Come condurre un Audit Clinico a beneficio dei pazienti

Come condurre un Audit Clinico
a beneficio dei pazienti
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HEALTHCARE
QUALITY QUEST
Come condurre un Audit Clinico
a beneficio dei pazienti
Nancy Dixon
Edizione italiana a cura di Ulrich Wienand
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HEALTHCARE
QUALITY QUEST
Curatore edizione in lingua italiana: Ulrich Wienand
Traduzione: Livia Lo Presti
Revisione edizione in lingua italiana: Carlo Descovich
© 2012 Healthcom-munication
via Carlo Poma, 1
20129 Milano
Tel. +39 02 76115147
Fax +39 02 7491855
[email protected]
www.mdemmedi.com
Editing e impaginazione: emmedi s.r.l.
Stampa: Studio Pixart s.r.l.
via 1° Maggio, 8
30030 Quarto d’Altino (VE)
ISBN 978-88-907299-0-4
Ottava edizione, 2011.
Copyright © Healthcom-munication 2012.
Copyright © Healthcare Quality Quest Ltd, 1995–2011.
I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di
riproduzione e di adattamento totale o parziale con qualsiasi mezzo, compresi i microfilm e le copie fotostatiche
sono riservati per l’edizione in lingua italiana.
Questo volume è stato realizzato all’interno del progetto
“L’Audit come strumento per identificare le priorità di
ricerca”, nel Programma di Ricerca Regione-Università
2007-2009 dell’Emilia-Romagna, Area 3: “Formazione
alla ricerca e creazione dei research network”.
Come condurre un Audit Clinico
a beneficio dei pazienti
Argomenti
Introduzione alla versione italiana
Prefazione
Pag.
v
xv
Ringraziamenti
xvii
Obiettivo
1
1 — Il processo dell’audit clinico
Perchè condurre un audit clinico
Definire l’audit clinico
Il processo di audit clinico
Approccio all’audit clinico a “ciclo rapido”
Studio descrittivo o audit clinico
Ricerca e audit clinico
Mettere in relazione ricerca e audit clinico per fornire
un’assistenza clinica efficace
Il processo di miglioramento della qualità
I processi di gestione del rischio
Accountability framework
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2 — Come pianificare un audit clinico
L’importanza di condurre un audit clinico efficace nella realtà
Aspettative sull’audit clinico
Come progettare un audit clinico
Come selezionare i temi per l’audit clinico
Quality Impact Analysis
Come individuare un obiettivo per l’audit clinico
Selezionare un verbo
Definire la qualità
Formulare la dichiarazione dell’obiettivo dell’audit clinico
Come dare un titolo all’audit clinico
Come scegliere gli stakeholders
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Come condurre un Audit Clinico a beneficio dei pazienti
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Argomenti
Pag.
Come definire il numero di casi da includere
e come selezionarli
Quanti casi dovrebbero essere inclusi
Come scegliere una popolazione o un campione
Come scegliere una tecnica di campionamento
Come scegliere la grandezza del campione
Come decidere la strategia di raccolta dati
3 — Come preparare le misure per un audit clinico
Perché parlare di “misure”
Definire le misure di un audit clinico
Come preparare una misura in un audit clinico
Come trasformare un obiettivo di un audit clinico in
una misura
Come definire uno standard
Modelli di misure dell’audit clinico
Per un audit sull’accessibilità (misurata rispetto al “tempo”)
Per un audit sull’appropriatezza
Per un audit sull’implementazione di raccomandazioni
basate sulle evidenze scientifiche
Per un audit sull’efficienza
Per un audit sull’accettabilità (esperienza del paziente e
di chi lo assiste)
Per un audit sull’efficacia (outcome)
Differenti orientamenti per le misure
Misure di processo o di esito
Tipi di misure di un audit clinico
Come definire denominatore e numeratore
Esclusioni o eccezioni per le singole misure di audit clinico
Come misurare una complicanza
Caratteristiche di una misura di audit clinico
Come verificare la validità di una misura di audit clinico
Come valutare il progetto di un audit clinico e le sue misure
Come trasferire l’evidenza scientifica nelle misure di
audit clinico
4 — Come raccogliere e organizzare i dati per l’audit clinico
Come sviluppare un protocollo di raccolta dati
Fonte dei dati
Personale addetto alla raccolta dati
Come testare l’affidabilità della raccolta dati
Selezionare il caso
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Come condurre un Audit Clinico a beneficio dei pazienti
Argomenti
Strumenti per la raccolta dati
Tempistica della raccolta dati
Protezione e controllo dei dati
Come condurre un test pilota
Cosa implica la raccolta dati
Come registrare i dati
Come organizzare i risultati preliminari dell’audit clinico
Come calcolare la coerenza preliminare
Come calcolare la coerenza preliminare per una misura sulle
complicanze
Pag.
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5 — Come esaminare i risultati di un audit clinico
L’importanza di un’attenta revisione dei risultati preliminari
di un audit clinico
Cosa occorre per rivedere i risultati preliminari
Sensibilità e specificità
Come verificare sensibilità e specificità di una misura di un
audit clinico
Come rivedere i singoli casi
Come fare la revisione dei risultati preliminari dell’audit clinico
Come calcolare la coerenza finale
Come calcolare la coerenza finale per una misura di una
complicanza
Cosa si ottiene con la revisione preliminare dei risultati
dell’audit clinico
Come fare una revisione dei risultati finali dell’audit clinico
Come presentare e analizzare gli scostamenti nei risultati
dell’audit clinico
Tipi di variabilità
Cause comuni di variabilità
Cause speciali di variabilità
Come determinare il tipo di variabilità
Come agire su una variabilità
Come presentare i risultati di un audit clinico
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6 — Come identificare i problemi e le loro cause
Importanza di dedicare tempo all’analisi dei problemi
Come concentrarsi sul miglioramento
Problemi e cause
Come formulare un problema
Come trovare la causa di un problema
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Argomenti
Pag.
Come creare un diagramma a lisca di pesce (causa-effetto)
I cinque “perché?”
Mappatura del processo
Cause dei problemi
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7 — Come pianificare il cambiamento per migliorare la
pratica. L’importanza di ripetere la misurazione
Cosa occorre per ottenere un miglioramento
Il modello I-M-P-R-O-V-E-S
Identificare il miglioramento
Spiegate il miglioramento
Identificare il tipo di cambiamento
Modellare (o mobilitare) le opinioni
Preparare una strategia per il cambiamento
Riprogettare la pratica corrente
Operare il cambiamento suggerito
Verificare il funzionamento della nuova pratica
Eliminare gli scostamenti indesiderati
Stabilizzare il cambiamento
Misurare l’effetto delle azioni
Continuare il processo di audit clinico
Come pianificare misurazioni ripetute
Strategie per la ripetizione della raccolta dati
Come realizzare il follow up
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8 — L’audit clinico nel contesto
Il sostegno dell’organizzazione
Considerazioni in ambito etico
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Glossario
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Bibliografia
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Appendice
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Indice
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Come condurre un Audit Clinico a beneficio dei pazienti
Introduzione alla versione italiana
Questo libro
Londra, 1989. Nel Regno Unito, alla fine del terzo mandato Thatcher, si
sta riflettendo su cambiamenti importanti nel sistema sanitario, anche in
un’ottica di qualità delle cure1. Un famoso documento governativo dal
titolo “Working for Patients”2 cita come uno dei possibili approcci al
miglioramento il Medical audit, che era stato introdotto da Paul Anthony
Lembcke3 ed era conosciuto negli Stati Uniti da ormai alcuni decenni.
Il 19 Giugno 1989 la Royal Society of Medicine organizza a Londra una
sessione dedicata al quesito su quanto il Regno Unito possa imparare da
altri sistemi sanitari ed invita come relatore esperto di Medical audit una
psicologa americana, certificata in Quality Assurance, di nome Nancy
Dixon4. Sappiamo, quindi, che l’autrice del presente libro si occupa già di
audit quando questo deve ancora prendere piede in Gran Bretagna. Nel
1996 lei stessa viene incaricata dal National Centre for Clinical Audit di
redigere un documento rimasto importante, dal titolo “Good practice in
Clinical Audit”.5
Il presente volume contiene quindi una summa di 30 anni di prassi, di attività didattica e consulenziale svolta in diversi paesi, ed è ora alla sua 8.a
edizione in lingua inglese. Il contenuto viene aggiornato ad ogni edizione, in base alle evidenze scientifiche più recenti ed alle esperienze, i
dubbi, le domande emerse nel lavoro con i colleghi delle strutture sanitarie. Alle sue spalle c’è un’opera più voluminosa, il Clinical Audit Manual di
525 pagine, organizzato come materiale di supporto nei corsi, anche
estensivi, tenuti dall’autrice.6
Sono già sul mercato, anche quello italiano, altre pubblicazioni sull’audit
clinico. In che cosa si distingue questo libro dalle pubblicazioni già disponibili? Nancy Dixon fa dapprima un’attenta - quanto necessaria - distinzione fra audit clinico ed altre attività affini, poi prende per mano il lettore e lo guida passo per passo attraverso tutte le tappe della progettazione e dello svolgimento di un audit clinico. Il volume è ricco di esempi, flow
chart, indicazioni sul da farsi, strumenti pratici, moduli, facsimili.
Seguendo il testo è quasi impossibile sbagliare un passaggio.
Come condurre un Audit Clinico a beneficio dei pazienti
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Audit Clinico in Italia
Udine e Pordenone, 1984. Franco Perraro e Andrea Gardini curano l’edizione
italiana del libro di William F. Jesse “Identificazione dei problemi di qualità delle
cure e dei servizi sanitari” che descrive quasi esattamente lo stesso processo
dell’audit clinico, senza mai usare quel termine.7 Per alcuni anni, questo metodo viene promulgato soprattutto all’interno della Società Italiana di VRQ.8
Con la riforma sanitaria, contenuta nel D.Lgs. 502/517, viene introdotto in
Italia l’Accreditamento Istituzionale, ed il decreto attuativo del Gennaio 1997
sui “Requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio
delle attività sanitarie”, fra i requisiti organizzativi generali, indica che: “la
Direzione è responsabile della creazione delle condizioni organizzative che
facilitino e consentano la promozione e il supporto ad attività valutative e di
miglioramento dei processi di erogazione dei servizi e delle prestazioni, secondo le indicazioni contenute in questo stesso documento o nella normativa già
emanata a livello nazionale o locale. In tutti i presidi devono essere attivati programmi di valutazione e miglioramento delle attività. I programmi vengono
selezionati in rapporto alle priorità individuate. […] Annualmente ogni struttura organizzativa effettua al proprio interno o partecipa ad almeno un progetto di valutazione e verifica di qualità favorendo il coinvolgimento di tutto il
personale. Tale attività sarà utilizzata anche per lo studio dell’appropriatezza
nell’utilizzo delle risorse.”9 Anche questo testo sembra descrivere l’attività di
audit clinico, senza usare esplicitamente questo concetto. Trattandosi di una
norma cogente, a rigor di logica, tutte le strutture sanitarie italiane dovrebbero fare un audit clinico all’anno per essere autorizzati all’esercizio.
Nel 2000, Renata Cinotti e Antonino Cartabellotta, due grandi nomi nel
panorama italiano della qualità in sanità e della medicina basata sulle evidenze, cercano di dare supporto a questa esigenza con la pubblicazione
“Progettare, realizzare, verificare un audit clinico”.10 La collaborazione fra
due importanti strutture ha prodotto un fascicolo che tuttora è uno dei documenti più scaricati dal sito dell’Agenzia Sanitaria Regionale. Dal momento
della sua pubblicazione, il lavoro ha avuto il grande merito di avvicinare un
pubblico non ristretto al tema dell’audit clinico, di inquadrare questo strumento nella logica dei sistemi qualità e di preparare i professionisti ad eventuali visite di verifica per l’accreditamento. La distinzione, posta all’inizio, fra
“audit di sistema”, “audit organizzativo” e “audit clinico” purtroppo non ha
aiutato a fare chiarezza e la descrizione delle varie fasi dell’audit è rimasta
necessariamente concisa.
Negli anni successivi, insieme all’interesse, è cresciuta in Italia la confusione
terminologica intorno all’audit clinico. In particolare, si è diffusa l’opinione
che l’audit clinico sia - o possa essere - la discussione di un singolo caso clinico, specialmente se questo ha avuto degli esiti inaspettati (p.e. eventi avver-
vi
Introduzione alla versione italiana