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Studio clinico, radiologico ed istologico degli effetti cutanei e

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Studio clinico, radiologico ed istologico degli effetti cutanei e
SIME
XXIII Congresso Nazionale della Societa Italiana di Medicina Estetica ; Roma 22-24 marzo 2002
ENDERMOLOGIE
Stefania Tenna, Elisabetta Palumbo*, Renata De Donato*
Cattedra di Chirurgia Plastica, Università degli Studi di Roma “La Sapienza”
*Fisioterapista - Roma
Abstract
La fisioterapia riabilitativa dopo interventi di chirurgia plastica consente di velocizzare i tempi di
recupero post-operatorio, sollecitando la scomparsa di edemi ed ecchimosi, e migliorando il processo
di cicatrizzazione.
Nell’ambito delle diverse metodiche di massoterapia, la massoterapia meccanica con la tecnica
LPG® più comunemente denominata “endermologie” , è negli ultimi anni diventata un trattamento
coadiuvante in molti settori della chirurgia plastica sia ricostruttiva che estetica.
Allo stato attuale, infatti, tale tecnica viene impiegata con successo non solo nel trattamento degli
esiti cicatriziali, dell’insufficienza venosa e del linfedema degli arti ma si è particolarmente
affermata come terapia di scelta della panniculopatia edemato-fibro-sclerotica e nel periodo pre e
post operatorio di interventi di body contouring quali la liposuzione, dove il massaggio contribuisce
comunque al miglioramento di piccole irregolarità cutanee. Recentemente le evoluzioni
tecnologiche del macchinario hanno consentito di ampliare ulteriormente i campi di applicazione
anche al distretto cervico-facciale ed alla regione mammaria.
Gli Autori presentano quindi le indicazioni ed i principi di trattamento per diverse patologie
fornendo esempi clinici ed alcuni dettagli di tecnica.
Introduzione
Il ruolo della fisioterapia riabilitativa dopo interventi di chirurgia plastica è ancora sottovalutato
rispetto alle altre discipline quali la chirurgia generale, quella toracica e quella ortopedica .
Velocizzare i tempi di recupero post-operatorio, trattando le cicatrici anche nelle fasi iniziali e
sollecitando così la scomparsa di edemi ed ecchimosi, consente di migliorare il processo di
cicatrizzazione e contemporaneamente influenza la ripresa della vita sociale e di relazione del
paziente con effetti benefici anche dal punto di vista psicologico.
L’effetto del massaggio per migliorare l’elasticità ed il trofismo dei tessuti cutanei e sottocutanei è
del resto ben noto : l’applicazione di presidi intermittenti facilita la circolazione stimolando
soprattutto lo svuotamento dei vasi capillari risolvendo situazioni di stasi e/o edemi sia linfatici che
venosi.
In particolare il trattamento mediante massoterapia manuale degli esiti cicatriziali determina una
mobilizzazione della cicatrice che viene scollata dei piani sottostanti e contemporaneamente una
stimolazione delle fibre collagene ed elastiche che tendono a rimodellarsi.
L’endermologia o l’LPG® è una delle tecniche di massoterapia “meccanicamente assistita” che
consentono di eseguire più rapidamente, con minor sforzo ed in modo più standardizzato il massaggio
dei tessuti cutanei e sottocutanei.
L’acronimo LPG® deriva dalle iniziali dell’ingegnere francese, Louis Paul Guitay. Alla fine degli
anni ’70 l’ingegnere, che in seguito ad un incidente stradale aveva riportato numerosi esiti
cicatriziali, ideò un dispositivo per il massaggio che consentisse di eseguire il trattamento in modo
più rapido, più standardizzato e con meno fatica per il fisioterapista. Tale dispositivo dopo aver
superato le varie fasi di sperimentazione fu messo appunto e commercializzato da una società
francese, l’LPG System, nel 1986. L’apparecchio consta di un elemento centrale con un motore
elettrico ed un computer in cui sono stati inseriti i programmi di trattamento e delle teste di
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trattamento, rispettivamente una principale ed altre più piccole definite accessorie, tutte costituite da
rolli ruotanti in grado di generare pressioni positive e negative intermittenti e tali da effettuare un
vero e proprio massaggio sui tessuti cutanei e sottocutanei. (Fig.1)
La prima presentazione scientifica del macchinario risale al 1991 con Daver che inizialmente la
utilizzò per il trattamento di cicatrici retraenti. Gli studi che seguono rispettivamente di Costagliola
nel 1995 e di Portero et al. nel 1996 mostrano l’utilizzazione dell’apparecchio sia nelle cicatrici da
ustione sia e nella riabilitazione per stress muscolare.
Nel 1997 con Zocchi e successivamente con Illouz e Fodor nel 1998, viene introdotto l’uso
dell’LPG® come terapia adiuvante peri operatoria in interventi di liposuzione e nel trattamento
della cellulite.
Sempre nel 1998 Adcock et al. pubblicano il primo studio sperimentale su un modello animale con
preparazioni istologiche. Questo studio insieme ad altri eseguiti mediante termografie, ecografie ed
esami doppler hanno obiettivamente dimostrato alcune variazioni su cute e sottocute quali: un
aumento del tono elastico, del flusso linfatico ed ematico, un incremento dell’ossigenazione
cellulare ed una ristrutturazione del tessuto connettivo con rimaneggiamento e neo produzione di
fibre collagene ed elastiche.
Dal 1999 tale tecnica viene correntemente impiegata presso il nostro gruppo con diverse
indicazioni. Quelle attualmente elettive sono: le cicatrici in fase precoce, le cicatrici ipertrofiche e
gli esiti cicatriziali tardivi, l’insufficienza venosa e la stasi linfatica, il rimodellamento del profilo
corporeo particolarmente in presenza di cellulite e nel periodo pre e post operatorio di interventi di
liposuzione e addominoplastica.
Dal Febbraio ’00 è in corso presso la Cattedra di Chirurgia Plastica dell’Università degli Studi di
Roma “La Sapienza” un nostro protocollo sperimentale su volontari sani per valutare sull’uomo gli
effetti della metodica. Le analisi istologiche preliminari del primo gruppo di pazienti hanno
confermato la presenza di differenze tissutali tra le aree trattate e quelle non trattate anche con
colorazioni aspecifiche quali l’ematossilina-eosina.. Le variazioni sono maggiormente evidenti a
livello della giunzione dermo-epidermica dove si apprezza un maggior numero di creste. Analisi di
tipo immuno-istochimico tese a dimostrare l’eventuale neo produzione ed il rimaneggiamento delle
fibre collagene e elastiche, saranno comunque determinanti nel dimostrare in modo obiettivo il tipo
di stimolazione che il trattamento induce sugli organi bersaglio.
Premesse tecniche
Il computer della macchina è preimpostato per tre diversi programmi, rispettivamente: 1)
Endermologie, 2) Terapeutico e 3) Sport.
I parametri preimpostati che variano da un programma all’altro sono il modo continuo o ritmato, la
frequenza da 20 fino a 200 Hertz, la velocità dei rulli da 2 a 20 e l’intensità da 1 a 9. Altre variabili,
esclusivamente dipendenti dall’operatore sono la manovra che può essere di pompaggio, a spiga, di
levigatura, ad otto o a nastro; il tracciato rispettivamente lineare, trasversale o a griglia ed il livello,
posato o sollevato. I parametri della macchina possono essere adattati al singolo caso clinico
consentendo trattamenti personalizzati, le variazioni sono ovviamente legate alla tolleranza del
paziente e dipendono soprattutto dall’abilità e l’esperienza del fisioterapista. Un accurato training è
quindi fondamentale per ottimizzare il risultato finale.
Le teste di trattamento differiscono tra loro per le dimensioni e per una caratteristica più importante:
mentre la testa principale e le accessorie più grandi hanno i rolli dotati di movimento attivo, le teste
più piccole prevedono esclusivamente un movimento passivo.
Il trattamento, quando si adopera la testa principale, si esegue con una tuta elastica per far scivolare
meglio i rulli. Il trattamento con le testine accessorie più piccole viene invece eseguito direttamente
su cute nuda.
A seconda delle indicazioni, come vedremo di seguito, si possono consigliare diversi numeri di
cicli. Un ciclo minimo prevede almeno 12 sedute. E’ di solito consigliabile iniziare con due o tre
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sedute a settimana per i primi quindici giorni e continuare successivamente con almeno una seduta
a settimana. L’intervallo tra una seduta e la successiva deve essere minimo di due giorni e massimo
di sette, mentre la durata della seduta va da un minimo di 11 minuti ad un massimo di 45 minuti.
Applicazioni cliniche
- Cicatrici
La fisioterapia delle cicatrici dipende dalla fase di cicatrizzazione nella quale si effettua il
trattamento, che ovviamente è molto diverso a seconda che si tratti di una cicatrice in una fase
precoce o piuttosto di un esito cicatriziale tardivo.
Nelle fasi iniziali una cicatrice è nel periodo di infiammazione. In questa fase un buon drenaggio
linfatico ed ematico sollecitano la detersione e consentono una più rapida eliminazione di sostanze
irritanti che possono favorire la formazione di cicatrici patologiche. Diversamente gli esiti cicatriziali
tardivi sono caratterizzati da inestensibilità, aderenze ai piani profondi, retrazioni e briglie e gradi
diversi di cicatrizzazione dall’atrofia all’ipertrofia. In questi casi la massoterapia deve influire più sul
rimaneggiamento e rimodellamento della cicatrice, cercando di diminuire le aderenze e migliorando
l’elasticità del tessuto. Nel corso della terapia queste cicatrici che inizialmente sono arrossate e
dolenti tendono a migliorare il colorito e diminuiscono la dolorabilità.
Il trattamento delle cicatrici viene preferenzialmente eseguito con la teste di trattamento accessorie,
che sono di dimensioni più piccole e che lavorano ad intensità più basse. Solo in casi rari, per esiti
ampi che interessano distretti corporei quali il torace o gli arti, può essere utilizzata la testa principale
di trattamento ma quest’ultima normalmente abbinata a programmi con più alta intensità risulta molto
dolorosa. La cicatrice è normalmente trattata con applicazione diretta della testina senza interporre
tute o calze elastiche. Soprattutto durante le prime sedute il trattamento è doloroso.
Per le cicatrici ancora in fase di maturazione (test della vitro-pressione positivo) consigliamo in una
prima fase il trattamento della cute circostante la cicatrice, teso a favorire il drenaggio in direzione
delle stazioni linfatiche più vicine, piuttosto che un massaggio diretto della cicatrice che invece deve
essere eseguito nella seconda fase del trattamento. In entrambe le fasi l’intensità della suzione deve
essere compresa tra 1 e 4, ma consigliamo di applicare il ciclo pulsato solo nel trattamento diretto
della cicatrice. La ritmicità della modalità pulsata ha infatti lo scopo di favorire una moderata
mobilizzazione della cicatrice, tesa ad eliminare eventuali aderenze con i piani profondi.
Stasi Linfatica e/o Venosa
Questa metodica, quando viene correttamente applicata, consente di superare il concetto isolato di
svuotamento dei vasi, proprio del linfodrenaggio tradizionale, abbinando al miglioramento del
deflusso linfatico e venoso, una stimolazione metabolica ed una ristrutturazione tessutali. Sulla base
di alcuni studi eseguiti dal prof. Bacci e dal Prof. Allegra sembra che l’endermologie possa essere
un trattamento importante sia nell’insufficienza venosa sia nel linfedema degli arti, e l’esecuzione
del linfodrenaggio con questo nuovo sistema sembra ridurre la necessità di calze o bendaggi elastici.
Le metodologie manuali maggiormente perfezionate quali i linfodrenaggi di Vodder, Foldi o Leduc
ricercano lo svuotamento del compartimento linfatico e venoso mediante manovre di compressione
e rotazione del tessuto che per le sue proprietà elastiche tende poi a ritornare nella sua posizione
originaria. L’LPG permette lo stiramento del tessuto grazie all’azione combinata delle teste ruotanti
che applicano sia una pressione positiva sia una negativa, e allo stesso tempo una rotazione nella
direzione desiderata. Mediante il software è possibile pre impostare ed alternare fasi ritmiche e fasi
continue, compressioni e aspirazioni, rotazioni e sollevamenti, consentendo quindi il trattamento di
patologie diverse. Anche per le indicazioni di tipo angiologico consigliamo ovviamente una attenta
valutazione da parte dello specialista, con screening accurati prima di iniziare il trattamento.
Consigliamo cicli di 14 – 20 sedute a cadenza bisettimanale con intensità cresecente a seconda della
tolleranza locale. Non è infrequente in questo tipo di pazienti l’insorgenza di ecchimosi successive
al trattamento che scompaiono rapidamente nell’arco di pochi giorni.
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Body Contouring
L’impiego dell’endermologie nel trattamento peri operatorio degli interventi di body contouring (la
liposuzione, le lipectomie, la liposcultura, l’addominoplastica) è, insieme al trattamento della
cellulite, una delle indicazioni più richieste. La riduzione del compartimento adiposo nello strato
sottocutaneo è ovviamente legata alla procedura chirurgica piuttosto che all’LPG, ma la massoterapia
in questi casi ha molteplici finalità. Nel periodo pre operatorio l’endermologie favorisce il
miglioramento della vascolarizzazione superficiale, riducendo l’eventuale presenza di edema ed
incrementando l’elasticità cutanea, mobilizza inoltre il tessuto adiposo ed è quindi una sorta di
trattamento dei tessuti preparatorio all’intervento chirurgico. Nell’immediato post operatorio
l’impiego della macchina è controverso. Alcuni Autori suggeriscono infatti l’impiego dell’LPG con i
programmi linfodrenanti anche nelle prime settimane che seguono l’intervento. Premettendo che
possono esserci eccezioni legate ai singoli casi clinici (importanti asimmetrie o irregolarità), nella
nostra esperienza preferiamo nelle fasi precoci il linfodrenaggio manuale e consigliamo di riprendere
il trattamento con l’endermologie solo dopo almeno tre settimane. A nostro giudizio infatti la
sollecitazione del tessuto con la macchina è comunque superiore (anche alle intensità più basse) a
quella manuale e pertanto riteniamo che potrebbe interferire con la cicatrizzazione dei lembi di
tessuto. Al contrario consigliamo un ciclo di trattamenti nel periodo post operatorio tardivo che
agiscono come vera e propria riabilitazione dei tessuti, accelerando la riduzione dell’edema e
migliorando eventuali irregolarità superficiali.
PEFS
Il trattamento della cellulite è probabilmente l’indicazione primaria dell’endermologie. La cellulite è
per definizione una panniculopatia legata ad un’ infiammazione cronica che determina una
combinazione di edema da stasi e fibrosi del tessuto connettivo. La macchina con la sua testa
principale tratta dunque il tessuto cutaneo e sottocutaneo sede della patologia a diversi livelli:
incrementando la vascolarizzazione e migliorando il deflusso venoso e linfatico agisce sulla
componente di edema; la sollecitazione delle fibre elastiche e collagene determinano invece una
ristrutturazione del tessuto connettivo con un complessivo miglioramento della componente fibrosclerotica. Secondo uno studio di Benelli et al. la massoterapia agisce inoltre con un meccanismo a
feed back sui recettori degli estrogeni, incrementandone i livelli ematici, ed in questo senso la
regolarizzazione del quadro ormonale può ulteriormente influenzare il miglioramento dell’elasticità e
del trofismo cutaneo. Per un trattamento efficace possono essere necessari alcuni cicli ognuno di
almeno 12 sedute. La seduta ha una durata media di 30’ e soprattutto le prime applicazioni possono
essere dolorose nelle aree maggiormente affette dalla patologia. E’ pertanto necessario iniziare ad
intensità più basse (2-3) con i programmi per cellulite diffusa o localizzata ed aumentare l’intensità
sulla base della tolleranza locale e generale della paziente. Sono normalmente necessarie almeno 5
applicazioni perché la paziente possa cominciare ad apprezzare un miglioramento. L’entità del
miglioramento, proporzionale al numero di sedute eseguito, si è dimostrato stabile nel tempo, in
associazione ad un controllo delle abitudini alimentari e consigliando una attività sportiva periodica.
Nuove applicazioni
I risultati ottenuti finora nei settori suddetti hanno stimolato gli operatori a sperimentare nuove
applicazioni: sembrano sicuramente interessanti le possibilità terapeutiche nelle sclerodermia, nelle
radiodermiti e nelle ulcere da decubito. Anche la contrattura capsulare potrebbe essere una nuova
possibile indicazione. E’ ancora materia di discussione il trattamento delle cicatrici cheloidee. Per il
trattamento del rilassamento di alcune aree particolari quali il viso ed il collo è stata recentemente
presentata una nuova macchina che pur differendo per tecnica dalla LPG classica promette un buon
miglioramento dell’elasticità cutanea in aree di difficile trattamento per dimensioni e alternanza di
concavità e convessità quali appunto il viso ed il collo.
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Complicanze
Il trattamento di endermologie è generalmente ben tollerato. In alcuni casi è riferito dolore durante
le prime sedute soprattutto in alcuni punti. Sono possibili leggere e transitorie ecchimosi, non sono
mai stati riferiti ematomi (ad eccezione di un caso riportato in letteratura ma verosimilmente
associato più ad una iniezione intramuscolare che al trattamento con LPG). Non sono state riferote
irregolarità superficiali né alterazioni della sensibilità. L’esperienza dell’operatore è comunque
sicuramente determinante nel saper gestire la tolleranza individuale del paziente. Ricordiamo che
l’intensità del trattamento per essere efficace non deve raggiungere la soglia del dolore che spesso è
associata anche alla comparsa di ecchimosi.
Conclusioni
L’effetto del massaggio per migliorare l’elasticità ed il trofismo dei tessuti cutanei e sottocutanei è
ben noto sin dall’antica Grecia e dell’antica Roma. Una riabilitazione dei tessuti cutanei e
sottocutanei dopo un intervento chirurgico deve essere considerata e suggerita dallo specialista così
come viene abitualmente fatto nella chirurgia ortopedica o toracica. La metodica Endermologie
rappresenta quindi, in questo senso, un’interessante e promettente trattamento complementare sia
nel settore della chirurgia plastica e ricostruttiva, sia nella chirurgia estetica.
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