Il trattamento dei cheloidi e delle cicatrici ipertrofiche

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Il trattamento dei cheloidi e delle cicatrici
ipertrofiche
GREGORY JUCKETT, HOLLY HARTMAN-ADAMS West Virginia University
I cheloidi e le cicatrici ipertrofiche rappresentano una risposta cutanea “esuberante” di guarigione delle ferite. Il
trattamento di queste condizioni può essere impegnativo. I pazienti ad alto rischio per lo sviluppo di cheloidi hanno
in genere un’età inferiore a 30 anni ed un colorito scuro della cute. Le aree maggiormente predisposte sono la cute
posta al di sopra dello sterno, la cute delle spalle e degli avambracci, la cute dei lobi auricolari e delle guance. Le lesioni a maggior rischio sono le ustioni, le lesioni da piercing del padiglione auricolare; più in generale, qualsiasi fattore che prolunghi la guarigione delle ferite determina un aumento del rischio. Per quanto riguarda lo sviluppo dei
cheloidi è spesso possibile agire in maniera preventiva, ad esempio con un’utilizzazione immediata di bendaggi con
elastomeri di silicone, taping (bende non-elastiche adesive) per ridurre le forze di tensione a livello cutaneo, oppure
con iniezioni di corticosteroidi. Una volta che si sono sviluppati i cheloidi sono difficili da trattare, e presentano un
tasso elevato di recidive indipendentemente dal trattamento adottato. Le evidenze disponibili indicano, come terapie di prima scelta, l’applicazione di bendaggi al silicone, i bendaggi compressivi e le iniezioni di corticosteroidi. Può
essere utile anche la crioterapia, che va tuttavia riservata alle lesioni di dimensioni minori. Se non viene associata ad
un altro trattamento standard, la rimozione chirurgica dei cheloidi è caratterizzata ad un rischio elevato di recidive.
Possibili alternative post-chirurgiche, da utilizzare per lesioni refrattarie alle altre terapie, comprendono il laser luce
pulsata, la radioterapia e probabilmente l’applicazione di creme di imiquimod. Nel trattamento di cheloidi già sviluppati possono essere utili le iniezioni intralesionali di verapamil, fluorouracile, bleomicina e interferone alfa-2b.
Malgrado la popolarità dei prodotti, per quanto riguarda le creme a base di erbe disponibili come prodotti “da
banco” le evidenze disponibili sono contrastanti; sono inoltre scarse le indicazioni in favore di un’utilità per la vitamina E. (Am Fam Physician. 2009, 80 (3): 253-260. Copyright© 2009 American Academy of Family Physicians).
I
cheloidi sono cicatrici fibrose rilevate che si
estendono oltre i margini della ferita originale,
non regrediscono e solitamente recidivano in
seguito ad un’escissione chirurgica. Il termine deriva dal greco, ed indica l’aspetto della lesione simile a quello delle chele di un granchio.1 Le cicatrici ipertrofiche sono simili ai cheloidi, ma sono limitate entro i margini della ferita originale e solitamente regrediscono con il passare del tempo.1,2 Una
cicatrice ipertrofica si sviluppa in genere entro un
mese dalla lesione, mentre i cheloidi si possono sviluppare 3 mesi o addirittura anni dopo la lesione.3
Entrambe le lesioni rappresentano risposte abnormi ad una lesione dermica, e sono caratterizzate
da una deposizione esuberante di collagene. Lo sviluppo avviene sostanzialmente in tre fasi: 1) infiammazione (primi 3-10 giorni); 2) proliferazione
(successivi 10-14 giorni); 3) maturazione e rimodellamento (da 2 settimane ad anni). 1 Il trattamento delle cicatrici ipertrofiche e dei cheloidi è simile, ma le cicatrici ipertrofiche presentano una
prognosi migliore.
Fattori di rischio ed eziologia
Il principale fattore di rischio per lo sviluppo di
cheloidi è una colorazione scura della cute, che determina un aumento del rischio pari a 15-20 volte;
i motivi alla base di ciò riguardano probabilmente
alterazioni dell’ormone stimolante i melanociti.4 È
inoltre descritta una predisposizione familiare, con
varianti genetiche autosomica dominante e recessiva.5 I soggetti di razza nera, gli ispanici e gli asiatici presentano un rischio di sviluppare cheloidi
molto superiore a quanto descritto per soggetti di
razza bianca.6,7 Per quanto riguarda invece le cicatrici ipertrofiche l’associazione con la pigmentazione cutanea è meno stretta.
I cheloidi sono più frequenti tra i soggetti di età inferiore a 30 anni (picco di rischio tra i 10 ed i 20
anni di età), ed in soggetti con elevazioni dei livelli
ormonali (ad esempio durante la gravidanza o la pubertà).8 Le aree maggiormente a rischio per lo sviluppo di cheloidi sono la cute posta al di sopra dello
sterno, la cute delle spalle e degli avambracci, la
cute dei lobi auricolari e delle guance9. Alcuni tipi
di traumi ed i ritardi nella guarigione delle ferite
(superiori a 3 settimane) aumentano ulteriormente
il rischio di cheloidi; il rischio più elevato è associato
alle lesioni da ustioni. Cicatrici abnormi possono essere causate da acne, piercing condotti a livello del
lobo auricolare, varicella, vaccinazioni (in particolare la vaccinazione con il vaccino di Calmette-Guérin), procedure bioptiche e lacerazioni cutanee. Particolarmente frequenti sono i cheloidi associati all’acne. I cheloidi non costituiscono un problema
solo dal punto di vista estetico; molte lesioni cau29 - febbraio 2010 - Minuti
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenza
evidenza bibliografica
La crioterapia è utile per le lesioni di dimensioni minori (es. i cheloidi dell’acne), in associazione ad
B
8,23
altri interventi terapeutici
Le iniezioni intralesionali di corticosteroidi rappresentano un approccio terapeutico pratico e di priB
9,22
ma scelta per la prevenzione ed il trattamento delle cicatrici ipertrofiche e dei cheloidi, utilizzabile
anche dal medico di base
I bendaggi con elastomeri di silicone rappresentano un’opzione terapeutica di prima scelta, nonB
8,26,31
invasiva ma dispendiosa in termini di tempo, da utilizzare nella prevenzione e nel trattamento
delle cicatrici ipertrofiche e dei cheloidi
I bendaggi compressivi sono efficaci nella prevenzione delle cicatrici ipertrofiche, in particolare in
B
10,27,31
seguito ad ustioni
Quando i trattamenti di prima scelta delle cicatrici ipertrofiche e dei cheloidi falliscono, una valida
B
13,14
opzione di seconda scelta prevede l’associazione di più interventi (terapia chirurgica, bendaggi con
silicone, iniezioni di corticosteroidi)
La somministrazione intralesionale di verapamil, fluorouracile, bleomicina, interferone alfa-2b, e la
B
12,13,17somministrazione topica di una crema con imiquimod rappresentano alternative ragionevoli (anche
19,28,30se meno studiate) ai corticosteroidi nel trattamento e nella prevenzione post-chirurgica dei cheloidi
33
Gli scarsi dati clinici disponibili non sono riusciti a dimostrare effetti benefici duraturi su cheloidi
B
21,34-37
e cicatrici ipertrofiche ormai sviluppati derivanti dall’applicazione topica di gel contenenti estratti
di cipolla o di vitamina E
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici.
Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
sano infatti prurito e dolore, e possono essere causa
di stress significativo a livello psicologico.
Prevenzione
Prima di qualsiasi procedura chirurgica occorre indagare eventuali precedenti problemi associati a
cheloidi. Una discussione tra medico e paziente
circa il rischio di sviluppo di queste alterazioni
deve far parte della procedura di ottenimento del
consenso informato di ogni paziente all’intervento.
Il medico deve sconsigliare i piercing auricolari e
procedure simili in soggetti di cute scura; nei casi
in cui il soggetto desideri comunque sottoporsi al
piercing egli deve essere informato della disponibilità di orecchini inseribili a pressione, senza necessità di bucare il lobo. Nei soggetti ad alto rischio,
quando non è possibile evitare l’intervento chirurgico occorre utilizzare, immediatamente dopo l’intervento, bendaggi al silicone o iniezioni di corticosteroidi. Qualsiasi intervento che favorisca una rapida guarigione delle ferite e riduca le forze di tensione a livello cutaneo (ad esempio un taping postchirurgico continuato per 12 settimane) diminuisce il rischio di sviluppo di cheloidi.10 I risultati
estetici della chiusura di ferite condotta utilizzando
suture standard appaiono simili a quelli ottenuti
utilizzando adesivi cutanei con 2-octyl cianoacrilato. In uno studio di dimensioni limitate, cicatrici
ipertrofiche sono state descritte in 5 pazienti su 24
trattati con adesivi cutanei con 2-octyl cianoacrilato, rispetto a 3 pazienti su 28 trattati con la procedura standard.11
Trattamento
La terapia di cicatrici ipertrofiche e cheloidi presenta delle difficoltà ed alcuni aspetti controversi
(Tabella 1).1,7-9,12-21 Le due condizioni rispondono
alle stesse terapie, ma il trattamento delle cicatrici
ipertrofiche è più semplice. Il numero elevato di
opzioni terapeutiche disponibili appare attribuibile
alla scarsa qualità delle ricerche condotte su questo
argomento, che non hanno consentito di individuare un singolo trattamento o una combinazione
di trattamenti di dimostrata efficacia superiore agli
altri. Le opzioni terapeutiche di prima scelta comprendono i bendaggi con elastomeri di silicone, il
bendaggio compressivo e le iniezioni di corticosteroidi; tutti questi interventi necessitano tuttavia di
una stretta adesione del paziente alle indicazioni terapeutiche e di un adeguato follow-up. La crioterapia può essere utile, ma solo per le lesioni di piccole
dimensioni, come quelle derivanti dall’acne. In pazienti con cute scura la crioterapia può causare ipopigmentazione. La rimozione chirurgica dei cheloidi può ottenere risultati inizialmente gratificanti, ma è quasi invariabilmente seguita (nel 5031 - febbraio 2010 - Minuti
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100% dei casi) da una ricrescita, addirittura più aggressiva, del tessuto cicatriziale.8 Tutte le opzioni
chirurgiche vanno pertanto seguite da iniezioni con
corticosteroidi, dall’applicazione di bendaggi al silicone, o dall’associazione di questi interventi con
un trattamento laser luce pulsata. Altre possibilità
terapeutiche stanno emergendo, ma sono state finora ancora meno studiate.
Iniezioni di corticosteroidi
Nel trattamento di cheloidi e di cicatrici ipertrofiche le iniezioni di corticosteroidi rappresentano
probabilmente, per il medico di base, l’opzione terapeutica di prima scelta. I corticosteroidi inibiscono l’infiammazione e la mitosi, ed accentuano la
vasocostrizione a livello della ferita. Una sospensione di triamcinolone (10-40 mg / mL, in base al
sito dove viene condotta l’iniezione) viene iniettata
a livello intralesionale; anche se provoca dolore, tale
intervento ottiene un “appiattimento” del 50100% dei cheloidi, e presenta tassi di recidive com-
presi tra il 9% ed il 50%.9 Per ridurre il dolore, in
associazione al corticosteroide può essere somministrata lidocaina; l’utilizzazione di una crioterapia
aggiuntiva immediatamente prima dell’iniezione
può rendere più semplice la procedura, ottenendo
un rammollimento della lesione (indicazione basata
sull’opinione di esperti).22 L’associazione tra crioterapia ed iniezione di corticosteroidi ottiene un miglioramento delle misure di outcome, rispetto a
quanto descritto in seguito ad una delle due procedure da sola; anche con l’associazione dei due interventi è comunque presente un rischio di ipopigmentazione.23,24 Il trattamento prevede solitamente
2-3 iniezioni condotte ad un mese di distanza l’una
dall’altra, ma può anche continuare per 6 mesi o
più.25 I cheloidi di nuova insorgenza rispondono
meglio alla terapia rispetto alle lesioni presenti da
più tempo. Le iniezioni di corticosteroidi sono più
efficaci quando vengono associate all’intervento
chirurgico; maggiore è la tempestività dell’intervento, maggiori sono le possibilità di successo tera-
Tabella 1. Opzioni disponibili per la prevenzione ed il trattamento di cheloidi e cicatrici ipertrofiche
Modalità o opzione terapeutica
Prevenzione
Misura preventiva con bendaggi con silicone dopo l’intervento chirurgico
Tasso di risposta (%)
Tasso di recidive (%)
Comm
0-75
25-36
Iniezione intralesionale post-chirurgica di corticosteroidi
(triamcinolone, 10-40 mg/mL ad intervalli di 6 settimane)
Somministrazione topica post-chirurgica di una crema con imiquimod al 5%
Somministrazione post-chirurgica di fluorouracile, triamcinolone, e laser luce pulsata
Terapia di prima scelta
Crioterapia
Non disponibile
0-100 (media 50)
Molte
ferite
Sicuro
Dati non disponibili
70 a 12 settimane
28
Dati non disponibili
Può ca
Efficac
50-76
Dati non disponibili
Iniezione intralesionale di corticosteroidi
(triamcinolone, 10-40 mg/mL ad intervalli di 6 settimane)
Bendaggi con elastomeri di silicone
50-100
9-50
50-100
Dati non disponibili
Bendaggi compressivi (24-30 mmHg) indossati per 6-12 mesi
Trattamenti alternativi di seconda scelta
Escissione chirurgica
90-100
Dati non disponibili
Utile
Può ca
Non c
Può ca
Nume
Costo
Poco c
Dati non disponibili
50-100
Associazione di crioterapia e iniezione intralesionale di corticosteroidi
“Terapia tripla” dei cheloidi (chirurgia, corticosteroidi, bendaggi con silicone)
Laser luce pulsata
Iniezione intralesionale di verapamil (2,5 mg/mL),
associata ad escissione perilesionale e a bendaggi con silicone
Iniezione intralesionale di fluorouracile (50 mg/mL, 2-3 volte la settimana)
Iniezione locale di bleomicina (1,5 UI/mL)
84
88 a 13 mesi
Dato non disponibile
54 a 18 mesi
Dati non disponibili
12,5 a 13 mesi
Dati non disponibili
Dati non disponibili
Opzio
post-c
Si ved
Tedios
Neces
Iniezio
88
927, 8819
0
Dati non disponibili
Efficac
Efficac
Iniezione post-chirurgica di interferone alfa-2b (1,5 milioni UI 2 volte al giorno per 4 giorni)
Radioterapia da sola
Radioterapia post-chirurgica
Gel topici con estratto di cipolla
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1, 7-9, 12-21
30-50
56 (valore medio)
76
Dati non disponibili
8-19
Dati non disponibili
Dati non disponibili
Dati non disponibili
Costo
Inibiz
Inibiz
Effetti
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peutico. I più comuni effetti collaterali comprendono atrofia, teleangectasie e ipopigmentazione.
Bendaggi con elastomeri di silicone
L’applicazione di bendaggi con elastomeri di silicone rappresenta un approccio non-invasivo ed ampiamente studiato nel trattamento e nella prevenzione di cicatrici ipertrofiche e cheloidi. Si ritiene
che bendaggi agiscano aumentando la temperatura,
l’idratazione e probabilmente la tensione di ossigeno a livello della ferita “occlusa”, ottenendone il
rammollimento e l’appiattimento.8 La procedura è
sconsigliata in presenza di lesioni aperte, ma può
essere condotta non appena si verifica la guarigione
della superficie cutanea. Negli Stati Uniti sono più
di 60 i prodotti disponibili in commercio, comprendenti cerotti, bende, gel, spray, schiume. La
maggior parte di questi prodotti è disponibile
come farmaco da banco, il cui costo economico può
essere elevato. Per essere efficaci i bendaggi devono
essere posizionati sopra la ferita per 12-24 ore al
ve (%)
giorno per 2-3 mesi.8 Il bendaggio e la ferita vanno
lavati ogni giorno con acqua e sapone. Il bendaggio
può essere riutilizzato fino a quando inizia a disintegrarsi. La maggior parte degli studi suggerisce
che l’applicazione di bendaggi con silicone determina un numero minore di cicatrici ipertrofiche in
soggetti a rischio; secondo una review della Cochrane Collaboration, d’altro canto, la maggior
parte degli studi condotti su questo argomento sarebbe di scarsa qualità, ed altamente suscettibile di
bias.26 I bendaggi compressivi si basano su concetti
simili a quelli dei bendaggi con silicone, e vengono
utilizzati in particolare nella prevenzione delle cicatrici da ustioni. I bendaggi compressivi (24-30
mmHg) vanno tuttavia indossati per 6-12 mesi; un
trattamento così prolungato rappresenta un problema per la maggior parte dei pazienti.27
Terapia con l’associazione di più interventi dopo
un intervento chirurgico
Nei casi in cui, dopo 12 mesi di trattamento, il sili-
Commenti
Protocollo dello studio
50)
Molte preparazioni disponibili; ben tollerata dai bambini. Costosa; da evitare in presenza di Review di studi multipli con casi clinici8
ferite aperte; protocolli di studio non ben condotti
Sicuro; ben accettato dal paziente. Può causare ipopigmentazione, atrofia cutanea, teleangectasie Review di studi multipli con casi clinici9
onibili
Può causare iperpigmentazione e irritazione cutanea
Efficace. Può causare iperpigmentazione e ulcerazione della ferita
Studio di casi clinici12
Studio clinico13
Review di studi multipli con casi clinici9
onibili
Utile nel trattamento di lesioni di piccole dimensioni; di facile esecuzione
Può causare ipopigmentazione e dolore
Non costosa; può essere condotta anche dal medico di famiglia. Necessita di iniezioni multiple.
Può causare sensazione di fastidio, atrofia cutanea, teleangectasie
Numerose preparazioni disponibili; ben tollerata dai bambini.
Costosa; scarsa qualità dei protocolli degli studi
Poco costosa. Programmazione difficoltosa; scarsa adesione da parte dei pazienti
Review di studi multipli con casi clinici9
onibili
i
onibili
onibili
Opzione z-plasty in caso di ustioni. Per prevenire le recidive è necessario un trattamento
post-chirurgico immediato
Si vedano i benefici ottenibili con i singoli trattamenti. Può causare ipopigmentazione
Tediosa; impegnativa dal punto di vista del tempo; costosa
Necessario l’intervento di uno specialista; costosa; risultati variabili in base allo studio (variabili)
Iniezioni ripetute; esperienza clinica limitata. Può causare sensazione fastidiosa
onibili
Efficace. Può causare iperpigmentazione ed ulcerazioni della ferita
Efficace. Può causare fibrosi polmonare e reazioni cutanee
onibili
onibili
onibili
Costosa. Può causare prurito, alterazioni della pigmentazione, dolore
Inibizione locale della crescita. Può causare carcinomi, iperpigmentazione, parestesie
Inibizione locale della crescita. Può causare carcinomi
Effetti limitati se utilizzata da sola; effetti migliori in associazione a bendaggi con silicone
Review di studi multipli con casi clinici7
Review7. Studio di casi clinici18. Studio
clinico19
Review di studi multipli con casi clinici9
Review di studi multipli con casi clinici9
Review di studi multipli con casi clinici9,20
Studio prospettico di casi clinici21
onibili
onibili
Review di studi multipli con casi clinici9
Review di studi multipli con casi clinici8
Review di multipli con casi clinici9
Studio di casi clinici1
Studio di casi clinici14
Studi di casi clinici15,16
Studio clinico17
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cone e le iniezioni di corticosteroidi non risultino
efficaci, va preso in considerazione un trattamento
di seconda scelta, con un intervento chirurgico “secondario”, seguito dall’iniezione di corticosteroidi
e possibilmente da un bendaggio con elastomeri di
silicone. La somministrazione di iniezioni di corticosteroidi dopo la correzione chirurgica dei cheloidi riduce i tassi di recidive fino a valori inferiori
al 50%.28 L’escissione chirurgica della cicatrice può
essere completa, oppure il chirurgo può decidere di
lasciare una piccola cicatrice ai margini della ferita;
ciò ridurrebbe (secondo l’opinione di esperti) i tassi
di recidive. Dopo l’escissione chirurgica, l’iniezione
immediata di corticosteroidi ai margini della ferita
va seguita da iniezioni settimanali, per 2-5 settimane, e da iniezioni mensili per 3-6 mesi.9 Una
“terapia tripla” dei cheloidi, comprendente intervento chirurgico, corticosteroidi e bendaggio con
silicone risulterebbe ancora più efficace, con un
tasso di recidive a 13 mesi pari solo al 12,5%.14 Gli
autori di questo studio hanno tuttavia definito questo tipo di approccio terapeutico dispendioso in
termini di tempo e tedioso, da utilizzare solo in pazienti particolarmente motivati.
Imiquimod
Per ridurre i tassi di recidive in seguito ad escissione chirurgica di cheloidi viene utilizzata anche la
crema di imiquimod al 5%. Il farmaco agisce modificando la risposta immunitaria e facilitando il
processo di guarigione. Dopo l’intervento chirurgico la crema viene applicata a sere alterne per 8
settimane. Gli studi finora condotti su questo tipo
di trattamento sono stati di dimensioni limitate.
Secondo uno di essi, d’altro canto, nel corso di un
periodo di follow-up di 6-9 mesi il tasso di recidive
post-chirurgiche sarebbe pari solo al 28%; i risultati migliori (tasso di recidive 2,9%) riguarderebbero aree caratterizzate da basse forze di tensione,
come la cute dei lobi auricolari.12 Gli effetti collaterali comprendono irritazione cutanea e iperpigmentazione.
Laser luce pulsata
Il trattamento di cheloidi con laser luce pulsata, a
585 nm, è risultato associato ad un’efficacia limitata, con tassi di miglioramento compresi tra il
57% e l’83%.15 Il trattamento è maggiormente
specifico a livello vascolare rispetto ad altre terapie
laser. L’efficacia dell’intervento è maggiore quando
quest’ultimo viene utilizzato precocemente ed in
associazione ad altre terapie. Una volta sottoposti
ad una terapia laser, porzioni di cheloidi sviluppati
in seguito a sternotomia mediana hanno presentato
(rispetto a porzioni degli stessi cheloidi non trattate) un significativo miglioramento per quanto riguarda eritema, prurito, altezza della cicatrice; tali
miglioramenti si sono mantenuti per un periodo
medio pari almeno a 6 mesi.16 L’effetto principale
del laser luce pulsata è a livello della microvascolatura della cicatrice, con diminuzione dell’eritema e
del prurito e miglioramento della trama tessutale
della cute. Altri studi hanno peraltro descritto modificazioni non significative dello spessore della cicatrice, per cui l’effettiva efficacia del laser luce pulsata appare controversa.29 Gli svantaggi dell’intervento comprendono un costo economico significativo e la necessità di intervento di uno specialista.
Altre terapie
Altre terapie, finora non ampiamente studiate,
comprendono le iniezioni intralesionali di verapamil, fluorouracile, bleomicina e interferone alfa-2b.
Per tutti questi interventi sono stati descritti risultati simili o addirittura superiori a quelli delle iniezioni di corticosteroidi e del bendaggio con elastomeri di silicone; il trattamento ottimale dei cheloidi
non può pertanto essere considerato definitivo. Le
associazioni tra più interventi ottengono in genere
risultati migliori rispetto agli interventi singoli.
La somministrazione intralesionale di verapamil
(2,5 mg / mL) in associazione al bendaggio con silicone ha ridotto del 90% (ottenendo nel 54% dei
casi risoluzione completa, e nel 36% dei casi una risoluzione parziale) le recidive post-chirurgiche a 18
mesi dei cheloidi; in pazienti trattati solo con bendaggi con silicone i tassi di successo terapeutico
parziale (nessun caso di risoluzione completa) sono
risultati invece pari solo al 18%.17 I calcio-antagonisti sembrano agire ottenendo una diminuzione
della produzione di collagene, e potrebbero costituire, in futuro, un’alternativa sicura alle iniezioni
di corticosteroidi.
La somministrazione intralesionale di fluorouracile
(50 mg/mL, 2-3 volte la settimana) sembra in grado
di ottenere in maniera sicura una diminuzione delle
dimensioni di cheloidi, senza determinare l’atrofia
tessutale e le teleangectasie che si possono sviluppare in seguito ad iniezioni ripetute di corticosteroidi.30 L’associazione tra iniezioni di corticosteroidi e fluorouracile ed una terapia laser luce pulsata ottiene risultati migliori ed in maniera più rapida rispetto alle iniezioni con corticosteroidi da
sole, o all’associazione tra corticosteroidi e fluorouracile.13 Risposte giudicate “buone” o “eccellenti”
sono state descritte nel 15% dei pazienti trattati
con triamcinolone, nel 40% dei pazienti trattati
con triamcinolone più fluorouracile e nel 70% dei
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pazienti trattati con l’associazione tra i 3 farmaci
(in tutti i casi le modificazioni sono risultate statisticamente significative). L’associazione tra corticosteroidi e fluorouracile ha ottenuto una diminuzione degli effetti collaterali associati ai corticosteroidi. Le rare complicanze del fluorouracile hanno
compreso iperpigmentazione cutanea e ulcerazioni
a livello della ferita. Lo studio non ha invece descritto effetti collaterali sistemici (es. anemia, leucopenia, trombocitonenia).
Un altro utile agente chemioterapico è la bleomicina. Un approccio terapeutico standard prevede
l’iniezione locale di 0,1 mL di bleomicina (1,5
UI/mL), condotta nell’arco di 2-6 sessioni, con un
dosaggio massimo di 6 mL.31 Uno studio ha descritto, utilizzando questo trattamento, una regressione totale nell’84% dei casi.18 La somministrazione del farmaco mediante punture multiple intralesionali risulta probabilmente sicura, dal momento che meno del 5% del farmaco raggiunge il
circolo.18 Rispetto all’associazione di iniezioni di
triamcinolone e crioterapia, la somministrazione
locale di bleomicina ha ottenuto risultati significativamente migliori nel trattamento di cheloidi di
dimensioni superiori a 100 mm2 (P=0.03).19 Quando
viene somministrata per via sistemica la bleomicina può causare fibrosi polmonare (dosaggi superiori a 400 U) e diverse reazioni cutanee (dosaggi
compresi tra 200 e 300 U), come perdita di capelli,
iperpigmentazione cutanea, fibrosi e vasospasmo;
la comparsa di uno qualsiasi di questi effetti collaterali impone l’interruzione del trattamento.32
La somministrazione intralesionale di interferone
alfa-2b (1,5 milioni di UI 2 volte al giorno per 4
giorni) ha ottenuto, in uno studio, una diminuzione del 50%, nell’arco di 9 giorni, delle dimensioni di cheloidi; il trattamento è risultato più efficace della somministrazione intralesionale di corticosteroidi.31 L’interferone alfa-2b è risultato più efficace dei corticosteroidi anche nel prevenire le recidive dei cheloidi in seguito ad escissione chirurgica. I principali svantaggi del trattamento comprendono il dolore a livello del sito di iniezione ed
il costo economico (pari, negli Stati Uniti, a 100
dollari per trattamento). È in fase di studio una
crema con interferone alfa-2b incapsulato in liposomi.33 Un’opzione terapeutica molto più controversa è la radioterapia, somministrata da sola oppure (più frequentemente) in seguito ad escissione
chirurgica. Nei bambini l’intervento sarebbe associato ad un rischio di inibizione locale della crescita
e di successivo sviluppo di carcinomi. I dosaggi comunemente utilizzati sono compresi tra 1.500 e
200 rad, somministrati nell’arco di 5-6 sessioni
36 - febbraio 2010 - Minuti
successivamente all’intervento chirurgico.28 Per la
radioterapia da sola la percentuale di successo terapeutico è del 56% (range compreso tra 10% e 94%);
la percentuale sale fino al 76% (range tra 25% e
100%) quando la radioterapia viene somministrata
immediatamente dopo la terapia chirurgica.9 Un
altro studio ha descritto una percentuale di successo del 67% per la radioterapia da sola; tale percentuale è salita al 75% quando la radioterapia veniva condotta nelle prime 48 ore dopo l’intervento
chirurgico.20 La maggior parte dei medici preferisce considerare la radioterapia come l’ultima risorsa, da utilizzare nei casi di cheloidi refrattari a
tutti gli altri interventi terapeutici.
Farmaci da banco
Molti pazienti utilizzano la somministrazione topica di vitamina E (alfa-tocoferolo), nella speranza
che le proprietà anti-ossidanti del farmaco possano
essere utili nel prevenire l’eccessivo sviluppo delle
cicatrici. Esistono tuttavia scarse evidenze di efficacia di questo tipo di intervento; alcuni pazienti,
inoltre, sviluppano una dermatite da contatto che
può ritardare la guarigione.34 Quando viene utilizzata in fase precoce, inoltre, la vitamina E può ridurre le forze di tensione a livello della ferita. La
somministrazione di questo farmaco è pertanto da
sconsigliare. Altri farmaci da banco sono i gel topici a base di estratto di cipolla. Le scarse evidenze
cliniche disponibili su questi farmaci non sono riuscite ad evidenziare alcun miglioramento significativo dal punto di vista dell’altezza della cicatrice,
dell’eritema e del prurito.35,36 Il Contractubex gel
(non disponibile negli Stati Uniti) contiene un
estratto di cipolla associato ad eparina, farmaco che
si ritiene possa favorire la “maturazione” della ferita. In effetti uno studio ha descritto effetti migliori ottenibili con questo farmaco rispetto all’iniezione di corticosteroidi; secondo un altro studio, d’altro canto, la preparazione non sarebbe efficace nel migliorare lo spessore delle lesioni ed il
prurito.21,37
Gli unguenti per ustioni possono contenere diversi
prodotti a base di erbe associati a beta-sitosterolo,
farmaco che favorisce l’idratazione della lesione e la
guarigione della ferita.38 Altri prodotti a base di
estratti vegetali, contenenti Centella asiatica e Bulbine frutescens, possono migliorare le forze di tensione a livello della ferita quando vengono somministrati nelle prime 6-8 settimane.39 Tutti questi
prodotti disponibili commercialmente vengono
proposti a scopo preventivo; appare infatti improbabile che questi preparati possano far regredire
cheloidi già sviluppati.
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Gli Autori
Il Dr. G. Juckett e la Dr.ssa H. Hartman-Adams
sono, rispettivamente, Professor e Assistant Professor of Family Medicine presso la West Virginia
University, di Morgantown, West Virginia, USA
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37 - febbraio 2010 - Minuti