Diapositiva 1 - Medicina Estetica – Università degli Studi di Roma

MEDICINA ESTETICA
VIII CONVEGNO NAZIONALE
ROMA 29 aprile 2016
Tecniche avanzate e prospettive future
CENTRO CONGRESSI ERGIFE – 29 aprile 2016
MEDICINA ESTETICA
VIII CONVEGNO NAZIONALE
ROMA 29 aprile 2016
EPILAZIONE MEDICA
e
ASPETTI ENDOCRINI DELL’IRSUTISMO
Aspetti endocrini dell’irsutismo
La presenza di peli in eccesso,nella donna,
costituisce un inestetismo poco accettato
nel contesto socio-culturale attuale
+++++++++++++++++
La sua rilevanza clinica è connessa al danno
estetico e alla sue implicazioni sociopsicologiche:
diminutio della femminilità
e della immagine corporea
Aspetti endocrini dell’irsutismo
La terapia è essenzialmente di tipo
dermatologico e cosmetologico
• Laser
• IPL
Poco investigati e trattati gli aspetti endocrini
Aspetti endocrini dell’irsutismo
La presenza di peli in eccesso
si accompagna a tre quadri clinici
• Ipertricosi
• Irsutismo
• Virilizzazione
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Ipertricosi
Eccesso di sviluppo dei peli
nelle regioni in cui questi sono normalmente
presenti nella donna:
ascelle, pube, avambracci, gambe.
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Irsutismo
Presenza, nella donna, di peli
in sedi tipiche del maschio
(labbro superiore, mento, addome, schiena,
intorno all'areola del capezzolo, regione
intermammaria, disposizione a losanga dei
peli pubici)
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Virilizzazione
Quadro clinico complesso dovuto ad
iperandrogenismo importante, che coinvolge
sia la cute che organi bersaglio:
alopecia androgenetica, variazioni del timbro
della voce, clitoridomegalia, ipertricosi,
seborrea, acne, aumento massa muscolare
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Sistema pilifero
si distinguono tre tipi di pelo:
• lanugo (presente solo nella vita intrauterina)
• vello (o pelo folletto)
• pelo terminale
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Sistema pilifero
• Vello è un tipo di pelo molto piccolo, sottile,
con assenza di pigmentazione, caratteristico
dell’età prepubere;
• Pelo terminale è un pelo più spesso, duro,
pigmentato
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Sistema pilifero
Le ghiandole pilosebacee e i follicoli piliferi
costituiscono una unità funzionale sotto
il controllo degli ormoni androgeni
Aspetti endocrini dell’irsutismo
•
•
•
•
•
Sistema pilifero
androgeni
sistema pilifero
precursori degli estrogeni
caratteri sessuali secondari
libido
apparato muscolo-scheletrico
Aspetti endocrini dell’irsutismo
•
•
•
•
Sistema pilifero
L’adrenarca
è l’attivazione puberale del surrene
è caratterizzato dallo sviluppo dei peli pubici e
ascellari
è determinato dagli androgeni surrenalici
I peli folletto si trasformano in peli terminali
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Sistema pilifero
• peli ormono-dipendenti nel maschio:
barba, baffi, orecchie, tronco, arti
• peli ormono-dipendenti in entrambi i sessi:
ascelle, pube.
• peli non-ormono-dipendenti:
ciglia, sopracciglia.
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Sistema pilifero
La crescita, in eccesso, di peli in zone corporee
sensibili agli ormoni androgeni indica la
presenza di un problema endocrino
L’irsutismo è, quindi, un problema
tipicamente femminile legato alla crescita di peli
terminali in aree androgeno-sensibili
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Valutazione dell’irsutismo
sec. lo score di Ferriman e Gallwey
Il corpo della donna viene suddiviso in 9 zone:
labbro superiore, mento, seno e solco
intermammario, linea alba, pube, braccia,
cosce, dorso, gluteo, regione lombare
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Valutazione dell’irsutismo
sec. lo score di Ferriman e Gallwey
A ciascuna delle zone viene assegnato un punteggio da 0 a 4
in rapporto alla quantità di peli.
I punteggi parziali vengono sommati e, in relazione allo
score ottenuto, l’irsutismo si considera:
• Assente < 8
• Lieve : da 8 a 14
• Moderato: da 14 a 24
• Severo : da 27 a 36
Aspetti endocrini dell’irsutismo
CAUSE DI IRSUTISMO
Ghiandolare
• Ovarico
- ovaio policistico (PCOS)
- iperplasia dello stroma ovarico e delle cellule dell’ilo
- tumori virilizzanti : tumori a cellule di Sertoli,
gonadoblastoma, luteoma, tumore di Krukenberg
• Surrenalico
- iperplasia surrenalica congenita tardiva (NCAH)
- tumori virilizzanti della corteccia surrenalica
Aspetti endocrini dell’irsutismo
CAUSE DI IRSUTISMO
• Iatrogeno
- androgeni
- steroidi anabolizzanti
- progestinici nor-derivati
- danazolo
- glicocorticoidi
- fenitoina
Aspetti endocrini dell’irsutismo
CAUSE DI IRSUTISMO
• Altre cause
- acromegalia
- ipotiroidismo
- porfiria
- amartoma
- s. di Cushing
- sclerosi multipla
- encefalite
- iperostosi frontale
- iperinsulinemia
Aspetti endocrini dell’irsutismo
CAUSE DI IRSUTISMO
• Idiopatico
( extraghiandolare - periferico)
- esaltata conversione periferica di androgeni
deboli in composti biologicamente più attivi
- aumentata attività della 5 alfa reduttasi
- dosaggi ormonali ematici nella norma
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Colesterolo
5 (follicolo)
17 OH pregnenolone
DHEA
Androstenedione
Testosterone
Pregnenolone
4 (corpo luteo)
Progesterone
17OH progesterone
Androstenedione
Testosterone
Steroidogenesi degli androgeni
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Origine
Testosterone
degli
ormoni
nella donna
Ovaio
Surrene
Organi periferici
25%
25%
50% (cute-fegato) °
Diidrotestosterone
95% (cute) **
Androstenedione
50 %
50 %
DHEA
10 -20 %
80 – 90 %
DHEAS
95 -100 %
Cortisolo
100%
LH
ipofisi
SHBG
fegato
Insulina
pancreas
° per metabolizzazione
dell’androstedione
** per metabolizzazione
del testosterone
Aspetti endocrini dell’irsutismo
La secrezione degli androgeni è
• nell’ovaio LH dipendente
• nel surrene ACTH dipendente
Ipotalamo – ipofisi
Stress
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo ovarico
Ovaio micropolicistico (PCOS)
Iperandrogenismo surrenalico
Iperplasia surrenalica congenita tardiva
late-onset (NCAH)
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo ovarico
La frequenza della PCOS nelle donne in età
fertile si aggira tra 8 e il 10 %
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo ovarico
diagnosi
• Clinica
• Strumentale
• Laboratorio
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo ovarico
diagnosi clinica
• Oligo e/o anovulazione
• Segni clinici o biochimici di iperandrogenismo:
irsutismo, acne, seborrea
 tempo di insorgenza dei sintomi
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo ovarico
diagnosi strumentale (ecografia)
Criterio diagnostico importante
•
•
•
•
•
- ecografia endovaginale, se possibile
- fase follicolare precoce
- incremento volume ovarico
- stroma iperecogeno
- presenza di 12 o più follicoli con diametro tra 2
e 9 mm, a distribuzione periferica, sottocorticale
Aspetti endocrini dell’irsutismo
•
•
•
•
•
•
•
•
Iperandrogenismo ovarico
diagnosi di laboratorio
FSH, LH, estradiolo, (al 3° - 7° giorno del ciclo)
Testosterone totale e frazione libera
Androstenedione
17 - OH- progesterone
SHBG
FT3, FT4, TSH
Prolattinemia
Insulinemia, glicemia
Aspetti endocrini dell’irsutismo
•
•
•
•
•
•
Iperandrogenismo ovarico
diagnosi
LH > 10 mIU/ml
LH/FSH > 2.5
Androstenedione > 2.5 ng/ml
Testosterone > 1 ng/ml
17 – OH – progesterone > 2 ng/ ml
Homa index (glicemia x insulinemia/405) > 2.3
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo ovarico
etiopatogenesi : multifattoriale
Alti livelli di androstenedione e testosterone
prodotti dall’ovaio
- Amplificazione del rilascio di LH
- Feed-back ipofisi-ovaio inappropriati
- Disordini metabolici (insulino-resistenza,
iperinsulinismo, obesità)
Aspetti endocrini dell’irsutismo
•
•
•
•
•
Iperandrogenismo ovarico
Amplificazione del rilascio di LH determina
Alti livelli di LH
Rapporto FSH/LH superiore a 2.5
Anomalo sviluppo e maturazione follicolare
Maggiore stimolazione delle cellule della teca
Maggiore secrezione di androgeni dalle cellule
della teca ovarica
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo ovarico
Disordini metabolici
L’insulino-resistenza e l’iperinsulinismo
sono una caratteristica delle pazienti
affette da policistosi ovarica
- iperinsulinismo nel 40-50%
- 70% nelle pazienti obese
- 20% nelle pazienti normopeso
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo ovarico
L’insulino-resistenza
è riferibile ad una ridotta funzionalità del
recettore insulinico dovuta alla
iperfosforilazione dei residui serinici del
recettore stesso da parte di una
serina/treonina chinasi
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo ovarico
ruolo “steroidogenetico” dell’insulina
• La riduzione dei livelli di insulina mediante la
dieta determinava una riduzione dei livelli di
androgeni circolanti
• La diminuzione della concentrazione ematica
degli androgeni si realizzava solo se la
riduzione dell’iperinsulinemia era adeguata
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo ovarico
e Insulina
- Ipofisi: aumenta la capacità di risposta delle cellule
gonadotrope (LH) agli stimoli ipotalamici
- Ovaio:
agisce direttamente sul citocromo P450, e
indirettamente aumenta la secrezione androgenica indotta
dall’LH
- Fegato: diminuisce la sintesi della SHBG e aumenta la quota
di testosterone libero
- Cute: riduce l’attività aromatasica ( maggiore attività della 5alpha-reduttasi e sintesi del DHT)
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo ovarico
e obesità
Il tessuto adiposo costituisce una fonte
extraghiandolare di produzione di androgeni
(fattore aggravante)
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo e menopausa
• Progressiva riduzione degli estrogeni ovarici
fino all’esaurimento (ipoestrogenismo)
• La produzione androgenica non subisce
modificazioni significative (iperandrogenismo
relativo)
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo e menopausa
• Effetti dermatologici
• Aumento rischio cardiovascolare per modificazione
del profilo lipidico in senso aterogeno
• Aumento ponderale con tendenza ad adiposità
androide >> conversione extraovarica degli
androgeni in estrogeni
• Aumento del rischio neoplastico >> ca endometrio e
mammella
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo ovarico
17 – OH – progesterone > 2 - 3 ng/ ml
sospettare un iperandrogenismo surrenalico (NCAH)
ACTH test con soppressione con desametazone
17 OH progesterone >> 6-8 ng/ml
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo surrenalico
Iperplasia surrenalica congenita tardiva (NCAH)
etiopatogenesi
Alti livelli di androstenedione , DHEA
e 17 – OH – progesterone prodotti dal surrene
Deficit congeniti di alcuni enzimi della corteccia
surrenalica
• 21-idrossilasi (95%)
• 11-beta-idrossilasi (4-5%)
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Colesterolo
Pregnenolone
17OHpregnenolone
Progesterone
DHEA
17OH progesterone
21-idrossilasi
desossicorticosterone
desossicortisolo
11-beta-idrossilasi
corticosterone
cortisolo
aldosterone
cortisone
Steroidogenesi surrenalica
androstenedione
testosterone
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo surrenalico
•
•
•
•
Ridotta secrezione di cortisolo
Ipersecrezione di ACTH
Ipertrofia surrenalica
Aumento della produzione di androgeni( 17 OH
progesterone, androstedione, testosterone) per il deficit
enzimatico
• Iperandrogenismo
Terapia : desametazone
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo ovarico
Terapia
Ridurre l’iperandrogenismo
Correggere i disordini metabolici
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo ovarico
Terapia: ridurre l’iperandrogenismo
Soppressione della secrezione di LH e della
produzione ovarica degli androgeni
• estroprogestinici
• analoghi GnRh
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo ovarico
Terapia: ridurre l’iperandrogenismo
• Estrogeni: aumentano la SHBG, inibiscono il
rilascio di LH
• Progestinici ad attività antiandrogena
 Ciproterone acetato
 Levonorgestrel
 Drospirenone
 Clormadinone
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo ovarico
Terapia: ridurre l’iperandrogenismo
Soppressione della secrezione androgenica
a livello periferico
• Finasteride: inibisce la 5-alpha-reduttasi
• Flutamide: antagonista : si lega ai recettori
androgenici
Farmaci off-label per la donna
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo ovarico
Correggere i disordini metabolici
Farmaci in grado di migliorare in modo indiretto
l’iperandrogenismo riducendo la quota
di produzione androgenica legata
all’iperinsulinismo
(insulin-sensitizers)
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo ovarico
Correggere i disordini metabolici
Ridurre l’insulino-resistenza
•
•
•
•
•
•
Metformina
Inositolo (mio, d-chiro)
Acido lipoico
Curcumina
Monacolina K
Glucomannano
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo ovarico
Ridurre l’insulino-resistenza
Metformina
• Ripristina la sensibilità dei tessuti all’insulina
• Riduce la gluconeogenesi e quindi la produzione
epatica di glucosio
• Stimola la ricaptazione periferica del glucosio
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo ovarico
Ridurre l’insulino-resistenza
Inositolo (mio, d-chiro)
• Molecole coinvolte nell’attività dell’insulina
• Myo-inositolo è il precursore di inositolo trifosfato, un
secondo messaggero che regola molti ormoni come TSH,
FSH e insulina.
• Mio-inositolo: promuove l’assorbimento del glucosio e la
funzione dell’FSH
• D-chiro-inositolo: promuove la sintesi del glicogeno e
riduce la produzione di androgeni ovarici, agendo come
mediatore intracellulare dell’insulina
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo ovarico
Ridurre l’insulino-resistenza
Acido lipoico
• migliora il controllo della glicemia in pazienti
affetti da diabete di tipo 2.
• 200 – 600 mg die
[ Bertuzzi: Medicina antiaging ; pag 120, edizione 2010]
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Iperandrogenismo ovarico
Ridurre l’insulino-resistenza
• Curcumina : sindrome metabolica
• Monacolina K: statina naturale
• Glucomannano : riduce l’assorbimento
intestinale degli zuccheri e dei grassi
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Conclusioni
Quale terapia ?
 Situazione individuale e aspettative
 Terapia long-term
****
• Ristabilire la ciclicità mestruale
• Ridurre l’irsutismo e l’acne
• Migliorare la componente metabolica
• Correggere l’infertilità
Aspetti endocrini dell’irsutismo
Conclusioni
L’irsutismo è una patologia sistemica
La sola terapia dermatologia e cosmetologica
non è sufficiente
E’ necessario integrarla con una
terapia medica