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Vademecum fine vita. Il diritto di rifiutare le cure
VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE A CURA DELL’ASSOCIAZIONE LUCA COSCIONI PER LA LIBERTÀ DI RICERCA SCEINTIFICA WWW.ASSOCIAZIONELUCACOSCIONI.IT VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE 4 8 2 5 9 1 10 3 6 7 Consigli Consigli Pr Pratici atici ((link) link) giovedì 14 novembre 13 VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE 1 (1/6) (1/6) giovedì 14 novembre 13 doveri del del medico medico diritti del del malato malato e i doveri I diritti ato a pprovato d al C omitato n azionale d ioetica iill p arere su ""Rifiuto Rifiuto e rinuncia rinuncia 24 o ttobre 2 008 è st • IIll 24 ottobre 2008 stato approvato dal Comitato nazionale dii b bioetica parere attamento sanitario sanitario nella ual e h a ffissato issato iill consapevole c onsapevole a all tr trattamento nella relazione relazione paziente-medico" paziente-medico" – ilil q quale ha condo iill q uale un ntendere e vo lere e iinformato nformato p principio rincipio ca cardine rdine se secondo quale un paziente paziente co cosciente, sciente, ca capace pace d dii iintendere volere rattamenti sa nitari, a nche se uò ch iedere ch en on si ano iiniziati niziati o ch e si ano so su sulle lle tterapie, erapie, p può chiedere che non siano che siano sospesi spesi i ttrattamenti sanitari, anche a vi ta. questi q uesti p possono ossono sa salvargli lvargli lla vita. uò a stenersi «da «da comportamenti comportamenti ri ’istanza d el p aziente, p ntrari a roprie • IIll medico, medico, re recepita cepita ll’istanza del paziente, può astenersi ritenuti tenuti co contrari alle lle p proprie aziente h a iin n o gni ca a co ncezioni e tiche e p rofessionali», ma « so iill d iritto a o ttenere a ltrimenti lla concezioni etiche professionali», «ilil p paziente ha ogni caso diritto ottenere altrimenti re». re alizzazione d ella p ropria ri chiesta a ll'interruzione d elle cu realizzazione della propria richiesta all'interruzione delle cure». • IIll me dico, deve deve e vitare o gni fforma orma d ccanimento cl inico (ch e, si llegge e gge n el ttesto, esto, « si co me nfigura co medico, evitare ogni dii a accanimento clinico (che, nel «si configura come deve garantire garantire se mpre lle e cu re p alliative [[cfr illecita»[cfr par. par. Accanimento Accanimento Terapeutico] Terapeutico] ), e deve cfr p aragrafo illecita»[cfr sempre cure palliative paragrafo C ure p alliative]. Cure palliative]. iritto a lla llibertà ibertà d lta d el malato malato co sciente che che si d etermina p er iill ri fiuto o lla a so spensione d ell e • IIll d determina per rifiuto sospensione delle diritto alla dii sce scelta del cosciente tterapie, erapie, sco nta – n el n ostro o rdinamento – lla a ttotale otale a ssenza d na d isciplina llegislativa. egislativa. sconta nel nostro ordinamento assenza dii u una disciplina • D ntro e sistono n el n ostro o rdinamento n orme ch e p raticamente re nd ono a Dii co contro esistono nel nostro ordinamento norme che praticamente rendono all q quanto difficile uanto d ifficile ll’esercizio ’esercizio d el d iritto a lla llibertà ibertà d lta d el ma lato: del diritto alla dii sce scelta del malato: • C odice Pe na le : Codice Penale: • Art icolo 5 4: st abilisce ch e “n on è p unibile ch a co mmesso iill ffatto er e sservi st ato co atto p stretto d alla Articolo 54: stabilisce che “non punibile chii h ha commesso per esservi stato costretto dalla lvare sé o da ltri d al p ericolo a nd ann o g n ecessità d ttuale d rave a lla p ersona”. Tecnicamente, Tecnicamente, necessità dii sa salvare od altri dal pericolo attuale dii u un danno grave alla persona”. ssere iinvocata nvocata d questa norma potrebbe essere dal medico all ffine dii g giustificare messa atto dii ma manovre q uesta n orma p otrebbe e al me dico a i ne d iustificare lla a me ssa iin na tto d novre ispetto d ella vo lontà co dii emergenza dispetto della volontà contraria espressagli dal paziente pericolo dii vi vita pensi aii d emergenza a d ntraria e spressagli d al p aziente iin np ericolo d ta (si p ensi a ttoposti a ttrasfusioni rasfusioni d Testimoni dii G Geova sottoposti dii sa sangue, giustificate, appunto e,, ma malgrado credo eova so ng ue, g iustificate, a ppunto e lgrado iill lloro oro cre do Testimoni d a si tuazioni d rgenza). g lielo iimpedisca, mpedisca, d glielo da situazioni dii u urgenza). • Art icolo 5 79: p unisce ll’omicidio ’omicidio d el co nsenziente. IIn nq uesta ffattispecie attispecie ri entra lla a c. d.eutanasia p assiva. Articolo 579: punisce del consenziente. questa rientra c.d.eutanasia passiva. • Art icolo 5 93: p unisce ll’omissione ’omissione d ccorso. R eato n el q u al e p uò iincorrere ncorrere iill me dico ch e a ssiste, Articolo 593: punisce dii so soccorso. Reato nel quale può medico che assiste, se nza iintervenire, ntervenire, a lla mo rte d n p aziente a cu i, p er e sempio, è st ato st accato iill re spiratore senza alla morte dii u un paziente cui, per esempio, stato staccato respiratore a utomatico, o ppure iill so nd in o n asogastrico p er ll’alimentazione ’alimentazione a rtificiale. automatico, oppure sondino nasogastrico per artificiale. • Art icolo 4 0: st abilisce ch Articolo 40: stabilisce che un evento, che ha dii iimpedire, equivale e ““non n e vento, ch e si h mpedire, e quivale a non impedire impedire u a ll’obbligo ’obbligo d ca gionarlo”. cagionarlo”. VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE 1 (2/6) (2/6) giovedì 14 novembre 13 odice ci vile: • C Codice civile: e ““gli el p roprio co rpo so uando ca gi on ino u na Art. 5 stabilisce stabilisce ch gli a tti d isposizione d no vi etati q • Art. che atti dii d disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una uando si a no a ermanente d ntegrità ffisica, diminuzione p ella iintegrità isica, o q ltrimenti co ntrari a lla llegge, e gg e, a ll’ord rdiine diminuzione permanente della quando siano altrimenti contrari alla all’ordine stume”. Quindi, Quindi, secondo secondo ttale al e d isposizione n on so lo n on ci si p uò llasciar asciar mo rire, pubblico o a uon co pubblico all b buon costume”. disposizione non solo non può morire, emmeno me nomare. non ci si p uò n ma non può nemmeno menomare. ali d isposizioni, d ovremmo co ncludere p er lla an egazione d el d iritto a ri fiutare sandoci, d unque, su ttali • Ba Basandoci, dunque, disposizioni, dovremmo concludere per negazione del diritto rifiutare lle e cure cure me diche. mediche. iritto iin no ggetto va ri ntracciata n e lla n ostra C arta C ostituzionale – ffonte onte g iuridica • Ma a tutela tutela d el D Ma,, lla del Diritto oggetto rintracciata nella nostra Carta Costituzionale giuridica aa dice p enale ch ea dice ci vile - e p recisamente iill se condo co mma d ell’art. so vraordinata si sovraordinata sia all co codice penale che all co codice civile precisamente secondo comma dell’art. essuno p uò e ssere o bbligato a du nd eterminato ttrattamento on p er 3 2C ost., recita recita “n rattamento sa nitario se n 32 Cost., “nessuno può essere obbligato ad un determinato sanitario non per egge”, p recisando ch e “la al disposizione d “la llegge eg ge n on p uò iin n a lcun ca so vi olare i llimiti imiti iimposti mpost stii d disposizione dii llegge”, precisando che non può alcun caso violare dal mana”. Tale norma - letta letta unitamente unitamente a ll’’art.13 d e lla C ostituzione: ‘‘La La ri spetto per per lla a d ignità u Tale norma rispetto dignità umana”. all’’art.13 della Costituzione: ersonale è iinviolabile’ nviolabile’ - a principio d ell’autodeterminazione iindividuale. ndividuale. llibertà ibertà p fferma ilil principio personale afferma dell’autodeterminazione • G iurisprudenza: Giurisprudenza: assazione ci vile , se z. II,, se ntenza 1 6.10.2007 n 1 74 8, • Se condo u n re cente a rresto d el la C orte d Secondo un recente arresto della Corte dii C Cassazione civile sez. sentenza 16.10.2007 n°° 2 21748, ene sa lute d a p arte d iill D iritto d fiutare lle e cu re è ffondato ondato “su lla llibera ibera d isponibilità d el b el d iretto Diritto dii ri rifiutare cure “sulla disponibilità del bene salute da parte del diretto iinteressato nteressato n el p ossesso d e ca pacità d elle su ntendere e d lere”. nel possesso delle sue capacità dii iintendere dii vo volere”. • D alchè, allorquando allorquando iill ri fiuto si a informato, informato, autentico autentico e da ttuale “n “non on c’ c’è èp possibilità ossibilità d dii d disattenderlo isattenderlo Dii ttalchè, rifiuto sia ed attuale n d rarsi co me p iin n n nome ome d dii u un dovere overe d dii cu curarsi come principio rinci cip pi o d dii o ordine rdiine p rd pubblico”, ubblico”, e non no n p può uò e essere ssere d disatteso isatteso neanche quando consegua sacrificio del bene della vita”. neanche q uando “da “da esso esso co nsegua iill sa ta”. crificio d el b ene d ella vi • Come dii libertà, diritto del singolo alla salute, esclusi sanitari previsti dalla Come ttutti utti i diritti diritti d libertà, iill d iritto d el si sclusi i ttrattamenti rattamenti sa nitari p revisti d all a ngo lo a lla sa lute, e legge come obbligatori, del suo risvolto negativo: diritto dii p perdere salute, dii legge co me o bbligatori, “implica a ttutela utela d erdere lla o ri svolto n egativo: iill d “implica lla el su iritto d a sa lute, d ammalarsi, dii n non curarsi, dii vi vivere della propria esistenza secondo canoni dii d dignità vere lle e ffasi ropria e sistenza se condo ca n on i d on cu ammalarsi, d rarsi, d asi ffinali inali d ella p ignità umana propri dell’interessato, dii llasciarsi morire”. umana p ropri d ellll’interessato, ffinanche inanche d asciarsi mo rire”. VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE 1 (3/6) (3/6) ella se ntenza iin no ggetto (n 6.10.2007 n 1 748 ) – a ggiunge ch e “l a so luzione, aC assazione – n • L La Cassazione nella sentenza oggetto (n.. 1 16.10.2007 n°° 2 21748) aggiunge che “la soluzione, re e da overe d stenersi d ao gni tratta d ai p rinci cip pi co stiituzionali, re st lativa a fiuto d el me dico d tratta dai principi costituzionali, relativa all ri rifiuto dii cu cure ed all d dovere del medico dii a astenersi da ogni stensione p ossa nchi iill co nsenso d el p aziente, a nche se ttale al e a a ttività d iagnost stiica o tterapeutica erapeutica se ma attività diagnostica manchi consenso del paziente, anche astensione possa nsi d el p rovocare lla a mo rte, ttrova rova co nferma n elle p rescrizioni d el co dice d eontologia me dica: a provocare morte, conferma nelle prescrizioni del codice dii d deontologia medica: aii se sensi del in o gni ca so» ci tato art. art. 3 5, «in « in p ocumentato ri ersona ca eve « resenza d fiuto d pace», iill me dico d citato 35, presenza dii d documentato rifiuto dii p persona capace», medico deve «in ogni caso» « desistere d ai co nseguenti a tti d iagnost stiici e /o cu rativi, n on e ssendo co nsentito a lcun ttrattamento rattamento «desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun ntro lla a vo lontà d ell a p ersona»”. medico co medico contro volontà della persona»”. ncora “d eve e utodeterminazione tterapeutica scludersi ch e iill d iritto a lla a erapeutica d el p aziente iincontri ncontri u n • Ed a ancora “deve escludersi che diritto alla autodeterminazione del paziente un limite a llorché d a e sso co nsegua iill sa crificio d el b ene d ella vi ta” perché perché “i fiuto d elle tterapie erapie limite allorché da esso consegua sacrificio del bene della vita” “ill ri rifiuto delle nche q uando co nduce a rte, n on p uò e ssere sca mbiato p er u medico-chirurgiche, a lla mo n’ipotesi d medico-chirurgiche, anche quando conduce alla morte, non può essere scambiato per un’ipotesi dii eutanasia”. eutanasia”. a vo lontà d el p aziente co “insorgendo iill d spettare lla overe g iuridico d el me dico d ntraria a lle • Quindi, “insorgendo dovere giuridico del medico dii ri rispettare volontà del paziente contraria alle cu re” n on su ssiste lla a su a re sponsabilità p er o messa cu ra. cure” non sussiste sua responsabilità per omessa cura. • Pi ùp recisamente, ffondandosi ondandosi ll’obbligo ’o bbl ig o g iuridico d raticare o co ntinuare lla a tterapia erapia su nsenso d el Più precisamente, giuridico dii p praticare continuare sull co consenso del ma lato, q uesto vi ncolo ce ssa “q uando iill co nsenso vi ene me no iin elle tterapie erapie d a n se guito a fiuto d malato, questo vincolo cessa “quando consenso viene meno seguito all ri rifiuto delle da stui”. parte di di co parte costui”. ndicata d a lla C orte “il on Nella n uova p rospettiva iindicata • Nella nuova prospettiva dalla Corte ha come correlato non a co me co rrelato lla “il consenso consenso iinformato nformato h a ffacoltà acoltà n solo dii sce scegliere diverse possibilità dii ttrattamento medico, anche dii e eventualmente rifiutare ventualmente ri solo d gliere ttra ra lle ed iverse p ossibilità d rattamento me dico, ma a nche d fiutare la dii d decidere consapevolmente dii iinterromperla, della vita, anche quella la terapia terapia e d ecidere co nsapevolmente d nterromperla, iin n ttutte utte lle e ffasi asi d ella vi ta, a nche iin nq uella terminale”. terminale”. • La della Corte dii C Cassazione espressione dii u un orientamento ormai costante La citata citata sentenza sentenza d e lla C orte d assazione – e spressione d n o rientamento o rmai co stante – principi già sanciti altri ordinamenti europei ed adottata dalla Corte dii iindica ndica p rincipi g ià llegislativamente egislativamente sa nciti iin n a ltri o rdinamenti e uropei e d a dottata d a ll a C orte d Strasburgo dalla Corte Suprema degli Stati Uniti. St rasburgo e d a ll a C orte Su prema d egli St ati U niti. VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE 1 (4/6) (4/6) N ota Bene Bene Nota L' accanimento terapeutico terapeutico L'accanimento rattamenti sa nitari ch e ri sultano iinefficaci nefficaci iin n re lazione a ll'obiettivo, a • co nsiste n ell'esecuzione d consiste nell'esecuzione dii ttrattamenti sanitari che risultano relazione all'obiettivo, er iill p aziente, iin n cu 'eccezionalità d ei me zzi cu a ggi un ge u na p articolare so fferenza p cuii si aggiunge una particolare sofferenza per paziente, cuii ll'eccezionalità dei mezzi gli o biettivi d ella co ndizione sp ecifica. a doperati ri sulta a ll’evidenza sp roporzionata a adoperati risulta all’evidenza sproporzionata agli obiettivi della condizione specifica. er lla ag uarigione o u tile so lo a du np rolungamento • Pe si nei n ei q uali lla a tterapia erapia si ri vela iinutile nutile p Perr i ca casi quali rivela per guarigione utile solo ad un prolungamento na d iscussione su ll'opportunità d spendere d elle cu re p enoso d ella vi ta d lcuni me si, si a pre u penoso della vita dii a alcuni mesi, apre una discussione sull'opportunità dii so sospendere delle cure lato. o rmai so lo d olorose e do nerose p er iill ma ormai solo dolorose ed onerose per malato. ssere a ccompagnata d au na tterapia erapia d el d olore, a • L a sospensione sospensione d re iinutili nutili ttuttavia uttavia d eve e La dii cu cure deve essere accompagnata da una del dolore, all in ale d el p aziente. eriodo d bbandono e so ffine ine di di e vitare u np fferenza ffinale evitare un periodo dii a abbandono sofferenza del paziente. sti d ell'arroganza tterapeutica, erapeutica, erapeutico, ch ep uò a • IIll c. d. accanimento accanimento tterapeutico, ssumere lle ep erigliose ve c.d. che può assumere perigliose vesti dell'arroganza rofilo ci vile co nsiste iin nu na ngrediente d o ltre ad ad e ssere p ossibile iingrediente ndotte d ato, so tto iill p oltre essere possibile dii co condotte dii re reato, sotto profilo civile consiste una v. (ve di C ass. C iv., Sez. Sez. III, III, 9 ell a d iligenza d vi olazione p ervicace d ll'art. 1 176, IIII c. d. ci violazione pervicace della diligenza dii cu cuii a all'art. 1176, c.,, co cod. civ. (vedi Cass. Civ., 847 - "Violazione "Violazione d el d overe d 'informare e ri ffebbraio ebbraio 2 2010, 01 0, n n.. 2 2847 del dovere d'informare risarcimento sarcimento d del el d danno") anno") VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE 1 (5/6) (5/6) giovedì 14 novembre 13 N ota Bene Bene Nota alle cure cure palliative palliative D iritto del del malato malato alle Diritto condo lla ad efinizione d ell’Organizzazione mo nd ia le d ella sa nità, si o ccupano iin n • L e Cure Cure Pa lliative, se Le Palliative, secondo definizione dell’Organizzazione mondiale della sanità, occupano otale d ei p azienti co lpiti d au na ma lattia ch en on ri sponde p iù a ttrattamenti rattamenti sp ecifici ma niera a ttiva e ttotale maniera attiva dei pazienti colpiti da una malattia che non risponde più specifici voluzione è lla a mo rte. e lla a cui cui d iretta e diretta evoluzione morte. ure Pa lliative è q ue ll o d stenere lla a ffamiglia amiglia d el ma lato e d gliorare iill p iù • L o scopo scopo d e ll e C Lo delle Cure Palliative quello dii so sostenere del malato dii mi migliorare più ta d el la p ersona iinguaribile. nguaribile. p ossibile lla aq ualità d possibile qualità dii vi vita della persona 5 ma rzo 2 010 ttutela utela iill d iritto d el ci ttadino a da ccedere a ll e C ure Pa lliative e a l la • L a Legge L egg e 3 8d el 1 La 38 del 15 marzo 2010 diritto del cittadino ad accedere alle Cure Palliative alla tterapia erapia d el d olore. del dolore. n go no d efinite d al la n uova n ormativa co me “l 'insieme degli degli interventi interventi • L e cure cure p alliative ve Le palliative vengono definite dalla nuova normativa come “l'insieme ed assistenziali, assistenziali, rivolti rivolti sia sia alla alla persona persona malata malata sia sia al al suo suo nucleo nucleo te rapeutici, d iagnostici ed terapeutici, diagnostici alla cura cura attiva attiva e totale totale dei dei pazienti pazienti la la cui cui malattia malattia di di base, base, caratterizzata caratterizzata fa miliare, fi nalizzati alla familiare, finalizzati evoluzione e da da una una prognosi prognosi infausta, infausta, non risponde più più a trattamenti trattamenti non risponde d au n'inarrestabile evoluzione da un'inarrestabile s pecifici". specifici". • I titolari titolari d tale d iritto so no ttutti utti i ma lati e n on so lo e de sclusivamente q ap atologia uei so ggetti a ffetti d dii tale diritto sono malati non solo ed esclusivamente quei soggetti affetti da patologia tterminale erminale ,,come come lla a llettera ettera d ella llegge e gg e p otrebbe iindurre ndurre a p ensare (i l la ferimento è o vviamente a della potrebbe pensare (ill ri riferimento ovviamente alla p rognosi iinfausta nfausta e da lla re frattarietà d ella ma lattia ri spetto a q ualsiasi iintervento rato a l la ntervento me dico mi prognosi ed alla refrattarietà della malattia rispetto qualsiasi medico mirato alla su a guarigione). guarigione). Ed iinvero, nvero, o g gi a ppare co nfermato ch e lla ad elimitazione iintrodotta uova ntrodotta d al la n sua oggi appare confermato che delimitazione dalla nuova n ormativa è d ettata so ltanto d a ll a n ecessità d dentificare u na mbito d egl i ecializzazione d normativa dettata soltanto dalla necessità dii “i “identificare un ambito dii sp specializzazione degli iinterventi nterventi tterapeutici,diagnostici erapeutici,diagnostici e da ssistenziali, se nza ci rcoscrivere ll'accesso 'accesso a d eterminate ed assistenziali, senza circoscrivere determinate ca tegorie d lati, n é llimitare imitare i ttempi empi o lle e ffasi asi p atologiche d ccesso”:è, iinfatti, ntesa nfatti, lla a st essa IIntesa categorie dii ma malati, né patologiche dii a accesso”:è, stessa ra ggiunta ttra ra iill G overno, lle eR egioni e lle e Pro vincie a utonome d 0 12 raggiunta Governo, Regioni Provincie autonome dii T Trento Bolzano 25 2012 rento e Bo lzano iill 2 5 lluglio ug li o 2 ap revedere iill d iritto d 'accesso a lle cu re p alliative p er q ualsiasi p nico e d prevedere diritto d'accesso alle cure palliative per qualsiasi patologia ad andamento cronico ed atologia a da ndamento cro e volutivo d urante ttutto utto iill su od ecorso, ve nendo co sì iincontro ncontro a lle ri sultanze e merse n ell a p iù re cente evolutivo durante suo decorso, venendo così alle risultanze emerse nella più recente lletteratura etteratura me dica, ch e iindicano ndicano co me se mpre p iù o pportuno u na pproccio p recoce a lle cu re medica, che come sempre più opportuno un approccio precoce alle cure p alliative p er i lloro oro ri svolti p ositivi, n on so lo su l la q ualità d ella vi ta, ma a nche su lla su a st essa d urata. palliative per risvolti positivi, non solo sulla qualità della vita, anche sulla sua stessa durata. • Queste Queste cure cure possono possono essere effettuate: es ser e e ffettuate: presso st rutture di • presso strutture ricovero dedicate: “Hospice” ed “Unità ospedaliere dii C Cure di ri covero d edicate: “H ospice” e d “U nità o spedaliere d ure Palliative” (U Palliative” (UOCP); OCP); presso iill domicilio domicilio d ’Ospedalizzazione D el la p ersona ttramite ramite ll’Ospedalizzazione omiciliare p er lle eC ure Pa lliative • presso della persona Domiciliare per Cure Palliative (ODCP) e ll’Assistenza ntegrata (AD I) me diante iill vo ’Assistenza D omiciliare IIntegrata ucher so cio-sanitario. (ODCP) Domiciliare (ADI) mediante voucher socio-sanitario. ccedere a ntattare iill Me dico d er lle eC ure rvizi, è p ossibile co amiglia, lle e St rutture p • Pe Perr a accedere aii se servizi, possibile contattare Medico dii ffamiglia, Strutture per Cure Pa lliative, i Se rvizi AD ell’ASL d sidenza Palliative, Servizi ADII d dell’ASL dii re residenza VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE 1 (6/6) (6/6) giovedì 14 novembre 13 Nota Bene Bene Nota nel dibattito dibattito sulla sulla fine fine della della vita. vita. 3. L 'etica dell'accompagnamento dell'accompagnamento nel 3. L'etica volgono ma ggiormente a q u el le p ersone ch ep iù d utte so no e sposte a e cure cure p alliative si ri • L Le palliative rivolgono maggiormente quelle persone che più dii ttutte sono esposte all lattia, e ttra ra lle eq uali sa rà q u ind i p iù ffrequente requente ri scontrare iill d esiderio d orre d olore iintenso ntenso d ella ma dolore della malattia, quali sarà quindi più riscontrare desiderio dii p porre ta co me ve ra e p ropria vi ffine ine alla a lla p ropria vi ad scita d alla so fferenza. propria vita come vera propria via dii u uscita dalla sofferenza. vviamente, ll'importanza 'importanza d me "a lternativa p ossibile". È • C iò n on co ntraddice, o elle cu re p alliative co Ciò non contraddice, ovviamente, delle cure palliative come "alternativa possibile". ueste p ersone ch e ll'approccio 'approccio p velarsi ffondamentale, ondamentale, lliberando iberando lla a a nzi, proprio proprio p er q alliativo p uò ri anzi, per queste persone che palliativo può rivelarsi el la a lternativa se morire». p ersona d al co stringimento d cca ttra ra iill « vivere»,soffrendo, o iill « persona dal costringimento della alternativa secca «vivere»,soffrendo, «morire». guardo a q uesti ca si, lle ronte • Ed è p roprio co n ri e cu re p alliative p ossono se nz’altro ra ppresentare iill ffronte proprio con riguardo questi casi, cure palliative possono senz’altro rappresentare ssa iin na tto d na ve ra e p radizionale a vanzato p er lla a me ropria ri voluzione ri spetto a ll’etica me dica ttradizionale avanzato per messa atto dii u una vera propria rivoluzione rispetto all’etica medica el q uale mo lto si p ad ignità e d essere essere iill co ntesto n uò ffare are p erché si ap reservata, iill p iù p ossibile, lla ed contesto nel quale molto può perché sia preservata, più possibile, dignità lo a lla co ndizione d a lla ffine ine d ella vi ta, ma so niugare ll’impegno ’impegno p er iill so llievo d ella so alla della vita, solo alla condizione dii co coniugare per sollievo della sofferenza fferenza co n ilil ri conoscimento d elle va lutazioni d el ru olo iimprescindibile mprescindibile d el ma lato, iill q uale va co nsiderato con riconoscimento del ruolo delle valutazioni del malato, quale considerato u nico llegittimo egittimo g ell a q ualità d ella su a vi ta. unico giudice della sua sofferenza della qualità della sua vita. iudice d ella su a so fferenza e d VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE 6 (1/4) (1/4) giovedì 14 novembre 13 Caso Welby: Welby: elby era af affetto fetto da un gravissimo stato morboso degenerativo, clinicamente • Piergiorgio W Welby d iagnosticato q uale ‘‘distrofia distrofia ffascioscapolomerale’. ascioscapolomerale’. diagnosticato quale ra a ssicurata e sclusivamente p er me zzo d el re spiratore a utomatico a ua le a sua sua sopravvivenza sopravvivenza e • L La era assicurata esclusivamente per mezzo del respiratore automatico all q quale nd all ’a nno 1 99 7. e ra stato stato co llegato si era collegato sin dall’anno 1997. raticati su lla su a p ersona n on e rano iin n g rado d rrestare iin n a lcun mo do iill • I trattamenti trattamenti sa nitari p sanitari praticati sulla sua persona non erano grado dii a arrestare alcun modo lattia, a vendo, q u ind i, q ual e u nico sco po q u e l lo d el ttempo empo ll’ineludibile ’in el ud ibi le e ifferire n d ecorso d ella ma decorso della malattia, avendo, quindi, quale unico scopo quello dii d differire nel mplicemente p rolungando lle e ffunzioni unzioni e iologica ssenziali a lla so pravvivenza b ce rto e sito iinfausto, nfausto, se certo esito semplicemente prolungando essenziali alla sopravvivenza biologica ato p atologico iin n cu rsava. e d ilil g ravissimo st elby ve ed gravissimo stato patologico cuii W Welby versava. el su o g rave e so rreversibilmente lattia, iin n ffase ase iirreversibilmente • W n co nsiderazione d elby, iin fferto st ato d Welby, considerazione del suo grave sofferto stato dii ma malattia, ssere st ato d ebitamente iinformato ri st ad i d ropri me dici iin n o rdine a tterminale, erminale, d o po e nformato d ai p dopo essere stato debitamente dai propri medici ordine aii va vari stadi dii evoluzione della sua patologia, nonché in merito ai trattamenti sanitari che gli venivano iedeva a dico d so mministrati, ch al q ual e e ra p rofessionalmente a ssistito, d on e ssere somministrati, chiedeva all me medico dal quale era professionalmente assistito, dii n non essere u lteriormente so ttoposto a lle tterapie erapie d stentamento ch e e rano iin n a tto e d cevere a ssistenza ulteriormente sottoposto alle dii so sostentamento che erano atto dii ri ricevere assistenza so lamente p er llenire enire lle isiche. e so fferenze ffisiche. solamente per sofferenze • IIn n particolare, particolare, W rocedesse a istacco d ell’apparecchio d ntilazione, so tto elby ch iedeva ch e si p Welby chiedeva che procedesse all d distacco dell’apparecchio dii ve ventilazione, sotto se dazione. sedazione. • T uttavia, ilil medico medico o ssumendo d on p oter d ar se guito pponeva u n ri fiuto a lle ri chiesta d elby, a Tuttavia, opponeva un rifiuto alle richiesta dii W Welby, assumendo dii n non poter dar seguito a lla vo lontà e spressa d uali si ri teneva a stretto. al p aziente, iin n co nsiderazione d e gli o bb l i g h i a alla volontà espressa dal paziente, considerazione degli obblighi aii q quali riteneva astretto. • D alchè, d opo u deva co stretto a ri volgersi a l la Dii ttalchè, dopo una all Pre Presidente della Repubblica, Welby vedeva costretto rivolgersi alla na llettera ettera a sidente d ell a R epubblica, W elby si ve ma gistratura, a ttraverso un er e 7 00 c. p.c., vo lto a d o ttenere iill magistratura, attraverso “ricorso d’urgenza, ex art. 669 700 c.p.c., volto ad ottenere un “ri corso d ’urgenza, e x a rt. 6 69 tter d istacco d el re spiratore a distacco del respiratore artificiale sotto sedazione rtificiale so tto se dazione tterminale. erminale. el ri corso i llegali eg ali d asavano lla a ri chiesta su fiuto d elle cu re, ffondato ondato su ll’articolo 3 2d e ll a • N Nel ricorso dii W Welby basavano richiesta sull ri rifiuto delle cure, sull’articolo 32 della el b y b utodeterminazione d ell’individuo p ure ri conosciuto d all’art.13 C ostituzione iitaliana., taliana., e su Costituzione sull d diritto dii a autodeterminazione dell’individuo pure riconosciuto dall’art.13 iritto d d e lla C arta C ostituzionale. della Carta Costituzionale. 6d icembre 2 00 6, d ichiarava iill ri nammissibile, • IIll giudice, giudice, co no rdinanza d con ordinanza depositata 16 dicembre 2006, dichiarava ricorso dii W Welby epositata iill 1 corso d elby iinammissibile, riconoscendo, tuttavia, l’esistenza di un diritto soggettivo, garantito dall’articolo 32 della C Costituzione, ostituzione, d dii ri richiedere della ella tterapia erapia me medica, dica, a anche se,, co contrariamente quanto uanto chiedere ll’interruzione ’interruzione d nche se ntrariamente a q ri riconosciuto, conosciuto, llo o ri riteneva privo dii ttutela giuridica. iuridica. teneva p rivo d utela g Mancava, secondo giudice, nel sistema giuridico una normativa specifica atta • Ma ncava, se stema g iuridico iitaliano taliano u ecifica a tta a condo iill g iudice, n el si na n ormativa sp regolamentare decisioni dii ffine vita un contesto clinico. re golamentare lle ed nu n co ntesto cl inico. ecisioni d ine vi ta iin VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE 6 (2/4) (2/4) giovedì 14 novembre 13 cura d e lla R epubblica d oma, ttitolare itolare d zione d iretta n ei p rocedimento ci vile • T ant’è ch e lla a Pro Tant’è che Procura della Repubblica dii R Roma, dii a azione diretta nei procedimento civile roponeva re clamo a vverso lla a d ecisione d el T ribunale ci vile d iinstaurato nstaurato d a Pi ergiorgio W elby, p da Piergiorgio Welby, proponeva reclamo avverso decisione del Tribunale civile dii R oma p erchè ‘ a da u na p alese co ntraddizione’. ffetta da Roma perchè affetta una palese contraddizione’. a Pro cura ‘‘ilil vi zio llogico ogico d consisteva n el ffatto atto ch e iill g iudice ‘‘dalla dalla • Ed iinvero, nvero, secondo secondo lla ell’ord rdiinanza’ consisteva Procura vizio dell’ordinanza’ nel che giudice el n ostro o ccanimento tterapeutico siste u condo cu rdiinamento e rd nd ivieto d erapeutico p remessa (co rretta) se premessa (corretta) secondo cuii n nel nostro ordinamento esiste un divieto dii a accanimento e du n co rrelativo d iritto d retenderne lla a ce ssazione, p erviene a u na co nclusione (d el ttutto utto e rronea) ed un correlativo diritto dii p pretenderne cessazione, perviene una conclusione (del erronea) on p uò e ssere ttutelato utelato a ca n se p er cui cui q uesto d iritto n usa d ella ma ncata d efinizione , iin de n ormativa, per questo diritto non può essere causa della mancata definizione sede normativa, ggettivo o e siste o d elle su e mo dalità a ttuative’ (…). A ttal al ri guardo lla a Pro cura a ffermava‘ iill d iritto so delle sue modalità attuative’ riguardo Procura affermava‘ diritto soggettivo esiste n on e siste; se esiste esiste , n on p otrà n on e ssere ttutelato, utelato, iincorrendo ncorrendo a ltrimenti ll’organo ’organo d iust stiizia iin nu n non esiste; non potrà non essere altrimenti dii g giustizia un iinammissibile nammissibile n on lliquet, asciar se nza ri sposta u na p retesa, g iquet, co n e ffetto d iuridicamente non con effetto dii llasciar senza risposta una pretesa, giuridicamente ri conosciuta a lla st el p regua d ondamentali p rinci cip pi iindicati ndicati d allo st esso G iudice n rovvedimento riconosciuta alla stregua dii ffondamentali principi dallo stesso Giudice nel provvedimento iimpugnato’. mpugnato’. D ispone iin n ttal al se nso ll’art.2 ’art.2 C ossono a gire iin ost. (‘ ’tutti p ng iudizio p er lla a ttutela utela d ei d iritti e Dispone senso Cost. (‘’tutti possono agire giudizio per dei diritti nteressi llegittimi’’) egittimi’’) (…) ‘‘Peraltro, Peraltro, so vente è llo o st esso llegislatore egislatore a llasciare iurisprudenza d egli iinteressi asciare a lla g degli sovente stesso alla giurisprudenza rotezione d lla a sp ecificazione d el d iritto, so prattutto co n ri guardo a lla p eni so ggetti a ca mbiamenti specificazione del diritto, soprattutto con riguardo alla protezione dii b beni soggetti cambiamenti sterni, p er lla a ca pacità d tuazioni co ncrete dipendenti d a ffattori attori e ella g iurisprudenza d dattare a lle si dipendenti da esterni, per capacità della giurisprudenza dii a adattare alle situazioni concrete ost a princi cip pi d ase ri nvenibili n ella C stiituzione o n ei p rinci cip pi ffondamentali ondamentali , o vvero n ei vi ncoli aii principi dii b base rinvenibili nella Costituzione nei principi ovvero nei vincoli munitario o d nternazionali’ . d erivanti d all’ord rdiinamento co a gl i o bblighi iinternazionali’ derivanti dall’ordinamento comunitario dagli obblighi iù ch e ce rto d • N el ffrattempo rattempo W ell’esistenza d el su o d iritto a ll’autodeterminazione, e d elby, p ata Nel Welby, più che certo dell’esistenza del suo diritto all’autodeterminazione, data ll’impossibilità ’impossibilità d n ll’assenso ’assenso d el g iudice, d ecideva d roseguire n accare iill re spiratore co el su o dii st staccare respiratore con del giudice, decideva dii p proseguire nel suo avendo un medico anestesista disponibile venir alle sue esigenze. iintento, ntento, a vendo ttrovato isponibile a ve nir iincontro ncontro a lle su ee sigenze. rovato u n me dico a nestesista d difatti, dott. Riccio, recava presso dii W Welby giorno 18 dicembre • Ed ifatti, IlIl medico, medico, d cava p resso ll’abitazione ’abitazione d iorno 1 ott. Mario Mario R iccio, si re elby iill g 8d icembre 2006, per accertare della patologia per raccogliere volontà del paziente, che 2 0 06, p er a ccertare ll’evoluzione atologia e p er ra ’evoluzione d el la p ccogliere lle e vo lontà d el p aziente, ch e co nfermava, a ncora u na vo lta, d ler e ssere se dato e st accato d al re spiratore a rtificiale . confermava, ancora una volta, dii vo voler essere sedato staccato dal respiratore artificiale • D ue g iorni d opo iill me dico ch iedeva a W er ll’ennesima ’ennesima e du ltima vo lta lla a co nferma d ella su a Due giorni dopo medico chiedeva Welby per ed ultima volta conferma della sua el b y p vo lontà, q uin di , o ttenuta lla a co nferma, p rocedeva p dazione d el p aziente e bito d op o, a volontà, quindi, ottenuta conferma, procedeva prima alla sedazione del paziente e,, su subito dopo, all rima a lla se d istacco d el ve ntilatore a utomatico, distacco del ventilatore automatico, • L a mo rte, come come a ferto me dico-legale, so ell’arco d zz’ora, p er a rresto La morte, afferma referto medico-legale, sopraggiungeva nell’arco dii me mezz’ora, per arresto praggiungeva n fferma iill re ca rdiocircolatorio d cardiocircolatorio dovuto ad una respiratoria, da attribuire unicamente alla spiratoria, d aa ttribuire u nicamente a lla ovuto a du na iirreversibile rreversibile iinsufficienza nsufficienza re iimpossibilità mpossibilità d dii W Welby dii ve ventilare meccanicamente maniera spontanea, causa della gravissima ontanea, a ca usa d e lla g ravissima ntilare me el by d ccanicamente iin n ma niera sp distrofia muscolare da cuii llo stesso era affetto. d istrofia mu scolare d a cu o st esso e ra a ffetto. VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE 6 (3/4) (3/4) giovedì 14 novembre 13 e si a pre lla a ffase ase cru ciale re lativa a conoscimento d el d iritto iin n proprio d opo lla a mo rte d elby ch • È proprio dopo morte dii W Welby che apre cruciale relativa all ri riconoscimento del diritto q uestione. questione. ntrario d ella ma gistratura, ttutto utto ffaceva aceva ri tenere ch e iill • At tesa lla a legislazione legislazione e saminata e iill p arere co Attesa esaminata parere contrario della magistratura, ritenere che ato co ndannato. d ott. Riccio Riccio sarebbe sarebbe st dott. stato condannato. rocedimento ch e si a pre su lla co ndotta d el me dico è q u ell o d ell’Ordine d ei me dici d • T uttavia, iill primo primo p Tuttavia, procedimento che apre sulla condotta del medico quello dell’Ordine dei medici dii iccio a ppartiene; g lementi p resi iin n co nsiderazione so no d ue , d au n llato ato lla a vo lontà C remona, a cu Cremona, cuii R Riccio appartiene; glili e elementi presi considerazione sono due, da un volontà on e quivocabile” d el p aziente “p erfettamente iin n g rado d ntendere e vo lere e d “ch iara, d ecisa e n “chiara, decisa non equivocabile” del paziente “perfettamente grado dii iintendere volere dii nsapevole d ella co nseguenza d el so praggiungere d ella mo rte”; d all’altro e sprimersi” e “p ienamente co esprimersi” “pienamente consapevole della conseguenza del sopraggiungere della morte”; dall’altro on h a so mministrato ffarmaci armaci o a ltre so stanze a tte a d eterminare lla a mo rte” e iill ffatto atto che che l’anestesista l’anestesista “n “non ha somministrato altre sostanze atte determinare morte” erminale è ri sultata “p er p osologia d armaci, mo dalità e ttempi empi d mministrazione, ch e lla a se dazione tterminale che sedazione risultata “per posologia dii ffarmaci, modalità dii so somministrazione, rotocolli”. iin n linea linea co nin ormali p con normali protocolli”. • Per questi motivi la Commissione disciplinare dell’ordine dei medici di Cremona dispone so, ttramite ramite u np rovvedimento d atato 1 ffebbraio ebbraio 2 0 07. ll’archiviazione ’archiviazione d el ca del caso, un provvedimento datato 2007. el se condo p rocedimento, iin n se de p enale, lla a Pro cura d el la R epubblica d oma g iu ng e a du ne sito • N Nel secondo procedimento, sede penale, Procura della Repubblica dii R Roma giunge ad un esito mo lto simile simile a q ue l l o d ell’ordine d ei me dici, co n ri chiesta d rchiviazione d el ca so. molto quello dell’ordine dei medici, con richiesta dii a archiviazione del caso. • L a conclusione conclusione si b asa su ll’esito d ella co nsulenza me dicolegale, ch e e sclude q ualsiasi n esso ttra ra lla a La basa sull’esito della consulenza medicolegale, che esclude qualsiasi nesso se dazione e d iill d ecesso d el p aziente, iindicando ndicando q u al e u nica ca spiratoria usa d rte ll’insufficienza ’insufficienza re sedazione ed decesso del paziente, quale unica causa dii mo morte respiratoria re lativa a lla ma lattia. relativa alla malattia. • T uttavia, la la ri chiesta d rchiviazione a vanzata d alla Pro cura vi er lle e iindagini n dag in i ene ri gettata d al g iudice p Tuttavia, richiesta dii a archiviazione avanzata dalla Procura viene rigettata dal giudice per p reliminari d oma ch e ri chiede iill ri nvio a g iudizio p er iill me dico R condo iill G IP, d preliminari dii R Roma che richiede rinvio giudizio per medico Riccio, colpevole, secondo GIP, dii iccio, co lpevole, se a ver co mmesso iill re ato d micidio d el co nsenziente, p revisto d en ale . aver commesso reato dii o omicidio del consenziente, previsto dall’articolo 579 del codice penale. all’articolo 5 79 d el co dice p • IIll p rocedimento, ttuttavia, uttavia, si co nclude n el lluglio u gli o 2 007 co nu na se rocedere n ei procedimento, conclude nel 2007 con una sentenza dii n non procedere nei ntenza d on lluogo u og o a p co nfronti d el me iudice p er ll’udienza ’udienza p reliminare d ettato confronti del medico; effetti, giudice per preliminare dii R Roma, attenendosi all d dettato oma, a ttenendosi a dico; iin n e ffetti, iill g costituzionale, me taliano “nessuno “nessuno p uò e ssere o d u n costituzionale, mette che nell’ordinamento può essere obbligato ad un tte iin n lluce uce ch e n ell’ordinamento iitaliano bbligato a rattamento sa egge”, richiamando, richiamando, p determinato sanitario non per disposizione dii llegge”, peraltro, 13 eraltro, ll’art. ’art. 1 3 nitario se n on p d eterminato ttrattamento er d isposizione d ”, desumendo da ciò il diritto inviolabile”, Cost., secondo il quale “la libertà personale è inviolabile el G IP, so ttolineando ch all’autodeterminazione del paziente sovvertendo motivazioni del GIP, sottolineando che el p aziente e so e lla a all’autodeterminazione d vvertendo lle e mo tivazioni d ell a C arta co stituzionale, o gerarchia delle del diritto contempla, comunque, prevalenza della Carta costituzionale, ovvero onti d el d iritto co ntempla, co vvero gerarchia d elle ffonti munque, lla ap revalenza d iritto a d isporre d di dettato all ri rispetto delle volontà del paziente all d diritto disporre del proprio corpo, spetto d elle vo el p roprio co rpo, di un un d ettato improntato improntato a lontà d el p aziente e a anche attraverso rifiuto delle cure mediche. fiuto d elle cu re me diche. anche a ttraverso iill ri VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE 6 (4/4) (4/4) giovedì 14 novembre 13 noltre, ch e iill d iritto a fiuto d elle cu re è co nfermato a nche • L a sentenza sentenza d ssoluzione a fferma, iinoltre, La dii a assoluzione afferma, che diritto all ri rifiuto delle cure confermato anche viedo, ch e, “se bbe ne n on a ncora iin n vi gore n el n ostro d all’articolo 5 d el la C onvenzione d dall’articolo della Convenzione dii O Oviedo, che, “sebbene non ancora vigore nel nostro er iill g n q uanto e pi o rdiinamento, va rd terio iinterpretativo nterpretativo p iudice, iin nuncia p rinci cip le co munque q uale cri ordinamento, vale comunque quale criterio per giudice, quanto enuncia principi co nformi a lla n ostra C ost stiituzione”. conformi alla nostra Costituzione”. vile ch e ri fiutò ll’istanza ’istanza d xa rt.700 c. p.c., me tte iin n • IIll g iudice p e nal e, a ntrario d uello ci elby, e giudice penale, all co contrario dii q quello civile che rifiutò dii W Welby, ex art.700 c.p.c., mette n ma teria, ma vi è u eraltro lluce, uce, iinoltre, noltre, ch e, si n on e siste llegislazione egislazione iin n d ettato co stituzionale, p che, si,, non esiste materia, un dettato costituzionale, peraltro iurisprudenza co stante. È, d ase ch e vi e ne iinterpretato nterpretato d a ll a C orte a ttraverso u na g unque, iin nq uesta ffase dalla Corte attraverso una giurisprudenza costante. dunque, questa che viene ag iurisprudenza d np articolare lle e iin n ri lievo, q uale ca usa g iustificativa d ell’assoluzione, lla e lla C onsulta, iin rilievo, quale causa giustificativa dell’assoluzione, giurisprudenza della Consulta, particolare elle cu re è u n p ronunce n n. 4 5/65, 1 61/85, 4 71/90, 2 38/96, n e iill d iritto a fiuto d e lle q uali si a fferma ch pronunce nn. 45/65, 161/85, 471/90, 238/96, nelle quali afferma che diritto all ri rifiuto delle cure un ““diritto nviolabile d mmediatamente p el n ostro o diritto iinviolabile ella p ersona, iimmediatamente recettivo e d e fficace n rdiinamento, rd della persona, precettivo ed efficace nel nostro ordinamento, ri rientrante entrante ttra ra i va valori lori su supremi premi ttutelati utelati a ffavore avore d dell’individuo”. ell’individuo”. • IIll giudice giudice ri conosce, co me d a ri chiesta d nvio a g iudizio, ch e iill co mportamento d el d ott. R iccio ri entra riconosce, come da richiesta dii ri rinvio giudizio, che comportamento del dott. Riccio rientra n e lla n orma ch ep unisce ll’omicidio el co nsenziente (a rt. 5 79 d el co dice p enale), ma o sserva, a ltresì ’omicidio d nella norma che punisce del consenziente (art. 579 del codice penale), osserva, altresì ch e lla a co ndotta d el me dico si è re alizzata n el co ntesto d na re lazione tterapeutica erapeutica e uindi, so tto lla a che condotta del medico realizzata nel contesto dii u una relazione e,, q quindi, sotto co pertura co stituzionale d el d iritto d el p aziente d fiutare ttrattamenti rattamenti sa nitari n on vo luti. copertura costituzionale del diritto del paziente dii ri rifiutare sanitari non voluti. • Pe ali motivazioni, motivazioni, iill d ott. R iccio ri sultava n on p erseguibile, se condo lla a se ntenza, p erché h a Perr ttali dott. Riccio risultava non perseguibile, secondo sentenza, perché ha a dempiuto a du nd overe e nq uanto ttale, ale, ri entrava n ella ca usa d on p unibilità, co sì co me st abilisce adempiuto ad un dovere e,, iin quanto rientrava nella causa dii n non punibilità, così come stabilisce ll’articolo ’articolo 5 1d el co dice p ena le . 51 del codice penale. • IlIl caso tte iin n luce luce d e gl i e lementi ffondamentali, ondamentali, p oiché, d a u n llato, ato, n ell’iter g iudiziario d el caso Welby Welby me mette degli elementi poiché, da un nell’iter giudiziario del me u n ma gistrato a bbia ch iaramente me sso iin n lluce uce ll’innegabile ’innegabile vu oto n ormativo caso, come un magistrato abbia chiaramente messo vuoto normativo caso, si nota nota co taliano; d all’altro, lla a se ntenza ch ea ssolve iill me dico e videnzia ll’esistenza ’esistenza d el d iritto a dell’ordinamento dall’altro, sentenza che assolve medico evidenzia del diritto dell’ordinamento iitaliano; diche, p oiché e sso n on h a b isogno d na n orma, è d irettamente o perativo iin n rifiutare cure mediche, poiché esso non ha bisogno dii u una norma, direttamente operativo rifiutare lle e cu re me arantito. quanto diritto costituzionalmente garantito. q uanto d iritto co stituzionalmente g VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE 6 7 (1/1) (1/1) giovedì 14 novembre 13 Eu tanasia p assiva c onsentita nell’ordinamento nell’ordinamento vigente vigente Eutanasia passiva consentita e cu re: se condo p arte d ell a • La La c. d. eutanasia eutanasia p assiva si so stanzia n ell'omettere o n el so spendere lle c.d. passiva sostanzia nell'omettere nel sospendere cure: secondo parte della n ri fiuto d elle tterapie erapie d a p arte d el dottrina lla a e utanasia p assiva co nsensuale a ltro n on è ch e u dottrina eutanasia passiva consensuale altro non che un rifiuto delle da parte del p aziente, ch e ttrova rova lla a su a llegittimità egittimità n el p rincipio se condo cu i, sa lvi i ca si d rattamenti sa nitari paziente, che sua nel principio secondo cui, salvi casi dii ttrattamenti sanitari o bbligatori, o gni iintervento ntervento su ggetto d eve ffondarsi ondarsi su o co nsenso (vo luntas a egroti su prema obbligatori, ogni sull so soggetto deve sull su suo consenso (voluntas aegroti suprema llex), ex), principio principio e spressamente ri conosciuto d alla llegge egge (a rtt. 1 3 e 3 2 C ost.; 1 ll.. 1 80/78 e 3 3 ll.. espressamente riconosciuto dalla (artt. 13 32 Cost.; 180/78 33 8 33/78), e ch ep ertanto re nde llecito ecito iill co mportamento d el me dico iill q u ale , p rendendo a tto d uesta 833/78), che pertanto rende comportamento del medico quale, prendendo atto dii q questa vo lontà, interrompa interrompa lle e tterapie, erapie, se mpre ch e si ve rsi n ella iipotesi potesi iin n cu n so ggetto a llo st a di o volontà, sempre che versi nella cuii u un soggetto allo stadio tterminale erminale si a iin ng rado d sprimere u n co nsenso va lido. sia grado dii e esprimere un consenso valido • IIll ffondamento ondamento d uesto d iritto a lberga: si utodeterminazione tterapeutica, erapeutica, dii q questo diritto alberga: sia nel principio dii a autodeterminazione a n el p rincipio d al co mbinato d isposto d e gl i a ostra C arta C ostituzionale); ch en el (affermato dal combinato disposto degli articoli 32 13 della nostra Carta Costituzionale); che nel (affermato d rticoli 3 2e1 3d e lla n ell'uomo e d a l la q a ri ntracciare n ell’l’articolo 2 d el la diritto alla dignità dell'uomo ed alla qualità della vita da rintracciare nell’l’articolo della d iritto a lla d ignità d ualità d ella vi ta ( d utela si a lla a vi ta ch e lla ad ra i d iritti iinviolabili nviolabili d ell'uomo). C ostituzione ch e ttutela ignità d e ll a p ersona ttra Costituzione che sia vita che dignità della persona diritti dell'uomo). VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE 2 (1/1) (1/1) giovedì 14 novembre 13 tato v egetativo è una Lo s stato vegetativo condizione clinica caratterizzata dalla ripresa della veglia, senza contenuto una co ndizione cl inica ca ratterizzata d alla ri presa d ella ve glia, se nza co ntenuto consapevolezza dii sé e d dell'ambiente circostante. di co scienza e co coscienza nsapevolezza d ell'ambiente ci rcostante. Molti emergono da uno stato vegetativo poche settimane, per quelli che non Mo lti pazienti pazienti e mergono d a u no st ato ve getativo iin n p oche se ttimane, ma p er q uelli ch e n on si ri prendono e ntro 3 riprendono entro 30 giorni parla dii st stato vegetativo persistente 0g iorni si p arla d ato ve getativo p ersistente (SVP). L ep ossibilità d Le possibilità dii re recupero dipendono dall'entità della all ce cervello dall'età del paziente, con cupero d ipe nd on o d all'entità d ella llesione esione a aziente, co n lle e rvello e d all'età d el p mi gliori p ossibilità d migliori possibilità dii re recupero per giovani rispetto agli anziani. cupero p er i g iovani ri spetto a gli a nziani. Escl udono llo o st ato ve Escludono stato vegetativo presenza dii se segni anche minimi dii p percezione cosciente dii mo motilità getativo lla ap resenza d g ni a nche mi nimi d tilità ercezione co sciente o d vo lontaria, co me u volontaria, come una risposta riproducibiIe un comando verbale gestuale, anche all na ri sposta ri producibiIe a u n co mando ve nche llimitata imitata a rbale o g estuale, a se mplice b attito d eg li o cchi semplice battito degli occhi VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE 4 5 (1/3) (1/3) giovedì 14 novembre 13 • L ’espressione st ato ve getativo p ersistente,denominata a nche si ndrome a pallica, ffu u iintrodotto ntrodotto q uasi L’espressione stato vegetativo persistente,denominata anche sindrome apallica, quasi escrivere i p azienti a ffetti d ttrent’anni rent’anni ffa ad a B. Jennet e F um p er d au nd istruzione iirreversibile rreversibile d ell a da B.Jennet F.. Pl Plum per descrivere pazienti affetti da un distruzione della co rteccia ce rebrale e n on d el ttronco ronco e ncefalo. corteccia cerebrale non del encefalo. • L e ca use p iù ffrequenti requenti d ello st ato ve getativo p ersistente so no: ttra ra lle e ca use a cute, i ttraumi raumi cra nici; ttra ra Le cause più dello stato vegetativo persistente sono: cause acute, cranici; iù ra re (2 5% d el ttotale), otale), lle e ma lattie d egenerative d el si stema n ervoso(ad e sempio iill q uelle cro niche, p quelle croniche, più rare (25% del malattie degenerative del sistema nervoso(ad esempio mo rbo d zheimer). morbo dii Al Alzheimer). uesti p azienti p resenta u n ri sparmio d elle ffunzioni unzioni ve getative, ttra ra cu a • IIll quadro quadro cl inico d clinico dii q questi pazienti presenta un risparmio delle vegetative, cuii lla tmo d nno-veglia vi e ne a ncora ma ntenuto. V eng on o p erse ttutte utte lle e re spirazione, a nche se iill ri respirazione, anche ritmo dii so sonno-veglia viene ancora mantenuto. Vengono perse periori (i ntelligenza, co scienza, llinguaggio, inguaggio, ffunzioni ormalmente, q uesti ffunzioni unzioni co rticali su unzioni a ffettive). N corticali superiori (intelligenza, coscienza, affettive). Normalmente, questi np osizione ffetale, etale, co n iipertrofia pertrofia sp astica d resentare p azienti g iacciono iin el le a rti iinferiori nferiori e p ossono p pazienti giacciono posizione con spastica delle arti possono presentare me lla a ma sticazione. mo vimenti sp ontanei co movimenti spontanei come masticazione. mbrare p ersino vi gile, ma n on h a iin n re altà n scienza. Q uesto • IIll paziente paziente p uò se essun co ntenuto d può sembrare persino vigile, non ha realtà nessun contenuto dii co coscienza. Questo nche a nni, ma lla a ma g gi or p arte d ei p azienti d ecede n el p rimo me se. st ato p uò durare durare a stato può anche anni, maggior parte dei pazienti decede nel primo mese. • G andards d laborazione iinternazionale nternazionale p er lla ad efinizione d mpongono lla ad istinzione d ei Glili st standards dii e elaborazione per definizione dii SVP SVP,, iimpongono distinzione dei co ncetti di di persistenza ermanenza. persistenza e di p permanenza. concetti riferisce so lo a u na co ndizione d assata e p erdurante • D Difatti, ifatti, mentre mentre l’aggettivo l’aggettivo p persistente ersistente si riferisce solo una condizione dii p passata perdurante ’irreversibilità. d disabilità isabilità co con nu un n iincerto ncerto ffuturo, uturo, ll’aggettivo ’aggettivo permanente permanente implica implica ll’irreversibilità. • Pu ò dirsi dirsi q uindi ch e q ue lla d Stato vegetativo ersistente sia vegetativo p sia una u na d diagnosi, iagnosi, me mentre ntre q quella ue lla d dii Stato Stato Può quindi che quella dii Stato persistente rmanente si a una una prognosi. prognosi. (d Vegetativo Vegetativo Pe Permanente sia (distinzione elaborata dalla alla Mu MultiSociety ltiSociety T Task ask F Force on istinzione e laborata d orce o n PVS nel pubblicato sull N New England Journal off Me Medicine, vol. 330, n.. 2 21 22) ew En gland Jo nel llavoro avoro p ubblicato su 30 , n 1e2 2) urnal o dicine, vo l. 3 • Prima dichiarare permanente, cioè stato vegetativo dii o origine dii u un ermanente, ci oè iirreversibile, Prima di di d ichiarare p rreversibile, llo o st ato ve getativo d rigine ttraumatica raumatica d n soggetto adulto necessario attendere almeno dodici mesi sufficiente un dii ttre mesi per glili ecessario a ttendere a soggetto a dulto è n n llasso asso d lmeno d odici me si [[“è “è su re me si p er g fficiente u adulti bambini che siano Stato Vegetativo Persistente seguito dii d danni dii o origine non e si ano iin n St ato V egetativo Pe rsistente a se adulti e i b ambini ch guito d a nni d rigine n on traumatica”]. dii ttempo, probabilità dii u una ripresa dii ffunzioni superiori traumatica”]. Trascorso Trascorso ttale ale llasso asso d empo, lla a p robabilità d na ri presa d unzioni su periori è insignificante insignificante (…). • Lo Vegetativo Permanente una situazione sia clinica sia giuridica del diversa da Lo Stato Stato V egetativo Pe rmanente iindica ndica u na si tuazione si a cl inica si a g iuridica d el ttutto utto d iversa d a quella che, secondo attuale dii ttutti glili a altri paesi), può portare alla quella ch e, se condo lla a llegislazione egislazione a ttuale iitaliana taliana (e d utti g ltri p aesi), p uò p ortare a l la certificazione dii mo morte cerebrale. ce rtificazione d rte ce rebrale. dunque, che glili iindividui non rispondono aii cri criteri per della • È ffuori uori discussione, discussione, d unque, ch eg ndividui iin n SVP n on ri spondono a teri p er ll’accertamento ’accertamento d el la morte cerebrale. mo rte ce rebrale. VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE 4 5 (2/3) (2/3) giovedì 14 novembre 13 • R esta iill fatto, fatto, però, però, che che per per essi essi non non sarà sarà mai mai più più possibile possibile un’attività un’attività psichica psichica e che che in in essi es si è Resta andata a ndata perduta perduta d definitivamente funzione che che più più di di ogni ogni altra efinitivamente la la funzione altra identifica identifica l’essenza l’essenza umana. umana. Es Essi si s sono ono esseri esseri puramente puramente vegetativi! vegetativi! Ditatti, in in presenza presenza della della diagnosi diagnosi di di tale tale condizione condizione e trascorso trascorso il il lasso lasso di di tempo-limite, tempo-limite, la la • Ditatti, definitivamente infausta delle funzioni funzioni percettive prognosi p rognosi è definitivamente infausta quanto quanto ad ad un un possibile possibile recupero recupero delle percettive ec cognitive, ognitive, poiché poiché “la “la probabilità probabilità di di una una ripresa ripresa di di funzioni funzioni superiori superiori è insignificante” insignificante” e “non “non ossibile un’attività s sarà a rà m mai ai p più iù p possibile un’attività psichica” psichica” N ota Bene Bene Nota • “D efinizione e accertamento accertamento della “Definizione morte nell’uomo” orte n ell’uomo” della m • L ad efinizione e ll’accertamento La definizione della morte sono diventati due argomenti problematici seguito allo rte so no d iventati d ue a rgomenti p roblematici iin n se guito a l lo ’accertamento d ella mo svi luppo ch en e gli u sviluppo che negli ultimi hanno registrato nuove mediche, grado dii su supplire gistrato lle en uove ttecnologie ecnologie me diche, iin ng rado d pplire ltimi ttrent’anni rent’anni h anno re lla a funzione funzione d e gli o ore e p olmoni). rgani p rima ri tenuti vi tali (cu degli organi prima ritenuti vitali (cuore polmoni). • N Nel el 1 1968 96 8 u una na C Commissione ommissione a ad dh hoc oc iistituita stituita p presso resso ll’Università ’Università d dii H Harvard arvard h ha a st stabilito, abilito, q quale u al e n nuovo uovo cri criterio terio d dii a accertamento ccertamento d della ella mo morte rte p per er i p pazienti azienti so sottoposti ttoposti a mi misure sure ri rianimatorie,, animatorie,, lla a co cosidetta sidetta mo morte rte ce cerebrale, rebrale, o ovverosia vverosia lla a ce cessazione ssazione d definitiva efinitiva d delle elle ffunzioni unzioni d dell’encefalo. ell’encefalo. • Ab ben en guardare, guardare, iill co concetto ncetto d dii mo morte rte ce cerebrale rebrale è p presente resente (i (in n fforma orma iimplicita) mplicita) n nella el la n nostra ostra llegislazione egislazione recisamente d al 1 975, ci oè d al mo mento iin n cu ua pprovata lla aL e gg e n 44 su l la d da a mo molti lti a anni nn i e p precisamente dal 1975, cioè dal momento cuii ffu approvata Legge n.. 6 644 sulla arti d davere a sco po d rapianto tterapeutico". erapeutico". "d "disciplina isciplina d dei ei p prelievi relievi d dii p parti dii ca cadavere scopo dii ttrapianto • Soltanto Soltanto co con n lla a llegge n.578 del 1993 sull’accertamento della morte venne nel nostro egg e n .578 d el 1 993 su ll’accertamento d ella mo rte ve nne iintrodotto ntrodotto n el n ostro o ordinamento rdinamento u una na d definizione dii mo morte, basata sulla perdita ed delle efinizione llegale eg al e d rte, b asata su ll a p erdita ttotale otale e d iirreversibile rreversibile d elle ffunzioni unzioni encefaliche: ‘la morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo’ (art….Legge 29 dicembre 1993 n.578) d ell’encefalo’ (a rt….Legge 2 9d icembre 1 9 93 n .578) dei diversi segmenti del sistema nervoso centrale • Con Con iill ttermine ermine encefalo, encefalo, si deve deve intendere intendere ll'insieme 'insieme d ei d iversi se gmenti d el si stema n ervoso ce ntrale (SNC) cioè cervello, SNC contenuta nella parte soprasensoriale della scatola cranica prasensoriale d ella sca tola cra nica (SNC) e ci oè iill ce C co ntenuta n e ll a p arte so rvello, porzione porzione del del SN e comprendente (inclusi glili e emisferi cerebrali) diencefalo (talamo comprendente ttelencefalo misferi ce rebrali) e iill d potalamo) e iill elencefalo (i nclusi g iencefalo (t alamo e iipotalamo) sino all fforame occipitale, estende si no a comprende iill tronco cerebrale, cerebrale, che che si estende orame o ccipitale, e comprende ttroncoencefalo roncoencefalo o tronco mesencefalo, mesencefalo, il ponte e il bulbo. VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE 4 5 (3/3) (3/3) giovedì 14 novembre 13 • Quando Quando si p uò d imostrare ch e ll'encefalo, 'encefalo, iincluso ncluso iill ttroncoencefalo, roncoencefalo, h a perso perso ttotalmente otalmente e può dimostrare che ha iirreversibilmente rreversibilmente lle e su e ffunzioni unzioni iintegratrici ntegratrici p ossiamo iinferirne nferirne ch e q uell'organismo h a ce ssato d sue possiamo che quell'organismo ha cessato dii e sistere co me o rganismo e dèa vvenuto iill p assaggio d all'essere u omo-vivente a lla mo rte. esistere come organismo ed avvenuto passaggio dall'essere uomo-vivente alla morte. • D iversamente d a q uanto st abilito d alla llegge e gge d el 1 975 su relievo e ttrapianto rapianto d eg li o rgani (n Diversamente da quanto stabilito dalla del 1975 sull p prelievo degli organi (n.. revedeva ll’impiego ’impiego d ei cri teri n eurologici so ltanto iin n ca so d eterminazione d el 6 44/1975), ch e p 644/1975), che prevedeva dei criteri neurologici soltanto caso dii d determinazione del otenziale d onatore d rgani, lla a llegge egge su ll’accertamento e ce rtificazione d rte (n d ecesso d np decesso dii u un potenziale donatore dii o organi, sull’accertamento certificazione dii mo morte (n.. na d efinizione d rte va lid a p er ttutti utti i p azienti e se parò fformalmente ormalmente lla a 5 78/1993) iintrodusse ntrodusse u 578/1993) una definizione dii mo morte valida per pazienti separò el d ecesso d aq uella re lativa a relievo d rgani a sco po d rapianto. d isciplina d ell’accertamento d disciplina dell’accertamento del decesso da quella relativa all p prelievo dii o organi scopo dii ttrapianto. otare ch e iill llegislatore egislatore h a vo lutamente o messo d golare lle e mo dalità ttecniche ecniche d • È iinteressante nteressante n notare che ha volutamente omesso dii re regolare modalità dii emandandone lla a d efinizione a iù a gile st rumento d el d ecreto mi nisteriale – a ccertamento, d accertamento, demandandone definizione all p più agile strumento del decreto ministeriale ella Sa nità - iin n mo do d ap ermettere u n co stante e ttempestivo empestivo a deguamento a ttribuito a nistero d attribuito all Mi Ministero della Sanità modo da permettere un costante adeguamento rogressi d elle co noscenze sci entifiche e tterapeutiche. erapeutiche. (u ltimo iill d ecreto 1 1 a prile d elle re gol e a delle regole aii p progressi delle conoscenze scientifiche (ultimo decreto 11 aprile 2 008). 2008). VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE 8 (1/3) (1/3) giovedì 14 novembre 13 C aso Eluana Eluana En glaro: Caso Englaro: aa perto n uovi e d iversi sce nari, p oiché lla a vo lontà p oteva so lo e ssere d esunta d all a • IIll caso caso En glaro h Englaro ha aperto nuovi diversi scenari, poiché volontà poteva solo essere desunta dalla aziente p rima d ell’incidente – ve rificatosi iin n d ata 1 8 n ovembre 1 992 - ch e vi ta condotta condotta dalla d all a p vita paziente prima dell’incidente verificatosi data 18 novembre 1992 che n st ato d ma iirreversibile rreversibile e p ermanente, d efinito, so vente, iin n lletteratura etteratura me dica ll’aveva ’aveva ri dotta iin ridotta stato dii co coma permanente, definito, sovente, medica ermanente”. co me “stato “stato ve getativo p come vegetativo permanente”. n so n di no n asogastrico, re spirava iin n ma niera d el ttutto utto a utonoma, ttuttavia uttavia n on • L ap aziente, n utrita co La paziente, nutrita con sondino nasogastrico, respirava maniera del autonoma, non lere. e ra capace capace d ntendere e vo era dii iintendere volere. all’incidente, lla a re gione su periore d el ce rvello d uana va iincontro ncontro a d u na • D o po u n a nn o d Dopo un anno dall’incidente, regione superiore del cervello dii El Eluana ad una efinitiva. I me dici n on llasciavano asciavano a lcuna sp eranza d presa; d egenerazione d degenerazione definitiva. medici non alcuna speranza dii ri ripresa; n ni d all’incidente, El uana vi e ne d ichiarata iinterdetta nterdetta p er a ssoluta iincapacità ncapacità co n • D opo ci rca q uattro a Dopo circa quattro anni dall’incidente, Eluana viene dichiarata per assoluta con ribunale d ecco iin nd ata 1 9d icembre 1 996, vi ene n ominato ttutore utore iill p adre, Be pp ino se ntenza d el T sentenza del Tribunale dii L Lecco data 19 dicembre 1996, viene nominato padre, Beppino En glaro. Englaro. n ni , n el 1 999, iinizia nizia lla re a a llunga u nga b attaglia llegale e gal e d ppino En glaro, p er p oter • D o po a ltri ttre Dopo altri anni, nel 1999, battaglia dii Be Beppino Englaro, per poter sospendere ll’alimentazione ’alimentazione d el la p aziente. sospendere della paziente. caso, p erò, è molto molto p iù co mplesso d tteso ch e lla ap aziente, ca duta iin n co ma a ll’età uel lo W elby, a • IlIl caso, però, più complesso dii q quello Welby, atteso che paziente, caduta coma all’età d nt’anni, n on a veva lla a p ossibilità d lontà, re ndendo co sì iimpraticabile mpraticabile sprimere lla a p ropria vo dii ve vent’anni, non aveva possibilità dii e esprimere propria volontà, rendendo così ll’applicazione ’applicazione d ell’art. 3 2C ost.. dell’art. 32 Cost.. • IInoltre, noltre, El ua na n on e ra a ttaccata a du a ve ntilazione a rtificiale, d unque ci si nd ispositivo me dico p er lla Eluana non era attaccata ad un dispositivo medico per ventilazione artificiale, dunque d omandava se lla a me ra n utrizione d el p ssendo iin n co ma iirreversibile, rreversibile, re spira, si a aziente ch e, p ur e domandava mera nutrizione del paziente che, pur essendo coma respira, sia d a co nsiderarsi co me “cu ra me dica” e p ella ffattispecie attispecie iindicata ndicata d all’art. 3 2 da considerarsi come “cura medica” per ciò stesso ricadente nella dall’art. 32 er ci ò st esso ri cadente n argomentazioni, n el 1 999, iinducono ecco a re spingere lla a ri chiesta d Cost. nel 1999, Tribunale dii L Lecco respingere richiesta dii C ost. Siffatte Siffatte argomentazioni, nducono iill T ribunale d asciar mo rire lla a ffiglia, l la n utrizione n on vi ene vi sto co me Beppino Englaro dii llasciar morire poiché supporto alla nutrizione non viene visto come Be ppino En glaro d ig lia , p oiché iill su pporto a una cura medica. u na cu ra me dica. vero q uesito p osto d al ca so En glaro è se iill ‘‘valore’ valore’ p residiato d all a C arta co stituzionale si a lla a vi ta • IlIl vero quesito posto dal caso Englaro presidiato dalla Carta costituzionale sia vita in se o, o, piuttosto, piuttosto, la la ‘dignità’ ‘dignità’ d ell’esistenza, iintesa ntesa co me co ndizione u mana n on d egradante ma in dell’esistenza, come condizione umana non degradante capace d nsentire a ll a p ersona d nsopportabile, iidonea donea a ttradursi radursi iin n capace dii co consentire alla persona dii vi vivere senza una sofferenza vere se nza u na so fferenza iinsopportabile, vera e propria propria co ndanna, ttortura. ortura. vera condanna, VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE 8 (2/3) (2/3) giovedì 14 novembre 13 nvinto ch e El ua na n on a vrebbe vo luto vi vere iin nq uesto st ato, n el 2 0 03 p resenta ppino En glaro, co • Be Beppino Englaro, convinto che Eluana non avrebbe voluto vivere questo stato, nel 2003 presenta chiesta d spensione d ell’alimentazione a rtificiale p er lla a ffiglia, iglia, ch e ttuttavia, uttavia, vi e ne n uovamente lla a ri nuovamente richiesta dii so sospensione dell’alimentazione artificiale per che viene rima d al T ribunale e p oi d a ll a C orte d ’Appello, p oiché n on co nsiderata “cu ra n uovamente re spinta p nuovamente respinta prima dal Tribunale poi dalla Corte d’Appello, poiché non considerata “cura me dica”. medica”. continuando a so stenere ch e iill co ma iirreversibile rreversibile è llesivo esivo d e lla d ignità d ella ffiglia, ig li a, ’uomo, ttuttavia, uttavia, continuando • L L’uomo, sostenere che coma della dignità della otrebbe re stituirgliela, iimpugna mpugna lla a se ntenza d avanti lla aC orte d assazione. me ntre la la mo rte p mentre morte potrebbe restituirgliela, sentenza davanti Corte dii C Cassazione. unque, lla aC orte d assazione, ttramite ramite lla a se ntenza n umero 2 1748/2007, co n lla a el 2 007 si p ronuncia, d • N Nel 2007 pronuncia, dunque, Corte dii C Cassazione, sentenza numero 21748/2007, con e ll a C orte d ’Appello e ri nvia a da ltra se zione d e ll a a lla C orte d ’Appello q u ale a nnulla iill p rovvedimento d quale annulla provvedimento della Corte d’Appello rinvia ad altra sezione della alla Corte d’Appello e iill g iudice p uò a utorizzare ll’interruzione ’interruzione d elle cu re o d ell’alimentazione d lano, so stenendo ch dii Mi Milano, sostenendo che giudice può autorizzare delle cure dell’alimentazione ue ci rcostanze co ncorrenti: iin np rimo lluogo, u ogo , o ccorre ch e ““la la co ato a rtificiale iin np resenza d ndizione d artificiale presenza dii d due circostanze concorrenti: primo occorre che condizione dii st stato rreversibile e n vegetativo ve getativo si sia, a, iin n b base ase a ad d u un n ri rigoroso goroso a apprezzamento pprezzamento cl cli clinico, inico, iirreversibile non on vi si sia a a alcun lcun andard sci conosciuti a llivello nternazionale, ch e llasci asci ffondamento ondamento me medico, dico, se secondo condo g glili st standard scientifici entifici ri riconosciuti ivello iinternazionale, che n q ualche, si a p ure fflebile, supporre sup su pporre lla a b benché enché mi minima nima p possibilità ossibilità d dii u un qualche, sia pure lebile, re recupero cupero d della ella co coscienza scienza e d dii ri ritorno torno a ad du una na p percezione ercezione d del el mo mondo nd o e esterno”. sterno”. In In secondo secondo luogo, luogo, lla aC Corte orte so sostiene stiene ch che eèn necessario, ecessario, a altresì ltresì ““che che tale tale iistanza stanza si a re almente e n b ase a rova ch nivoci e sia realmente espressiva, spressiva, iin base ad d e elementi lementi d dii p prova chiari, iari, u univoci aziente me co convincenti, nvincenti, d della ella vo volontà lontà d del el p paziente medesimo, desimo, ttratta ratta d dalle alle su sue ep precedenti recedenti d dichiarazioni ichiarazioni o ovvero vvero d dalla alla ta e d ai su o mo su sua ap personalità, ersonalità, d dal al su suo o st sti stile i le d dii vi vita dai suoi oi co convincimenti, nvincimenti, co corrispondendo rrispondendo a all su suo modo do d dii co concepire, ncepire, dere iin ersona”. prima p rima d dii ca cadere n st stato ato d dii iincoscienza, ncoscienza, ll'idea 'idea st stessa essa d dii d dignità ignità d della ella p persona”. so, e lemento • E’ iimportante mportante so sottolineare ttolineare ch che aii ffini dii u un’analisi n’analisi g giuridica iuridica - lla a vo volontà diviene, ogni caso, elemento e-a i ni d lontà d iviene, iin no gni ca collega caso Welby quello Englaro, compie un notevole passo avanti, atteso na vanti, a tteso iimprescindibile mprescindibile e co uello En glaro, ma co mpie u nn otevole p asso iin llega iill ca so W elb y a q che Cassazione riferisce ad un paziente dii iintendere volere, cuii vo volontà devono lontà d evono ch e lla a C assazione si ri ncapace d ntendere e vo lere, lle e cu ferisce a d u n p aziente iincapace essere desunte dallo stile dii vi vita condotto precedenza dal paziente dalle sue eventuali e e ventuali e ssere d esunte d ndotto iin n p recedenza d al p aziente o d alle su allo st ile d ta co dichiarazioni. d ichiarazioni. • Non è rilevante se sia dignitoso o meno vivere in quelle condizioni, giacché ciò rientra irrimediabilmente convinzioni personali, quello che rileva è,, a ancora una volta, volontà del paziente, n co nvinzioni p ersonali, q uello ch e ri leva è ncora u na vo lta, lla a vo lontà d el p aziente, irrimediabilmente iin desumibile, secondo Corte, dalla personalità dello stesso, chiamando causa, perciò, coloro che aC orte, d a ll a p ersonalità d ello st esso, ch iamando iin n ca usa, p erciò, co loro ch e desumibile, se condo lla conoscevano paziente, come avvenuto nel caso Englaro, cuii n non soltanto della ragazza aziente, co me è a vvenuto n el ca so En glaro, iin n cu on so ltanto i ffamiliari amiliari d ella ra gazza conoscevano iill p hanno volontà dii El Eluana dii llasciarsi morire siffatte condizioni, ’inequivocabile vo lontà d u an a d asciarsi mo ndizioni, ma llo o hanno ttestimoniato estimoniato ll’inequivocabile rire iin n si ffatte co hanno coloro che conoscevano, portando alla commenti convinzioni della paziente loro ch e lla a co noscevano, p ortando a lla lluce uce co el la p aziente hanno ffatto atto anche anche co mmenti e co nvinzioni d allorquando cadere coma una persona dii su sua conoscenza. dere iin n co ma iirreversibile rreversibile ffu uu na p ersona d allorquando a ca a co noscenza. VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE 8 (3/3) (3/3) giovedì 14 novembre 13 a C orte d ’Appello d lano ri esamina lla a vi cenda a lla lluce uce d al i d ichiarazioni e • IIll 9 luglio lu gli o 2 008 lla 2008 Corte d’Appello dii Mi Milano riesamina vicenda alla dii ttali dichiarazioni ppino En glaro, iin nq ualità d utore, a d iinterrompere nterrompere iill ttrattamento rattamento d dratazione a utorizza iill p adre, Be autorizza padre, Beppino Englaro, qualità dii ttutore, ad dii iidratazione orzata ch e ma ntiene iin n vi ta lla a ffiglia iglia El ua na . e d alimentazione alimentazione fforzata ed che mantiene vita Eluana. gistra u lteriori ri svolti. • Ma lla a vicenda vicenda re registra ulteriori risvolti. amera e Se nato so llevano u n co nflitto d ttribuzione co ntro lla a C assazione, • IIl16 l16 lluglio ug li o 2 008 C 2008 Camera Senato sollevano un conflitto dii a attribuzione contro Cassazione, ntenza d ell’ottobre 2 007 iintegra ntegra “un “un a tto so egislativo, iinnovativo sta st anzialmente llegislativo, nnovativo ri tenendo ch e lla a se ritenendo che sentenza dell’ottobre 2007 atto sostanzialmente gente”, cosa e spetta spetta solo solo a egislatore. d ell’ord rdiinamento n ormativo vi cosa ch dell’ordinamento normativo vigente”, che all llegislatore. aC orte co stituzionale, lla aq ua le n ell’ottobre 2 008 si p • A dirimere dirimere iill co nflitto d ene ch iamata lla ronuncia conflitto dii vi viene chiamata Corte costituzionale, quale nell’ottobre 2008 pronuncia ’Appello d lano, ri tenendo ch e lla a se ntenza iin el la C orte d nq uestione a ffavore avore d e lla C assazione e d della Cassazione della Corte d’Appello dii Mi Milano, ritenendo che sentenza questione asato su u na C ostituzione ch e g arantisce iill d n o rdinamento b n on sia sia a ffatto iinnovativa iritto d nnovativa d non affatto dii u un ordinamento basato una Costituzione che garantisce diritto dii lontà d el si n gol o. diche e iill ri spetto d ella vo ri fiutare lle e cu re me rifiutare cure mediche rispetto della volontà del singolo. pprova co n u rgenza u n d ecreto llegge eg ge p el ffebbraio ebbraio 2 00 9 a • IIll Governo, Governo, a llora, n er e vitare lla a allora, nel 2009 approva con urgenza un decreto per evitare np azienti iin n st ell’idratazione iin ato ve getativo, ma iill Pre sidente d el la so spensione d ell’alimentazione e d sospensione dell’alimentazione dell’idratazione pazienti stato vegetativo, Presidente della R epubblica ri fiuta d irmare iill d ecreto d efinendolo p alesemente iincostituzionale. ncostituzionale. Repubblica rifiuta dii ffirmare decreto definendolo palesemente • Alle Alle ore ore 2 0d ello st esso g iorno e ma lgrado iill mo nito d el Pre sidente d el la R epubblica, iill C onsiglio d ei 20 dello stesso giorno malgrado monito del Presidente della Repubblica, Consiglio dei Mi nistri si riunisce riunisce iin n u na se ssione st raordinaria p er d ar vi ta a d u n d isegno d egge co n g essi Ministri una sessione straordinaria per dar vita ad un disegno dii llegge con glili st stessi co ntenuti d el d ecreto p recedente; contenuti del decreto precedente; • iill 9 ffebbraio ebbraio 2 00 9, n onostante iill Se nato o sservi lla a ch iusura iin nq ue l g iorno, si ri unisce u gualmente p er 2009, nonostante Senato osservi chiusura quel giorno, riunisce ugualmente per d iscutere d el d isegno d eg ge n 36 9. discutere del disegno dii llegge n.. 1 1369. • IIll 9 ffebbraio ebbraio 2009, 2009, n ella se rata, a rriva lla a n otizia d ella mo rte d uan a, a ll a q ua le e rano st ate nella serata, arriva notizia della morte dii El Eluana, alla quale erano state p rogressivamente so spese a limentazione e iidratazione dratazione a p artire d al 6 ffebbraio. ebbraio. progressivamente sospese alimentazione partire dal • IIll G overno ri tira iill d isegno d egge e si ri propone d discutere iin n ma niera p iù d ettagliata d Governo ritira disegno dii llegge ripropone dii ri ridiscutere maniera più dettagliata dii n ma teria d ine vi ta e ttestamento estamento b d isposizioni iin iologico, p roposito, a do ggi, d isatteso. disposizioni materia dii ffine vita biologico, proposito, ad oggi, disatteso. VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE 9 (1/2) (1/2) T estamento B iologico Testamento Biologico laborata d al C omitato N azionale d ioetica, c on iill te stamento Secondo lla a d efinizione e Secondo definizione elaborata dal Comitato Nazionale dii B Bioetica, con testamento ar rriferimento iferimento a q uel ‘‘documento documento c on iill q uale u na p ersona, d otata d iena biologico s uole ffar biologico sii v vuole quel con quale una persona, dotata dii p piena a s ua v olontà c irca i tr attamenti a uali d esidera o n on d esidera e ssere capacità, e sprime lla capacità, esprime sua volontà circa trattamenti aii q quali desidera non desidera essere n c ui, n el d ecorso d na m alattia o a c ausa d aumi iimprovvisi, mprovvisi, n on sottoposto n el c aso iin sottoposto nel caso cui, nel decorso dii u una malattia causa dii tr traumi non sprimere iill p r o p r io c onsenso o iill p r o p r io d issenso iinformato” nformato” fosse in in grado grado d fosse dii e esprimere proprio consenso proprio dissenso rte d el la p ersona p assa a ngiunti d rimo g rado o a ppresentanti llegali e gal i La volontà volontà su lla so • La sulla sorte della persona passa aii co congiunti dii p primo grado aii ra rappresentanti essa n on si ap iù iin ng rado d ntendere e d lere p er mo tivi b iologici. qualora lla ap ersona st qualora persona stessa non sia più grado dii iintendere dii vo volere per motivi biologici. in Italia Italia Contesto g iuridico in Contesto giuridico n IItalia talia u na llegge egge sp ecifica su estamento b iologico, lla a fformalizzazione ormalizzazione p er u n No n e sistendo a ncora iin • Non esistendo ancora una specifica sull ttestamento biologico, per un el la p ropria e spressione d lontà ri guardo a rattamenti sa nitari ch e d esidera ci ttadino iitaliano taliano d cittadino della propria espressione dii vo volontà riguardo aii ttrattamenti sanitari che desidera accettare o ri uò va riare d a ca so a ca so, a nche p erché iill testatore testatore scrive scrive cosa cosa pensa pensa iin nq ue l fiutare p quel accettare rifiutare può variare da caso caso, anche perché momento se nza u n p reciso fformato, ormato, sp esso ri ferendosi a d a rgomenti e terogenei co me donazione donazione momento senza un preciso spesso riferendosi ad argomenti eterogenei come el d olore, nutrizione nutrizione a rtificiale e accanimento accanimento tterapeutico, erapeutico, e non d degli e gli o organi, rgani, cremazione, cremazione, terapia terapia d del dolore, artificiale non nsiderate b ioeticamente e llegalmente egalmente a ccettabili. tutte le le su e volontà volontà p otrebbero e ssere co tutte sue potrebbero essere considerate bioeticamente accettabili. taliana stabilisce e « nessuno p 'articolo 3 2 d e lla C ostituzione d e lla R uò e ssere epubblica IItaliana stabilisce ch che «nessuno può essere • L L'articolo 32 della Costituzione della Repubblica egge» e l'Italia l'Italia h o bbligato a u nd eterminato ttrattamento rattamento sa a ffirmato irmato ha obbligato un determinato sanitario nitario se n non on p per er d disposizione isposizione d dii llegge» mani e lla a b iomedicina (L ancora ratificato) nel (ma non n on a ncora ra tificato) n el 2001 la la Convenzione 28 marzo marzo Convenzione su iritti u suii d diritti umani biomedicina (L.. 28 recedentemente e spressi a p 2001, n.145) di O viedo d el 1997 che che stabilisce stabilisce ch roposito e« esideri p Oviedo del che «ii d desideri precedentemente espressi proposito ell'intervento, n on è iin dii un medico da parte dii u un paziente che, all mo momento dell'intervento, non grado dii dico d a p arte d n p n g rado d aziente ch e, a mento d d un intervento intervento me odice d eontologia Me esprimere sua volontà saranno considerazione». Codice dii D Deontologia Medica, lontà sa ranno ttenuti enuti iin dica, iin n n co nsiderazione». IIll C e sprimere lla a su a vo aderenza a ll a C onvenzione d viedo, a e iill me dico d ovrà ttenere enere co nto d el le p recedenti aderenza alla Convenzione dii O Oviedo, afferma che medico dovrà conto delle precedenti fferma ch manifestazioni d lontà d allo st esso. manifestazioni dii vo volontà dallo stesso. Disegno d egge su estamento b iologico – D ai co ntenuti ttuttavia uttavia mo lto d iscutibili, • IIll Disegno dii L Legge sull ttestamento biologico DDL Calabrò dai contenuti molto discutibili, DL C alabrò - d n ma teria d lleanza tterapeutica, nsenso iinformato nformato e d ichiarazioni dal titolo ““Disposizioni materia dii a alleanza dii co consenso dii d dichiarazioni Disposizioni iin erapeutica, d giunto al al ttermine ermine d on h ao ttenuto ll’approvazione ’approvazione rattamento”, giunto el su o iiter ter llegislativo, egislativo, n anticipate anticipate d dii ttrattamento”, del suo non ha ottenuto ella ffine in e d ella XVI llegislatura egislatura ch er ll’appunto, ’appunto, lla ad efinitiva ca duta eh ap rovocato, p finale finale a causa causa d della della che ha provocato, per definitiva caduta della proposta. de lla p roposta. 013 è iiniziata niziata iin n ttutta utta IItalia l la p roposta d egge d niziativa • D Dal 15 marzo 2013 raccolta sulla proposta dii llegge dii iiniziativa talia lla a ra ccolta ffirme irme su al 1 5 ma rzo 2 egale e iill ttestamento estamento b n ll’obiettivo ’obiettivo d tterla a iù p resto popolare per biologico, con dii me metterla all p più presto iologico, co p opolare p er ll’eutanasia ’eutanasia llegale n Pa rlamento. all’ordine del giorno Parlamento. a ll’ordine d el g iorno iin giovedì 14 novembre 13 VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE 9 (2/2) (2/2) giovedì 14 novembre 13 uesto DDL: ••Alcuni Alcuni p unti sa lienti d punti salienti dii q questo alabrò, se natore del del Popolo Popolo d el la L ibertà (Pd l) e membro esura d a Raffaele Raffaele C •Redatto iin n p rima st •Redatto prima stesura da Calabrò, senatore della Libertà (Pdl) teria d lleanza tterapeutica, erapeutica, d nsenso iinformato nformato e d isposizioni iin n ma decreto D dell’Opus dei dei,, ilil decreto Disposizioni materia dii a alleanza dii co consenso dii rattamento, llicenziato icenziato d al la C amera n el lluglio uglio sco rso, impedisce impedisce ai ai cittadini cittadini dichiarazioni a nticipate d dichiarazioni anticipate dii ttrattamento, dalla Camera nel scorso, prevista esplicitamente esplicitamente d alla Costituzione. Costituzione. l’autodeterminazione prevista l’autodeterminazione dalla n se mplice ““orientamento” orientamento” e , come come tale, tale, non non è iin n alcun alcun mo do vi ncolante p er iill •La lloro oro vo lontà d iventa u •La volontà diventa un semplice modo vincolante per ra iill p aziente: iill me dico , q u in di , p uò d ecidere “i n sci enza e co scienza” d e h a iin n cu medico ch medico che ha cura paziente: medico quindi può decidere “in scienza coscienza” dii a llogica ogica d el p aternalismo me dico. IInoltre, noltre, d etto ‘‘orientamento orientamento ‘ p uò e ssere d isattenderlo, se condo lla disattenderlo, secondo del paternalismo medico. detto può essere e iill me dico ffiduciario iduciario llo o ri tenga o pportuno – solo per approvare (non (non q ui ndi p er e spresso – se mpre ch espresso sempre che medico ritenga opportuno quindi per trattamenti s anitari. ri fiutare) d eterminati trattamenti rifiutare) determinati sanitari. el ttesto esto lla a vita vita è d iventata indisponibile indisponibile (art. (art. 1, 1, comma comma a), a), non non si parla parla p iù d na ••Nell’ultima Nell’ultima ve rsione d versione del diventata più dii u una volontà ma ma solo solo di di un’indicazione un’indicazione di di “orientamento” “orientamento” (art. (art. 3, 3, commi commi 1 e 2), 2), m anifestazione di di volontà manifestazione l’idratazione “devono” “devono” essere essere mantenute mantenute “fino “fino al al termine termine della della vita” vita” (art. (art. 3, 3, ll’alimentazione ’alimentazione e l’idratazione comma 4 ), si continua continua a ma ntenere u na sca denza d n qu e a nni senza senza adeguarsi adeguarsi a normali iter iter comma 4), mantenere una scadenza dii ci cinque anni aii normali testamentari (art. (art. 4, 4, comma comma 3) 3) e ci si ostina ostina a chiedere chiedere la la firma firma autografa autografa a nche a p azienti affetti affetti da da testamentari anche pazienti SLA, tetraplegia tetraplegia o altre altre malattie malattie invalidanti invalidanti senza senza riconoscere riconoscere ll’uso ’uso d ltre fforme orme d ichiarazioni SLA, dii a altre dii d dichiarazioni come videotestamenti videotestamenti e re gistrazioni (a rt. 4 mma 2 ). come registrazioni (art. 4,, co comma 2). •il provvedimento provvedimento sp osta lla a llibertà ibertà d lta d all’individuo a d a ltri iindividui: ndividui: i me dici ch e d ovranno •il sposta dii sce scelta dall’individuo ad altri medici che dovranno prendere lla ad ecisione ffinale, i nal e, i p olitici ch ea ttribuiranno lloro oro ttale ale re sponsabilità. prendere decisione politici che attribuiranno responsabilità. •questa legge legge n on so lo sfregia sfregia lla a libertà libertà di di scelta, scelta, trasformando trasformando iill ci ttadino d a so ggetto a o ggetto, ma •questa non solo cittadino da soggetto oggetto, ne ga a ltresì lla a su a re sponsabilità iindividuale, ndividuale, ri tenendolo iincapace ncapace d mprendere lle e iimplicazioni mplicazioni d nega altresì sua responsabilità ritenendolo dii co comprendere dii q uanto vo rrebbe so ttoscrivere. quanto vorrebbe sottoscrivere. VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE 1 0 (1/1) (1/1) giovedì 14 novembre 13 • O ve ilil p aziente n Ove paziente non avesse maii e espresso un’istanza dii ri rifiuto delle cure on a vesse ma spresso u n’istanza d fiuto d elle cu re fformale ormale o iinformale nformale «il giudice d eve n egare ll’autorizzazione, ’autorizzazione, d ovendo a llora e ata iin n co ndizionata p giudice deve negare dovendo allora essere data condizionata prevalenza all ssere d revalenza a ta, iindipendentemente al g utonomia e d diritto a lla vi ndipendentemente d rado d lute, d ntendere e d diritto alla vita, dal grado dii sa salute, dii a autonomia dii ca capacità dii iintendere dii pacità d vo lere d el so ggetto iinteressato nteressato e d alla p ossano a vere, d ella q ella vi volere del soggetto dalla percezione, che altri possano avere, della qualità della vita ercezione, ch ea ltri p ualità d ta st essa» (C orte d’Appello d’Appello Milano, Milano, Sez. Sez. I Civile, Caso Englaro) Englaro) Civile, Decreto Decreto 09/07/2008 09/07/2008 – Caso stessa» (Corte VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE (1/3) (1/3) Il soggetto Il soggetto capace: capace: ggiorenne e p sichicamente llucido, ucido, n el p i en o p ossesso d elle su e ffacoltà acoltà me ntali e • IIll paziente paziente – ma maggiorenne psichicamente nel pieno possesso delle sue mentali lla p ropria p atologia, n onché su rattamenti sa nitari ch e g ngo no co rrettamente iinformato nformato su correttamente sulla propria patologia, nonché suii ttrattamenti sanitari che glili ve vengono a lla a p ossibilità d sercitare iill p roprio d iritto iinviolabile nviolabile d utodeterminazione n el so mministrati – h somministrati ha possibilità dii e esercitare proprio diritto dii a autodeterminazione nel erapie e n ello sce gliere, vo lontariamente e co nsapevolmente, a q ua li d sse ri fiutare determinate determinate tterapie rifiutare nello scegliere, volontariamente consapevolmente, quali dii e esse so ttoporsi. sottoporsi. el ra pporto ttra ra p aziente e st ruttura sa nitaria e me dico cu rante, q uesti u ltimi so no • D nseguenza, n Dii co conseguenza, nel rapporto paziente struttura sanitaria medico curante, questi ultimi sono al co ntinuare a so mministrare lle e tterapie erapie n on p iù d esiderate, p roseguendo a ttenuti enuti ad ad a stenersi d astenersi dal continuare somministrare non più desiderate, proseguendo uali iill ma lato h ae spressamente co nsentito. co ltivare q u el le a l le q coltivare quelle alle quali malato ha espressamente consentito. stituisce a tto d el ttutto utto iillegittimo llegittimo e da rbitrario iin nq uanto, o ltre ch e co ntrario a • IIll rifiuto rifiuto a ci ò opposto opposto co ciò costituisce atto del ed arbitrario quanto, oltre che contrario aii precisi doveri deontologici, è ingiustamente lesivo del più volte menzionato diritto a ll’autodeterminazione. all’autodeterminazione. n iintervento ntervento d iagnostico – tterapeutico, erapeutico, co ntro lla a vo lontà d el p aziente, ri cade, a • IIll medico medico ch e re alizza u che realizza un diagnostico contro volontà del paziente, ricade, se conda d elle ci rcostanze, n elle ffattispecie attispecie d olenza p rivata (a rt.610 c. p.), llesione esione p ersonale(art.582 seconda delle circostanze, nelle dii vi violenza privata (art.610 c.p.), personale(art.582 c. p.), o in in caso caso d sito infausto, infausto, o micidio p reterintenzionale (a rt.584 c. p.). c.p.), dii e esito omicidio preterintenzionale (art.584 c.p.). • Se si d ovesse ve rsare iin n q uest’ultima ci rcostanza, a i ne d ar va lere iill p roprio d iritto d dovesse versare quest’ultima circostanza, all ffine dii ffar valere proprio diritto dii a utodeterminazione n el ri fiutare d eterminate tterapie, erapie, è p ossibile p resentare ri corso a ribunale ci vile, autodeterminazione nel rifiutare determinate possibile presentare ricorso all T Tribunale civile, e rt.669 e 700, 7 00, d el co dice d rocedura ci vile. exx a art.669 del codice dii p procedura civile. • IIll paziente paziente – ma ggiorenne e p sichicamente llucido, ucido, n el p i en o p ossesso d elle su e ffacoltà acoltà me ntali e maggiorenne psichicamente nel pieno possesso delle sue mentali co rrettamente iinformato nformato su lla p ropria p atologia, n onché su rattamenti sa nitari ch e g ngo no correttamente sulla propria patologia, nonché suii ttrattamenti sanitari che glili ve vengono somministrati – che pur avendo la possibilità di esercitare il proprio diritto inviolabile di autodeterminazione nel rifiutare determinate terapie e nello scegliere, volontariamente e co nsapevolmente, a q ual i d sse so ttoporsi, n on è iin ng rado d sprimere iill co nsenso, p uò a vvalersi d consapevolmente, quali dii e esse sottoporsi, non grado dii e esprimere consenso, può avvalersi dii d ispositivi (a d e s. si ntetizzatore vo cale) a datti a lle su e e sigenze e d iin n g rado d nsentirgli d dispositivi (ad es. sintetizzatore vocale) adatti alle sue esigenze ed grado dii co consentirgli dii co municare co ng ltri. comunicare con glili a altri. So ggetto incapace: incapace: Soggetto • N el ca so iill p aziente n on si a iin ng rado d ntendere e d lere, e q uin di d sprimere u n va lido ri fiuto Nel caso paziente non sia grado dii iintendere dii vo volere, quindi dii e esprimere un valido rifiuto d elle tterapie erapie me diche so mministrategli, q uesto p uò e ssere va lidamente e spresso d al ra ppresentante delle mediche somministrategli, questo può essere validamente espresso dal rappresentante llegale egale (T utore a rt.414 c. (Tutore art.414 c.c.), nominato dal Tribunale, quale autorizzato ad esprimere volontà c.), n ominato d al T ribunale, iill q ua le è a utorizzato a d e sprimere lla a vo lontà p resunta d el ma lato. presunta del malato. • V oi lla a ffigura igura d Vii è p poi dell’amministratore dii so sostegno (art.404 quale provvede salvaguardare glili ell’amministratore d stegno (a rt.404 e ss), iill q ua le p rovvede a sa lvaguardare g del soggetto iinteressi nteressi d el so ggetto iincapace. ncapace. giovedì 14 novembre 13 VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE (2/3) (2/3) giovedì 14 novembre 13 ratteristica d ale ffigura, igura, ri siede n ella fflessibilità, lessibilità, ch e co nsente d raduare ll’invasività ’invasività • L La ap principale rincipale ca caratteristica dii ttale risiede nella che consente dii g graduare n re lazione a l le e ndizioni d pacità p sichica e ffisica isica d el so ggetto ffettive co d dell’intervento ell’intervento g giudiziale iudiziale iin relazione alle effettive condizioni dii ca capacità psichica del soggetto oteri d ell’amministratore d no d eterminati iin n vi ag enerale d al stegno n on so b beneficiario. eneficiario. D Difatti, ifatti, i p poteri dell’amministratore dii so sostegno non sono determinati via generale dal n gon o d efiniti d lta iin n vo lta, e iin n b ase a lla si tuazione co ncreta, d al g iudice n el llegislatore, egislatore, ma ve vengono definiti dii vo volta volta, base alla situazione concreta, dal giudice nel d ecreto d omina. decreto dii n nomina. e ll’amministratore ’amministratore d stegno p uò e ssere d esinato d allo st esso iinteressato, nteressato, • L ’art.408 c. c. p revede ch L’art.408 c.c. prevede che dii so sostegno può essere desinato dallo stesso ropria e ventuale ffutura utura iincapacità. ncapacità. iin n previsione previsione d el la p della propria eventuale n o ggetto se mbrerebbe ri conoscere a ggetto lla a p ossibilità d nservare u n • D talchè, lla a n orma iin Dii talchè, norma oggetto sembrerebbe riconoscere all so soggetto possibilità dii co conservare un ra. co ntrollo su ll e d ecisioni d controllo sulle decisioni dii cu cura. e lla ad esignazione iin n vi sta d na ffutura utura iinvalidità, nvalidità, n on è d • È bene be ne p erò so ttolineare ch er sé su fficiente però sottolineare che designazione vista dii u una non dii p per sufficiente mmediatamente vi ncolanti, sp ettando iill p otere d omina a iudice, iill q a produrre produrre e ffetti iimmediatamente u ale p otrà effetti vincolanti, spettando potere dii n nomina all g giudice, quale potrà alle iindicazioni ndicazioni d el so ggetto iinteressato nteressato so lo p er g ravi mo tivi. co munque d iscostarsi d comunque discostarsi dalle del soggetto solo per gravi motivi. ccorre ve rificare se e iin n ch e mo do ll’amministratore ’amministratore d stegno p ossa o • Aq uesto p unto o perare q u al e questo punto occorre verificare che modo dii so sostegno possa operare quale strumento d mplementazione d ventuali d ichiarazioni d rattamento re se d al so ggetto iin n vi a strumento dii iimplementazione dii e eventuali dichiarazioni dii ttrattamento rese dal soggetto via anticipata. anticipata. La q uestione vi en e a ad ue d ecreti d el T ribunale d dena, ll’uno ’u no d el 1 3.05.2008 e ll’altro ’altro d el ffrontata d • La questione viene affrontata da due decreti del Tribunale dii Mo Modena, del 13.05.2008 del 5.11.2008, ch e a e se gnerà si gnificativamente lla a g iurisprudenza su ccessiva. dottano u n iindirizzo ndirizzo ch 5.11.2008, che adottano un che segnerà significativamente giurisprudenza successiva. Nell’accogliere lle iudice mo denese d à a nzitutto p er co nsolidato iill e ri chieste d ei ri correnti, iill g Nell’accogliere richieste dei ricorrenti, giudice modenese dà anzitutto per consolidato riconoscimento n el d iritto d fiutare ttutti utti i ttrattamenti rattamenti sa nitari e q uindi lla a el n ostro o rdinamento d riconoscimento nel nostro ordinamento del diritto dii ri rifiutare sanitari quindi vi genza, ch ep otremmo d rincipio d el co nsenso iinformato, nformato, iindividuandone ndividuandone ll'aggancio 'aggancio vigenza, che potremmo dire ire a assoluta, ssoluta, d del el p principio del consenso n e gli a rtt. 2 3e3 iudice – iin nb ase a l la p iù re cente g iurisprudenza d negli artt. 2,, 1 13 32 2C Cost. ost. 25, 25, che che – prosegue prosegue iill g giudice base alla più recente giurisprudenza dii llegittimità, egittimità, vi etano a rattamenti sa nitari se n on a cquisisca q uel co nsenso llibero ibero e vietano all me medico dii « «eseguire sanitari non acquisisca quel consenso dico d eseguire ttrattamenti iinformato nformato del de l p aziente ch spressivo d el su od iritto p rimario d ccettazione, ri fiuto e paziente che presupposto espressivo del suo diritto primario dii a accettazione, rifiuto eèp resupposto e interruzione d ella tterapia». erapia». interruzione della issato q uesto a ssunto, iill g iudice ttutelare utelare p rosegue ri nvenendo n ell’Amministratore d stegno iill • F Fissato questo assunto, giudice prosegue rinvenendo nell’Amministratore dii So Sostegno mi glior st rumento e sistente a llo st ato a ttuale p er e sprimere d elle ve re e p roprie D .A.T.(Dichiarazioni miglior strumento esistente allo stato attuale per esprimere delle vere proprie D.A.T.(Dichiarazioni An ticipate d rattamento) a ppellandosi a ttal al ffine i ne a lla se ntenza d ell a C orte d assazione n Anticipate dii T Trattamento) appellandosi alla sentenza della Corte dii C Cassazione n.. 2 3676/2008 n el la q uale si a mmette ch iaramente ch e iill d ai ttrattamenti rattamenti sanitari sanitari p ossa «essere «essere 23676/2008 nella quale ammette chiaramente che dissenso possa issenso ai e spresso a nche d au nd iverso so ggetto, iindicato uale ra ppresentante ad ad acta». acta». espresso anche da un diverso soggetto, dallo stesso paziente quale rappresentante ndicato d allo st esso p aziente q • L ’amministratore, d unque, iin n b ase a q e si d a d elle su e ffunzioni, unzioni, è ri dotto a L’amministratore, dunque, base questa che da delle sue ridotto uesta iinterpretazione nterpretazione ch se mplice n uncius della della vo lontà p recedentemente e al b eneficiario (i n ttal al se nso, d ecreto semplice nuncius volontà precedentemente espressa dal beneficiario (in senso, decreto spressa d e messo iin nd ata 2 emesso data 25.08.2010 dal Tribunale dii V Varese Corte d’Appello Cagliari, decr. 16.01.2009) 5.08.2010 d al T ribunale d agliari, d ecr. 1 6.01.2009) arese ; C orte d ’Appello C VADEMECUM FINE VITA IL DIRITTO DI RIFIUTARE LE CURE (3/3) (3/3) giovedì 14 novembre 13 R Registri egistri p per er iill testamento testamento b biologico iologico Attraverso Registro per biologico, cittadino può anticipatamente esprimere • At traverso ilil R egistro p er iill ttestamento estamento b iologico, iill ci ttadino p uò a nticipatamente e sprimere lla a propria scelta rispetto ad alcuni specifici sanitari, dichiarazione p ropria sce lta ri spetto a d a lcuni sp ecifici ttrattamenti rattamenti sa nitari, llasciando asciando ttale ale d ichiarazione iin n d eposito a omune d deposito all C Comune dii a appartenenza che abbia Registro), nel caso cui, ppartenenza (e ch e a bbia iistituito stituito iill R egistro), n el ca so iin n cu i, iin n ffuturo, uturo, ve nisse me no lla venisse meno sua capacità dii iintendere, decidere comunicare personalmente proprie a su a ca pacità d ntendere, d ecidere e co municare p ersonalmente lle e p roprie vo lontà a dici. volontà aii me medici. • L a richiesta richiesta p uò e La può essere presentata dai cittadini maggiorenni capaci dii iintendere volere. ssere p resentata d ai ci ttadini ma ggiorenni e ca paci d ntendere e vo lere. • T ra i comuni comuni ch Tra che hanno Registro, sono: Roma, Arezzo, Barile (PZ), Bologna, Calenzano eh anno iistituito stituito iill R egistro, vi so n o: R oma, Are zzo, Ba rile (PZ ), Bo lo gna , C alenzano (F I), Campolongo Campolongo Ma ggiore (VE), C asalecchio d eno (BO ), C asoria (N A), C astel F ocognano (FI), Maggiore Casalecchio dii R Reno (BO), Casoria (NA), Castel Focognano (AR ), Castel Castel Ma ggiore (BO ), C astenaso (BO ), C attolica (R N), C erveteri (R M), C ivita C astellana (AR), Maggiore (BO), Castenaso (BO), Cattolica (RN), Cerveteri (RM), Civita Castellana (VT ), Conza Conza d e l la C ampania (A (AV), V), C urti (C E), Emp oli (F I), F ano (PS), F errara, F iorano (MO ), (VT), della Campania Curti (CE), Empoli (FI), Fano Ferrara, Fiorano (MO), F irenze, F ormigine (MO ), F rancavilla F ontana (BR ), G enova, IImola mola (BO ), Me zzolombardo (T N), Firenze, Formigine (MO), Francavilla Fontana (BR), Genova, (BO), Mezzolombardo (TN), Mo d ena , N arni (T R), N onantola (MO ), N dova, Pa Modena, Narni (TR), Nonantola (MO), Novellara (RE), Ottaviano (NA), Padova, Palermo, Parete ovellara (R E), O ttaviano (N A), Pa lermo, Pa rete (CE), Pavullo nel Frignano (MO)) - d dopo un parere espresso dal Garante della privacy, Penne (C E), Pa vullo n el F rignano (MO opo u np arere e spresso d al G arante d el la p rivacy, Pe nne (PE), ronno (V (VA), A), Pisa, Napoli (NA), Rimini, Roma Municipio), Roseto (TE), Saronno Pi sa, Prato, Prato, Quarto Quarto di di N apoli (N A), R imini, R oma (XI Mu nicipio), R oseto (T E), Sa d ena , T empio Santarcangelo (RN), Savignano sull Pa Panaro (MO), Senigallia (AN), Soliera dii Mo Modena, Tempio Sa ntarcangelo (R N), Sa vignano su naro (MO ), Se nigallia (AN ), So liera d ue lla d orino, T orre O Pausania (CA), Torino, Torre Orsaia Udine, Vignola (MO). Nonché una provincia, quella dii Pa usania (C A), T rsaia (SA), U di ne , V ignola (MO ). N onché u na p rovincia, q C agliari. Cagliari. A CURA DELL’ASSOCIAZIONE LUCA COSCIONI PER LA LIBERTÀ DI RICERCA SCEINTIFICA WWW.ASSOCIAZIONELUCACOSCIONI.IT