Un caso insolito di Insufficienza renale acuta

Un caso insolito di Insufficienza renale acuta
NEFROLOGO
IN
CORSIA
Un caso insolito di Insufficienza renale acuta
Maria Luisa Sirico1, Ernesto D’Avanzo2, Antonella De Blasio1, Giovanna De Piano2, Nicola Lomazzo2, Lucia Di
Micco1, Lanfranco Aquilino Musto2, Biagio Di Iorio1
(1) UOC di Nefrologia, Ospedale “A. Landolfi”, Solofra (AV)
(2) UOC di Diagnostica per Immagini, Ospedale “A. Landolfi”, Solofra (AV)
Corrispondenza a: Maria Luisa Sirico; Mail: [email protected]
Abstract
La dissecazione acuta dell’aorta (AAD) è una patologia grave a elevata morbidità e mortalità, che può interessare entrambe le arterie renali nel 5-10% dei casi, determinando in tal modo ischemia e insufficienza
renale. La condizione di AAD associata a insufficienza renale acuta con anuria e necessità di trattamento
dialitico urgente è un’evenienza assai rara. In quest’ articolo presentiamo il caso di un paziente obeso affetto da ipertensione arteriosa non controllata di lunga data, giunto alla nostra osservazione per anuria e
sottoposto ad emodialisi urgente, per il quale la diagnosi di dissecazione aortica è stata tardiva. Attraverso
questo caso vogliamo sottolineare l’importanza di considerare la dissezione dell’aorta nella diagnosi differenziale dell’insufficienza renale acuta oligoanurica in pazienti con lunga storia di ipertensione arteriosa
non controllata.
Parole chiave: dissecazione aortica, endoprotesi vascolari, insufficienza renale acuta
Introduzione
L’Insufficienza renale acuta o Acute kidney injury (AKI) è una sindrome clinica caratterizzata dall’improvvisa riduzione della funzione renale che si manifesta con l’incremento
della creatininemia o con la riduzione della diuresi [1] (full text). Questa definizione è il risultato di un consenso di esperti che ha sviluppato i cosiddetti criteri RIFLE per la definizione dell’insufficienza renale acuta. RIFLE rappresenta l’acronimo inglese per le classi
con aumentata severità di Rischio di IRA (Risk), di Danno renale (Injury) e di Insufficienza
(Failure), in base ai valori di creatinina sierica, della velocità di filtrazione glomerulare (GFR)
o della diuresi, e per due livelli di outcome (Loss and End-stage Renal Disease [ESRD]) in base
alla necessità di terapia dialitica sostitutiva e del periodo di tempo in cui la dialisi è praticata
[1] (full text). È difatti risaputo che la condizione di AKI è indipendentemente associata ad
un maggiore rischio di morte e che tale rischio correla con lo stadio di AKI [2]
[2]: non è superfluo sottolineare che l’incidenza riportata in letteratura di AKI è quasi sovrapponibile a
quella dell’infarto acuto del miocardio [3]
[3].
La dissecazione acuta dell’aorta (AD) è una rara e grave patologia a elevata mortalità per la
difficoltà di una corretta diagnosi e per la sua rapida evoluzione [4] [5]
[5]. La complicanza più
tipica dell’AD è rappresentata dalla ridotta perfusione degli organi viscerali, soprattutto del
rene. L’arteria renale è, infatti, coinvolta in almeno il 5-10% dei casi, determinando in tal
modo ischemia renale, infarto, insufficienza o ipertensione refrattaria [4]. La condizione di
G Ital Nefrol 2014; 31 (3) – ISSN 1724-5590 – © 2014 Società Italiana di Nefrologia
1 di 6
Un caso insolito di Insufficienza renale acuta
anuria con necessità della terapia dialitica si verifica tuttavia molto raramente e pochi sono
i casi descritti in letteratura.
Nel presente articolo descriviamo il caso di un paziente affetto da obesità e ipertensione
arteriosa non controllata, giunto alla nostra osservazione per anuria e AKI. Attraverso la
descrizione di questo caso vogliamo evidenziare l’importanza dell’esclusione di una diagnosi di dissecazione aortica nei pazienti con lunga storia di ipertensione non controllata ed
anuria.
Presentazione del caso clinico
Un paziente di cinquantaquattro anni, obeso (BMI 47.5), con storia di lunga data di ipertensione arteriosa scarsamente controllata, cardiomiopatia dilatativa e Insufficienza renale
cronica (IRC) stadio 3A (Creatininemia 2 mg/dl), si presentava al Pronto Soccorso del nostro
Ospedale in stato di semi-incoscienza e dispnoico. Al domicilio il paziente aveva presentato
nausea e vomito ed era stata osservata una contrazione della diuresi. Al ricovero la pressione arteriosa era 200/100mmHg, la frequenza cardiaca di 108 battiti/min. e la saturazione
dell’ossigeno 92%. L’ECG mostrava tachicardia sinusale con inversione dell’onda T e sottoslivellamento del tratto ST in AVL e D1. L’esame obiettivo del Torace mostrava rantoli e
rumori umidi nelle vie aeree e alla radiografia del torace si osservava un notevole slargamento del mediastino con ombra cardiaca aumentata. Edemi declivi bilaterali di notevole
entità erano presenti. Gli esami di laboratorio evidenziavano i seguenti valori (range di normalità): Creatinina 5.0 mg/dl (0.7-1.2), Azotemia 363 mg/dl (10-50), Potassemia 5.4 mEq/l
(3.5-5.4), Sodiemia 138 mEq/l (134-146), pH 7.2 (7.35-7.45), pCO2 44 mmHg (35-45), pO2 52
mmHg 80-95), Bicarbonati plasmatici 12 mEq/l (22-26), Emoglobina 7.4 g/dl (13-17.5), Ematocrito 22.5% (40-52), Globuli bianchi 13.790/mm3 (4000-10800), CK-MB isoenzima 19 U/l
(0-24), Troponina T HS 70 pg/ml (0-50).
Il trattamento medico iniziale è stato di tipo sintomatico, incentrato soprattutto sul controllo pressorio e della frequenza cardiaca con l’uso di nitrati e diuretici ad alte dosi. Considerata la scarsa efficacia del trattamento farmacologico, essendo il paziente ancora iperteso
con segni e sintomi di sovraccarico idrico in una condizione di insufficienza cardiaca congestizia associata ad insufficienza renale, si è reso necessario un trattamento dialitico urgente
previo posizionamento di catetere venoso centrale in vena femorale destra. Il trattamento
dialitico ha determinato miglioramento della dispnea, la normalizzazione della pressione
arteriosa e un’ultrafiltrazione di due litri circa. Nelle ore successive si era registrata una
diuresi di 2000ml. Il paziente restava tuttavia soporoso, lamentando dolore addominale
e si era osservata emissione di feci picee. Sulla scorta di questa sintomatologia dolorosa
addominale, il paziente è stato sottoposto a esame TAC addome, che sorprendentemente
mostrava una possibile dissecazione aortica. Si è reso quindi necessario eseguire esame
angio-TC del torace, addome e pelvi, che rivelava una dissezione dell’aorta toraco-addominale di tipo B, a partire dall’arco aortico, distalmente all’origine dell’arteria succlavia sinistra, che si estendeva nell’aorta addominale fino a circa 1 cm cranialmente all’emergenza
dell’arteria renale di sinistra esclusa (Figura 1). Tale reperto si associava ad aneurisma
dell’aorta toracica con diametro massimo di 63 mm a cui si associava pericentimetrica falda
di ematoma parietale eccentrico a sede latero-posteriore sinistro. Dal lume vero dell’aorta
avevano origine le arterie mesenteriche superiore e inferiore, entrambe le arterie renali e
parte del tronco celiaco, escluso l’arteria gastrica che, invece, emergeva come unico vaso dal
lume falso (Figura 1). Alla luce del referto, il paziente è stato immediatamente trasferito in
un’unità di chirurgia vascolare.
G Ital Nefrol 2014; 31 (3) – ISSN 1724-5590 – © 2014 Società Italiana di Nefrologia
2 di 6
Un caso insolito di Insufficienza renale acuta
Discussione
La dissecazione acuta dell’aorta (DAA) è una condizione morbosa caratterizzata da una lacerazione nell’intima della parete aortica, che normalmente è preceduta da una degenerazione o dalla necrosi cistica della media. Il successivo passaggio di sangue attraverso
la parete lacerata determina una separazione dell’intima dalla media o dall’avventizia,
creando così un secondo lume detto “falso lume”. Come risultato, il lume vero può essere
compresso o bloccato dal lume falso e la lacerazione può procedere in via anterograda o
retrograda, coinvolgendo i rami laterali dell’aorta e determinando così complicanze quali
sindromi da malperfusione, tamponamento o insufficienza valvolare aortica [4] [5]
[5].. La DAA
è una condizione rara associata a elevata mortalità e morbilità con un’incidenza approssimativa di 3 casi per 100000/anno [6]
[6]. Nonostante i grossi progressi raggiunti nella diagnostica per immagini, una corretta e rapida diagnosi non sempre è la regola. Sia la diversità
che la variabilità dei sintomi determinano una diagnosi non corretta di DDA in circa 1 caso
su 6 [7]
[7].
Il fattore di rischio più comune per la dissecazione aortica è rappresentato proprio
dall’ipertensione arteriosa; infatti, che la cronica esposizione delle pareti aortiche a elevate
pressioni ne determina ispessimento, fibrosi, calcificazione e deposizione di grasso extracellulare [8]
[8]. Un’ipertensione non controllata associata ad obesità, come nel nostro paziente,
potrebbe spiegare la vasta dissecazione e l’aneurisma osservati.
Figura 1.
Dissezione aortica
G Ital Nefrol 2014; 31 (3) – ISSN 1724-5590 – © 2014 Società Italiana di Nefrologia
3 di 6
Un caso insolito di Insufficienza renale acuta
Classicamente, la dissecazione aortica si presenta con la comparsa improvvisa di severo
dolore al torace, schiena o addome; il dolore toracico è tipicamente presente nelle dissecazioni di tipo A, mentre il dolore addominale è generalmente osservato in quelle di tipo B.
Infatti, nel nostro paziente è stato proprio il dolore addominale il sintomo di allarme che
ci ha indotto ad un approfondimento diagnostico dell’addome, che infine aveva rivelato la
presenza della dissecazione aortica.
Sebbene la patologia sia rara, la mortalità rimane molto elevata a causa della rapidità
dell’evoluzione clinica e della difficoltà della diagnosi. Alcuni autori hanno stimato che circa
il 30% dei pazienti riceve una diagnosi sbagliata di altro tipo [8]. È quello che è accaduto al
nostro paziente; la dispnea ingravescente e i segni clinici di sovraccarico idrico, associati
a cardiomiopatia severa e a insufficienza renale acuta con anuria ci hanno indotto ad una
diagnosi un’insufficienza cardiaca acuta e non alla dissecazione acuta dell’aorta. Il paziente
è stato sottoposto, quindi, a trattamento emodialitico d’urgenza che comunque ha determinato un notevole miglioramento della dispnea e del sovraccarico idrico, ottenendo
un’ultrafiltrazione di circa 2 litri.
Tuttavia, l’insufficienza renale acuta e l’anuria non sono condizioni molto frequenti di presentazione della dissecazione aortica, anche se entrambe le arterie renali sono coinvolte
nel processo [9]
[9]. Non è ciò che è accaduto nel nostro paziente. L’insufficienza renale acuta
in questo caso era stata determinata non da un danno puramente vascolare, ma
dall’insufficienza cardiaca acuta. Aldridge e colleghi per primi hanno riportato il caso di un
uomo di settantuno anni con storia di nefrectomia che aveva presentato insufficienza renale
acuta e al quale era stata poi posta diagnosi di dissecazione acuta dell’aorta con outcome
fatale [9]. In letteratura, in effetti, esistono solo pochi casi di presentazione di dissecazione
aortica con insufficienza renale acuta e anuria [10] [11] [12]
[12]. Cambria e collaboratori hanno
osservato una reale compromissione renale vascolare in 17 pazienti su 325, sei dei quali
completamente asintomatici [13]
[13]. In un altro studio gli autori hanno riportato l’esperienza
di un singolo centro con 272 pazienti consecutivi arruolati, l’8% dei quali presentava disfunzione renale preoperatoria [14]
[14]. Woywodt e colleghi hanno descritto il caso di un paziente
con dolore alla schiena e insufficienza renale oligurica, nel quale un congruo numero di
medici aveva fallito la diagnosi di DAA [15] (full text). In un altro studio è stato descritto il
caso di un paziente coinvolto in un incidente automobilistico e che aveva riportato una dissecazione traumatica dell’aorta con interessamento di entrambe le arterie renali e conseguente anuria [16]
[16]. In un recente studio, gli autori hanno osservato una dissecazione acuta
dell’aorta con associata anuria in un paziente con severo ipotiroidismo e ipertensione di
lunga durata; in questo caso l’insufficienza renale era determinata da una pura compromissione vascolare, poiché entrambe le arterie renali emergevano dal falso lume della dissecazione [17] (full text). In ogni caso, è stato dimostrato che l’outcome dei pazienti con DDA
dipende dalla presentazione clinica. Un’insufficienza renale preoperatoria in pazienti con
dissecazione acuta rappresenta, infatti, un indipendente predittore di mortalità [18] [19]
[19].
Oggigiorno sono disponibili differenti tecniche di imaging nella diagnosi della DAA. La radiografia del torace ha una sensibilità del 67% e una specificità del 70%, rappresentando così
la metodica meno efficace ai fini diagnostici [20]
[20]. L’aortografia con mezzo di contrasto ha
una sensibilità del 81-91% [21]
[21]. La Tomografia assiale computerizzata con mdc è sensibile nel
100% dei casi acuti e nel 93% di quelli subacuti di dissecazione di tipo B, mentre la Risonanza
Magnetica è sensibile nel 85% e nel 98% dei casi rispettivamente [22] (full text). L’ecografia
transesofagea ha riportato una sensibilità del 97-99%, ma una bassa specificità dovuta ai falsi
positivi a livello dell’aorta ascendente [23]
[23]. Nel nostro caso la radiografia del torace aveva
evidenziato uno slargamento del mediastino e della sihouette cardiaca, ma solo grazie alla
TC è stata fatta diagnosi. Sfortunatamente, la RM non è disponibile nel nostro ospedale.
G Ital Nefrol 2014; 31 (3) – ISSN 1724-5590 – © 2014 Società Italiana di Nefrologia
4 di 6
Un caso insolito di Insufficienza renale acuta
Per quanto riguarda la gestione terapeutica del nostro paziente, il trattamento medico della
pressione arteriosa e soprattutto quello dialitico hanno consentito un adeguato controllo
dei sintomi e una sufficiente stabilizzazione del paziente in attesa dell’imminente intervento chirurgico. Il paziente è stato quindi trasferito presso un altro ospedale, dove era
attiva l’unità di chirurgia vascolare.
Il caso che abbiamo riportato evidenzia la difficoltà di una tempestiva diagnosi e di un adeguato trattamento della DAA e l’importanza di considerare questa patologia in pazienti con
anuria e insufficienza renale acuta. È quindi di fondamentale importanza per i nefrologi
considerare sempre questa rara ma fatale patologia come una causa trattabile di insufficienza renale acuta.
Evoluzione clinica
Il nostro paziente è stato sottoposto ad una procedura chirurgica di impianto di protesi vascolare distalmente all’origine dell’arteria succlavia. Durante il post-operatorio non si sono
verificati danni da ipoperfusione e si è registrato un buon profilo pressorio. Inoltre, non si
è reso più necessario alcun trattamento dialitico. All’ultimo controllo ambulatoriale il paziente era in buone condizioni cliniche, la creatininemia era 3mg/dl, la pressione arteriosa
140/80mmhg con l’utilizzo di quattro farmaci antiipertensivi e il peso di 101Kg. Il dato più
eclatante da sottolineare è che il paziente è sopravvissuto nonostante il ritardo della diagnosi, senza trattamenti dialitici aggiuntivi e in assenza di una prolungata degenza in terapia intensiva.
Bibliografia
[1] Bellomo R, Ronco C, Kellum JA et al. Acute renal failure definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and
information technology needs: the Second International Consensus
Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group.
Critical care (London, England) 2004 Aug;8(4):R204-12 (full text)
[2] Ricci Z, Cruz D, Ronco C et al. The RIFLE criteria and mortality
in acute kidney injury: A systematic review. Kidney international
2008 Mar;73(5):538-46
[3] Kellum JA, Bellomo R, Ronco C et al. Kidney attack. JAMA: the
journal of the American Medical Association 2012 Jun
6;307(21):2265-6
[4] Braverman AC, Thompson R, Sanchez L. Diseases of the aorta.
In: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P. Braunwald’s Heart
Disease, 9th Edition. Elsevier, Philadelphia, 2011
[5] Coady MA, Rizzo JA, Goldstein LJ et al. Natural history,
pathogenesis, and etiology of thoracic aortic aneurysms and
dissections. Cardiology clinics 1999 Nov;17(4):615-35; vii
[6] Mészáros I, Mórocz J, Szlávi J et al. Epidemiology and
clinicopathology of aortic dissection. Chest 2000 May;117(5):1271-8
[7] Kurabayashi M, Miwa N, Ueshima D et al. Factors leading to
failure to diagnose acute aortic dissection in the emergency room.
Journal of cardiology 2011 Nov;58(3):287-93
[9] Aldridge SM, Birchall IW Anuria: an unusual presentation of
aortic dissection (diagnosed by ultrasound). The British journal of
radiology 1987 Feb;60(710):195-7
[10] Demos TC, Gadwood K, Garces MA et al. Aortic dissection:
presentation as a renal problem in three patients. AJR. American
journal of roentgenology 1981 Dec;137(6):1268-70
[11] Mulder DG, Kaufman JJ Acute dissection of the thoracic aorta
presenting as renal artery occlusion. The Journal of thoracic and
cardiovascular surgery 1968 Aug;56(2):184-8
[12] HIRST AE Jr, JOHNS VJ Jr, KIME SW Jr et al. Dissecting
aneurysm of the aorta: a review of 505 cases. Medicine 1958
Sep;37(3):217-79
[13] Cambria RP, Brewster DC, Gertler J et al. Vascular
complications associated with spontaneous aortic dissection.
Journal of vascular surgery 1988 Feb;7(2):199-209
[14] Fann JI, Sarris GE, Mitchell RS et al. Treatment of patients with
aortic dissection presenting with peripheral vascular complications.
Annals of surgery 1990 Dec;212(6):705-13
[15] Woywodt A, Stabroth C, Kadow K et al. The patient with low
back pain and acute oliguric renal failure. Nephrology, dialysis,
transplantation: official publication of the European Dialysis and
Transplant Association - European Renal Association 2000
Apr;15(4):544-6 (full text)
[8] Ramanath VS, Oh JK, Sundt TM 3rd et al. Acute aortic
syndromes and thoracic aortic aneurysm. Mayo Clinic proceedings
2009 May;84(5):465-81
G Ital Nefrol 2014; 31 (3) – ISSN 1724-5590 – © 2014 Società Italiana di Nefrologia
5 di 6
Un caso insolito di Insufficienza renale acuta
[16] Gates JD, Clair DG, Hechtman DH et al. Thoracic aortic
dissection with renal artery involvement following blunt thoracic
trauma: case report. The Journal of trauma 1994 Mar;36(3):430-2
[20] von Kodolitsch Y, Nienaber CA, Dieckmann C et al. Chest
radiography for the diagnosis of acute aortic syndrome. The
American journal of medicine 2004 Jan 15;116(2):73-7
[17] Brooke V, Goswami S, Mohanty A et al. Aortic dissection and
renal failure in a patient with severe hypothyroidism. Case reports in
medicine 2012;2012:842562 (full text)
[21] Cigarroa JE, Isselbacher EM, DeSanctis RW et al. Diagnostic
imaging in the evaluation of suspected aortic dissection. Old
standards and new directions. The New England journal of
medicine 1993 Jan 7;328(1):35-43
[18] Trimarchi S, Tolenaar JL, Tsai TT et al. Influence of clinical
presentation on the outcome of acute B aortic dissection: evidences
from IRAD. The Journal of cardiovascular surgery 2012
Apr;53(2):161-8
[19] Di Eusanio M, Trimarchi S, Patel HJ et al. Clinical presentation,
management, and short-term outcome of patients with type A acute
dissection complicated by mesenteric malperfusion: observations
from the International Registry of Acute Aortic Dissection. The
Journal of thoracic and cardiovascular surgery 2013
Feb;145(2):385-390.e1
G Ital Nefrol 2014; 31 (3) – ISSN 1724-5590 – © 2014 Società Italiana di Nefrologia
[22] Nienaber CA, von Kodolitsch Y, Nicolas V et al. The diagnosis
of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures.
The New England journal of medicine 1993 Jan 7;328(1):1-9 (full
text)
[23] Evangelista A, Garcia-del-Castillo H, Gonzalez-Alujas T et al.
Diagnosis of ascending aortic dissection by transesophageal
echocardiography: utility of M-mode in recognizing artifacts. Journal
of the American College of Cardiology 1996 Jan;27(1):102-7
6 di 6
An unusual case of Acute Kidney Insufficiency
NEFROLOGO
IN
CORSIA
An unusual case of Acute Kidney Insufficiency
Maria Luisa Sirico1, Ernesto D’Avanzo2, Antonella De Blasio1, Giovanna De Piano2, Nicola Lomazzo2, Lucia Di
Micco1, Lanfranco Aquilino Musto2, Biagio Di Iorio1
(1) UOC di Nefrologia, Ospedale “A. Landolfi”, Solofra (AV)
(2) UOC di Diagnostica per Immagini, Ospedale “A. Landolfi”, Solofra (AV)
Corrispondenza a: Maria Luisa Sirico; Mail: [email protected]
Abstract
Acute aortic dissection (AAD) is a life-threatening condition with high morbidity and mortality, that involves renal arteries in at least 5-10% so leading to renal ischemia and insufficiency. AAD presenting with
anuria and the necessity of renal replacement therapy occurs rarely. Here we describe a case of a hypertensive and obese patient presenting with anuria and acute kidney injury, who underwent to hemodialysis
and later was diagnosed with aortic dissection. Through this case, we underline the importance of considering AAD as an important differential in patients with a long history of uncontrolled hypertension presenting with anuria.
Key words: Acute kidney injury, Aortic dissection, Vascular endografting
Introduction
Acute kidney injury (AKI) is a common clinical syndrome defined as a sudden reduction of
kidney function manifested by increased serum creatinine or a reduction in urine output
[1] (full text). This definition is the result of consensus by leading experts around the world
that has brought the RIFLE criteria. The acronym RIFLE stands for the increasing severity
classes Risk, Injury and Failure, based on either serum creatinine concentration, glomerular
filtration rate (GFR) or urine output and two levels of outcome (Loss and End-stage Renal
Disease [ESRD]) based on the need for renal replacement therapy (RRT) and the time period
[1] (full text). Nowadays it is well known that AKI is independently associated with greater
risk of death and that this risk is linearly correlated to AKI stages [2].
Unexpectedly, reported AKI incidence is nearly as common as myocardial infarction [3].
An acute kidney injury can result from a myriad of causes and pathogenic pathways. The
two main categories are prerenal causes (eg, heart failure, volume depletion) and causes
that are intrinsic to the kidney (eg, acute tubular necrosis).
Aortic Dissection (AD) is a rare, life-threating pathology with a high mortality due to the
difficulty of formulating a right diagnosis and to its rapid evolution [4] [5]. Malperfusion is
perhaps one of the most intriguing complications of acute AD, especially when it affects the
visceral and renal vascular beds. The renal artery is involved in at least 5% to 10% of cases
and may lead to renal ischemia, infarction, renal insufficiency, or refractory hypertension
G Ital Nefrol 2014; 31 (3) – ISSN 1724-5590 – © 2014 Società Italiana di Nefrologia
1 di 5
An unusual case of Acute Kidney Insufficiency
[4]. Anuria with the necessity of renal replacement therapy occurs rarely and literature is
poor.
Here we describe a case of a hypertensive and obese patient presenting with anuria and
acute kidney injury. Through this case, we underline the importance of excluding the diagnosis of aortic dissection in patients with a long history of uncontrolled hypertension presenting with anuria.
Case presentation
A 54-year-old male patient, obese, with a history of untreated hypertension and dilatative
cardiomyopathy, presented to our emergency unit in a semi-inconscious state and suffering
from dyspnea. His family reported that he had previously complained of nausea and vomiting and a reduction of diuresis was also observed. On admission, his blood pressure was
200/100 mmHg, the heart rate was 108 beats/min and Oxygen saturation was 92%. His electrocardiogram (EKG) showed sinus tachyicardia with T wave inversion and ST segment depression in AVL and D1. Thoracic examination elicited gurgles in the airways and chest
X-ray showed massive dilatation of the mediastinal shadow and the cardiac silhouette notably enlarged. Lower extremity edema was present. Laboratory investigations evidenced
the following values (reference range): Creatinine 5.0 mg/dl (0.7-1.2), Azotemia 363 mg/
dl (10-50), serum potassium 5.4 mEq/l (3.5-5.4), serum sodium 138 mEq/l (134-146), pH
7.2 (7.35-7.45), pCO2 44 mmHg (35-45), pO2 52 mmHg 80-95), plasma Bicarbonate 17 mEq/
l (22-26), haemoglobin 7.4 g/dl (13-17.5), haematocrit 22.5% (40-529, white blood count
13.790/mm3 (4000-10800), CK-MB isoenzyme 19 U/l (0-24), Troponin T HS 70 pg/ml (0-50).
Initial medical management was symptomatic, focusing on controlling blood pressure and
heart rate with nitrates and diuretics. The patient being still hypertensive despite therapy,
with clinical symptoms of fluid overload in congestive heart failure and associated renal
insufficiency, a dialysis treatment was performed using femoral vein puncture method.
Dyspnea improved significantly after hemodialysis, blood pressure was normalized and a
ultrafiltration of 2 liters was obtained. A diuresis of 2000 ml was observed. Patient was
still soporous and began complaining of abdominal pain. An abdominal CT was performed,
showing a possible aortic dissection. A CT angiogram of the chest, abdomen and pelvis
was subsequently performed. This showed a type B dissection starting in the aortic arch
past the origin of the left subclavian artery, extending in the abdominal aorta to below the
origin of left renal artery excluded (Figure 1). Those findings were associated to a thoracic
aortic aneurism with a diameter maximum of 63mm and with a pericentimetric parietal
hematoma. The superior and inferior mesenteric arteries, the renal arteries and partially
the celiac trunk opened to true lumen, excluded the gastric artery being through the false
lumen.
Immediately the patient was transferred to the unit of vascular surgery.
Discussion
Acute aortic dissection (AAD) requires a tear in the aortic intima that commonly is preceded
by medial wall degeneration or cystic media necrosis. Blood passes through the tear separating the intima from the media or adventitia, creating a new secondary passage for blood,
known as the “false lumen”. As a result, the true lumen may be pressed or blocked by the
false lumen and the dissection can proceed in anterograde or retrograde way involving side
branches and causing complications such as malperfusion syndromes, tamponade, or aortic
valve insufficiency [4] [5]. AAD is an uncommon condition with an incidence of approxi-
G Ital Nefrol 2014; 31 (3) – ISSN 1724-5590 – © 2014 Società Italiana di Nefrologia
2 di 5
An unusual case of Acute Kidney Insufficiency
mately 3 per 100000/year, associated with high mortality and morbidity [6]. Despite major
advances in imaging modalities and noninvasive studies, correct diagnosis is not always the
rule. Both diversity and variability of the severity of symptoms lead physicians to miss AAD
in about 1 in 6 cases of AAD [7].
The most common risk condition for aortic dissection is hypertension, with chronic exposure of the aorta to high pressures leading to intimal thickening, fibrosis, calcification,
and extracellular fatty acid deposition [8]. Uncontrolled hypertension associated with
obesity, as in our patient, may explain the vast dissection and the aneurism observed.
Classically, acute aortic dissection usually presents with an abrupt onset of severe pain in
the chest, back, or abdomen; chest pain is usually present in patient with type A dissections
and abdominal pain with type B dissections. In fact, as observed in our patient, it was the
abdominal pain that induced us to ask for abdominal imaging showing the aortic dissection.
Although the disease in uncommon, the mortality rate is very high, because of the rapidity
of the evolution and the difficulty of the diagnosis. Some authors observed that nearly 30%
of patients are initially diagnosed as having other conditions (8). It was what happened in
our patient; the important dyspnea and the clinical signs of fluid overload associated with a
severe cardiomiopathy in a condition of acute renal failure and anuria led us to think about
an acute cardiac insufficiency and not about aortic dissection. The patient underwent emer-
Figura 1.
Dissezione aortica
G Ital Nefrol 2014; 31 (3) – ISSN 1724-5590 – © 2014 Società Italiana di Nefrologia
3 di 5
An unusual case of Acute Kidney Insufficiency
gency hemodialysis that permitted an improvement of dyspnea and fluid overload with an
ultrafiltration of 2 liters.
However, anuria and renal failure are not a very frequent presentation of aortic dissection,
unless both renal arteries are involved in the process [9]. It was not our case. Renal failure
in this case was due to the acute cardiac insufficiency and not to a pure vascular damage.
Only a few cases of aortic dissection presenting with ARF and anuria have been reported
in the literature. Aldridge and colleagues were the first to report ARF and fatal outcome
in a 71-year-old man with a history of nephrectomy who was then diagnosed with aortic
dissection [9]. Very few studies have reported other cases of anuria associated with AAD
[10] [11] [12]. Cambria and co-workers reported proven renal vascular compromise in 17
of 325 patients with six of them being completely asymptomatic as to renal function and
blood pressure [13]. In another study the authors reported a single-centre experience of
272 consecutive patients and encountered preoperative renal dysfunction in 8% of them
[14]. Woywodt and collegues also described the case of a patient presenting with low back
pain and oliguric renal failure, in whom a fair number of doctors missed the diagnosis of
AAD [15] (full text). In a study the authors described the case of a patient who had a vehicle
crash with a traumatic aortic dissection involving both renal arteries, thereby resulting
with anuria [16]. In a recent study, a case of AAD and anuria in a patient with severe hypothyroidism and long-standing hypertension was described; in this case renal failure was
due to pure vascular compromise, because both renal arteries were involved coming off
the false lumen of the dissection [17] (full text). Anyway, it has been demonstrated that
the outcome of patients with AAD depends on the clinical presentation: preoperative renal
failure in patients with acute dissections represents an independent predictor of mortality
[18] [19].
In the diagnosis of aortic dissection different imaging modalities are nowadays available.
Chest X-Ray has a sensitivity of 67% and specificity of 70%, representing the least useful
technique for the diagnosis [20]. The aortography with injection of contrast in the femorals
has a sensitivity of 81-91% [21]. Computerized tomography scan with contrast is 100% sensitive for acute and 93% for subacute type B dissections, while MRI is 85% and 98% sensitive,
respectively [22] (full text). Transesophageal echo has a reported sensitivity of 97-99% but a
lower specificity due to false positive in the ascending aorta [23]. In our case, chest X-Ray revealed a widened mediastinum and an enlarged cardiac silhouette, but it was the CT scan to
make the diagnosis. Unfortunately, MRI is not available in our hospital. Regarding the therapeutic management of our patient, medical therapy of hypertension and above all dialysis
permitted a sufficient control of symptoms and, in consideration of upcoming surgery, it
contributed to stabilize the patient. However, patient was transferred to another hospital
where a vascular surgery unit was operative.
The case we reported highlights the difficulty of a timely diagnosis and management of
ADD and the importance to consider this pathology in patients presenting anuria and renal
failure. In conclusion, nephrologist should always consider this rare but treatable cause of
acute renal failure.
Clinical Evolution
Our patient underwent surgical procedure to implant aortic vascular graft distal to the
origin of the left subclavian artery. In the postoperative period, patient showed no signs of
low perfusion organ damage and a good pressure profile. Furthermore, he didn’t require
dialysis treatment. Actually, patient is in good clinical condition, his creatinine is 3 mg/
dl, blood pressure is 140/80 mmHg treated with four antihypertensive drugs and his body
G Ital Nefrol 2014; 31 (3) – ISSN 1724-5590 – © 2014 Società Italiana di Nefrologia
4 di 5
An unusual case of Acute Kidney Insufficiency
weight is 101 Kg. However, the most relevant data is that patient survived after surgery,
without dialysis and a prolonged intensive care assistance.
References
[1] Bellomo R, Ronco C, Kellum JA et al. Acute renal failure definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and
information technology needs: the Second International Consensus
Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group.
Critical care (London, England) 2004 Aug;8(4):R204-12 (full text)
[14] Fann JI, Sarris GE, Mitchell RS et al. Treatment of patients with
aortic dissection presenting with peripheral vascular complications.
Annals of surgery 1990 Dec;212(6):705-13
[2] Ricci Z, Cruz D, Ronco C et al. The RIFLE criteria and mortality
in acute kidney injury: A systematic review. Kidney international
2008 Mar;73(5):538-46
[15] Woywodt A, Stabroth C, Kadow K et al. The patient with low
back pain and acute oliguric renal failure. Nephrology, dialysis,
transplantation: official publication of the European Dialysis and
Transplant Association - European Renal Association 2000
Apr;15(4):544-6 (full text)
[3] Kellum JA, Bellomo R, Ronco C et al. Kidney attack. JAMA: the
journal of the American Medical Association 2012 Jun
6;307(21):2265-6
[16] Gates JD, Clair DG, Hechtman DH et al. Thoracic aortic
dissection with renal artery involvement following blunt thoracic
trauma: case report. The Journal of trauma 1994 Mar;36(3):430-2
[4] Braverman AC, Thompson R, Sanchez L. Diseases of the aorta.
In: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P. Braunwald’s Heart
Disease, 9th Edition. Elsevier, Philadelphia, 2011
[17] Brooke V, Goswami S, Mohanty A et al. Aortic dissection and
renal failure in a patient with severe hypothyroidism. Case reports in
medicine 2012;2012:842562 (full text)
[5] Coady MA, Rizzo JA, Goldstein LJ et al. Natural history,
pathogenesis, and etiology of thoracic aortic aneurysms and
dissections. Cardiology clinics 1999 Nov;17(4):615-35; vii
[18] Trimarchi S, Tolenaar JL, Tsai TT et al. Influence of clinical
presentation on the outcome of acute B aortic dissection: evidences
from IRAD. The Journal of cardiovascular surgery 2012
Apr;53(2):161-8
[6] Mészáros I, Mórocz J, Szlávi J et al. Epidemiology and
clinicopathology of aortic dissection. Chest 2000 May;117(5):1271-8
[7] Kurabayashi M, Miwa N, Ueshima D et al. Factors leading to
failure to diagnose acute aortic dissection in the emergency room.
Journal of cardiology 2011 Nov;58(3):287-93
[8] Ramanath VS, Oh JK, Sundt TM 3rd et al. Acute aortic
syndromes and thoracic aortic aneurysm. Mayo Clinic proceedings
2009 May;84(5):465-81
[9] Aldridge SM, Birchall IW Anuria: an unusual presentation of
aortic dissection (diagnosed by ultrasound). The British journal of
radiology 1987 Feb;60(710):195-7
[10] Demos TC, Gadwood K, Garces MA et al. Aortic dissection:
presentation as a renal problem in three patients. AJR. American
journal of roentgenology 1981 Dec;137(6):1268-70
[11] Mulder DG, Kaufman JJ Acute dissection of the thoracic aorta
presenting as renal artery occlusion. The Journal of thoracic and
cardiovascular surgery 1968 Aug;56(2):184-8
[12] HIRST AE Jr, JOHNS VJ Jr, KIME SW Jr et al. Dissecting
aneurysm of the aorta: a review of 505 cases. Medicine 1958
Sep;37(3):217-79
[19] Di Eusanio M, Trimarchi S, Patel HJ et al. Clinical presentation,
management, and short-term outcome of patients with type A acute
dissection complicated by mesenteric malperfusion: observations
from the International Registry of Acute Aortic Dissection. The
Journal of thoracic and cardiovascular surgery 2013
Feb;145(2):385-390.e1
[20] von Kodolitsch Y, Nienaber CA, Dieckmann C et al. Chest
radiography for the diagnosis of acute aortic syndrome. The
American journal of medicine 2004 Jan 15;116(2):73-7
[21] Cigarroa JE, Isselbacher EM, DeSanctis RW et al. Diagnostic
imaging in the evaluation of suspected aortic dissection. Old
standards and new directions. The New England journal of
medicine 1993 Jan 7;328(1):35-43
[22] Nienaber CA, von Kodolitsch Y, Nicolas V et al. The diagnosis
of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures.
The New England journal of medicine 1993 Jan 7;328(1):1-9 (full
text)
[23] Evangelista A, Garcia-del-Castillo H, Gonzalez-Alujas T et al.
Diagnosis of ascending aortic dissection by transesophageal
echocardiography: utility of M-mode in recognizing artifacts. Journal
of the American College of Cardiology 1996 Jan;27(1):102-7
[13] Cambria RP, Brewster DC, Gertler J et al. Vascular
complications associated with spontaneous aortic dissection.
Journal of vascular surgery 1988 Feb;7(2):199-209
G Ital Nefrol 2014; 31 (3) – ISSN 1724-5590 – © 2014 Società Italiana di Nefrologia
5 di 5