MODULO RICHIE MODULO RICHIESTA BADGE TA BADGE

Università Degli Studi di Verona
Area di Scienze e Ingegneria
Dipartimento di Informatica e Dipartimento di Biotecnologie
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MODULO RICHIESTA BADGE
Per l’accesso alle strutture di Ca’ Vignal
IL SOTTOSCRITTO
COGNOME:
Documento Identità
In qualità di:
NOME:
NUMERO
DOCUMENTO:
StudenteTesista/Tirocinante
Studente
Collaboratore alla Ricerca
Docente a tempo determinato
Personale di servizio/supporto
Personale strutturato
(Professori/Ricercatori/TAA)
Carta Identità
Patente
Passaporto
e-MAIL:
NUMERO TELEFONICO:
Altro(specificare):
(allegare fotocopia)
CHIEDE
Il rilascio temporaneo del BADGE di
accesso alle strutture di Ca' Vignal
[ CV1 CV2 ] per i seguenti motivi:
[C] Tesi/Tirocinio (specificare)
Docente referente _____________________________
________________________
Laboratorio/Ufficio_____________________
____________________________
[B] Ricerca (specificare)
Nota 1:: per lo svolgimento delle attività il richiedente è
tenuto all’utilizzo dei soli locali strettamente funzionali alle
attività indicate e ad esibire su richiesta del personale
preposto alla sicurezza il proprio badge.
Nota 2:: la durata massima non potrà superare i 36 mesi.
mes
Nota 3:: l’accesso alle strutture corrisponde rispettivamente a:
caso [C]] Apertura porte di accesso alla palazzina
ove risiede il Laboratorio/Ufficio indicato +
apertura cancello “pedonale
pedonale”
caso [B]] Apertura porte di accesso alla palazzina
ove risiede il Laboratorio/Ufficio indicato +
apertura cancello “carraio”
caso [AA] Apertura SOLO sbarra di accesso al
parcheggio riservato
caso [A]] tutti i casi precedenti
caso [00]] configurazioni di accesso particolari
Docente Referente _____________________________
________________________
Laboratorio/Ufficio_____________________
_____________________________
[AA] Didattica
[A] Personale strutturato e personale di supporto
[00] Altro (specificare):
Nel seguente periodo:
Dal _____/_____/_______ al _____/_____/_______
Nota 4:: l’accesso alle strutture(in particolare ai locali
l
tecnici)
è vincolato al pieno rispetto dell’interessato alle normative
vigenti in ambito di Tutela della Privacy
Strada Le Grazie, 15 – Ca' Vignal – 37134 Verona
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Area di Scienze e Ingegneria
Dipartimento di Informatica e Dipartimento di Biotecnologie
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A TAL FINE DICHIARA
Sotto la propria responsabilità di essere pienamente consapevole che il BADGE di proprietà delle
strutture dipartimentali dell'Area Scienze e Ingegneria (Università
(Università degli Studi di Verona) è
strettamente personale, non modificabile e deve essere conservato con cura e restituito alla
scadenza (èè facoltà della struttura che rilascia il
i badge richiedere
chiedere la cauzione di 20 euro da
addebitarsi in caso di smarrimento/danneggiamento dello stesso); dichiara inoltre di essere
consapevole delle responsabilità assunte ai sensi delle normative vigenti in materia di Sicurezza, in
particolare riguardo
rdo il D.Lgs. 81/2008 e D.lgs. 106/2009 e acconsente al trattamento dei dati
unicamente ai fini di gestione del sistema (cfr. D.Lgs. 196/03). Il sottoscritto si impegna a limitare
i propri spostamenti alle sole strutture di Ca’ Vignal (Laboratori/Uffici) strettamente
strettamente legate
alla motivazione indicata (in
in particolare,
particolare per questioni di sicurezza, è espressamente vietato
l’utilizzo delle aule didattiche in orari di chiusura degli edifici).
edifici)
Nota importante:
La scadenza del periodo di validità, nonché la decadenza o la modifica del ruolo che giustifica
l’accesso alle strutture di Ca’ Vignal nel periodo indicato, comporta l’obbligo dell’immediata
restituzione del BADGE all’ufficio preposto.
Per presa visione e accettazione DELL’INTERESSATO
Data ___/___/________ Firma ______________________________________________
____________________________________
TIMBRO e FIRMA
per APPROVAZIONE
del DIRETTORE del
DIPARTIMENTO
Presa visione e accettazione DEL DOCENTE REFERENTE DEL LABORATORIO
(solo Area Sci-Ing) Cognome e Nome: _________________________________________
Data ___/___/________ Firma:______________________________________________
Firma:____________________________________
SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA
BADGE ASSEGNATO
Data richiesta :
_______________________
______________
TIPO
n:________________
RINNOVO
DATA SCADENZA(*)
__________________
(*)
da comunicare
chiaramente
all’interessato !
Data consegna BADGE:
BADGE
_______________________
______________
Data ritiro BADGE:
BADGE
_______________________
______________
Data revoca permessi:
permessi
_______________________
______________
Data dismissione BADGE:
BADGE
_______________________
______________
C1 (CV1 + pedonale)
C2 (CV2 + pedonale)
C0 (CV1+CV2+pedonale)
B1 (CV1+carraio)
B2 (CV2+carraio)
B0 (CV1+CV2+carraio)
A (CV1+CV2+carraio + sbarra)
AA (solo sbarra)
NOTE:
v.20121213
Strada Le Grazie, 15 – Ca' Vignal – 37134 Verona
00 (specificare):
CANCELLO PEDONALE
CANCELLO CARRAIO
SBARRA
EDIFICIO CA VIGNAL 1
EDIFICIO CA VIGNAL 2
SALA SERVER