dichiarazione sostitutiva di compiuto tirocinio

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
DI COMPIUTO TIROCINIO FORMATIVO
per iscritti al Master di I livello in Coordinamento Generale e Strumentazione in Sala
Operatoria dell’Università degli Studi di Messina
Il/La sottoscritto/a dott./dott.ssa sig./sig.ra ……………………............................................................
……..................................., nato/a a .........................................................…….......................….....
prov. ........................... il ............/............/............, iscritto/a per l’A.A. 2015-2016 alla XII edizione
del Master di I livello in Coordinamento Generale e Strumentazione in Sala Operatoria
dell’Università degli Studi di Messina, domiciliato/a in ………………...............................
………………………........…………………………...................................…... prov. .............
via ................................................................................…………..................………......
telefono ........................................ email ..............……….............…….........…@……........................
ai sensi dell’art. 47 del DPR 28 dicembre 2000 n° 445, per essere ammesso all’esame finale di
Master,
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
di aver frequentato ☐ totalmente il tirocinio formativo obbligatorio di cinquecento ore e/o le
sale operatorie - CFU 10 - (se ☐ parzialmente specificare il numero delle ore di tirocinio ……….)
presso: .........................................................................................................................
.......................………………………………………...................................................................
…….................................................................................................…………..................................
sito in .........................................................…………….....................………....……. prov. ..................
via ............................................................………….......................…………........................................
telefono …..................................................................... fax ………........................................
dal ............/............/......…....... al ............/............/.…….......... (allega Libretto del Tirocinio Formativo
obbligatorio);
di essere consapevole delle responsabilità penali e amministrative inerenti alla predetta
dichiarazione.
In particolare, è consapevole che costituisce reato fornire dichiarazioni mendaci, porre in essere
atti viziati da falsità materiale, nonché utilizzare atti affetti da tale falsità (art. 76 del D.P.R. 28
dicembre 2000 n° 445). Tali condotte integrano le fattispecie penali previste dagli art. 482, 483,
485, 489, 495, 496 c.p.p. É consapevole che l’esibizione di dati non più rispondenti a verità è
equiparata, ad ogni effetto, all’utilizzo di dati falsi. É consapevole che le posizioni acquisite
utilizzando i predetti atti o dichiarazioni falsi o mendaci saranno poste nel nulla con efficacia
retroattiva dalla presentazione dell’istanza e che le tasse pagate non saranno più rimborsate.
(luogo, data) ___________, _________________
(firma) ______________________________________
Consegnare insieme alla fotocopia fronte retro di un documento di identità
Ai sensi dell’art. 10 della legge 31.12.1996, n. 675 e successive modificazioni, le informazioni indicate nella presente dichiarazione
verranno utilizzate unicamente per le finalità per le quali sono state acquisite