutere appropriatamente i valori e il comportamento sessuale, il concetto di
maturità, di consenso e di reciprocità. Si identificano le paure o le preoccupazioni che il
bambino può avere in relazione alla sessualità. Si danno informazioni e si applicano procedure cognitivo comportamentali, come la ristrutturazione cognitiva, per affrontare i
pensieri disadattivi, per esempio il rifiuto di crescere. Si utilizzano il modeling o il ripasso
comportamentale per insegnare quali sono i comportamenti accettabili, per esempio un
contatto fisico neutro. I compiti a casa potrebbero includere una rassegna del materiale
di lettura o multimediale sulla sessualità e sui comportamenti appropriati.
Modulo G: training di prevenzione e conclusione
(una o due sedute)
Finalità
Rivedere le conoscenze acquisite nel programma, lavorare su concetti di prevenzione, rinforzare il senso di auto-efficacia del bambino e i comportamenti auto-protettivi
e individuare un sistema di supporto.
Attività
Si chiede al bambino di ricapitolare ciò che ha appreso in particolare sulla paura
e sulle strategie di coping. Si utilizza un foglio di lavoro per identificare le situazioni
170
Trattamento cognitivo comportamentale delle conseguenze dell’abuso sessuale
pericolose e sicure con altre persone e si individuano i comportamenti e le strategie che
possono aiutare a gestire una situazione difficile o pericolosa. Si ripete la differenza fra
il pericolo reale e i ricordi dell’abuso e , attraverso il ripasso comportamentale o i roleplay si esercitano i comportamenti protettivi.
Il bambino inizia a tenere un diario, per pianificare e identificare quei segnali che
indicano la necessità di utilizzare le strategie di coping, le autoaffermazioni positive e
gli esercizi di rilassamento. Il diario potrebbe anche includere un elenco di servizi utili
del territorio e numeri per contattare persone che possono essere d’aiuto in caso di
problemi.
Le sedute finiscono con uno sguardo positivo sul futuro e con la presentazione
di una ricompensa, una copia rilegata di materiale importante tratto dalle sedute, o
un regalo che enfatizza le qualità del bambino o la presentazione di un certificato di
diploma o di “coraggio”.
Conclusioni
Un programma di CBT standardizzato per i ragazzi che soffrono le conseguenze
emotive e comportamentali dell’abuso sessuale infantile, li incoraggia a confrontarsi
con la propria esperienza e fornisce loro una serie di strategie di coping per gestire le proprie emozioni disturbate. I follow-up di bambini sessualmente abusati trattati con una
CBT indicano che i risultati terapeutici si mantengono nel tempo, anche se gli studi a
lungo-termine devono ancora determinare se le conseguenze negative a lungo termine
dell’abuso, possano essere prevenute del tutto (King et al., 2000). Tuttavia, le prove attuali suggeriscono che la CBT dovrebbe essere il primo trattamento offerto ai bambini
che presentano i disturbi psicologici associati a un’esperienza di abuso sessuale.
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173
CAPITOLO 11
L’adattamento alla separazione e al
divorzio dei genitori
Martin Herbert
University of Exeter, Exeter, UK
Introduzione
Le espressioni “adattamento”, “separazione” e “divorzio” non sono così chiare come
potrebbero sembrare a prima vista. L’adattamento è un concetto multidimensionale
e richiede definizioni concettuali e operative che abbiano un’utilità clinica. I divorzi
sono uno diverso dall’altro nelle proprie manifestazioni e sono multifattoriali nella propria eziologia, nei percorsi che seguono e negli esiti che generano. L’adattamento degli
adulti, dei bambini e degli adolescenti all’impatto del divorzio e della separazione può
essere misurato in molti modi (per es. Munsinger e Kaslow, 1996), come nel caso della
valutazione del rancore in seguito a una rottura (per es. Kurdek, 1987; Emery, 1992).
L’adattamento potrebbe avere a che fare con la rielaborazione di un trauma in qualcuno
o tutti questi ambiti: emotivo, comportamentale, cognitivo e sociale. Queste reazioni
possono essere concomitanti, di breve durata, a lungo termine e/o ritardate (“effetti
dell’informazione dormiente”). L’adattamento richiesto potrebbe non necessariamente
riguardare un evento percepito come traumatico, ma piuttosto come una felice liberazione dal maltrattamento (Browne e Herbert, 1997).
Sempre di più, non è il matrimonio che finisce in una separazione, ma un relazione
di coabitazione che fallisce. Nei primi anni sessanta, il 90% dei bambini e adolescenti
venivano cresciuti in casa dalla nascita con due genitori sposati; oggi la percentuale è
del 59% nel Regno Unito e del 40% negli USA. Questa marcata riduzione nei numeri
è dovuta al drammatico aumento dei divorzi e delle separazioni. Questa affermazione è difficilmente contestabile, data l’elevata percentuale statistica dei divorzi, circa il
40%, che rappresenta un evento assurdo e o inevitabilmente stigmatizzante nelle vite
attuali dei bambini. Anche se in Occidente è spesso un’esperienza comune, come per
l’attesa dal dentista, questo non lo rende meno doloroso. Il divorzio è una sentenza che
175
Martin Herbert
influenza tutti i membri della famiglia, non solo i coniugi. È considerato il secondo
evento di vita più stressante delle 43 circostanze potenzialmente traumatiche elencate
nella Social Readjustment Scale (Holmes e Rahe, 1967). Tutte le statistiche indicano che
un numero sempre maggiore di bambini, circa il 40%, passa una parte della propria
infanzia e adolescenza in casa con genitori divorziati, risposati, single, con matrigne,
patrigni, sorellastre o fratellastri.
Famiglie ricostituite
Le famiglie ricostituite, in cui uno o entrambi i partner fondono due famiglie in
una, sono attualmente un altro fenomeno comune. In seguito al divorzio, la maggioranza dei bambini (84%) risiede solo con la madre, anche se questa è probabilmente
una sistemazione temporanea. Sono frequenti anche nuovi matrimoni e convivenze,
per coloro che scelgono di vivere con qualcuno senza risposarsi. In un matrimonio su
tre, uno o entrambi i genitori erano già stati sposati precedentemente. Le difficoltà
di essere un bambino figlio di un altro matrimonio o di essere genitori di bambini
che non sono figli propri sono ormai leggendarie. La ricerca ha confermato queste
leggende. Esiste, per esempio, un rischio maggiore di problemi psicologici nei figli
di genitori risposati, soprattutto quando è il genitore dello stesso sesso a trovare un
nuovo compagno. Dal momento che le percentuali di divorzio sono più alte nelle
coppie risposate che nelle coppie di primo matrimonio, la necessità di adattarsi alla
separazione e alla perdita spesso non è di solito una traversia isolata. I bambini esposti a molteplici transizioni matrimoniali sono quelli soggetti agli esiti più negativi
(Capaldi e Patterson, 1991). Questa potrebbe essere definita una situazione svantaggiosa che si autoperpetua ciclicamente: a lungo termine il divorzio genitoriale potrebbe associarsi al divorzio e alla depressione nella generazione successiva (ÒConnor
et al., 1999). Tuttavia, l’aspetto incoraggiante è che, nell’ultimo decennio, il numero
di bambini che cresce in famiglie unite ha raggiunto una stasi e quindi è chiaro che
gran parte dei bambini figli di genitori separati non sviluppano in seguito disturbi
psichiatrici.
Valutazione e formulazione del caso
Un professionista che si trova di fronte a una segnalazione per problemi indotti
dagli spasimi e dagli strascichi di un divorzio deve valutare una serie di problemi
multisfaccettati: se i bisogni del siano in parte o del tutto gestibili dai servizi di conciliazione e arbitrato, da una qualche forma di supporto o da un intervento terapeutico. Nell’ultimo caso, quale forma di trattamento ha maggiori probabilità di essere
efficace? La dissoluzione di un matrimonio o di una lunga convivenza non è un
evento isolato e limitato nel tempo. Gli effetti principali e collaterali sono cumulativi
e spesso ininterrotti. In aggiunta, la diversità delle reazioni al divorzio è funzione
dell’interazione di numerosi fattori di rischio e protettivi, che vanno dalle qualità
176
L’adattamento alla separazione e al divorzio dei genitori
personali del bambino e dei genitori, alle caratteristiche dinamiche dello stile di vita
e della storia della famiglia.
Se le conseguenze siano benigne (per alcuni, il divorzio rappresenta una fuga da
un partner abusante verso i figli, dalla violenza domestica, da forme di dipendenza da
droghe o da attività criminali) o maligne dipende da una serie di influenze che mediano l’effetto: variabili predisponenti, precipitanti o di mantenimento (per es. Amato e
Booth, 1997). Fra i cambiamenti importanti che impegnano i genitori affidatari (di
solito le madri) possiamo trovare:
1. adattarsi a diventare un single dopo essere stati parte di una coppia;
2. diventare il capo di una famiglia formata da un solo genitore su cui gravano le
principali, se non tutte, responsabilità di decisioni, di cura e di accudimento del
bambino;
3. fare fronte al dolore e allo sconforto del bambino e (non di rado) anche ai suoi
problemi emotivi e comportamentali;
4. dover spesso abbandonare la casa familiare per costruirsi una nuova vita in un
contesto estraneo;
5. doversi creare nuove amicizie, perdendone a volte alcune vecchie;
6. dover (in molti casi) fare fronte a una minore disponibilità economica;
7. dover gestire la disorganizzazione e la disgregazione della vita familiare;
8. sperimentare emozioni corrosive come la gelosia, la rabbia, l’amarezza e la perdita
della sicurezza in sé; e
9. più avanti, forse, adattarsi alle pressioni di una nuova vita familiare ricostruita.
Le difficoltà dal numero 4 al numero 9 vengono vissute anche i bambini.
Transizioni
Una “transizione” rappresenta una discontinuità nel flusso di vita di una persona.
Un aspetto cruciale delle transizioni è che indipendentemente dalla crisi che un individuo si trova ad affrontare (la disintegrazione della famiglia, la vita in una nuova famiglia o cambiamenti sostanziali nelle relazioni di attaccamento), l’adattamento riuscito
dipende dalla scoperta di nuovi comportamenti adattivi (differenti tattiche e risposte
strategiche) che il bambino e/o l’adulto utilizzano per andare incontro alle circostanze
mutate e in continuo cambiamento. La comprensione e il chiarimento da parte del
terapeuta delle reazioni tipiche dei bambini di età differenti agli eventi di transizione
dovrebbero aiutare questi bambini a creare nuove “storie” (reframing/ ristrutturazione cognitiva) di sé e delle proprie vite e dei processi di cambiamento che li “hanno
sommersi”. Un trattamento riuscito si basa sulla scelta di interventi che siano congrui
rispetto al livello di sviluppo del bambino e sull’impegno della famiglia a fornire un
supporto. Negli studi di Wallerstein e Kelly degli anni ’70 e dei primi anni ’80, era
chiaro che i bambini rispondevano al divorzio in maniere differenti, a seconda dell’età
(Wallerstein e Kelly, 1975, 1980). Un’analisi delle reazioni caratteristiche e dei cambia177
Martin Herbert
menti comportamentali ha rivelato che di solito:
1. i bambini più piccoli, età prescolare fra 2 ½ e3 ¼, tendono a manifestare comportamenti regressivi;
2. i bambini medi, età prescolare fra 3 ¾ e 4 ¾, mostrano irritabilità, comportamenti
aggressivi, senso di colpa e disorientamento;
3. i bambini grandi, età prescolare fra i 5 e i 6 anni, mostrano maggiore ansia e comportamenti aggressivi;
4. i bambini dei primi anni, età di latenza 7-8 anni, reagiscono con tristezza, sofferenza, paura, fantasie di responsabilità e di riconciliazione, rabbia e senso di fedeltà
verso entrambi i genitori;
5. i bambini più grandi, età di latenza 9-10 anni, mostrano sentimenti di perdita, di
rifiuto, di disperazione, di solitudine, di vergogna, rabbia e conflitti di fedeltà; e
6. gli adolescenti, 11 anni e oltre, mostravano tristezza, vergogna, imbarazzo, ansie
sul proprio futuro e sul matrimonio, preoccupazione, individualizzazione e indipendenza dai genitori e ritiro.
Inoltre, Wallerstein e Kelly (1980) hanno trovato che i bambini fra i 9 e i 12 anni
riferivano sintomi somatici, come mal di testa e di stomaco, e i bambini affetti da asma
cronica riferivano attacchi più frequenti e intensi.
Gli adolescenti chiaramente non sono immuni alla sofferenza quando i genitori si
separano. I risultati di uno studio di 2 anni di Sun (2001) su più di 10000 adolescenti
americani (798 figli di divorziati) ha rivelato che gli effetti negativi su ciascuno degli
indicatori di funzionamento psicologico analizzati – benessere, frequenza scolastica,
disturbo comportamentale, droga e abuso di alcol – erano evidenti almeno 1 anno prima della fine del matrimonio. Queste conseguenze erano accompagnate da un declino
nell’interesse genitoriale e nell’impegno verso la propria prole.
Uno studio longitudinale di 20 anni su 2000 coppie e 200 bambini figli di queste
coppie che avevano raggiunto i 19 anni (Amato, 1993) ha rivelato che il 40% aveva divorziato l’anno precedente. Una piccola maggioranza sembrava invece avere dei “matrimoni molto buoni”. I bambini erano maggiormente feriti da genitori che discutevano
di rado e poi divorziavano all’improvviso, che da quelli che si confrontavano aspramente e molto di frequente prima di separarsi. Il quaranta per cento dei divorzi includeva
matrimoni in cui i genitori dei bambini erano in un conflitto violento e costante, ma
non si separavano. Questa era la situazione peggiore di tutte.
Come nel caso di altri studi, c’erano prove che i bambini traessero sollievo dalla
fine di una relazione violenta e disarmonica, anche se soffrivano gravi danni derivanti
dall’attuale situazione di rottura in se stessa. I bambini riferivano un senso di sollievo
quando finiva il conflitto fra i genitori. Ciò non di meno, un probabile esito della separazione genitoriale era la revisione della relazione del bambino con i propri genitori
e, certamente, la messa in discussione di tutte le relazioni sociali e intime. In particolare
per i bambini più piccoli, c’è la presa di coscienza dolorosa che alcune relazioni familiari potrebbero non durare per sempre. Mole reazioni infantili a volte sono espressione
della paura di essere abbandonati da uno o entrambi i genitori. Simili paure saranno
probabilmente più acute se si è perso il contatto con uno dei due genitori. Se le rela178
L’adattamento alla separazione e al divorzio dei genitori
zioni fra i genitori e il bambino restano intatte, e supportive, queste paure sono meno
gravi (Neugebauer, 1988/89).
I bambini considerati più svantaggiati sono (vedere Walczak, 1984); (1) quelli con
cui i genitori non sono in grado di parlare del divorzio (a parte accusare l’ex partner); (2)
quelli che dopo la separazione non si trovano bene almeno con un genitore; (3) quelli
che non sono soddisfatti delle soluzioni di affidamento e di visita. Nella popolazione
femminile adolescente e adulta, il divorzio è stato associato con minore autostima, attività sessuale precoce, comportamento delinquenziale e maggiori difficoltà nello stabilire
relazioni adulte eterosessuali gratificanti e durevoli (per es. Capaldi e Patterson, 1991;
Hetherington et al., 1998; Hetherington e Stanley-Hagen, 1999). Dopo un divorzio, il
destino di molti bambini di tutte le classi sociali è costituito da risorse finanziarie ridotte. Tuttavia, i bambini che provengono da famiglie con reddito basso hanno maggiori
probabilità di vivere situazioni di vera povertà, soprattutto se le mamme non lavorano.
I bambini che provengono da famiglie con redditi più alti potrebbero sperimentare una
riduzione nelle risorse e nello stile di vita (Furstenberg e Cherlin, 1991).
I genitori affidatari sono di solito mamme divorziate e sole che si trovano a confrontarsi non solo con difficoltà finanziarie ma anche con problemi di lavoro e di
carriera, oltre che con le richieste costanti di accudimento. I bambini piccoli hanno
bisogno di attenzioni speciali e di accudimento, ma il genitore potrebbe non avere
altra scelta che cercare lavoro. Trovare dei caregiver sostitutivi e soddisfacenti può essere
difficile e molto costoso. Anche trovare una casa è un problema piuttosto costoso da
risolvere. Molte difficoltà non risolte potrebbero esaurire le ultime risorse emotive della
madre o del padre lasciati soli a fare fronte alle necessità di una famiglia.
Interventi
Quando le famiglie si presentano con difficoltà di adattamento post-separazione
è necessario intraprendere un intervento sistemico e multimodale basato su una valutazione approfondita e su un piano di trattamento. Un intervento potrebbe non implicare solo la terapia. L’uomo o la donna soli avranno bisogno di un aiuto finanziario,
pratico e personale. Un’altra necessità è quella di ricevere informazioni giuste e accurate
sullo sviluppo dei propri figli, date queste circostanze stressanti.
Un programma multimodale potrebbe prevedere un lavoro con i sistemi familiari
precedenti e nuovi, la famiglia originale e quella ricostituita, i nuovi partner e i loro bambini. Potrebbe anche includere interventi su una varietà di sottosistemi, che comprendono membri individuali della famiglia. Esistono numerosi programmi terapeutici che i
clinici possono scegliere fra cui: psicoterapia psicodinamica, terapia narrativa e orientata
alla soluzione, terapia no-talk, terapia ludica cognitiva e non cognitiva, approcci alla
risoluzione dei conflitti e la terapia cognitivo comportamentale (CBT) (vedere Stuart e
Abt, 1981; Rossiter, 1988; Webster-Stratton, 1999). Poche ricerche valutano la maggior
parte di questi modelli di trattamento. Ciò non di meno, una revisione degli interventi
per adulti, per i bambini o i gruppi suggerisce che alcuni di questi, soprattutto la CBT,
permettano di conseguire miglioramenti significativi nell’adattamento personale e fa179
Martin Herbert
miliare. Le rassegne di Lee et al., 1994 e di Fonagy et al., 2002 sono particolarmente
importanti dal momento che suggeriscono quali terapie sono efficaci e per cosa, quali
non funzionano e quali non siano state ancora convalidate.
Gli interventi che si basano sulla famiglia (per es. terapia familiare comportamentale e non comportamentale, training nelle competenze genitoriali e counseling) sono
stati fortemente suggeriti come mezzi per aiutare i membri delle famiglie ad adattarsi ai
loro nuovi ruoli, alla gestione delle difficoltà del bambino e ad altri problemi del tipo
precedentemente elencato.
I problemi di adattamento più comuni collegati al divorzio sono: disturbi della condotta nella prima infanzia (vedere il Capitolo 13), problemi d’ansia (vedere il
Capitolo 18); reazioni depressive (vedere il Capitolo 16) e attività delinquenziali in
adolescenza (vedere il Capitolo 25).
Tutti gli altri problemi di adattamento derivanti da esperienze di separazione e
divorzio, possono essere trattati con la CBT, la terapia familiare comportamentale o il
parent training (vedere Herbert, 2002). Fra questi problemi ci sono:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
conflitto coniugale (Cummings e Davies, 2002);
lutto (Herbert, 1996);
deterioramento della performance accademica (Bisnaire et al., 1990);
droga e abuso di alcol (Sun, 2001);
difficoltà relazionali con i membri della famiglia acquisita o ricostruita (Bray,
1995);
diminuzione del concetto di sé (autostima, sicurezza di sé) (Parish, 1987);
comportamenti autolesionistici (Bogolob, 1995);
assenze ingiustificate a scuola (Blagg e Yule, 1994);
conflitti di fedeltà a uno dei due genitori (triangolazione del bambino da parte dei
genitori) (Herbert e Harper-Dorton, 2003);
difficoltà di incontrare il genitore non affidatario (Parish, 1987); e
problematiche evolutive (Herbert, 2003).
Il parent training e il counseling
Una vasta gamma di difficoltà pre- e post- divorzio, fra cui problemi di gestione
del bambino e la perdita di autostima e di sicurezza in sé, possono essere affrontati con
un certo successo in gruppi di parent training/counseling che combinano diverse componenti teoriche. Il concetto di rafforzamento del sé è al centro di quelli che sembrano
essere gli approcci più efficaci alle tipologie di problemi sollevati dal divorzio e dai suoi
effetti collaterali. Su un piano teorico, si potrebbe affermare che incorporano fattori
relazionali (condizioni fondamentali della teoria umanistica), processi cognitivi (ossia
costrutti, attribuzioni e auto-valutazioni) e idee sul problem-solving proprie del counseling basato sulle competenze.
Questi approcci generano il contenuto dei curricoli per l’intervento, ma anche,
cosa importante, sono caratterizzati da sottili processi relazionali che facilitano il cam180
L’adattamento alla separazione e al divorzio dei genitori
biamento. Webster-Stratton e Herbert (1994) enfatizzano la fusione di contenuto e processo, con quest’ultimo che viene rappresentato da uno stile collaborativo di lavoro con i
clienti. Gli autori cercano di dare forza ai genitori utilizzando un approccio a tre punte:
(1) offrire una conoscenza di base sulle necessità evolutive del bambino, su tecniche di
gestione comportamentale e sulle differenze individuali nel temperamento, oltre che
a una spiegazione di come queste influenzino le relazioni sociali e intime; (2) aiutarli
ad apprendere competenze importanti per la comunicazione, per iniziare e mantenere
relazioni sociali, per il problem-solving e per il pensiero tattico/strategico in relazione
ai propri figli e (3) accettare e rispettare i loro valori e le loro convinzioni ed esplorare
come queste abbiano un impatto sulle loro vite familiari, sulle regole e sulle relazioni.
Wallerstein e Blakeslee (1989) hanno fornito dati importanti per la costruzione del
curricolo di un programma di gruppo. Riferiscono i risultati di un follow-up a 10 anni,
sul campione originale degli anni ’70, all’interno del libro chiamato Second Chances.
Lo studio illustrava i compiti psicologici che gli adulti e i bambini devono affrontare
al momento del divorzio. Il divorzio impone due compiti principali agli adulti: (1)
ricostruire le proprie vite come adulti, per fare un buon uso di un’eventuale seconda
possibilità che il divorzio dà e (2) accudire i bambini dopo il divorzio, proteggendoli
dal fuoco incrociato del vecchio partner e prendendosi cura di loro mano a mano che
crescono. I compiti psicologici sono i seguenti:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
porre fine al matrimonio;
addolorarsi per la perdita;
recuperare se stessi;
risolvere o contenere l’ira;
ricostruirsi una vita e
aiutare i bambini per tutto il corso dell’età prescolare, i primi anni di scuola (5-8
anni), i successivi (9-12 anni) e l’adolescenza.
Una volta che è stata presa la decisione di divorziare, questi mezzi sono stati considerati importanti per aiutare i bambini:
1. esprimere la tristezza, perché questo dava il permesso ai bambini di piangere e
soffrire, senza dover nascondere i propri sentimenti di perdita, agli adulti o a se
stessi;
2. la razionalità, perché contribuiva allo sviluppo morale del bambino;
3. la chiarezza, in modo che i bambini non sarebbero stati costretti a intraprendere
sforzi in vista di una riconciliazione;
4. il riserbo, perché i bambini devono sentire che i genitori sono consapevoli di quanto profonda sia la loro preoccupazione;
5. preparare i bambini per quello che succederà con i maggiori dettagli possibili;
6. rassicurare i bambini assicurando loro che saranno tenuti informati di tutti i principali sviluppi;
7. invitare i bambini a dare consigli che gli adulti prenderanno seriamente in considerazione, dal momento che di solito i bambini si sentono completamente impotenti in una situazione di divorzio;
181
Martin Herbert
8. ripetere costantemente ai bambini che il divorzio non indebolirà il legame fra il
bambino e il genitore non affidatario, anche se da ora in poi vivranno separati;
9. dare il permesso ai bambini di amare entrambi i genitori con libertà e apertamente;
10. evitare le complicazioni che sorgono quando i genitori “si aggrappano” ai propri
figli, sovracompensando la perdita del proprio partner chiedendo ai bambini di
crescere prematuramente, affidando loro responsabilità da adulti (“genitorializzazione”), essendo troppo indulgenti, viziandoli o creando un’intimità emotiva “claustrofobica” (ossia ignorando i confini) inadeguata e potenzialmente abusante ;
11. prendere in considerazione una conciliazione o una mediazione (vedere in seguito).
Wallerstein e Blakeslee (1989) hanno concluso che i compiti psicologici per i bambini sono:
1. comprendere il divorzio;
2. ritirarsi in se stessi – i bambini e gli adolescenti, dopo il divorzio, hanno bisogno
di tornare alle proprie vite di sempre il prima possibile. È importante che ricomincino le solite attività a scuola e nel tempo libero, e ritornare fisicamente ed
emotivamente ai normali compiti della crescita.
3. Gestione della perdita.
4. Gestione della rabbia.
5. Elaborare e risolvere il proprio senso di colpa.
6. Accettare l’irreversibilità del divorzio.
7. Evitare di sentirsi non degni di amore o in colpa a causa del divorzio. Dovrebbero
essere incoraggiati ad accettare realisticamente che sono capaci di amare ed essere
amati e convinti di non avere alcuna responsabilità della rottura di una relazione
fra due adulti.
La gestione dell’evento attraverso il counseling
cognitivo comportamentale
Un esempio di trattamento multimodale per individui divorziati e separati che
prevede il counseling, e la trasmissione di competenze di vita e cognitive, ideato dal Joy
Edelstein e dall’autore di questo capitolo, è il programma Separation and Divorce: A
Collaborative Training and Counselling Course (Edelstein, 1996). La componente sulle
competenze di vita si basa su indicazioni ed esempi tratti dal lavoro di Hopson e Scally
(1980).Questi autori indicano che “il rafforzamento di sé” è essenzialmente costituito
dalla convinzione di avere delle scelte e alternative disponibili in qualunque situazione.
Questo implica una capacità di scelta e poi di azione sulla base di quella scelta, sulla
base di valori, priorità e impegni personali.
Edelstein (1996) è stato capace di dimostrare (in una valutazione del programma
all’interno di una ricerca di dottorato) che questo counseling cognitivo comportamentale e il training nelle competenze di vita per le madri divorziate promuovevano una
percentuale significativa di recupero dagli effetti negativi della separazione. Inoltre,
182
L’adattamento alla separazione e al divorzio dei genitori
miglioravano il coping materno, facevano accrescere la comprensione delle attribuzioni e del comportamento dei bambini e servivano ad alleviare, in qualche modo,
gli effetti dannosi del divorzio evidenziati dai problemi emotivi e comportamentali
post-separazione. Il programma sulla gestione del bambino utilizzava metodologie
di parent training tratte dal Child Wise Behaviour Management Manual (Herbert e
Wookey, 2004).
Il training collaborativo e il programma di counseling
Segue una breve presentazione delle principali tematiche del programma.
Orientamento
Si introducono fra di loro i partecipanti e il facilitatore. L’approccio adottato dal
leader del gruppo sottolinea che il divorzio è per propria natura uno dei principali eventi di transizione della vita. È possibile aiutare i clienti, attraverso la collaborazione, a
fare fronte con più efficacia a simili transizioni nelle proprie vite. E poiché i bambini di
oggi sono i genitori di domani, è di massima importanza alleviare le difficoltà emotive
e le altre preoccupazioni che li affliggono in seguito a un divorzio.
Rassicurazione per i bambini
Questa sezione si focalizza sui modi in cui i genitori possono rassicurare i propri
bambini. Vengono illustrate nel dettaglio le attribuzioni e le reazioni dei bambini negli
spasimi e negli strascichi del divorzio, i principali meccanismi di difesa, come la negazione, i comportamenti di acting out e di aggressività che i bambini utilizzano per
allontanare il dolore e il risentimento che provano. Si condividono, discutono e confrontano i comportamenti di acting out e i modi per gestire l’elaborazione dell’evento
che i bambini mostrano di frequente dopo un trauma da divorzio.
Rassicurazione per l’individuo divorziato
Questa sezione si focalizza sul fornire rassicurazione agli stessi partecipanti. Include la descrizione delle reazioni più comuni (immediate e ritardate) alla rottura di una
relazione ed enfatizza che simili reazioni sono normali, anche se potrebbero sembrare
“anormali”. Si riconosce anche la necessità, a volte e in alcuni casi, di “piangere” su
un matrimonio perduto. Vengono forniti consigli su come fare fronte alla solitudine
che segue un divorzio e sui modi di gestire l’insicurezza di sé. Questa parte sottolinea
l’importanza di contrastare il risentimento e l’amarezza che derivano da un matrimonio
spezzato e delinea (con l’aiuto del brainstorming e delle discussioni) modalità costruttive con cui i partecipanti possono aiutarsi a fronteggiare il futuro da soli.
183
Martin Herbert
Pensare a se stessi e confrontarsi con alcune problematiche spinose
Si danno suggerimenti per lo sviluppo di un discorso interiore positivo e per
l’espressione dei sentimenti e si spiega il concetto di “adeguatezza”. Vengono descritte
le competenze per la gestione delle emozioni e i requisiti di un’adeguata cura di sé.
I membri del gruppo partecipano a esercizi di rilassamento. Si affrontano le problematiche spinose della custodia, del mantenimento e delle visite e vengono descritti e
discussi i modi per gestire difficoltà potenzialmente frustranti nelle visite.
Lasciar andare il passato e alcune indicazioni per la gestione dei
comportamenti difficili dei bambini
Vengono forniti alcuni suggerimenti per spiegare il divorzio ai bambini. Si spiega
il passaggio essenziale di “lasciar andare il passato”, una volta che il dolore per il matrimonio rotto è stato “elaborato” e ha raggiunto livelli più gestibili. Si sottolinea che
questo passo è un aspetto fondamentale del recupero emotivo. Si esaminano le convinzioni e le attribuzioni irrazionali che le persone coltivano così come si utilizzano il
brainstorming e la discussione per individuare modalità di sfogare la propria rabbia in
maniera costruttiva.
Si aiutano i genitori a individuare, osservare e registrare i comportamenti indesiderati dei bambini attraverso la formulazione ABC del problem-solving propria della
metodologia cognitivo comportamentale (Herbert, 1987). Si discutono e si sperimentano queste problematiche in un role-play – una delle molte importanti “digressioni”
nel principale ordine del giorno degli adulti.
“Conosci te stesso” e altri spunti per la gestione dei comportamenti
difficili dei bambini
Si pongono e si discutono due importanti domande sulla conoscenza di sé (1)
“Avrei scelto che questo accadesse?” e (2) “So cosa voglio trarre da questa nuova situazione”. Queste due domande lasciano all’individuo tre possibili opzioni – propriamente, accettare e fare pace con la situazione, rifiutare di accettare la situazione o accettare
la situazione e cercare di trarne dei benefici. Si analizzano con attenzione gli effetti
di queste possibilità e si prosegue con un’ulteriore domanda (3) “Qual è la cosa peggiore che può accadere?”. La quarta domanda, “So cosa voglio trarre da questa nuova
situazione?”, viene utilizzata per introdurre la tecnica dell’esplicitazione dei valori, uno
strumento per far venire alla luce necessità e valori. Si discute come differenziare le
conseguenze dei comportamenti proattivi e reattivi nei momenti di stress. Vengono
descritte e messe in pratica tecniche di gestione dello stress.
184
L’adattamento alla separazione e al divorzio dei genitori
“Punti oscuri”
Vengono dati ulteriori suggerimenti per gestire comportamenti difficili dei bambini, insieme ad alcune idee per la gestione delle conseguenze più ritardate del divorzio
(vedere Webster-Stratton e Herbert, 1994). In aggiunta, si illustrano e si discutono
modalità efficaci di utilizzare ricompense e punizioni e di incoraggiare i comportamenti attesi e prosociali. Di solito, viene data la possibilità di fare domande e di sollevare
possibili dubbi per un dibattito.
Saluti/Seduta finale
Si invitano i partecipanti a fare commenti sugli aspetti del Corso che hanno trovato utili o inutili. Si fa un riassunto generale del corso e vengono ricordate tutte le
strategie e i principi suggeriti dai partecipanti e dai facilitatori che poi vengono scritti
su una flip chart. Si fanno gli ultimi saluti e ci si accorda per tenersi in contatto, se
necessario, e per le successive sedute di “ripasso/supporto”.
Conclusioni
Apprendiamo dalla testimonianza di alcuni adulti che sono passati attraverso
l’esperienza del divorzio da bambini, che sono cresciuti, si sono sposati e hanno costruito le proprie famiglie, che, contrariamente all’opinione diffusa, il divorzio può
avere un impatto che dura tutta la vita. Il divorzio non abbandona facilmente i ricordi
dei bambini quando questi fanno il loro ingresso nella vita adulta (Hetherington et
al., 1998). Wallerstein e Blakeslee (1989) riferiscono che il divorzio continua a occupare un posizione emotiva centrale nelle vite di molti adulti, anche 10-15 anni dopo
l’evento. Sia uomini che donne avevano raccontato che lo stress di essere un genitore
single non li abbandonava mai e che non cessava mai nemmeno la pura di restare da
soli. Wallerstein e Blakeslee (1989, p.60) concludono la loro rassegna sulla letteratura
come segue:
Volevamo credere che il tempo avrebbe lenito i sentimenti di dolore e rabbia, che il tempo in
se stesso curasse tutte le ferite e che le persone per natura avessero delle capacità di recupero.
Ma non esistono prove che il tempo faccia automaticamente diminuire i sentimenti o i ricordi,
che il dolore e la depressione possano essere superati, che la gelosia, la rabbia e il risentimento
svaniscano. Alcune esperienze provocano lo stesso dolore, anche dieci anni dopo; alcuni ricordi
ci perseguitano per tutta la vita.
E gli effetti continuativi del divorzio non erano ristretti solo agli adulti. Wallerstein
e Blakeslee (1989) hanno trovato che dopo 10 anni i bambini appartenenti a famiglie
divise asserivano che la crescita per loro, figli di divorziati, era stata più dura di quella
dei bambini figli di famiglie unite. Sentivano che le proprie vite erano state oscurate dal
185
Martin Herbert
divorzio dei genitori e si sentivano deprivati di una vasta gamma di sostegni economici
e psicologici. Molti dei bambini erano arrivati all’adolescenza e ai primi anni dell’età
adulta con numerosi sentimenti non risolti, soprattutto rabbia verso il comportamento
dei genitori durante il matrimonio. Anche l’amarezza era un altro sentimento tipicamente presente. Non erano state identificate reazioni all’inizio dell’evento fattori che
fossero predittori degli effetti a lungo termine del divorzio sui bambini (o sugli adulti.
Anche Herthington e Stanley-Hagen (1999) concludono, alla fine di un’importante rassegna della letteratura, che il divorzio può avere un impatto che dura per tutta
la vita. Aggiungono inoltre che le conseguenze non sono sempre di tipo negativo o
regressivo. Molti bambini quando crescono negli strascichi di un divorzio superano il
trauma e arrivano a contribuire alla società, invece che a ribellarsi contro di essa. Anche
se i bambini nelle famiglie divorziate, rispetto a quelli di famiglie unite, presentano
maggiori rischi di sviluppare problemi sociali, emotivi, comportamentali e scolastici,
nella maggioranza sono invece individui competenti, che hanno un buon livello di funzionamento complessivo. Inevitabilmente, ci saranno quelli soddisfatti delle proprie
vite e senza rimpianti relativi al divorzio. Questo valeva per circa la metà degli uomini e
delle donne nel campione di Wallerstein e Kelly (1980) intervistati circa 10 anni dopo
da Wallerstein e Blakeslee (1989). Come sempre, è necessario tenere in considerazione
le differenze individuali. Nel cercare di spiegare le origini e la natura di un “cattivo
adattamento” di un bambino, in seguito a un divorzio, i clinici ignorano a proprio
rischio e pericolo alcune variabili che possono fungere da moderatori. Le formulazioni che ipotizzano una relazione lineare fra un singolo precursore eterogeneo come
la “divisione di una famiglia” e il successivo sviluppo di reazioni negative, potrebbero
trascurare l’impatto di altre esperienze sullo sviluppo del bambino che ne determinano
la vulnerabilità o la resistenza agli eventi stressanti della vita.
Nel 1996, è stato approvato nel Regno Unito il Family Law Act, che obbliga tutti
coloro che chiedono il divorzio a presenziare a un incontro informativo in cui vengono
illustrate le conseguenze del divorzio, fra cui l’impatto che questo ha sui bambini, i
costi probabili dei servizi legali e dei servizi sociali (di solito mediazione/conciliazione)
disponibili (Fisher, 1990). Viene stipulato un periodo obbligatorio di riflessione e di
valutazione prima di concludere formalmente che il matrimonio è irrimediabilmente
rotto (James, 2002). Superato questo punto, come è già stato visto, esistono varie forme di aiuto disponibili (preventive e reattive), in cui la CBT da sola, o in combinazione
con altre metodologie, all’interno di programmi multimodali di gruppo, si è rivelata
uno degli interventi più efficaci.
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188
QUINTA PARTE
APPLICAZIONI E DISTURBI
SPECIFiCI DELL’INFANZIA E
DELL’ADOLESCENZA
CAPITOLO 12
Approcci comportamentali ai disturbi
dell’alimentazione e del sonno nei
bambini piccoli
Jo Douglas
Rickmansworth, Hertfordshire, Regno Unito
Quando si lavora con bambini piccoli che hanno disturbi dell’alimentazione o del
sonno, ci sono una serie di approcci terapeutici che vengono utilizzati per adattare il
trattamento alle necessità particolari del bambino e dei genitori. La terapia cognitivo
comportamentale (CBT) fa parte di questo insieme e, nell’età prescolare, è spesso diretta più ai genitori che al bambino. Il fatto che la CBT sia stata spostata dal contesto
adulto al complesso insieme di relazioni bambini-famiglie indica l’orizzonte di trattamento deve ampliarsi ulteriormente per includere non solo il lavoro “individuale”
con i bambini, ma anche quello con i genitori e con chi si prende cura di loro (Barrett, 2000). In particolare, le problematiche emotive e comportamentali dei bambini
piccoli, fanno riflettere su quale sia effettivamente il focus del trattamento e su come
sia possibile lavorare al meglio per conseguire gli obiettivi stabiliti. Aiutare i genitori a
cambiare i comportamenti nei confronti del proprio bambino può avere un impatto
positivo sulle difficoltà. Questo processo implicherà spesso che i genitori debbano modificare i propri pensieri e sentimenti verso il bambino e il suo comportamento.
I programmi di CBT diretti ai genitori sono forme valide di trattamento per i bambini (Bugental e Johnston, 2000; Rapee, 2001), ma fanno effettivamente sorgere la domanda “qual è l’obiettivo del trattamento?” Si presume che il cambiamento nei pensieri
dei genitori sia mediatore di una modifica del comportamento e questo, a sua volta,
influenza il comportamento del bambino. Invece non è chiaro se, in queste circostanze,
il cambiamento nei pensieri del bambino si verifichi prima di quello nel comportamento. Si è posta scarsa attenzione alla misurazione delle capacità cognitive dei bambini
come indicatore dell’esito della terapia e questa area di ricerca richiede lo sviluppo di
metodologie di valutazione appropriate e metodologicamente solide (vedere il Capitolo
191
Jo Douglas
8). Come in altri ambiti del comportamento, le problematiche evolutive giocano un
ruolo importante nella comprensione dei disturbi dell’alimentazione e del sonno nell’infanzia. I bambini più piccoli possono mostrare una serie di paure e ansie rispetto ai
bambini più grandi (Barrett, 2000): hanno pensieri immaturi e sono particolarmente
vulnerabili all’influenza cognitiva dei genitori (Stallard, 2002).Queste caratteristiche
del pensiero dei bambini piccoli devono essere tenute in considerazione quando si cerca
di prevedere l’impatto dell’intervento sul cambiamento del comportamento.
I disturbi dell’alimentazione nei bambini piccoli
I disturbi dell’alimentazione nei bambini piccoli presentano una varietà di forme
fra cui difficoltà a mangiare cibi di caratteristiche, qualità, e quantità adeguate per una
certa età. I bambini piangono e gridano di fronte al cibo, girano la testa, sputano, hanno conati di vomito, indugiano eccessivamente, vomitano, gettano il cibo, scappano
dal tavolo, si rifiutano di aprire la bocca, si rifiutano di mangiare da soli o mangiano
solo alcune cose. Queste problematiche si possono accompagnare a una significativa
perdita di peso o a un blocco della crescita.
I genitori spesso si sentono incapaci quando non riescono a incoraggiare i propri
figli a mangiare normalmente per l’età che hanno. L’eziologia di queste difficoltà è
spesso diversa e così gli approcci di trattamento potrebbero dover implicare diverse
componenti. Fra i modelli psicologici dell’eziologia ci sono le teorie dell’apprendimento cognitivo e comportamentale.
La teoria dell’apprendimento comportamentale ci aiuta a
comprendere l’effetto di esperienze precoci sui comportamenti
attuali dei bambini e dei genitori
Il condizionamento classico nei bambini
Quando i bambini associano sensazioni fisiche spiacevoli, come nausea, vomito,
reazioni allergiche o dolore, al cibo possono rifiutarsi di mangiare. Gli stimoli associati
alla presentazione del cibo possono innescare l’ansia che normalmente accompagna la
reazione fisica (Linscheid et al., 1995). Anche quando i sintomi spiacevoli iniziali si
interrompono, il bambino continua a evitare il cibo perché si è stabilita una risposta
condizionata. I disturbi medici di tipo gastrointestinale, metabolico, neurologico, cardiaco e renale influenzano tutti l’appetito di un bambino, il gusto e la quantità di cibo
che può essere mangiata (Harris et al., 2000). Più frequentemente di ciò che si crede,
uno sviluppo scarso o ritardato delle competenze motorie orali (la così detta disfunzione motoria orale) può essere alla base di esperienze di soffocamento o di sforzi di
vomito (Mathisen et al., 1989).
Il maltrattamento fisico o psicologico da parte dei genitori o caregiver, minacce di
violenza fisica o di abbandono, la rabbia dei genitori e scoppi di ira mentre il bambino
192
Approcci comportamentali ai disturbi dell’alimentazione e del sonno nei bambini piccoli
mangia possono produrre livelli intensi di ansia e paura. Questo dà come risultato un
evitamento condizionato del cibo sulla base di un’esperienza avversiva.
Il condizionamento classico nei genitori
Quando i genitori assistono alle reazioni fisiche negative sperimentano un’ansia
così intensa, da evitare di riproporre nuovamente quello stesso cibo. Questo può portare a una continuata e non necessaria restrizione della varietà, qualità o quantità del
cibo offerto, che potrebbe persistere anche molto dopo la risoluzione del problema
originario. Quando un bambino rifiuta ripetutamente il cibo, i genitori possono diventare molto ansiosi o depressi e a temere i momenti del pasto. La reazione emotiva
che si verifica come conseguenza nel corso del pasto, può anch’essa influenzare negativamente il bambino.
Il condizionamento operante nei bambini
I bambini imparano presto che, rifiutandosi di mangiare alcuni cibi, ottengono
quelli che gradiscono di più e questo induce una restrizione della varietà di ciò che
mangiano. Imparano anche che allontanandosi dal tavolo, sputando, tirando il cibo o
piangendo e facendo sceneggiate i genitori smettono di presentare i cibi non graditi.
Il condizionamento operante nei genitori
I genitori di solito ricevono un rinforzo molto potente quando i loro bambini
mangiano. Per mantenere questa esperienza piacevole, spesso offrono ai bambini i loro
cibi preferiti o le varietà più gradite rinforzando così la restrizione. Poiché i tentativi di
ampliare la dieta generano opposizione, stress ed evitamento del cibo, questi tentativi
vengono rapidamente abbandonati. I genitori imparano dalla reazione del bambino
quando ne ha avuto abbastanza e se invia segnali non adeguati, per esempio si distrae
o preferisce giocare, allora i genitori potrebbero non fornirgli il nutrimento necessario
(Chatoor et al., 1998).
Tecniche di gestione per i genitori
Una cattiva gestione del bambino può generare differenti quadri alimentari: bambini che bevono quantità eccessive di latte o di succo di frutta invece di mangiare, che
mangiucchiano per tutto il giorno merendine invece di mangiare pasti completi alle
ore stabilite, irregolarità e caos negli orari dei pasti e aspettative inadeguate sulla quantità di cibo che un bambino riesce a mangiare (Douglas e Bryon, 1996). Non riuscire
porre dei limiti e dei confini al comportamento del bambino può generare una serie di
difficoltà alimentari (Frank e Drotar, 1994).
193
Jo Douglas
La teoria dell’apprendimento cognitivo può aiutarci a
comprendere i pensieri distorti dei bambini e dei genitori che
causano e mantengono i comportamenti problematici
Fraintendimento del comportamento alimentare del bambino
I genitori potrebbero pensare che il rifiuto del proprio bambino sia per disobbedienza e negligenza, quando in realtà il bambino sta male o non può mangiare per ragioni fisiche (Harris et al., 2000). Questo può indurre a esercitare pressione sul bambino, a forzarlo ad alimentarsi, a scoppi d’ira e a punizioni che provocano solo maggiore
evitamento e stress emotivo.
Percezioni assenti o distorte sui bisogni alimentari ed emotivi evolutivi
del proprio bambino
Alcuni genitori non sono consapevoli della necessità di chiedere aiuto o perché
sono preoccupati dalle proprie difficoltà emotive o perché non hanno una conoscenza
sufficiente dello sviluppo del bambino. Potrebbero offrirgli cibi inadeguati per caratteristiche, quantità o varietà e sembrare inavvertitamente o ingiustamente indifferenti
(Drotar, 1995). Se non forniscono al bambino un aiuto fisico per accedere al cibo e
un supporto al momento dei pasti, potrebbero portare il bambino a una grave denutrizione (Bachelor, 1999). I genitori con difficoltà di attaccamento ai propri bambini
mostrano spesso scarsa attenzione ai pattern comunicativi relativi al cibo (Chatoor et
al., 1998).
Quando i genitori hanno convinzioni irrazionali o distorte sul cibo
Queste convinzioni possono indurre i genitori a restringere la dieta del proprio
bambino sulla base di informazioni distorte apprese dai media, di paura delle infezioni,
degli additivi, di malattie o allergie; a causa di pensieri e convinzioni personali religiose
o animaliste e di aspettative errate su cosa e quanto dovrebbe mangiare un bambino di
una certa età (Pugliese et al., 1987).
Quando i genitori hanno l’ansia dell’igiene
L’ansia relativa a igiene, disordine e pulizia può essere trasmessa al bambino che
diventa riluttante a toccare il cibo e che chiede continuamente di pulirsi le mani e
il viso mente mangia. I bambini più grandi possono mostrare preoccupazioni sulla
pulizia delle posate e delle stoviglie, mentre i bambini in età prescolare possono avere
fantasie di contaminazione fra cibi differenti che si toccano dentro allo stesso piatto e
potrebbero mangiare solo nel proprio piatto a casa propria.
194
Approcci comportamentali ai disturbi dell’alimentazione e del sonno nei bambini piccoli
Quando i genitori non sono più sicuri delle proprie competenze
Scarse capacità decisionali relative all’alimentazione del bambino potrebbero essere la conseguenza di una malattia precoce del bambino o delle critiche fatte da altri
membri della famiglia o delle informazione date da altri considerarti “autorevoli”. Una
malattia del bambino nel primo ano di vita – per es. il reflusso gastroesofageo – può
minare gravemente la sicurezza dei genitori sul capacità di affrontare la situazione. L’incertezza dei genitori potrebbe perseverare a lungo anche dopo che il problema fisico è
scomparso (Douglas e Harris, 2001).
Iperprotezione e difficoltà di separazione
Erronee percezioni di minaccia possono impedire il progresso evolutivo del bambino che deve imparare a nutrirsi da sé o a mangiare cibi adeguati all’età. L’iperprotezione
materna trasmette al bambino un costante senso di pericolo e restringe le opportunità
di sviluppare strategie di coping positive (Rapee, 1997). I genitori potrebbero cercare di
mantenere il proprio figlio a un livello evolutivo inferiore rispetto all’età cronologica,
incoraggiando la dipendenza e pattern di comportamento più infantili.
Bassa autostima dei genitori
Una bassa autostima può essere causa di depressione e può influenzare la capacità
di alcune madri di fare fronte alle richieste nutritive dei propri figli. La madre potrebbe
fare attribuzioni negative sul bambino, sperimentare un senso di incapacità nell’affrontare la situazione insieme all’idea di essere una cattiva madre. Più il bambino rifiuta
il cibo, più l’assunto cognitivo fondamentale, quello di non essere una brava madre,
viene rinforzato e la depressione aumenta. Una mamma depressa non riconosce le
necessità del bambino e non può rispondere o rinforzare i suoi tentativi di mangiare
(Batchelor, 1999).
Ansia del bambino e errata percezione di minaccia
I genitori possono trasmettere la propria ansia al bambino, causando un eccessivo
e non necessario evitamento di certi cibi per paura di reazioni fisiche negative – per
es. paura di shock anafilattico, paura di vomitare o di avere sforzi di vomito. I bambini
inoltre apprendono informazioni dal proprio ambiente e potrebbero aver osservato
un’altra persona che sperimenta simili reazioni negative. Nei bambini ansiosi, questo
può essere sufficiente a innescare una reazione seria di evitamento. Potrebbero sviluppare un senso di incompetenza o di disperazione di fronte a situazioni difficili – sovrastimare la minaccia e sottostimare le proprie capacità di farvi fronte (Roth e Dadds,
1999).
195
Jo Douglas
Percezioni distorte del cibo
Alcuni bambini piccoli affermano chiaramente di non poter mangiare cibi di una
determinata consistenza anche quando è palese che riescono a ingoiarli. Non sanno
perché e non hanno chiara la differenza fra “non potere” e “non volere”. Non hanno
motivo di cambiare e questo di solito succede perché non sanno pensare a come cambiare. Se vengono forzati a magiare cibi nuovi, hanno sforzi di vomito e rigurgitano
anche senza aver avuto precedenti esperienze avverse con quel cibo; semplicemente
credono di non poterlo mangiare (Douglas, 2000b).
L’intervento
Il trattamento di problemi dell’alimentazione in bambini piccoli richiede un intervento integrato che includa procedure cognitive e comportamentali che sono in grado
di rispondere alle necessità di ogni caso.
In molti casi, la terapia cognitiva con i genitori è il primo passo. In seguito apprendono nuove strategie comportamentali per gestire il bambino.
Intervenire sui pensieri e sul comportamento dei genitori
Correggere percezioni erronee relative al comportamento, alle
emozioni, al livello di sviluppo e alla malattia del bambino
Per correggere queste percezioni erronee, o per fornire informazioni adeguate, si
devono prima comprendere i pensieri dei genitori. Fornire informazioni pratiche sulla
dieta, sulle calorie, sulle qualità di cibi da provare è un approccio educativo pratico e
pragmatico che può correggere molte interpretazioni errate e che fornisce conoscenze
importanti. Le informazioni sugli stadi evolutivi dell’alimentazione del bambino aiuteranno i genitori ad avere aspettative più chiare e adeguate (Harris, 2000). Riconoscere
la paura o l’incapacità del bambino di affrontare la situazione può aiutare i genitori a
regolare le proprie reazioni emotive.
Regolare l’impatto dello stato emotivo dei genitori sulla capacità di
gestire l’alimentazione del bambino
L’ansia o la depressione dei genitori distorcono la capacità di trovare soluzioni ai
problemi e di osservare accuratamente il comportamento dei propri bambini (Hutchings et al., 2002). Questi genitori hanno bisogno di aiuto e di una guida su come
affrontare le difficoltà di alimentazione del bambino con più efficacia. La depressione
può portare a un senso di “impotenza appresa” che compromette la capacità del genitore di fare fronte ai problemi del proprio bambino. Costruire un senso di competenza,
196
Approcci comportamentali ai disturbi dell’alimentazione e del sonno nei bambini piccoli
sulla base di linee guida chiare su come gestire il problema a piccoli passi, può aiutare
i genitori a sentirsi più efficaci. Un parent training strutturato con esercizi ripetuti e
riusciti è uno degli antidoti più efficaci contro la depressione. Può anche essere di aiuto
fornire un approccio cognitivo alla gestione della propria ansia e depressione. Aiutare i
genitori volubili a riconoscere che il bambino non si sta comportando male volontariamente per farli preoccupare può neutralizzare la rabbia e l’irritazione. Questi genitori
hanno anche bisogno di imparare a stabilire dei limiti senza perdere la calma.
Correggere le attribuzioni di colpa e responsabilità
Molte madri si sentono responsabili dei problemi di alimentazione del proprio
bambino e quindi si sentono incapaci di cambiare. Comprendere l’evoluzione del problema può fornire loro una nuova prospettiva. Il terapeuta deve anche rassicurarle di
aver agito con l’intenzione di aiutare il bambino e non di esasperare il problema. La
responsabilità e il senso di colpa sono sentimenti distruttivi che impediscono ai genitori di cambiare. Se non vengono affrontati all’inizio del trattamento, molti genitori
interpreteranno i consigli del terapeuta come critiche e potrebbero non cooperare o
diventare ancora più depressi o ansiosi (Douglas, 2002a).
Accrescere la sicurezza dei genitori
I genitori potrebbero aver bisogno di feedback positivi per gli sforzi che stanno facendo in direzione del cambiamento e per come cercano di gestire il bambino. Criticare
o sottolineare gli errori è demotivante e mina la fiducia nel poter cambiare (Dadds e
Barrett, 2001). Un supporto empatico e una guida precisa su come gestire la situazione
li faranno sentire più sicuri ed efficaci. Una partnership fra il terapeuta e i genitori garantisce un clima positivo e costruttivo in cui il genitore può iniziare a identificare i piccoli
passi del cambiamento. Qualunque risultato dovrebbe essere attribuito ai loro sforzi.
Accrescere le competenze di problem-solving
Mano a mano che i genitori acquistano sicurezza e iniziano a vedere alcuni risultati, possono essere incoraggiati a generare da soli delle soluzioni ai problemi del
bambino. Questo processo di generalizzazione prevede un pensiero creativo e flessibile,
possibile solo dopo che i problemi emotivi dei genitori e la loro autostima hanno subito
un miglioramento.
Intervenire sui pensieri e sui comportamenti del bambino
Anche se gran parte del comportamento del bambino dipende dalle nuove reazioni
che i genitori manifestano verso i suoi pattern alimentari, ci sono alcuni casi in cui può
essere utile un lavoro diretto sui pensieri del bambino.
197
Jo Douglas
Correggere la percezione di sé come “persona che non mangia” e la
convinzione di non poter mangiare determinati cibi
Le autoaffermazioni positive – per es. “Io posso mangiare …” e “Se il mio amico
può mangiarlo posso farlo anch’io” – aiutano a costruire un atteggiamento positivo. Un
programma con rinforzi in seguito alla manifestazione del comportamento atteso, purché capito e accettato dal bambino, lo aiuta nel tentativo di assaggiare nuove tipologie
di cibo o di mangiare maggiori quantità.
Accrescere i punti di forza e la sicurezza del bambino
Per accrescere la visione di sé come “persona che mangia”, il bambino potrebbe tenere un album in cui attaccare tutti i cibi che riesce a mangiare, aggiungendone sempre
di nuovi una volta che ne ha mangiata una certa quantità. L’album rinforza la memoria
del bambino ed è anche una registrazione dei successi. Una star chart può avere lo stesso effetto e aiutare i bambini a essere più positivi sui propri sforzi perché permette di
registrare i successi ottenuti.
Ridurre l’ansia fissando piccoli obiettivi di cambiamento
Quando gli adulti iniziano a parlare di cambiamento, molti bambini sono convinti che si chiederà loro di mangiare un piattone di cibo non gradito o nuovo. Devono capire ciò che ci aspetta da loro e devono essere rassicurati sul fatto che saranno in grado
di affrontare ogni piccolo passo del cambiamento. Mantenere il bambino calmo è una
componente essenziale del trattamento; l’autostima migliorerà una volta sperimentato
anche un piccolo successo.
La gestione comportamentale delle difficoltà alimentari
dei bambini
Desensibilizzazione
I bambini che temono il cibo a causa di precedenti esperienze negative associate
all’alimentazione hanno bisogno di un contenimento per la propria ansia, mentre vengono gradualmente esposti al cibo che li spaventa. Inserire gradualmente nuovi cibi,
nuove consistenze e maggiori quantità, permette al bambino di sperimentare piccoli
successi senza dover affrontare situazioni difficili. Richiede pazienza, pianificazione e
coerenza da parte dei genitori (Douglas, 2000b). Alcuni bambini richiedono una desensibilizzazione alla paura che hanno del disordine e di toccare il cibo, mentre altri
alla paura di farsi toccare viso e bocca o alla consistenza e temperatura di determinati
cibi (Wolf e Glass, 1992; Johnson e Babbitt, 1993; Schauster e Dwyer, 1996). Una
graduale esposizione all’oggetto temuto è l’ingrediente principale di tutti i programmi
per le fobie e le paure infantili (King e Ollendick, 1997).
198
Approcci comportamentali ai disturbi dell’alimentazione e del sonno nei bambini piccoli
Insegnare ai genitori competenze di gestione comportamentale
I genitori riferiscono spesso di non sapere come poter modificare ciò che sta
accadendo e di non capire perché ciò che fanno dà risultati. Potrebbero dubitare dell’utilizzo di una maggiore assertività per paura che il bambino creda che perderanno
la calma. Imparare a stabilire obiettivi di cambiamento chiari, realistici e graduali,
utilizzando rinforzi positivi, accrescerà la capacità dei genitori di gestire con maggiore efficacia l’alimentazione dei propri figli. Gli approcci che prevedono il modelling,
lo shaping e i rinforzi sono tutti utili nella gestione del bambino (Douglas e Harris,
2001; Douglas, 2002a, b). I genitori possono essere modello della gioia di toccare e
mangiare il cibo e lodare i propri figli per piccoli cambiamenti. Utilizzare ricompense
e star charts per aver provato ad assaggiare un nuovo cibo, o per aver mangiato una
certa quantità, può aiutare il bambino e i genitori a riconoscere che è stato fatto un
piccolo progresso. Ignorare i comportamenti non appropriati ai pasti e attenersi a
quelli appropriati è una tecnica efficace di gestione del cambiamento (Hampton,
1996). Incoraggiare un’indipendenza adeguata all’età può essere un passo importante
per ridurre l’ansia dei genitori e un loro eccessivo coinvolgimento nelle ore dei pasti
(Douglas, 2000a).
Caso esemplificativo
Suzie, 5 anni, aveva molta paura dei cibi che contenevano noci, aveva ristretto gravemente la propria dieta e chiedeva continuamente rassicurazioni alla propria madre.
L’ansia era diventata sempre più generalizzata: non voleva che il proprio cibo venisse
cucinato nelle stesse pentole utilizzate per il resto della famiglia, perché non doveva
venire a contatto con quello degli altri, e si preoccupava della pulizia delle posate. Non
mangiava a casa di amici, alle feste o nei ristoranti. La famiglia non poteva andare in
vacanza a causa del suo rifiuto per il cibo.
Un anno prima, Suzie aveva avuto una lieve reazione anafilattica dopo aver
mangiato delle noci e alla madre era stata data una siringa per l’autosomministrazione dell’adrenalina in caso di emergenza. La madre era membro di un gruppo
di supporto per genitori per bambini con allergia alle noci ed era diventata molto
informata. Dopo aver osservato come veniva utilizzata sulla sorella maggiore, in
seguito a un’inaspettata reazione anafilattica nel corso di un test allergico alle noci
in ospedale, Suzie era terrorizzata dalla siringa per l’autosomministrazione e non
riusciva nemmeno a tenerla in mano. Suzie aveva sentito la penna fare un clic e
aveva visto la sorella piangere e boccheggiare e si era spaventata. L’ansia di Suzie era
fortemente aumentata dopo questo episodio e anche le sue restrizioni sul cibo dato
che era terrorizzata dalla siringa e non la considerava assolutamente un mezzo per
tranquillizzarsi.
Il piano di trattamento prevedeva: (1) aiutare Suzie a controllare la propria ansia
insegnandole tecniche di respirazione e rilassamento; (2) ridurre qualunque tipo di rinforzo di affermazioni di preoccupazione, chiedendo alla madre di non rispondere alle
continue richieste di rassicurazione ma di concedere a Suzie un “momento di preoc199
Jo Douglas
cupazione”, ogni giorno alle 6 del pomeriggio, in cui poteva chiedere tutto ciò che
desiderava sapere; (3) eliminare i rinforzi dell’ansia della bambina non permettendole
di scegliere le stoviglie e (4) rinforzare Suzie, attraverso una star chart, per aver accettato
e creduto che la mamma le preparasse cibo privo di noci. Lei fu d’accordo e iniziò con
un bambolotto. La madre aveva bisogno di aiuto per imparare a non rispondere alle
preoccupazioni di Suzie, per essere più ferma e non permettere a Suzie di assumere il
controllo nel corso dei pasti e per evitare di rispondere alle richieste dei bambini piuttosto che stabilire confini chiari. Ammetteva di dover essere più chiara e più ferma con
tutti loro.
Una volta raggiunti i primi stadi di cambiamento, il passo successivo era ridurre
l’ansia di Suzie collegata alla siringa. Questo risultato è stato ottenuto attraverso un
programma di desensibilizzazione: Suzie doveva iniziare riuscendo a tenere in mano la
siringa e, alla fine, doveva riuscire a utilizzarla su una bambola. Questo le aveva permesso di sentirsi più sicura; alla fine era riuscita a portarsela a casa di un’amica all’ora
del tè. Una volta che era riuscita a fare questo, divenne possibile aumentare la varietà di
cibi di Suzie includendo quelli che prima rifiutava senza alcuna buona ragione. La madre si prese carico completamente dei pasti e decideva lei cosa cucinare, senza chiedere a
Suzie cosa desiderasse mangiare. La sicurezza nel decidere quali cibi dare a Suzie doveva
aumentare e in seguito era possibile iniziare a utilizzare cibi che “potevano contenere
tracce di noci” sull’etichetta.
Lo scopo era spostarsi in direzione di una situazione in cui Suzie poteva essere
ricoverata all’ospedale per una prova allergica senza entrare nel panico, dal momento
che le sue analisi del sangue erano risultate tutte normali. La madre si era resa conto di
quanto fosse diventata insicura in seguito alle richieste e alle preoccupazioni di Suzie
e di aver permesso a Suzie di smettere di fidarsi di lei e di averle permesso di assumere
il controllo a casa. Mano a mano che la madre aveva guadagnato maggiore sicurezza e
controllo, Suzie si era rilassata e aveva nuovamente permesso alla madre di prendersi
carico di lei.
Difficoltà del sonno nei bambini piccoli
Le difficoltà del sonno nei bambini piccoli presentano una varietà di forme:
•
•
•
•
•
Problemi nel prepararsi ad andare a letto;
Risvegli nel cuore della notte;
Risveglio precoce la mattina presto;
Incubi, terrori notturni e sonnambulismo;
Combinazione di questi disturbi.
I bambini potrebbero piangere o tentare di alzarsi quando si cerca di metterli a
dormire, piangere o alzarsi a metà della notte, richiedere latte o acqua, il seno o pupazzetti, voler dormire nel letto dei propri genitori e avere bisogno di essere cullati per
addormentarsi.
200
Approcci comportamentali ai disturbi dell’alimentazione e del sonno nei bambini piccoli
La teoria dell’apprendimento comportamentale ci aiuta a
comprendere l’effetto di esperienze precoci di apprendimento
sui comportamenti attuali
Il condizionamento classico nel bambino
Quando un bambino associa ripetutamente l’addormentamento con la suzione
al seno o al biberon, o l’essere cullato o accarezzato, diventa dipendenti da queste stimolazioni consolatorie e non è capace di addormentarsi senza una di queste. Quando
vanno a letto o si svegliano di notte, devono succhiare o venire cullati o accarezzati
per riaddormentarsi di nuovo. Anche i genitori imparano che queste strategie sono
associate all’addormentamento e quindi continuano a utilizzarle ben dopo l’età in cui
sono previste.
Il condizionamento classico nei genitori
I genitori che sono molto ansiosi con i propri figli possono stabilire pattern di
consolazione strettamente dipendenti dalla loro presenza. Queste madri tengono spesso in braccio il proprio bambino tutto il giorno, hanno difficoltà nell’incoraggiarlo a
dormire da solo e hanno problemi a sospendere l’allattamento al seno a meno che non
sia il bambino a decidere di smettere. Associare l’addormentamento del bambino o il
fatto che questo si calmi con l’utilizzo di determinati comportamenti può creare un paradigma di apprendimento molto potente che i genitori fanno difficoltà a cambiare. I
genitori ansiosi rispondono molto rapidamente al pianto del proprio bambino e spesso
interferiscono o impediscono al bambino di imparare ad auto-consolarsi (Burnham et
al., 2002).
Il condizionamento operante nel bambino
I bambini imparano rapidamente che il genitore arriverà e li consolerà, li farà magiare, li porterà nel proprio letto o li farà stare svegli se continuano a piangere. Il rifiuto
di andare a letto o di dormire viene rinforzato dalle risposte dei genitori. L’attenzione
dei genitori, le coccole, le bevande, un maggiore tempo per giocare o guardare la televisione sono tutti rinforzi positivi per i bambini. Si possono utilizzare programmi di
rinforzo intermittente dal momento che questi bambini persevereranno nel proprio
comportamento disfunzionale perché i genitori tendono ad arrendersi a volte sì e a
volte no. Routine caotiche o non esistenti al momento di andare a letto e una gestione
incoerente del bambino nel corso della notte, rinforzeranno a intermittenza i tentativi
del bambino di fare a modo proprio, di rimanere alzato fino a tardi o di dormire con i
propri genitori.
201
Jo Douglas
Il condizionamento operante nei genitori
I genitori spesso si sentono molto ansiosi e stressati quando il bambino piange e
quindi apprendono presto tutti i comportamenti che fanno cessare il pianto. Alcuni,
cosa interessante, possono sviluppare comportamenti idiosincratici. I genitori apprendono che alcuni modi di mettere il proprio bambino a letto hanno funzionato in passato e quindi, a volte, continuano a provare con quattro o cinque tentativi per individuare ciò che funzionerà di nuovo. Per un genitore è un rinforzo molto forte vedere il
proprio bambino che si addormenta con calma, quindi spesso si instaura un pattern di
apprendimento per prove ed errori.
La teoria dell’apprendimento cognitivo può aiutarci a
comprendere i pensieri distorti dei genitori che rinforzano il
comportamento problematico
I genitori cercano di capire le ragioni per cui il proprio bambino piange di notte e
fanno molte supposizioni, alcune delle quali sono inadeguate e altre che sono collegate
più allo stato emotivo del genitore o alla sua autostima che all’osservazione accurata del
comportamento del bambino.
Fraintendimento del comportamento del bambino
Il pianto dei bambini può evocare uno stress intenso in alcuni genitori il cui stato
emotivo potrebbe portarli a interpretare il pianto come una forma di attacco personale verso di loro e quindi ad arrabbiarsi; o potrebbero pensare che il bambino sta
sperimentando un’angoscia molto forte e non riconoscono che il pianto è un mezzo
per ottenere ciò che desidera. Questo fraintendimento delle ragioni del pianto rinforza l’ansia o la depressione ed essi spesso reagiscono in modi che contribuiscono a
perpetuare il ciclo.
Pensieri e convinzioni irrazionali o distorte
Questi pensieri potrebbero portare i genitori a credere che i propri figli non sono
in grado di passare la notte senza mangiare, o che il bambino si sentirà rifiutato o
abbandonato se dorme nel proprio letto (Wolfson, 1998). Alcune madri credono di
dover essere sempre disponibili per il proprio bambino 24 ore su 24 e quindi non sono
in grado di creare uno spazio personale per se stesse. Alcuni genitori ritengono di non
dover dire “no” al proprio bambino e che il bambino arriverà da sé alla decisione migliore. I genitori potrebbero avere aspettative inadeguate su quanto dovrebbe dormire
un bambino.
202
Approcci comportamentali ai disturbi dell’alimentazione e del sonno nei bambini piccoli
Quando i genitori non prendono decisioni ferme sui pattern di
addormentamento del proprio bambino
Non essere capaci di prendere decisioni sui pattern di sonno del bambino è un’eventualità che può verificarsi quando un bambino è stato malato o il genitore è stato minato nella propria fiducia da un altro membro della famiglia o da informazioni di altri
ritenute “autorevoli”. Il padre potrebbe volere che il bambino stia calmo di notte perché egli lavora. I nonni potrebbero criticare il comportamento della madre e i giornali,
le riviste e i libri hanno tutti informazioni differenti da dare.
I pensieri distorti dei genitori e la loro ansia
L’ansia potrebbe essere stata causata da preoccupazioni sulla malattia o su un disturbo – per es. i genitori credono che i bambini asmatici, i bambini con handicap
fisico o quelli con problemi di cuore non dovrebbero agitarsi. Un senso di colpa o una
compassione esagerata potrebbero portare all’iperprotezione e all’iperresponsività. Ci
sono percentuali molto più alte di problemi del sonno in questi gruppi di bambini e
una componente del problema è sicuramente l’ansia dei genitori, che influenza negativamente la gestione del bambino nella notte (Clements et al., 1986).
Bassa autostima dei genitori
Una depressione dei genitori potrebbe essere stata causata da una bassa autostima
in seguito alle proprie esperienze precoci nell’infanzia o alla rottura di relazioni adulte.
Un disturbo dell’umore può rendere alcuni genitori incapaci di fronteggiare le richieste
notturne dei propri figli. Un pattern caotico di risposta, in cui non vengono definiti
confini chiari e in cui i segnali dati sono non sono precisi, può confondere il bambino.
I genitori potrebbero avere scoppi di ira incontrollati o arrendersi senza previsione.
L’esasperazione e la mancanza di routine porta a un ciclo di comportamenti irritabili
di richiesta da parte del bambino, che si associano a risposte incostanti o passive dei
genitori (Wolfson et al., 1992).
L’intervento
La combinazione di approcci cognitivi e comportamentali aiuta i genitori a prendere decisioni chiare su come gestire meglio il problema del sonno. Molti professionisti
della salute trovano che la semplice formazione dei genitori non funziona fino a che
questi non lavorano sui propri sentimenti e non si impegnano esplicitamente con il
clinico sugli obiettivi da raggiungere.
203
Jo Douglas
L’approccio cognitivo comportamentale al trattamento
Correggere gli errori cognitivi e i pensieri distorti relativi al pianto del
bambino
Alcuni genitori hanno bisogno di aiuto per riconoscere che il pianto del proprio
bambino spesso non è dovuto ad angoscia ma al desiderio di compagnia e a ottenere
ciò che desidera. Un’occasione in cui discutere i bisogni di tutti i membri della famiglia
può aiutare i genitori a riconoscere che anche loro, per fornire una cura continuativa e
attenzione ai propri figli durante il giorno, hanno bisogno di sonno e di pace. Elencare
il numero di scuse che un bambino può avere per chiamare i genitori nella propria
stanza può spesso aiutare i genitori a riconoscere il lato ironico di ciò che succede. È
un’aspettativa ragionevole stabilire dei limiti e insegnare al bambino che ci sono dei
confini rispetto alle richieste notturne, una volta che i genitori sono stanchi. I genitori
possono essere aiutati a comprendere questo in relazione ad altri limiti che hanno già
stabilito – per es. indossare la cintura di sicurezza o non mangiare tre barrette di cioccolata prima dei pasti. Permettere loro di essere più fermi di notte sui pattern di sonno
spesso gli fornirà la sicurezza per modificare il modo di gestire il problema e questo
può avere un effetto positivo anche sul comportamento che il bambino ha di giorno
(Minde et al., 1994). Burnham et al. (2002) hanno riscontrato che i figli di genitori
che aspettavano di più prima di rispondere ai risvegli dei propri figli a 3 mesi di vita
avevano maggiori probabilità di incoraggiare comportamenti di auto-consolazione in
bambini di 12 mesi. Essere capaci di aspettare e di vedere se il bambino riesce a calmarsi
da solo richiede una sicurezza e una calma derivanti dalla convinzione che non ci sia
alcun problema.
Correggere le convinzioni irrazionali e le ansie dei genitori
Alcune madri hanno bisogno di aiuto per riconoscere che i propri figli non hanno
bisogno di alimentarsi di notte, una volta che assunto pasti regolari nel corso della
giornata. Nutrire continuamente i bambini di notte al seno o con il biberon non è
necessario ai fini del nutrimento, ma è di solito un’abitudine consolatoria che aiuta il
bambino a dormire. Le attività di nutrizione e del sonno si sono confuse e il genitore
deve capire che il bambino può imparare ad addormentarsi senza succhiare. Se i genitori sono preoccupati del fatto che il bambino abbia bisogno di bere, allora possono
essere incoraggiati a lasciare fuori un biberon o un bicchierino che il bambino riesce a
raggiungere. Una volta che si sono resi conto che il loro bambino non accetterà l’acqua, comprenderanno che in realtà non ha sete. Si utilizzano dunque delle strategie
comportamentali per aiutare i genitori a decidere se vogliono utilizzare un approccio
che prevede l’estinzione del comportamento oppure un approccio più graduale alla
gestione della richiesta di bere di notte. I genitori molto ansiosi, sempre preoccupati e
iperprotettivi, potrebbero nutrire paure notturne irrazionali sul proprio bambino– per
es. che il bambino si senta rifiutato, paura di una morte in culla e preoccupazioni sul
controllo della temperatura. Una ferma rassicurazione e l’opportunità di esprimere le
204
Approcci comportamentali ai disturbi dell’alimentazione e del sonno nei bambini piccoli
proprie preoccupazioni, e così rendersi conto che sono irrazionali, possono aiutare i
genitori a sentirsi più sicuri e più decisi.
Accrescere la sicurezza decisionale dei genitori in relazione al sonno
del proprio bambino
Includere entrambi i genitori nella consulenza può spesso accrescere l’accordo e
la decisione sul trattamento. Prendere seriamente il problema e coinvolgere entrambi
nella discussione può accrescere il livello di supporto che si forniscono l’uno con l’altro
e ne aumenta la sicurezza. Questo evita scissioni o che venga minata l’autorità del genitore e permette loro di essere più fermi nelle proprie decisioni. Stabilire delle sedute
di follow-up per i genitori, in cui essi possano riferire i propri progressi, è importante
per mantenere alte la motivazione e la compliance al piano di trattamento. I genitori
riferiscono che sapendo che esistono diversi modi di gestire qualunque difficoltà relativa al sonno li aiuta a capire che se non riescono ad avere successo con un approccio,
ne possono provare un altro. Una valutazione realistica della velocità e del successo di
differenti approcci è necessaria per aiutare i genitori a prendere la decisione migliore su
quale utilizzare. Il trattamento dovrebbe essere una partnership sul migliore intervento
per quel particolare genitore, considerando lo stato emotivo e ogni limitazione, sulla
base delle caratteristiche del bambino o dell’ambiente.
È necessario affrontare praticamente le preoccupazioni sul pianto notturno del
bambino e sull’effetto che questo pianto avrà sui fratelli/sorelle o sui vicini di casa.
Nell’applicazione di un programma di estinzione, mandare i fratellini da un parente
per il fine settimana e avvisare i vicini di casa che potrebbero esserci un paio di notti di
pianto, può essere una cornice per un cambiamento rapido. Aiutare i genitori a risolvere questioni pratiche aumenterà la loro sicurezza nel mettere in atto il cambiamento.
Migliorare lo stato emotivo dei genitori
I genitori dovrebbero prendere coscienza del modo in cui il loro stato emotivo
influenza come reagiscono al proprio bambino. Finalizzati alla gestione dei pattern di
addormentamento e sonno, si possono insegnare l’autoregolazione, il contenimento
della rabbia, la coerenza della risposta e la fermezza della decisione. Riconoscere in
che modo l’esasperazione, dovuta alla mancanza di sonno, possa esacerbare le reazioni
emotive volubili dei genitori, li può aiutare a comprendere quanto sia importante risolvere questo problema. Imparare a restare calmi e a ignorare le richieste del bambino
senza avere scatti d’ira è una competenza importante. Comprendere che arrendersi
alla decima richiesta del bambino, o dopo un’ora, rende il problema ancora peggiore e
insegna al bambino a insistere ancora di più, è una lezione dura da imparare. Minde et
al. (1993) hanno riscontrato che la metà del campione di cattivi dormitori aveva madri
ansiose e depresse.
Queste madri erano straordinariamente sensibili a ogni minimo segnale del proprio bambino e lo portavano in giro in braccio fino a che non si addormentava; con
205
Jo Douglas
l’effetto di impedire ai bambini di imparare come addormentarsi da soli e come calmarsi da soli, quando si svegliavano nel corso della notte. Le madri stavano cercando
di proteggere i propri bambini da qualunque possibile stress nella vita. Altri risultati a
supporto di questo si possono trovare in Benoit et al. (1992), che indicano come una
relazione di attaccamento sicuro fra la madre e il bambino era collegata a migliori pattern di sonno nei bambini. Le madri con attaccamento sicuro lasciavano maggiormente
che i propri bambini fronteggiassero da soli gli eventi e i bambini non avevano paura
di essere abbandonati.
I diari del sonno non sono soltanto una registrazione dei pattern di sonno del bambino, ma anche delle reazioni dei genitori ai risvegli del bambino e possono favorire
l’aderenza al piano di trattamento (Douglas e Richman, 1984). Anche le star charts
sono un modo per mostrare ai genitori come sono riusciti a cambiare e sono un riflesso
delle loro buone capacità di gestione. Comunicare ai genitori un senso di esito positivo
e attribuire a loro il cambiamento ne rinforza l’autostima e lo stato emotivo.
La teoria dell’apprendimento comportamentale fornisce una serie
di strategie per la gestione delle difficoltà del sonno dei bambini
(Douglas, 2002b)
Minde et al. (1993) hanno verificato che tutti i bambini piccoli si svegliano nel
corso della notte, ma quelli definiti “cattivi dormitori” fanno difficoltà a calmarsi senza la presenza dei genitori e quindi li svegliano. Il compito del trattamento, quindi, è
quello di insegnare ai bambini come riuscire ad addormentarsi da soli quando è ora di
andare a letto e dopo i risvegli notturni, in modo da non disturbare i genitori.
Estinzione
La rimozione delle conseguenze positive delle richieste notturne del bambino o di
quelle al momento di andare a letto, può rapidamente estinguere il pianto del bambino. Nella maggior parte dei casi, il bambino riceve un rinforzo dalla presenza e dall’attenzione dei genitori (Wolfson, 1998). Le coccole, le bevande, l’andare nel lettone dei
genitori, stare alzati di più, giocare o ottenere che il genitore si metta nel letto insieme
a loro, sono tutti eventi altamente rinforzanti per la maggioranza dei bambini. I genitori quindi devono capire che proprio il loro comportamento potrebbe far persistere i
risvegli del bambino. Quando i genitori iniziano a non rispondere ai risvegli del bambino, è possibile che si verifichi un peggioramento temporaneo nel comportamento del
bambino, fino a che non vengono appresi i nuovi pattern. Dovrà insistere di più prima
che il genitore gli risponda. Anche i genitori devono imparare che se si arrendono alle
richieste del bambino, questo capirà in fretta ciò che funziona e ciò che no, e ripeterà lo
stesso comportamento (Douglas e Richman, 1984). Un simile approccio viene spesso
indicato con l’espressione “lasciarlo piangere”. Funziona rapidamente in 3 o 4 notti se
i genitori sono coerenti. Se i genitori sono molto ansiosi o trovano molte difficoltà ad
ascoltare il proprio bambino che piange senza andare da lui, allora questa non è una
206
Approcci comportamentali ai disturbi dell’alimentazione e del sonno nei bambini piccoli
strategia adeguata. Molti genitori considerano la brevità del tempo necessario al cambiamento un fattore altamente motivante. La caratteristica più importante di questo
approccio è che i genitori permettano ai bambini di addormentarsi da soli dopo che
hanno pianto e che non si arrendano. L’estinzione può essere utilizzata per eliminare la
richiesta notturna del biberon, del seno o di pupazzi, se questi sono diventati un problema e se il bambino deve succhiare prima di riuscire ad addormentarsi. Impareranno
rapidamente a dormire senza questo conforto se non gli viene più dato.
Shaping
Alcuni genitori preferiscono utilizzare una strategia che insegna il comportamento
desiderato attraverso una serie di stadi per evitare il pianto. Possono utilizzare la propria
presenza come rinforzo, mentre il bambino si addormenta, e ridurre gradualmente il
contatto fisico, comunicando al bambino che può addormentarsi senza un contatto
elevato. Il numero di fasi progressive di separazione si può adattare ai casi individuali,
ma lo scopo è quello di ridurre il contatto fisico e la prossimità, in modo che il bambino impari ad addormentarsi da solo. Similmente, si può insegnare a un bambino che di
solito va a letto tardi ad anticipare gli orari spostando la routine dell’addormentamento
un pò prima sera dopo sera. All’inizio, però, il bambino deve imparare che la routine
finisce con l’andare a letto e dormire anche se questo si verifica alle 10.
Rinforzo
È utile fornire incentivi al bambino per assecondare una nuova routine. Le star
charts possono essere utilizzate con successo con i bambini al di sopra dei 3 anni. Queste sono particolarmente utili quando si cerca di far smettere che il bambino vada nel
letto dei genitori di notte. Incentivi alla cooperazione, se paragonati con un programma di estinzione, possono avere molto successo. I bambini si sentono felici anche se
non dormono con i propri genitori.
Caso esemplificativo
David, un bambino di 2 anni e ½, aveva gravi difficoltà nel sonno e la madre aveva
cercato una soluzione andando in trattamento da numerosi professionisti. Il bambino
era sotto sedativi che però non davano risultati affidabili. Da sempre si svegliava quasi
tutte le notti e, di recente, da quando era stato tolto dalla culla, aveva iniziato a uscire
dal letto, girando per la casa e andando nel letto della mamma o della tata, e gli serviva
comunque un pò di tempo per riaddormentarsi.
Era stato adottato all’età di 3 mesi dopo essere stato in una casa famiglia. Era il
mediano di tre maschietti, ma i fratelli non erano stati adottati. Aveva una buona routine di addormentamento e si addormentava da solo alle 7.30 di sera. Era un bambino
molto ostinato, molto attivo e impegnativo nel corso del giorno. La madre ammetteva
207
Jo Douglas
di aver avuto alcune difficoltà nel gestire il suo comportamento di giorno, così come
quello del fratello più grande. I fratelli litigavano e lottavano e questa spirale negativa
spesso faceva arrabbiare la madre. La tata era molto indulgente e aveva con lui una
relazione molto stretta. La madre era esausta e i risvegli di David la stavano logorando
Aveva precedentemente provato a riportarlo a letto e a sedersi vicino a lui finché non
si riaddormentava, ma ci volevano almeno 2 ore e lei non ce la faceva a stare lì per così
tanto tempo. Era anche preoccupata di lasciarlo piangere perché sarebbe sceso dal letto
e se ne sarebbe andato in giro. Una volta, quando era più piccolo aveva pianto per 3 ore
nella culla. La mamma non era sicura di come gestirlo e si chiedeva se fosse dovuto al
fatto di averlo adottato.
Venne interrotta la somministrazione regolare di sedativi, dal momento che chiaramente ormai non gli facevano più effetto e che si era assuefatto. È stato concordato
un piano d’azione fra la madre e la tata ed entrambe hanno deciso di non farlo entrare
nei loro letti, ma di riportarlo indietro nel suo. La madre era preoccupata della sicurezza quando girava per la casa senza assistenza, dal momento che poteva salire su una
cancelletto a gradini attraverso la sua porta. Poteva anche aprire una porta chiusa, così
decise di chiudere la porta se fosse uscito. Se fosse rimasto nella stanza, non l’avrebbe
chiusa. Era molto preoccupata dall’idea di chiudere la porta, ma aveva capito che si
trattava solo di una sua opinione. Era necessario un apprendimento rapido e le anticipammo che la porta avrebbe dovuto essere chiusa solo per poche volte, fino all’apprendimento del nuovo pattern.
Nel corso della prima settimana era stato riportato nella sua stanza e chiuso quattro volte nel corso della notte, ma nel mese successivo era stato chiuso solo quattro volte. Aveva imparato più rapidamente di quello che la madre si sarebbe aspettata e anche
se piangeva fino a 1 ora e ½ le prime notti, aveva imparato subito a calmarsi. Mano a
amano che la madre prendeva confidenza nel gestirlo la notte, era in grado di essere più
chiara nella fissazione di limiti nel corso della giornata e il suo comportamento aveva
iniziato complessivamente a migliorare. Ella non sentiva più che il bambino aveva
qualcosa di diverso.
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CAPITOLO 13
I disturbi della condotta nei bambini piccoli
Veira Bailey
Maudsley Hospital, Londra, Regno Unito
Disturbo della condotta è un’espressione utilizzata per descrivere una serie di
comportamenti, fra cui una forte tendenza alla rissa o al bullismo; atteggiamenti di
crudeltà verso gli animali o altre persone; gravi atti di vandalismo verso la proprietà;
piromania, furto e menzogne ripetute; frequenti e gravi scoppi d’ira; comportamenti
provocatori e ribelli uniti a grave e persistente disobbedienza; marinare la scuola e
fughe da casa. Come il bambino cresce, questi problemi non solo aumentano ma la
risposta al trattamento diminuisce (Olweus, 1979; Patterson, 1982). Studi longitudinali indicano che il disturbo della condotta è relativamente stabile nel tempo ed
è predittore dello sviluppo di una personalità antisociale in età adulta: ci sono percentuali maggiori di delinquenza e di disturbo antisociale di personalità (Farrington,
1995). Studi di follow-up indicano maggiori percentuali non solo di alcolismo, abuso
di sostanze, malattia fisica, suicidio e morte accidentale ma anche di varie disfunzioni
sociali, fra cui scarsi risultati lavorativi e difficoltà relazionali, anche coniugali (Robins e Rutter, 1990).
La predittività per il comportamento antisociale era maggiore negli uomini. Per
le ragazze, il disturbo della condotta nell’infanzia era predittore di disturbi depressivi
e ansiosi più che di comportamento antisociale e di abuso di sostanze (Robins e Price,
1991). In aggiunta ai comportamenti antisociali, potrebbe esserci una comorbidità
con disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività, che si accompagna spesso a deficit
cognitivi e insuccesso formativo (Moffitt, 1990a, b; Moffitt e Henry, 1991; Farrington, 1995). Questa comorbidità si associa a esiti particolarmente negativi (Sturge,
1982; Taylor et al., 1996).
I bambini più piccoli hanno maggiori probabilità di mostrare segnali di un disturbo oppositivo provocatorio, che nell’ICD-10 (Organizzazione Mondiale della Sanità, 1996) è considerato un sottotipo del disturbo della condotta, con comportamenti marcatamente provocatori, disobbedienti e disfunzionali che però non includono
atti delinquenziali o forme più estreme di comportamenti aggressivi o antisociali. Nel
211
Veira Bailey
Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali – IV (DSM-IV) (Associazione
Americana di Psichiatria, 1994), il disturbo oppositivo provocatorio è considerato una
condizione patologica a sé stante, probabile precursore evolutivo del disturbo della
condotta.
Il comportamento antisociale nei bambini piccoli è di solito presente già all’età di
3 anni e, di frequente, permane nel corso della vita. È associato a iperattività, impulsività, irritabilità, basso QI ed è, per una buona parte, ereditario. Questo tipo di comportamento antisociale viene definito “a insorgenza precoce – persistente per tutto il corso
della vita” e viene differenziato dal un tipo “adolescenziale”, in cui il comportamento
antisociale generalmente si verifica in seguito all’affiliazione con coetanei devianti e
non dura fino all’età adulta (Moffitt, 1993).
I bambini disfunzionali e antisociali spesso non sono graditi agli altri bambini
e vengono esclusi dai gruppi di ragazzi normali, si associano solo con altri bambini antisociali e diventano parte di una sottocultura deviante (Kupersmidt et al.,
1990). Essi, quindi, mancano di modelli prosociali e non imparano come negoziare
e adattarsi alla cultura di gruppo prevalente che adotta comportamenti prosociali.
Gli atteggiamenti contrari all’autorità e l’incapacità di adattarsi alla classe causano
insoddisfazione verso la scuola, crescente alienazione e disaffezione e comportamenti
disfunzionali.
I genitori dei bambini con disturbo della condotta mostrano di solito cattive modalità di gestione che causano e mantengono involontariamente i comportamenti aggressivi e antisociali del bambino (Patterson, 1982). Quando il genitore e il bambino
utilizzano rinforzi avversivi per ottenere un comportamento, come il bambino che
smette di fare i capricci o di lamentarsi solo sotto la minaccia di percosse, si verifica
un’escalation ciclica di comportamenti coercitivi (Patterson, 1980). I genitori di bambini antisociali non hanno le competenze necessarie per gestire i propri figli perché
non dicono loro come comportarsi; non controllano il comportamento dei propri figli
per assicurarsi che sia quello desiderato e non riescono a imporre regole chiare e dirette associate a conseguenze positive e avversive (Patterson, 1982). Webster-Stratton
e Spitzer (1991) hanno riscontrato che lo stile gestionale di questi genitori è più violento e critico, più permissivo, più caotico e incoerente; non in grado di controllare il
comportamento dei propri figli, rinforzando così gli atteggiamenti non appropriati. I
comportamenti prosociali vengono di solito ignorati o puniti.
Questi atteggiamenti dei genitori sono spesso indotti dalle caratteristiche temperamentali dei bambini. I bambini con disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività
sono difficili da crescere. Possono indurre una genitorialità più negativa, controllante e
coercitiva e sono vulnerabili a una eventuale comorbidità con il disturbo della condotta. Si è riscontrato che i bambini più piccoli affetti da DDAI, che hanno genitori meno
critici, a 17 anni presentano una percentuale minore di disturbi della condotta rispetto
a quelli con genitori fortemente critici (Taylor et al., 1996).
Altri fattori associati con lo sviluppo di un disturbo della condotta sono il deficit
della lettura, un basso QI, una scarsa performance accademica, l’affiliazione con coetanei devianti, la conflittualità genitoriale, fattori di rischio propri del territorio e l’abuso
infantile. L’atteggiamento dei genitori sembra essere il fattore di maggiore influenza sul
comportamento dei bambini (Burke et al., 2002).
212
I disturbi della condotta nei bambini piccoli
Perché utilizzare una terapia cognitivo
comportamentale
I bambini con disturbo della condotta presentano una serie di deficit e distorsioni
cognitive (Crick e Dodge, 1994). Ricordano un numero maggiore di input ostili nelle
situazioni sociali, fanno attenzione a pochi stimoli quando devono interpretare il significato del comportamento altrui e, in situazioni ambigue, attribuiscono agli altri
intenzioni ostili (Dodge e Newman, 1981; Dodge, 1986; Dodge et al., 1990). Quando
sono in conflitto, i bambini con disturbo della condotta sottostimano il proprio livello
di aggressività e di responsabilità nel dare inizio a uno scontro (Lochman, 1987). In
situazioni di problem-solving interpersonale, i bambini con disturbo della condotta generano un numero minore di soluzioni verbali assertive e molte più soluzioni orientate
all’azione e aggressive (Dodge e Newman, 1981).
Quando sono preoccupati, o in situazioni che potrebbero generare ansia, mostrano pattern anomali di identificazione delle emozioni e hanno più difficoltà ad anticipare sentimenti di paura e tristezza. Quando sono molto eccitati, confondono questa
sensazione con la rabbia e, come risultato, danno risposte maggiormente orientate all’azione. Tuttavia, quando vengono incoraggiati a utilizzare risposte volontarie al posto
di quelle automatiche, mostrano maggiori soluzioni competenti e assertive (Lochman
et al., 1991). I bambini con disturbo della condotta/disturbo oppositivo provocatorio,
da soli o in comorbidità, selezionano le più frequentemente risposte aggressive rispetto
ai bambini affetti solo da DDAI (Matthys et al., 1999).
I bambini con disturbo della condotta sembrano avere una visione positiva dell’aggressività e del suo utilizzo nella risoluzione di problematiche sociali; si aspettano che
le proprie azioni aggressive riducano le conseguenze negative, credono che il comportamento aggressivo possa accrescere l’autostima e considerano il potere e la vendetta
sociale più importanti dell’affiliazione (Slaby e Guerra, 1988).
I deficit cognitivi dei bambini con disturbo della condotta possono essere affrontati con percorsi di educazione emotiva, di autorinforzo, di addestramento ad assumere
la prospettiva dell’altro e di problem-solving sociale. Queste sono componenti della
maggior parte dei training sulle competenze di problem-solving e hanno lo scopo di
insegnare ai bambini come utilizzare il problem-solving interpersonale secondo un approccio step-by-step (Kazdin et al., 1987)
Anche i pensieri distorti possono essere trattati in concomitanza attraverso il training nella competenze di problem-solving, attraverso un costante riferimento a concetti
di veridicità, sicurezza e a ciò che le persona sente. In questo capitolo, descriviamo un
approccio cognitivo comportamentale al disturbo della condotta per bambini fra i 6 e
gli 11 anni. Il trattamento di questi problemi in adolescenza è discussa da Lochman et
al. nel Capitolo 25.
213
Veira Bailey
Il processo diagnostico
Il processo diagnostico dovrebbe essere ampio e non dovrebbe includere solamente
la diagnosi del disturbo, ma anche una valutazione della competenza genitoriale. Bisognerebbe prendere in considerazione l’eventualità di un abuso infantile, di una malattia
mentale nei genitori e la presenza o l’assenza di sistemi di supporto all’interno del territorio. Si deve anche analizzare il funzionamento sociale del bambino a scuola, con gli
adulti e con i coetanei, e la natura e il grado delle sue difficoltà scolastiche. Si dovrebbe
condurre una misurazione psicometrica di eventuali deficit cognitivi.
È importante individuare eventuali comorbidità con il disturbo ipercinetico; che
spesso presenta un quadro dominante caratterizzato da gravi sintomi antisociali, associati a competenze genitoriali palesemente scarse e a un possibile abuso. Questa situazione potrebbe essere un classico tranello diagnostico, dal momento che il disturbo
ipercinetico, se non trattato, è associato a un elevato rischio di comportamenti antisociali persistenti (Moffitt, 1990a, b). Gli approcci cognitivo comportamentali al disturbo ipercinetico vengono descritti nel Capitolo 14.
Un’altra difficoltà diagnostica è costituita da un bambino che è già coinvolto in
un lavoro con un clinico esperto e che, anche se asintomatico al momento dell’intervista, è impulsivo e distraibile in altre situazioni. L’utilizzo di questionari standardizzati
(Conners, 1969; Behar e Springfield, 1974; Routh, 1978; Barkley, 1990; Goodman,
1997; Goodman et al., 1998) potrebbe essere d’aiuto nella diagnosi. Un problema
differente si verifica si è in presenza di una diagnosi corretta di disturbo ipercinetico
– caratterizzato da disattenzione, iperattività e impulsività – ma poiché non è stata
condotta una valutazione approfondita, non ci si accorge della presenza di un disturbo
della condotta.
Si dovrebbe considerare anche la presenza di sintomi depressivi o ansiosi. Il comportamento presuntuoso e antiautoritario di molti bambini con disturbo della condotta potrebbe mascherare la presenza di problemi emotivi. Questo atteggiamento si
verifica anche con bambini che hanno un QI al di sotto della media. In questo caso
la non collaborazione nei test potrebbe essere erroneamente attribuita a un disturbo
della condotta poiché i deficit cognitivi diventano evidenti solo quando vengono fuori
gravi difficoltà nel problem-solving. La mancanza di competenze sociali potrebbe essere
collegata non solo a scarse competenze genitoriali ma anche a un intrinseco deficit
nell’empatia.
In alcuni casi potrebbe rendersi necessaria una valutazione del contesto sociale,
non solo per verificare la presenza di eventuali rischi per la sicurezza del bambino, ma
anche per valutare la necessità di concedere aiuti sul piano finanziario e per la casa.
Interventi: considerazioni generali
Dati i molteplici fattori di rischio che influenzano lo sviluppo di un disturbo della
condotta, il trattamento ha maggiori probabilità di successo se questi vengono tutti
affrontati singolarmente. L’applicazione di un intervento multimodale richiede, per
214
I disturbi della condotta nei bambini piccoli
evitare conflitti e confusioni, una coordinazione molto attenta dei vari elementi implicati e una regolare rapporto di consulenza con altre agenzie, fra cui la scuola e i servizi
sociali. Occasionalmente, i bambini potrebbero necessitare di un ricovero in unità di
cura territoriali o in reparti specializzati. Il numero di studi sufficientemente controllati
che confrontano fra loro queste due modalità è piuttosto limitato. Uno di questi confronti, per quanto viziato, ha mostrato che la collocazione in un’unità territoriale dava
risultati quantomeno uguali a quelli dell’unità di ricovero (Wimsberg et al., 1980).
Ci sono prove sostanziali a favore dell’efficacia di un trattamento multisistemico
con gli adolescenti. Tuttavia, l’efficacia dell’intervento in bambini fra i 6 e 12 anni non
è stata ancora testata con rigore (Farmer et al., 2002). In questo gruppo più giovane, il
training gestionale per i genitori è essenziale per modificare l’effetto molto potente del
modelling che avviene a casa e del rinforzo dei comportamenti antisociali che altrimenti
avrebbero ottime probabilità di persistere. Per aiutare i genitori con pensieri disfunzionali o pensieri automatici negativi, come “Non posso lasciargli avere l’ultima parola” o
“il medico pietoso fa la piaga purulenta”, che interferiscono con l’efficacia della propria
genitorialità, si può includere una componente cognitiva.
Training gestionale per i genitori
Le basi teoriche e pratiche di questo lavoro sono state sviluppate da Patterson, Reid
e colleghi presso l’Oregon Social Learning Center (OSLC). Essi parlano di una escalation
ciclica di interazioni coercitive fra il genitore e il bambino – l’ipotesi coercitiva. Si ipotizza che i bambini imparino a sfuggire o a evitare le critiche dei genitori aumentando
i comportamenti negativi (per es. scoppi d’ira e atteggiamenti provocatori) e questo a
sua volta fa aumentare le risposte negative dei genitori (rimproveri, grida e percosse).
Nel tempo, il “training coercitivo” continua e fa aumentare sempre più la frequenza e
l’intensità dei comportamenti aggressivi genitore-bambino. Così, i genitori e il bambino sono intrappolati in “un ciclo di rinforzi avversivi” che effettivamente sviluppa un
disturbo della condotta (Patterson, 1982).
In aggiunta al rinforzo negativo, il bambino sperimenta anche un reale modello di
comportamento antisociale osservando i comportamenti aggressivi dei genitori. Questi
potrebbero anche rinforzare positivamente i comportamenti disfunzionali del bambino
– per esempio accorgendosi di lui solo quando strilla o si comporta male e ignorandolo
quando gioca con calma.
Cinque sono le componenti del programma OSLC per la gestione della famiglia:
1. Si insegna ai genitori a individuare i comportamenti problematici e a tenere traccia
di quando si verificano a casa – per es. registrare la compliance versus la non compliance.
2. Si insegnano ai genitori tecniche di rinforzo come gli elogi, i sistemi a punti, offerte e ricompense.
3. Quando i genitori vedono i propri bambini che si comportano in maniera non
appropriata, imparano ad applicare punizioni di media severità o a privare il bam215
Veira Bailey
bino di determinati privilegi per un breve tempo – per es. non si vede per 1 ora la
televisione o non si utilizza la bicicletta.
4. Si insegna ai genitori a “monitorare” (o supervisionare) i bambini in tutti i momenti, anche quando sono lontani da casa. Questo vuol dire sapere dove sono i propri
figli in ogni momento, cosa stanno facendo e quando saranno di ritorno a casa.
5. Infine, si insegnano ai genitori strategie di problem-solving e di negoziazione. Diventano anche sempre più responsabili della progettazione dei propri programmi.
Questo programma di solito prevede 20 ore di contatto diretto con le singole famiglie e include visite a casa per migliorare la generalizzazione delle strategie apprese
dai genitori.
Forehand e McMahon (1981) hanno sviluppato un altro programma individuale
di parent training (Helping the Non-Compliant Child) per trattare i comportamenti
ribelli dei bambini piccoli fra i 3 e gli 8 anni. Questo programma prevede l’utilizzo di
comandi alfa e beta. Gli autori avevano osservato che i genitori di bambini obbedienti
danno un numero decisamente maggiore di comandi alfa, mentre quelli di bambini
con disturbo della condotta danno molti più comandi beta. I comandi alfa sono caratterizzati da chiarezza, specificità e direttività; vengono dati uno per volta e sono seguiti
da un intervallo di 5 secondi in attesa del comportamento richiesto. I comandi beta,
invece, sono flussi inutili e assillanti di parole, concatenazioni verbali di istruzioni e
commenti vaghi, spesso posti sotto forma di domanda e seguiti da razionalizzazione.
Un esempio di comando beta è: “Quante volte ti ho detto, se non esci di lì, Tony …
non so come riuscirò a non metterti le mani addosso … Tony, cosa ti ho detto … sai
che ho avuto una brutta giornata, con quella lettera dai funzionari assistenziali e adesso
la TV è rotta!” Si insegna ai genitori a dare comandi alfa utilizzando istruzioni chiare,
specifiche e dirette e aspettando 5 secondi affinché il bambino obbedisca al comando.
Il bambino inoltre viene chiamato per nome e il genitore stabilisce con lui un contatto
oculare diretto. Si incoraggiano i genitori a utilizzare una voce ferma, ma non fredda, e
a trattenersi dal dire ai propri bambini cosa smettere di fare.
Il Parent-Child Interaction Training (PCIT) prevede due fasi di training: un’interazione diretta dal bambino in cui i genitori mettono in pratica competenze di gioco
non direttivo per modificare la qualità della relazione e un’interazione diretta dal
genitore che si focalizza sul miglioramento delle competenze genitoriali che imparano
a dare istruzioni chiare, elogi in seguito a comportamenti appropriati e procedure di
time-out per comportamenti disobbedienti. Si porta avanti il trattamento in una stanza di gioco clinica, equipaggiata con uno specchio unidirezionale e si comunicano ai
genitori le strategie appropriate attraverso una “ricetrasmittente da orecchio”. Questo
si chiama il Parent-Child Game. Poiché il gioco avviene in un contesto naturalistico
questa procedura è massimamente utile con i bambini piccoli. Scott (2002) riassume
le caratteristiche di un programma di parent training efficace per singole famiglie o
gruppi.
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Contenuto
Sequenza strutturata degli argomenti, introdotti raggruppandoli per tematiche e
secondo un ordine preciso, per un periodo che va da 8 a 12 settimane. Gli argo-
I disturbi della condotta nei bambini piccoli
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menti possono riguardare il gioco, gli elogi, gli incentivi, la disciplina e la fissazione di limiti, la promozione di comportamenti socievoli autodeterminati dal
bambino e la calma dei genitori.
Riferimento costante all’esperienza dei genitori e alle loro difficoltà.
Basi teoriche esplicite e fondate su ricerche empiriche.
Disponibilità di un manuale dettagliato per permettere la replicabilità.
Applicazione
Approccio collaborativo che riconosce i sentimenti e le convinzioni dei genitori.
Normalizzazione delle difficoltà e incoraggiamento dell’umorismo e del divertimento.
Supporto ai genitori nel mettere in pratica i nuovi approcci durante le sedute e nei
compiti a casa.
Il genitore e il bambino vengono si incontrano insieme in un lavoro familiare – e
i genitori soli in alcuni programmi di gruppo.
Si fornisce, se necessario, un servizio di baby-parking, mensa di buona qualità e
servizio trasporto.
I terapeuti vengono regolarmente supervisionati per assicurare l’aderenza al trattamento e per sviluppare competenze nuove.
Discussione di gruppo delle videocassette in cui si
mostrano modelli di comportamento genitoriali
Webster-Stratton ha sviluppato un programma di parent training per bambini piccoli con disturbo della condotta, il Group Discussion Videotape Modeling Programme
(GDVM). Questo programma include componenti del Forehand, McMahon e Patterson e anche competenze comunicative e di problem-solving (D’Zurilla e Nezu, 1982;
Webster-Stratton, 1982).
Il programma base è costituito da 10 videocassette in cui si mostrano modelli di
comportamento genitoriale. Ci sono 250 scenette della durata di circa 1-2 minuti.
Il gruppo è costituito da 8-12 genitori per volta. Dopo ogni scenetta, il terapeuta
conduce una discussione di gruppo sulle interazioni più importanti e incoraggia il
brainstorming, il problem-solving, il role play e il ripasso. Si assegnano ai genitori dei
compiti a casa per esercitare una serie di competenze, ma i bambini non sono inclusi. Si
fanno grandi sforzi per utilizzare modelli di sesso, età, cultura, livello socioeconomico
e temperamento diverso, al fine di accrescere la potenza del modeling, permettendo ai
genitori di identificarsi con i modelli.
Il programma è stato utilizzato anche dai genitori di bambini con disturbo della
condotta come intervento autosomministrato: vedevano le videocassette e facevano
gli esercizi senza la supervisione di un terapeuta o il supporto del gruppo. Di recente
sono state aggiunte al programma altre 6 videocassette, chiamate ADVANCE, che
si focalizzano su problematiche familiari, su strategie di problem-solving e su come
insegnare ai bambini a risolvere e a gestire la propria rabbia con più efficacia (Web217
Veira Bailey
ster-Stratton, 1994). Il training per accrescere le capacità di gestione dei genitori
attraverso un lavoro su determinate problematiche come lo stress lavorativo, le discussioni familiari e le preoccupazioni personali, ha permesso che i miglioramenti
comportamentali dei bambini durassero nel tempo (Dadds et al., 1987) e ha ridotto
l’attrito in famiglia (Prinz e Miller, 1994). Per problemi comportamentali di media
gravità, spesso è sufficiente fornire solo una brochure (Clark et al., 1976; McMahom
e Forehand, 1978).
I principali vantaggi di programmi di parent training di gruppo efficaci sono
le basse percentuali di abbandono rispetto agli interventi individuali (10-20% versus
30%) e i costi minori (approssimativamente ¼ ) rispetto agli interventi individuali di
pari efficacia. Risultati recenti sulla replicazione del Programma di Webster-Stratton
in contesti clinici ordinari, utilizzando personale clinico regolare, sono particolarmente
promettenti dal momento che includevano interventi in comunità socialmente deprivate (Scott et al., 2001b).
Il lavoro con le singole famiglie
Le tecniche di terapia familiare enfatizzano i principi generali piuttosto che la
gestione degli antecedenti e delle conseguenze di specifici comportamenti target. Pongono l’enfasi sul cercare di modificare i pattern disadattivi di interazione e di comunicazione fornendo una serie di linee guida sulla gestione del bambino, sul come rafforzare
i legami generazionali, sulle interazioni personali fra i membri della famiglia, sulle
relazioni coniugali e sul miglioramento dell’autostima dei caregiver.
I programmi comportamentali individuali per i bambini con disturbo della condotta, che utilizzano i genitori come co-terapeuti, si sono rivelati più efficaci quando si
lavora specificamente sugli antecedenti e sulle conseguenze del comportamento target.
Definire il modello con l’espressione ABC aiuta i genitori e il terapeuta a ricordarne gli
aspetti più salienti (Herbert, 1987):
A. sta per eventi Antecedenti – ciò che succede immediatamente prima del comportamento target.
B. sta per il comportamento target
C. sta per le Conseguenze – ciò che succede subito dopo il comportamento target.
Fare attenzione agli antecedenti e alle conseguenze dei comportamenti target permette di applicare interventi per accrescere i comportamenti prosociali che hanno istruzioni più chiare e rinforzi positivi (“beccare il bambino mentre fa qualcosa di buono”)
in seguito alla manifestazione di comportamenti desiderabili.
Il comportamento antisociale può essere ridotto attraverso una serie di tecniche fra cui l’estinzione, l’ipercorrezione, l’allontanamento da un rinforzo positivo,
l’insegnamento e il rinforzo di comportamenti prosociali incompatibili con quelli
antisociali.
218
I disturbi della condotta nei bambini piccoli
Tecniche cognitive e comportamentali utilizzate nel
lavoro con il bambino
Gli approcci di training sulle competenze sociali (vedere il Capitolo 23) sono sempre più utilizzati con bambini piccoli affetti da disturbo della condotta. All’inizio, erano state sviluppate delle procedure di condizionamento operante, che ricompensavano i
comportamenti prosociali e scoraggiavano quelli antisociali. Sono state utilizzate anche
strategie di modelling, in cui l’insegnamento avviene attraverso l’osservazione di adulti
o bambini che mettono in atto il comportamento sociale appropriato. La procedura
di coping modeling, con il terapeuta o un altro adulto che accompagna il bambino per
tutta la durata del compito, anche nella gestione di eventuali ricadute e del senso di
frustrazione, si è rivelato più efficace del mastery modelling in cui si mostrava semplicemente il comportamento ideale o perfetto (Meichenbaum e Goodman, 1971). È stato
utilizzato anche il coaching per trasmettere i principi di comportamenti socialmente
competenti, spesso attraverso l’utilizzo del role-play di situazioni problematiche, per
esempio come comportarsi se si viene colpiti da un altro bambino o punititi ingiustamente da un insegnante.
Un approccio utilizzato dagli Hahnemann Programmes (Spivack et al., 1976) enfatizza la presenza di deficit nel pensiero alternativo, ossia nella capacità di generare
soluzioni multiple ai problemi interpersonali; nel pensiero consequenziale, la capacità
di prevedere le conseguenze immediate e a lungo termine della soluzione e nel pensiero
finalizzato, la capacità di pianificare una serie di azioni per conseguire l’obiettivo, programmando le modalità per superare gli ostacoli all’interno di una cornice temporale
realistica. Per iniziare con il problem-solving, si utilizzano concetti verbali molto semplici– per esempio oppure e diverso per aiutare a generare alternative “Io posso colpirlo
oppure possono dirgli che sono spaventato” – “colpire è diverso da dire”.
Il training nel problem-solving cognitivo interpersonale enfatizza l’importanza primaria delle comunicazioni interpersonali e delle capacità di negoziazione, considerando il punto di vista dell’altra persona e raggiungendo un compromesso nelle situazioni
sociali. Il training permette di sviluppare processi di pensiero: come pensare piuttosto
che cosa pensare.
Lo scopo della terapia per i bambini con disturbo della condotta è di porre rimedio
ai deficit e alle distorsioni nel comportamento e nelle cognizioni. Sono stati sviluppati
numerosi programmi e metodologie per il PSST e la maggior parte condividono numerosi elementi. L’educazione emotiva permette al bambino di identificare e dare un
nome alle differenti emozioni e alle situazioni in cui queste si verificano. Il terapeuta
potrebbe fungere da modello per l’espressione di sentimenti e per la manifestazione di
empatia con gli altri utilizzando anche immagini e giochi per aumentare il repertorio
di emozioni analizzate. L’automonitoraggio del comportamento e dei sentimenti di cui
si può valutare l’intensità permette ai bambini di acquisire maggiore controllo di sé e
di gestire i propri comportamenti e sentimenti. L’autoistruzione potrebbe prevedere
l’utilizzo di un approccio “Fermati! Pensa! Cosa posso fare?” per inibire o rallentare le
risposte automatiche, mentre le tecniche di autorinforzo insegnano ai bambini a utilizzare un discorso interiore positivo – per es. “Ben fatto, non ho risposto” – per aumentare
219
Veira Bailey
lo sviluppo di competenze prosociali. La metodologia dell’assumere il punto di vista
dell’altro in contesti sociali utilizza delle scenette o vignette, role-play che fungono da
modello e feedback per aiutare i bambini a diventare consapevoli delle intenzioni degli
altri nelle situazioni sociali.
Gli elementi fondamentali del problem-solving sono: definire il problema; generare
una serie di soluzioni alternative; valutare i pro e i contro di ciascuna soluzione; scegliere un piano per affrontare il problema, portarlo avanti e monitorarlo. Questi elementi
fondamentali possono essere adattati per gruppi di età diverse. Nei bambini molto
piccoli la generazione di alternative, prima di passare alla valutazione dei vantaggi e
degli svantaggi di ciascuna, potrebbe risultare un compito troppo difficile e causare
confusione. Per i bambini delle scuole elementari, il “Think Aloud Programme” (Camp
e Bash, 1985;) utilizza un cartone che ha come protagonista Ralph, un orso, per insegnare delle procedure di autoistruzione nel problem-solving: “Qual è il problema? Cosa
posso fare? Funziona? Come ho fatto?” Nella generazione di soluzioni alternative, si
può utilizzare un elemento divertente per allentare la rigidità del pensiero chiedendo,
per esempio, cosa potrebbe suggerire il piccolo uomo verde venuto da Marte. È anche
importante ricordare che una delle alternative possibili da valutare deve essere sempre
anche quella di “nessun cambiamento”.
In contesti gruppali, la generazione di alternative e la valutazione delle soluzioni
possono essere altamente produttive, dal momento che il modello dei coetanei (possibilmente prosociale) e le idee degli altri bambini amplieranno il repertorio dei membri
del gruppo (Bailey e Vickers, 2003). I bambini con disturbo della condotta spesso
hanno bisogno di aiuto per identificare i propri problemi con cura dal momento che
sono particolarmente inclini ad attribuire le proprie difficoltà alle intenzioni ostili degli
altri. Hanno probabilmente anche bisogno di coraggio per prendere in considerazione
delle soluzioni alternative alle difficoltà interpersonali che sono assertive ma non aggressive.
Si possono insegnare ai bambini delle procedure di autocontrollo come la Turtle
Technique, in cui il bambino si ritira in un guscio immaginario per valutare il problema.
Le strategie cognitive per il controllo dell’impulsività vengono forniti nello Stop and
Think Workbook (Kendall, 1989).
Si può introdurre la ristrutturazione cognitiva parallelamente al problem-solving includendo considerazioni su concetti di imparzialità, sicurezza e su come si sentirebbe
l’altra persona pensando di modificare le convinzioni e gli atteggiamenti base. I terapeuti possono essere modello dell’espressione di sentimenti e di un’appropriata empatia
con gli altri.
Gli aspetti centrali della ristrutturazione cognitiva includono: l’identificazione del
pensiero e il suo monitoraggio; il collegamento fra pensieri, sentimenti e comportamenti; mettere in discussione e modificare i pensieri distorti e disfunzionali e apprendere modi alternativi di fare fronte alle situazioni difficili. Con i bambini piccoli, per
favorire l’espressione dei pensieri, si possono utilizzare delle nuvolette sopra i fumetti
o dei cartoni e delle immagini, mentre con i bambini più grandi si può tenere un semplice diario o registrazione dei pensieri. È importante, a tutte le età, che il bambino
comprenda che sono solo i suoi pensieri a essere messi in discussione. Non dovrebbero
sentirsi “sbagliati” o né rimproveranti. Per incoraggiare la generalizzazione dei com220
I disturbi della condotta nei bambini piccoli
portamenti prosociali, appresi nella terapia, a casa e a scuola, si dovrebbero stabilire
degli obiettivi e utilizzare tecniche condizionamento operante. Gli obiettivi dovrebbero
essere sempre specifici e raggiungibili e attentamente monitorati. L’utilizzo contingente di rinforzi sociali (per es. elogi, soprattutto l’approvazione da parte di una persona
che ha valore agli occhi del bambino), attività rinforzo (piacevoli) e rinforzi concreti
(ricompense) può essere adattato ai bisogno del singolo bambino. Accoppiare i rinforzi
dei genitori, degli insegnanti o del terapeuta con altri rinforzi è particolarmente importante per i bambini con disturbo della condotta, dal momento che spesso hanno cattive
relazioni con le figure di autorità e sono scarsamente motivati dai rinforzi degli adulti.
Altre tecniche si potrebbero focalizzare in particolare sull’ansia (Garrison e Stolberg,
1983) o sulla gestione della rabbia (Lochman et al., 1987) e potrebbero utilizzare un
feedback di gruppo attraverso lavagne, carte, video, role-play e discussioni di gruppo.
Gli interventi che affrontano esplicitamente le competenze di gestione della rabbia, per esempio riconoscere cosa la innesca (riconoscimento degli indizi di rabbia),
e in cui si provano mentalmente specifiche strategie di coping sembrano dare risultati
meno positivi, sia nel caso di disturbo della condotta sia di DDAI (Hinshaw et al.,
1984; Lochman e Curry, 1986).
Il lavoro di gruppo con i bambini
Le tecniche appena descritte possono facilmente essere adattate per essere utilizzate
in un contesto di gruppo. Dovrebbero essere incorporate in una matrice di attività divertenti affinché la terapia stessa sia divertente per il bambino. Quando si lavora con i
gruppi, il terapeuta dovrebbe fare attenzione alla composizione del gruppo ed essere in
grado di gestire e controllare il comportamento del gruppo stesso, attraverso metodologie comportamentali, come il rinforzo positivo in seguito alla partecipazione, in modo
da contenere i comportamenti disfunzionali e permettere alla terapia di andare avanti.
Ci vorrebbe sempre cautela nel mettere insieme un gruppo eterogeneo di bambini
con disturbi da comportamento disfunzionale. Non solo questo sarebbe un gruppo
difficile da gestire ma, nei bambini più grandi, sono stati descritti effetti iatrogeni che
potrebbero peggiorare il comportamento (Mulvey et al. 1993; Dishion et al., 1999).
Il Dinosaur Child Training Curriculum,per i bambini fra i 4 e gli 8 anni che hanno
un disturbo della condotta a insorgenza precoce, è stato sviluppato utilizzando scenette videoregistrate che rappresentano bambini che fronteggiano situazioni stressanti
in una varietà di maniere (Webster-Stratton et al., 2001). Si potrebbe vederli mentre
controllano la propria rabbia con la Turtle Technique o mettere in pratica il problemsolving a casa e a scuola; farsi delle amicizie; affrontare il rifiuto sociale e le prese in giro;
prestare attenzione agli insegnanti; trovare alternative all’infastidire un bambino seduto
vicino a loro in classe e collaborare con i membri della famiglia, con gli insegnanti e i
compagni di classe. Alla “Dinosaur School si insegna ai bambini a mettersi da soli in situazioni di allontanamento da un rinforzo positivo e quale discorso interiore utilizzare
in questi momenti – per es. “Posso superare tutto questo e riuscire a calmarmi”, “Posso
tornare indietro e riuscire” e “Io vado bene, ho solo commesso un errore”. Il modelling
221
Veira Bailey
interattivo tramite il video è basato su un modello di coping in cui i bambini vengono
incoraggiati a discutere l’utilizzo di competenze sociali positive in differenti situazioni
e a trovare nuove soluzioni per problemi noti, per esempio essere rimproverato da un
insegnante. I bambini venivano incoraggiati a identificare i sentimenti dei bambini del
video e a discuterne le possibili ragioni per accrescere le proprie capacità di empatia.
Rapporti con la scuola
Un rapporto con gli insegnanti favorisce la generalizzazione delle competenze apprese attraverso il rinforzo dei comportamenti prosociali e permette di modificare le
convinzioni non adeguate o i comportamenti non appropriati degli insegnanti stessi.
Questi potrebbero anche essere aiutati attraverso un percorso formativo sulla gestione
e sulla strutturazione della classe (Wheldall e Lam, 1987), attraverso un training sulle metodologie di pensiero positivo (Wheldall e Merrett, 1991) e sul problem-solving
(Kendall e Bartel, 1990). Potrebbe anche essere necessario integrare specifici adattamenti educativi per un bambino i cui risultati scolastici sono scarsi. Gli approcci che le
scuole utilizzano contro il bullismo (Olweus, 1994) possono essere utili nel ridurre una
cultura scolastica di comportamento antisociale.
Un approccio molto promettente è lo SPOKES Intervention Programme per i bambini a rischio di esclusione sociale (S. Scott, comunicazione personale).Questo è un
intervento sul territorio che costituito da due componenti: un programma generale
sul sostegno alla genitorialità, basato sulla discussione gruppale di videocassette delle
videocassette di modelling di Webster-Stratton, e un programma di alfabetizzazione
per i bambini sotto la guida dei genitori. Questo programma combina due interventi
empiricamente fondati (Sylva e Hurry, 1995; Scott et al., 2001b) e si è riscontrato che
è efficace nel migliorare significativamente il comportamento sociale e la lettura dei
bambini. In una scuola primaria locale, il programma non provocava stigmatizzazioni,
era richiesto e discretamente frequentato e garantiva un elevato livello di soddisfazione
nei genitori.
Risultati
Le strategie di training gestionale per i genitori sono piuttosto note per essere fra le
tecniche più efficaci nel trattamento dei disturbi da comportamenti disfunzionali, dal
momento che portano a miglioramenti sostanziali e clinicamente significativi per almeno due terzi dei bambini trattati (Brestan e Eyberg, 1998). Tuttavia, i miglioramenti
a casa non sono necessariamente accompagnati da miglioramenti a scuola. Inoltre,
alcuni genitori non vogliono partecipare a questi programmi e altri hanno difficoltà
nel mettere in pratica o nel mantenere le competenze apprese. I bambini con un disturbo della condotta presentano attribuzioni più negative e ostili, deficit nelle proprie
competenze sociali, abilità di problem-solving compromesse e un ridotto autocontrollo,
222
I disturbi della condotta nei bambini piccoli
che contribuiscono alle difficoltà relazionali anche con i coetanei (Webster-Stratton e
Hammond, 1997).
Negli interventi diretti sui bambini, prove randomizzate e controllate hanno dimostrato che, soprattutto in associazione con i programmi per i genitori, gli interventi
che si focalizzano sulle competenze sociali, sul problem-solving e sulle strategie di gestione del conflitto riducevano efficacemente i problemi della condotta (Kazdin et al.,
1992; Kazdin, 1996, 1997; Webster-Stratton e Hammond, 1997) e promuovevano
migliori relazioni con i pari (Webster-Stratton Hammond, 1997). Gli effetti persistevano in entrambi gli interventi dopo 1 anno.
Sfortunatamente, i genitori che hanno difficoltà presentano anche caratteristiche che sono associate con scarsi risultati (Webster-Stratton, 1989a; Patterson, 1991).
Questi fattori includono problematiche sociali multiple, difficoltà coniugali, genitori
single con status socioeconomico basso e ideologia fortemente punitiva. Possono quindi
essere aggiunte delle componenti per affrontare queste difficoltà, come nel caso del
programma advanced di Webster-Stratton. Una relazione con i servizi sociali potrebbe
essere utile quando sono presenti queste problematiche sociali multiple, utilizzando
forse assistenti sociali per il supporto familiare e forme di affidamento diurno o temporaneo per ridurre lo stress; mentre la terapia di coppia per affrontare i problemi relazionali dei genitori potrebbe ridurre la conflittualità coniugale che interferisce con le
capacità genitoriali.
Altre componenti aggiunte con successo ai programmi per i genitori includono la
terapia cognitivo comportamentale per le madri depresse (Sanders e McFarland, 2000)
e tecniche di comunicazione e supporto al partner (Dadds et al., 1987).
I principi comportamentali alla base del training gestionale per i genitori hanno
una validità di facciata che i genitori apprezzano e che potrebbe quindi accrescere la
compliance. Questi programmi sono generalmente ben accettati e hanno un’elevata
consumer satisfaction (Webster-Stratton, 1989b). Tuttavia, mentre l’insegnamento di
competenze genitoriali rafforza i genitori, gli pone anche delle richieste forti, con conseguenti difficoltà di coinvolgimento nella terapia e elevati tassi di drop-out (Kazdin et
al., 1992).
Anche se i programmi che trattano i bambini con disturbo della condotta si sviluppano regolarmente e gli elementi terapeutici vengono verificati in prove controllate e randomizzate, il problema centrale di lavorare con famiglie che sono difficili da
coinvolgere resta. Nonostante sia molto efficace e gradito ai genitori, il parent training
non è sempre disponibile in tutti i paesi del mondo (Hoagwood, 2001; Scott, 2002).
Un’indagine sulla pratica attuale dei clinici nel Regno Unito ha trovato che il 24%
non offriva alcun parent training né di gruppo né alla singola famiglia e, fra coloro che
lo offrivano, il training dello staff in programmi empiricamente fondati era variabile
(Richardosn e Joughin, 2002). Inoltre, sembra utile riconoscere che il disturbo della
condotta è una condizione cronica e che potrebbero essere necessarie delle “sedute di
ripasso”.
Il costo per l’utilizzo dei servizi pubblici (incluso l’affidamento, la cura residenziale
e servizi di educazione speciale) per i bambini con un disturbo della condotta è dieci
volte maggiore dei bambini della popolazione generale (fino a 27 anni) (Scott et al.,
2001a).
223
Veira Bailey
Dal momento che l’ansia generale relativa alla delinquenza e alla violenza è elevata, è importante sottolineare il bilancio costi-benefici e i potenziali guadagni di un
intervento precoce su questi bambini (Offord, 1989; Light e Bailey, 1993), come le
opportunità concesse ai terapeuti di applicare interventi creativi.
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CAPITOLO 14
Il Disturbo da Deficit dell’Attenzione e
Iperattività
William E. Pelham Jr. e Kathryn S. Walker
State University of New York, Buffalo, New York, Stati Uniti
L’irrequietezza, la disattenzione e l’impulsività sono problemi comuni nei bambini
di età scolare e certamente in quelli di età prescolare. Quando questi problemi assumono forme estreme, compromettendo il funzionamento sociale e scolastico dei bambini
coinvolti, possono essere considerate sintomi di un disturbo psichiatrico o psicologico.
Ci sono attualmente due principali classificazioni di questo disturbo. La prima è quella
di Disturbo Ipercinetico della Classificazione Internazionale dei Disturbi (ICD) (Organizzazione Mondiale della Sanità, 1994); questa è la classificazione utilizzata nella
maggior parte dei paesi europei. Sulla base di questa definizione, circa lo 1-2% dei
bambini di età scolare soffre di questo disturbo (Danckaerts e Taylor, 1995). La seconda classificazione è quella di Disturbo da Deficit dell’Attenzione e Iperattività del Manuale Diagnostico e Statistico (DSM) dell’Associazione Americana di Psichiatria. Ci
sono criteri meno severi per una diagnosi di DDAI e la percentuale di incidenza è fra
il 3-5% dei maschi e lo 1-2% delle femmine. Ciò non di meno, il DDAI è un disturbo della salute mentale cronico e invalidante (Associazione Americana di Psichiatria,
1994). In questo capitolo, ci baseremo sulla definizione di DDAI.
I bambini affetti da DDAI presentano per definizione livelli patologicamente elevati di disattenzione, impulsività e iperattività e questi bambini spesso patiscono una
compromissione sostanziale del proprio funzionamento quotidiano a casa, a scuola e
nei contesti relazionali. Il comportamento di bambini con DDAI è spesso caratterizzato da inadeguatezza evolutiva e segue una traiettoria di sviluppo che persiste nell’adolescenza e nell’età adulta. Il DDAI, una volta considerato un disturbo acuto, è ormai
stato riformulato come disturbo cronico, che dura tutta la vita (American Academy
of Pediatrics, 2001). Ciascuno dei tre fondamentali sintomi del DDAI può presentare conseguenze piuttosto pericolose e costose per questi bambini, le loro famiglie e i
coetanei, così come per la società in genere, dal momento che questi bambini diven229
William E. Pelham Jr. e Kathryn S. Walker
tano adolescenti e adulti. Per queste e altre ragioni, il trattamento efficace del DDAI
nell’infanzia rappresenta un problema serio per i genitori, gli insegnanti, i medici e i
professionisti della salute mentale.
I bambini con DDAI vengono di solito identificati e inviati al trattamento dai
genitori o dalla scuola. Gli insegnanti potrebbero essere i primi a riconoscere i problemi
comportamentali dei bambini con DDAI, forse perché sono maggiormente in grado,
rispetto ai genitori, di confrontare il comportamento di questi bambini con quello degli altri bambini normali, o perché le richieste di attenzione e di controllo degli impulsi
sono maggiori in un contesto scolastico che a casa (per esempio stare seduti al banco
tutto il giorno, portare a termine compiti che richiedono attenzione sostenuta). Una
volta identificato a scuola, l’invio più comune è ai medici di base e poi ai professionisti
della salute mentale per una diagnosi e un trattamento.
Una formulazione del caso per un DDAI, non diversa da quella presentata per altri
disturbi in altri capitoli di questo volume, implica un approccio integrato e uniforme
alla valutazione, al trattamento e al follow-up: Con questo intendiamo: (1) selezione
accurata degli strumenti di misura e diagnostici che possono individuare gli obiettivi
del trattamento e essere anche misure di follow-up e (2) analisi funzionale globale nel
corso della valutazione per arrivare a un piano di intervento che si focalizza sul trattamento del bambino proprio in quei contesti e in quegli ambiti in cui mostra delle
compromissioni funzionali. In un’epoca in cui i professionisti sono costretti mantenere
al minimo il numero delle sedute, l’importanza di snellire l’intero processo terapeutico
non può essere sottostimata. Il nostro approccio minimizza il processo iniziale della
diagnosi ed enfatizza invece la parte del trattamento. Secondo questa visione, è meglio
che la valutazione sia condotta dai clinici che hanno l’occhio rivolto al successivo piano
di intervento e che possono applicare trattamenti individuali empiricamente fondati
adattandoli alle difficoltà che il singolo bambino presenta.
Processo diagnostico
Una valutazione appropriata di un DDAI inizia con la diagnosi, ma non finisce
lì. Come può testimoniare qualunque clinico o professionista esperto, bambini con gli
stessi sintomi di disattenzione, impulsività e iperattività, segnalati da insegnanti e genitori, potrebbero presentarsi completamente diversi di fronte al clinico. In parte, questo è
dovuto al fatto che solo un sottoinsieme di sintomi sono necessari alla diagnosi. Questa
variabilità è in parte dovuta anche alle differenti compromissioni funzionali e ai contesti in cui queste sono più salienti. Certamente, non sono di solito i sintomi indicati
nel DSM-IV a spingere i genitori o gli insegnanti a richiedere un trattamento (Angold
et al., 1999), ma è più spesso, la compromissione funzionale che essi sperimentano in
ambito relazionale e scolastico. Tenendo questo a mente, è cruciale che il professionista
valuti tutte le compromissioni che ogni singolo bambino si trova a vivere.
Una diagnosi di un DDAI nell’infanzia si dovrebbe basare sulla concordanza delle
indicazioni fornite dai genitori e dagli insegnanti con i criteri del Associazione Americana di Psichiatria, 1994). Sulla base del raggruppamento dei sintomi si possono
230
Il disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività
identificare tre sottotipi: con disattenzione predominante, con iperattività-impulsività
predominanti e il tipo combinato. Per soddisfare i criteri diagnostici, i bambini devono
presentare questi sintomi da un’età molto precoce (ossia insorgenza prima dei 7 anni)
e per almeno 6 mesi. Il bambino deve mostrare compromissioni verificabili in almeno
due contesti (casa o scuola o contesti ricreativi) o essere segnalato da almeno due adulti
non appartenenti allo stesso contesto (di solito l’insegnante e il genitore).
L’Accademia Americana di Pediatria (2000) fornisce delle linee guida per un approccio globale alla valutazione del DDAI. Si dovrebbero raccogliere informazioni e
somministrare scale di valutazione agli adulti che conoscono bene il bambino nel proprio ambiente naturale e ci si dovrebbe accertare della duplice segnalazione dei sintomi
e dell’accordo su quali siano i sintomi che causano delle compromissioni importanti
nella vita quotidiana a casa, a scuola e negli ambienti ricreativi. Per la diagnosi si
utilizzano di solito interviste strutturate con le madri; scale di valutazione compilate
da insegnanti e genitori i cui item sono spesso i sintomi del DSM e queste scale sono
strumenti utili anche su un piano costi-benefici. Sfortunatamente, la compromissione
non viene ben misurata dalle scale di valutazione tradizionalmente utilizzate nella valutazione della salute mentale nell’infanzia. Tuttavia, una scala di valutazione semplice e
breve per genitori e insegnanti, che misuri la compromissione in diversi ambiti importanti per i bambini con DDAI (relazioni con gli adulti e i pari, funzionamento in classe
e a casa e successo accademico), è stata sviluppata e validata (G. A. Fabiano e colleghi,
dati non pubblicati).
Le linee guida dell’Accademia Americana di Pediatria per la diagnosi sottolineano
che nessun test medico (per es. esami neuropsicologici) o psicologico (per es. neuropsicologiche) è sono diagnostico per sé, anche se potrebbe essere d’aiuto nella diagnosi
o nell’escludere eventuali comorbidità (come disturbi dell’apprendimento o epilessia).
Le linee guida fanno inoltre notare che se un bambino con DDAI si comporta bene e
non mostra sintomi durante la visita, queste informazioni non possono essere utilizzate
per escludere un DDAI; tuttavia, se un bambino mostra subito compromissioni e sintomi, queste osservazioni potrebbero servire a confermare ciò che riferiscono i genitori,
gli insegnanti e altri del contesto naturale in cui vive il bambino. Poiché i bambini
con DDAI tendono a essere cattivi valutatori dei propri problemi comportamentali
esteriorizzati, l’intervista al bambino ha una scarsa utilità nel processo diagnostico. I
bambini con DDAI hanno spesso percezioni di sé non accurate, gonfiano sistematicamente il proprio valore e mostrano una mancanza di insight nei confronti delle proprie
difficoltà (Hoza et al., 2002). Queste difficoltà potrebbero spiegare gli effetti limitati
che le terapie cognitive hanno avuto su questi bambini, di cui si discuterà più avanti.
Tuttavia, parlare con un bambino con DDAI potrebbe fare luce su l’eventuale presenza
di sintomi interiorizzati o di disturbi del pensiero e l’intervista quindi potrebbe essere
utile a questi scopi. Anche se far parlare e ascoltare questi bambini potrebbe non avere
un gran valore diagnostico, la maggior parte dei clinici considerano utile l’intervista per
osservare direttamente il bambino in un contesto clinico e l’interazione con i genitori,
sperando di avere ulteriori intuizioni sulla natura e sulla gravità dei problemi.
Anche se storicamente la maggior parte dei ricercatori e dei clinici della comunità psichiatrica ha fortemente enfatizzato l’importanza di una diagnosi accurata per il
DDAI, sulla base del DSM, e di utilizzare i sintomi indicati come target del trattamento
231
William E. Pelham Jr. e Kathryn S. Walker
e come misura dell’esito dell’intervento, oggi si è sempre più convinti che i target del
trattamento debbano essere le compromissioni funzionali della vita quotidiana e non
solo i sintomi (Scotti et al., 1996). Il ruolo centrale che la compromissione gioca nella
diagnosi e nel trattamento del DDAI può essere confermato dal fatto che (1) è proprio
la compromissione, ossia i problemi nel funzionamento quotidiano causati dai sintomi,
a indurre la richiesta di trattamento (Angold et al., 1999) e che (2) la compromissione
in ambiti chiave del funzionamento (per es. relazioni con i pari, competenze genitoriali,
successo scolastico) – e non i sintomi in quanto tali – media gli esisti a lungo termine dei
bambini che hanno disturbi da comportamento disfunzionale (Hinshaw, 1992; Chamberlain e Patterson, 1995; Coie e Dodge, 1998). Pertanto, la valutazione della compromissione nel funzionamento quotidiano diventa l’elemento più importante della valutazione iniziale e pone la basi di un trattamento efficace. Le principali ragioni dell’invio
possono essere trasformate in target individualizzati efficaci e socialmente rilevanti.
Così, la compromissione dovrebbe essere il focus del trattamento e della valutazione
in itinere dei problemi quotidiani del bambino, per verificare se sia necessario calibrare
e /o modificare il trattamento. Lo sviluppo di un piano di intervento e l’adattamento di
questo all’individuo può essere possibile solo attraverso un’analisi funzionale approfondita. L’analisi funzionale si basa sul modello A-B-C – approccio che descrive la relazione
funzionale fra gli antecedenti del comportamento (A; ossia, contesto, persone, ora del
giorno), il comportamento stesso (B) e le conseguenze del comportamento (C; ossia
quello che il bambino ottiene dal comportamento – attenzione, rimozione delle richieste) (vedere Mash e Terdal 1997, per una discussione approfondita di come condurre
un’analisi funzionale nelle fasi iniziali del piano di trattamento). È importante notare
che la valutazione e la formulazione del trattamento sono processi costanti, dal momento che i problemi del bambino cambiano nel tempo e richiedono un monitoraggio
e una modifica costanti.
Trattamento comportamentale
All’interno di questo volume che fornisce una rassegna completa delle terapie cognitivo comportamentali, questo capitolo potrebbe differire significativamente dagli
altri. Nello specifico, anche se la CBT si è rivelata efficace per molti altri disturbi, non
si è mostrata tale per il DDAI. Anche se i sintomi principali del DDAI (disattenzione,
impulsività e iperattività) potrebbero far ritenere il disturbo un buon candidato per la
CBT, 15 anni di interventi cognitivo comportamentali applicati a bambini disattenti
e impulsivi mostrano che questi sono piuttosto refrattari a simili interventi. Sono state
applicate numerose forme di CBT ai bambini con DDAI, fra cui le auto-istruzioni
verbali, le strategie di problem-solving, il modelling cognitivo, l’automonitoraggio, l’autovalutazione, l’autorinforzo e altre ancora. Una rassegna di questi studi ha consistentemente documentato la scarsa efficacia degli approcci di mediazione cognitiva nei
bambini con DDAI (Abikoff, 1987; Hinshaw, 2000; Pelham, 2002). Pertanto, recenti
prove cliniche per il DDAI hanno riguardato principalmente interventi comportamentali e non cognitivi (per es. MTA Cooperative Group, 1999).
232
Il disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività
Poiché i trattamenti con mediazione cognitiva non hanno ricevuto supporto empirico (Pelham et al., 1998), quelli riassunti qui hanno per lo più uno stampo comportamentale. Tuttavia, gli approcci con mediazione cognitiva verranno discussi nel caso di
esempi contraddittori. Anche se i dati disponibili non sono del tutto definitivi, sembra
che la CBT, associata a interventi di condizionamento operante, possa dare risultati
positivi che saranno descritti in seguito insieme ai relativi trattamenti multimodali per
il DDAI. Gli interventi cognitivi sono stati originariamente sviluppati negli anni ’70
per accrescere la generalizzazione di trattamenti comportamentali molto diffusi con i
bambini – soprattutto quelli con problemi di impulsività.
Un trattamento globale per il DDAI
Numerose rassegne recenti hanno stabilito l’efficacia delle tecniche di modificazione comportamentale a scuola e a casa nel trattamento del DDAI (Pelham et al.,
1998; DuPaul e Eckert, 1997; G. A. Fabiano e W. E. Pelham, dati non pubblicati).
La terapia comportamentale e il trattamento farmacologico con stimolanti sono gli
unici due trattamenti empiricamente fondati per il DDAI (Accademia Americana di
Pediatria, 2001). In generale, gli interventi comportamentali esaminati in questi studi
generavano miglioramenti considerevoli rispetto alle condizioni di controllo. È nostra
convinzione che quattro siano le componenti fondamentali di un trattamento globale
del DDAI: il parent training, la consulenza agli insegnanti, l’intervento sul bambino
e il trattamento farmacologico con stimolanti del sistema nervoso centrale (vedere la
Tabella 14.1).
Tabella 14.1 Componenti di un trattamento di modificazione comportamentale, efficace e intensivo, per il DDAI
Parent training
Approccio comportamentale; il terapeuta insegna ai genitori tecniche di contingency
management da utilizzare con il bambino
Focus su specifici comportamenti target che riflettono il grado di compromissione in
ambiti multipli di funzionamento (per es. relazioni con gli adulti e i coetanei, relazioni con i fratelli, compiti a casa, funzionamento scolastico e familiare)
Il modello tipico è di gruppo, con sedute settimanali all’inizio e con il terapeuta che
progressivamente è sempre meno presente
Si verifica regolarmente l’aderenza alle componenti del trattamento e gli obiettivi vengono continuamente ampliati, cancellati o modificati sulla base di una costante
analisi funzionale del comportamento
Si forniscono supporto e contatto fino a quando necessario (anni versus mesi o settimane)
cont...
233
William E. Pelham Jr. e Kathryn S. Walker
Esistono programmi di mantenimento o prevenzione delle ricadute (per es. sono previsti piani per la gestione delle ricadute – ossia sedute di ripasso – o problemi
ciclici dei genitori – ossia sedute per la gestione dello stress).
Ristabilire il contatto nel corso delle principali transizioni evolutive (per es. l’adolescenza)
Intervento a scuola
Approccio comportamentale; il terapeuta insegna delle tecniche di contingency management agli insegnanti e l’insegnante le applica in classe
Focus su specifici comportamenti target che riflettono il grado di compromissione
in ambiti multipli di funzionamento (per es. relazioni con gli adulti e i coetanei,
progresso accademico, funzionamento in classe)
Lavoro di consulenza con gli insegnanti – all’inizio faccia-a-faccia settimanale o sedute telefoniche, poi il contatto diminuisce
Si verifica regolarmente l’aderenza alle componenti del trattamento e gli obiettivi vengono continuamente ampliati, cancellati o modificati sulla base di una costante
analisi funzionale del comportamento
Si fornisce sostegno scolastico per numerosi anni di scuola dopo la fine della consulenza (fino a quando necessario)
Esiste un programma di mantenimento e di prevenzione delle ricadute (per es. programmi per tutta la scuola, training in servizio per tutto il personale scolastico,
inclusi gli amministratori, addestramento dei genitori a lavorare con gli insegnanti
per monitorare/modificare i programmi applicati in classe)
Ristabilire il contatto nel corso delle principali transizioni evolutive (per es. passaggio
dalla scuola primaria (elementare) a quelle secondarie (medie) (superiori))
Intervento sul bambino
Approccio comportamentale ed evolutivo –lavoro diretto in contesti naturali o analoghi, non in contesti clinici
Focus su specifici comportamenti target che riflettono il grado di compromissione
in numerosi ambiti (per es. amicizie, interazione fra pari, relazioni con gli adulti,
competenze accademiche, funzionamento familiare e scolastico)
Applicato da figure paraprofessionali
Se disponibile, applicare in estate trattamenti intensivi (9 ore al giorno per 8 settimane)
e/o nel corso dell’anno scolastico, dopo la scuola e il sabato (di 6 ore)
Si verifica regolarmente l’aderenza alle componenti del trattamenti, e gli obiettivi vengono continuamente ampliati, cancellati o modificati sulla base di una costante
analisi funzionale del comportamento
Si fornisce il trattamento per tutta la durata di tempo necessaria (anni versus settimane o mesi)
Esiste un programma di mantenimento e di prevenzione delle ricadute (per es. integrazione con il trattamento scolastico o quello dei genitori, sedute di ripasso,
lavori con gli amici)
cont...
234
Il disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività
Ristabilire il contatto nel corso delle principali transizioni evolutive (per es. passaggio
dalla scuola primaria (elementare) a quelle secondarie (medie) (superiori))
Combinazione con trattamento farmacologico a base di stimolanti
Utilizzato come trattamento di prima linea solo in caso di disturbi pervasivi, moderatamente o gravemente invalidanti
Questa necessità si valuta dopo l’inizio del trattamento comportamentale: La decisione sul “quando” iniziare con i farmaci dipende dalla gravità e dalla responsività
del bambino ai trattamenti comportamentali, dalle preferenze dei genitori e dalle
risorse presenti in famiglia e a scuola
Si dovrebbero condurre delle prove farmacologiche randomizzate e controllate a
scuola per verificare queste necessità e stabilire quale sia la dose minima complementare all’intervento comportamentale
La frequenza e la durata del trattamento farmacologico vengono determinate sulla
base di una valutazione in itinere delle compromissioni del bambino in diversi
ambiti, monitorando attentamente gli effetti principali e collaterali per modificare
i dosaggi e giustificare la necessità effettiva del farmaco.
I primi tre punti si occupano dei trattamenti di modificazione del comportamento
e sono componenti necessarie di un intervento globale. Crediamo che gli interventi
psicosociali per il DDAI dovrebbero sempre essere quelli di prima linea, e che, anche se
altri potrebbero non essere d’accordo, il trattamento farmacologico dovrebbe essere solo
aggiuntivo a quello comportamentale, quando questo da solo non è sufficiente. Quando si utilizzano trattamenti comportamentali globali, solo una minoranza di bambini
con DDAI (25%) avrà bisogno di un trattamento aggiuntivo con stimolanti (MTA
Cooperative Group, 1999). Questi probabilmente sono quei bambini che hanno disturbi
moderatamente o gravemente invalidanti e pervasivi in contesti differenti.
Gli obiettivi del trattamento comportamentale dovrebbero essere le problematiche
socialmente più rilevanti del funzionamento quotidiano del bambino, con un’elevata
validità di facciata. Se queste vengono modificate portano con molta probabilità a
migliori esisti a lungo termine in questi ambiti: difficoltà nelle relazioni con i coetanei,
funzionamento accademico e relazioni familiari. Si dovrebbero trattare tutte le compromissioni che un bambino presenta, ambito per ambito; iniziando da quelli in cui si
verificano i comportamenti maggiormente problematici e, quando possibile, collegando fra loro i differenti contesti (per es. casa, scuola, attività post-scolastiche).
È importante che i clinici non inizino un intervento comportamentale fino a che
non hanno ricevuto indicazioni chiare di collaborazione e impegno da parte dei genitori e della scuola. A volte i genitori si aspettano di portare il bambino da uno psicologo
che lo incontrerà individualmente e glielo restituirà guarito. I genitori devono prima
di tutto capire che non sarà così ed essere motivati a lavorare con il terapeuta sulle difficoltà del proprio bambino, sulla base dell’approccio dell’apprendimento sociale. Per
generare una situazione di prontezza al trattamento in genitori non preparati a questa
eventualità e per preparare la strada all’intervento comportamentale, i clinici potrebbe235
William E. Pelham Jr. e Kathryn S. Walker
ro trovare utile l’applicazione di alcune tecniche dell’intervista motivazionale (vedere il
Capitolo 5). È anche importante che i genitori arrivino a rendersi conto che il DDAI
è un disturbo cronico e pervasivo che dura nell’adolescenza e nell’età adulta; anche se i
sintomi e il grado di compromissione potrebbero variare. Come tale, i genitori devono
acquisire familiarità con il fatto che il trattamento psicosociale sarà a lungo termine e
intensivo e applicato in tutti i contesti in cui vive il bambino, per tutto il tempo che
sarà necessario. In un buon intervento, i clinici che hanno contatti settimanali con i genitori e con la scuola per 10-12 settimane, possono causare cambiamenti clinicamente
significativi nella maggior parte dei bambini con DDAI. Si procederà al mantenimento
di questi cambiamenti attraverso procedure appropriate, per fare sì che i risultati ottenuti possano permanere.
Interventi comportamentali a casa
I programmi comportamentali di parent-training costituiscono il primo di due
classi di trattamenti consolidati per il DDAI (Pelham et al., 1998). I pacchetti di parent-training, manualizzati e ampiamente diffusi, per i bambini con DDAI includono quelli sviluppati da Barkley (1998), Webster-Stratton (2003), Hembree e McNeil
(1995), Sanders et al. (1998) e Cunningham et al (1993). Tutti questi programmi, così
come altri, hanno basi empiriche molto solide e vengono discussi più dettagliatamente
in un’altra sede all’interno di questo volume (vedere il Capitolo 13).
La Tabella 14.2 mostra una tipica sequenza campione di sedute di parent-training, tratta dal programma COPE (Community Parent Education) (Cunningham et al.,
1993).
Tabella 14.2 Esempio del curricolo di 10 sedute settimanali del programma di
parent-training COPE
236
Seduta
Contenuto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Serata introduttiva e Introduzione al DDAI
Attenzione, Ricompense, Attenzioni Bilanciate fra fratelli
Ignorare i comportamenti
Sistemi a punti 1
Le transizioni e spiegazioni quando-allora
Pianificare in anticipo
Sistemi a punti 2 (Response Cost)
Allontanamento dal rinforzo positivo 1
Allontanamento dal rinforzo positivo 2
Problem-Solving e chiusura
Il disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività
I tipici programmi di parent-training vengono portati avanti per 8-16 settimane,
individualmente o in gruppi, con la possibile aggiunta di successive sedute di mantenimento. In tutti questi programmi, i genitori vengono prima di tutto informati sulla
natura e sulla prognosi a lungo termine del DDAI. Si spiega loro che i farmaci, anche
se somministrati, nel caso di una minoranza di bambini con DDAI, dovranno essere
associati agli approcci comportamentali; perché solo i cambiamenti comportamentali,
causati da un nuovo stile di vita e nuove capacità di gestione dei genitori, avranno un
impatto a lungo termine sulla prognosi del bambino. Di seguito si insegnano tecniche
focalizzate sul modelling del comportamento del proprio bambino: ricompense ed elogi, punizioni ed essere modello di comportamenti appropriati. Si consigliano inoltre
delle letture e si assegnano i compiti a casa settimanalmente, fra cui tenere traccia del
comportamento dei propri bambini e applicare le nuove strategie apprese.
Le tecniche vengono insegnate in sequenza, partendo da procedure semplici, come
aumentare i rinforzi contingenti e comunicare meglio i comandi, fino ad arrivare a quelle più complesse che includono i sistemi a punti e le procedure di allontanamento dal
rinforzo. Una versione semplificata di una delle componenti tipiche di un programma
da applicare a casa – un sistema a punti o a gettoni – può essere scaricato gratuitamente
dal sito http://wings.buffalo.edu/adhd. È un semplice programma autosomministrato di
20 pagine per creare un sistema a punti a casa. Il sistema a punti si chiama Home Daily
Report Card ed è integrato con lo School Daily Report Card descritto in seguito.
Anche se la maggioranza dei programmi si focalizza sul contingency management
che i genitori possono utilizzare con i propri figli, si possono inserire moduli aggiuntivi
per trattare problematiche come il disaccordo fra i genitori su come allevare il bambino, lo stress dei genitori, la depressione e il DDAI nei genitori (A. M. Chronis et al.,
dati non pubblicati). Il parent-training si può facilmente accoppiare ad altri trattamenti, quelli per eventuali psicopatologie dei genitori o quelli per la gestione dello stress;
affrontare le difficoltà cicliche e debilitanti dei genitori potrebbe essere necessario al
fine di massimizzare l’impatto del parent-training comportamentale.
Anche se i programmi tradizionali di parent-training sono stati creati e generati
in contesti clinici, i condizionamenti relativi al tempo e alle risorse finanziarie hanno
sempre più contribuito all’applicazione di programmi di gruppo (vedere il capitolo
13). Pertanto, gli attuali programmi per genitori vengono di solito condotti in setting
di gruppo con l’aggiunta di sedute individuali quando necessarie. Data la cronicità
della malattia e i cambiamenti evolutivi che si verificano nel DDAI (ossia la pubertà,
cambiamenti a scuola, relazioni genitore-bambino), potrebbe spesso essere utile ristabilire un contatto con la famiglia al momento delle principali transizioni evolutive – per
es. in adolescenza, quando i problemi dei bambini di DDAI spesso peggiorano ed essi
diventano più riluttanti ad assumere i farmaci. Questo evidenzia la necessità di una
supervisione costante e controllata e di un contatto con le famiglie.
La maggior parte dei programmi di parent-training presentati precedentemente
utilizzano format didattici simili. Diverso è il programma COPE (Cunningham et al.,
2003) che gli autori utilizzano nella propria clinica. Il programma COPE differisce da
un approccio standard di parent-training in diversi puti. Prima di tutto, si applica con
gruppi molto ampi di 15-30 genitori, rendendolo molto efficace su un piano di costi.
Secondo, piuttosto che essere un approccio didattico, il COPE Parent Training Lea237
William E. Pelham Jr. e Kathryn S. Walker
ders utilizza brevi vignette videoregistrate e l’interrogazione socratica per coinvolgere
il gruppo e permettere ai partecipanti di essere i principali protagonisti di tutti i discorsi; accrescendo così l’attività e la coesione di gruppo. I genitori stessi finiscono con
l’aiutarsi l’uno con l’altro per sviluppare strategie da adottare e utilizzare con i propri
bambini. Abbiamo osservato che i genitori che, come gruppo, sono in grado di generare e valutare competenze genitoriali alternative senza avere un professionista che dica
loro cosa fare, sono maggiormente in grado di risolvere i problemi da soli e pertanto
applicano le competenze che hanno appreso nel loro ambiente.
Interventi comportamentali a scuola
Dal momento che la grande maggioranza dei bambini con DDAI viene inviata in
trattamento per problemi scolastici nel Nord America e in Europa, tutti i bambini con
questa condizione sono penalizzati nel proprio rendimento scolastico e quindi il trattamento nel contesto scuola è centrale nell’intervento del DDAI. Nel corso degli anni
sono stati sviluppati molti programmi di training, manuali, guide e testi per la gestione
della classe con studenti con DDAI e questi possono essere applicati sia in classi di educazione regolare sia in quelle di educazione speciale (Walker e Walker, 1991; Pfiffner,
1996; DuPaul e Stoner, 2003). Il clinico può pianificare le modifiche alle istruzioni
per lo studente con DDAI e trasmetterle poi all’insegnante. La Tabella 14.3 illustra un
esempio di una sequenza di 11 sedute che i clinici possono utilizzare come guida nella
consulenza agli insegnanti.
Tabella 14.3 Esempio di una sequenza per la consulenza agli insegnanti
Seduta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
238
Contenuto
Introduzione al DDAI, motivazioni e rassegna dei trattamenti,
ottenere l’impegno dell’insegnante e della scuola, introduzione ai
principi comportamentali
Stabilire e operazionalizzare le regole della classe
Note di Report Giornaliere Casa-Scuola (essenziali)
Modifiche nella struttura e nelle istruzioni
Attenzione, elogi, ricompense
Dare comandi efficaci e fare rimproveri, rinforzare le regole e utilizzare contingency management del tipo “quando-allora”
Interventi per tutta la classe
Contingency management di gruppo
Response Cost/Sistemi a punti o a gettoni per il bambino
Time Out (in classe, in presidenza, esclusione sistematica)
Discussione sull’invio a servizi speciali o sul collocamento in classi
speciali
Il disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività
Come con i genitori, il primo passo per la maggior parte degli interventi in classe è
quello di fornire informazioni sul DDAI e collaborare con gli insegnanti per mettere in
atto le strategie comportamentali. Queste tecniche, che di solito sono ben note agli insegnanti, includono semplici interventi che possono essere incorporati nella classe– per
esempio sviluppare e applicare un buon insieme di regole di classe. Le regole di classe,
che gli autori hanno sviluppato per il proprio Summer Treatment Program sono: “avere
rispetto degli altri”, “obbedire agli adulti”, “lavorare in silenzio”, “stare fermi nell’area/
nella sedia assegnata”, “utilizzare adeguatamente i materiali e le proprietà”, “alzare la
mano per parlare o per chiedere aiuto” e “attenersi al compito assegnato/portare a termine le assegnazioni” (Pelham et al., 1997). Queste regole sono state stilate dopo molti
anni di lavoro nelle scuole e dopo aver amalgamato fra loro le regole più comuni utilizzate dagli insegnanti. I bambini con DDAI devono essere immediatamente informati
delle violazioni di una regola e devono subire delle conseguenze sistematiche per aver
rispettato o violato le regole della classe.
Gli insegnanti vanno incoraggiati a elogiare sempre i comportamenti appropriati,
a ignorare i comportamenti non adeguati e a cercare di assicurarsi che questi non vengano rafforzati dall’attenzione dei coetanei. Gli studi sulla gestione della classe, fino
dagli anni ’70, hanno mostrato che gli insegnanti fanno con commenti negativi con
una frequenza tre volte maggiore di quelli positivi. Gli insegnanti vanno spronati a invertire questo dato, con gli elogi che superano i rimproveri/comandi con un rapporto
di 3 a 1. Gli insegnanti possono anche essere incoraggiati modalità simili a quelle dei
genitori per dare i comandi, al fine di massimizzare la possibilità di compliance (Walker
e Walker, 1991).
La componente più importante dell’intervento a scuola per un bambino con
DDAI è l’utilizzo di una Nota di Report Giornaliera Individualizzata. Questa nota è
uno strumento di comunicazione giornaliera casa-scuola che: (1) permette al bambino
di conoscere quali sono i suoi obiettivi giornalieri a scuola e cosa ha fatto per raggiungerli e (2) permette una comunicazione casa-scuola attraverso la quale l’insegnante può
informare i genitori sulla performance del bambino. Questa nota può essere un documento separato o può essere inserito nel folder dei compiti a casa del bambino. Gli insegnanti scelgono i target comportamentali che il bambino deve soddisfare, forniscono
un feedback regolare e ricompense giornaliere, a scuola e a casa, per il conseguimento
degli obiettivi. Un simile sistema permette ai genitori e agli insegnanti di essere sulla
stessa lunghezza d’onda nel trattare il bambino. Un modello didattico di 10 pagine
per creare una nota casa-scuola può essere scaricato gratuitamente dal sito http://wings.
buffalo.edu/adhd. Può essere facilmente integrata con la nota di casa sopra indicata.
Le regole della scuola, apprendere i comandi corretti, gli elogi e le note sono componenti necessarie degli interventi scolastici per il DDAI, ma spesso non sono sufficienti a trattare il comportamento in contesti scolastici. Quando le note sono utili,
ma esistono ancora possibilità di miglioramento, esistono interventi comportamentali
più complessi che possono essere utilizzati in classe, fra cui i sistemi a punti/gettoni, il
time out, il contingency management per la classe e il gruppo. Questi sono interventi più
potenti delle note, ma sono anche più complessi e difficoltosi per un insegnante che
deve portarli avanti senza aiuto. Se la nota non è sufficiente, la scelta, per un insegnante
o un genitore, è o passare a interventi comportamentali più intensivi o aggiungere un
239
William E. Pelham Jr. e Kathryn S. Walker
basso dosaggio di stimolanti a un regime di note. Le preferenze dei genitori e degli insegnanti e le risorse/condizionamenti sono fattori chiave in una simile decisione (vedere
la discussione seguente).
Interventi sul bambino
Gli interventi sul bambino con DDAI sono utili in aggiunta alle strategie di gestione genitoriale e della classe che si basano sulla manipolazione degli antecedenti,
delle conseguenze e delle contingenze (Pelham e Fabiano, 2000). Tuttavia gli interventi
sul bambino di solito non implicano tecniche cognitivo comportamentali tradizionali
che si basano su una qualche consapevolezza, da parte del bambino, di avere delle
difficoltà. Piuttosto, gli interventi sul bambino sono particolarmente importanti per
lavorare direttamente sulle scarse competenze relazionali (Pelham e Hoza, 1996; vedere
anche il Capitolo 23) e per insegnare abilità che migliorano l’autoefficacia. All’interno
di un intervento globale o multimodale, alcune componenti dirette al bambino sono:
(1) programmi di training sulle competenze sociali o sul problem-solving (che spesso
utilizzano strategie cognitivo comportamentali o autoistruzioni); (2) interventi in contesti di gioco; (3) interventi a scuola; (4) training di gestione della rabbia o (5) training
in abilità sportive.
Come indica la Tabella 14.2, i professionisti che incorporano interventi sul bambino nel proprio piano di trattamento dovrebbero assumere un approccio comportamentale ed evolutivo e si dovrebbero focalizzare sui comportamenti che riflettono le
compromissioni nei molteplici ambiti di funzionamento (per es. amicizia, interazione
con i coetanei, competenze scolastiche), rilevanti per lo sviluppo di nuove abilità nel
bambino. Questi target vengono trattati meglio in un contesto clinico. Spesso, gli interventi sul bambino vengono integrati in interventi più ampi, che includono programmi
per la scuola o dopo la scuola o il sabato o estivi e il lavoro con i genitori.
I campi estivi terapeutici (Pelham e Hoza, 1996; Pelham et al., 1997) incorporano
numerosi trattamenti comportamentali empiricamente fondati per la classe e per le
attività ricreative (per esempio sistemi a punti con ricompense e componenti responsecost, rinforzo sociale, time out, training nelle competenze sociali e nel problem-solving e
peer tutoring) che combinano potenti tecniche comportamentali con training su materie scolastiche e sport comuni per i bambini. Questi programmi intensivi sono stati
ampiamente studiati e hanno una sostanziale base empirica (Pelham et al., in stampa).
Un intervento globale che include i campi estivi, il parent training comportamentale
e la consulenza comportamentale agli insegnanti – tutti indicati nella Tabella 14.1
– è stato utilizzato nel Multimodal Treatment Study per il DDAI (MTA Cooperative Group, 1999; Pelham et al., 2000). I risultati hanno mostrato che il trattamento
comportamentale globale era molto efficace, con risultati che indicavano cambiamenti
importanti in molteplici ambiti di compromissione. Questi cambiamenti erano ancora
presenti 1 anno dopo il trattamento, in modo che il 68% dei bambini che avevano ricevuto il trattamento comportamentale aveva un livello di funzionamento così buono
da indurre la sospensione degli stimolanti (MTA Cooperative Group, in stampa). Le
240
Il disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività
informazioni su come condurre un campo estivo possono essere ottenute sul sito http://
www.summertreatmentprogram.com. Il campo estivo è un esempio di trattamento sul
bambino con DDAI che si focalizza sulle relazioni con i pari. Ha un impatto importante sul funzionamento dei bambini, ma non può essere facilmente applicato negli attuali
contesti di salute mentale. I clinici che vogliono utilizzare alcune componenti del campo estivo, possono incorporarne degli aspetti nei gruppi di training sulle competenze
sociali che conducono settimanalmente in integrazione con il parent-training. Anche se
questi interventi sono meno intensi, si sono rivelati utili nell’ambito delle relazioni fra
i pari, quando associati al parent-training (Pfiffner e McBurnett, 1997).
Farmaci stimolanti
Molti studi nell’area del trattamento del DDAI hanno mostrato che i farmaci
da soli sono un trattamento a breve termine efficace e che combinati con il trattamento comportamentale mostrano effetti incrementali rispetto a quelli dei trattamenti
comportamentali isolati (Swanson et al., 1995; Pelham e Waschbusch, 1999). Perché
allora suggeriamo i farmaci solo come alternativa secondaria di trattamento? La ragione principale può essere spiegata con l’affermazione “non fare danni”. I trattamenti
comportamentali non hanno effetti collaterali riconosciuti, mentre i farmaci stimolanti del sistema nervoso centrale hanno numerosi potenziali effetti collaterali. Se è
disponibile un trattamento meno pericoloso e meno invasivo, questo dovrebbe essere
sempre provato prima di uno più invasivo. Secondo, come già evidenziato, studi recenti hanno mostrato che circa i due terzi dei bambini con DDAI, trattati con interventi comportamentali globali, staranno così bene che i farmaci non saranno necessari
(MTA Cooperative Group, in stampa). L’unico modo che i genitori hanno di sapere
se i propri figli possono essere trattati efficacemente senza i farmaci è fare una prova
prima della modifica comportamentale. Alcuni clinici credono che ci siano casi in cui è
giustificabile utilizzare i farmaci come prima linea di trattamento, soprattutto quando
la condizione è pervasiva e severa. Questa visione è controversa e gli autori di questo
capitolo non sono d’accordo.
I farmaci, come trattamento isolato, hanno numerosi limiti, di cui i clinici e i genitori dovrebbero essere consapevoli. Anche quando utili, i farmaci stimolanti spesso
falliscono nel “normalizzare” i bambini con DDAI. In uno studio recente, da un quarto
alla metà dei bambini con DDAI mostravano una normalizzazione ascrivibile solo ai
farmaci (Swanson et al., 2001). Inoltre, nessuno studio ha dimostrato effetti positivi a
lungo termine del trattamento farmacologico in ambiti di funzionamento importanti.
Anche dopo dieci anni di trattamento, i farmaci non influenzano positivamente nessuna delle gravi compromissioni potenziali all’ingresso nell’adolescenza o nell’età adulta
(Swanson et al., 1995). Secondo, i farmaci funzionano solo all’interno di un sistema,
che per la maggior parte dei bambini trattati è la giornata scolastica. Questo permetterebbe un miglioramento nella relazione insegnante-bambino e con coetanei, ma lascia
l’ambiente familiare per lo più inalterato. Anche i bambini che ricevono dosaggi a
lento rilascio o frequenti, non sono sotto l’effetto dei al momento di andare a letto e
241
William E. Pelham Jr. e Kathryn S. Walker
alla mattina presto. Qualunque clinico che ha lavorato con le famiglie di bambini con
DDAI può concordare che le routine del mattino (prepararsi per andare a scuola) e
quelle serali (prepararsi per andare a letto) sono molto spesso problematiche e il solo
affidamento sui farmaci lascerebbe un gap nel trattamento di questi periodi. Anche
quando i farmaci sono attivi, alcune aree di compromissione non vengono influenzate,
fra cui le strategie di problem-solving, le relazioni genitore-bambino, le competenze genitoriali, la conoscenza dei bambini o il profitto nello sport, il successo scolastico e le
competenze sociali. I trattamenti psicosociali sono necessari per generare cambiamenti
in questi ambiti.
Un altro limite degli stimolanti è la ormai nota discontinuità degli adolescenti
con DDAI nell’assunzione dei farmaci, mettendone in discussione l’efficacia su questa
popolazione. Se i genitori si basano unicamente sui farmaci per controllare il comportamento dei propri bambini, potrebbero essere demotivati ad apprendere e applicare
con costanza buone pratiche genitoriali. Al contrario insegnare ai genitori e agli insegnanti competenze fondamentali di gestione del comportamento, genera cambiamenti
a lungo termine nel bambino e permette la generalizzazione ad altri bambini presenti
nella vita dei genitori e degli insegnanti. Infine, i farmaci potrebbero avere potenziali
effetti collaterali a lungo termine molto gravi, che ancora non sono stati ben compresi.
Per esempio, dati recenti suggeriscono che l’interruzione della crescita sia un problema
molto più vasto di quello che si pensava prima (MTA Cooperative Group, in stampa).
Per queste e altre ragioni, è nostra convinzione che i farmaci dovrebbero essere
aggiunti alla terapia comportamentale solo dopo che le strategie comportamentali sono
state adattate al bambino e applicate e che, dopo tutto ciò, i problemi continuano a persistere. Per i casi più gravi di DDAI – forse un terzo – un trattamento farmacologico aggiuntivo può sostanzialmente migliorare il livello di funzionamento. Gli psicostimolanti
sono i farmaci più comunemente prescritti per il DDAI, fra cui il metilfenidato (Ritalina) e i composti amfetaminici (Dexedrina, Adderall). Oggi sono sempre più popolari
forme a lento rilascio, fra cui lo Adderall XR, il Concerta, la Ritalina LA e il Metadato.
Fra i trattamenti di seconda linea, nessuno dei quali è stato approvato dalla Federal Drug
Administration, sono inclusi gli antidepressivi (triciclici, inibitori selettivi del reuptake
della serotonina, Wellbutrin), la clonidina, i principali tranquillanti, il litio e altri (per
es. ansiolitici). Questi farmaci di seconda linea vengono a volte combinati con gli stimolanti, ma ci sono scarse prove che siano efficaci per il DDAI e poche prove della loro
sicurezza. Si dovrebbero discutere approfonditamente con i genitori i costi-benefici di
un eventuale utilizzo di farmaci di seconda elezione prima che i medici li prescrivano.
Un’ultima questione relativa ai farmaci è rappresentata dalla frequenza di assunzione e dalla quantità di farmaco che dovrebbero assumere. Alcuni esperti suggeriscono
che tutti i bambini dovrebbero ricevere tre dosi al giorno, 7 giorni a settimana, 52
settimane all’anno. Gli autori dissentono con questo approccio. Come per ogni altro
trattamento, gli stimolanti vengono utilizzati per ridurre il grado di compromissione e
per migliorare il livello di funzionamento in ambiti chiave. Pertanto, il regimen farmacologico si dovrebbe basare strettamente sul grado di compromissione. Un bambino
dovrebbe ricevere farmaci solo nei contesti e nei momenti in cui è presente la compromissione e quando altri trattamenti non apportano benefici. Per alcuni bambini,
questo potrebbe significare solo a scuola, mentre per altri potrebbe significare assumere
242
Il disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività
i farmaci a casa nella sera o nei fine settimana. Relativamente al dosaggio, recenti linee
guida indicano che le dosi dovrebbero essere ottimizzate o massimizzate – aumentarle fino a che non si verifica un plateau nei miglioramenti (Accademia Americana di
Pediatria, 2001). Una simile strategia ignora che ci sono dei ritorni sintomatologici
mano a mano che la dose degli stimolanti cresce oltre un certo livello moderato (ossia
0.3 mg/kg o 10 mg metilfenidato per dose); che gli effetti collaterali aumentano e che i
benefici diminuiscono. Considerate tutte queste cose, minimizzare la dose di un bambino è un obiettivo importante. Quando invece i farmaci vengono somministrati sulla
base del grado di compromissione e utilizzando il dosaggio più basso possibile, si può
raggiungere questo risultato.
Se si utilizzano i farmaci, è ovviamente importante farlo insieme agli psicologi che
sono coinvolti nell’applicazione dei programmi comportamentali e degli insegnanti.
Le decisioni sulla frequenza e sul dosaggio dei farmaci non possono essere prese con
efficacia senza un feedback da questi professionisti.
Discussione
Il trattamento del DDAI richiede un approccio globale e individualizzato all’intervento. Il trattamento deve essere veramente globale se si vogliono alleviare le compromissioni associate al DDAI. La valutazione, condotta idealmente attraverso una Impairment Rating Scale, deve essere continua e costante, con note casa-scuola giornaliere
che vengono costantemente monitorate e adattate. Il parent-training, il training degli
insegnanti con report regolari, l’intervento sul bambino per le difficoltà relazionali con
i pari e, a volte, i farmaci sono le pietre angolari di un trattamento di successo.
Tutte queste componenti di intervento hanno prove empiriche. Poiché sappiamo
che il DDAI è un disturbo cronico, un trattamento multimodale e continuato nel tempo dovrebbe essere la regola e non l’eccezione. Per la maggior parte dei bambini con
DDAI, questo significherà anni, piuttosto che settimane o mesi di trattamento.
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245
CAPITOLO 15
I bambini con disturbi dello sviluppo
Jeremy Turk
St. Georgès Hospital Medical School, Londra, Regno Unito
L’espressione “disturbi dello sviluppo”, nell’accezione utilizzata in questo capitolo,
indica quei ritardi evolutivi a insorgenza precoce, innati, che portano a compromissioni sostanziali nel funzionamento mentale; nel caso dei “disturbi intellettivi” (spesso
conosciuti in tutto il Regno Unito come “disturbi dell’apprendimento”) queste compromissioni sono coerenti con la performance ai test di funzionamento intellettuale che
danno un quoziente di intelligenza (QI) al di sotto d 70. Il termine è sinonimo di altri
termini più vecchi quali “handicap mentale”; “anormalità mentale” e “ritardo mentale”. Gli americani invece, con l’espressione “disturbi dell’apprendimento” indicano i
“ritardi specifici dello sviluppo”, come la dislessia o la discalculia. I bambini che hanno
un disturbo dello sviluppo grave e generalizzato sono a maggiore rischio di disturbi
emotivi e comportamentali (vedere Turk, 1996a per una rassegna). Avere un bambino
con grave disturbo dello sviluppo è anche fonte di serie problemi per i genitori (Gath,
1977; Dupont, 1986; Romans-Clarkson et al., 1986) e i fratelli ( Gath e Gumley,
1987; Gath, 1989). L’aspetto più gravoso con cui si devono confrontare i genitori sono
i problemi comportamentali associati al disturbo dello sviluppo, più che il grado di
compromissione intellettiva. Tuttavia, ci sono prove empiriche che associano la probabilità di avere un disturbo psichiatrico grave con la gravità del disturbo dello sviluppo
e con le relative disfunzioni del sistema nervoso centrale (Rutter et al., 1970; Bernal e
Hollins, 1995).
Nel caso dei “disturbi dello spettro autistico” o dei “disturbi pervasivi dello sviluppo”, la disabilità assume la forma di compromissioni qualitative multiple nelle competenze interazionali e sociali, linguistiche e comunicative, di tendenze ritualistiche/
ossessive e deficit immaginativi (Wing, 1996). Questi si manifestano in una serie di
maniere differenti. Gli individui potrebbero essere “distaccati”, ossia non danno inizio
o non rispondono a scambi sociali; o potrebbero essere “passivi”, ossia rispondere solo
se interpellati da altri e non danno inizio spontaneamente dalle interazioni sociali.
Molti potrebbero essere “attivi ed eccentrici”, ossia hanno frequenti approcci sociali e
247
Jeremy Turk
interazioni in maniera altamente caotica, non appropriata, ingenua, bizzarra e unilaterale. I disturbi dello spettro autistico possono verificarsi in associazione con qualunque
livello di funzionamento mentale. Tuttavia, c’è un’associazione fra le caratteristiche
autistiche e la riduzione dell’abilità intellettuale. Circa i due terzi degli individui appartenenti allo spettro dei disturbi autistici hanno un QI inferiore a 70, mentre la
percentuale delle caratteristiche autistiche aumenta con il diminuire delle competenze
intellettive. Pertanto, circa il 50% degli individui che hanno una disabilità intellettuale
moderata o profonda (con un QI inferiore a 50) possono essere diagnosticati come
autistici tipici o atipici.
In una famiglia che ha un figlio con una disabilità evolutiva, la terapia cognitivo
comportamentale (CBT) potrebbe avere un focus individuale sul bambino. Più spesso
altri membri della famiglia vengono utilizzati come co-terapeuti, o certamente sono
essi stessi il focus della terapia. Il lavoro con i bambini con disabilità evolutive e i loro
caregiver ha confermato proprio che per quanto una persona possa avere un’invalidità intellettiva o sociale, può sempre beneficiare degli approcci cognitivi (Kushlick,
1989). È importante vedere se l’individuo può prendere in considerazione delle ipotesi
alternative e se crede di poterle verificare nella pratica. L’idea che il pensiero complesso si sviluppi nella tarda infanzia, è stata superata dalla consapevolezza di come ogni
persona, per quanto piccola o con una disabilità di sviluppo, possa comunque trarre
beneficio dalle tecniche cognitive.
Questo capitolo inizia con una definizione della psicoterapia cognitivo comportamentale applicata alle famiglie con un bambino con difficoltà di sviluppo. Poi vengono
analizzate le componenti importanti della CBT per questo tipo di disturbo. Segue una
discussione sull’importanza di distinguere i deficit dalle distorsioni cognitive. Si descrive l’importanza dell’analisi funzionale del comportamento e dei pensieri, fornendo
degli esempi di errori logici comuni e di tecniche cognitive utili per questo gruppo
di clienti. Il capitolo si conclude con una descrizione di alcuni aspetti teorici particolarmente rilevanti in questo ambito: lo stile attributivo (Alloy et al., 1984) e il dolore
cronico (Wikler et al., 1981).
Definizione
La psicoterapia cognitivo comportamentale applicata alle famiglie con un bambino con difficoltà di sviluppo può essere così definita:
qualunque approccio terapeutico che interviene direttamente sul comportamento e/o sui pensieri
dell’individuo o dei caregiver, come mezzo per indurre un cambiamento nel funzionamento del
bambino con difficoltà di sviluppo, dei genitori o dei fratelli come individui o come gruppo.
Questa definizione sottolinea che esistono una serie di tecniche applicabili a questo contesto di lavoro. Inoltre, il focus della psicoterapia e gli esiti desiderati variano
a seconda della famiglia, dei problemi presenti e dello psicoterapeuta. Sono proprio
alcuni principi fondamentali degli approcci cognitivi a essere particolarmente adatti.
248
I bambini con disturbi dello sviluppo
Questi si basano su un fondamento della CBT, in cui il terapeuta non agisce per persuadere il cliente o la famiglia che il loro punto di vista non è logico o coerente con la
realtà. La competenza dello psicoterapeuta è quella di assistere il cliente e la famiglia
nel fare questa scoperta da sé.
Aspetti importanti della psicoterapia cognitivo
comportamentale
La psicoterapia cognitivo comportamentale ha a che fare con il presente (“il quie-ora”). Questo è particolarmente utile nel caso degli individui con disabilità dello
sviluppo che hanno una capacità limitata di riflettere ampiamente e profondamente
sui sentimenti più reconditi sotto forma verbale. Inoltre, il senso del tempo che passa
può essere fortemente compromesso negli individui con disturbi dello sviluppo o con
disturbi dello spettro autistico. In particolare, le compromissioni sociali e comunicative
che caratterizzano i disturbi dello spettro autistico impongono allo psicoterapeuta di
non basarsi solo sulla parola e anche l’introspezione è piuttosto complessa. Spesso,
queste terapie verbali si basano proprio su quegli aspetti della vita mentale fortemente compromessi nell’autismo, fra cui la capacità di assumere la prospettiva dell’altro,
l’introspezione, l’utilizzo di metafore, il simbolismo e i significati nascosti all’interno
del linguaggio e della comunicazione. Gli approcci a orientamento psicodinamico (Sinason, 1992) prevedono un lavoro molto intenso e spesso si protraggono per tempi
piuttosto lunghi. Inoltre, le prove empiriche della loro efficacia si basano molto su
report di casi individuali da parte del piccolo gruppo di fanatici di questo approccio. Al
contrario, gli approcci cognitivo comportamentali sono brevi, focalizzati sul problema
e collaborativi perché prevedono una partnership fra il terapeuta, il cliente e la famiglia
(“empirismo collaborativo”). La priorità data alla chiarificazione e alla definizione dei
problemi specifici su cui lavorare e alla verifiche empirica dei risultati, non solo permette di assicurare, al terapeuta e alla famiglia, la natura e il grado del cambiamento,
ma anche di giustificare tali approcci sul piano clinico ed economico. A questo proposito, è di prioritaria importanza utilizzare definizioni chiare; compiti a casa attraverso i
quali applicare nel mondo reale la “teoria” appresa nel corso delle sedute terapeutiche e
analizzare i risultati a ogni incontro successivo. Uno dei principali ruoli della terapia è
quello di persuadere e incoraggiare il bambino e la famiglia a prendere in considerazione e provare sul campo ipotesi alternative. Le componenti importanti della psicoterapia
cognitivo comportamentale:
•
•
•
•
•
•
•
affrontano il presente (“qui-e-ora”);
sono orientate al problema;
sono obiettive;
hanno definizioni chiare;
sono collaborative;
prevedono l’assegnazione di compiti a casa e
incoraggiano a prendere in considerazione e mettere in pratica ipotesi alternative.
249
Jeremy Turk
L’approccio terapeutico porta esso stesso ad acquisire competenze attraverso sedute
di ripasso comportamentale strutturate, cicliche e adeguatamente rinforzate. Queste
sono le basi di una serie approcci recenti, piuttosto popolari, per promuovere l’evoluzione di bambini con disturbi dello spettro autistico, per esempio il programma Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children (TEACCH)
(Panerai et al., 2002) e l’approccio di Lovas.
Kendall e Lochman (1994) descrivono bene “l’atteggiamento mentale” del terapeuta cognitivo comportamentale che lavora con i bambini e gli adolescenti e che combina le qualità del consulente (collaborando nel prendere in considerazione nuove idee),
del diagnostico (che integra e decodifica le informazioni) e dell’educatore (che insegna
attraverso l’esperienza e il coinvolgimento). Queste stesse caratteristiche sono importanti per il terapeuta quando lavora con le famiglie e con le sotto-unità familiari in cui
è presente un bambino con una disabilità dello sviluppo e inoltre sono complementari
alle ben note variabili terapeutiche “non specifiche”: accettazione positiva incondizionata, empatia, calore umano e genuinità.
Deficit cognitivi versus distorsioni cognitive
Tradizionalmente, la psicoterapia cognitiva si focalizza sulle distorsioni cognitive
che compromettono la capacità di dare giudizi sulle situazioni in maniera realistica e
produttiva. Tuttavia, gli individui con disabilità dello sviluppo hanno ritardi evolutivi
più generalizzati e pervasivi. Questo significa che alcuni processi cognitivi utili sono
spesso sottosviluppati o inadeguati (vedere la Figura 15.1).
Inoltre, in molti individui che soffrono di autismo, potrebbero esserci specifiche
aree di deficienza cognitiva, per esempio l’assenza di una teoria della mente (BaronCohen, 1989), l’incapacità di comprendere e dare un nome alle emozioni (Hobson,
1986) e una debolezza nel senso basilare di coerenza (Happé, 1994). I deficit o le
distorsioni cognitive potrebbero portare a stati mentali e a pattern comportamentali
e stati emotivi inadeguati e/o dannosi. Tuttavia, è importante individuare la causa di
simili stati mentali patologici dal momento che l’intervento varierà di conseguenza. I
deficit cognitivi possono essere migliorati attraverso strategie psicoeducative ed esercizi supervisionati mirati allo sviluppo della capacità di prendere in considerazione
differenti prospettive (per esempio “Bene, forse qualcun altro potrebbe vedere le cose
differentemente. Se fossi qualcun altro che osserva ciò che stai facendo, pensando o
sentendo, cosa avresti pensato? Cosa avresti fatto?)
Un simile approccio è tutt’altro che facile con individui che hanno un disturbo
dello spettro autistico. Non bisogna mai sottostimare il grado di compromissione della
capacità di assumere la prospettiva altrui e della capacità di comprendere i pensieri e
i sentimenti di un’altra persona, che potrebbe anche presentarsi in associazione a una
capacità intellettiva superiore alla media. A questo proposito, spesso è chiaramente
ingannevole indicare gli individui con sindrome di Asperger (Wing, 1996) come individui che hanno “un tipo di autismo con livello di funzionamento globale elevato”,
semplicemente perché hanno un QI nella media o sopra la media. Una definizione più
250
I bambini con disturbi dello sviluppo
appropriata della sindrome di Asperger è: “una grave forma di disturbo dello spettro
autistico, complicata dalla frequente associazione con un’intelligenza almeno nella media e con un’insight piuttosto intricata delle proprie disabilità di sviluppo”.
Figura 15.1 Deficit cognitivi versus distorsioni cognitive
Deficit
Distorsioni
Funzioni cognitive inadeguate o
sottosviluppate. Per es. teoria della mente
Fraintendimenti
Pensieri disadattivi
Inadeguati e/o dannosi:
• stati mentali
• pattern comportamentali
• emozioni
•
•
•
•
Psicoeducativi
Considerazione di prospettive differenti
Focus sull’apprendere dall’esperienza
Approccio di Problem-Solving
Ristrutturazione
cognitiva
I deficit cognitivi si possono in parte trattare attraverso un approccio basato sull’apprendimento esperienziale e sul problem-solving. Questo approccio include i seguenti punti:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
identificare i problemi specifici su cui lavorare;
decidere in quale ordine affrontare i problemi;
negoziare obiettivi realistici;
chiarire i passi necessari al raggiungimento degli obiettivi;
generare il massimo numero di soluzioni possibili;
ponderare i vantaggi e gli svantaggi di ciascuna soluzione;
prendere decisioni su come affrontare il primo passo della decisione scelta;
fare esercizio;
valutare il successo e, se necessario, considerare come avrebbe potuto andare ancora meglio;
10. prendere decisioni sul passo successivo e procedere oltre.
251
Jeremy Turk
Al contrario, le distorsioni cognitive vengono meglio gestite attraverso tecniche più
tradizionali di ristrutturazione cognitiva. Attwood (2003) presenta il ruolo di questi
aspetti quando si sviluppa una cornice per un intervento cognitivo comportamentale,
evidenziando l’importanza di valutare e riconoscere lo stadio di sviluppo dell’individuo
in termini di competenze sociali e capacità di fare amicizie. A suo parere, infatti, gli
individui con disturbi dello spettro autistico sono pazienti complessi da trattare a causa della frequente combinazione fra ritardo e distorsioni nell’acquisizione delle abilità
sociali e comunicative. Pertanto, sono necessarie delle modifiche all’approccio terapeutico per adattarsi al profilo delle abilità cognitive, sociali, comunicative e intellettuali
del cliente. Ciò non di meno, Attwood (2003) illustra l’utilità di un’ampia serie di
approcci cognitivo comportamentali per individui con disturbi dello spettro autistico
che sperimentano, come disturbi secondari, ansia e depressione. Questi approcci includono tecniche pratiche di gestione dell’ansia, della depressione e della rabbia; educazione sugli stati d’umore; ristrutturazione cognitiva; gestione dello stress; autoriflessione
ed esercizio. Lo stesso autore ha anche pubblicato un’eccellente e comprensibile guida
pratica, diventata un best seller, sulla sindrome di Asperger e la sua gestione (Attwood,
1997).
Approcci simili vengono descritti da Bauminger (2002) nel resoconto di un progetto sulla facilitazione della comprensione socio-emotiva e dell’interazione sociale in
bambini con autismo e buone capacità intellettive. Il programma di 7 mesi si focalizzava
sull’insegnamento del problem-solving interpersonale, sulla conoscenza delle emozioni e
sull’interazione sociale. All’inizio, le percentuali di interazioni sociali positive aumentavano. Questo era evidenziato da una maggiore frequenza e qualità di contatto visivo,
dalla capacità di condividere le esperienze con i coetanei e da un maggiore interesse
nei pari. Tuttavia, l’intensità e la durata di questi interventi necessaria per apportare
un cambiamento, era chiaramente notevole e la durata doveva essere a lungo termine.
Pertanto, simili programmi dovrebbero poter essere applicati in contesti quotidiani, la
scuola e la casa, allo scopo di far diventare i genitori i protagonisti degli input a lungo
termine, mentre il supporto terapeutico dei professionisti si allenta progressivamente.
La triade cognitiva
Le convinzioni disadattive nelle famiglie che hanno un bambino con disabilità
dello sviluppo, proprio come nel caso di altri gruppi di clienti, possono essere raggruppate in tre aree comunemente indicate come la “triade cognitiva” (Beck, 1976). Questa
triade cognitiva è costituita da assunti cognitivi fondamentali che si riferiscono al sé, al
futuro e al proprio ambiente circostante. Questi assunti sono quelli alla base di tutte le
altre asserzioni e attribuzioni (“costrutti fondamentali”). Pertanto la bassa autostima di
un individuo con disabilità evolutive, e di altri membri della famiglia, è un’evenienza
piuttosto frequente, come evidenziato da affermazioni quali “Sono un fallimento. Sono
ottuso, stupido e brutto”. È presente con altrettanta frequenza una visione negativa del
futuro in affermazioni come: “Andrà di male in peggio, lo so. Non puoi imbrogliarmi,
dottore” e in molte visioni negative delle persone e degli eventi circostanti. Un esempio
252
I bambini con disturbi dello sviluppo
potrebbe essere : “Le persone hanno buone intenzioni ma davvero non capiscono cosa
stiamo passando e davvero non possono essere d’aiuto”. Alcuni aspetti psicologici potrebbero essere appropriati e certamente potrebbero rappresentare l’obiettivo della terapia. Per esempio, potrebbe essere necessaria una piena consapevolezza e comprensione
della natura e del grado dei limiti di sviluppo del bambino e delle loro implicazioni, al
fine di prevenire azioni e interventi potenzialmente disadattivi e nocivi da parte dei caregiver. Questi potrebbero derivare da tendenze depressive familiari ascrivibili alla disabilità di un membro della famiglia e a problematiche di lutto e dolore cronico (vedere
di seguito). Spesso è necessario anche prendere in considerazione alcuni aspetti molto
pratici, come la continua ricerca da parte della famiglia della causa della disabilità del
bambino, in assenza di eziologie identificabili. A questo riguardo, il terapeuta non
deve suggerire di smettere in questa ricerca (questo comportamento infatti di solito
incoraggia la ricerca ed è inutile per la famiglia che potrebbe addirittura intensificare i
comportamenti disadattivi). In simili circostanze è più adeguato coinvolgere la famiglia
in una discussione sulle analisi condotte, sui risultati ottenuti e sui relativi significati,
e sul potenziale valore di ulteriori indagini. Per esempio, ci possono essere le ragioni psicologiche sufficienti per intraprendere analisi genetiche e indagini su immagini
neurologiche, se questo darà alla famiglia la convinzione di aver esaurito tutte le vie
possibili. È inoltre possibile che queste indagini siano state recentemente revisionate e
abbiano fatto emergere dati nuovi, eziologicamente importanti, che possono essere utilizzati non solo nel processo dell’elaborazione definitiva del lutto della famiglia e nella
costruzione di una progettualità per il futuro, ma anche nel counseling genetico e in
interventi multidisciplinari più appropriati (vedere Turk e Sales, 1996 per una discussione completa dell’importanza della diagnosi). Per la maggior parte degli individui
con autismo, non è possibile individuare una causa specifica, anche se è ben noto che
la base genetica è molto forte. Tuttavia, in una minoranza significativa, si può identificare un’eziologia specifica – per es. sindrome dell’X fragile (Turk e Graham, 1997),
sclerosi tuberosa (Harrison e Bolton, 1997), sindrome di Smith-Magenis (Vostanis et
al., 1994) e fenilchetonuria non trattata (Hackney et al., 1968).
Data la natura evolutiva delle difficoltà intellettive, sociali e comunicative e i frequenti e radicati assunti familiari che le accompagnano, la combinazione di approcci
comportamentali e cognitivi diventa particolarmente utile. Per una famiglia depressa, fisicamente e psicologicamente inerte, le strategie comportamentali, come l’assegnazione
graduale di compiti, sono ben applicabili e utili. Per esempio, una famiglia socialmente
isolata e introspettiva può essere incoraggiata a uscire e a svolgere attività di svago, anche se questo potrebbe essere contrario alla propria natura e inclinazione e contrario
all’umore prevalente (“Non importa se non ve la sentite. Fatelo e basta. Fate quello che
fareste se vi sentiste più felici – o quello che eravate soliti fare quando eravate felici”).
Sono anche importanti le rassicurazioni verso il diffuso convincimento di essere egoisti
(“Devi occuparti del tuo benessere e della tua salute psicologica se vuoi essere in grado di
fare il meglio per il tuo bambino che ha dei problemi”). Anche riflettere sull’impatto di
questo evento sugli altri membri della famiglia (“Come se la cavano i fratelli e le sorelle?
Credi che siano stati influenzati dalla sua disabilità e dai comportamenti fastidiosi?”)
è un’azione che deve essere fortemente incoraggiata. Una volta chiarito il problema, si
possono introdurre gli approcci cognitivi, spostando quindi l’enfasi da interventi ba253
Jeremy Turk
sati sulle attività a quelli che trattano pensieri e assunti. Mentre la pianificazione delle
attività è efficace nel produrre cambiamenti, il lavoro di revisione dei pensieri radicati,
delle attribuzioni e degli assunti è importante per mantenere questi benefici nel tempo
per tutti i membri della famiglia, prevenendo delle ricadute. Gli approcci cognitivi e
quelli comportamentali sono complementari e vengono di solito utilizzati contemporaneamente (in proporzione variabile), indipendentemente dalla gravità e dalla natura del
problema del bambino e dalla gravità e dal profilo delle difficoltà evolutive.
L’applicabilità degli approcci cognitivo comportamentali al lavoro diretto sugli
individui con disabilità intellettive è stata dimostrata scientificamente. Per esempio,
Bramston e Sence (1985) hanno confrontato gli approcci cognitivo comportamentali
con i training nelle competenze sociali in un campione di individui istituzionalizzati
con ritardo mentale moderato. Gli autori hanno trovato che il pacchetto comportamentale aveva prodotto un miglioramento significativo nella performance delle competenze
sociali di base. Tuttavia, il pacchetto cognitivo era associato a un numero significativamente maggiore di soluzioni alternative proposte. Quindi, entrambi gli approcci,
hanno un ruolo in aspetti differenti del cambiamento. Tristemente, ma forse prevedibilmente, gli autori hanno anche riscontrato che gli approcci di training non producevano benefici durevoli e che i miglioramenti nelle competenze non erano associati a
cambiamenti nelle valutazioni di competenza sociale complessiva da parte dello staff.
L’analisi funzionale
Gran parte del tempo dedicato alle famiglie che hanno un bambino con una disabilità dello sviluppo si focalizza sull’analisi funzionale dei attuali comportamenti
problematici. Questi comportamenti spesso non sono un derivato obbligatorio della
disabilità. Possono e devono essere trattati e modificati, anche se l’estinzione totale è
improbabile. I comportamenti problematici gravi, disfunzionali e distruttivi sono una
delle ragioni più comuni di invio a trattamento. Alcuni quadri frequenti includono
gravi forme di autolesionismo, di aggressività, di comportamenti caotici, disorganizzati e iperattivi e inadeguatezza sociale. Il diario dettagliato della natura, della frequenza
e della gravità di questi comportamenti deve essere accompagnato dalle informazioni
sugli antecedenti (dove, quando, con chi, cosa stava succedendo?). Si devono anche
raccogliere dati sulle conseguenze de comportamento (Come risultato, ha ottenuto più
attenzione? Quel comportamento gli ha permesso di sfuggire qualcosa? È riuscito ad assicurarsi la solitudine e la libertà dalle pressioni a interagire con altri? Il comportamento
sembra avere una funzione autostimolante?) Questo approccio include la nota tecnica
ABC per identificare i possibili rinforzi dei comportamento inadeguati, responsabili
della sua insorgenza e mantenimento fino all a scomparsa delle tendenze più adattive
(vedere Oliver, 1995 per una discussione dettagliata del ruolo dell’analisi funzionale nel
valutare le tendenze autolesionistiche in bambini con difficoltà dello sviluppo).
L’equivalente cognitivo della metodologia ABC è simile. In queste situazioni, un
evento Attivante innesca un assunto cognitivo basato sulle esperienze passate e tendenze
attributive che hanno come risultato un Comportamento e dei sentimenti conseguenti.
254
I bambini con disturbi dello sviluppo
La sequenza potrebbe iniziare molto presto in una famiglia con un bambino disabile.
Per esempio, la nascita di un bambino con un disturbo dello sviluppo conclamato,
potrebbe far credere che tutte le attività della famiglia saranno negative, stressanti e
insoddisfacenti e portare a sentimenti depressivi e a ritiro dalle attività sociali e di divertimento. L’insorgenza di pensieri disadattivi potrebbe, per esempio, verificarsi quando
un bambino più piccolo supera a scuola il bambino con disabilità dello sviluppo, creando nei genitori la convinzione che non ci sarà nessun ulteriore sviluppo intellettuale.
Questo può portare a sentimenti depressivi associati a comportamenti che rinforzano
ulteriormente la convinzione familiare secondo cui tutta la vita dovrebbe girare intorno
al bambino con disabilità dello sviluppo.
Fornire nelle sedute terapeutiche degli esempi di molteplici analisi funzionali comportamentali e cognitive, anche come parte degli esercizi a casa, aiuta a comprendere
come particolari comportamenti e convinzioni vengano innescati e rinforzati, e come
questi comportamenti e convinzioni possano a loro volta incoraggiare stati d’umore e
comportamenti adattivi o disadattivi.
Errori logici
L’ingenuità umana sembra non conoscere confini nella ricostruzione di eventi in
modo da rafforzare la visione di sé, delle cose circostanti e del futuro che si sta sviluppando. Tuttavia, ci sono una serie di errori logici che ricorrono nelle valutazioni di
queste famiglie. Se il terapeuta riesce a individuarli, può intervenire strategicamente
per forzare la discussione su sistemi di assunti cognitivi spesso profondi, innescando
così un cambiamento cognitivo, e quindi emotivo e comportamentale.
L’interferenza arbitraria descrive la tendenza a trarre conclusioni negative sulla base
di impressioni soggettive, anche in assenza di prove concrete a supporto di queste visioni. Per esempio: “Le famiglie sono felici solo con un bambino che ha successo su un
piano scolastico e sociale. Noi non saremo mai felici”.
L’astrazione selettiva consiste nel giudicare ripetutamente una situazione sulla base
di un frammento di informazione disponibile, focalizzandosi solo su determinati aspetti
negativi e ignorando i fattori contraddittori. Per esempio: “Dici che dobbiamo assumere una visione a lungo termine del suo sviluppo, stando alla larga da terapie passeggere
non verificate. Bene, non ha fatto progressi per due anni, ma ora grazie all’approccio
alternativo che abbiamo iniziato 2 mesi fa sta iniziando a camminare e a parlare dopo
tutto questo tempo”.
L’ingrandimento o l’esagerazione catastrofica consistono nell’esagerare l’intensità,
l’impatto o il significato degli eventi e nel dare alle situazioni ulteriori significati non
supportati dall’evidenza oggettiva. Per esempio: “Non voleva andare a dormire la scorsa
notte. Non c’è speranza per noi”.
La personalizzazione o l’autoreferenzialità è la tendenza a collegare in relazioni causali eventi esterni a se stessi. Per esempio: “Le sue caratteristiche autistiche sono diventate manifeste quando sono tornata part-time al lavoro. Sono responsabile del suo
peggioramento”.
255
Jeremy Turk
Il pensiero dicotomico o tutto-o-nulla consiste nel pensare in termini estremistici, o
assoluti, “bianco o nero”. Per esempio: “O sei sveglio o stupido, hai successo oppure no,
hai una famiglia felice e realizzata o triste e fallimentare. Non ci sono vie di mezzo”.
Il pensiero superstizioso consiste nel credere in relazioni causa-effetto fra eventi non
contingenti. Per esempio: “Se solo potessimo trovare un modo in cui possa comunicare
allora tutto andrebbe bene”.
Tecniche cognitive
La varietà delle tecniche cognitive disponibili vogliono tutte incoraggiare una valutazione più razionale delle prove a favore e contro specifici assunti cognitivi fondamentali. Gli studi confermano che queste possono essere utilizzate con successo con
ragazzi con disabilità dello sviluppo che soffrono di depressione (Lindsay et al., 1993),
con incubi stereotipati ricorrenti (Bradshaw, 1991) e anche in casi di abuso sessuale.
Inoltre, le tecniche cognitivo comportamentali di contingency management, le procedure decelerative, l’istruzione verbale, i programmi di autogestione e le istruzioni visive e
di immaginative sono state considerate particolarmente proficue (Whitman, 1994).
Nel thought catching il terapeuta interviene attivamente interrompendo il flusso di
conversazione della famiglia o dell’individuo per focalizzarsi su un particolare pensiero
o su una attribuzione per valutarne la validità – per es. “Fermalo proprio lì …trattienilo … hai appena detto che la cosa che ti deprime di più sono i problemi di tuo figlio
nell’esprimere i propri sentimenti. Cos’è? Il tuo partner/tuo figlio/ gli altri figli ne sono
a conoscenza? Questo lo/li deprime? Succede sempre? Questa tecnica si collega efficacemente con le strategie psicoeducative. La conoscenza trasmessa in momenti strategici
della terapia può essere particolarmente efficace nell’orientare il bambino e la famiglia
verso la realtà. Inoltre, la consapevolezza di fatti appena appresi potrebbe avere un impatto diretto sullo stato emotivo e, di conseguenza, sul comportamento. Per esempio,
riconoscere un deterioramento comportamentale negli adolescenti con autismo (cambiamenti normali dell’adolescenza, fluttuazioni ormonali, cambiamenti nella routine,
maggiore consapevolezza delle limitazioni e della dipendenza personale, crescenti ansie
della famiglia sul futuro) può aiutare ad alleviare i sensi di colpa e a orientare nuovamente i membri della famiglia verso un maggiore supporto reciproco e una gestione
più appropriata che include strategie di sopravvivenza.
La verifica delle ipotesi e la generazione di alternative sono tecniche centrali dell’approccio del problem-solving cognitivo. Sono la prova della natura condivisa, interattiva
e collaborativa delle psicoterapie cognitivo comportamentali e dell’importanza di dotare tutti i punti di vista di prove certe.
La ristrutturazione cognitiva è facilitata dall’analisi funzionale (vedere sopra). Può
essere favorita dal terapeuta che incoraggia la riformulazione delle frasi per eliminare
le espressioni assolute (“mai dire mai”) – per es. “Deve frequentare una scuola tradizionale. Non possiamo farci una ragione di mandarlo in una scuola speciale”. I genitori
possono essere incoraggiati a riformulare simili espressioni per esempio così: “Preferiremmo davvero che frequentasse una scuola normale. Abbiamo delle difficoltà a farci
256
I bambini con disturbi dello sviluppo
una ragione della prospettiva di educazione speciale”. Questi spostamenti non sono
certamente semplici, ma rendersi conto che le situazioni possono essere viste sotto una
luce diversa, e con maggiore flessibilità, può dare notevoli benefici.
L’automonitoraggio deriva da questi approcci. Una volta che il bambino e la famiglia sono consapevoli dell’importanza dei processi cognitivi e di come questi possano
essere analizzati e modificati, dovrebbero essere incoraggiati a sviluppare la tendenza
automatica al monitoraggio dei propri pensieri e a diventare essi stessi terapeuti cognitivi, contribuendo così a ridurre la durata della terapia e a minimizzare la dipendenza
dal terapeuta. Le tecniche di depersonalizzazione aiutano a combattere la convinzione
che tutto giri intorno a sé (egocentrismo). È molto comune per le famiglie con un
membro disabile avere standard doppi, sulla base dei quali si giudicano più duramente
degli altri (“Dovremmo essere in grado di fare fronte, è solo colpa nostra se non ce la
facciamo. Ci sono altre famiglie che stanno molto peggio”). Spiegare alla famiglia la
logica alla base di a simili affermazioni può innescare un discorso terapeutico e costruttivo. Le riattribuzioni possono essere importanti per i professionisti così come
per le famiglie. Un individuo che ha parlato a un meeting scientifico, sulle necessità
delle famiglie con figli affetti da un disturbo dello sviluppo, la definiva la “famiglia
con disturbo dello sviluppo ”. Certamente, intendeva un famiglia con un membro con
disturbo dello sviluppo. Tuttavia, c’era una verità importante nella percezione di questo
interlocutore, e cioè come la famiglia percepisce se stessa come risultato dell’avere un
bambino con disturbo dello sviluppo, e anche questo è un buon terreno per un lavoro
cognitivo.
Lo stile attributivo
Proprio come i comportamenti hanno una base situazionale determinata dal tempo, dal luogo e dalla compagnia, lo stesso vale per gli atti cognitivi. Tuttavia, è stata
riscontrata un’ampia variabilità individuale nel grado in cui le persone vengono influenzate dagli eventi (“Non sono le cose in se stesse a influenzare il modo in cui le vediamo ”). Esistono tre dimensioni di stile attributivo che Seligman et al. (1984) hanno
identificato e che contribuiscono a quello che essi definiscono “the word in your heart”.
La dimensione interno-esterno è affine alla vecchia nozione di locus of control. Alcuni
individui si sentono responsabili degli eventi che gli accadono, mentre altri credono
che questi siano la conseguenza di coincidenze fortunate o meno. Più un individuo crede di avere un controllo sugli eventi, più si sentirà in grado di poter modificare le cose
positivamente. Similmente, meno uno si sente responsabile degli eventi negativi, maggiore sarà l’autostima. Pertanto, molti individui sembrano essere in grado dall’inizio di
rendersi conto che “il cambiamento deve venire da dentro” e che la loro valutazione degli eventi e il conseguente adattamento sono cruciali. Altri invece si sentono alla deriva
in un mare di correnti imprevedibili che li sospingono casualmente in varie direzioni.
Quest’ultimo punto di vista è comune negli adolescenti con difficoltà di sviluppo e le
loro famiglie, che si devono confrontare con la lotta apparentemente insolubile di una
dipendenza continua versus l’apparente impossibilità di una vera autonomia (Kymissis
257
Jeremy Turk
e Leven, 1994). Il lavoro individuale può essere intrapreso per mettere in dubbio le
valutazioni del tipo tutto-o-nulla e per lavorare su ambiti di vita in cui il sviluppare il
controllo personale e l’influenza sugli eventi.
La dimensione globale-specifico riguarda la contingenza dei propri stati mentali.
Sentirsi depressi o disperati potrebbe essere collegato a particolari circostanze o situazioni (su cui per deduzione si può lavorare) o essere percepito come una tendenza
pervasiva non collegata a eventi specifici. La visione a un estremo potrebbe essere che
la propria intera vita è una rovina ed è insoddisfacente, contro un’altra prospettiva
secondo cui determinate situazioni o eventi producono o riaccendono sentimenti profondi di dolore e perdita, mentre altri promuovono un ragionevole senso di benessere,
anche se la felicità resta qualcosa di elusivo. La dimensione stabile-instabile è il corollario temporale della precedente. Gli eventi saranno sempre destinati a essere negativi o
lo sono soltanto in un determinato momento (o per ragioni particolari?) Sulla base di
queste tre dimensioni, Seligman et al. (1984) hanno costruito una scala di ottimismo.
Seligman e colleghi ipotizzano che coloro che hanno un punteggio alto su questa scala
tendono a: avere più successo, stare più in salute, dare migliori risultati sotto pressione, sopportare meglio lo stress e, addirittura, vivere più a lungo. Simili dichiarazioni
ottimistiche sono estreme ma lo stile attributivo predominante, valutato sulla base di
queste tre dimensioni, è un fenomeno utile da prendere in considerazione e ha anche
un valore predittivo su come vengono ricostruiti gli eventi e quindi su quali sono i
comportamenti e le emozioni più probabili. Queste concetti hanno una validità di
facciata molto consistente.
Più di recente la ricerca ha confermato l’importanza dei pattern abituali sulle convinzioni soggettive che le persone si costruiscono in relazione alle cause degli eventi
(“Quando le cose che vanno male la causa è sempre il disturbo dello sviluppo”) (Seligman et al., 1990). Sembra che questo stile esplicativo possa predire non solo lo state
mentale prevalente ma anche la situazione fisica – per es. l’attività atletica. Seligman et
al. (1990) hanno applicato con successo l’analogia di un’abitudine o una dipendenza a
simili pattern attributivi, usuali in famiglie con un bambino con disturbo dello sviluppo. La maggior parte delle persone riesce a rendersi contro di come i modi di pensare
siano radicati e di come spesso l’allontanamento da queste modalità sia un processo doloroso e caratterizzato, a volte, dal desiderio incontrollabile di ritornare alle precedenti
modalità di pensiero patologico. Non è chiaro perché si dovrebbe verificare questa
urgenza di riadottare pattern attributivi cognitivi disadattivi, ma ci potrebbe essere un
collegamento con una modesta, ma convincente, letteratura che suggerisce una base
genetica ai modi di pensare (Schulman et al., 1993).
Lutto e dolore cronico
Una componente essenziale delle competenze psicoterapeutiche, quando si lavora
con famiglie che hanno un bambino con difficoltà di sviluppo, è la comprensione
dei processi di lutto e di dolore. Le famiglie che vivono l’esperienza dell’arrivo di un
bambino con disabilità attraverseranno una serie di stadi psicologici, che riflettono il
258
I bambini con disturbi dello sviluppo
dolore per la perdita del bambino idealizzato e per l’arrivo invece di un bambino con
disabilità (Bicknell, 1983). La negazione della realtà è molto comune e varia da una
momentanea incapacità di comprendere o riconoscere la novità (“shock”) fino al rifiuto a lungo termine della disabilità e dei bisogni del bambino. In seguito, la protesta
e la rabbia vengono spesso dirette a chi porta le cattive notizie, ma potrebbero anche
essere dirette a se stessi sotto forma di senso di colpa e depressione, accompagnati da
un’autocolpevolizzazione irrazionale per gli eventi ritenuti responsabili del problema.
Il comportamento di ricerca può essere interiore (“indagine dell’anima”) o in termini
più concreti – per es. andare a cercare molteplici opinioni professionali o provare molte
terapie di moda di dubbio beneficio. Di solito, queste fasi vengono sostituite da una
nuova identità individuale e familiare (“adattamento”).
Proprio come nel caso del lutto, è stato riscontrato un fenomeno di “dolore cronico”. In questo caso, i problemi ciclici del ragazzo disabile e le differenze con gli altri
sollecitano il genitore e riaccendono sentimenti di dolore e alcuni dei processi sopra
citati (Wikler et al. 1981). Sono i tempi, di solito, a enfatizzare le differenze del bambino rispetto agli altri – per es. rimanere indietro sul piano dello sviluppo rispetto a un
fratello più giovane, avere bisogno dell’assegnazione a classi di educazione speciale, non
essere in grado di praticare uno sport o di socializzare come altri bambini o ritornare a
una vita di dipendenza a casa dopo essere stato a scuola. Wikler e colleghi (1981) hanno
trovato che solo il 25% dei genitori aveva sperimentato una sofferenza legata ai tempi.
La maggior parte dei genitori sperimentava una successione di stati positivi e negativi
senza un trend generale verso l’alto. Sembrava anche che i professionisti avessero sovrastimato quanto fossero state preoccupanti le esperienze precoci, e sottostimato quanto
lo fossero le più recenti. Il dolore cronico rispetto all’adattamento a tempi differenti
sembrava caratterizzare le esperienze dei genitori di bambini con disturbi dello sviluppo. Questo dolore era più periodico che continuo. Il messaggio cognitivo importante
per i terapeuti e le famiglie è che il dolore cronico non è una risposta anormale. È una
reazione normale a situazioni anomale. Molte delle tecniche sopra descritte saranno
utili nell’affrontare questo cambiamento cruciale di prospettiva. Mentre il dolore cronico è una risposta normale, le tecniche cognitive possono facilitarne il progresso grazie
alla comprensione e allo sviluppo di utili strategie di coping.
Valutazioni specifiche e prove di efficacia
La potenzialità, di individui con disturbi dello sviluppo, anche piuttosto gravi,
di trarre benefici da approcci cognitivi è stato confermata (Kushlick, 1989). Gli studi
hanno anche dimostrato l’efficacia delle tecniche cognitive nell’aiutare le persone con
difficoltà dello sviluppo che soffrono di depressione (Lindsay et al., 1993) e incubi
ricorrenti (Bradshaw, 1991). I lavori che indicano i benefici derivanti da specifiche
tecniche cognitivo comportamentali sono stati passati in rassegna prima (Whitman,
1994).
Da una prospettiva familiare, la comprensione precoce che i genitori hanno della
natura e delle implicazioni del disturbo del proprio bambino, è cruciale ai fini del259
Jeremy Turk
l’accettazione e dell’istituzione precoce di interventi curativi appropriati e preventivi.
Ci sono prove secondo cui l’accettazione dei genitori e un orientamento alla realtà,
dipendono da come e quando vengono delicatamente comunicate queste informazioni. Come viene condivisa questa informazione è un aspetto altrettanto importante. I
genitori vogliono che sia detta loro la verità, per quanto dolorosa, e il prima possibile.
Si richiedono incontri opportuni e multipli per fare fronte all’inevitabile shock e per
la negazione necessaria in seguito a una simile cattiva notizia così dirompente (Cunningham et al., 1984). È essenziale che ci sia un counseling da parte di una persona
ben informata. Un ottimismo eccessivo o scarso, da parte di chi dà l’informazione,
può essere estremamente preoccupante (Carr, 1985). La scontentezza derivante dalla
rivelazione della diagnosi e del grado di compromissione non si può evitare e può avere
effetti avversi a lungo termine molto profondi.
Tunali e Power (1993) hanno enfatizzato che, piuttosto che cercare di determinare
se la famiglia di un ragazzo disabile si sta adattando o meno, si dovrebbero identificare numerosi predittori di un adattamento riuscito, fra cui la soddisfazione coniugale,
l’armonia e la qualità dell’atteggiamento genitoriale, la presenza di entrambi i genitori
a casa e l’accettazione e la comprensione della condizione di disabilità. Gli approcci di
problem-solving attivo sono positivamente associati con l’adattamento, mentre approcci
come l’evitamento e il pensiero illusorio sono collegati a elevati livelli di stress. Tuttavia,
Tunali e Power (1993) affermano che è spesso difficile dire questi siano effettivamente
dei “predittori” o le conseguenze di un coping riuscito. Procedono delineando un modello di adattamento a situazioni ineluttabili, quando viene minacciata una necessità,
sulla base della “ridefinizione”. Si fa l’esempio di un cambiamento comportamentale
forzato nella famiglia (per es. meno tempo disponibile per attività piacevoli) associato a
ulteriori cambiamenti cognitivi che sono paralleli ai cambiamenti della situazione (per
es. la svalutazione delle attività piacevoli).
Simili input possono essere considerati strategie di prevenzione terziaria – che hanno lo scopo di ridurre le complicazioni e la disabilità associata ai disturbi consolidati,
soprattutto quelli diventati cronici (Turk, 1996b). Pertanto, la prevenzione terziaria
include non solo un intervento attivo mirato alla condizione attuale, ma anche una
riabilitazione per ridurre potenziali problemi secondari, minimizzare la disabilità e prevenire l’handicap nonostante la persistenza di alcune compromissioni.
Ricerche future
C’è la necessità di ulteriori indagini strutturate sugli approcci cognitivo comportamentali per persone giovani con difficoltà dello sviluppo e le loro famiglie. Le tecniche devono essere chiaramente definite – per es. approcci di problem-solving, approcci
psicoeducativi e di verifica delle ipotesi. Questo vale anche per le difficoltà presenti
– per es. lutto familiare patologico, dolore cronico e depressione. Un buon esempio del
grado di dettaglio richiesto in questo settore è fornito da Willner et al. (2002) nella loro
prova randomizzata e controllata dell’efficacia del gruppo cognitivo comportamentale
di gestione della rabbia per clienti con disturbi dello sviluppo. Il trattamento consisteva
260
I bambini con disturbi dello sviluppo
di nove sedute di gruppo della durata di 2 ore. Le tecniche utilizzate comprendevano
il brainstorming, il role-play e l’assegnazione di compiti a casa. Gli argomenti affrontati
includevano i fattori che innescano la rabbia, le componenti fisiologiche e comportamentali della rabbia, le strategie comportamentali e cognitive per evitare che la rabbia
aumentasse e i modi accettabili per manifestare la rabbia. La valutazione includeva due
questionari, completati dai clienti e dai loro caregiver prima e dopo l’intervento, su
situazioni che provocano rabbia. Un follow-up a 3 mesi mostrava il mantenimento dei
miglioramenti nel tempo.
Si richiede un follow-up a lungo termine per stabilire quanto siano durevoli i
benefici su un piano psicologico e comportamentale. Questo richiederà un ulteriore
affinamento delle scale di valutazione per i disturbi emotivi e comportamentali nei
ragazzi con disturbi dello sviluppo. Tuttavia, ci sono già prove positive sufficienti dei
benefici di approcci cognitivi, limitati nel tempo e focalizzati sul problema, con questo
gruppo di ragazzi. L’applicabilità di particolari approcci a problemi specifici e la natura
e l’intensità del training per il terapeuta sono punti che devono ancora essere chiariti.
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CAPITOLO 16
I disturbi depressivi
Richard Harrington
Royal Manchester Children’s Hospital, Manchester, Regno Unito
Che esista un disturbo depressivo maggiore proprio della tarda infanzia e dell’adolescenza è un’evidenza non discutibile. L’incidenza riferita per l’adolescenza varia
dall’1% al 6% della popolazione generale, con un recente studio inglese in cui il 2%
degli adolescenti aveva avuto un episodio recente di depressione maggiore (Meltzer
et al., 2000). Le percentuali nei bambini sono decisamente minori, probabilmente
nell’ordine di 1 su cento. C’è una notevole possibilità di comorbidità con altri disturbi
emotivi e anche con il disturbo della condotta. Studi di follow-up hanno dimostrato che
le persone giovani con depressione hanno un rischio maggiore di avere episodi successivi rispetto a quelle con altri disturbi psichiatrici. Esiste anche un maggiore rischio di
tentato suicidio e suicidio portato a termine.
Ora sono disponibili una serie di trattamenti per la depressione maggiore nelle
persone giovani. Per esempio, risultati recenti suggeriscono che gli inibitori del reuptake specifico della serotonina possono essere efficaci (Emslie et al., 1997; Keller et
al., 2001; Emslie et al., 2002). Tuttavia, in molti casi, i trattamenti psicologici sono
attualmente la prima linea d trattamento. Sono stati analizzati una serie di differenti
trattamenti psicologici per bambini e adolescenti depressi. Probabilmente quelli meglio
valutati sono le terapie cognitivo comportamentali (CBT).
Questo capitolo fornisce un resoconto pratico della CBT per la depressione nella
tarda infanzia e nell’adolescenza. Il capitolo inizia con una breve rassegna della teoria alla
base della CBT e di alcuni principi generali di trattamento. Poi si descrivono le tecniche
basilari della CBT. Il capitolo si conclude con una breve rassegna sulle prove empiriche.
Basi teoriche
Il modello cognitivo della depressione
La CBT per la depressione include tecniche basate su una varietà di differenti modelli teorici della depressione che, essenzialmente, si hanno come focus primario, aspetti
differenti della sintomatologia.
265
Richard Harrington
Il modello cognitivo della depressione e il lavoro di Aaron Beck (Beck, 1967,
1983) sono familiari alla maggior parte dei professionisti della salute mentale. Nel modello cognitivo della depressione, i pensieri sono l’esperienza primaria di depressione; le
componenti emotive e comportamentali sono secondarie. Beck ha descritto i pensieri
caratteristici degli individui depressi, che implicano distorsioni della realtà unite a sensazioni di scarso valore personale, autocolpevolizzazione, una percezione schiacciante
delle responsabilità e un desiderio di fuggire (vedere Figura 16.1).
Figura 16.1 Modello cognitivo della depressione
Esperienza precoce
Formazione di assunti cognitivi disfunzionali
Incidenti critici
Attivazione delle assunti
Pensieri automatici negativi sul sé, sul mondo, sul futuro
Sintomi di depressione
Comportamentali
Cognitivi
Motivazionali
Emotivi
Fisici
I processi cognitivi tipici della depressione includono forme di pensiero irrazionale, fra cui l’ipergeneralizzazione e l’esagerazione delle caratteristiche negative dell’esperienza. I principali pattern cognitivi prevedono una visione negativa del sé, del
proprio passato, delle presenti esperienze e del futuro. Pertanto, gli individui depressi
distorcono sistematicamente la propria esperienza mantenendo le proprie convinzioni
e evitando sempre di più le attività, dal momento che anticipano un esito negativo. La
terapia cognitiva, pertanto, dal focus sui sintomi e sui comportamenti, arriva lavoro sui
pensieri in situazioni specifiche e, infine, sugli assunti cognitivi e sulla filosofia dell’individuo, ossia sugli schemi (vedere la Figura 16.1). La terapia si basa sull’identificazione dei pensieri negativi che sono associati ai sentimenti di depressione. Inoltre, da una
prospettiva comportamentale, c’è un’enfasi sul farsi coinvolgere in maggiori attività che
sono positive e remunerative.
266
I disturbi depressivi
I modelli cognitivi della depressione nelle persone giovani
Il disturbo depressivo è molto meno comune nei bambini che negli adolescenti
(Angold et al., 1998). Questa evidenza ci porta a domandarci quale età devono avere
i bambini prima di poter sperimentare tutta la gamma dei sintomi propri del disturbo
depressivo adulto. I bambini sono in grado di riconoscere i propri stati emotivi dall’età di 2 ani, e, in età prescolare, iniziano a differenziare le emozioni fondamentali e
a comprenderne il significato (Kovacs, 1986). Tuttavia, anche se sperimentano fallimenti ripetuti, i bambini di età prescolare non si scoraggiano facilmente e mostrano
solo raramente indizi di impotenza appresa (Rholes et al., 1980). Nello stadio delle
operazioni concrete (fra i 7 e gli 11 anni), il bambino inizia a capire che ci sono alcuni
aspetti che restano costanti quando avvengono delle trasformazioni (Piaget, 1970).
L’egocentrismo decresce e il bambino inizia a sviluppare l’autoconsapevolezza e a valutare la propria competenza attraverso il confronto con gli altri (Dweck e Elliot, 1983).
Il sé viene percepito in termini più psicologici che fisici e compaiono concetti di colpa
e vergogna. Pertanto sono possibili attribuzioni negative sul sé, costanti e relativamente
stabili. Inoltre, i bambini iniziano a comprendere le implicazioni di determinati tipi di
eventi avversi. È all’incirca a questa età, per esempio, che la maggior parte dei bambini
riesce a capire che la morte è un evento permanente (Lansdown, 1992). Allo stesso
tempo, il vocabolario emotivo del bambino si espande, e i bambini iniziano a fare distinzioni di natura sottile fra la tristezza e la rabbia. In altre parole, all’incirca fra gli 8 e
gli 11 anni, la maggior parte dei bambini può sperimentare e riferire molti dei pensieri
che si riscontrano nella depressione adulta.
I bambini depressi mostrano un insieme di deficit e distorsioni cognitive simili a
quelli riscontrati negli adulti. Spesso hanno una bassa autostima e distorsioni cognitive, come l’attenzione selettiva alle caratteristiche negative di un evento (Kendall et al.,
1990). Inoltre, i bambini depressi hanno maggiori probabilità, rispetto a quelli non
depressi, di sviluppare attribuzioni negative (Kaslow et al., 1988). Per esempio, Curry
e Craighead (1990) hanno riscontrato che gli adolescenti più depressi attribuivano le
cause degli eventi positivi a cause esterne instabili.
Adattamento della CBT alle persone giovani
Il lavoro di Beck con gli adulti ha significativamente influenzato il lavoro con
i bambini più grandi e con gli adolescenti. Wilkes e colleghi (Wilkes e Rush, 1988;
Wilkes et al., 1994) hanno descritto come la metodologia di Beck possa essere applicata nel lavoro con gli adolescenti depressi. In una serie di studi, Stark e colleghi hanno
sviluppato e valutato un programma globale per bambini depressi fra i 9 e i 12 anni e
i loro genitori (Stark et al., 1987; Stark, 1990; Stark et al., 1991). Sulla base della tesi
secondo cui la depressione deriva da una disfunzione cognitiva e da deficit di competenze, i bambini e i genitori iniziano un processo psicoeducativo allo scopo di acquisire
competenze più adattive e tecniche di problem-solving. Negli studi di Stark, si utilizza
un format di gruppo.
267
Richard Harrington
Applicando un modello cognitivo comportamentale alternativo, Lewinsohn e colleghi hanno sviluppato il “Coping with Depression Course”. Questo corso è stato successivamente applicato con successo ai bambini più grandi e agli adolescenti (Clarke et
al., 1990; Lewinsohn et al., 1990; Clarke et al., 1992; Clarke et al., 1995; Lewinsohn
et al., 1996; Clarke et al., 1999). Il focus principale è sull’apprendere competenze emotive e abilità di coping per fronteggiare eventi negativi, che potrebbero portare a una
depressione e all’autorinforzo. Il programma è disponibile in format di gruppo, con un
programma parallelo per i genitori.
L’atteggiamento del terapeuta
Una caratteristica centrale di tutte le forme di CBT per la depressione in adolescenza è l’atteggiamento collaborativo. Questo significa che il terapeuta dovrebbe evitare di comportarsi come qualcuno che sa tutto e che prescrive ogni giorno soluzioni ai
problemi. Piuttosto, il ragazzo dovrebbe considerare il terapeuta più come una guida,
come qualcuno che lo aiuta a trovare la propria soluzione ai problemi. La collaborazione dovrebbe essere evidente in tutti gli stadi della terapia, e in tutte le parti della sedute
terapeutica. Per esempio, l’inizio della seduta terapeutica dovrebbe essere un esercizio
congiunto fra l’adolescente e il terapeuta. I terapeuti devono ricordare tuttavia, che gli
adolescenti non sono abituati ad esprimere il proprio punto di vista sulle situazioni e
potrebbero avere difficoltà a gestire domande come “cosa facciamo oggi?” Potrebbe
invece essere meglio chiedere all’adolescente quali sono i suoi attuali problemi e poi di
aiutarlo a sceglierne uno o due per la seduta. La collaborazione è necessaria anche per
la gestione dei compiti a casa (vedere più avanti).
Un’altra caratteristica chiave dell’atteggiamento del terapeuta è l’incoraggiamento
della pratica. Il termine pratica si riferisce a due aspetti della CBT. Il primo è che la
CBT fa uso di osservazioni in vivo dei comportamenti e dei pensieri alla base della
depressione. La depressione non si considera qualcosa che “arriva improvvisamente” o
che è il risultato di processi inconsci. Piuttosto, è un problema che può essere compreso
in termini di avversità, di pensieri e di comportamenti. Il secondo aspetto pratico della
CBT è l’utilizzo di “un approccio sperimentale alla terapia”. Il terapeuta non ha tutte le
risposte e spesso propone degli esperimenti che gli adolescenti possono fare. Per esempio, una telefonata al padre per confermare gli accordi per una visita potrebbe essere un
esperimento, solo per vedere se funziona.
Un’importante caratteristica della CBT è l’utilizzo del problem-solving. Molti adolescenti depressi conducono vite stressanti e difficili ed è facile colludere con la convinzione dell’adolescente che niente possa cambiare. Il terapeuta deve, tuttavia, adottare
un approccio ottimistico al problem-solving. Allo stesso tempo, dovrebbe riconoscere
che alcuni adolescenti depressi vivono in situazioni estremamente difficili e che determinati pensieri possono essere realistici. Per esempio, potrebbe essere impossibile
per un adolescente stabilire una relazione stabile e durevole con un genitore alcolista e
abusante. Questo significa che, in tutti i casi, si deve tentare di coinvolgere la famiglia
o i caregiver nella terapia. I membri della famiglia giocano un ruolo importante nello
sviluppo delle convinzioni che gli adolescenti hanno del mondo. Quindi potrebbe esse268
I disturbi depressivi
re necessario coinvolgere i membri della famiglia in alcune sedute, anche se il terapeuta
dovrebbe sempre tenere a mente che la CBT è essenzialmente una terapia individuale
(vedere di seguito e anche il Capitolo 7 per un ulteriore resoconto delle problematiche
sul coinvolgimento dei genitori).
Struttura di un programma cognitivo
comportamentale
Strutturazione delle sedute
La strutturazione delle sedute è un elemento essenziale della CBT. La struttura è
importante perché permette di trattare efficacemente i problemi nel tempo disponibile. Un format tipico per una seduta di CBT potrebbe essere:
1. revisione dello stato del bambino, inclusi eventi recenti;
2. stabilire un ordine del giorno che include la revisione congiunta dei compiti a casa
e la scelta dei target della seduta;
3. rivedere i compiti a casa;
4. definire i target della seduta – per es. definire un problema, problem-solving, identificazione degli eventi negativi ecc.;
5. stabilire i compiti a casa per la volta successiva;
6. feedback sulla seduta.
Un tipico programma di CBT
Dopo un invio per una CBT, bisognerebbe condurre una valutazione approfondita, attraverso interviste e questionari, per chiarire nel dettaglio la sintomatologia
presente e fissare una baseline in base alla quale misurare il cambiamento. Questionari
utili sono, per i bambini, il Children’s Depression Inventory (Kovacs, 1981) e, per gli
adolescenti, il Mood and Feelings Questionnaire (Angold et al., 1987). Potrebbero essere
utilizzate anche misure dell’ansia, delle competenze sociali e dell’autostima.
Poi si discutono gli obiettivi della terapia che dovrebbero essere il più specifici
possibile. Un obiettivo potrebbe essere quello di sentirsi meno depressi, ma anche la
risoluzione di altri problemi correlati, segnalati dal bambino o dal ragazzo. Si spiega il
processo terapeutico e si sottolinea l’importanza dei compiti a casa.
Durante le prime sedute, il lavoro si focalizza sul chiarimento di quali sono, al momento, le attività giornaliere del bambino e sull’imparare a tenere un diario. In seguito
alla comparsa di un umore depresso, i ragazzi spesso hanno riducono le proprie attività e
un diario giornaliero può essere utile per stabilire il grado di questa riduzione. I bambini
e i genitori potrebbero essere incoraggiati ad accrescere il proprio livello di attività.
Si controlla il vocabolario utilizzato dal bambino per descrivere i propri sentimenti (educazione emotiva) e poi si fanno dei collegamenti fra le attività e i sentimenti. A
269
Richard Harrington
questo stadio, ci si potrebbe accordare su specifiche assegnazioni per i compiti a casa,
che potrebbero accrescere la gamma o il numero delle attività da cui il bambino trae un
senso di soddisfazione o di piacere. È importante ripristinare quelle attività che prima
erano fonte di piacere, ora interrotte, e le normali routine quotidiane. Suggerire viaggi
o divertimenti, come nel caso degli adulti, non è utile (pianificazione delle attività).
Questi interventi comportamentali possono spesso indurre un miglioramento significativo nell’umore. A questo punto si riesce spesso a fare chiarezza sulla capacità
del bambino o dell’adolescente di lavorare a un livello più cognitivo e se sia possibile
utilizzare la ristrutturazione cognitiva. Per coloro che hanno un’espressione delle emozioni meno articolata, potrebbe essere utile introdurre tecniche di problem-solving – per
es. lavorare su problemi che si hanno con i compagni o a scuola.
L’aspetto chiave della terapia cognitiva è identificare i pensieri automatici negativi.
Nei bambini e nelle persone giovani, come negli adulti, si analizzano dettagliatamente i
pensieri propri di alcune situazioni specifiche. Per spiegare ai bambini certe tecniche, si
può utilizzare la metafora del replay; ossia, rivivere mentalmente la situazione e descrivere i pensieri associati a essa. Se si notano cambiamenti nello stato emotivo nel corso
della seduta, i terapeuti potrebbero anche fare domande su alcuni pensieri specifici,
mentre il bambino racconta un’esperienza. Per identificare i pensieri disadattivi si possono utilizzare il diario, la scrittura creativa o anche affermazioni tratte da questionari.
Il terapeuta può domandare se i pensieri tratti da questi materiali siano collegati alle
esperienze quotidiane.
I processi di ristrutturazione cognitiva implicano anche un lavoro sulle interpretazioni irrazionali e sull’identificazione di tematiche ricorrenti, come, per esempio, sentirsi indegno di amore. Questo lavoro si conduce analizzando nei dettagli le prove reali
che si hanno in relazione a particolari pensieri e i vantaggi e gli svantaggi di ciascuna
forma di pensiero. In pratica, le tecniche mirano a insegnare come riconoscere e mettere in discussione i pensieri automatici negativi; come generare pensieri più realistici e
aumentare le autoaffermazioni positive. È importante tenere a mente, tuttavia, che con
i bambini e gli adolescenti la ristrutturazione cognitiva non è sempre possibile o appropriata. Molto dipende dal problema presente e dal livello di sviluppo del ragazzo.
Indicazioni per la CBT
La ricerca e l’esperienza clinica suggeriscono che coloro che hanno maggiori probabilità di trarre benefici da un approccio cognitivo comportamentale condividono
una serie di caratteristiche. Primo, il disturbo depressivo è una parte predominante del
disagio attuale. Mentre si sa poco del ruolo della comorbidità nel predire l’esito terapeutico, l’esperienza clinica suggerisce che quando il quadro clinico è dominato da problematiche non depressive (per es. aggressività e assenza da scuola) è difficile focalizzare
il ragazzo e la famiglia sul disturbo dell’umore. Secondo, il ragazzo deve riconoscere di
avere un problema e deve voler fare qualcosa per se stesso. Terzo, anche la famiglia deve
riconoscere la presenza di un problema e deve essere preparata a supportare la terapia.
Inoltre, coloro che hanno esiti positivi con questo l’approccio di solito partecipano alle
sedute ed eseguono i compiti a casa.
270
I disturbi depressivi
Controindicazioni alla CBT
Anche se la CBT si utilizza ampiamente per la depressione in infanzia e in adolescenza, non è in grado di curare tutti. Ci sono numerose controindicazioni.
Livello evolutivo
Supponiamo che Ben e Simon si siano appena trasferiti in un’altra città e stiano
per andare alla loro prima festa. La mamma di Ben, quando lo accompagna alla festa,
gli dice: “cerca di ricordare i nomi di tutti gli altri bambini così dopo mi racconterai
di ognuno di loro”. Il padre di Simon dice: “ci vediamo qui dopo”. Quale bambino
ricorderà il numero maggiore di nomi? Se i bambini hanno meno di 7 o 8 anni,
ricorderanno lo stesso numero di nomi. Se hanno 11 anni o più, Ben ricorderà più
nomi di Simon. Quando i bambini rispondono a simili istruzioni, in base alle quali
viene chiesto loro di ricordare, stanno utilizzando la metacognizione. L’espressione
“metacognizione” si riferisce alla consapevolezza che il bambino ha dei propri processi cognitivi. Viene anche utilizzata per descrivere funzioni esecutive come la pianificazione, l’attivazione di regole, il monitoraggio dell’apprendimento e la valutazione di
un prodotto cognitivo.
Alcune delle tecniche utilizzate nella CBT prevedono la consapevolezza dei propri
atti cognitivi o la capacità di utilizzare processi esecutivi, o entrambe queste competenze. Per esempio, molti programmi richiedono di portare a termine alcuni compiti
a casa che potrebbero implicare un certo grado di pianificazione (per es. telefonare
a un amico per vedere se è realmente arrabbiato). I bambini piccoli potrebbero avere delle difficoltà, perché è improbabile che pianifichino le azioni prima di metterle
in atto. Similmente, un’attività chiave di alcuni programmi cognitivi è l’analisi delle
prove a favore e contrarie a determinate convinzioni, tipo “i miei amici non vogliono
frequentarmi”. Tuttavia la capacità di confrontare, su un piano puramente mentale,
assunti teorici e prove pratiche, emerge solo gradualmente nel corso dell’adolescenza. I
bambini con meno di 10 anni tendono a ignorare le prove che vanno contro le proprie
convinzioni. È solo con la media adolescenza che la maggior parte degli individui sviluppa la competenza di separare la teoria dalla pratica (vedere Capitoli 2 e 8).
L’adolescenza, quindi, è un periodo di transizione nello sviluppo cognitivo. Lo
stadio evolutivo è pertanto, una determinante importante nella scelta della tecnica
più adatta a quel bambino specifico. Come regola generale, i bambini più grandi e
gli adolescenti rispondono meglio ai trattamenti cognitivi dei bambini più piccoli. Si
potrebbero così utilizzare tecniche differenti con bambini di differenti età.
Gravità del disturbo
È ormai comprovato che i casi più gravi rispondono meno bene alla CBT rispetto
a quelli di media gravità. Per esempio, Jayson e colleghi (Jayson et al., 1998) hanno
riferito che una maggiore compromissione sociale è associata a una risposta ridotta alla
271
Richard Harrington
CBT, in adolescenti con depressione maggiore. Come regola generale, gli adolescenti la
cui depressione è così invalidante da non permettergli di avere un buon funzionamento, almeno in un ambito sociale (per es. non riuscire a frequentare la scuola), hanno
minori probabilità di rispondere bene alla CBT rispetto a quelli con una compromissione media o moderata.
Contesto sociale
I disturbi depressivi nei giovani sono profondamente radicati in un contesto sociale.
Questo ha implicazioni sia sulla gestione dei problemi del bambino sia sulla probabilità
di risposta al trattamento. Nessun trattamento ha buone probabilità di riuscita se non
vengono soddisfatti alcuni bisogni basilari, fra cui la presenza di adeguate opportunità
educative o la sicurezza della collocazione della famiglia. Per esempio, i bambini che
vengono frequentemente spostati da una casa all’altra non trarranno probabilmente
giovamento dalla CBT, o da qualunque altro tipo di intervento psicologico.
Tecniche fondamentali
Valutazione, fissazione degli obiettivi e formulazione iniziale
La valutazione ha lo scopo di fornire una descrizione dettagliata dei problemi attuali coerente con una formulazione cognitivo comportamentale delle difficoltà del
bambino. La valutazione dovrebbe anche permettere di raccogliere informazioni sul
contesto sociale del bambino e sui suoi punti di forza e di debolezza.
L’intervista iniziale comincia con una revisione globale dei problemi attuali e dei
sintomi associati. In collaborazione con il bambino e la famiglia, il terapeuta porta avanti un’analisi dettagliata delle vaghe lamentele presentate per far uscire invece
i problemi target più specifici. Lo scopo è generare una breve lista di problematiche
maggiormente stressanti per il bambino e i genitori, e che sono le più adatte al trattamento. Le misure standardizzate del comportamento o delle emozioni del bambino
posso essere d’aiuto nel definire questi problemi e sono spesso una buona misura di
cambiamento. Il terapeuta poi tenta di identificare le distorsioni cognitive o i deficit
che spesso accompagnano la depressione (vedere sopra). Infine, si fa una valutazione
del contesto sociale del bambino rispetto alla famiglia, alle relazioni con i pari, al vicinato e alla scuola. Ci dovrebbe essere un’enfasi particolare sull’identificazione dei punti
di forza intrinseci al bambino e alla famiglia e all’ambiente sociale allargato.
La formulazione cognitivo comportamentale si basa sulle informazioni raccolte
nella valutazione iniziale. Dovrebbe essere una formulazione scritta del problema in
cui si evidenziano i fattori cognitivi e comportamentali chiave ritenuti responsabili
dell’insorgenza o del mantenimento delle difficoltà del bambino. Dovrebbe includere anche il ruolo dei fattori esterni, per esempio difficoltà familiari o problemi con i
coetanei, sulla visione che il bambino ha di sé e del mondo. La formulazione è quasi
272
I disturbi depressivi
sempre multilivello e identifica numerose priorità per il trattamento. Lo sviluppo di
una formulazione è una parte essenziale della CBT con i ragazzi.
Formazione e coinvolgimento del bambino e della famiglia
Tutte le forme di CBT dovrebbero iniziare con una spiegazione della diagnosi e del
modello di trattamento. La natura di questa spiegazione dipende dal livello di sviluppo
cognitivo del bambino. I ragazzi che hanno sviluppato quelle che Piaget (Piaget, 1970)
definiva “competenze di pensiero formale” possono di solito comprendere la stessa
concettualizzazione della CBT che verrebbe data a un adulto. Per esempio si potrebbe
spiegare la relazione fra i pensieri di una persona, su di sé e sul proprio ambiente, i
comportamenti e le emozioni. Molti bambini e giovani adolescenti hanno tuttavia
difficoltà a “pensare al pensiero” e hanno bisogno di spiegazioni più appropriate al
livello di sviluppo. Il terapeuta potrebbe raccontare al bambino una storia su una situazione sociale (per es. un estraneo che bussa alla porta) a cui si possono dare numerose
differenti interpretazioni e analizzare con lui i vari diversi pensieri e sentimenti che si
presentano alla mente. Per esempio, come si potrebbe sentire il bambino, se pensasse
che l’estraneo ha il volto dell’assassino mostrato al telegiornale della sera? Alcune fiabe,
come I vestiti nuovi dell’imperatore, potrebbero essere uno strumento utile per indagare
che idea ha il bambino sul potere del pensiero e sulla convinzione di poter determinare
il proprio comportamento (Wilkes et al., 1994).
Anche se le CBT è di solito considerata un trattamento individuale o di gruppo,
si tende sempre di più a incoraggiare i genitori a giocare un ruolo nella terapia. Il
coinvolgimento dei genitori è importante per diverse ragioni. Primo, i genitori o altri significativi possono essere spesso molto utili per mettere in pratica il programma
terapeutico – per es. possono aiutare a rinforzare l’assegnazione dei compiti a casa.
Inoltre, possono fornire informazioni sullo stress presente nella vita del ragazzo e sulla
persistenza di determinati sintomi che il bambino potrebbe non voler raccontare (per
es. relazioni con i coetanei e comportamento antisociale). Secondo, speso sono proprio
i genitori a richiedere una terapia. Terzo, i comportamenti e gli atteggiamenti dei genitori potrebbero essere importanti nel predisporre o mantenere fattori rilevanti nella
problematica del bambino.
Il Problem-Solving
Un ingrediente base degli approcci cognitivo comportamentali per la depressione
nei bambini è il problem-solving. Anche se gli antecedenti immediati di molti disturbi
depressivi sono spesso specifiche emozioni o pensieri, questi sono provocati da problemi esterni. Questi problemi, di solito, sono di natura interpersonale, e coinvolgono
la famiglia o i coetanei. Addestrare i bambini nel problem-solving li aiuta a trattare
questi problemi esterni e fornisce loro anche un modello utile per numerose procedure cognitivo comportamentali. Il problem-solving nei bambini prevede gli stessi passi
del modello adulto. Il bambino viene prima incoraggiato a identificare un problema
273
Richard Harrington
risolvibile e poi a generare quante più soluzioni possibili. Si sceglie la migliore e poi
si identificano i passi per portarla avanti e il bambino la prova nella pratica. Infine, si
valuta tutto il processo.
Principali tecniche cognitive
In alcuni bambini e adolescenti, queste tecniche potrebbero essere utili, anche se,
come già evidenziato, l’utilizzo è minore con i bambini rispetto agli adolescenti e agli
adulti. A tutte le età, si pone l’enfasi sull’automonitoraggio – ossia, sul tenere traccia dei
propri pensieri e sulla registrazione delle relazioni fra pensieri e altri fenomeni come i
comportamenti o esperienze recenti. Negli adolescenti più grandi, si possono far emergere i pensieri utilizzano più o meno le stesse tecniche degli adulti. Nei bambini più
piccoli, è spesso necessario utilizzare metodologie evolutivamente più appropriate. Per
esempio, i cartoni animati, come il Thought Detective (Stark, 1990), possono aiutare a
rappresentare l’immagine del bambino attivamente coinvolto nella comprensione dei
propri pensieri e comportamenti.
La ristrutturazione cognitiva è una parte importante di numerosi programmi di
CBT. Il primo passo è identificare un pensiero e trascriverlo. Poi, si prendono in considerazione le argomentazioni e le prove che lo supportano e lo sconfessano. Infine, i
pazienti dovrebbero trarre una conclusione sensata sulla base delle prove disponibili.
I pensieri problematici sono spesso supportati da orientamenti mentali caratteristici e da convinzioni sul sé o sul mondo. Esempi tipici sono la convinzione che per
essere felici si debba piacere a tutti e quella che l’aggressività sia un modo legittimo di
gestire il conflitto interpersonale. Questi orientamenti cognitivi di solito non possono
essere identificati attraverso lo stesso approccio utilizzato con i pensieri problematici,
dal momento che, nella mente, non sono pienamente articolati. Sono piuttosto regole
implicite, inferibili spesso dal comportamento della persona. Negli ultimi stadi della
terapia, con gli adolescenti più grandi, si potrebbe incoraggiare il paziente a cercare i
pattern di reazione alle situazioni che tradiscono queste assunti fondamentali. Simili
tecniche possono essere particolarmente utili nella prevenzione delle ricadute.
Principali tecniche comportamentali
Parallelamente alle metodologie cognitive, il terapeuta utilizza anche importanti
tecniche comportamentali. Le tecniche di esposizione si utilizzano quando il bambino
evita una situazione temuta, come la scuola. Molti programmi includono sistemi di
contingency management, in cui si stabilisce un sistema di ricompense per rinforzare i
comportamenti desiderati. I sistemi di rinforzo per i bambini, di solito prevedono il
coinvolgimento dei genitori, ma in alcuni programmi c’è un’enfasi sull’autorinforzo,
dove è il bambino a ricompensare se stesso.
La maggior parte dei disturbi psichiatrici dell’infanzia sono peggiorati dall’inattività. Una pianificazione delle attività prevede una programmazione, nella giornata
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I disturbi depressivi
del bambino, di attività finalizzate e divertenti. Il bambino, il terapeuta e i genitori
collaborano per pianificare le attività giornaliere del ragazzo ora per ora. Si utilizzano
anche specifiche tecniche comportamentali per trattare determinati sintomi. Per esempio,
i disturbi del sonno potrebbero essere ridotti attraverso misure di igiene del sonno. Si
potrebbe utilizzare un training di rilassamento per i sintomi somatici dell’ansia.
Problematiche tecniche frequenti
Prove randomizzate hanno indicato che la CBT è promettente nella gestione dei
disturbi depressivi (vedere di seguito). Tuttavia, alcuni pazienti non rispondono all’iniziale corso di trattamento o lo abbandonano prima di averlo concluso. Questi sono
problemi comuni frequenti che possono verificarsi nel corso di una CBT con ragazzi e
che, almeno in parte, rendono conto di una mancata risposta al trattamento.
Fattori relativi al terapeuta
Uno degli errori più comuni che commettono i professionisti, è quello di prendere
pazienti non adatti alla CBT. La maggior parte degli studi di ricerca sulla terapia cognitiva sono basati su casi selezionati. La pratica clinica dovrebbe essere di solito confinata
ai casi indicati in questi studi. Pertanto, per esempio, l’efficacia della terapia con gli
adolescenti depressi è stata dimostrata quasi sempre in campioni che non presentavano
condizioni significative di comorbidità (Harrington et al., 1998b). Pertanto non si
può presumere che adolescenti con una depressione e un grave disturbo della condotta
risponderanno al trattamento nella stessa maniera di quelli “solo” depressi. Un altro
problema comune è il fallimento nella costruzione di un’adeguata formulazione cognitivo comportamentale. Questo può portare all’applicazione di tecniche “manualizzate”
non adatte alle necessità dell’individuo.
Anche l’atteggiamento del terapeuta potrebbe causare dei problemi. Per esempio,
molti bambini che vengono inviati per una terapia si trovano in situazioni di vita difficili e credono che le proprie difficoltà non possano essere risolte. In questi casi, il terapeuta potrebbe cadere nella convinzione che “tutti si sentirebbero così” in quella stessa
situazione. Questo punto di vista di solito non è corretto. È importante che il terapeuta
abbia un approccio ottimistico al problem-solving e che non contribuisca a una visione
catastrofica del problema.
Fattori relativi al paziente
Anche le convinzioni del paziente possono portare a difficoltà nel corso della terapia. Alcuni ragazzi arrivano in trattamento convinti che tutti i propri problemi saranno
curati dalla terapia psicologica. È importante che comprendano i limiti di una terapia
cognitiva. Il terapeuta deve assicurarsi che vengano fissati obiettivi specifici e realistici
all’inizio della terapia. Altri ragazzi denigrano la terapia con affermazioni come “Ho
275
Richard Harrington
già fatto cinque sedute e non è cambiato nulla”. In questi casi, il terapeuta dovrebbe
spiegare che il trattamento spesso segue un corso variabile, con alti e bassi.
Possono sorgere molti problemi tecnici in una CBT con persone giovani. Uno dei
più comuni è il fallimento nel portare a termine i compiti assegnati per casa. In questi
casi, il terapeuta dovrebbe prima di tutto fare un ripasso della seduta precedente e assicurarsi di revisionare adeguatamente i compiti a casa.
È importante per i esempio che i pazienti più giovani ripetano l’assegnazione per
assicurarsi di aver capito. I problemi con i compiti a casa possono essere spesso prevenuti. Il terapeuta dovrebbe inoltre rivedere i compiti a casa nel corso della seduta.
Deve essere costante e non smettere fino a che i compiti non sono stati fatti. Un altro
problema comune è il silenzio dell’adolescente nel corso della seduta. In questi casi, il
terapeuta dovrebbe allentare un pò la pressione dicendo, per esempio, “Sarò io a parlare
per un pò” Una volta che l’adolescente inizia a parlare, il terapeuta può cercare di capire
la fonte del problema.
Fattori relativi ai genitori
Gli atteggiamenti dei genitori possono essere una determinante molto potente
dell’esito di un trattamento. Alcuni genitori credono che il loro bambino stia semplicemente “inventando tutto” e che non abbia davvero un problema, “Ne uscirà crescendo.” Alcuni hanno invece la visione opposta e credono che i problemi del bambino
siano così gravi e così parte della sua personalità che non si possa fare niente con la
terapia. Un’analisi attenta di queste convinzioni da parte del terapeuta, seguita da una
spiegazione adeguata, può aiutare a modificare questi atteggiamenti.
Lunghezza del trattamento e follow-up
I programmi per i bambini con depressione tendono a essere piuttosto brevi, fra
12-16 sedute in 8 settimane (Clarke et al., 1990). Si sono dimostrate efficaci anche
CBT da 8 sedute (Wood et al., 1996).
Dal momento che i disturbi depressivi tendono a essere scomparire e poi ritornare,
sono state sviluppate anche forme più lunghe, di due tipi. La prima implica la continuazione del trattamento dopo che la fase acuta dei sintomi è migliorata. A quel punto,
il bambino entra in una terapia di mantenimento che è di solito più intermittente rispetto alla fase iniziale del trattamento.
Lo sviluppo di forme continuative di CBT è allo stadio iniziale, ma ci sono prove
indiziarie utili ai fini della prevenzione delle ricadute (Kroll et al., 1996). Il secondo
modello prevede “check-up” periodici in cui il ragazzo ritorna dal terapeuta (Kazdin,
1997). Ogni ritorno di sintomi può così essere trattato precocemente.
276
I disturbi depressivi
Le prove empiriche
Sono almeno sei gli studi randomizzati e controllati sulla CBT in campioni scolastici di bambini con sintomi depressivi (Reynolds e Coats, 1986; Stark et al., 1987;
Kahn et al., 1990; Liddle e Spence, 1990; Marcotte e Baron, 1993; Weisz et al., 1997).
Di solito si iniziava con uno screening sulla depressione attraverso un questionario e poi
si inserivano i ragazzi che avevano avuto punteggi elevati in un intervento di CBT di
gruppo. In tre prove, la CBT era superiore all’assenza di trattamento. Anche se questi
risultati sono promettenti, potrebbero non necessariamente essere applicabili a casi di
effettivo disturbo depressivo. Tuttavia, una meta-analisi (Harrington et al., 1998a) su
sei prove randomizzate su casi con diagnosi clinica di disturbo depressivo (Lewinsohn
et al., 1990; Reed, 1994; Vostanis et al., 1996b; Wood et al., 1996; Brent et al., 1997;
Clarke et al., 1999 ha riscontrato che la CBT era significativamente superiore a condizioni di controllo, come essere inseriti in lista d’attesa o fare un training di rilassamento
(pooled odds ratio di 2.2).
La CBT è pertanto un trattamento promettente per la depressione negli adolescenti. Ciò non di meno, ha delle limitazioni. La prima è che quelli con disturbo depressivo
grave rispondono meno bene di quelli in condizioni medie o moderate (Clarke et al.,
1992; Brent et al., 1998; Jayson et al., 1998; Brent et al., 1999). Secondo, anche se chi
propone i trattamenti psicosociali spesso reclama benefici a lungo termine per lo sviluppo psicologico degli adolescenti, questo deve ancora essere pienamente dimostrato.
Poche prove hanno fornito dati di follow-up superiori a pochi mesi e quelli che lo hanno fatto non hanno di solito riscontrato effetti a lungo termine (Vostanis et al., 1996a;
Wood et al., 1996; Birmaher et al., 2000). Terzo, non è chiaro quali siano i processi
psicologici che correlano con un esito migliore. La base del cambiamento terapeutico
è pertanto incerta.
Infine, anche se la CBT è stata descritta in manuali dettagliati (Clarke et al., 1990),
pochi centri offrono un training ai terapeuti che vogliono lavorare con questo gruppo
di età.
Conclusioni
Nel complesso, questo capitolo ha suggerito che la CBT è efficace per disturbi depressivi medi e moderatamente gravi. Non è, tuttavia, un “cura tutto”. La ricerca futura
dovrà stabilire se è altrettanto efficace in forme gravi del disturbo depressivo e come
possa essere meglio combinata con altri trattamenti, per esempio i farmaci. Un’altra
questione chiave è come utilizzare i risultati della ricerca nella pratica clinica.
16.13 Riconoscimenti
Ringraziamo il National Coordinating Centre for Health Technology Assessment e la
PPP Foundation che finanziano le prove sulla CBT condotte dall’autore di questo capitolo. I punti di vista e le opinioni espresse qui non riflettono necessariamente quelle
di queste istituzioni.
277
Richard Harrington
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CAPITOLO 17
Psicoterapia cognitivo comportamentale
per i disturbi ossessivo compulsivi
John S. March
Duke University Medical Center, Durham, North Carolina, Stati Uniti
Martin Franklin, Edna Foa
University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania, Stati
Uniti
Introduzione
Da sempre, una percentuale fra lo 0,5% e lo 1% dei bambini e degli adolescenti
soffre di un disturbo ossessivo compulsivo clinicamente significativo (Flament et al.,
1988). Fra gli adulti con disturbo ossessivo compulsivo, una percentuale che va da un
terzo alla metà sviluppa il disturbo nel corso dell’infanzia o dell’adolescenza (Rasmussen e Eisen, 1990). Anche se alcuni bambini riescono comunque ad avere una vita
normale, questo è un disturbo che tipicamente compromette il funzionamento scolastico, sociale e professionale. Quindi, oltre a ridurre la morbidità associata al disturbo
ossessivo compulsivo in età pediatrica, i progressi nel trattamento precoce hanno la
potenzialità di ridurre la morbidità adulta.
Negli ultimi 15 anni, la terapia cognitivo comportamentale (CBT) si è dimostrata
il trattamento di elezione per il disturbo ossessivo compulsivo per tutto l’arco della
vita (Marche et al., 1997). Diversamente da altre psicoterapie, applicate di solito senza
risultati (March e Leonard, 1996), c’è una relazione logica coerente e convincente fra
la CBT, il disturbo e l’esito specifico (Foa e Kozak, 1991). Nonostante il consenso di
esperti sul fatto che la CBT sia di gran lunga il miglior trattamento psicosociale, i clinici
lamentano che i propri pazienti non aderiscono ai trattamenti comportamentali e i genitori lamentano che i clinici hanno un addestramento scarso nella CBT. Oltre al fatto
che non ci sono clinici addestrati nella CBT, molti bambini e adolescenti, se non la
maggior parte, non ha accesso alla CBT. Questa sfortunata contingenza potrebbe essere
evitabile se si comprendesse appieno l’efficacia della CBT per bambini e adolescenti
con disturbo ossessivo compulsivo.
281
John S. March, Martin Franklin e Edna Foa
Dopo una discussione sul processo diagnostico in età pediatrica, questo capitolo
andrà avanti analizzando lo stato attuale della CBT per il disturbo ossessivo compulsivo nei bambini e negli adolescenti. Vengono descritti i principi alla base del trattamento e si presenta brevemente il protocollo di CBT applicato dagli autori in contesti
clinici e di ricerca (Marche Mulle, 1998). Di seguito si presentano gli studi empirici
a favore dell’utilizzo della CBT e le future direzioni per la ricerca. Si conclude con un
insieme di suggerimenti clinici. Il lettore che desidera seguire il protocollo dovrebbe
comprare e utilizzare la versione pubblicata del manuale di trattamento (March e
Mulle, 1998).
Valutazione
Una valutazione adeguata del disturbo ossessivo compulsivo in età pediatrica
dovrebbe includere un’analisi approfondita dei sintomi attuali e passati del disturbo, della gravità dei sintomi e delle compromissioni funzionali a questi associate e
un’analisi di eventuali comorbidità. Inoltre, si dovrebbero valutare i punti di forza
del bambino e della famiglia così come la conoscenza che hanno del disturbo stesso
e di come trattarlo. Ci sono numerosi strumenti di self-report o somministrati dal
clinico che possono essere utilizzati per guidare questo tipo di valutazione. Gli autori di solito inviano una serie di importanti questionari di self-report alla famiglia,
da completare prima della prima visita, e poi rivedono questo materiale prima di
incontrare il bambino. Se risulta evidente da questi questionari che ci sono, in aggiunta al disturbo ossessivo compulsivo, anche sintomi di depressione o problemi
d’ansia, il focus della terapia includerà anche questi. La Anxiety Disorders Interview
Schedule for Children (ADIS-C) è un’intervista semistrutturata che può essere utilizzata per indagare eventuali comorbidità con grande accuratezza; gli autori utilizzano
la ADIS nell’attuale studio collaborativo che esamina l’efficacia ascrivibile alla CBT,
alla sertralina, al trattamento combinato con queste due e a un placebo (Franklin et
al., 2003). Per una rassegna sui sintomi del disturbo ossessivo compulsivo e per la
valutazione della gravità di quelli attuali, utilizziamo la checklist della scala di gravità
Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS) (Scahill et al., 1997).
Prima di somministrare questa scala, è importante determinare se l’intervista al bambino dovrebbe avvenire o meno in presenza di un genitore. Nella prova randomizzata
controllata degli autori, si conduce un’intervista congiunta; ponendo le domande
al bambino, ma sollecitando allo stesso tempo anche un feedback dal genitore. In
contesti che non sono di ricerca, c’è maggiore flessibilità e la decisione di intervistare
il bambino da solo o con un genitore può essere presa discutendone prima con il
genitore, osservando il comportamento nella sala d’attesa del bambino e della famiglia e anche nel corso dell’intervista se necessario. Per esempio, se è evidente che un
paziente è riluttante a discutere determinati sintomi con un genitore presente (per
es. ossessioni sessuali), il terapeuta può tralasciare l’item della checklist CY-BOCS e
lasciarsi un pò di tempo alla fine dell’intervista per ritornare su queste questioni, potenzialmente sensibili, da solo con il paziente. Il nostro mantra nella clinica è “cogli
282
Psicoterapia cognitivo comportamentale per i disturbi ossessivo compulsivi
l’informazione”, il che significa che se la presenza del genitore accresce la validità del
processo valutativo allora bisognerebbe coinvolgerlo nell’intervista – altrimenti, il
bambino va intervistato da solo.
Prima di somministrare la CY-BOCS, il terapeuta dovrebbe spiegare cosa sono
le ossessioni e le compulsioni, utilizzando degli esempi se il bambino e/o i genitori
hanno difficoltà a comprenderli. In questa occasione si può anche parlare al bambino
o all’adolescente dell’incidenza, della natura e del trattamento del disturbo ossessivo
compulsivo, cosa che potrebbe accrescere il desiderio di rivelare i propri sintomi
specifici. I bambini potrebbero sentirsi gli unici sulla terra ad avere paure ossessive di
fare male a una persona amata; in questo caso, introdurre esempi tipo “una volta ho
incontrato un bambino che...”, fa crollare questo mito e minimizza il senso di isolamento che di solito lo accompagna. Nel corso della prima visita è anche importante
osservare il comportamento del bambino e indagare se certi comportamenti (per
es. movimenti e vocalizzazioni insolite) siano compulsioni designate a neutralizzare
le ossessioni o a ridurre lo stress. I tic presentano una frequente comorbidità con il
disturbo ossessivo compulsivo ed è importante cercare di fare una diagnosi differenziale, dal momento che le compulsioni e i tic verranno affrontati con differenti
tecniche di trattamento. Inoltre, come già menzionato, alcuni bambini consapevoli
delle proprie ossessioni potrebbero avere timore di raccontare le paure ad alta voce.
In questo problema può essere d’aiuto indagare le ossessioni comuni attraverso una
checklist, piuttosto che chiedere al bambino di rivelare le proprie paure e esprimergli la propria comprensione (per es. “molti bambini che incontro fanno difficoltà a
parlare di questo tipo di paure”).Gli autori hanno riscontrato che si deve garantire
flessibilità nel modo in cui viene portata avanti questa rivelazione. Così, per esempio,
gli autori permettono al bambino di scrivere le paure o di fare un cenno con la testa
quando il terapeuta descrive paure simili. In questo modo, possiamo comunicare al
bambino e alla famiglia che riconosciamo la difficoltà della rivelazione. Gli autori
utilizzano anche esempi tratti da diagnosi precedenti (per es. “Ricordo che pochi
mesi fa un bambino della tua età mi disse che aveva paura di toccare il proprio cane
perché aveva paura di perdere il controllo e di fargli male”), anche se, quando citano
simili esempi, trasmettono chiaramente ai bambini e alle famiglie la propria attenzione nel non violare la confidenzialità. Segue una breve descrizione dei principali
strumenti valutativi.
La CY-BOCS
Lo strumento primario per la valutazione del disturbo ossessivo compulsivo è la
Y-BOCS, che indaga separatamente ossessioni e compulsioni relativamente al tempo
che portano via, all’angoscia e all’interferenza che causano, al grado di resistenza e di
controllo. Gli autori utilizzano la versione pediatrica (Scahill et al., 1997) per registrare i sintomi presenti e passati del disturbo ossessivo compulsivo, la gravità iniziale, la
gravità complessiva, la preponderanza relativa delle ossessioni o delle compulsioni e il
grado di insight. La CY-BOCS è uno strumento di valutazione clinica che unisce i dati
osservativi e quelli tratti dai report dei genitori e del bambino.
283
John S. March, Martin Franklin e Edna Foa
La ADIS
La ADIS per i bambini e gli adolescenti è un’intervista semistrutturata per valutare
i disturbi d’ansia nella giovinezza (Silverman e Albano, 1996) sulla base dei sintomi
del Manuale Diagnostico e Statistico IV (DSM-IV) (Associazione Americana di Psichiatria, 1994).Rispetto ad altri strumenti disponibili, come la Diagnostic Interview
Schedule for Children (DISC), ha eccellenti proprietà psicometriche con i sintomi interiorizzati. La ADIS utilizza un format intervistatore-osservatore, permettendo così al
terapeuta di trarre informazioni dall’intervista e dalle osservazioni cliniche. Si traggono
de punteggi relativi a: (1) diagnosi specifiche e (2) livello di interferenza in relazione
alla diagnosi. Sono state dimostrate adeguate proprietà psicometriche.
La Children’s OCD Impact Scale (COIS)
La versione per i genitori della ODC Impact Scale, da utilizzare nell’analisi della
compromissione funzionale ascrivibile al disturbo, è ancora in fase di validazione, ma
allo stato attuale dell’arte, mostra già alcuni indizi preliminari di adeguatezza psicometrica e sensibilità al cambiamento (Piacentini et al., 2001). Questo strumento ci
permette d stimare se i miglioramenti nella CY-BOCS siano il risultato di una reale
normalizzazione riscontrabile dall’analisi della compromissione funzionale. Di recente,
è stata sviluppata una versione nuova e più breve di questa scala, le cui proprietà psicometriche sembrano favorevoli (Piacentini et al., 2001)
Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC)
La MASC ha quattro fattori e sei sottofattori – ansia fisica (tensione/rilassamento,
somatica/autonomica), evitamento di potenziali danni (perfezionismo, coping ansioso),
ansia sociale (umiliazione/rifiuto, ansia da performance) e ansia da separazione – e viene
utilizzata in una serie di studi sull’esito del trattamento, finanziati dal National Institute
of Mental Health (NIMH). La MASC mostra un’elevata affidabilità test-retest in campioni clinici (coefficiente di correlazione intraclasse >0.92) e scolastici (ICC>0.85);
anche la validità convergente/divergente è buona (March, 1998b).
Il Children Depression Inventory (CDI)
Il CDI è una scala di self-report a 27 item che misura i sintomi cognitivi, emotivi, comportamentali e interpersonali della depressione (Kovacs, 1996). Ogni item
è costituito da tre affermazioni, fra cui il bambino deve scegliere quella che meglio
descrive il suo attuale funzionamento. Gli item ricevono un punteggio fra 0 e 2; e
i punteggi totali vano da 0 a 54. La CDI mostra un’adeguata affidabilità e validità.
Questa scala è utile per la valutazione dei sintomi depressivi al fine di ideare un intervento personalizzato.
284
Psicoterapia cognitivo comportamentale per i disturbi ossessivo compulsivi
Anamnesi medica
Si dovrebbero analizzare anche le anamnesi mediche dei pazienti con disturbo ossessivo compulsivo pediatrico, facendo particolare attenzione alla presenza di ricorrenti
infezioni da streptococco. I bambini con un disturbo ossessivo compulsivo causato dallo
streptococco (Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Sterptococcal Infection o PANDAS) potrebbero richiedere un trattamento in qualche modo differente; inoltre la percentuale di questi che sviluppa successivamente un disturbo ossessivo compulsivo è attualmente sconosciuta e pertanto gli esperti concordano tutti sul fatto
che non si possa fare una diagnosi di questo disturbo dopo aver riscontrato, a posteriori,
la presenza di un PANDAS (Swedo et al., 1998), anche se questa è un’evenienza piuttosto
comune (Giulino et al., 2002). I criteri diagnostici attuali per considerare il PANDAS un
fattore eziologico rilevante, prevedono la presenza di almeno due episodi possibilmente
documentati di degenerazione in disturbo ossessivo compulsivo in associazione a tic, in
presenza di un’infezione da streptococco. Sfortunatamente, fare una diagnosi retrospettiva incontrovertibile di PANDAS è praticamente impossibile in una popolazione clinica
di individui con disturbo ossessivo compulsivo (Giulino et al., 2002). A livello clinico,
i bambini che mostrano indizi inconfutabili di PANDAS dovrebbero essere inviati a
qualcuno per un appropriato trattamento dell’infezione da streptococco del gruppo A
β-emolitico (GABSH). Dopo essere stati trattati per questa infezione, il clinico dovrebbe
poi prendere in considerazione una CBT e/o un’eventuale farmacoterapia con inibitori
selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) presentati di seguito.
In sintesi, le scale, le interviste e i questionari precedentemente menzionati, potrebbero essere d’aiuto nella raccolta pre-trattamento di informazioni cliniche rilevanti
e nella valutazione dei progressi al post-trattamento. Nella ricerca condotta dagli autori,
questa è la pratica clinica di routine. Speriamo che lo sviluppo di una modalità efficace
per la valutazione degli esiti potrebbe stimolare ricerche sull’efficacia in contesti clinici
reali. Tuttavia, fino a che le misure utilizzate nella nostra ricerca non vengono snellite
e ridotte alle componenti essenziali, le limitazioni economiche, di tempo e personali
potrebbero restringerne l’applicabilità ad altri contesti.
Il trattamento del disturbo ossessivo compulsivo
pediatrico con la CBT
Rassegna
Ci sono una serie di psicoterapie dinamiche, familiari e supportive che vengono
applicate inutilmente e, alla luce delle attuali conoscenze, erroneamente ai bambini e
agli adolescenti con disturbo ossessivo compulsivo. Per la maggior parte, le psicoterapie
orientate all’insight, individuali e familiari, si sono rivelate deludenti sia con i bambini
sia con gli adulti. Ora sono invece disponibili trattamenti cognitivo comportamentali
empiricamente validati, efficaci e flessibili per numerosi disturbi mentali dell’infanzia,
fra cui il disturbo ossessivo compulsivo (March et al., 2001).
285
John S. March, Martin Franklin e Edna Foa
Negli adulti, il trattamento cognitivo comportamentale del disturbo ossessivo
compulsivo di solito implica un approccio a tre stadi: la raccolta di informazioni,
l’applicazione della tecnica comportamentale esposizione allo stimolo/prevenzione
della risposta (EX/RP) sotto la guida del terapeuta e poi come compito a casa, e un
training di generalizzazione e di prevenzione delle ricadute. Le tecniche di esposizione e flooding graduale hanno una forte base empirica e clinica (Franklin et al.,
2002). L’analisi delle componenti suggerisce che la tecnica esposizione allo stimolo/prevenzione della risposta sia un ingrediente attivo del trattamento: l’esposizione
riduce l’ansia fobica e la prevenzione della risposta riduce i rituali (Foa et al., 1984).
Il rilassamento si è rivelato una componente inattiva del trattamento cognitivo comportamentale per il disturbo ossessivo compulsivo ed è stato utilizzato come placebo
attivo in studi brevi (4-6 settimane) sugli adulti (Fals-Stewart et al., 1993). Gli interventi cognitivi, anche se efficaci in alcuni studi (per es. van Oppen et al., 1995)
potrebbero generalmente essere meno potenti del binomio EX/RP nel ridurre i sintomi del disturbo stesso.
Strumenti
Anche se la CBT viene da sempre indicata come il trattamento psicoterapeutico di
elezione per i bambini e gli adolescenti con disturbo ossessivo compulsivo (King et al.,
1998), solo ora stanno emergendo prove empiriche consistenti (March et al., 2001).
In pratica, è soprattutto il binomio EX/RP, generalmente simile agli interventi per gli
adulti, a costituire il tipico pacchetto di trattamento di CBT.
EX/RP
Così come applicata al disturbo ossessivo compulsivo, l’esposizione allo stimolo è
giustificata dalla frequente riduzione del livello di ansia dopo un contatto abbastanza
prolungato con lo stimolo temuto. Pertanto, un bambino che ha paura dei germi
deve confrontarsi con situazioni temute, significative ma a basso rischio, fino a che la
sua ansia non diminuisce. Un’esposizione ripetuta, in prove cliniche, è associata a una
diminuzione dell’ansia, riduzione specifica rispetto a contesto di esposizione, fino a
che il bambino non teme più il contatto con determinati stimoli fobici. L’esposizione
è definitivamente efficace quando si elimina anche il rinforzo negativo derivante dai
rituali o dal comportamento di evitamento attraverso la prevenzione della risposta o
del rituale. Per esempio, un bambino che si preoccupa dei germi non solo deve toccare cose “sporche”, ma deve anche trattenersi dal rituale di lavarsi fino a che la sua
ansia non diminuisce sostanzialmente. La tecnica EX/RP viene di solito applicata gradualmente (a volte viene definita esposizione graduale) e i target dell’esposizione sono
sotto il controllo del paziente o, cosa meno desiderabile, del terapeuta. Gli approcci
intensivi potrebbero essere particolarmente utili per i casi di disturbo particolarmente
resistente al trattamento o per pazienti che desiderano risultati molto rapidi (Franklin
et al., 1998).
286
Psicoterapia cognitivo comportamentale per i disturbi ossessivo compulsivi
La terapia cognitiva
Sono stati utilizzati numerosi interventi cognitivi per fornire al bambino un “kit”
che faciliti la compliance con le procedure di EX/RP (Soechting e March, 2002).Gli
obiettivi della terapia cognitiva, che potrebbero essere più o meno utili a seconda del
bambino e della natura del disturbo ossessivo compulsivo, di solito includono l’accrescimento del senso di autoefficacia, della percezione di prevedibilità e controllabilità
delle situazioni e della probabilità di esisto positivo attribuibile a se stessi nelle prove
EX/RP. Gli interventi specifici includono: (1) il discorso interiore costruttivo; (2) la
ristrutturazione cognitiva e (3) il non attaccamento o, per dirla diversamente, minimizzare gli aspetti ossessivi della soppressione del pensiero. Ognuno di questi aspetti
va personalizzato a seconda degli specifici sintomi del disturbo e deve armonizzarsi
con le competenze cognitive del bambino, con il livello di sviluppo e con le differenze
individuali di preferenza fra le tre tecniche. Simili metodi sono spesso incorporati nei
programmi EX/RP, dove le procedure cognitive vengono utilizzate per supportare e
completare la tecnica EX/RP piuttosto che per sostituirsi a essa.
Estinzione
Poiché l’interruzione dei rituali o dei comportamenti di evitamento rimuove il loro
effetto di rinforzo negativo; la prevenzione del rituale è, a livello tecnico, una procedura di estinzione. Per convenzione, tuttavia, l’estinzione viene di solito definita come
l’eliminazione dei comportamenti collegati al disturbo ossessivo compulsivo, attraverso
la rimozione del rinforzo positivo che i genitori danno ai rituali. Per esempio, con un
bambino che presenza rituali di ricerca di rassicurazione, il terapeuta potrebbe chiedere
ai genitori di trattenersi dal gratificare la ricerca rituale di rassicurazione. L’estinzione
di solito produce effetti molto rapidi, ma può essere difficile da applicare quando il
comportamento del bambino è bizzarro o molto frequente. Inoltre, le procedure di
estinzione non consensuali spesso generano uno stress incontrollabile per il bambino,
compromettono l’alleanza terapeutica, fanno perdere importanti target della tecnica
EX/RP non adatti a procedure di estinzione e, cosa più importante, non riescono ad
aiutare il bambino a interiorizzare una strategia per opporsi al disturbo. Quindi, come
nel caso della tecnica EX/RP, porre il programma di estinzione sotto il controllo del
bambino porta a una maggiore compliance e a esiti migliori.
Il modelling e lo shaping
Il modelling – diretto (il bambino capisce che il terapeuta gli sta mostrando comportamenti di coping più adeguati o adattivi) o indiretto (il terapeuta è modello informale di un comportamento) – può aiutare ad accrescere la compliance con le procedure
EX/RP e la generalizzazione dei risultati ai compiti a casa. Mirato ad accrescere la motivazione ad assecondare le procedure di EX/RP, lo shaping implica il rinforzo positivo
di approssimazioni graduali a un comportamento target desiderato. Il modeling e lo
287
John S. March, Martin Franklin e Edna Foa
shaping riducono l’ansia anticipatoria e forniscono un’opportunità di mettere in pratica
un discorso interiore costruttivo prima e durante la tecnica EX/RP. Dal momento che
la procedura EX/RP non si è dimostrata particolarmente utile con la lentezza ossessiva,
il modeling e lo shaping sonno attualmente il trattamento di elezione per i bambini con
questo sottotipo di disturbo ossessivo compulsivo. Sfortunatamente, spesso si verificano delle ricadute quando lo shaping assistito dal terapeuta, la fissazione di limiti e
procedure di velocizzazione vengono esclusi dalla vita del bambino.
Procedure di condizionamento operante
Su un piano clinico, il rinforzo positivo non altera direttamente i sintomi del
disturbo ossessivo compulsivo, ma aiuta a incoraggiare la compliance alle procedure di
EX/RP e pertanto produce un beneficio clinico notevole, anche se indiretto. Al contrario, la punizione (definita come l’imposizione di un evento avversivo) e le procedure
response-cost (definite come la rimozione di un evento positivo) si sono dimostrate
inutili. La maggior parte dei programmi di CBT utilizzano abbondanti rinforzi positivi
liberali per la tecnica EX/RP e vietano l’applicazione di procedure di contingency management avversive a meno che queste non siano mirate a trattare altri comportamenti
disfunzionali che non rientrano nell’ambito del disturbo ossessivo compulsivo. Dal
momento che il disturbo ossessivo compulsivo stesso è un potente stimolo avversivo,
le procedure di EX/RP che hanno successo portano al desiderio di venire coinvolti in
ulteriori procedure di EX/RP attraverso un rinforzo negativo (ossia l’eliminazione dei
sintomi del disturbo ossessivo compulsivo accresce la compliance con la EX/RP) come
manifestato da una generalizzazione non pianificata a nuovi target di EX/RP, mano a
mano che il trattamento va avanti.
Trattamento individuale versus familiare
La psicopatologia familiare non è una condizione né necessaria né sufficiente per
l’insorgenza di un disturbo ossessivo compulsivo; ciò non di meno, la famiglia influenza, ed è influenzata, dal disturbo (Amir et al., 2000). Quindi, anche se mancano dati
empirici, le osservazioni cliniche suggeriscono che una combinazione di sedute familiari e individuali rappresenta la soluzione migliore per la maggior parte dei pazienti.
Un tipico protocollo di CBT
Il protocollo utilizzato da March et al. nel proprio studio del NIMH (discusso in
seguito), è un esempio alquanto tipico di un regime di esposizione graduale (Marche
Mulle, 1998) ed è costituito da 14 sedute, per un periodo di 12 settimane, che si dipanano in cinque fasi: (1) fase psicoeducativa, (2) training cognitivo, (3) mappatura del
disturbo ossessivo compulsivo, (4) esposizione e prevenzione del rituale e (5) prevenzione delle ricadute e training di generalizzazione. Come mostrato nella Tabella 17.1,
288
Psicoterapia cognitivo comportamentale per i disturbi ossessivo compulsivi
eccetto per la settimana 1 e 2, in cui i pazienti vengono due volte a settimana, tutte le
visite hanno cadenza settimanale, durano 1 ora e prevedono un contatto telefonico di
10 minuti fra una visita e l’altra pianificato nel corso delle settimane 3-12.
Tabella 17.1 Il protocollo di trattamento della CBT
Visita
Obiettivi
Settimane 1 e 2
Psicoeducativi
Training cognitivo
Settimana 2
Settimane 3-12
Settimane 11-12
Visite 1, 7 e 9
Target
Modello neurocomportamentale
Chiamare il disturbo con il suo
nome
Fissare una gerarchia degli stimoli
Mappatura del disturbo ossessivo Ristrutturazione cognitiva
EX/RP immaginarie e in vivo
compulsivo
Target, piani di ricaduta e followTraining cognitivo
up
Esposizione e prevenzione
Diminuire i rinforzi al disturbo osdella risposta
sessivo compulsivo
Prevenzione delle ricadute
Arruolare i genitori come co-teraSedute con i genitori
peuti
L’attività psicoeducativa che identifica il problema presente con il disturbo ossessivo compulsivo, il training cognitivo e lo sviluppo di una gerarchia degli stimoli
(mappatura del disturbo ossessivo compulsivo) si verificano dalla prima alla quarta
seduta. Le EX/RP si verificano nelle sedute dalla cinque alla dodici, con le ultime due
sedute che includono un training di generalizzazione e la prevenzione delle ricadute. In
ogni seduta si stabiliscono degli obiettivi, si rivede il lavoro precedente, si danno nuove
informazioni, si esercitano nuove competenze sotto la guida del terapeuta, si assegnano
i compiti a casa per la settimana successiva e si prevedono procedure di monitoraggio.
I genitori vengono coinvolti principalmente nelle sedute uno, sette e undici, e
queste ultime due sedute hanno lo scopo di guidare i genitori nell’assistere il proprio
figlio nel fare i compiti assegnati per casa. Anche le sedute 13 e 14 prevedono un input
significativo da parte dei genitori. I genitori eseguono un check-in con il terapeuta
all’inizio di ogni seduta, e il terapeuta fornisce un feedback, descrivendo gli obiettivi
di ciascuna seduta e il progresso del bambino nel trattamento. Il terapeuta lavora con
i genitori per aiutarli a trattenersi dall’insistere su compiti EX/RP non appropriati,
cosa piuttosto comune nel trattamento del disturbo ossessivo compulsivo pediatrico.
Il terapeuta li incoraggia anche a elogiare il bambino quando oppone resistenza alle
paure ossessive e ai rituali, e, allo stesso tempo, a focalizzare la propria attenzione sugli
elementi positivi nella vita del bambino, un intervento tecnicamente definito come
rinforzo differenziale di comportamenti alternativi. In alcuni casi, il coinvolgimento
289
John S. March, Martin Franklin e Edna Foa
notevole della famiglia nei rituali e/o il livello evolutivo del bambino richiedono che i
membri della famiglia assumano un ruolo più centrale nel trattamento. È importante
notare che i protocolli di CBT permettono una sufficiente flessibilità per apportare
adattamenti sulla base del quadro sintomatologico.
Cruciale per il successo di qualunque protocollo di CBT è la capacità di applicare
trattamenti guidati da protocolli strutturati in una maniera appropriata su un piano
evolutivo (Clarke, 1995). Nell’ottica degli autori, la CBT si è mostrata efficace nei
bambini fino dall’età di 5 anni. L’adeguatezza evolutiva viene garantita permettendo
una flessibilità nel protocollo di trattamento e rispettando i vincoli degli obiettivi fissati nella seduta. Più specificamente, il terapeuta adatta il livello del discorso al funzionamento cognitivo, alla maturità sociale e alla capacità di attenzione sostenuta di
ciascun paziente. I pazienti più giovani richiedono hanno maggiormente bisogno di
essere ridirezionati e di essere coinvolti in diverse attività per mantenere elevato il livello
di attenzione e di motivazione. Gli adolescenti sono di solito più sensibili agli effetti del
disturbo sulle interazioni con i pari, che richiedono una discussione più approfondita.
Gli interventi cognitivi in particolare, richiedono un adattamento al livello di sviluppo
del paziente, così, per esempio, agli adolescenti non piacerebbe assegnare al disturbo
ossessivo compulsivo un soprannome sgradevole, mentre ai bambini sì. Si utilizzano
anche metafore evolutivamente adeguate, rilevanti per le aree di interesse e di conoscenza del bambino, per promuovere un coinvolgimento attivo nel processo di trattamento. Per esempio, un adolescente che giocava a calcio riusciva a comprendere meglio
concetti formulati con una terminologia di strategie offensive e difensive, come quella
che si utilizza nel gioco (per es. bloccare le incursioni). Quando ci sono pazienti con
sintomi che coinvolgono alcuni membri della famiglia, il coinvolgimento della famiglia
stessa nel piano di trattamento dovrà essere curato con attenzione. Tuttavia, anche se il
manuale (Marche e Mulle, 1998) include una sezione sugli adattamenti particolari per
il livello di sviluppo, specifici per ciascuna seduta di trattamento, il format generale e
gli obiettivi delle sedute di trattamento sono gli stessi per tutti i bambini.
Corso iniziale del trattamento
Per mostrare un tipico corso iniziale di un trattamento, March e Mulle (1995)
hanno utilizzato un disegno entro i soggetti a baseline multipla unito a valutazioni
globali delle settimane di trattamento, con una bambina di 8 anni che presentava un
disturbo ossessivo compulsivo trattata solo con una CBT. Undici settimane di trattamento avevano portato a una remissione completa dei sintomi in questa bambina di
8 anni con disturbo ossessivo compulsivo di tipo semplice; i benefici del trattamento
erano presenti ancora a 6 mesi di follow-up.
La Figura 17.1 mostra il progresso nel trattamento, per ogni settimana, per ciascun
sintomo della baseline. Ciascuna casella indica una settimana di trattamento. L’asse
delle Y (verticale) rappresenta i punteggi di paura per ciascun sintomo, sulla gerarchia
dei sintomi, presente alla baseline; i sintomi vengono rappresentati come barre sull’asse
delle X (orizzontale). All’inizio, la riduzione dei sintomi all’interno di ciascuna baseline
era specifica rispetto ai target della EX/RP per quella baseline. Come succede spesso,
290
Psicoterapia cognitivo comportamentale per i disturbi ossessivo compulsivi
tuttavia, una volta che il paziente “aveva capito”, la generalizzazione presentava un
rallentamento mano a mano che ci si avvicinava ai sintomi più complessi, ossia quelli
al top della gerarchia. Il miglioramento rallentava alla fine della gerarchia, nella parte
più alta, ma il progresso generale continuava fino a che la maggior parte, se non tutti
i sintomi del disturbo ossessivo compulsivo non avevano subito una remissione e un
rallentamento e la generalizzazione era adeguata.
Figura 17.1 Baseline multiple nel tempo.
SUDS, unità soggettive di angoscia valutate su un indice di fobia da 0 (nessun problema) a
10 (rapporto pessimo). Sintomi chiave: 1, toccare la bocca; 2, mangiare uno snack dopo aver
toccato delle piante; 3, non lavarsi prima dei pasti; 4, rimettere nuovamente maglioni a collo
alto; 5, toccare qualcosa di appiccicoso; 6, toccare pietanze liquide; 7, utilizzare nuovamente gli
asciugamani; 8, toccare un gatto; 9, utilizzare l’Ajax; 10, utilizzare i detergenti della Windex; 11,
vernice tossica; 12, toccare persone malate.
291
John S. March, Martin Franklin e Edna Foa
Studi sugli esiti del trattamento
Studi empirici
Mentre si aspettano ancora i risultati di numerosi studi controllati e randomizzati
tuttora in corso sul confronto fra la CBT e altri trattamenti attivi o gruppi di controllo,
la letteratura esistente è già sufficientemente consistente da aver generato un’accettazione diffusa fra gli esperti della CBT come trattamento di elezione per i bambini e gli
adolescenti con il disturbo ossessivo compulsivo.
Efficacia
Analisi non controllate pubblicate a oggi (Franklin et al., 1998; March, 1998a;
Franklin et al., 2001; March et al., 2001) hanno dato risultati decisamente simili: al
post trattamento, la maggioranza dei pazienti aveva risposto, con una riduzione media
alla CY-BOCS fra il 50% e il 67%. Anche se per trarre delle conclusioni sono necessari
studi controllati e randomizzati, queste riduzioni nella CY-BOCS, associate alla CBT,
sono notevoli. Tuttavia, a complicare l’interpretazione dei risultati c’è il fatto che molti,
se non la maggior parte, dei pazienti assumevano farmaci inibitori selettivi del reuptake
della serotonina, prima o durante il corso della CBT e pertanto non è stato possibile
separare gli effetti della sola CBT.
Risposta alla frequenza e alla durata
La maggior parte degli studi pubblicati sugli esiti della CBT nei casi di disturbo
ossessivo compulsivo pediatrico hanno utilizzato un regime terapeutico a frequenza
settimanale. Al contrario, Wever e Rey (1997) hanno utilizzato un protocollo intensivo
di CBT che includeva due sedute per la raccolta delle informazioni, seguite da dieci sedute giornaliere di CBT per 2 settimane. Franklin et al. (1998) non hanno riscontrato
alcuna differenza fra 14 sedute settimanali per 12 settimane o 18 sedute in 4 settimane,
ma l’interpretazione di questi risultati è ostacolata dall’assenza dell’assegnazione casuale. Presi insieme, gli studi disponibili suggeriscono che i pazienti rispondono bene
alla CBT applicata su base settimanale o intensiva. Data la maggiore accettabilità del
trattamento settimanale per i pazienti e per chi lo eroga, la maggior parte dei terapeuti
utilizzerà probabilmente il protocollo da 14 sedute per 12 settimane (March e Mulle,
1998) che gli autori hanno analizzato nel proprio studio collaborativo del NIMH.
Durata
Gli studi epidemiologici suggeriscono che il disturbo ossessivo compulsivo è una
condizione cronica. Tuttavia, la ricerca clinica negli adulti mostra che gli esiti a lungo
termine per i pazienti trattati solo con la CBT o con la CBT unita ai farmaci sono di
292
Psicoterapia cognitivo comportamentale per i disturbi ossessivo compulsivi
solito favorevoli. Foa e Kozak (1996) hanno concluso che i benefici raggiunti con
la terapia comportamentale persistono senza continuare il trattamento, mentre quelli
raggiunti solo con i farmaci richiedono la persistenza del trattamento per restare tali.
Come nei pazienti adulti, anche nei bambini e negli adolescenti il disturbo ossessivo
compulsivo è una malattia mentale cronica. Per esempio, nel primo studio di follow-up
del NIMH, il 68% dei pazienti presentava una diagnosi clinica di disturbo ossessivo
compulsivo al follow-up (Flament et al., 1990). In un seguente studio di follow-up più
sistematico a 2 e 7 anni (Leonard et al., 1993), il 43% soddisfaceva ancora i criteri
per un disturbo ossessivo compulsivo; solo l’11% era completamente asintomatico. Il
settanta per cento continuava ad assumere i farmaci al momento del follow-up e questa
è la prova manifesta dei limiti del trattamento ricevuto da questi pazienti. I tre studi
pilota sul disturbo ossessivo compulsivo pediatrico che hanno incluso una valutazione al follow-up (March et al., 1994; Wever, 1994; Franklin et al., 1998) supportano
la durata dei risultati ottenuti con la CBT, con benefici terapeutici presenti fino a 9
mesi dopo il trattamento. Inoltre, dal momento che di solito la ricaduta segue l’interruzione del trattamento farmacologico, i risultati di March et al. (1994), secondo cui
il miglioramento era presente in sei pazienti su nove dopo l’interruzione dei farmaci,
fornisce un supporto limitato all’ipotesi secondo cui la CBT inibisce la ricaduta quando
si interrompono i farmaci.
Un confronto diretto fra la CBT e la farmacoterapia
I risultati di un confronto singolo, in un campione piccolo, fra la CBT e il trattamento con clomipramina indicava progressi, rispetto alla baseline, ascrivibili a entrambi e la superiorità della CBT rispetto alla clomipramina (de Haan et al., 1998). Nello
studio di Franklin e colleghi (Franklin et al., 1998), che confrontavano i risultati della
CBT in pazienti che assumevano o meno i farmaci, 12 dei 14 pazienti erano migliorati almeno del 50% nella gravità dei sintomi pre-trattamento della Y-BOCS, e, nella
grande maggioranza, questi miglioramenti persistevano al follow-up; la riduzione media
nella Y-BOCS era del 67% al post-trattamento e del 62% al follow-up (media epoca di
follow-up: 9 mesi). Non sembravano evidenti differenze fra coloro che avevano ricevuto
un’esposizione graduale versus intensiva o fra coloro che avevano assunto o meno i farmaci. Pertanto, una risposta definitiva alla domanda se la CBT e i farmaci da soli diano
risultati differenti o se la combinazione sia equivalente o migliore di una terapia con
uno dei due soltanto, attende ancora i risultati della prova controllata randomizzata di
Duke/Penn
Disponibilità, accettabilità e tollerabilità
Gli esperti hanno proposto la CBT, ponendo l’enfasi sulla tecnica EX/RP, come
il trattamento di elezione per il disturbo ossessivo compulsivo nei bambini e negli
adolescenti (March et al., 1997), ma numerose barriere potrebbero limitarne l’utilizzo
diffuso. Primo, pochi terapeuti hanno un’esperienza notevole nella CBT per il disturbo
293
John S. March, Martin Franklin e Edna Foa
ossessivo compulsivo pediatrico; pertanto, la CBT di solito, quando possibile, è disponibile solo in aree vicine ai principali centri medici. Secondo, anche quando il trattamento è disponibile, alcuni pazienti e famiglie rifiutano il trattamento perché “troppo
complicato”. Una volta coinvolti nella CBT, alcuni pazienti trovano lo stress iniziale,
causato dal confronto con pensieri e situazioni temute senza ricorrere ai soliti rituali,
così avversivo da indurli ad abbandonare il trattamento. Nel protocollo degli autori, si
utilizza una gerarchia di EX/RP, si coinvolge attivamente il paziente nella scelta degli
esercizi di esposizione e si inseriscono tecniche di gestione dell’ansia per i pochi che ne
hanno bisogno. Come risultato, i tassi di abbandono negli studi pilota e nelle prove di
confronto fra trattamenti (dati non pubblicati) sono bassi, cosa che a sua volta suggerisce che la grande maggioranza dei bambini e adolescenti può tollerare e trarre beneficio
dalla CBT, quando questa viene applicata da clinici esperti e facendo attenzione alle
problematiche evolutive.
I mediatori dell’esito di trattamento
Il problema di interesse primario per i clinici e i ricercatori che cercano di raffinare
e migliorare gli esisti di trattamento è: “quale trattamento per quale bambino e con
quali caratteristiche”.
Il senso comune suggerisce che i pazienti con disturbo ossessivo compulsivo che
traggono beneficio dalla CBT e dai farmaci differiscono per aspetti importanti, anche
se non del tutto compresi. Tuttavia, oltre alla comorbidità con il disturbo schizotipico
(Baer et al., 1992) e con i tic (McDougle et al., 1993), che potrebbero rappresentare
impedimenti al trattamento e indicazioni possibili per un’aggiunta di neurolettici, la
scarsa letteratura empirica sui mediatori dell’esito del trattamento negli adulti, non fornisce un supporto evidente a nessuno dei potenziali predittori proposti da Goodman
et al (1994) nella rassegna sulle prove farmacologiche per il disturbo ossessivo compulsivo. Di contro, i predittori di una risposta positiva al trattamento comportamentale
sono la presenza di rituali, il desiderio di eliminare i sintomi, la capacità di monitorare
e riportare i sintomi, l’assenza di condizioni di comorbidità che complicano il quadro
clinico, la volontà di cooperare con il trattamento e indicatori psicofisiologici (Foa e
Emmelkamp, 1983).
Mentre molti hanno suggerito che la presenza di comorbidità, soprattutto con i
tic, la mancanza di motivazione o di insight e la presenza di psicopatologia familiare
potrebbero predire uno scarso risultato nei bambini in una CBT, non ci sono ancora
basi empiriche, oppure sono scarse, sulla base delle quali predire l’esito di trattamenti
psicosociali in bambini che intraprendono un trattamento psicosociale. Al contrario,
una letteratura piuttosto estesa sui predittori dell’esito del trattamento farmacologico
non riesce a identificare alcuna variabile predittiva. Per esempio, in una recente prova multipla con sertralina e placebo in bambini e adolescenti con disturbo ossessivo
compulsivo (March e Mulle, 1998), né l’età, né l’etnia, né il sesso, né il peso corporeo,
né i sintomi del disturbo ossessivo compulsivo alla baseline, né i valori depressivi alla
baseline, né la comorbidità, né lo status socioeconomico, né il livello plasmatico della
sertralina o della desmetilsertralina erano predittori dell’esito del trattamento.
294
Psicoterapia cognitivo comportamentale per i disturbi ossessivo compulsivi
Dato che la letteratura di ricerca è ancora indecisa su quale trattamento - la CBT,
la farmacoterapia con un inibitore selettivo del reuptake della serotonina o la loro combinazione – sia il migliore per i bambini con disturbo ossessivo compulsivo, i predittori
sintetizzati nella Tabella 17.2 (che gli autori considerano potenziali mediatori dell’esito
del trattamento nello studio comparativo attualmente finanziato dal NIMH sulla CBT,
sui farmaci da soli e sulla combinazione fra i due) dovrebbero essere tutti valutati,
quando si struttura un piano di trattamento per i bambini e gli adolescenti con questo
disturbo.
Tabella 17.2 Variabili predittori
Area
Variabili analizzate
Età, sesso, etnia, status socioeconomico
Demografica
QI totale, QI verbale e di performance
Profilo neurocognitivo
PANDAS, peso, altezza e storia ostetrica
Anamnesi medica
Profilo sintomatologico, gravità iniziale, impatto
Fattori specifici per il disturbo ossessivo
sul funzionamento, insight e storia del trattamencompulsivo
to
Aspettativa sul trattamento
Aspettativa sul trattamento
Sintomi e disturbi interiorizzati ed esteriorizzati,
Comorbidità
tic
Sintomi generali, depressione, ansia e disturbo
Psicopatologia dei genitori
ossessivo compulsivo
Stress dei genitori, espressione delle emozioni e
Funzionamento familiare
stress coniugale
Direzioni future
Rassegna
Gli sforzi della ricerca sono ora focalizzati (o lo saranno a breve) su otto aree: (1)
eseguire prove comparative fra farmaci, CBT e combinazione fra due, per determinare
se l’azione dei farmaci e della CBT nel ridurre i sintomi sia sinergica o sommativa; (2)
eseguire studi di follow-up per analizzare le percentuali di ricaduta e l’utilità di sedute
di ripasso nel ridurre il rischio di ricaduta; (3) analizzare le componenti, il confronto,
per esempio, fra la tecnica EX/RP, la terapia cognitiva e la loro combinazione, per valutare il contributo relativo nella riduzione dei sintomi e nel grado di accettabilità del
trattamento; (4) confrontare i trattamenti individuali con quelli familiari per determinare quale sia il più efficace con i bambini; (5) sviluppare trattamenti innovativi per
295
John S. March, Martin Franklin e Edna Foa
determinati sottotipi di disturbo ossessivo compulsivo, la lentezza ossessiva primaria, il
disturbo ossessivo compulsivo con ossessioni predominanti e con tic, che non rispondono bene alle procedure di EX/RP; (6) indirizzare l’innovazione del trattamento a
fattori come la disfunzione familiare, che limitano l’applicazione della CBT ai pazienti
con questo disturbo; (7) esportare i trattamenti dai contesti di ricerca a quelli clinici,
a popolazioni cliniche divergenti e differenti, per verificare l’accettabilità e l’efficacia
della CBT come trattamento per il disturbo ossessivo compulsivo dei bambini e degli
adolescenti nel mondo reale e (8) una volta passata la fase iniziale del trattamento,
gestire le risposte parziali, la resistenza al trattamento, la perseveranza e l’interruzione
del trattamento stesso.
Prove comparative di trattamento
Nonostante nella prassi attuale, come trattamento elettivo per il disturbo ossessivo
compulsivo pediatrico, si suggerisca l’applicazione della CBT da sola o la combinazione di questa con un farmaco inibitore selettivo del reuptake della serotonina (Marche t
al., 1997), l’efficacia relativa della CBT e dei farmaci, da soli o in combinazione, resta
incerta. Pertanto, sono necessari studi comparativi ben disegnati che indaghino gli esiti
del trattamento sia negli adulti sia nei bambini. Quindi è di particolare importanza lo
studio comparativo sugli esiti del trattamento che gli autori concluderanno a breve,
finanziato dal NIMH, sui trattamenti del disturbo ossessivo compulsivo (Franklin et
al., 2003). Questo studio mette a confronto l’entità e la durata dei miglioramenti ottenuti, con un trattamento di 5 anni, su un campione di 120 ragazzi volontari (60 per
area), fra gli 8 e i 16 anni, con una diagnosi clinica, secondo il DSM-IV, di disturbo
ossessivo compulsivo, in quattro condizioni di trattamento: trattamento con sertralina
(MED), CBT specifica per il disturbo ossessivo compulsivo (CBT), combinazione dei
due (COMB) e due condizioni di controllo (placebo (PBO) e supporto educativo
(ES)). Il disegno sperimentale prevede due fasi.
La fase I confronta gli esiti delle condizioni sperimentali, MED, CBT, COMB,
con le condizioni di controllo. Nella Fase II, i pazienti che avevano risposto al trattamento progredivano a un trattamento discontinuo di 16 settimane per valutare la
durata degli effetti del trattamento. La misura principale dell’esito sono stati i valori
della Y-BOCS. Sono state anche condotte valutazioni insensibili al trattamento ai seguenti stadi: settimana 0 (pre-trattamento); settimane 1, 4, 8 e 12 (fase I) e settimane
16, 20, 24 e 28 (fase II). Oltre a confrontare la relativa efficacia e durata dei trattamenti
specifici, questo studio analizza anche gli effetti tempo-azione; gli effetti differenziali
dei trattamenti su aspetti specifici del disturbo ossessivo compulsivo, fra cui la compromissione funzionale; e i predittori della risposta al trattamento. Una volta concluso,
questo studio sarà seguito da una prova comparativa della CBT versus un trattamento
con un neurolettico atipico in pazienti che non rispondono bene al farmaco inibitore
selettivo del reuptake della serotonina.
296
Psicoterapia cognitivo comportamentale per i disturbi ossessivo compulsivi
Sintesi
Nonostante i limiti nella letteratura di ricerca, la psicoterapia cognitivo comportamentale da sola o in combinazione alla farmacoterapia attualmente si conferma il
trattamento d’elezione per il disturbo ossessivo compulsivo nei bambini e negli adolescenti. Idealmente, le persone giovani con un disturbo ossessivo compulsivo dovrebbero prima essere sottoposte a una CBT ottimizzata per disturbo ossessivo compulsivo
a insorgenza nell’infanzia e, se non si ha una risposta immediata, passare a una CBT
intensiva o all’aggiunta di una farmacoterapia parallela con un farmaco inibitore selettivo del reuptake della serotonina. Inoltre, dal momento che la psicoterapia cognitivo comportamentale, comprese alcune sedute di ripasso nelle fasi di sospensione del
farmaco, potrebbe migliorare gli esiti a breve e lungo termine nei pazienti trattati con
i farmaci; tutti i pazienti che assumono farmaci potrebbero anche ricevere una CBT
parallela. A questo proposito, le tesi avanzate a sfavore della CBT per il disturbo ossessivo compulsivo, che semplicemente sostituisca i sintomi, il pericolo dell’interrompere
i rituali, l’uniformità dei sintomi appresi e l’incompatibilità con la farmacoterapia, si
sono tutte rivelate infondati. Forse il mito più insidioso è che la CBT sia un trattamento semplicistico che ignora i “problemi reali”. Gli autori credono che sia vero l’opposto. Aiutare i pazienti a fare un cambiamento rapido e difficile, in un lasso di tempo
breve, richiede competenza clinica e un trattamento con focus specifico. Attualmente,
si ritiene che i trattamenti per il disturbo ossessivo compulsivo pediatrico dovrebbero
essere solitamente condotti da un team multidisciplinare localizzato in un contesto
clinico simil-specialistico. Tradurre la pratica specialistica per l’applicazione nei servizi
territoriali è essenziale se si vuole rendere questi trattamenti efficaci, come la CBT per
il disturbo ossessivo compulsivo, disponibili su vasta scala ai bambini e agli adolescenti
che soffrono di questo disturbo.
Riconoscimenti
Questo manoscritto, adattato da March et al. (2001), è stato supportato in parte
dal NIMH Grants 1 R10MH55121 (Drs March e Foa) e 1 K24MHO1557 (Dr March) e dalla famiglia di Robert e Sarah Gorrell.
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300
CAPITOLO 18
I disturbi d’ansia
Jennifer L. Allen e Ronald M. Rapee
Macquarie University, Sydney, New South Wales, Australia
L’ansia è una reazione umana normale, ma diventa un problema quando inizia a
interferire con la scuola, con le relazioni familiari e amicali, con l’autostima, la serenità
generale o la capacità di partecipare alle attività quotidiane. Il grado di angoscia che
prova il bambino e l’adeguatezza delle paure in relazione all’età sono fattori che devono
essere tenuti in considerazione quando si deve valutare se queste paure siano o meno
“anormale”. Non esiste un punto predefinito e identificabile dopo il quale l’ansia si
trasforma da “normale” a “disadattiva”. Piuttosto, l’ansia può essere meglio concepita
come un continuum con i disturbi d’ansia che si collocano all’estremo di gravità (Schniering et al., 2000).La necessità di un intervento nei bambini il cui livello di ansia è invalidante è evidenziata dalle ricerche che mostrano come questi bambini e adolescenti,
quando non si interviene adeguatamente, hanno una prognosi significativamente più
infausta rispetto a coloro che vengono aiutati (Dadds et al., 1997).
Diagnosi
La quarta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali
(DSM-IV; Associazione Americana di Psichiatria, 1994) include le seguenti categorie di disturbi d’ansia, che possono essere riscontrati anche nei bambini: disturbo
d’ansia da separazione, disturbo da attacchi di panico, agorafobia, disturbo ossessivo
compulsivo, disturbo post-traumatico da stress, disturbo acuto da stress, fobia specifica, fobia sociale e disturbo d’ansia generalizzato. Anche se non esistono categorie
specifiche per i disturbi d’ansia nell’infanzia, il DSM-IV tiene in considerazione le
differenze nella manifestazione dell’ansia nei bambini conseguenti alle differenze cognitive ed evolutive. Per esempio, i criteri evidenziano che, diversamente dagli adulti,
i bambini e gli adolescenti potrebbero non necessariamente considerare le proprie
paure o i comportamenti ansiosi come qualcosa di eccessivo o non ragionevole. Inoltre, i sintomi come il pianto, i capricci e restare attaccati ai genitori sono ritenuti in301
Jennifer L. Allen e Roland M. Rapee
dicatori comportamentali dell’ansia nei bambini. Dato che l’ansia è una caratteristica
comune e spesso transitoria dell’infanzia, il DSM-IV asserisce inoltre che i sintomi
del disturbo devono essere presenti per almeno 6 mesi prima che possa essere effettuata una diagnosi.
Descrizione dei disturbi e incidenza
Il disturbo d’ansia da separazione è caratterizzato da un’ansia che compare quando
il bambino si deve allontanare dalla casa e dalle figure di attaccamento ed è eccessiva
e inadeguata per l’età, mentre la fobia sociale è caratterizzata dalla paura di una o più
situazioni in cui è essere valutati dagli altri. I bambini con fobia sociale temono di agire
in un modo che sia per loro umiliante o imbarazzante – pertanto, le situazioni sociali
potrebbero essere evitate per prevenire che questa possibilità si verifichi.
La caratteristica primaria del disturbo d’ansia generalizzato è uno stato di preoccupazione eccessivo e incontrollabile. I bambini con disturbo d’ansia generalizzato si
preoccupano di tutto: della salute, della scuola (per es. i compiti a casa), della situazione finanziaria della famiglia, degli avvenimenti nel mondo (per es. la guerra o i
disastri naturali), di situazioni nuove, delle performance sportive, e hanno anche preoccupazioni relative alle relazioni interpersonali. Alcuni fra i sintomi di questo disturbo
sono: irrequietezza, affaticamento, difficoltà di concentrazione, irritabilità, tensione
muscolare e disturbi del sonno. Il disturbo ossessivo compulsivo (vedere il Capitolo
17) è caratterizzato dalla presenza di pensieri, immagini o impulsi che vengono percepiti come intrusivi e angoscianti (ossia le ossessioni), e da comportamenti ripetitivi
che hanno lo scopo di ridurre la probabilità che si verifichi un evento temuto (ossia le
compulsioni).
Il disturbo post-traumatico da stress (vedere il Capitolo 20) potrebbe verificarsi
dopo aver sperimentato, aver assistito o essersi confrontati con eventi che hanno minacciato o causato la morte o un danno serio al sé o agli altri. Il disturbo da attacchi
di panico è caratterizzato da frequenti e inaspettati attacchi di panico che sono accompagnati da sintomi fisiologici (per es. accelerazione del battito cardiaco e vertigini) e
cognitivi (per es. paura di morire, di avere un infarto o di perdere il controllo), mentre
l’agorafobia porta all’evitamento di situazioni per la paura di non essere in grado di
fuggire o di ricevere aiuto nel caso di un attacco di panico.
Eziologia e mantenimento dell’ansia infantile
È importante comprendere quali sono i fattori implicati nell’eziologia e nel mantenimento dell’ansia infantile per poter adattare e modificare gli interventi alle necessità dei bambini e delle famiglie. Gli studi che analizzano l’eziologia dell’ansia infantile si sono focalizzati su tre aree principali: la genetica, il temperamento e i fattori
ambientali. Per una rassegna più dettagliata di questi fattori, si può fare riferimento
302
I disturbi d’ansia
a Chorpita e Barlow (1998), Hudson e Rapee (in stampa), Manassis e Bradley (1994)
e Rapee (2001).
Ci sono prove convincenti a sostegno di una base genetica dell’ansia: i geni spiegherebbero circa il 30-40% della varianza (Andrews et al., 1990). Hudson e Rapee
(in stampa) hanno suggerito che questa vulnerabilità genetica si manifesta attraverso
il temperamento del bambino. Il temperamento è lo stile comportamentale innato
del bambino, in parte mediato dai geni, che si esprime attraverso la reattività e la regolazione del sistema nervoso (Prior et al., 2000). Anche se il temperamento sembra
giocare un ruolo nello sviluppo dell’ansia, non tutti i bambini che possiedono questa
vulnerabilità temperamentale sviluppano un disturbo. Pertanto, ci sono altri fattori,
oltre alla genetica e ai suoi correlati temperamentali, che contribuiscono allo sviluppo
dell’ansia.
Gli studi sui gemelli hanno mostrato che i fattori ambientali danno un grande
contributo allo sviluppo di sintomi e di disturbi d’ansia (per es. Topolski et al., 1997;
Eley e Stevenson, 2000). Numerose ricerche hanno indagato i modi in cui l’ambiente
familiare può influenzare lo sviluppo e il mantenimento dell’ansia. I fattori implicati
nello sviluppo dell’ansia infantile, relativi all’ambiente familiare, includono lo stile genitoriale, l’atteggiamento dei genitori nei confronti dell’evitamento e l’apprendimento
per osservazione.
Una rassegna della letteratura sullo stile genitoriale e sull’ansia ha rivelato una consistente relazione fra questa e uno stile più invischiato e controllante (Rapee, 1997). La
ricerca indica che i genitori potrebbero giocare un ruolo nella promozione dei comportamenti ansiosi del proprio figlio. Barrett e colleghi (1996b) hanno chiesto ai bambini
ansiosi e a un gruppo di controllo di interpretare e suggerire piani di azione per situazioni ambigue. I bambini ansiosi interpretavano più facilmente le situazioni come minacciose e selezionavano piani di azione di evitamento, rispetto a quelli del gruppo di
controllo. Dopo una discussione con i propri genitori sulla situazione, la probabilità di
selezionare un’interpretazione minacciosa e un piano di azione di evitamento aumentava drammaticamente. L’esame del contenuto delle discussioni familiari ha rivelato che
i genitori dei bambini ansiosi appoggiavano il comportamento evitante del bambino,
essendo essi stessi modelli di evitamento, verbalizzando i propri dubbi sulle capacità
del bambino e fornendo accettazione e conforto quando il bambino mostrava un comportamento evitante (Dadds et al., 1996). Resta da determinare se sia l’atteggiamento
dei genitori a promuovere l’evitamento o il comportamento ansioso del bambino a
innescare risposte iperprotettive. È possibile che entrambi questi fattori contribuiscano
allo sviluppo dell’ansia (Rapee, 2001). Anche altre figure nell’ambiente del bambino
(per es. insegnanti, coetanei e fratelli) potrebbero rinforzare i comportamenti ansiosi o
di evitamento.
L’insorgenza di un disturbo d’ansia può essere collegata anche alla presenza di
stressor esterni ambientali. Il disturbi post-traumatico da stress è un esempio estremo di
come l’esposizione a un evento esterno possa causare ansia. Infine, è stato riscontrato
che i bambini ansiosi avevano vissuto un gran numero di eventi stressanti nei 12 mesi
che precedenti l’insorgenza dei problemi, se paragonati con bambini non ansiosi (Goodyer e Altham, 1991).
303
Jennifer L. Allen e Roland M. Rapee
Modello integrativo per lo sviluppo dell’ansia
Sulla base delle prove precedenti, Rapee (2001) e Hudson e Rapee (in stampa)
hanno proposto un modello generale per illustrare le molteplici vie possibili che portano allo sviluppo di un disturbo d’ansia (vedere Figura 18.1).
In questo modello si ipotizza che alcuni bambini nascano con una vulnerabilità genetica all’ansia. Questa vulnerabilità si manifesta attraverso il temperamento del
bambino, indicato da elevati livelli di arousal e di emotività, e da uno stile di coping
evitante. A sua volta, il temperamento potrebbe guidare il bambino a selezionare contesti che rinforzano e contribuiscono al mantenimento dell’evitamento e, in particolare,
potrebbe innescare negli altri , come i genitori, risposte protettive. “L’iperprotezione”
potrebbe aumentare la percezione di minaccia del bambino e diminuire la sua percezione di controllo sul pericolo (Rapee, 1997). I genitori dei bambini ansiosi di solito
sono essi stessi ansiosi e questa ansia li rende particolarmente vulnerabili a cadere in un
ciclo iperprotettivo.
Figura 18.1 Modello per lo sviluppo dell’ansia (Rapee, 2001; Hudson e Rapee, in stampa)
Fattori
genetici
Ansia
Genitoriale
Vulnerabilità all’ansia
Livello di
arousal
ed emotività
Evitamento
Alterazioni della
elaborazione
Rinforzo
ambientale
dell’evitamento
Effetti
dell’ambiente
sociale
Effetti
ambientali
esterni
Disturbo
d’ansia
Il modello pone inoltre l’attenzione sul potenziale ruolo dell’apprendimento sociale
nello sviluppo dell’ansia. L’apprendimento attraverso l’osservazione di altri significativi
e attraverso le informazioni che questi comunicano, potrebbe accrescere l’evitamento
304
I disturbi d’ansia
del bambino e la percezione di minaccia, e ridurre il senso di controllo del pericolo.
Queste esperienze potrebbero verificarsi indipendentemente dal temperamento del
bambino o potrebbero interagire con il fattore di vulnerabilità all’ansia. Inoltre, i bambini ansiosi spesso selezionano situazioni in cui è più probabile imbattersi in modelli
di comportamento ansioso. Per esempio, i bambini inibiti di solito hanno amici anche
essi inibiti. Oppure un temperamento inibito potrebbe evolvere in un disturbo attraverso la mediazione di fattori esterni. Anche se alcuni eventi possono innescare l’ansia
indipendentemente dalla vulnerabilità, il loro impatto è maggiore su coloro che già
hanno una vulnerabilità intrinseca.
Esiti del trattamento
Sono state raccolte sempre più prove dell’efficacia di interventi relativamente brevi
di CBT nel ridurre l’ansia dei bambini e nel migliorare il livello generale di funzionamento. In generale, gli studi controllati randomizzati sulla CBT per l’ansia infantile
includono componenti psicoeducative sulla natura dell’ansia, il training di rilassamento, la ristrutturazione cognitiva e l’esposizione graduale allo stimolo ansiogeno. Queste
competenze vengono poi consolidate attraverso l’assegnazione di compiti pratici fra
una seduta e l’altra.
Kendall (1994) ha condotto la prima prova randomizzata controllata per esaminare l’efficacia della CBT con i bambini ansiosi utilizzando il programma “Coping Cat”.
Questo programma affronta le componenti cognitive e comportamentali dell’ansia.
I bambini fra i 9 e 13 anni (n=47) con disturbi d’ansia ampi partecipavano alle 16
sedute del programma di trattamento individuale. Al post trattamento, il 64% dei
partecipanti non aveva più una diagnosi d’ansia, rispetto al 5% dei bambini del gruppo di controllo in lista d’attesa. I bambini mostravano un miglioramento significativo
in misure compilate dai genitori e di self-report dell’angoscia, nelle strategie di coping
riferite dai genitori e in misure di osservazione del comportamento. Il cambiamento
nella diagnosi e il miglioramento in misure di self-report erano presenti anche a 1 anno
di follow-up. Questi risultati sono stati replicati in una seconda prova randomizzata
(Kendall et al., 1997).
Gli studi hanno anche indagato l’efficacia del trattamento di gruppo. Il trattamento di gruppo offre numerosi vantaggi, fra cui quello costi-benefici e uno scorrimento
più rapido delle liste di attesa. Flannery-Schroeder e Kendall (2000) hanno assegnato
casualmente 37 bambini, fra gli 8 e i 14 anni con diagnosi di ansia generalizzata, a due
condizioni sperimentali: trattamento di gruppo, trattamento individuale. Il gruppo di
controllo erano bambini in lista d’attesa. L’intervento era costituito da 18 sedute basate
sul manuale del “Coping Cat “ di Kendall. Come nei precedenti studi di Kendall (Kendall, 1994; Kendall et al., 1997), il coinvolgimento dei genitori era minimo. Entrambe
le condizioni sperimentali davano risultati clinicamente significativi. Al post-trattamento, se paragonati con l’8% del gruppo di controllo, il 73% dei bambini sottoposti
a trattamento individuale e il 50% a quello di gruppo non soddisfaceva più i criteri diagnostici del pre-trattamento. I bambini delle due condizioni sperimentali, al post-trattamento a al follow-up dopo 3 mesi, mostravano anche miglioramenti più significativi
305
Jennifer L. Allen e Roland M. Rapee
nei sintomi d’ansia riferiti dai genitori e dal bambino stesso e nelle strategie di coping.
Flannery-Schroeder e Kendall (2000) hanno concluso che non c’era complessivamente
differenza fra i bambini assegnati alle due condizioni di trattamento, dal momento che
i benefici dell’intervento individuale e di gruppo erano simili. Pertanto, sembra che sia
possibile adottare trattamenti di gruppo efficaci ma meno costosi, assicurandosi allo
stesso tempo che i bambini ricevano un trattamento ottimale.
I genitori nel trattamento
Sulla base della teoria e dei risultati empirici che attribuiscono un ruolo fondamentale all’ansia genitoriale e all’apprendimento per osservazione, nel mantenimento
e nello sviluppo dell’ansia nei bambini, numerosi studi hanno cercato di determinare
se fosse possibile ottenere risultati ancora migliori includendo i genitori nel trattamento. Il coinvolgimento dei genitori è progressivamente aumentato dal contatto minimo
previsto nel “Coping Cat “ di Kendall (Kendall, 1994; Kendall et al., 1997) per arrivare
alle attuali sedute di trattamento per genitori e bambini insieme (per es. Rapee, 2000).
Dadds et al. (1992) hanno condotto il primo studio sull’inclusione di una componente significativa per i genitori (Family Anxiety Management; FAM) e hanno effettuato un confronto con un programma parallelo di CBT focalizzato solo sul bambino.
Questa componente insegnava ai genitori tecniche per gestire meglio il bambino, per
esempio premiare i comportamenti coraggiosi e tenere sotto controllo quelli ansiosi.
Ai genitori veniva anche insegnato come gestire le proprie preoccupazioni emotive,
come identificare i propri comportamenti ansiosi e come diventare essi stessi modelli
di l’applicazione pratica del problem-solving e di risposte proattive a situazioni temute.
Al post-trattamento, il 70% del gruppo CBT + FAM non aveva più una diagnosi di
ansia. Anche i bambini mostravano un miglioramento su misure compilate dai genitori
e di self-report.
Barrett et al. (1996a) hanno ampliato questo studio confrontando fra loro tre condizioni: CBT individuale (n=28), CBT con aggiunta della componente familiare (CBT
+ FAM; n = 25) e gruppo di controllo in lista d’attesa (n= 26). Anche se, in una serie
di misure completate dal bambino e dai genitori, i bambini nelle condizioni CBT e
CBT + FAM avevano performance migliori del gruppo di controllo, per il gruppo CBT
+ FAM questo miglioramento era più consistente rispetto al gruppo della CBT individuale. Le indagini al follow-up hanno mostrato che i benefici aggiuntivi ottenuti con
la FAM erano maggiori per i bambini rispetto agli adolescenti. Anche Mendlowitz e
colleghi (1999) hanno confrontato una CBT di gruppo per genitori e bambini (n=18),
una CBT individuale (n=23) e una CBT di gruppo solo per i genitori (n=21). Tutti i
gruppi mostravano un certo miglioramento dal pre al post trattamento, in confronto al
gruppo di controllo in lista d’attesa, ma i bambini nel gruppo di trattamento genitorebambino mostravano miglioramenti più consistenti nelle misure di ansia e depressione
e nell’utilizzo di strategie di coping adattive. Pertanto, sembrerebbe che includere i
genitori nel trattamento, possa accrescere l’efficacia della CBT per i bambini ansiosi
più piccoli. Inoltre, anche l’inclusione di una componente di gestione dell’ansia per i
genitori potrebbe amplificare gli effetti (Cobham et al., 1998).
306
I disturbi d’ansia
Rapee (2000) ha analizzato se i benefici riferiti, ascrivibili al trattamento individuale e familiare, erano evidenti anche in una terapia di gruppo breve. I bambini fra i 7
e i 16 anni (n= 95), con differenti diagnosi d’ansia, avevano partecipato al programma
di nove sedute “Cool Kids”, simile a quello di Barrett et al. (1996a). Quelli sottoposti
al trattamento mostravano miglioramenti significativamente maggiori del gruppo di
controllo, in misure di ansia. Questi benefici erano ancora presenti e, in alcuni casi
erano addirittura maggiori, al follow-up a12 mesi. Nonostante il format di gruppo e il
numero ridotto delle sedute, la grandezza dell’effetto era simile a quella riscontrata in
studi sul trattamento individuale (per es. Kendall, 1994; Barrett et al., 1996a).
Uno studio recente condotto da Manassis e colleghi (2002) hanno confrontato
l’efficacia della terapia con gruppi familiari rispetto a quella con una singola famiglia.
I bambini in entrambe le condizioni mostravano dei progressi; tuttavia, i punteggi
clinici di funzionamento generale erano decisamente migliori per i bambini nella condizione di gruppo. Non c’erano differenze fra i due trattamenti nelle misure completate
dai bambini e dai genitori. Contrariamente alle aspettative, i bambini con elevata ansia
sociale ottenevano risultati più significativi con un trattamento individuale. Manassis e
colleghi hanno suggerito che forse la situazione di gruppo era troppo onerosa per i bambini con ansia sociale e quindi interferiva con l’apprendimento di nuove competenze.
In linea con le nuove inclinazioni verso i trattamenti di gruppo, recenti ricerche si
sono focalizzate sul migliorare l’applicazione del trattamento su un piano costi-benefici. Un esempio possono essere le tecniche di auto-aiuto. In uno studio attualmente
in corso nella clinica presso cui lavorano gli autori, il trattamento applicato attraverso
i genitori sotto forma di materiali per la biblioterapia viene confrontato con il trattamento di gruppo usuale. I dati preliminari indicano approssimativamente che il 20%
dei bambini non aveva più la stessa diagnosi dopo la biblioterapia, rispetto al 60% del
trattamento di gruppo e del 5% della lista di attesa (Abbott et al., 2002). In un ulteriore
sviluppo, si riscontra che gli effetti della biblioterapia possono essere accresciuti dal contatto clinico occasionale attraverso il telefono o la e-mail (Lyneham e Rapee, 2002).
Gli interventi di CBT per l’ansia infantile sono efficaci a lungo
termine?
Numerosi studi hanno dimostrato che interventi di CBT relativamente brevi mantengono la propria efficacia nel lungo termine. Kendall e Southam-Gerow (1996) hanno condotto un follow-up a 2 e 5 anni con i bambini che avevano partecipato allo studio
di Kendall nel 1994. I risultati indicavano che i benefici erano ancora presenti sia in
termini di status diagnostico, sia di punteggi alle misure compilate dai genitori e di selfreport. Un follow-up a 6 anni dello studio originale di Barrett et al. (1996a), sulla CBT
individuale e sulla CBT + FAM, ha trovato che l’85.7% dei bambini non soddisfaceva
più i criteri diagnostici per il disturbo d’ansia (Barrett et al., 2001). I miglioramenti,
, valutati attraverso misure completate dal clinico, dai genitori e di self-report, erano
ancora presenti al follow-up a 12 mesi. Inoltre, la CBT e la CBT + FAM di gruppo erano egualmente efficaci. Un follow-up a lungo termine di una CBT breve per gruppi di
famiglie ha riscontrato che i bambini continuavano a mostrare un miglioramento nel
307
Jennifer L. Allen e Roland M. Rapee
tempo, con il 91% dei partecipanti che al follow-up dopo 3 anni non aveva più alcuna
diagnosi, rispetto al 71% del post-trattamento (Toren et al., 2000).
Conclusione
In sintesi, le prove suggeriscono che la maggior parte dei bambini può essere trattata, con un buon grado di successo, con interventi di CBT individuali o di gruppo
relativamente brevi. Il successo potrebbe essere maggiore includendo i genitori nel trattamento, soprattutto con i bambini più piccoli. Gli effetti del trattamento sono più
significativi per i bambini con genitori ansiosi, se anch’essi ricevono un trattamento di
gestione dell’ansia. Cosa importante, i benefici avuti nel corso del trattamento sembrano essere presenti a lungo termine. I risultarti degli studi sull’efficacia della CBT per
l’ansia infantile applicata con differenti modalità (per es. biblioterapia e programmi
via e-mail), forniscono ulteriori opportunità a coloro che lavorano con i bambini e che
vivono in aree rurali isolate, o a coloro che non possono intraprendere una terapia a
causa di motivi economici o personali.
Trattamento
Questa sezione fornirà una rassegna del programma di trattamento attualmente
in uso alla Macquarie University Child and Adolescent Anxiety Clinic, Sydney, Australia.
Il programma ha dato ottimi risultati su bambini con disturbo d’ansia generalizzato
(vedere Rapee, 2000). Le componenti vengono descritte nel dettaglio da Rapee et al.
(2000). Una copia del manuale di trattamento e del libro di esercizi “Cool Kids” è disponibile sul sito della clinica www.psy.mq.edu.au/MUARU.
Struttura del programma
Il programma “Cool Kids”, utilizzato presso la clinica in cui lavorano gli autori, si
basa sul modello cognitivo comportamentale del “Coping Cat” di Kendall e del “Coping
Koala” di Barrett et al. (1996a). Il programma degli autori è indirizzato alle famiglie e
utilizza piccoli gruppi, ma sono stati raggiunti buoni risultati anche con il trattamento
di singole famiglie, di bambini e di adolescenti. Pertanto, i terapeuti che non possono
tenere un gruppo, possono adattare il programma a singole famiglie. I gruppi di “Cool
Kids” sono costituiti da 5-7 famiglie: il bambino e, se possibile, entrambi i genitori. Il
programma prevede dieci sedute di 2 ore per 16 settimane. Le prime sette sedute sono
settimanali, mentre le ultime tre sedute sono scaglionate a intervalli. Questa progressiva riduzione del contatto dà alle famiglie il tempo di esercitare le competenze e di abituarsi al distacco dal terapeuta. Nel programma, si assegno anche i compiti a casa, che i
bambini e i genitori devono completare ogni settimana. Questi compiti permettono di
consolidare il materiale appreso nella seduta e di esercitare le competenze apprese. Cia308
I disturbi d’ansia
scuna seduta inizia con benvenuto ai membri del gruppo e con la revisione dei compiti
a casa. In seguito, il terapeuta passa del tempo solo con i ragazzi (40-60 minuti), segue
un periodo in cui sta solo con i genitori (40-60 minuti). Alla fine di ciascuna seduta, il
gruppo intero si riunisce per un riassunto della seduta e per l’assegnazione dei compiti
pratici (10-25 minuti).
Componenti del programma “Cool Kids”
Gli obiettivi principali del programma sono: (1) apprendere nuove competenze
per la gestione dell’ansia; (2) ridurre l’evitamento delle situazioni temute e (3), alla fine,
affrancarsi dai genitori e dal terapeuta utilizzando le competenze e la conoscenza acquisiti attraverso la terapia. Le procedure specifiche includono tecniche psicoeducative, la
ristrutturazione cognitiva (pensiero “realistico” o “detective thinking”), l’esposizione graduale agli stimoli ansiogeni (“la scaletta”) e tecniche di gestione per i genitori. Ci sono
anche moduli opzionali che trattano altre problematiche spesso rilevanti nei bambini
ansiosi, fra cui le competenze sociali, l’assertività e le prese in giro. Questo permette al
terapeuta di modificare il programma sulla base delle necessità del singolo cliente o del
gruppo. La sezione seguente discute le componente principali del Cool Kids.
Componente psicoeducativa
Si forniscono ai genitori le informazioni sulla natura, sulle cause e sui fattori di
mantenimento dell’ansia. Queste informazioni servono a chiarire la differenza fra ansia “salutare” e “malata”, a spiegare gli aspetti fisiologici, cognitivi e comportamentali
dell’ansia e come questi saranno affrontati con le differenti procedure del trattamento. I
bambini parlano delle proprie emozioni e dei diversi modi in cui sperimentano l’ansia.
Pensiero realistico o detective thinking
Nel programma degli autori, la ristrutturazione cognitiva viene definita “pensiero
realistico”, con gli adolescenti, e “detective thinking” con i bambini. I bambini scelgono
il proprio super-eroe o detective preferito, che li aiuterà a cercare gli “indizi” o le “prove”
contro i propri pensieri ansiosi o contro le proprie previsioni di possibili eventi negativi, quando si trovano in presenza di situazioni o stimoli temuti. L’espressione “pensiero
realistico” si utilizzata con i genitori e gli adolescenti, per spiegare che lo scopo è quello
di modificare le convinzioni non realistiche e non tutte le convinzioni negative, in
convinzioni positive. I ragazzi vengono incoraggiati a soppesare tutte le prove a favore e contro le proprie previsioni negative, per generare “pensieri calmanti” che siano
credibili. Anche ai genitori si insegna la ristrutturazione cognitiva, in modo da poter
assistere il proprio bambino nella tecnica e affrontare, se necessario, le proprie paure.
La spiegazione della ristrutturazione cognitiva inizia introducendo i genitori e il
ragazzo, attraverso degli esempi, al collegamento fra situazioni, pensieri e sentimenti.
309
Jennifer L. Allen e Roland M. Rapee
All’inizio del trattamento, si chiede ai ragazzi di monitorare le situazioni, i pensieri e il
livello di ansia (su una scala di “preoccupazione”).
Lo scopo di questo esercizio è esercitarsi nell’identificare i pensieri ansiosi in modo
da poterli mettere in discussione. Il terapeuta poi tratta (con i genitori e gli adolescenti)
le due principali distorsioni cognitive proprie degli individui ansiosi: sovrastimare la
probabilità che accadano eventi spiacevoli e sovrastimare la negatività delle conseguenze
dell’evento, qualora dovesse realmente verificarsi. Si insegnano ai membri del gruppo
differenti tecniche per raccogliere prove contro la verosimiglianza della propria previsione che succederà qualcosa di negativo, sulla base delle proprie esperienze passate e della
conoscenza generale. In seguito gli adolescenti fanno un ulteriore passo, imparando a
identificare e mettere in discussione le conseguenze dell’evento temuto. Si chiede ai
ragazzi di registrare, su dei moduli, le situazioni in cui si sentono ansiosi, le previsioni
negative sulla situazione e le prove contro queste previsioni. Poi i ragazzi imparano a
generare “pensieri calmanti” basati su una valutazione realistica dell’evento ansiogeno.
La ristrutturazione cognitiva può essere uno strumento importante nella riduzione
dell’ansia; tuttavia, coloro che cercano di educare i bambini in questa tecnica si imbattono spesso in alcuni ostacoli comuni. Per esempio, alcuni bambini diventano così
ansiosi in una situazione temuta da non ricordarsi di applicare il detective thinking. In
questo caso, si possono utilizzare delle carte “indizio” per ricordare ai bambini il proprio pensiero calmante per quella situazione. Se la famiglia si accorge dell’approssimarsi
di una situazione difficile, il bambino può esercitare il detective thinking prima che si
verifichi l’evento. Un altro problema comune è che alcuni bambini hanno difficoltà a
comprendere i concetti alla base della ristrutturazione cognitiva. È pertanto importante
che i bambini siano in grado di identificare i propri pensieri ansiosi e comprendere il
collegamento che c’è fra pensieri e sentimenti, prima di metterli in discussione. Con
i bambini che hanno difficoltà con la ristrutturazione cognitiva, si possono applicare
tecniche alternative di gestione dell’ansia, fra cui le auto-istruzioni (vedere Meichenbaum, 1977) e il rilassamento (vedere Rapee et al., 2000)
Esposizione graduale (“la scaletta”)
Lo scopo dell’esposizione è incoraggiare i bambini ad affrontare le situazioni di
cui hanno paura e che di solito evitano. Questo si fa in maniera graduale o “a scaletta”,
iniziando con le situazioni meno temute per incoraggiare la compliance. L’esposizione
graduale permette ai bambini di imparare che: (1) la situazione non è minacciosa e (2)
che hanno la capacità di affrontarla (Foa e McNally, 1996; Williams, 1996). L’esposizione è probabilmente la strategia di trattamento più efficace per la riduzione dell’ansia
nei bambini e negli adulti (Rapee et al., 2000). Nel programma degli autori, si insegna
la ristrutturazione cognitiva prima di introdurre l’esposizione graduale – così, al momento dell’esposizione, il ragazzo ha già identificato le prove contrarie alla presunta negatività di determinati eventi e, attraverso la sperimentazione diretta dell’evento stesso,
può rinforzarle direttamente. I terapeuti potrebbero pensare di combinare l’esposizione
al rilassamento, per aiutare i bambini a padroneggiare l’ansia eccessiva in situazioni
temute.
310
I disturbi d’ansia
I genitori e i bambini avranno bisogno di una spiegazione attenta delle motivazioni logiche alla base della tecnica di esposizione graduale e di come agisce, dato
che l’esposizione richiede ai bambini di affrontare situazioni che probabilmente hanno
causato angoscia in passato. I genitori non vogliono che il bambino affronti determinate paure perché hanno paura che non sia in grado di tollerare l’ansia o intervengono
in aiuto del proprio figlio per fargli evitare la situazione. È importante discutere il
comprensibile senso di impotenza e di colpa che i genitori a volte si trovano a vivere, quando incoraggiano i propri figli ad affrontare situazioni di cui hanno paura. Se
anche il genitore teme la situazione, può tentare egli stesso l’esposizione per essere un
modello di coraggio per il proprio bambino. L’ansia relativa alla tecnica di esposizione
può essere affrontata assegnando al bambino un certo controllo sul processo. I bambini
scelgono le paure che vorrebbero superare insieme ai propri genitori. Si dice loro che
inizieranno dalle situazioni più semplici e che passeranno allo stadio successivo quando
si sentiranno pronti per farlo. Gli adolescenti di solito sono in grado di generare la
propria “scaletta” con l’aiuto del terapeuta; tuttavia, come minimo, i genitori devono
essere consapevoli di ciò che sta facendo il ragazzo in modo da potergli fornire incoraggiamento e ricompense.
Dopo aver analizzato alcuni esempi di scalette, i genitori e i bambini vengono
incoraggiati a creare insieme una lista di situazioni temute. Si chiede alle famiglie di
generare una lista di paure, che vengono suddivise in elevate, medie e lievi, e di aiutare
il proprio bambino ad assegnare un punteggio di paura a ciascuna situazione. Questa
lista di paure e di preoccupazioni viene poi utilizzata per sviluppare una specifica gerarchia o “scaletta” di eventi per ciascuna paura. I bambini e i genitori selezionano una
situazione temuta su cui vorrebbero lavorare e iniziano a costruire una scaletta, con passi di difficoltà crescente. Il gruppo può essere di aiuto nella selezione di altri stadi attraverso il brainstorming. È importante che i bambini inizino con piccoli passi in modo da
acquisire sicurezza in se stessi e nella tecnica. È probabile che il bambino dovrà ripetere
ogni gradino della scala più volte prima di passare al livello successivo di difficoltà. Il
processo dovrebbe essere costantemente supervisionato, per assicurarsi che i bambini
non stiano affrontando gradini troppo difficoltosi (o non abbastanza difficili). I terapeuti devono accertarsi che la famiglia esca dalla seduta con un’idea chiara, concreta
e specifica di quale gradino deve essere affrontato, quando e dove, e di quale sarà il
premio specifico che il ragazzo riceverà dopo aver completato il compito. Se i genitori
collaborano allo sviluppo della scaletta ci si assicura che abbiano il tempo e le risorse
per assistere il bambino in ciascun passo. Si promuove l’utilizzo di attività giornaliere,
dal momento che i gradini che prevedono una quantità eccessiva di sforzo, di tempo
o di risorse hanno meno probabilità di essere portati a termine. I bambini dovrebbero
essere incoraggiati a utilizzare il detective thinking sul compito dell’esposizione, prima e
dopo l’esercizio, per mettere in discussione le proprie convinzioni ansiose.
I bambini avranno bisogno di incoraggiamento e motivazione per affrontare le
situazioni temute. Il programma degli autori suggerisce di utilizzare elogi e ricompense, insieme a forme di “auto-rinforzo”. Si incoraggiano gli adolescenti a elogiare
se stessi attraverso un discorso interiore positivo in seguito ai propri sforzi. Spesso i
bambini ansiosi hanno standard di performance elevati e non realistici e questo contribuisce alla riluttanza che manifestano verso attività nuove o difficili. Si assegnano ai
311
Jennifer L. Allen e Roland M. Rapee
bambini numerosi esercizi per incoraggiarli a elogiare se stessi dopo aver affrontato le
proprie paure. Anche i genitori vengono educati sull’importanza di fornire elogi chiari
e specifici relativi a un comportamento. Le ricompense dovrebbero essere utilizzate per
rinforzare i tentativi del bambino di affrontare le proprie paure e possono assumere la
forma di attività, elogi, oggetti materiali o punti da scambiare con delle ricompense,
superata una certa quantità. Si fa notare ai genitori che le ricompense devono essere
proporzionate all’obiettivo raggiunto. Se un bambino ha fatto un tentativo serio di
affrontare la propria paura, dovrebbe essere ricompensato; tuttavia, dovrebbe ricevere
una ricompensa maggiore se ha portato a termine il proprio compito con successo. È
anche importante che la ricompensa e gli elogi vengano dati subito dopo l’esposizione,
soprattutto nel caso dei bambini più piccoli.
Nel corso del trattamento, i terapeuti devono affrontare tutte le difficoltà che si
possono presentare nell’esposizione e cercare di trovare una soluzione con i membri
del gruppo, sviscerando tutti gli aspetti del problema. Spesso un compito non viene
portato a termine perché esageratemente ansiogeno. In questo caso, il bambino dovrà
fare uno o due passi indietro, scegliere un gradino più basso della propria scaletta, per
acquisire sicurezza prima di ritentare. È anche vitale far capire alle famiglie che i bambini hanno bisogno di trovarsi nella situazione temuta abbastanza a lungo per verificare
la falsità della propria convinzione e per far scendere il livello dell’ansia e rendere così
efficace l’esposizione. Se un bambino si allontana dal compito prima di aver constatato
la falsità della propria convinzione, l’ansia non si ridurrà e potrebbe addirittura aumentare. I terapeuti avranno anche bisogno di controllare che vengano date le ricompense
in modo coerente con l’accordo preso con i genitori e il bambino.
Strategie di gestione per i genitori
La componente gestionale del programma si focalizza sulle strategie che i genitori possono utilizzare per generare comportamenti coraggiosi nei propri figli e sulle
strategie per ridurre i comportamenti ansiosi. Le strategie che aiutano la comparsa
di comportamenti coraggiosi includono l’attenzione, il modelling, l’incoraggiamento
dell’indipendenza e gli elogi e le ricompense. I genitori vengono incoraggiati a dedicare tempo e attenzione ai propri bambini quando sono coraggiosi o quando si comportano bene e a ignorarli quando agiscono in maniera ansiosa o disfunzionale. Essere
modelli di comportamenti coraggiosi è un altro aspetto importante di cui il terapeuta
deve occuparsi. Si chiede ai genitori di pensare a tutte le ansie che condividono con il
proprio bambino e di affrontare queste paure eseguendo essi stessi il detective thinking
e creando una propria scaletta. I genitori devono incoraggiare il bambino a essere indipendente essendo una guida, piuttosto che “fare le cose al suo posto” o permettergli di
evitare le situazioni temute. Per esempio, quando un bambino è ansioso, un genitore
potrebbe incoraggiarlo a esercitare il detective thinking piuttosto che permettergli di
evitare la situazione.
Le strategie per ridurre i comportamenti ansiosi includono la coerenza, evitare
di dare rassicurazioni eccessive e mantenere sotto controllo le emozioni. I terapeuti
devono sottolineare ai genitori l’importanza della coerenza nelle ricompense e nelle
312
I disturbi d’ansia
punizioni. I genitori devono tener fede alle decisioni prese a riguardo e devono anche
fare attenzione a non ricompensare accidentalmente il comportamento ansioso o capriccioso del bambino cedendo alle sue richieste (per es. quando piange o si lamenta).
Entrambi i genitori devono accordarsi sui comportamenti che considerano appropriati
affinché il loro atteggiamento sia coerente. Non si dovrebbero dare ai bambini rassicurazioni eccessive, poiché devono verificare che la situazione temuta è sicura, piuttosto
che credere soltanto che sia sicura, e devono sperimentare di essere in grado di affrontarla davvero e non solo perché i genitori li hanno rassicurati a riguardo. Tuttavia, la
rassicurazione è utile quando riguarda le capacità del bambino di gestire la situazione.
Si discutono anche le tecniche per controllare le emozioni, dal momento che l’atteggiamento genitoriale tende a essere meno coerente quando i genitori sono emotivamente
carichi. In occasioni come questa, è una buona idea che il genitore si allontani dalla
situazione e chieda al proprio partner, a un nonno, a un amico o ad altre persone che
possono fornire un supporto sociale, di passare del tempo con il proprio figlio.
Casi esemplificativi
Le seguenti storie si basano su casi trattati da Jennifer Allen presso la Macquarie
University Child and Adolescent Anxiety Clinic.
Alison (ansia da separazione, fobie specifiche)
Alison, una bambina di 9 anni, è stata portata in terapia dalla madre e dal counselor
della scuola. La mamma di Alison, Kathy, riferiva che Alison, al mattino prima di andare a scuola, si sentiva spesso male, faceva i capricci o piangeva. Molte volte nel corso
dell’anno, Alison era stata in infermeria, lamentando dolori di stomaco, così Kathy era
stata chiamata a scuola per riportarla a casa. Alison diceva di temere che succedesse
qualcosa di male alla mamma quando non erano insieme, per esempio che la mamma
avesse un incidente d’auto. Alison dormiva spesso con i genitori di notte perché aveva
paura dei ladri. Spesso rifiutava anche gli inviti dei coetanei a giocare o a partecipare
ai pigiama party a causa di queste paure. La sua ansia da separazione aveva anche un
impatto sui genitori, dal momento che la mamma era molto stressata dal dover gestire
i capricci di Alison e che i genitori non potevano uscire da soli. Alison soddisfaceva i
criteri di una diagnosi primaria di disturbo d’ansia da separazione e di una diagnosi
aggiuntiva di fobia specifica in relazione alla paura del buio.
Le sedute iniziali si sono focalizzate sull’identificazione dei sintomi fisici dell’ansia
e dei pensieri ansiosi e sulla comprensione del collegamento fra situazioni, pensieri e
sentimenti. Quando iniziava a sentirsi ansiosa, Alison doveva ricordare a se stessa “dell’evidenza” che non era mai successo niente di male alla madre quando non stavano
insieme e, pertanto, era improbabile che questo succedesse nel futuro. Alison scelse
Jennifer Lopez (J-Lo) come supereroe per aiutarla a trovare gli indizi o le prove contro i
propri pensieri ansiosi. Uno dei pensieri calmanti di Alison era la canzone di J-Lo “I’m
gonna be alright”.
313
Jennifer L. Allen e Roland M. Rapee
La lista di situazioni temute includeva andare a scuola, andare a casa di amici o a
feste e dormire nel letto da sola. È stata costruita una scaletta per ciascuna di queste
situazioni. Insieme ai genitori, sono state concordate le ricompense per ogni gradino
superato. Spesso, le occasioni di esposizione si presentano da sole nel corso del trattamento. Per esempio, Alison sapeva che sarebbe stata invitata al pigiama party della sua
migliore amica Annette di lì a un mese. Pertanto Alison e i genitori hanno deciso di
includere questa situazione negli obiettivi. Alison aveva assegnato a questo compito, su
una scala a 10 punti, un punteggio di paura pari a 8.
L’obiettivo di Alison era: essere in grado di partecipare a un pigiama party da un
amico senza preoccuparsi della madre (Tabella 18.1)
Tabella 18.1 Scaletta di esposizione per Alison e valutazione delle situazioni su una
scala di paura
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
Mentre si trova a casa di amici, la mamma si allontana per 10 minuti Mentre si trova a casa di amici, la mamma si allontana per 30 minuti Kathy lascia Alison a casa di Annette a giocare per 1 ora e se ne va Ripetere il compito precedente a casa di un’altra amica Kathy lascia Alison a casa di Annette a giocare per 2 ore Andare a casa di un’altra amica per cena Dormire dalla nonna una notte Dormire da Annette una notte Andare al pigiama party di Annette (3)
(4)
(5)
(5)
(6)
(6)
(7)
(7)
(8)
Il programma degli autori utilizza anche l’esposizione nel corso delle sedute. Nella
seduta, Alison e altri membri del gruppo giocavano al buio; un modo divertente di
esporsi a questa situazione temuta. Alison e la famiglia dovevano fare lo stesso anche a
casa, come compito di esercizio. Nella sesta seduta, il gruppo aveva organizzato una gita
a un centro commerciale locale. Nella seduta precedente i genitori e i bambini avevano
generato un elenco di situazioni da utilizzare nell’esposizione in vivo. I genitori dovevano assistere i propri figli nel detective thinking prima e dopo ciascun compito. Questo
dava ai terapeuti la possibilità di osservare come i genitori assistevano il bambino nella
ristrutturazione cognitiva e come gli fornivano un feedback. Il compito di Alison era
quello di andare dall’altra parte del centro commerciale senza i genitori. Il terapeuta
aveva notato che Alison “correva” per portare a termine il compito. Quindi, le ha chiesto Alison di ripetere il compito camminando più lentamente, fermandosi a giocare
con il gioco elettronico nel negozio di informatica per 5 minuti prima di tornare dai
genitori. Prima di affrontare questi compiti intra seduta, il terapeuta aveva discusso con
Kathy le ansie relative alla sicurezza di Alison quando non si trovava con lei nel centro
commerciale e la aveva aiutata a compilare la propria registrazione di detective thinking
relativo a queste preoccupazioni.
I genitori di Alison avevano trovato utile la componente gestionale, soprattutto in
relazione ai capricci e alla frequenza scolastica. I genitori non le avevano più permesso
314
I disturbi d’ansia
di stare a casa e non l’andavano a prendere quando era ansiosa. Era stata utilizzata una
star chart con cui assegnare ad Alison una stella quando andava a scuola o dormiva
da sola senza fare capricci. Alison scambiava questi punti con ricompense negoziate
con i genitori. Il counselor e l’insegnante della scuola erano stati coinvolti anch’essi in
qualità di “addestratori”, istituendo un sistema di ricompense sociali per la frequenza
scolastica.
Alla fine della terapia, Alison trascorreva felicemente il proprio tempo a casa di
amici e i genitori riuscivano a uscire insieme a cena senza che lei si preoccupasse. Faceva
ancora qualche capriccio prima di andare a scuola, ma questi si erano ridotti considerevolmente dall’inizio del trattamento di gruppo. Gli obiettivi di Alison per il futuro
erano riuscire ad affrontare la lontananza dei genitori per un week-end ed essere in
grado di partecipare a un campo scuola di 1 settimana l’anno successivo. Alison e i genitori prepararono una scaletta graduale per affrontare questi obiettivi su cui volevano
lavorare dopo la fine del trattamento.
Michael (disturbo d’ansia generalizzato e fobia sociale)
Michael, un adolescente di 16 anni, era stato inviato dai suoi genitori, che lo
avevano descritto come una “persona che si preoccupa sempre di cose non importanti”.
Michael si preoccupava dei voti scolastici, “di cacciarsi nei guai” con gli insegnanti e
i genitori, di eventi che succedevano nel mondo (per es. guerre e terrorismo), di farsi
degli amici, del proprio futuro (per es. affrontare la scuola superiore e il lavoro) e di
essere “perfetto” (per es. arrivare puntuale e commettere errori nei compiti scolastici).
Come risultato di queste ansie, Michael non dormiva bene, aveva spesso mal di testa
e si sentiva spesso irritabile. Oltre a queste preoccupazioni più generiche, Michael era
ansioso in numerose situazioni sociali (per es. parlare in pubblico, feste e situazioni
che richiedevano assertività) e quindi le evitava. Michael soddisfaceva i criteri per una
diagnosi primaria di disturbo d’ansia generalizzato e una diagnosi aggiuntiva di fobia
sociale. Michael riferiva anche alcuni sintomi di depressione, come una bassa autostima, ma questi non avevano la frequenza e la gravità previste dalla diagnosi. Nella
valutazione, il padre di Michael, Stan, aveva rivelato di essere ancora in trattamento da
uno psichiatra per la propria depressione.
All’inizio della terapia, i moduli di auto-monitoraggio del pensiero di Michael
rivelavano una lista molto estesa di preoccupazioni che innescavano l’ansia. Michael
aveva difficoltà con la ristrutturazione cognitiva, soprattutto quando valutava i “costi”
delle proprie previsioni negative. Per esempio, per Michael, il costo di fallire un test a
scuola era catastrofico e i tentativi fatti dal terapeuta o da altri membri del gruppo per
incoraggiarlo a considerare altri punti di vista avevano avuto un impatto quasi nullo
sulla valutazione che egli faceva delle conseguenze. Il padre di Michael rinforzava le
paure sulla scuola: sottolineava ripetutamente l’importanza di ottenere buoni voti e
l’impatto che avrebbe potuto avere sul futuro di Michael un fallimento nell’ottenere i
voti previsti. Il terapeuta aveva lavorato con Michael e i genitori integrando nella scaletta aspetti relativi al perfezionismo (Tabella 18.2) L’obiettivo di Michael era quello
di non preoccuparsi se commetteva degli errori a scuola. I tentativi del terapeuta di
315
Jennifer L. Allen e Roland M. Rapee
incoraggiare Stan ad applicare il pensiero realistico alle proprie paure sulla performance
accademica del figlio non avevano dato risultati.
Tabella 18.2 Scaletta di Michael e punteggi alla scala si preoccupazione
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
Consegnare intenzionalmente un tema con una macchia di inchiostro Arrivare intenzionalmente con 5 minuti di ritardo alla lezione
Scarabocchiare la pagina di un compito da consegnare Commettere intenzionalmente un errore in classe in un esercizio di
matematica Consegnare un tema con due errori di ortografia Dimenticarsi un libro necessario per il lavoro in classe Rispondere a una domanda in classe senza essere sicuro della risposta Dare intenzionalmente in classe una risposta sbagliata Scrivere intenzionalmente una risposta sbagliata sulla lavagna durante
la lezione di matematica (3)
(4)
(4)
(5)
(6)
(6)
(7)
(8)
(9)
Anche se nella seduta Michael aveva generato una scaletta, era piuttosto evidente che incontrava delle difficoltà a portare a termine i passi previsti. È possibile che
Michael avesse generato questa scaletta e si fosse impegnato a seguirla per “sembrare
bravo” agli occhi dei genitori e del terapeuta, soprattutto a causa del perfezionismo e
della paura delle figure di autorità. Quindi la scaletta era stata nuovamente redatta per
includere gradini con un punteggi di preoccupazione inferiori e ogni stadio è stato
ripetuto più volte prima di passare a quello successivo.
Anche i genitori di Michael incontravano difficoltà con la componente gestionale
del programma, dal momento che il padre sembrava molto sulla difensiva e considerava qualunque informazione sulle strategie da utilizzare per promuovere comportamenti
coraggiosi nei propri bambini come un attacco alle proprie capacità personali di padre.
Ogni strategia suggerita dal terapeuta o da altri genitori del gruppo per ridurre l’ansia
di Michael veniva rifiutata. Stan faceva ripetutamente commenti per tutto il corso della
terapia del tipo “non ha senso perdere tempo” e “abbiamo provato tutto, non funziona
niente”. La difficoltà di Michael a completare i gradini della propria scaletta alimentava
ulteriormente queste convinzioni.
L’esposizione durante la seduta prevedeva che alcuni membri del gruppo dovessero
tenere un discorso improvvisato mentre venivano videoregistrati. Prima del discorso,
era stato chiesto a Michael quali sintomi d’ansia gli altri avrebbero notato (per es.
arrossire, tremare e evitare il contatto oculare) e quanto fosse distinguibile ciascun sintomo su una scala da 0 a 10. Gli altri adolescenti del gruppo erano concordi sul dare
un feedback onesto su questi sintomi, utilizzando la stessa scala di valutazione. Il feedback del gruppo indicava che Michael sovrastimava l’ovvietà di questi sintomi d’ansia.
Questo feedback era stato incluso nel pensiero realistico come ulteriore prova contro i
316
I disturbi d’ansia
pensieri ansiosi. Anche Michael aveva scelto di completare numerosi compiti nel corso
dell’escursione al centro commerciale per affrontare la propria paura dell’assertività, per
esempio comprare un CD e poi chiedere di cambiarlo con un altro.
Anche se Michael aveva fatto qualche progresso in relazione alle paure sociali, le
preoccupazioni, soprattutto quella relativa alla scuola e al perfezionismo, non avevano
subito cambiamenti significativi nel corso del trattamento. Michael e la famiglia sono
l’esempio di una situazione in cui la terapia individuale potrebbe essere un approccio
più indicato, perché offre più tempo per stabilire un rapporto terapeutico e per gestire
alcune problematiche familiari come la depressione del padre.
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319
CAPITOLO 19
Il rifiuto scolastico
David Heyne
Leiden University, Leiden, Olanda
Neville King
Monash University, Clayton, Victoria, Australia
Thomas H. Ollendick
Virginia Polytechnic University, Blacksbury, Virginia, Stati Uniti
Introduzione
Il rifiuto scolastico è un problema persistente relativo alla frequenza scolastica che
mette a rischio lo sviluppo sociale, ambientale, scolastico e professionale di un ragazzo;
contribuisce allo stress dei genitori preoccupati e del personale scolastico e rappresenta
spesso una sfida reale per l’educazione e per i professionisti della salute mentale (Kahn
et al., 1996). Alcuni autori (per es. Kearney e Silverman, 1996) utilizzano l’espressione comportamento di rifiuto scolastico per indicare una serie di problemi relativi alla
frequenza, fra cui ripetute assenze ingiustificate. Altri che, operando una distinzione,
considerano il rifiuto scolastico un problema di frequenza e le assenze ingiustificate
un altro tipo di problema, utilizzano l’espressione rifiuto scolastico per indicare quei
casi in cui il problema della frequenza è associato a uno stress emotivo (per es. King e
Bernstein, 2001), ma non a comportamento antisociale (per es. Honjo et al. 2001) e
in cui di solito il bambino resta a casa e non bighellona in giro (per es. Kameguchi e
Murphy-Shigematsu, 2001). Come questi autori, anche gli autori di questo capitolo
preferiscono distinguere il rifiuto scolastico dalle assenze ingiustificate, dal momento
che richiedono spesso differenti approcci di intervento (Berg, 2002).
Dopo il lavoro di Berg e colleghi (Berg et al., 1969; Bools et al., 1990; Berg, 2002),
il rifiuto scolastico presenta queste caratteristiche: (1) riluttanza o rifiuto di andare a
scuola; (2) il bambino di solito resta a casa nelle ore di scuola e non lo nasconde ai genitori; (3) preoccupazione emotiva al pensiero di dover andare a scuola, che potrebbe riflet321
David Heyne, Neville King e Thomas H. Ollendick
tersi in una paura eccessiva, scoppi d’ira, tristezza o possibili e inspiegabili malesseri fisici;
(4) assenza di gravi tendenze antisociali, oltre alla resistenza del bambino verso i tentativi
dei genitori e (5) ragionevoli sforzi da parte dei genitori per di assicurarsi della frequenza scolastica. Così come per la distinzione fra rifiuto scolastico e assenze ingiustificate,
questi criteri aiutano a distinguere fra il rifiuto e il ritiro, associato a uno scarso supporto,
diretto o indiretto, da parte dei genitori (cf. Blagg, 1987; Kahn e Nursten, 1962).
Fenomenologia
Il rifiuto scolastico può presentarsi all’improvviso (per es. immediatamente dopo
un’assenza giustificata per malattia) oppure può svilupparsi lentamente (per es. da
piccole lamentele di non gradire la scuola, a una lentezza nel preparasi fino al secco
rifiuto di andare). L’assenteismo potrebbe essere lungo (per es. mesi o anni a volte) o
sporadico(ossia in giorni in cui sono determinate materie) o non presente (angoscia
molto forte all’idea di andare a scuola senza alterazioni della frequenza). Lo stress emotivo associato al rifiuto scolastico potrebbe manifestarsi in molti modi, con vari livelli
di gravità, in tempi e contesti differenti.
Sul piano comportamentale, potrebbero verificarsi scoppi d’ira e di pianto quando
si cerca di forzare il bambino ad andare a scuola. Per evitare l’angoscia associata con la
frequenza, il bambino potrebbe rifiutarsi di uscire dal letto o di salire in macchina o
sull’autobus che lo porta a scuola. Alcuni minacciano di scappare di casa o di farsi male
(Coulter, 19965; Berg, 2002). Altri si dirigono a scuola e poi corrono a casa in stato di
ansia ancora prima di essere arrivati, oppure, dopo essere arrivati ed essersi adattati, sperimentano nuovamente il giorno dopo la stessa angoscia e la stessa resistenza alla frequenza
(Berg, 2002). Molti sintomi somatici si associano di frequente con il rifiuto scolastico.
Le lamentele più comuni includono sintomi gastrointestinali (per es. diarrea, nausea e vomito), dolore (per es. mal di testa e dolori alla schiena), sintomi cardiopolmonari (per es. palpitazioni e fiato corto) e altri sintomi del sistema nervoso autonomo
(per es. febbre e vertigini) (Honjo et al., 2001). La componente cognitiva del rifiuto
scolastico implica la presenza di un pensiero distorto associato alla frequenza scolastica.
I bambini potrebbero, per esempio, sovrastimare la probabilità di situazioni che provocano ansia a scuola o che accada qualcosa di male ai propri genitori, sottostimare la
propria capacità di affrontare le situazioni, ingigantire o fare esclusivamente attenzione
agli aspetti spiacevoli delle frequenza o fraintendere i pensieri e le azioni degli altri a
scuola (per es. King et al., 1998a; Kearney, 2001).
Con il tempo, il bambino potrebbe ritirarsi progressivamente, non farsi più coinvolgere dalle attività usuali e rifiutare qualunque contatto con i coetanei. Ci potrebbe
essere anche un’intensificazione di problemi dell’umore e l’ansia potrebbe generalizzarsi
ad altre situazioni (Torma e Halsti, 1975; Berg 2002). Il senso del proprio valore potrebbe deteriorare poiché si giudica diverso dai coetanei e non in grado di stare al passo
con gli altri a scuola. In tutto ciò, la tensione familiare e lo stress dei genitori tendono
ad aumentare.
Anche se questo non è vero per tutti i casi di rifiuto scolastico (per es. Berg et al.,
1993; Bernstein e Borchardt, 1996,) molti di questi ragazzi soddisfano i criteri diagno322
Il rifiuto della scuola
stici per i disturbi d’ansia, i disturbi dell’umore o entrambi (per es. Last e Strauss, 1990;
Bernstein 1991). Anche nel caso in cui questi criteri non vengono soddisfatti, questi
bambini hanno comunque maggiori probabilità di avere sintomi problematici d’ansia
(cf. Bools et al., 1990) e/o o depressivi (cf. Kearney, 1993). Una diagnosi di comorbidità è piuttosto comune (vedere Bernstein e Garfinkel, 1986; Last et al., 1987; Kast
e Strauss, 1990) e si osservano trend prevedibili, nella diagnosi e nei sintomi, collegati
all’età. Per esempio, nei bambini piccoli con rifiuto scolastico è più comune l’associazione con il disturbo d’ansia da separazione (vedere Lass e Strauss, 1990), mentre gli
adolescenti hanno maggiori probabilità di soffrire di una fobia sociale o disturbo da
attacchi di panico (vedere Last e Strauss, 1990; Bernstein e Borchardt, 1991) e di avere
sintomi depressivi (vedere Baker e Wills, 1978).
Il rifiuto scolastico si associa anche a comportamenti esteriorizzati. I ragazzi con
questo problema potrebbero diventare testardi, polemici e mostrare comportamenti
aggressivi quando i genitori cercano di portarli a scuola (Berg, 2002), anche se di solito
non sono presenti comportamenti marcatamente antisociali, come rubare e compiere
atti distruttivi (Berg, 2002). I ragazzi che rifiutano la scuola e hanno continui e molteplici comportamenti esteriorizzati, nel tempo potrebbero ricevere una diagnosi di
disturbo oppositivo provocatorio.
Eziologia
L’eziologia del rifiuto scolastico è spesso complessa e un modo utile per organizzare
tutti i fattori potenzialmente rilevanti è quello di suddividerli in fattori predisponenti,
precipitanti e di mantenimento. In ciascuno di questi tre gruppi, è probabile riscontrare una confluenza di fattori individuali, familiari, scolastici e relativi al territorio. La
Tabella 19.1 presenta alcuni fattori che potrebbero essere implicati nello sviluppo e nel
mantenimento del rifiuto scolastico.
Valutazione
La natura eterogenea del rifiuto scolastico, con varie presentazioni e numerosi
fattori eziologici, evidenzia l’importanza di una valutazione multimodale. Di seguito
presentiamo una serie di metodologie valutative che riflettono la terorizzazione cognitivo comportamentale del rifiuto scolastico. I dati tratti da queste misurazioni vengono
utilizzati per formulare e verificare delle ipotesi sullo sviluppo e sul mantenimento del
rifiuto scolastico. Alcuni dati saranno particolarmente utili per valutare l’efficacia di
specifici interventi.
Nel corso del processo diagnostico, si dovrebbe prima di tutto condurre un esame
medico per escludere cause di ordine fisico, dato che il rifiuto scolastico è spesso associato a lamentele somatiche e a volte segue una reale malattia. Si dovrebbero consultare
anche i professionisti già coinvolti nel caso (per es. medico di base, pediatra e funzionario scolastico). Oltre a raccogliere informazioni rilevanti ai fini della valutazione,
questa prassi facilita in definitiva l’applicazione coerente del piano di trattamento.
323
David Heyne, Neville King e Thomas H. Ollendick
Tabella 19.1 Fattori che potenzialmente contribuiscono allo sviluppo e al
mantenimento del rifiuto scolastico
Sviluppo del rifiuto scolastico (fattori predisponenti e precipitanti)
- Fattori individuali
Vulnerabilità allo stress, temperamento ansioso, insorgenza di depressione
Assenze iniziali per problemi di salute
Difficoltà scolastiche
- Fattori familiari
Malattia di un genitore
Conflittualità coniugale o altri stress familiari (per es. difficoltà finanziarie, pressioni lavorative, isolamento sociale)
Rifiuto scolastico in un fratello
Madre che va al lavoro
- Fattori scolastici
Esperienze avversive a scuola (per es. bullismo, conflitto con un insegnante, isolamento sociale)
Test, organizzazione delle classi, ora di educazione fisica, ecc.
Cambiamento di scuola/classe/insegnante
Esperienze insufficienti di successo e divertimento a scuola
- Fattori relativi al territorio
Maggiore competitività accademica
Fattori economici che hanno un impatto sull’efficacia scolastica
Eventi violenti/traumatici in prossimità della scuola
Mantenimento del rifiuto scolastico (fattori di mantenimento)
- Fattori individuali
Rinforzo negativo attraverso l’evitamento degli aspetti stressanti della scuola (per
es. stare in classe, mescolarsi agli amici, giustificare le assenze, stare al
passo con i compiti)
Bassa auto-efficacia
Sviluppo o aggravamento della depressione
- Fattori familiari
Rinforzo positivo attraverso l’accesso involontario a esperienze e oggetti presenti
a casa (per es. televisione, computer, animali domestici, giocattoli, cibo, attenzione dei genitori, passeggiate)
Gestione incoerente delle assenze
Genitorialità compromessa (per es. disattenzione verso i progressi del ragazzo,
uso inefficace delle istruzioni), forse come risultato dello stress e/o di una
bassa auto-efficacia
Atteggiamenti che riflettono una rinuncia alla responsabilità e l’attesa che il ragazzo torni da solo a scuola
- Fattori scolastici
Comunicazione minima/problematica fra la famiglia e la scuola
Insensibilità del sistema a voti dopo il ritorno a scuola del ragazzo
Personale che involontariamente non è informato e non è supportante, riportando
sempre l’attenzione sulle precedenti assenze del ragazzo.
- Fattori del territorio
Sostegno minimo per i genitori e le famiglie che si trovano ad affrontare questa
situazione
Incoerenza degli approcci e dei suggerimenti dei professionisti in relazione alla
gestione della non frequenza.
324
Il rifiuto della scuola
Intervista clinico comportamentale e osservazioni del
comportamento
L’intervista clinico comportamentale fornisce informazioni dettagliate sui comportamenti target (per es. il ragazzo che si rifiuta di uscire dal letto e in che modo i genitori
gestiscono questi capricci) e le variabili che determinano e contribuiscono al mantenimento dei comportamenti stessi. Aiuta anche il a selezionare alcune procedure valutative
e strumenti di misura seguito presentati e guida la selezione di eventuali metodologie
aggiuntive di valutazione (per es. test psicoeducativi). Le linee guida per condurre le
interviste con i ragazzi che rifiutano la scuola e i loro genitori sono state fornite da Blagg
(1987) e da Heyne e Rollings (2002). Poiché questi ragazzi e i loro genitori hanno spesso
una visione differente del problema, gli autori conducono interviste separate in modo
che ciascuno possa liberamente esporre il proprio punto di vista (cf. Blagg, 1987).Troppo di frequente, i ragazzi non sono in grado o non vogliono identificare le ragioni delle
proprie difficoltà (per es. Coulter, 1995) e quindi, per evitare di mettere compromettere
lo sviluppo di un’alleanza terapeutica, gli autori non introducono subito il problema
della non frequenza, per timore che questo esasperi la frustrazione o la resistenza dei
pazienti. Gli autori si recano anche a scuola per intervistare il personale in relazione al
funzionamento sociale, emotivo, comportamentale e scolastico del ragazzo. Si cerca di
determinare se alcune delle paure o delle ansie del bambino si base sulla realtà, come per
es. essere regolarmente vittima di episodi di bullismo. Sulla base del lavoro di Mansdorf
e Luken (1987), l’intervista clinico comportamentale viene integrata da un’analisi delle
autoaffermazioni, condotta separatamente con il ragazzo e i genitori (vedere Heyne e
Rollings, 2002). Questa forma di valutazione serve a identificare i pensieri del bambino
e dei genitori che potrebbero essere associati allo sviluppo e al mantenimento del rifiuto
scolastico, e che potrebbero essere un focus del trattamento. Quando è possibile, le osservazioni dirette del ragazzo e dei genitori si fanno a casa e a scuola, facendo particolare
attenzione a rilevare gli antecedenti e le conseguenze del rifiuto e dei comportamenti di
resistenza. In alternativa, i genitori e il personale scolastico vengono addestrati e seguiti
per osservare essi stessi il comportamento del ragazzo e registrarlo, attraverso diari di
monitoraggio personalizzati (vedere Kearney (2001) per una discussione delle procedure
di osservazione diretta del comportamento).
Interviste diagnostiche
Le interviste diagnostiche contribuiscono a creare un profilo delle difficoltà del
ragazzo, quali sono e quanto gravi, e a pianificare trattamenti differenziali. La Anxiety
Disorders Interview Schedule for Children (ADIS-C) di Silverman e Albano (1996)
facilita la diagnosi differenziale fra le differenti tipologie di disturbo d’ansia presenti
nel DSM-IV (Associazione Americana di Psichiatria, 1994). Centrata sui disturbi
ansiosi, include anche alcune sezioni sui disturbi dell’umore e su quelli del comportamento. Sono disponibili differente forme di intervista per il bambino (ADIS-C) e
i genitori (ADIS-P) e la diagnosi viene sviluppata sulla base di ciò che entrambe le
parti riferiscono. Questa metodologia può essere molto utile, ma è lunga da som325
David Heyne, Neville King e Thomas H. Ollendick
ministrare e richiede una buona competenza diagnostica del clinico (vedere Grills e
Ollendick, 2002).
Misure di self-report e di auto-monitoraggio
Si possono utilizzare numerose misure di self-report psicometricamente solide per
valutare i livelli di paura, ansia e depressione che i ragazzi vivono in relazione al rifiuto
scolastico. Le misure dell’ansia e della paura includono: la Fear Survey Schedule for Children Revised (FSSC-R; Ollendick, 1983) e la sua versione più recente, la Fear Survey
Schedule for Children-II (FSSC-II; Gullone e King, 1992); la Revised Children’s Manifest
Anxiety Scale (RCMAS; Reynolds e Richmond, 1978), una nuova misura dell’ansia, la
Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS; Spence, 1998) e infine misure con un focus più
preciso come la Social Anxiety Scale for Children-Revised (SASC-R; La Greca e Stone,
1993). Il Children Depression Inventory (CDI; Kovacs, 1992) viene di solito utilizzato
per l’individuare i sintomi depressivi. Il Self-Efficacy Questionnaire for School Situations
(SEQ-SS; Heyne et al., 1998) è una misura di self-report costruita specificamente per
analizzare i pensieri dei ragazzi che rifiutano la scuola, in relazione alla propria capacità
di affrontare situazioni potenzialmente ansiogene, come i compiti scolastici, o di gestire
le domande dei compagni sulle assenze ripetute. Ci sono numerose rassegne recenti
dettagliate di misure di self-report da utilizzare nella valutazione del rifiuto scolastico
(vedere Ollendick e King; 1998; Kearney, 2001).
L’auto-monitoraggio permette una valutazione più specifica dal momento che
si chiede al ragazzo di riferire i comportamenti target, clinicamente rilevanti, mano
a mano che questi si verificano, aiutandolo a identificare gli antecedenti e le conseguenze che contribuiscono al mantenimento del rifiuto scolastico (Ollendick e King,
1998). In funzione dell’età del ragazzo e della compliance, si possono utilizzare i diari
di auto-monitoraggio per registrare i livelli di stress emotivo alla mattina a scuola e
in situazioni specifiche, come le ore di alcune materie o stare nel cortile all’ora di
pranzo.
Misure completate dai genitori e dagli insegnanti
Nella valutazione del rifiuto scolastico si utilizzano numerose misure completate
dai genitori e dagli insegnanti. Per esempio, la Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1991a) indaga le percezioni dei genitori sulle competenze e sui problemi comportamentali dei bambini fra i 4 e i 18 anni; la Teacher’s Report Form (TRF; Achenbach
1991b) è la versione corrispondente per il personale scolastico. Numerosi sono gli studi
a sostegno delle proprietà psicometriche di questi strumenti e l’utilità clinica, è incrementata dal range molto ampio dei dati normativi per maschi e femmine di età diverse,
anche per i punteggi alle sottoscale del ritiro sociale, problemi sociali, ansia/depressione, lamentele somatiche e comportamenti aggressivi. Spesso si chiede anche ai genitori
di monitorare i comportamenti specifici di rifiuto (per es. la frequenza giornaliera, lo
stress emotivo e i livelli di collaborazione o resistenza). Inoltre si possono indagare le
326
Il rifiuto della scuola
risposte dei genitori al comportamento del ragazzo e il grado di stress vissuto dalla famiglia (cf. Kearney e Albano, 2000 a, b).
La valutazione del funzionamento genitoriale e familiare è importante per comprendere il contesto in cui si verifica il rifiuto scolastico (cf. Kearney, 2001). Quando le
interviste cliniche forniscono alcune prime indicazioni, gli autori chiedono ai genitori
di completare il Beck Depression Inventory (Beck et al., 1996), il Brief Symptom Inventory (Derogatis, 1993) e la Abbreviated Dyadic Adjustment Scale (Sharpley e Rogers,
1984). I genitori e gli adolescenti che rifiutano la scuola di solito vengono invitati a
completare la sottoscala di funzionamento generale del McMaster Family Assessment
Device (Epstein et al., 1983). (Vedere Kearney (2001) per una rassegna su altre misure
per i genitori e la famiglia che potrebbero essere utilizzate nella valutazione del rifiuto
scolastico).
Revisione dei registri di presenza
La revisione dei registri di presenza a scuola dà informazioni utili sulla numerosità
e sul pattern delle assenze. Assenze regolari associate a determinate attività (per es. gite
scolastiche), materie (per es. educazione fisica o lingua) o giorni della settimana (per es.
dopo gli incontri con i professori) potrebbero fare luce sui fattori che contribuiscono
al mantenimento del rifiuto scolastico. Nei casi cronici, i genitori potrebbero essere
pienamente consapevoli della numerosità delle assenze del proprio figlio solo di fronte
ai registri di presenza dei mesi o degli anni passati
Analisi funzionale sistematica
Un’analisi funzionale sistematica e veloce per il rifiuto scolastico potrebbe essere
facilitata dall’utilizzo della School Refusal Assessment Scale (SRAS; Kearney e Silverman,
1993), una misura di self-report (SRAS-C) con una versione corrispondente per i genitori (SRAS-P). La SRAS-C e la SRAS-P hanno 16 item che indagano quattro fattori
implicati nel mantenimento dei comportamenti di rifiuto scolastico (come evidenziato
nell’introduzione, l’espressione “rifiuto scolastico” viene utilizzata da alcuni autori per
includere tutta una serie di problemi relativi alla frequenza, fra cui il rifiuto scolastico
e le assenze ingiustificate; tuttavia, la valutazione del rifiuto scolastico di per sé viene
facilitata anche dall’utilizzo della SRAS): (1) evitamento di stimoli che provocano emozioni negative; (2) fuga da situazioni sociali o di giudizio avversive; (3) comportamenti
di ricerca dell’attenzione altrui e (4) ricerca di rinforzi tangibili al di fuori della scuola.
Il fattore con il punteggio più alto (combinando i report del bambino e dei genitori)
viene considerato quello principalmente responsabile del mantenimento del comportamento di rifiuto. Nello strumento sono anche indicati i trattamenti suggeriti per
ciascuna dei fattori (vedere Kearney e Albano, 2000 a, b). Tuttavia, per determinare la
forma più appropriata di intervento, le ipotesi individuate in questa analisi funzionale
devono essere ulteriormente sviluppate alla luce di altre informazioni raccolte nel corso
della valutazione (cf. Kearney, 2001).
327
David Heyne, Neville King e Thomas H. Ollendick
Integrazione delle informazioni
Le informazioni della valutazione vengono tutte raccolte per sviluppare un profilo
diagnostico del ragazzo e una formulazione del caso. La formulazione del caso identifica i fattori individuali (per es. storia scolastica, pensieri, sintomi somatici, competenze
sociali, difficoltà scolastiche ed eventuali comorbidità), quelli familiari (per es. ansia/
depressione dei genitori e modalità di gestione delle assenze) e scolastici (per es. supporto degli insegnanti e isolamento nel cortile) associati allo sviluppo e al mantenimento del rifiuto unitamente ai punti di forza dell’individuo, della famiglia e del contesto
scolastico. Tutte queste informazioni rendono chiari i target dell’intervento che mira
a ripristinare un normale regime di frequenza volontaria e a ridurre lo stress emotivo.
Nel processo diagnostico e nel piano di intervento, si devono tenere in considerazione
anche altre complicanze, fra cui l’impatto di uno status socioeconomico basso, la condizione di genitore single e la diversità etnica e culturale.
Fra la valutazione e il trattamento, è prevista una seduta di feedback con il ragazzo e
i genitori, spesso separati. Gli autori presentano i risultati della valutazione, li collegano
al piano di trattamento e cercano di stimolare commenti, chiarificazioni e domande.
Questo feedback ha lo scopo di generare una comprensione condivisa del problema e di
promuovere un approccio collaborativo al problem-solving. Si contatta anche il personale scolastico più rilevante e gli si riassumono i risultati della valutazione.
Trattamento
Di tutti gli approcci di trattamento utilizzati (per es. ludoterapia, psicoterapia
psicodinamica, terapia familiare e terapia cognitivo comportamentale (CBT)), solo la
CBT è stata sottoposta a valutazioni rigorose in prove cliniche randomizzate ed è quello
che a oggi ha il supporto empirico più incoraggiante. (King e Bernstein, 2001). La
CBT si è rivelata superiore al gruppo di controllo in lista di attesa (King et al., 1998b)
e altrettanto efficace a una terapia educativa di supporto (Last et al., 1998). Uno studio
sui rispettivi benefici di una CBT individuale sul bambino e una sui genitori (Heyne
et al., 2002) ne comprova ulteriormente l’efficacia con il rifiuto scolastico. Anche una
prova clinica precedente (Kennedy, 1965) e uno studio comparativo non randomizzato
(Blagg e Yule, 1984) presentano gli stessi risultati (sebbene di minore entità) per approcci più strettamente comportamentali nel trattamento del rifiuto scolastico.
I trattamenti cognitivo comportamentali sottolineano lo scopo di un precoce rientro a scuola (Blagg, 1987; Mansdorf e Lukens, 1987; King et al., 1995; Heyne et al.,
2002), proprio come negli approcci focalizzati sulla famiglia (Place et al., 2000) o
nell’approccio psicodinamico (vedere la rassegna di Want, 1983). Pertanto, l’istruzione
privata a casa è di solito sconsigliata (King e Bernstein, 2001). Un ritorno precoce ha
lo scopo di contenere una eventuale escalation dei problemi associati alla perdita di ulteriori lezioni, al progressivo isolamento sociale, alla diminuzione della sicurezza in sé e
del proprio valore e all’intensificazione dei comportamenti di evitamento.
Di seguito si descrive il programma di CBT applicato dagli autori con il rifiuto
scolastico: la terapia focalizzata sul bambino e il lavoro con i genitori (King et al.,
328
Il rifiuto della scuola
1998b; Heyne et al., 2002). Il trattamento individuale prevede l’applicazione di procedure comportamentali e cognitive direttamente sul ragazzo, per aiutarlo ad acquisire
e poi utilizzare le competenze necessarie ad affrontare il rientro a scuola e la frequenza regolare. Il lavoro sui genitori si focalizza sul ruolo che i genitori e gli insegnanti
possono giocare, a casa e a scuola, nella gestione delle contingenze ambientali– quelle
che contribuiscono al mantenimento del problema e quelle che facilitano la frequenza
regolare e volontaria del ragazzo. Gli interventi sul bambino, sui genitori e a scuola si
basano su un’attenta selezione delle componenti del trattamento in funzione del profilo diagnostico e della formulazione del caso. Questo approccio individualizzato, oltre
a essere sensibile alla singolarità di ogni bambino, famiglia e contesto scolastico, tiene
conto della co-occorrenza complessa di fattori potenzialmente coinvolti nello sviluppo
e nel mantenimento del rifiuto scolastico, (cf. Barrett et al., 1996).
Il trattamento è spesso intenso e prevede, nel corso di 4 settimane, fra sei e otto
sedute per il ragazzo, fra cinque e otto sedute per i genitori e la consulenza e il contatto
telefonico regolari per il personale scolastico. Il ragazzo e i genitori vengono incoraggiati a farsi coinvolgere, fra una seduta e l’altra, in esercizi, specifici per rinforzare e generalizzare le competenze al di là del contesto clinico e per rendere effettivo il cambiamento
del ragazzo a casa e a scuola.
La terapia focalizzata sul bambino
La fase iniziale
Di solito, i ragazzi che si rifiutano di andare a scuola, difficilmente desiderano essere coinvolti in una terapia che mira a farli tornare a un regime normale di frequenza
e può essere molto impegnativo riuscire coinvolgerli nell’intervento. Il clinico potrebbe
favorire il coinvolgimento attraverso un costante riconoscimento empatico delle difficoltà che il ragazzo deve affrontare, coltivando aspettative positive sul miglioramento
della situazione ed trasmettendo fiducia nelle capacità del ragazzo e nelle strategie utilizzate. Anche altri testi presentano le strategie per coinvolgere i ragazzi che rifiutano la
scuola (Heyne e Rollings, 2002; vedere anche il Capitolo 5). Dall’inizio dell’intervento,
il clinico funge da modello per il problem-solving, fornisce le istruzioni necessarie e ne
promuove l’applicazione. L’attività di brainstorming guidato ha lo scopo di individuare
in anticipo le situazioni problematiche che potrebbero realisticamente presentarsi, di
generare possibili soluzioni per gestire queste situazioni, di prendere in considerazione
le conseguenze possibili delle soluzioni trovate e di scegliere una determinata soluzione
particolare e il piano per utilizzarla (cf. Kendall et al., 1992).
Il training di rilassamento fornisce al ragazzo un mezzo efficace di gestione e di
riduzione dell’arousal ansiosa associata alla frequenza scolastica (per es. quando ci si avvicina alla scuola il giorno del rientro e si deve dare una spiegazione in classe). Quando
i ragazzi imparano a identificare e gestire le sensazioni di malessere, si trovano in una
posizione migliore da cui confrontarsi con situazioni problematiche e utilizzare altre
competenze e strategie per affrontare la frequenza scolastica. Il training di rilassamento
si utilizza in presenza di punteggi elevati alle sottoscale di alcune misure scelte (per es.
329
David Heyne, Neville King e Thomas H. Ollendick
la sottoscala fisiologica della RCMAS e quella delle lamentele somatiche della CBCL e
della TRF) e in presenza di frequenti lamentele somatiche nel corso dell’intervista clinica e diagnostica. Il training di rilassamento è anche una tecnica di gestione dello stress
nei casi di disturbo d’ansia generalizzato, o nella fase di preparazione a procedure di
desensibilizzazione (vedere di seguito). Per aiutare l’adolescente a rilassarsi al momento
giusto, il clinico dovrebbe identificare una procedura accettabile e allo stesso tempo
efficace (vedere la Tabella 19.2).
Il training nelle competenze sociali viene utilizzato principalmente in due situazioni. Primo, quando il ragazzo riferisce incertezza e ansia nel rispondere alle domande
dei coetanei e degli insegnanti relative all’assenza prolungata. Queste autorivelazioni
vengono facilitate dall’utilizzo del SEQ-SS, oppure compaiono nel corso dell’intervista
clinico comportamentale.
Tabella 19.2 Procedure di training di rilassamento
Procedura
Descrizione
Riferimento Bibliografico
Rilassamento Muscolare
Progressivo (RMP) per i
bambini più grandi
Versione modificata del
RMP per gli adulti da utilizzare con i ragazzi. Il RMP
è un processo per rilassare sistematicamente i vari
gruppi muscolari del corpo
Ollendick e Cerny (1981)
Rilassamento Muscolare
Progressivo (RMP) per i
bambini più piccoli
Utilizza l’immaginazione visiva per coinvolgere i bambini più piccoli
Koeppen (1971)
Tecnica Robot-Ragdoll
Variazione del RMP, utile
per bambini attivi che hanno difficoltà a stare seduti
fermi e a farsi coinvolgere
nel rilassamento
Kendall et al. (1992)
Training autogeno
Il cliente ripete fra sé e sé
una serie di frasi focalizzate sull’aspetto fisiologico
lette dal terapeuta, che gli
permettono di indurre uno
stato di calma mentale e
fisica
Davis et al. (1995)
cont..
330
Il rifiuto della scuola
Immaginazione guidata
Il professionista guida il
cliente attraverso una serie
di scene visive (standard o
personali) che evocano un
senso di calma e rilassamento
Esempi di standard in
Bourne (1990) e Rapee et
al. (2000)
Tecniche di Respirazione
Il cliente impara a controllare la frequenza e profondità del proprio respiro per
gestire la tensione e l’ansia.
Questa è una forma di rilassamento meno vistosa
Andrews et al. (1994)
Tratta da Heyne et al. (2002)
Secondo, quando le competenze necessarie a costruire e mantenere le amicizie o
ad affrontare le prese in giro o episodi di bullismo non sono pienamente sviluppate,
e rendono il ragazzo vulnerabile all’isolamento e incline a evitare la scuola. Le competenze sociali, il ritiro sociale e le problematiche sociali vengono valutate attraverso
le sottoscale degli strumenti CBCL, TRF, SRAS e RCMAS; attraverso l’intervista con
i genitori, i bambini e il personale della scuola e attraverso l’osservazione nel contesto
clinico. Si possono utilizzare anche misure più specifiche, come la SASC-R. Il potenziamento delle competenze sociali viene trattato nel Capitolo 23.
Un aspetto vitale nel trattamento per il rifiuto scolastico è il focus sui pensieri del
ragazzo. I giovani che vivono una condizione di stress emotivo potrebbero elaborare
gli eventi in maniera distorta (per es. “So di non piacere all’insegnante perché alza la
voce”), sovrastimare la probabilità di eventi negativi (per es. “mia madre cadrà mentre
sto a scuola”), sottostimare le proprie risorse di coping (per es. “Non saprò cosa fare se
l’insegnante mi fa una domanda”) e farsi coinvolgere in auto-valutazioni negative (per
es. “Non ho speranza nello sport”). Nel corso della valutazione, gli indizi per una terapia cognitiva potrebbero manifestarsi nell’intervista clinico comportamentale con il
bambino (con una valutazione aggiuntiva delle auto-affermazioni), nell’intervista diagnostica, nelle aspettative di auto-efficacia valutate attraverso il SEQ-SS, la sottoscala di
preoccupazione/ipersensibilità della RCMAS e gli item del CDI. Ovviamente nel corso
del trattamento potrebbero sorgere molte altre indicazioni.
La terapia cognitiva con i ragazzi che rifiutano la scuola ha lo scopo di modificare
i pensieri disadattivi per provocare un cambiamento nelle emozioni e nei comportamenti, per farlo tornare a un normale regime di frequenza. L’approccio “Seven Ds” può
guidare l’applicazione della terapia, enfatizzando le componenti chiave: (1) describing,
si descrive la terapia cognitiva, (2) detecting, si individuano i pensieri, (3) determining,
si scelgono i pensieri su cui lavorare, (4) disputing, si mettono in discussione i pensieri
disadattivi, (5) discovering, si individuano i pensieri adattivi e le affermazioni di coping,
(6) doing, ci si esercita fra una seduta e l’altra e (7) discussing, s discutono gli esiti del
compito a casa (Heyne e Rollings, 2002). I materiali che fanno uso di cartoni animati
sono spesso utili per aiutare i bambini più piccoli a comprendere il collegamento fra
331
David Heyne, Neville King e Thomas H. Ollendick
pensieri, sentimenti e azioni e per coinvolgerli nel processo di individuazione dei propri
pensieri disadattivi e di scoperta di altri più adattivi (per es. Kendall et al., 1992; Barrett et al., 2000). In altre sedi sono presentate procedure argomentative più adatte alle
capacità cognitive degli adolescenti (per es. Zarb, 1992; Beck, 1995).
Fase applicativa
Tornare a scuola, , tecnicamente una procedura di esposizione, rappresenta la
componente principale della terapia per il rifiuto scolastico. Il rientro a scuola deve
essere negoziato con il ragazzo, i genitori e il personale scolastico e va associato alle
strategie preparatorie appena descritte. Quando i ragazzi non frequentano più da molto
tempo (in opposizione a quelli che frequentano sporadicamente), gli autori suggeriscono di proporre il rientro a metà del trattamento. Questo permette al bambino di avere
a disposizione un tempo sufficiente per sviluppare le competenze necessarie al rientro
a scuola e gli dà l’opportunità di affrontare le difficoltà che sorgono durante e dopo il
rientro a scuola in collaborazione con il terapeuta. Armati di pazienza e costanza, bisogna monitorare il progresso e rivedere il piano di rientro.
Dal momento che molti ragazzi che rifiutano la scuola hanno elevati livelli d’ansia,
di solito si negozia un ritorno graduale, ossia una desensibilizzazione in vivo attraverso
l’esposizione. Questo approccio step-by-step aiuta a tenere sotto controllo l’ansia innescata dal rientro (per es. frequentare una materia il primo giorno, due il secondo, ecc.).
Per gestire l’ansia associata al passaggio a fasi successive, il ragazzo fa affidamento sulle
proprie capacità di rilassamento e sulle autoaffermazioni di coping. È molto importante
che l’adolescente contribuisca attivamente a stabilire il piano di rientro graduale (vedere
Heyne e Rollings, 2002). Quando l’ansia è molto alta, potrebbe essere necessaria una
desensibilizzazione per immagini, prima del reale rientro. In questo caso, con i bambini
più piccoli, bisognerebbe incorporare anche immagini emotive (cf. King et al., 2001).
Alcune persone giovani e le loro famiglie preferiscono che il rientro a scuola sia
completo fin dall’inizio. In questo caso lo stress è decisamente più intenso rispetto al
rientro graduale, ma così si può prevenire o minimizzare l’imbarazzo nel dover spiegare
perché escono da scuola a metà giornata. Un rapido rientro è probabilmente più adatto ai bambini piccoli con l’insorgenza recente o media.
Concludere le sedute
Per prevenire eventuali ricadute, alla fine del trattamento, il ragazzo potrebbe
partecipare ad attività tipo il “Secrets to Success” (cf. “My Commercial”, Kendall et al.,
1992). In questi programmi è possibile condividere le proprie idee su come affrontare
efficacemente il rifiuto scolastico, sotto forma di poster, assumendo il ruolo “di esperto” del settore nel corso di una finta intervista audioregistrata o videoregistrata oppure
conducendo “una chiacchierata motivazionale” per un altro clinico o per i membri
della famiglia. Questa attività permette di rinforzare le abilità apprese, di celebrare i
risultati ottenuti e costruire un modello di coping (Kendall et al., 1992) e di autostima
332
Il rifiuto della scuola
(Kearney e Hugelshofer, 2000). Nel futuro, il poster o il nastro potrebbero servire come
stimolo nella gestione positiva di ricadute.
Il lavoro con i genitori
La fase iniziale
Si incoraggiano i genitori a manifestare eventuali dubbi sulla collocazione a scuola
e in classe del proprio figlio, per ridurre l’impatto dell’ambivalenza verso queste situazioni sul piano di rientro stabilito. Quando emergono dei dubbi, utilizza il problem-solving per valutare tutti i vantaggi e gli svantaggi di un eventuale cambiamento. I genitori
ansiosi, indifferenti o scettici potrebbero anche trovare utile materiale informativo sulla
natura e lo sviluppo del rifiuto scolastico (vedere la Tabella 19.1 per un esempio), sui
problemi emotivi e comportamentali, insieme a informazioni sull’efficacia degli attuali
approcci di trattamento. Così si trasmette ai genitori l’importanza del proprio ruolo
nell’affrontare il rifiuto scolastico e dà speranza nel cambiamento. Quando si decide
per rientro a metà del trattamento, si aiutano i genitori a decidere come meglio affrontare questo passo. Alcuni fattori importanti sono la disponibilità di entrambi i genitori
a promuovere la frequenza scolastica, conoscendo per esempio gli orari delle lezioni.
Per creare un’esperienza positiva al primo giorno di rientro, è utile scegliere quello con
il numero minore di materie e insegnanti non graditi.
In preparazione del rientro, il clinico aiuta i genitori a pianificare e istituire a gestire
routine mattutine (per es. alzarsi, farsi la doccia e vestirsi) e ostacolare l’accesso a rinforzi
positivi quando il bambino resta a casa invece di andare a scuola. Questo riduce i vantaggi secondari che possono rinforzare le assenze. I vantaggi secondari vengono individuati
nel corso dell’intervista clinico comportamentale e attraverso la sottoscala 4 della SRAS.
I genitori che danno istruzioni vaghe e imprecise in relazione alla scuola, ricevono un
training su come impartire comandi, come ottenere l’attenzione del ragazzo e come utilizzare istruzioni chiare e specifiche (cf. Forehand e McMahon, 1981). In coerenza con
i principi del condizionamento operante, i genitori imparano a riconoscere e rinforzare
i comportamenti di coping e la frequenza a scuola, e a ignorare i comportamenti non
appropriati come i capricci, la negoziazione di date alternative per il rientro e le lamentele somatiche senza cause organiche note (Blagg, 1987; Kearney e Roblek, 1998). In
questo training si utilizzano metodologie di modelling della performance, di ripasso e di
feedback, permettendo ai genitori di acquisire sicurezza e di accrescere la propria competenza nell’utilizzo delle procedure. Con il tempo, i comportamenti non appropriati, se
costantemente e serenamente ignorati, si riducono, mentre il rinforzo di un ambiente e
di un’esperienza scolastica positiva suppliscono la necessità di rinforzi artificiali.
Procedure basate sull’esposizione e sulla gestione del comportamento possono essere applicate ad aspetti problematici collegati con il rientro. Per esempio, un bambino
con ansia da separazione potrebbe essere esposto a periodi progressivamente più lunghi
di separazione dai genitori prima di tentare un rientro a scuola. I genitori di un bambino con ansia sociale potrebbero promuovere un maggiore coinvolgimento sociale nella
prima metà del trattamento, prima del rientro a scuola.
333
David Heyne, Neville King e Thomas H. Ollendick
Fase applicativa
Nel corso dell’intervento, se il bambino non è arrivato a rientrare a scuola volontariamente, si incoraggiano i genitori a valutare l’utilizzo di un approccio più deciso.
Dopo aver comunicato aspettative e istruzioni chiare in relazione alla frequenza, i genitori forse dovranno accompagnare il bambino a scuola, compito che deve essere accuratamente pianificato e supportato (Kennedy, 1965; Kearney e Roblek, 1998) Questa
“pressione genitoriale professionalmente documentata” (cf. Gittelman-Klein e Klein,
1971) permette ai genitori di contrastare l’evitamento della scuola radicato nel ragazzo,
mentre la conseguente esposizione alla frequenza scolastica può alla fine ridurre lo stress
emotivo poiché il ragazzo vive eventi spontanei positivi a scuola. Sulla base dell’intervista clinico comportamentale, il clinico e i genitori individuano e sviluppano piani per
gestire le situazioni potenzialmente problematiche (per esempio aiutare il bambino a
uscire dal letto e a preparasi per andare a scuola, scortare il bambino a scuola e gestire i
tentativi di fuga). I genitori spesso traggono beneficio dalle strategie cognitivo comportamentali che li aiutano a non perdere la calma e a dedicarsi pienamente al ripristino
di un regime normale di frequenza e che gli permettono di trasmettere al bambino
fiducia nelle sue capacità di affrontare il rientro a scuola. Nel corso della terapia cognitiva si devono trattare gli atteggiamenti e le convinzioni disadattivi dei genitori e
alcuni potrebbero essere: “mio figlio non è capace di affrontare il rientro a scuola” (per
es. Coulter, 1995); “Non dovrei forzarlo” (vedere Mansdorf e Lukens, 1987) e “qualcosa deve cambiare nella mente del mio bambino affinché sia in grado di frequentare
la scuola” (vedere Anderson et al., 1998). I pensieri dei genitori possono essere valutati
sistematicamente attraverso l’analisi delle autoaffermazioni.
Concludere le sedute
Nelle sedute finali ci si concentra sulla prevenzione delle ricadute, ripassando le
componenti dell’intervento. Si dà particolare importanza alle strategie rilevatisi più
utili, insieme alla discussione di possibili periodi ad alto rischio, alle indicazioni per
una ricaduta imminente e alle risposte appropriate. Il clinico potrebbe condurre sedute di ripasso o di follow-up telefonico, con i genitori e con il ragazzo, nei momenti
critici, come il rientro a scuola dopo un periodo di vacanza o dopo una malattia, un
cambiamento di scuola o una risistemazione delle classi o gli esami (cf. Blagg e Yule,
1984; Kearney e Hugelshofer, 2000).
Strategie da utilizzare a scuola per facilitare la frequenza
Le strategie da utilizzare a scuola si focalizzano sul lavoro preparatorio e su strategie
di gestione del comportamento a sostegno del reinserimento del ragazzo nel sistema
scolastico. Se il ragazzo lo desidera, i compagni di classe potrebbero essere avvisati
del suo rientro ed essere incoraggiati a dare il proprio supporto e a trattenersi dal fare
domande sulle assenze. Il clinico e il personale scolastico potrebbero anche pensare a
334
Il rifiuto della scuola
eventuali adattamenti, permanenti o temporanei, per andare incontro a esigenze particolari del ragazzo (per es. meno compiti a casa, recupero scolastico, cambio di classe e
curricolo modificato).
Gli autori hanno spesso riscontrato l’importanza critica di informare il personale
scolastico sulle necessità speciali del bambino e sugli adattamenti introdotti per andargli incontro. Il personale scolastico maggiormente coinvolto potrebbe riceve un promemoria scritto per evitare che, per esempio, faccia domande al ragazzo, già angosciato,
sulle assenze precedenti o che gli faccia pressione per restare a scuola per un periodo più
lungo di quello concordato.
Si identifica un membro dello staff che assume un ruolo supportivo e che potrebbe
aiutare il ragazzo ad ambientarsi il giorno del rientro a scuola e a familiarizzare con la
routine giornaliera e che può supervisionare da vicino la frequenza e il benessere emotivo in questo momento così delicato. Il ragazzo o un membro del personale possono
scegliere uno o due studenti “amici” che forniscano un supporto nei primi giorni di
rientro e che possano entrare in contatto con il ragazzo in eventuali assenze successive.
Pianificare esperienze positive permette di rinforzare il ragazzo attraverso la frequenza
scolastica; bisognerebbe inoltre identificare rinforzi specifici per la frequenza e gli sforzi
fatti dal ragazzo.
Il personale è spesso creativo nel costruire liste di esperienze e item rinforzanti da
utilizzare in maniera differenziale in contesti di scuola primaria e secondaria (vedere
Tabella 19.3). Il personale viene anche incoraggiato a ignorare volontariamente i comportamenti non appropriati, come implorare di andare a casa o i capricci, utilizzando
lo stesso approccio supportante ma coerente dei genitori.
Tabella 19.3 Possibili esperienze e item rinforzanti nel contesto scolastico
Tipologia di rinforzo
Esempi tratti da applicazioni nella vita reale
Maggiore accesso a situazioni generalmente considerate positive
Attrezzatura sportiva
Tempo passato al computer
Tempo passato in giardino
Tempo extra per il gioco con gli amici
Frequentare in più le ore di arte
Sociale
Supporto uno-a-uno con un membro del personale
scolastico/con l’insegnante preferito
Pranzo con un mentore speciale
Una festa con gli amici e il coordinatore dell’anno
Attività centrate sugli studenti all’ora di pranzo (per
es. guardare un video)
Stelle e francobolli
Ruotare le gomme sulla macchina dell’insegnante
Premio del preside
cont..
335
David Heyne, Neville King e Thomas H. Ollendick
Privilegi
Scegliere un’attività di classe Dare da mangiare al
pesce
Appendere i propri lavori artistici
Supervisionare il momento del pranzo o controllare
la cancelleria
Essere il segretario dell’insegnante (per es. pulire/tenere in ordine la scrivania dell’insegnante)
Tangibili
Buoni mensa
Barrette di cioccolato alla fine della giornata
Riviste
Fish and Chips per tutta la classe a pranzo
Penne luccicanti
Proprio come i genitori potrebbero avere atteggiamenti e convinzioni disadattive
che riducono l’efficacia nella gestione del rifiuto scolastico, così è per molti insegnanti
e altri professionisti che lavorano a scuola (cf. Coulter, 1995). La situazione necessita
di un approccio paziente e sensibile. Altre scuole, invece, sono immediatamente favorevoli e danno subito inizio ad approcci creativi per sostenere il ragazzo (per es. stabilire
programmi di classe che includano il bambino assente, bigliettini in cui i compagni
scrivevano il perché sentivano la mancanza dell’amico).Il personale scolastico e i genitori vengono incoraggiati a sviluppare una comunicazione stretta nel corso dell’intervento. Questo assicura una chiara comprensione e una coerenza nell’applicazione del
trattamento, per esempio un rientro graduale a scuola o una graduale assegnazione dei
compiti a casa, può ridurre l’ansia dei genitori sulla capacità del ragazzo di affrontare le
situazioni della giornata e permette di dare risposte immediate a eventi quali la fuga da
scuola o segnali di una ricaduta.
Commenti conclusivi
La CBT per il rifiuto scolastico è un intervento breve, considerato accettabile dalle
famiglie e dal personale scolastico (King et al., 1998b; Heyne, 1999). Anche se questa
è spesso determinante nel ridurre lo stress emotivo dei ragazzi e nell’aiutarli a rientrare
a scuola regolarmente e volontariamente, potrebbero essere necessarie altre forme di
trattamento, soprattutto per gli adolescenti oltre i 14 anni (Heyne, 1999). Sulla base
di un modello di fasi del trattamento (cf. Heyne et al., in stampa), l’intervento potrebbe
iniziare con la CBT e, se la risposta è solo parziale, questa potrebbe essere portata avanti
in forma modificata (per es. facendo maggiore attenzione a eventuali psicopatologie
nei genitori e a ulteriori adattamenti in funzione di una depressione nel ragazzo) o
si potrebbe aggiungere un intervento farmacologico. La combinazione fra la CBT e
l’intervento farmacologico, anche se non sempre efficace in questi casi, potrebbe essere
336
Il rifiuto della scuola
utile all’inizio del trattamento, per alcuni bambini che presentano una comorbidità
con gravi disturbi depressivi e d’ansia (vedere Bernstein et al., 2001).
Se dopo una serie di prove (nel dosaggio, nell’erogazione e nella durata) di CBT
o di CBT associata all’intervento farmacologico non si hanno comunque dei risultati,
si devono prendere in considerazione altri interventi, come la terapia familiare (cf.
Kearney e Albano, 2000b), farmaci alternativi (cf. Heyne et al., in stampa) e contesti
educativi differenti (cf. Place et al., 2000). Potrebbe essere necessario coinvolgere maggiormente sistemi che vanno oltre la famiglia, soprattutto quando questa si allea con
il bambino fino al punto che la gestione genitoriale della frequenza è del tutto inibita
(vedere Coulter, 1995).
Riconoscimenti
Gli autori riconoscono il sostegno di Ms Wendy Bristow, bibliotecaria del Victorian Child Psychiatry Training Department, per l’entusiastico aiuto fornito nel facilitare
l’accesso alla letteratura rilevante.
Questo capitolo è un adattamento da Heyne e King (in stampa).
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340
CAPITOLO 20
Il Disturbo Post-Traumatico da Stress
William Yule, Patrick Smith e Sean Perrin
Institute of Psychiatry, Londra, Regno Unito
La ricerca negli ultimi tre decenni ha mostrato che i bambini e gli adolescenti
esposti a situazioni di stress estremo manifestano una serie di reazioni a breve e lungo
termine, fra cui ansia, paura e depressione, ossia un disturbo post-traumatico da stress
(DPTS). La diagnosi era inizialmente controversa, soprattutto nel caso dei bambini,
ma si è rivelata una cornice utile per descrivere e comprendere le reazioni a una serie
di esperienze che minacciano la vita. Questo a sua volta ha portato al raffinamento
degli interventi per i bambini: le terapie cognitivo comportamentali (CBT) ad ampio
spettro, all’interno di un approccio multimodale che coinvolge la famiglia, sono il
trattamento di elezione.
Le reazioni post-traumatiche da stress
nei bambini e negli adolescenti
Il DPTS è stato riconosciuto per la prima volta dall’Associazione Americana di
Psichiatria nella terza edizione del Manuale Diagnostico e Statistico (DSM; Associazione Americana di Psichiatria, 1980) e nella revisione del 1987 si afferma che
può verificarsi anche nei bambini. L’edizione più recente, il DSM-IV (Associazione
Americana di Psichiatria, 1994) descrive in maniera più dettagliata il modo in cui
si potrebbero manifestare una serie di sintomi nei bambini. Il DPTS viene definito
sulla base di: (1) un’esposizione a un evento, morte reale o minacciata, lesioni gravi,
oppure una minaccia alla propria o altrui integrità fisica, vissuto in prima persona,
di cui si è stati testimoni o con cui ci si è confrontati e in cui la risposta è stata di
paura intensa, senso di impotenza od orrore; (2) esperienze ripetute in cui si rivive
l’evento traumatico; (3) costante evitamento di stimoli che possono avere relazioni
con l’evento o intorpidimento della responsività e (4) costanti sintomi di arousal
fisiologico più elevato.
341
William Yule, Patrik Smith e Sean Perrin
La Classificazione Internazionale delle Malattie (Decima Edizione; ICD-10) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (Organizzazione Mondiale della Sanità, 1992)
adesso riconosce il DPTS come disturbo, ma i sintomi richiesti per soddisfare i criteri
della diagnosi sono differenti. Nello specifico, l’ICD-10 stabilisce che i sintomi di intorpidimento emotivo non sono necessari per una diagnosi di DPTS, anche se spesso
sono presenti. Sia il DSM, sia l’ICD-10 hanno un orientamento specifico agli adulti,
ma poiché è ampiamente noto come sia difficile e insolito riscontrare nei bambini e
negli adolescenti i sintomi di intorpidimento emotivo, i criteri dell’ICD-10 sembrano
essere in qualche modo più adeguati.
Nel lavoro con i bambini sopravvissuti a una serie di esperienze in cui era in pericolo la vita si riscontra effettivamente questo raggruppamento di sintomi – rivivere il
trauma, l’evitamento e il maggiore livello di arousal. I sintomi principali si manifestano
in modo diverso in età diverse e sono comuni anche un’altra serie di reazioni (vedere
Terr, 1979; Kinzie et al., 1986; McFarlane, 1987; Yule e Williams, 1990; Pynoos et al.,
1993; Vogle e Vernberg, 1993; La Greca et al., 2002).
La maggior parte dei bambini sono disturbati da pensieri ripetuti e intrusivi relativi al trauma. Questi pensieri possono verificarsi sempre, ma sono più frequenti al
momento dell’addormentamento. Altre volte, i pensieri e le immagini intrusive vengono attivati da stimoli nell’ambiente che ricordano l’evento. Sono frequenti sogni d’angoscia e incubi. I bambini più piccoli possono mostrare giochi e disegni ricorrenti che
includono tematiche relative all’evento traumatico. Molti bambini sviluppano paure
associate ad aspetti specifici dell’evento traumatico, con livelli di evitamento fobico
in relazione a stimoli o fatti che ricordano il trauma. I bambini potrebbero evitare di
pensare all’evento perché troppo stressante. Chi sopravvive spesso desidera moltissimo
parlare dell’evento, ma ha molta difficoltà a farlo con i genitori o i coetanei. I bambini
che sopravvivono possono diventare particolarmente attenti ai segnali di pericolo nell’ambiente, e vengono influenzati negativamente da racconti di altri eventi traumatici
simili. I disturbi del sonno sono molto comuni, soprattutto nelle prime settimane dopo
l’evento, e i bambini spesso si svegliano nel corso del ciclo di sonno. Sono frequenti
difficoltà di separazione, anche fra gli adolescenti. Molti bambini mostrano comportamenti regressivi e antisociali. I bambini comunemente sperimentano difficoltà di
concentrazione, soprattutto nel lavoro a scuola.
I bambini riportano anche una serie di cambiamenti cognitivi. Dopo il trauma,
molti considerano il mondo è un posto molto più pericoloso di quanto pensassero
prima. Chi sopravvive impara che la vita è fragile e potrebbe credere di non diventare
adulto. Spesso, in seguito al trauma, cambiano anche le priorità di vita. Alcuni bambini
credono di dover vivere ogni giorno appieno e di non poter fare piani per il futuro.
Altri capiscono di essersi eccessivamente preoccupati di problemi materiali o insignificanti e decidono di rivedere i propri valori, spesso scegliendo di aiutare gli altri. Molti
sperimentano “il senso di colpa dei sopravvissuti ”, attribuendosi la responsabilità della
morte altrui o dei gravi danni subiti dagli altri e credono che avrebbero dovuto fare di
più per aiutarli a sopravvivere. Inoltre, sono comuni anche altre reazioni, fra cui depressione, ansia, comportamenti oppositivi e reazioni prolungate di lutto.
Scheeringa e colleghi (Scheeringa e Zeanah, 1995; Scheeringa et al., 1995) hanno
sviluppato un insieme alternativo di criteri sulla base del DSM-IV per diagnosticare
342
Il disturbo post-traumatico da stress
il DPTS nei bambini piccoli (con meno di 4 anni). Anche se ancora sotto verifica e
non utilizzate su larga scala, potrebbero rivelarsi utili nel guidare il lettore verso alcuni
aspetti evolutivi importanti nei bambini traumatizzati (vedere anche Vernberg e Varela,
2001).Un’ulteriore considerazione degli aspetti evolutivi del DPTS può essere trovata
in Salmon e Bryant (2002) e in Meiser-Stedman (2002).
L’incidenza e la prevalenza del DPTS nei bambini
In seguito a un iniziale scetticismo sulla possibilità che anche i bambini potessero
sviluppare un DPTS, sono stati pubblicati numerosi studi sui sopravvissuti a disastri
(vedere le rassegne in Vogel e Vernberg, 1993; Shannon et al., 1994; Pfefferbaum,
1997; Yule et al., 1999). Questi indicavano che, sulla base di valutazioni standard,
l’incidenza del DPTS nei sopravvissuti era fra il 30 e il 60%. Più di recente, gli studi
sui bambini sopravvissuti a incidenti stradali, nuovamente utilizzando metodologie
standard, riferivano che circa il 25-30% sviluppava un DPTS (Yule, 2000). Pertanto,
una sostanziale minoranza di bambini sviluppa un DPTS; allo stesso tempo, molti
hanno buone capacità di recupero e non sviluppano un DPTS. Pertanto, l’esperienza
di un evento traumatico è una condizione necessaria ma non sufficiente allo sviluppo
di un DPTS.
Uno degli studi più ampi sugli adolescenti dopo un disastro, è stato quello sui
sopravvissuti all’affondamento della nave da crociera Jupiter, avvenuto nel 1988. Dei
400 bambini circa che erano a bordo, 200 sono stati seguiti regolarmente e sono stati
sottoposti a valutazione sistematica 5-8 anni dopo (Yule et al., 2000). Il 52% aveva
sviluppato un DPTS, soprattutto nelle prime settimane dopo il disastro. In linea con
il punto di vista di Meichenbaum (1994), i casi ad insorgenza ritardata erano pochissimi. Un terzo circa aveva recuperato nel corso di 1 anno dall’insorgenza, ma un
quarto soffriva ancora del disturbo a 5 anni, e il 34% soddisfaceva ancora i criteri 5-8
anni dopo l’affondamento. Pertanto, non solo i sopravvissuti al disastro sviluppavano
in percentuale maggiore un DPTS rispetto a quando precedentemente indicato, ma
i problemi rimanevano presenti per molti anni in una sostanziale minoranza dei casi.
Anche in questo caso, si deve sottolineare che molti bambini non avevano sviluppato
un DPTS e, di quelli che lo avevano sviluppato, la maggior parte aveva avuto un recupero spontaneo.
Lo studio di follow-up sui sopravvissuti del Jupiter ha stabilito che gli adolescenti
avevano sviluppato una serie di altri disturbi psichiatrici (Bolton et al., 2000). Mostravano percentuali considerevolmente alte di ansia e di disturbi affettivi, se paragonati al
gruppo di controllo e le percentuali di diagnosi erano più elevate nelle femmine che nei
maschi. I disturbi erano presenti soprattutto in quei bambini che avevano sviluppato
anche il DPTS.
343
William Yule, Patrik Smith e Sean Perrin
Il modello cognitivo comportamentale del DPTS
È evidente dalla precedente descrizione che i bambini effettivamente sviluppano
il DPTS, ma è diventato sempre più chiaro che: (1) le reazioni dei bambini hanno
confini più ampi di quelli indicati nel DSM (Associazione Americana di Psichiatria,
1994); (2) non tutti i bambini esposti al trauma sviluppano un DPTS (per es. Schwarz
e Kowalski, 1991; Yule et al., 2000) e che (3) la maggior parte di loro recupera senza
necessità di un trattamento.
La ricerca nell’ultimo decennio ha fatto luce sui fattori di rischio, protettivi e di
mantenimento del DPTS infantile, indicando che l’eziologia e il decorso nell’infanzia
sono funzioni complesse del livello di sviluppo, della storia personale prima dell’esposizione al trauma (vedere Udwin et al., 2000), del temperamento, del funzionamento
familiare (McFarlane, 1987; Bryce et al., 1989; Smith et al., 2001), della gravità oggettiva del trauma (Pynoos et al., 1987; Kuterovac et al., 1994), dello stile di coping
post-traumatico e del supporto sociale (Vernberg et al., 1996), della natura del ricordo
del trauma (Ehlers et al., 2003) e delle reazioni alle avversità secondarie (cf. Pynoos,
19949. Data questa cornice molto ampia, sono stati proposti numerosi modelli per
spiegare lo sviluppo e il mantenimento della sintomatologia del DPTS. Più importanti
per la CBT sono quelli derivati dalla teoria dell’apprendimento (vedere Keane et al.,
1985) e quelli basati sulla teoria dell’elaborazione delle informazioni (vedere Foa et al.,
1989), soprattutto dove il focus è sul giudizio e sull’atteggiamento verso l’evento.
La teoria dell’apprendimento è stata fondamentale nella formulazione di interventi per il DPTS (vedere di seguito), ma non è d’aiuto nello spiegare le differenze
individuali nelle reazioni (Foa et al., 1989). I modelli dell’elaborazione delle informazioni cercano di farlo, riconoscendo che gli stressor non possono essere del tutto definiti
in termini oggettivi (Rachman, 1980). Questi modelli prendono in considerazione le
differenze individuali nella valutazione della minaccia, nelle attribuzioni e nel significato attribuito al trauma. In tutte le teorizzazioni cognitive si ritiene che l’individuo
applichi all’evento traumatico un insieme di convinzioni e di modelli sul mondo, su se
stessi e sugli altri (Janoff-Bulman, 1985, 1992). L’esposizione al trauma fornisce informazioni incompatibili con questi modelli, ma tuttavia molto salienti. Le reazioni posttraumatiche hanno luogo quando non si riesce a integrare queste nuove informazioni
nelle strutture di significati preesistenti (vedere Dalgliesh, 1999). Foa e Kozak (1986)
danno un esempio di questo modello.
Anche se è stato sviluppato dal lavoro con gli adulti traumatizzati, ci sono prove che la valutazione della minaccia, i processi attribuzionali e i cambiamenti negli
atteggiamenti, fattori centrali nel modello cognitivo del DPTS negli adulti, sono fattori altrettanto importanti nel mediare l’integrazione dei ricordi traumatici anche nei
bambini. In linea con il lavoro sugli adulti, (vedere Foa et al., 1991; Thrasher et al.,
19949, Moradi (1996), utilizzando una modifica del test di Stroop, ha riscontrato nei
bambini con DPTS, una specifica distorsione attentiva vero il materiale attinente al
trauma. Questi risultati sono stati replicati di recente da Ribchester (2001) in uno studio su bambini che avevano sviluppato un DPTS dopo un incidente stradale. Anche i
processi attribuzionali possono mediare i sintomi. Nei giovani sopravvissuti a un incidente marittimo, Joseph et al. (1993) hanno riscontrato che attribuzioni più interne e
344
Il disturbo post-traumatico da stress
controllabili erano associate a pensieri intrusivi e a sentimenti depressivi 1 anno dopo
l’incidente. In coerenza con la letteratura sugli adulti relativa alla “frantumazione” delle
convinzioni precedenti il trauma (Janoff-Bulman, 1992), Johnson et al. (1996) riferiscono prove di cambiamenti nell’atteggiamento di bambini sopravvissuti a un terremoto, specificamente collegati alla sintomatologia del DPTS.
L’evoluzione di gran lunga più importante nell’ambito dei modelli teorici nell’ultimo decennio è stata la pubblicazione dei modelli più esplicitamente cognitivi di Brewin
(2001) e di Ehlers e Clark (2000). Brewin sottolinea il ruolo dei differenti processi di
memoria e in particolare evidenzia che, mentre la maggior parte dei ricordi normali sono
codificati verbalmente e sono facilmente accessibili, i ricordi traumatici vengono spesso
immagazzinati senza essere elaborati e sono accessibili solo sulla base di input situazionali. La distinzione fra ricordi accessibili in base a indici situazionali (SAMs; situationally
accessible memories) e ricordi accessibili verbalmente (Vams; verbally accessible memories)
implica che, nel trattamento, per alterare la vividezza dei primi sia necessario codificarli
verbalmente, in modo da innescare pattern di memorizzazione più normali.
Ehlers e Clark (2000) considerano un importante il modo in cui il DPTS viene
concettualizzato e classificato. Il DSM classifica il DPTS come un disturbo d’ansia ma,
diversamente da altri disturbi d’ansia caratterizzati da convinzioni erronee di una minaccia incombente, il DPTS può essere più accuratamente descritto come un disturbo
in cui la difficoltà sta nel ricordo di un evento già successo. Questa formulazione enfatizza la valutazione cognitiva originaria dell’evento traumatico e i successivi disturbi
nella memoria autobiografica. Varie reazioni successive impediscono una risoluzione
naturale di queste difficoltà, facendo sì che la terapia cognitiva debba trattare sia i giudizi fallaci sia la scarsa elaborazione e la contestualizzazione dei ricordi.
Nel modello di Ehlers e Clark tre sono i fattori che influenzano lo sviluppo e il
mantenimento del DPTS. Primo, i deficit nella memoria del trauma. Il ricordo è scarsamente elaborato e non è ben integrato nella memoria autobiografica. L’elaborazione
cognitiva incompleta al momento dell’evento e l’evitamento cognitivo in seguito danno come risultato un ricordo frammentato che non evolve. “L’elaborazione data-driven” – che si concentra sugli aspetti sensoriali dell’evento piuttosto che sul significato
– è un indicatore significativo di un’elaborazione cognitiva incompleta della reazione
emotiva. Secondo, le valutazioni cognitive, in cui un giudizio eccessivamente negativo
sull’evento porta a un senso di minaccia costante non giustificato. Terzo, i comportamenti di mantenimento e le strategie cognitive. La soppressione dei pensieri, l’evitamento,
la ruminazione e la dissociazione persistente sono tutti esempi di strategie disfunzionali
che hanno lo scopo di controllare le reazioni all’evento traumatico, ma che invece contribuiscono solo a mantenerle. Gli indici di queste variabili cognitive permettono di
fare previsioni accurate su quali bambini svilupperanno e continueranno ad avere un
DPTS dopo un incidente d’auto (Ehlers et al., 2003). I fattori di mantenimento sono
pertanto i target primari della CBT con i bambini.
I modelli cognitivo e comportamentale del DPTS sono ampiamente compatibili
fra loro. Entrambi considerano l’esposizione a stimoli e a ricordi relazionati con il
trauma, in dosi tollerabili, un elemento necessario per la riduzione dei sintomi e questa
costituisce la base degli interventi cognitivo comportamentali. Le terapie cognitive pertanto si occupano della frammentazione della memoria del trauma. I bambini vengono
345
William Yule, Patrik Smith e Sean Perrin
incoraggiati a riferire l’accaduto e vengono aiutati non solo a riempire gli eventuali
vuoti, ma, cosa più importante, anche a inserire il ricordo in una cornice temporale (fra
le altre cose ripetere a se stessi che è successo nel passato e che non è più una minaccia
presente). Si mettono in discussione le valutazioni erronee dei bambini e questi vengono aiutati a capire (quando è vero) che non hanno nulla da rimproverarsi. Vengono
chiaramente identificati i sintomi, gli viene dato un nome, vengono normalizzati e
spiegati. Vengono identificate le strategie di coping disfunzionali, come l’evitamento
cognitivo e comportamentale, e ne vengono sviluppate delle altre. Infine, è importante aiutare i genitori a ricostruire le proprie convinzioni sull’evento traumatico e sulle
eventuali conseguenze. Quando è possibile, i genitori dovrebbero essere coinvolti come
co-terapeuti nel trattamento.
La diagnosi del DPTS nei bambini e negli adolescenti
Dal momento che il DPTS si sovrappone a numerosi ambiti di funzionamento, la
valutazione deve essere,per forza di cose ampia e deve includere interviste dirette con
il bambino, la raccolta di informazioni dalla famiglia e dagli insegnanti e l’utilizzo di
questionari di self-report e di diari.
Quando si intervistano i bambini, è importante ricordare che spesso sarà la prima
volta in cui discutono l’evento nei dettagli. In un certo senso, allora, la prima intervista
prevede un’esposizione alle immagini dell’evento e deve quindi essere gestita con attenzione. Pynoos e Eth (1986) descrivono in dettaglio una tecnica applicabile su larga
scala per intervistare i bambini piccoli, subito dopo che sono stati testimoni di un evento traumatico. Il terapeuta deve avere la capacità di bilanciare la necessità di ottenere
informazioni accurate con il tentativo di non compromettere la valenza terapeutica
anche della la prima intervista.
Ora sono disponibili una serie di misure standardizzate di self-report e di interviste
semistrutturate (vedere McNally, 1991; Nader et al., 1994; Saylor e DeRoma, 2002 per
rassegne onnicomprensive). Probabilmente la misura più utilizzata per la sintomatologia del DPTS è la Impact of Event Scale (IES) (Horowitz et al., 1979) che valuta i sintomi di intrusione ed evitamento, utilizzata con bambini fino dall’età di 8 anni (Yule
e Williams, 1990; Yule e Udwin, 1991). Tuttavia, nella versione a 15 item alcuni sono
troppo difficili per i bambini; pertanto, in seguito a diversi studi di analisi fattoriale, è
stata sviluppata una nuova versione a 13 item per i bambini (Children and War Foundation, 2002; Smith et al., 2002). La Post-Traumatic Diagnostic Scale (PDS) (Foa et al.,
1997) non solo include tutti e 17 i punti, indicati nel DSM come i principali sintomi
del DPTS nei bambini e negli adolescenti, ma fornisce anche una scala continua che
dovrebbe essere sensibili al cambiamento e pertanto utile nel corso della terapia.
Di solito si conduce anche uno screening per valutare le eventuali comorbidità. Le
misure utilizzate più comunemente per la depressione infantile, l’ansia e le fobie includono il Birleson Depression Inventory (Birleson, 1981), la Children’s Manifest Anxiety
Scale (Reynolds e Richmond, 1978) e la Fear Survey Schedule for Children (Ollendick,
1983). Le interviste semistrutturate basate sui criteri del DSM possono aiutare nel pro346
Il disturbo post-traumatico da stress
cesso diagnostico. La Clinician Administered PTSD Scale for Children (CAPS-C; Nader
et al., 1994), la Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC; Shaffer et al., 1996),
la Diagnostic Interview for Children and Adolescent Revised (DICA; Reich et al., 1991) e
la Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS-C; Silverman e Albano, 1996) richiedono
tutte che l’intervistatore sia allenato nella somministrazione delle scale ed è stato dimostrato che possiedono una validità e un’affidabilità adeguate. Sfortunatamente, c’è una
scarsità di approcci standardizzati per la valutazione delle reazioni di stress in bambini al
di sotto degli 8 anni. Anche se i bambini fra i 3 e gli 8 anni riescono spesso a dare risposte verbali adeguate alle domande di misure standardizzate utilizzate con i più grandi,
c’è la necessità di sviluppare misure adatte soprattutto ai bambini più piccoli.
Dato che sia negli adulti (Ehlers e Steil, 1995) sia nei bambini (Ehlers et al., 2003)
le misure della distorsione cognitiva spiegano un’ampia proporzione di varianza nella
previsione di chi svilupperà un DPTS, allora la versione per i bambini del Post-Traumatic Cognitions Inventory (PCTI) (Foa et al., 1999) dovrebbe diventare una misura di
processo molto utile, ma che in questo momento è ancora in fase di sviluppo. Il test di
Stroop modificato (Moradi et al., 1999; Ribchester, 2001) è notevolmente promettente
come mezzo per monitorare l’elaborazione cognitiva e per prevedere le risposte al trattamento, ma è ancora eccessivamente specializzata per l’utilizzo clinico di routine.
È necessario condurre un’intervista approfondita con i genitori del bambino se la
formulazione e il piano di trattamento vogliono ottenere successo. La maggior parte
delle interviste semistrutturate prevede una versione per il bambino e una peri genitori
e questo permette all’intervistatore di coprire tutti i sintomi in maniera sistematica.
Questo è particolarmente importante quando i sintomi sono di natura particolarmente
imbarazzante o quando il bambino non è consapevole del proprio comportamento.
Oltre a includere tutti i sintomi attuali, la storia complessiva del pre-trauma aiuterà
capire le reazioni usuali del bambino allo stress e le modalità di coping e, se la sintomatologia presente è in parte una funzione del temperamento precedente, quali cambiamenti nel comportamento sono stati indotti dall’evento traumatico e quali sono gli
obiettivi di trattamento più appropriati. Tenere in considerazione il livello di sviluppo
del bambino permetterà di valutare se alcune delle lamentele attuali, se ce ne sono,
sono appropriate per l’età (per esempio ansia da separazione) e deve anche guidare la
scelta del trattamento. Dato l’importante ruolo mediatore delle reazioni e delle paure
dei genitori (vedere McFarlane, 1987) di solito è necessaria una valutazione di tutta la
famiglia per determinare se anche gli adulti o i fratelli necessitino di un intervento e per
dare consigli sulla gestione del bambino.
Infine, un intervento efficace dipenderà anche da una valutazione globale della
situazione di vita del bambino o della famiglia. Nei casi in cui l’evento traumatico è
relativamente grave e la famiglia resta intatta (come in alcuni incidenti d’auto), alcune
risorse familiari cruciali restano a disposizione del bambino. Nei casi in cui nell’evento
traumatico sono stati coinvolti altri membri della famiglia, sarà probabilmente necessario lavorare con loro per essere d’aiuto al proprio bambino con maggiore efficacia. In
altri casi invece – per es. quando il bambino ha perso uno dei genitori – sorgeranno problematiche molto pratiche relative all’aspetto sociale. In situazioni di violenza collettiva
costante o di conflitto armato, tenere in considerazione il contesto in cui il bambino
vive permetterà di giudicare se, quando e quale tipo di intervento è più appropriato.
347
William Yule, Patrik Smith e Sean Perrin
Trattamento
Sulla base dei modelli cognitivi e comportamentali del DPTS, il focus della CBT
sono le tecniche di esposizione per immagini e in vivo all’interno di un contesto terapeutico sicuro (Keane et al., 1985), per permettere un’adeguata elaborazione emotiva
dei ricordi traumatici (Rachman, 1980). Il problema per il clinico è quello di aiutare chi
è sopravvissuto a ricordare e a rivivere l’evento e le relative emozioni, in un modo che
permetta di dominare l’angoscia piuttosto che amplificarla. Questo dipenderà per lo più
dallo stabilire un ambiente sicuro e affidabile in cui l’evento traumatico può essere ricordato e discusso. I terapeuti devono essere preparati a porre ai bambini domande sugli
aspetti più difficili dell’evento traumatico, ma allo stesso tempo devono assicurarsi che
l’esposizione ai ricordi traumatici sia proposta in modo che il bambino non sia schiacciato dall’ansia. Per molti di loro, rivivere su un piano immaginario l’esperienza traumatica
potrebbe essere troppo difficile e si devono trovare altri modi per accedere ai ricordi traumatici. Chiedere ai bambini di disegnare la propria esperienza spesso facilita il richiamo
alla memoria dell’evento e delle relative emozioni (Pynoos e Eth, 1986) e, con i bambini
più piccoli, il gioco potrebbe avere la stessa funzione (Misch et al., 1993).
L’esposizione per immagini e in vivo resta una componente chiave della CBT. Si
chiede ai bambini di raccontare l’accaduto e di indicare quanto fossero preoccupati.
I terapeuti osservano il bambino da vicino per notare quando si blocca su particolari
“momenti caldi” della narrazione, per poi ritornare su queste parti del ricordo. Saigh
(1987a) è stato il primo a mostrare che, come Rachman(1980) aveva previsto, sono
necessarie sedute di esposizione più lunghe del normale se si deve verificare una desensibilizzazione e una riduzione dei sintomi. Saigh (1992) ha di conseguenza sintetizzato
un processo di intervento a cinque fasi che prevede una componente informativa, una
di training immaginativo, una di training di rilassamento, l’esposizione a stimoli ansiogeni e il debriefing e Saigh et al. (1996) hanno discusso nel dettaglio l’utilizzo del
flooding per il DPTS nei bambini.
Gli sviluppi più recenti hanno trattato l’elaborazione emotiva, sulla base dei risultati della psicologia cognitiva sperimentale nel campo della memoria e delle emozioni.
P. Smith e colleghi (dati non pubblicati) hanno sviluppato un manuale di trattamento
di dieci sedute per i bambini e gli adolescenti con DPTS. Questo manuale è attualmente ancora sotto valutazione come parte di una prova controllata randomizzata da parte
degli autori e si basa per gran parte sul modello cognitivo comportamentale del DPTS
di Ehlers e Clark (2000). Il trattamento ha cinque obiettivi principali: (1) i ricordi del
trauma devono essere elaborati e integrati nella memoria autobiografica in modo che
si riduca l’esperienza di rivivere i sintomi; (2) devono essere modificate le valutazioni
erronee del trauma e/o dei sintomi del DPTS in modo da ridurre il senso di minaccia
imminente; (3) devono essere eliminate le strategie di coping disfunzionali che impediscono l’elaborazione dei ricordi, che esasperano i sintomi o che ostacolano una
riconsiderazione dei giudizi problematici; (4) devono essere identificate e modificate le
convinzioni disadattive dei genitori relative al trauma e alle sue sequele e (5) i genitori
devono collaborare in qualità di co-terapeuti.
Molto spesso, come parte della reazione traumatica e dell’evitamento degli stimoli
che ricordano l’evento, i bambini avranno ristretto le attività precedenti. Nel corso del
348
Il disturbo post-traumatico da stress
trattamento, verranno incoraggiati a “rivendicare le proprie vite” partecipando ad attività divertenti. Queste attività potrebbero far parte dei compiti a casa settimanali. La
parte del trattamento relativa all’esposizione assumerà di solito la forma di un rivivere
l’evento sul piano immaginario. Il bambino viene incoraggiato a raccontare l’accaduto,
ma anche a concentrarsi su come si sentiva in quel momento, cosa pensava e quali
altre sensazioni sperimentava. Mano a mano che il racconto prende forma, si procederà all’elaborazione e i ricordi verranno inseriti in una cornice temporale corretta. La
seduta viene audioregistrata e si dà al bambino una copia della cassetta da ascoltare fra
le sedute. In una parte di ciascuna seduta, si valuta il progresso fatto con i genitori e si
spiegano loro i fondamenti logici di ciascuno stadio della terapia.
In sintesi, l’esposizione nel contesto di una relazione sicura e fidata è il cuore della
CBT per il DPTS nei bambini. Si deve fare attenzione che le sedute di esposizione
siano sufficientemente lunghe da permettere una desensibilizzazione e da promuovere
un’elaborazione emotiva – il racconto ripetitivo da solo non è sufficiente. Inoltre, a
seconda dell’età del bambino, del tempo trascorso dall’evento traumatico e dal pattern
dei sintomi, si possono utilizzare una serie di altre tecniche, per affrontare sintomi particolarmente stressanti e per costruire strategie di coping per il futuro. In questo capitolo
ci siamo concentrati sul lavoro individuale che prevede anche un coinvolgimento della
famiglia, ma si dovrebbe sottolineare che possono essere scelti una serie di altri interventi di stampo cognitivo comportamentale come il debriefing di un incidente critico stressante, un intervento preventivo (Dyregrov, 1991) e la terapia di gruppo (per es. Galante
e Foa, 1986; Yule e Udwin, 1991) e la scelta della strategia di trattamento dipende principalmente dalla natura dell’evento traumatico e dal tempo trascorso da esso. Inoltre, è
stato sviluppato un manuale per fornire un primo aiuto ai bambini colpiti da guerre e
da disastri naturali (Smith et al., 1999; Smith et al., 2002; cf. www.childrenandwar.org.
I risultati iniziali del suo utilizzo in questo campo sono stati molto positivi.
Efficacia del trattamento
La CBT che implica un’esposizione prolungata a stimoli traumatici e trattamenti
mirati alla gestione dell’ansia si è rivelata efficace nella riduzione dei sintomi del DPTS
in indagini rigorosamente controllate negli adulti (vedere Foa e Meadows, 1997 e Olasov-Rothbaum et al., 2000 per una rassegna). La ricerca sulla CBT nei bambini con
DPTS è indietro rispetto a quella degli adulti (vedere Vernberg e Vogel, 1993; Cohen
et al., 2000).
Una delle indagini più rigorosamente controllate pubblicate fino a oggi è stata
portata avanti con bambini che avevano subito un abuso sessuale. Berliner e Saunders
(1996) hanno riscontrato che l’aggiunta di interventi di CBT non migliorava l’efficacia
della terapia di gruppo più tradizionale. Al contrario, Deblinger et al., (1996) hanno
trovato la terapia di gruppo cognitivo comportamentale superiore rispetto a quella
tradizionale, soprattutto con il coinvolgimento dei genitori.
Cohen e Mannarino (1996, 1997, 1998) hanno condotto due prove controllate
randomizzate sulla CBT per bambini sessualmente abusati e hanno avuto risultati am349
William Yule, Patrik Smith e Sean Perrin
bigui. Nel primo studio con 68 bambini abusati di età prescolare, un intervento di CBT
focalizzato sul bambino e un genitore dava risultati migliori di una terapia supportiva
non direttiva condotta solo con il bambino e questi risultati erano ancora presenti a 6
e 12 mesi di follow-up (Cohen e Mannarino, 1997). In una prova controllata randomizzata successiva con 49 bambini fra i 7 e i 14 anni, mentre la CBT era superiore alla
terapia supportiva non direttiva nel ridurre la depressione e nel migliorare la competenza sociale, non sono state riscontrate differenze di gruppo in misure del DPTS (Cohen
e Mannarino, 1998). Similmente, Caleano et al. (1996) hanno assegnato casualmente
32 bambini abusati di età scolare a un trattamento di CBT di gruppo di otto sedute e
non hanno riscontrato differenze nei sintomi del DPTS. King et al. (2000) hanno trattato 36 bambini abusati fra i 5 e i 17 anni: CBT individuale solo con il bambino; CBT
con la famiglia; controllo in lista d’attesa. Il trattamento attivo si era rivelato migliore
del gruppo di controllo e questi miglioramenti erano presenti anche a 12 settimane,
ma il coinvolgimento dei genitori non accresceva l’efficacia del trattamento. Per una
rassegna di studi meno controllati, vedere King et al. (1999).
Goenjian et al. (1997) hanno paragonato la CBT con l’assenza di trattamento, in
bambini traumatizzati dopo un terremoto in Armenia. Gli interventi a scuola includevano la discussione di gruppo sul trauma, il rilassamento e la desensibilizzazione, l’elaborazione del lutto e la normalizzazione delle risposte e questi si erano rivelati superiori
all’assenza di trattamento sulla base di misure di self-report del DPTS e dello stress. L’intervento non aveva ridotto la depressione nel gruppo, ma i bambini nella condizione di
nessun trattamento, diventavano più depressi nel corso dello studio.
March et al. (1998) hanno verificato l’efficacia di una CBT di gruppo di 18 settimane per il DPTS in 17 bambini e adolescenti che avevano avuto un solo incidente
traumatico. Otto dei 14 soggetti che avevano portato a termine il trattamento (57%)
non mostravano più alcun segno di DPTS alla fine del trattamento e altri quattro non
presentavano più il DPTS a 6 mesi di follow-up (percentuale complessiva di recupero
del 86%). Saigh (1987 a, b, 1989) ha descritto una serie di casi singoli a baseline multipla dimostrando l’efficacia di una prolungata esposizione per immagini, per i bambini
con DPTS derivante da violenza interpersonale e guerra.
Sulla premessa che la prevenzione è meglio della cura, ci sono stati una serie di
studi su adulti esposti a eventi traumatici, in cui venivano prima utilizzati interventi
per la gestione della crisi. L’intervento descritto con maggiore chiarezza è stato il Critical Incident Stress Debriefing di Mitchell, ma c’è stato un considerevole dibattito sulla
sua efficacia complessiva e di altri interventi precedenti che hanno utilizzato modelli
radicalmente differenti, ma comunque definiti come “debriefing” (vedere Raphael e
Wilson, 2000; Dyregrov 2001) per una discussione di queste problematiche). Pochi
studi sui risultati di interventi precoci sono stati condotti con i bambini. Yule (1992)
ha osservato che i bambini che frequentavano incontri di debriefing dopo un incidente
navale avevano punteggi migliori a una serie di misure, rispetto ai bambini che non
avevano ricevuto un simile aiuto. Tuttavia le inferenze fatte sulla base di questo studio
non controllato devono essere minime, dal momento che anche il gruppo di debriefing aveva ricevuto ulteriori trattamenti. Prove più consistenti derivano dalla prova sul
debriefing non controllata di Stallard e Law (1993) che indicava miglioramenti significativi in misure standardizzate di self-report in un piccolo gruppo di bambini piccoli
350
Il disturbo post-traumatico da stress
coinvolti in un incidente stradale. Al momento, non si sa se tutti i sopravvissuti ne
traggano beneficio o se sia meglio applicare il debriefing solo in alcuni casi.
Ricerca futura
Sono necessarie ulteriori ricerche in una serie di ambiti. Si deve affinare la comprensione della fenomenologia e del corso a lungo termine delle reazioni post-traumatiche da stress per età e tipologia di trauma, al momento ostacolate dalla mancanza
di misure standardizzate appropriate all’età dei bambini. Analizzare in che modo i
bambini spiegano e danno un significato agli eventi traumatici, come descrivono i
propri atteggiamenti post-traumatici, quelli a verso il mondo e se stessi e analizzare i
cambiamenti nell’elaborazione dell’informazione (preconscia) contribuirà a una piena
comprensione delle reazioni traumatiche da stress. Cosa più importante, c’è necessità
di ricerche sugli esiti del trattamento sul DPTS nei bambini e negli adolescenti. Sono
necessari studi su bambini con DPTS, segnalati e non, e su gruppi di controllo attentamente selezionati prima che possano essere raggiunte delle conclusioni nette sulla
cronicità dei sintomi e sull’efficacia degli attuali trattamenti.
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CAPITOLO 21
I disturbi dell’alimentazione
Anne Stewart
Warneford Hospital, Oxford, Regno Unito
Introduzione
I disturbi dell’alimentazione sono comuni nelle adolescenti, con tassi di prevalenza
per l’anoressia e per la bulimia nervosa che sono rispettivamente dello 0.3%-0.6% e del
1% (Fairburn e Beglin, 1990; Whitaker et al., 1990; Rathner e Messner, 1993; Van Hoeken et al., 1998). I problemi nell’alimentazione che non raggiungono i criteri diagnostici
sono molto più comuni (Childress et al., 1993). Molte adolescenti hanno pensieri negativi relativi alla propria forma fisica e al proprio peso e questo spesso le porta a fare delle
diete per migliorare l’immagine di sé (Killen et al., 1994; Smolak e Levine, 1994).
La dieta è un ben noto fattore di rischio per i d