PDTA depressione

Tavolo Tecnico per la definizione di PDTA per la depressione
LA DEPRESSIONE NEL PAZIENTE ADULTO
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
condiviso dal Gruppo di Lavoro Ospedale - Territorio
Gruppo di Lavoro
Dr. Massimo Rabboni – Direttore DSM AO Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Dr.ssa Laura Novel - Direttore DSM AO Bolognini di Seriate
Dr.ssa Emi Bondi – Direttore Psichiatria I AO Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Dr. Luigi Tentoni – Medico Psichiatra AO di Treviglio Caravaggio
Dr. Santino Silva – Direttore Dipartimento PAC ASL di Bergamo
Dr.ssa Concetta Carrubba – Dipartimento CPCA ASL di Bergamo
Dr.ssa Rossana Piccinelli – Responsabile Servizio Farmacoeconomia ASL di Bergamo
Dott.ssa Simona Facoetti - Dipartimento PAC ASL di Bergamo
Dr. Marcello Brambilla – Comitato Aziendale per la Medicina Generale
Dr. Aldo Corbellino - Comitato Aziendale per la Medicina Generale
Dr. Massimo Gatti- Comitato Aziendale per la Medicina Generale
Dr.ssa Seghezzi – Referente MAP
Coordinatore di processo: Dr. Santino Silva – Direttore Dipartimento Programmazione
Acquisto e Controllo dell’ASL della Provincia di Bergamo
PDTA: Depressione – luglio 2013
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Tavolo Tecnico per la definizione di PDTA per la depressione
INDICE
Capitolo 1
Capitolo 2
Capitolo 3
Capitolo 4
Capitolo 5
Introduzione
1. La depressione: Diagnosi-orientamento clinico e strategico
1.1 Algoritmo: La depressione in medicina generale (Allegato)
1.2 La Depressione ed il Medico di Medicina Generale (MMG)
1.2.1 La relazione con il Malato
1.2.2 Il Colloquio
2. Diagnosi dell’episodio depressivo maggiore: criteri del DSM IV
2.1 Strumenti di valutazione:
2.1.1 Hamilton D (Allegato)
2.1.2 Geriatric Depression Scale/Cornell Scale for Depression
in Dementia (Allegato)
2.1.3 Scala di Edimburgo (Allegato)
2.2 Supporto Specialistico (recapiti e numeri telefonici)
2.3 Progetto Regionale: Fattori di rischio extra clinici nella
depressione – Ambulatorio IDEA
3. Costi diretti e indiretti della depressione
3.1 Premessa
3.2 L’impatto della depressione sulle abilità della persona e sulla
qualità di vita
3.3 La composizione dei costi della depressione per l’individuo e
la società
3.4 Costi diretti e indiretti della depressione
3.5 Cosa fare?
3.6 Bibliografia e risorse
4. I Farmaci Antidepressivi
4.1 Terapia farmacologica di base nel paziente adulto
4.1.1 Scelta del farmaco
4.1.2 Dosaggio degli antidepressivi
4.1.3 Durata del trattamento
4.1.4 Mancata o inadeguata risposta al trattamento
4.1.5 Sospensione del trattamento
4.2 Popolazione speciale
4.2.1 Informazioni per il paziente
4.3 Bibliografia
5. Linee guida (collegamenti)
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ALLEGATI:
Percorso sintetico in medicina generale
♦ ALGORITMO*
Scale di valutazione
♦ SCALA DI HAMILTON 17 ITEMS
♦ GERIATRIC DEPRESSION SCALE e CORNELL SCALE FOR DEPRESSION IN
DEMENTIA *
♦ SCALA DI EDIMBURGO per la depressione post-partum *
Informazioni Farmaci Antidepressivi: TABELLE *
♦ TABELLA A “Indicazioni terapeutiche registrate”
♦ TABELLA B “Trattamento Ambulatoriale: dosaggi iniziali/abituali – Costi”
♦ TABELLA C “Informazioni di sicurezza”
♦ TABELLA D “Effetti avversi/Controindicazioni”
♦ TABELLA E “Interazioni”
♦ DEPRESSIONE POST-PARTUM DEPRESSIONE IN GRAVIDANZA*
♦ DEPRESSIONE NEL PAZIENTE ANZIANO*
* clicca per collegamento
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Introduzione
La DEPRESSIONE è una condizione di disagio psichico caratterizzata da una marcata
riduzione del tono dell’umore e dell’interesse per le attività della vita, relativamente
frequente nella popolazione generale; può interessare femmine e maschi di qualsiasi età.
E’ una patologia con una incidenza in costante aumento. Secondo l’OMS la depressione sarà
fra qualche anno la 2^-3^ causa di sofferenza/disabilità.
POSSIBILI CAUSE:
- aumento dello stress e competitività sociale
- riduzione di legami interpersonali stabili
- difficoltà economico-sociali
- aumento dell’età media e delle co-patologie
La depressione (D.) è una condizione molto invalidante, sia per la sofferenza personale che
produce nel malato, sia per le conseguenze sul suo stato di salute (facilità alle co-morbilità),
sia infine per il frequente deterioramento dei suoi rapporti sociali (separazione,
licenziamento, isolamento, ecc.).
Inoltre la D. è gravata da un tasso di suicidi ben superiore alla media generale.
I costi diretti ed indiretti correlati alla malattia sono elevati (vedi Capitolo 3).
Il DSM IV colloca la D. fra i disturbi dell’umore/affettività; è considerata come condizione
clinica patologica indipendente dalla volontà del paziente in cui l’anergia, con la conseguente
difficoltà a richiedere aiuto ed a curarsi, è un segno caratterizzante della malattia.
Condizione preliminare ad ogni terapia è quindi evitare la colpevolizzazione del malato.
Sebbene la D. possa essere facilmente diagnosticata e trattata con psicoterapie e con
farmaci anti-depressivi (FAD), in realtà circa il 50% dei malati viene riconosciuto, una metà
viene correttamente trattata ed ancor meno pazienti ottengono una remissione.
Il problema dei costi del trattamento con FAD sembra essere un falso problema, sia perché
molti dei farmaci disponibili hanno un costo contenuto, sia perché alcuni studi indicherebbero
che il NON trattare un depresso comporterebbe costi diretti ed indiretti addirittura
superiori. (vedi Capitolo 3)
Il vero problema sembra essere invece un uso razionale ed appropriato dei FAD (riguardo a
indicazioni, molecola, dosi, durata, compliance), perché disattendendo questi criteri i risultati
potrebbero essere nulli/scarsi, ma soprattutto non confrontabili; inoltre si produrrebbe una
spesa non giustificata.
Le scelte operative, condivise tra Operatori dell’Ospedale e del Territorio, per affrontare il
problema, dovrebbero essere :
♦ organizzazione di incontri tra i MMG e gli Psichiatri (alcuni già realizzati in provincia)
♦ disponibilità “facilitata” di contatti di consulenza/collaborazione con gli specialisti
♦ organizzazione di gruppi di discussione su temi specifici e/o su casi clinici
♦ riferimento sistematico ad un percorso diagnostico-terapeutico (PDT) che possa
rappresentare una guida suggerita, sebbene non vincolante, per uniformare/ottimizzare gli
interventi.
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Capitolo 1
1.1 DEPRESSIONE: DIAGNOSI - ORIENTAMENTO CLINICO E STRATEGICO
Il termine depressione può essere utilizzato per indicare un sintomo, un disturbo o una
sindrome; in quest’ultimo caso il quadro clinico apprezzabile comprende alterazioni della sfera
affettiva, emotiva, cognitiva, comportamentale e neurovegetativa.
I disturbi depressivi sono caratterizzati da abbassamento persistente del tono dell’umore,
perdita di interesse, di piacere e riduzione dell’energia.
Si tratta di disturbi comuni, con prevalenza di depressione maggiore tra il 5 e il 10% dei
soggetti valutati in ambito di medicina generale. Le donne sono affette da depressione con
frequenza circa doppia rispetto agli uomini.
I disturbi depressivi sono attualmente la quarta causa di disabilità nel mondo, ma si prevede
che diventino la seconda intorno all’anno 2020.
Oltre all’ umore deflesso, sintomo cardine dell’ affettività, dal colloquio con il paziente
possono emergere altri segnali a carico dell’ area neurovegetativa (risvegli precoci, calo del
desiderio sessuale, somatizzazioni e vissuti ipocondriaci, fluttuazioni circadiane della
cenestesi con peggioramento al mattino e miglioramento in serata), dell’ emotività (malinconia,
pessimismo, sfiducia, amarezza, anedonia, senso di frustrazione, disistima, ipersensibilità al
giudizio altrui, ansia, irritabilità, instabilità ), dei processi cognitivi (bradipsichismo, riduzione
dell’attenzione e della concentrazione, distorsioni delle coordinate spazio/temporali,
indecisione, dispersione, focalizzazione su tematiche d’inadeguatezza ) e dei comportamenti
(coartazione della postura e della mimica, riduzione delle performances, perdita d’iniziativa,
ritiro sociale, remissività e dipendenza, richiesta eccessiva d’attenzione, minacce di agiti,
abuso o incremento di consumo di sostanze voluttuarie o stupefacenti ).
In sede di valutazione è utile NON:
♦ trascurare il possibile innesco organico o iatrogeno del quadro depressivo;
♦ banalizzare la portata dei vissuti somatici;
♦ stimolare il soggetto in modo inappropriato (con dichiarazioni colpevolizzanti come “devi
sforzarti”…);
♦ pensare subito e unicamente alla prescrizione farmacologica;
♦ tralasciare di erogare consigli rassicuranti e “inesigenti”
Da NON sottovalutare in sede di primo filtro di una deflessione timica le forme di
depressione somatogena, che accompagna molto spesso diversi disturbi organici come:
♦ PATOLOGIE DISMETABOLICHE (Epatiti e pancreatiti croniche, diabete mellito,
ipocolesterolemia, ipercalcemia, ipokaliemia);
♦ DISENDOCRINIE (morbo di Addison, sindrome di Cushing, ipotiroidismo,
disparatiroidismi);
♦ AFFEZIONI CARDIOCIRCOLATORIE (ipo/ipertensione, coronaropatie, sofferenza
postinfartuale);
♦ MALATTIE NEUROLOGICHE (emicranie, sclerosi multipla, SLA, sindrome da dolore
cronico, disturbi postraumatici, morbo di Parkinson, epilessia, demenza, sindrome
postittale);
♦ DIPENDENZE DA SOSTANZE (alcool, tabacco, steroidi e contraccettivi orali, oppiacei);
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♦ CONSUMO ABITUALE (ABUSO) DI FARMACI (benzodiazepine, barbiturici,metildopa,
cimetidina, ranitidina, betabloccanti, diuretici tiazidici, corticosteroidi, digossina,
teofillina,metoclopramide,fenfluramina,ibuprofene, amantadina);
♦ NEOPLASIE;
♦ COMPLICANZE DELLA GRAVIDANZA E DEL POST-PARTUM;
♦ ALTRE MALATTIE CRONICHE (anemia perniciosa, sindrome di Behçet, LES, AIDS).
DIAGNOSI DI DEPRESSIONE
La diagnosi va posta riferendosi ai criteri definiti dal DSM IV (vedi capitolo 2.) e/o dall’ICD10 di cui si riporta la classificazione:
DSM IV
♦ DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE
♦ DISTURBO DISTIMICO
♦ DISTURBO DEPRESSIVO N.A.S.
♦ DISTURBO BIPOLARE I
♦ DISTURBO BIPOLARE II
♦ DISTURBO CICLOTIMICO
♦ DISTURBO BIPOLARE N.A.S.
♦ DISTURBO DEPRESSIVO SOMATOGENO
♦ DISTURBO DEPRESSIVO DA ABUSO DI SOSTANZE
ICD-10
♦ DEPRESSIONE PRESENILE
♦ SINDROME DEPRESSIVA DA FARMACI
♦ SINDROME DEPRESSIVA ORGANICA
♦ PSICOSI DEPRESSIVA RICORRENTE
♦ DISTURBO BIPOLARE DEPRESSIVO
♦ PSICOSI DEPRESSIVA REATTIVA
In particolare nella depressione degli anziani il quadro di presentazione può essere atipico: la
caduta del tono dell’umore può essere mascherata e i sintomi principali possono essere ansia o
alterazioni della memoria. Nella diagnosi differenziale nei soggetti anziani deve essere tenuta
in considerazione la demenza nelle sue diverse forme di espressione clinica (vedi in dettaglio
ALLEGATO)
Nell’ambito del disturbo depressivo maggiore va considerata la depressione post-partum che
insorge entro 4 settimane (dal parto) e presenta sintomi affettivi, cognitivi (pensieri di
scarso valore personale, soprattutto legati alla sfera della maternità), comportamentali e
fisiologici (vedi in dettaglio ALLEGATO)
Per depressione resistente al trattamento si intende l'assenza di risposta alla terapia con
antidepressivi per 4-6 settimane.
L’ indagine diagnostica si basa sul colloquio e sull’utilizzo di semplici strumenti di valutazione:
• scala di Hamilton-D per i disturbi depressivi in genere, (può essere compilata
dal medico di base ed è la più diffusa)
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•
Geriatric Depression Scale (autocompilata) e Cornell Scale for Depression in
Dementia, negli anziani. (vedi allegato A);
•
scala di Edimburgo (strumento autocompilato) per la depressione post-partum
(Allegato B).
Nelle forme da moderata a grave e/o con rischio di suicidio, andrebbe sempre
considerato l’invio allo specialista, nella sede preferenziale del Centro Psicosociale
territoriale di riferimento (vedi punto 2.2 Supporto specialistico).
In generale, i modelli integrati che prendono in considerazione le interazioni tra variabili
biologiche e sociali sembrano offrire l’approccio più affidabile per comprendere la complessa
eziologia della depressione.
Tenuto conto di ciò il trattamento dei disturbi depressivi deve prevedere l’ impiego di
terapie sia farmacologiche che psicologiche.
Revisioni sistematiche e studi randomizzati in soggetti di età superiore ai 18 anni hanno
documentato che antidepressivi triciclici, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina
(SSRI), inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) e gli altri AD di seconda generazione sono
efficaci nel trattamento della depressione di qualsiasi livello di gravità, anche se le prove più
convincenti riguardano il trattamento farmacologico dei disturbi depressivi da moderati a
gravi.
In soggetti con depressione lieve o moderata trattamenti psicologici (principalmente
psicoterapia interpersonale e terapia cognitiva) aumentano i tassi di remissione rispetto a
interventi di controllo (trattamento abituale, trattamento psicofarmacologico più placebo o
terapia supportiva). Particolarmente efficaci si sono dimostrate le psicoterapie brevi a
orientamento cognitivo-comportamentale, sia per la depressione maggiore che per la
depressione post-partum*. Una revisione sistematica ha trovato che in soggetti con
depressione lieve o moderata di recente insorgenza interventi di counselling non direttivo
riducono i sintomi a breve termine (meno di 6 mesi). Una revisione sistematica ha trovato che
in soggetti con depressione lieve o moderata trattamenti psicologici (inclusi interventi di
problem solving) migliorano gli esiti rispetto al trattamento abituale. Uno studio randomizzato
di grandi dimensioni ha trovato che interventi di problem solving sono associati a un aumento
dei tassi di remissione a 6 mesi.
*Entrambi tali trattamenti sono disponibili presso il Dipartimento di Salute Mentale di
Treviglio (CPS di Romano di Lombardia, CPS di Zogno).
1.2 LA DEPRESSIONE ED IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE (MMG)
-
-
il MMG vede circa il 70% dei propri iscritti in un anno (quasi 100% in 3 anni)
Il MMG conosce le persone, il loro stato di salute, la famiglia il lavoro e l’ambito sociale
Oltre il 50% dei soggetti afferenti all’ambulatorio del MMG presenta un “disagio psichico”,
mentre in circa il 15-20% si può fare una diagnosi psichiatrica secondo i criteri DSM IV o
IC 10
La depressione può essere diagnosticata nell’ 8-10% dei soggetti ambulatoriali di MG
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-
Attualmente solo la metà circa dei depressi ha una diagnosi e ancor meno un trattamento
Dei depressi trattati sembra che solo un 50% ottenga una remissione clinica
I MMG prescrivono in modo autonomo circa il 30% dei farmaci anti-depressivi (FAD)
Pur essendo notevolmente aumentato il consumo di FAD, resta invariato il consumo, anche
cronico, di benzodiazepine (BDZ) a scopo ansiolitico, ipnoinducente ed persino come
antidepressivo invece del corretto trattamento con FAD.
Trattare i depressi in base al grado di sofferenza/gravità, più che in base alla pura diagnosi
clinica potrebbe rappresentare una scelta ragionevole per il MMG e accettabile per il malato.
Obiettivo primario del trattamento è la remissione clinica completa, ove ciò non sia possibile,
anche la riduzione della sofferenza personale del soggetto ed il miglioramento della sua
qualità di vita sono risultati apprezzabili, pur tenendo presente il rischio di cronicizzazione
della patologia.
1.2.1 LA RELAZIONE con il MALATO
- accorgersi del “cambiamento” (possibile, conoscendo la persona)
- relazionarsi “con il malato e con i suoi famigliari”
- non privilegiare il rapporto con il “care giver” (familiare di riferimento)
- contrastare atteggiamenti colpevolizzanti o eccessivamente “protettivi”
- sforzarsi di inquadrare il disagio psichico in una categoria codificata (DSM IV)
- considerare anche sintomi somatici, patologie organiche ed il contesto socioculturale
come parte dell’universo in cui il malato vive.
Difficile per il MMG eseguire un completo esame psichico anche nell’arco di diversi incontri, si
dovrebbero esplorare, oltre alla affettività ed umore, anche altre funzioni (es.
sensopercezione, ideazione e coscienza di malattia ) per valutare la eventuale presenza di
psicosi.
1.2.2 IL COLLOQUIO
Il Colloquio deve avvenire in ambiente adatto (es. studio medico) e in tempi adeguati: tempi
brevi non consentono di far emergere elementi importanti, tempi lunghi sono poco utili e
difficili da gestire.
Fase iniziale
Offrire appoggio al malato con un contatto visivo ed espressioni del volto di partecipazione.
Ascoltare senza interrompere ed incoraggiare con semplici cenni.
Non mostrare fretta.
Durante il colloquio
Cercare di comprendere il messaggio verbale ma cogliere anche i segnali non verbali.
Fare attenzione al proprio “Non verbale”
Interrompere meno possibile, salvo utili precisazioni, ma “gestire” il logorroico.
Utilizzare nel caso domande “aperte” oppure “direttive” (es. come và il sonno?)
Non distrarsi nè farsi distrarre da altro (computer, appunti, telefono, segretaria, ecc)
Al termine
Dare informazioni riassuntive semplici verificandone la comprensione.
Concordare una strategia condivisa per affrontare insieme il problema;
ove necessario negoziare una modifica dello stile di vita.
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Informare sugli obiettivi, le modalità e gli aspetti “negativi” di un eventuale trattamento FAD
POSSIBILI OSTACOLI a diagnosi e/o trattamento
Stigma sociale (non dallo psichiatra)
Anergia del malato (giustificata) e del “suo” contesto sociale
Difficoltà personali e/o professionali del Medico
Capitolo 2
2. DIAGNOSI EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE: CRITERI DEL DSM-IV
Cinque o più dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo
di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di
funzionamento; almeno due dei sintomi è costituito da umore depresso e perdita di interesse o
piacere.
a) Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal
soggetto o come osservato da altri.
b) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la
maggior parte del giorno, quasi ogni giorno.
c) Significativa perdita di peso, in assenza di una dieta, o significativo aumento di peso,
oppure diminuzione o aumento dell'appetito quasi ogni giorno.
d) Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno.
e) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno.
f) Faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno.
g) Sentimenti di autosvalutazione oppure sentimenti eccessivi o inappropriati di colpa quasi
ogni giorno.
h) Diminuzione della capacità di pensare o concentrarsi, o difficoltà a prendere decisioni,
quasi ogni giorno.
i) Ricorrenti pensieri di morte, ricorrente ideazione suicida senza elaborazione di piani
specifici, oppure un tentativo di suicidio o l'elaborazione di un piano specifico per commettere
suicidio.
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2.1 STRUMENTI DI VALUTAZIONE
2.1.1 HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE per i disturbi depressivi in genere
(può essere compilata dal medico) (ALLEGATO)
La Hamilton Depression Rating Scale (HDRS o HAM-D) è senza dubbio la scala di valutazione
più conosciuta e più usata nel mondo, al punto da essere considerata un parametro di
riferimento per qualsiasi studio sulla depressione.
Pur non essendo stata, in termini cronologici, la prima scala costruita per la valutazione della
depressione, e pur avendo certamente dei limiti, si è imposta ben presto all’attenzione degli
psichiatri, che l’hanno ampiamente adottata nella loro pratica clinica e nella ricerca, fino a
diventare il termine di paragone per tutte le altre scale successive, nessuna delle quali,
comunque, ha raggiunto la sua fama e la sua popolarità.
La HAM-D è una scala a 17 items che valuta la depressione dell'umore, i sintomi vegetativi e
cognitivi della depressione e la comorbidità dei sintomi d'ansia associati. Segue la
classificazione della depressione del DSM-IV, con l’eccezione per l'ipersonnia, l'appetito
aumentato e la indecisione/concentrazione.
I 17 items dell’HAM-D sono graduati, alcuni a 3 (0-2) ed altri a 5 (0-4) livelli di gravità e sono
valutati in modo preciso nel modo seguente:
per la valutazione a 5 punti:
• 0= assente
• 1= incerto o molto lieve
• 2= da lieve a moderato
• 3= da moderato a severo
• 4= molto severo
per la valutazione a 3 punti:
• 0= assente
• 1= probabile o molto lieve
• 2= chiaramente presente
Interpretazione dei risultati:
• per un punteggio da 10 a 13: depressione lieve
• da 14 a 17: depressione da lieve a moderata
• >17: depressione da moderata a severa.
2.1.2 GERIATRIC DEPRESSION SCALE e CORNELL SCALE FOR DEPRESSION IN
DEMENTIA per il paziente anziano (autocompilata) (ALLEGATO)
2.1.3 SCALA DI EDIMBURGO per la depressione post-partum (autocompilata)
(ALLEGATO)
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2.2 SUPPORTO SPECIALISTICO
Depressione grave o con rischio suicidario contattare lo specialista psichiatra
Urgenza*:
- PS (specialista psichiatra)
*Le richieste vanno valute attentamente in base alle reali necessità anche contattando i
centri di riferimento (CPS/Ospedale)
CPS Centro Psicosociale per competenza territoriale:
- CPS Orientale v. Tito Livio Bergamo II UOP 035/368611
- CPS Occidentale v. Boccaleone (Ex Matteo Rota) Bergamo I UOP 035/4212870
- CPS Bonate Sotto 035-4996770
- CPS Lovere 035-3067214
- CPS Nembro 035-4169711
- CPS Piario 0346-3066676
- CPS Romano di Lombardia Tel. 0363-990360
- CPS Zogno 0345-52011
- CPS Trescore 035-425600
- CPS Caravaggio 0363-351756
Ansia e Depressione:
- Ambulatorio Varenna c/o Presidio Matteo Rota Tel. 035 2278626 per
appuntamento telefonare dal martedì al venerdì dalle 8.30 alle 12.30; ambulatorio
sovrazonale valutare lista d'attesa (non urgenze!)
Terapia farmacologica in gravidanza/ depressione post-partum
- c/o Presidio Matteo Rota tel 035-2278626
- c/o CPS Romano di Lombardia Tel. 0363-990360 (TR06 – post partum)
- c/o CPS Zogno (dr. Piacentini Tel. 0345-52011 (TR06 – post partum)
Rischio tossicologico legato all'assunzione di farmaci in gravidanza:
- Centro antiveleni dell’AO Papa Giovanni XXIII di Bergamo, servizio di consulenza
telefonico gratuito Tel. 035-269460 - NUMERO VERDE 800883300.
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2.3 PROGETTO REGIONALE FATTORI DI RISCHIO EXTRA CLINICI NELLA
DEPRESSIONE-AMBULATORIO IDEA
Avendo come punto di riferimento la quotidiana pratica clinica del nostro ambulatorio,
abbiamo colto alcune criticità comuni a molti pazienti, criticità che l’evidenza sembra indicare
quali fattori di rischio rispetto alla cura e alla remissione completa dei disturbi psichici. Ci
riferiamo ad alcune caratteristiche extra cliniche quali ad esempio il basso grado di scolarità,
l’emigrazione, la collocazione ambientale, il ritardo nel giungere allo specialista e così via.
Il progetto della presente Azione innovativa, promosso dalla Regione Lombardia per una
durata triennale a partire dall’anno 2009 , vuole innanzitutto confrontare, col conforto della
validazione statistica, i dati della risposta al trattamento nei pazienti giunti al nostro
ambulatorio prima dell’avvio del progetto e che hanno ricevuto un trattamento per così dire
“standard”, rispetto ai nuovi casi che saranno selezionati in base ai fattori di rischio che
presenteranno e che saranno trattati da un’équipe multidisciplinare.
L’ èquipe prevederà la presenza dello psichiatra, dello psicologo ma anche di infermieri e
tecnici della riabilitazione psichiatrica.
Qualora i risultati fossero statisticamente significativi o, quantomeno vicini alla significatività
statistica, questo “progetto pilota” sarà la base per la costituzione di un protocollo in base al
quale codificare nel modo più standardizzato possibile il pacchetto di intervento a seconda
delle esigenze del singolo paziente.
Per l’individuazione dei pazienti cui il progetto è rivolto, contatteremo i colleghi delle cure di
base per una collaborazione auspicabilmente proficua.
Responsabile scientifico del progetto:
Prof M Rabboni, Direttore del DSM di Bergamo.
Collaboreranno al progetto la Dr.ssa Barbieri, la Dr.ssa Angrisani, la Dr.ssa Mercinelli e il Dr
Rubino.
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Capitolo 3
3. COSTI DIRETTI ED INDIRETTI DELLA DEPRESSIONE
3.1 PREMESSA
La depressione è una condizione comune e debilitante, con considerevoli implicazioni personali
sociali ed economiche per l’individuo che ne è colpito, la sua famiglia e la società in genere.
Talvolta la depressione è associata a diverse fonti di disagio, fisico, psicologico o sociale e si
manifesta in sindromi più o meno sensibili ai trattamenti farmacologici e psicoterapici, ma
fondamentalmente è la rimozione del disagio o il supporto a gestirlo che può migliorare la
sindrome.
Altre volte la depressione è una vera e propria malattia, la cui matrice è pertanto biologica,
anche se i fattori psicologici e ambientali possono fare da modulatori del rischio ad ammalarsi
o da fattori precipitanti gli episodi.
3.2 L’IMPATTO DELLA DEPRESSIONE SULLE ABILITA’ DELLA PERSONA E SULLA
QUALITA’ DI VITA
L’impatto della depressione si estende ben oltre i sintomi depressivi in senso più stretto e va
ad estendersi e a condizionare aree della qualità della vita, quali la capacità di funzionare in
termini sociali e occupazionali, di avere e mantenere relazioni, di provvedere al mantenimento
materiale di sé e dei propri familiari. Ciò si distribuisce nelle diverse aree della qualità della
vita con impatti diversi a secondo dell’età e del genere. La depressione è in grado di indurre un
decadimento del funzionamento personale, sociale e lavorativo e di qualità di vita, che è stato
dimostrato essere comparabile o superiore per impatto e diffusione a quello di malattie
somatiche croniche.
E’ stato stimato, riguardo alla depressione malattia ( e quindi non secondaria a disagio), che la
depressione unipolare (non inserita all’interno di un disturbo bipolare in cui gli episodi possono
essere di eccitamento maniacale e di depressione) è globalmente responsabile di quasi l’11%
degli anni totali di disabilità o DALY, causati da un qualsiasi stato di malattia ( DALY:
‘Disability-adjusted life years’ una misura temporale che combina gli anni di vita perduti per
prematura morte rispetto alla spettanza di vita generale e gli anni di vita persi, poiché in uno
stato di benessere inferiore a quello di una piena salute.
Il DALY è un’ indice dell’ impatto delle malattie sul funzionamento delle persone, utilizzato nei
computi di organizzazione delle risorse sanitarie a livello mondiale e di risposta economica per
affrontare le stesse malattie).
La depressione è, anche in valutazioni recenti dell’OMS, una delle 4 patologie che
contribuiscono di più al ‘Total burden of disease’ essendo responsabile del 4.6% dell’ indice
DALY assieme alle condizioni di patologia perinatale, alle infezioni delle basse vie respiratorie
e all’ HIV/AIDS per entrambi i sessi.
A metà degli anni ’90 l’ OMS predisse che nel 2020 la depressione sarebbe stata solo seconda
alla patologia cardiaca ischemica nella classifica delle principali cause che conducono alla
disabilità in unità DALY. Ebbene nei paesi europei la depressione ha già superato, utilizzando i
suddetti parametri, le patologie cardiache, essendo stimata essere responsabile del 9.2% del
DALY totale nella regione.
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Usando questa ed altre misure epidemiologiche di ricaduta funzionale e di qualità della vita la
depressione mostra peculiarità a cui porre attenzione per mobilitare le risorse in modo più
specifico.
La malattia ha una prevalenza doppia nelle donne rispetto agli uomini, con un valore totale di
DALY molto superiore agli uomini. Alcuni dettagli illustration inoltre come le variabili
psicologiche e sociali possano condizionare il rischio e/o le manifestazioni più reattive di
depressione in situazioni di difficoltà. Le donne sposate con un figlio hanno un rischio di
depressione doppio se non rientrano al lavoro, mentre gli uomini affetti da depressione fanno
molta più fatica a chiedere aiuto, convertendo spesso l’assenteismo in un cosiddetto
‘presenzialismo’ inefficiente sui luoghi di lavoro, dato che la prestazione è inficiata dalla
malattia non ancora curata. Lo stigma sul trattamento psichiatrico della depressione
condiziona i comportamenti, allontanando i pazienti dalla scelta consapevole di una cura, ma
conducendo così a costi notevoli che si caricano sul paziente stesso, sui colleghi e sul datore di
lavoro. E’ stato calcolato che ogni euro investito per la prevenzione, la diagnosi e la cura della
depressione possa rendere 6 volte di più ad ogni lavoratore che si trova a fare i conti con la
depressione che colpisce suoi colleghi. Peraltro la maggior parte del carico della depressione,
emotivo ed economico sociale grava sulla famiglia.
3.3 LA COMPOSIZIONE DEI COSTI DELLA DEPRESSIONE PER L’INDIVIDUO E LA
SOCIETA’
La valutazione dei costi della depressione consiste, come per tutte le malattie, nella
valutazione dei costi diretti e indiretti. Come per le altre malattie sono computati nei costi
diretti quelli di diagnosi, gestione, trattamento prevenzione, riabilitazione e supporto sociale
in funzione della diversa soglia di espressione rilevata.
I costi indiretti includono le giornate perse di lavoro, l’ inefficienza lavorativa, la perdita di
giorni/efficienza lavorativa dei familiari che si occupano del malato, i costi di pensionamenti
precoci o di pensionamenti da inabilità al lavoro, la mortalità precoce. Ovviamente le due
proporzioni cambiano a secondo della soglia diagnostica qualitativa che discrimina le condizioni
sindromiche correlate a varie forme di disagio psicologico, medico o sociale dagli episodi di
malattia depressiva singoli o ricorrenti e dalla loro (più rara) cronicizzazione.
La depressione inoltre aumenta i costi diretti della cura di altre malattie quando in
comorbidità con esse, in particolare per quanto riguarda le patologie cardiache.
3.4 COSTI DIRETTI ED INDIRETTI DELLA DEPRESSIONE
I costi economici della salute mentale per la società sono enormi, basti riportare che una
stima conservativa dell’ ’International Labour Organization’ pone questi costi tra il 3% e il 4%
del prodotto nazionale lordo degli stati membri dell’Unione Europea.
Negli ultimi anni, anche se con un ‘focus’ centrato più sui costi diretti sanitari, più facilmente
ricavabili, si sono ottenute una serie di stime nei diversi paesi dell’unione europea, con
particolare attenzione a due patologie, una cronicamente disabilitante come la schizofrenia
(ma fortunatamente meno incidente nella popolazione generale) ed una non caratterizzata
nella maggior parte dei casi da cronicità, ma molto più incidente nella popolazione generale
attiva, la depressione.
Nel 2004 all’interno dell’Unione Europea la depressione era la patologia del sistema nervoso
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più costosa, con un costo di 118 bilioni di Euro.
Stime ufficiali provenienti dalla Germania (riferentesi alla spesa 2002) parlano di costi per la
depressione di 4,025 bilioni di Euro, con un costo medio pro/capite distribuito su tutta la
popolazione di 270 Euro. Riferendosi allo stesso anno un recente studio svolto sulla
popolazione inglese stima i costi di perduta produttività, legata alla depressione, nell’adulto in
15,46 bilioni di euro e 309,2 Euro pro capite: di tutto questo costo il trattamento (costi
diretti) pesava solo per 636 milioni di Euro, con la maggior parte dei costi provenienti dalla
perdita di giornate lavorative e dell’impiego in assoluto e dalla mortalità.
Uno studio recente ha calcolato che nel 2000 nel Regno Unito sono stati persi 109,7 milioni di
giornate di lavoro a causa della depressione.
Peraltro tutte queste stime includono indicatori grossolani e comunque ‘terminali’ dell’effetto
della depressione nella società e sui suoi costi indiretti. Altri costi difatti sono riportati molto
meno: ad esempio i costi derivanti dalla ridotta efficienza lavorativa legati alla depressione in
soggetti che non si astengono dal lavoro possono essere cinque volte superiori a quelli calcolati
per l’assenteismo. Oltre a ciò vanno sommati altri impatti a lungo termine che includono la
relazione con il pensionamento precoce o legato a inabilità ed i loro costi pensionistici.
Di fatto, per intendersi nelle proporzioni, nello stesso studio inglese riferito all’ anno 2000 il
costo totale della depressione era di 9 bilioni di sterline di cui: 8.2 milioni di sterline per
l’impegno del medico di medicina generale, 310 milioni di sterline per le terapie
farmacologiche, 28 milioni di sterline per i ricoveri, 22 milioni di sterline per l’assistenza
specialistica ambulatoriale, mentre i costi indiretti sociali di morbilità e mortalità
riguardavano il resto della cifra (8.7 bilioni di sterline).
3.5 COSA FARE?
Lo stigma associato alla depressione è ancora tale da limitare molto la ricerca di un aiuto
comunque tempestivo. Sono frequentemente i parenti ad attivare i primi percorsi di diagnosi e
cura. Esistono necessità educative per potenziali pazienti e le loro famiglie ai fini del
riconoscimento dei primi segni, l’invio alle strutture specialistiche per la valutazione ed il
supporto durante la cura.
La prevalenza della depressione è tale che non può essere affidata ad una gestione solo
specialistica. Infatti, possiamo valutare che se ogni Medico di Medicina Generale affidasse
allo specialista anche solo il 50% dei propri pazienti depressi, secondo le stime di prevalenza
attuali le strutture specialistiche della provincia avrebbero in carico fra le 16.000 e le 30.000
persone con diagnosi corretta di depressione.
Certamente questo implica che la Medicina Generale deve dotarsi delle necessarie
competenze.
In primo luogo, per la promozione del superamento dello stigma, nell’ accoglimento delle
richieste di aiuto dei propri pazienti e nell’ avvio adeguato alle Strutture Specialistiche.
Poi, per una corretta gestione farmacologica e di counseling, affidando alle strutture di 2°
livello le situazioni medio-gravi ed a rischio suicidiario. Deve essere in grado di inter-reagire
con esse nel follow up e nel riconoscimento precoce delle ricadute.
Un aggiornamento della formazione può sicuramente migliorare l’efficacia dell’intervento del
Medico di Medicina Generale nel riconoscimento, nella gestione ed eventualmente nel
riferimento dei pazienti con depressione allo Specialista.
Tutto ciò deve contribuire al miglioramento dell’adeguatezza dei trattamenti con una
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riduzione del ritardo nella cura, una promozione di trattamenti adeguati e una prevenzione
della ricorrenza di malattia, anche perchè il ripetersi degli episodi non trattati porta a
modificazioni peggiorative del decorso del disturbo e delle risorse psicologiche.
3.6 BIBLIOGRAFIA E RISORSE:
- World
Health
Organization
Mental
Health:
www.who.int/mental_health/management/depression/definition/en/
- The economics of mental health in Europe Briefing produced for the WHO European
Ministerial Conference on Mental Health, Helsinki, 12–15 January 2005. WHO
EUR/04/5047810/B9 18 November 2004
- Spinney L. European Brain Policy Forum 2009. Depression and the european society.
European Psychiatry 2009, in Press.
- Thomas CM, Morris S. Cost of Depression among adults in England in 2000. British Journal
of Psychiatry (2003) 183, 514-519
- Welch CA et al. Depression ansd costs of Health Care. Psychosomatics 2009, 50, 4, 392401
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Capitolo 4
4 FARMACI ANTIDEPRESSIVI
Antidepressivi Inibitori monoaminossidasi (I-MAO)
Antidepressivi Triciclici (TCA)
Antidepressivi di seconda generazione (SSRI-SNRI-NaSSA-NaRI-NDRI)
• I-MAO, inibiscono la monoaminoossidasi, enzima che metabolizza serotonina e
catacolamine (adrenalina, noradrenalina, dopamina), comportano un aumento delle
concentrazione di questi neurotrasmettitori nel sistema nervoso centrale. NON
presentano efficacia maggiore o “vantaggi” particolari rispetto a TCA; al contrario hanno
effetti collaterali maggiori rispetto ai TCA. Inoltre producono effetti tossici in
interazione con alimenti contenenti alte dosi di tiramina. In Italia attualmente in
commercio solo in associazione (Tranilcipromina+ Trifluoperazina)
• I TCA potenziano le azioni delle amine biogene (noradrenalina, 5-HT, dopamina) nel SNC
bloccando il loro principale mezzo di inattivazione fisiologica e cioè la ricaptazione a livello
delle terminazioni nervose; però la potenza e la selettività per l’inibizione del trasporto
neuronale (captazione) della noradrenalina, 5-HT e della dopamina variano notevolmente da
farmaco a farmaco (maggiore o minore attività stimolante /maggiore o minore attività
antideressiva). Gli effetti collaterali NON sono trascurabili e legati soprattutto
all’attività anti-colinergica.
• SSRI inibiscono selettivamente la ricaptazione della serotonina (Fluoxetina, Fluvoxamina,
Paroxetina, Sertralina, Citalopram, Escitalopram)
• SNRI inibiscono selettivamente la ricaptazione della serotonina e noradrenalina
(Venlafaxina, Duloxetina)
• NaRI inibiscono selettivamente la ricaptazione della noradrenalina (Reboxetina)
• NDRI inibiscono la ricaptazione della noradrenalina e dopamina (Bupropione)
• NaSSA modulano la trasmissione della serotonina e noradrenalina (Mirtazapina).
Gli antidepressivi di 2°generazione sono considerati i farmaci sia di prima che di seconda
scelta, per quanto riguarda il loro profilo di effetti secondari e fattori specifici del
paziente come la comorbidità.
Le informazioni che abbiamo ritenuto utili, legate ai farmaci antidepressivi, sono state, al fine
di facilitarne la consultazione, riassunte in Tabelle per classe/per principio attivo, come di
seguito riportato:
- TABELLA A “Indicazioni terapeutiche registrate”
- TABELLA B “Trattamento Ambulatoriale: dosaggi consigliati iniziali/abituali – Costi”
- TABELLA C “Informazioni di sicurezza”
- TABELLA D “Effetti avversi/Controindicazioni”
- TABELLA E “Interazioni”
Le Tabelle evidenziano le possibili interazioni tra antidepressivi e le principali classi di
farmaci, le maggiori controindicazioni e effetti collaterali e sono una prima informazione
sintetica ed essenziale che può essere approfondita attraverso la bibliografia e Schede
Tecniche del singolo farmaco.
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Bisogna considerare che le tabelle non sono vincolanti e le informazioni contenute in merito a
interazioni e controindicazioni non sono assolute nonostante i dati siano ampiamente
documentati in letteratura.
*Tabelle allegate A-B-C-D-E
4.1 TERAPIA FARMACOLOGICA “DI BASE”
4.1.1 SCELTA DEL FARMACO
Normalmente usare un SSRI perché a parità di efficacia con gli altri farmaci, è meno
soggetto ad essere interrotto a causa degli effetti collaterali.
In base al rapporto efficacia/effetto collaterale, sono di prima scelta gli AD di
2°generazione; considerare anche il rapporto efficacia/costo (vedi tabella A e B)
Nella scelta dell’antidepressivo, valutato il paziente, considerare l’effetto collaterale del
farmaco:
Maggiormente attivanti: fluoxetina, venlafaxina, bupropione ed escitalopram; meglio
somministrare al mattino (vantaggiosi per il ritardo psicomotorio);
Maggiormente sedativi: triciclici, mirtazapina, paroxetina, fluvoxamina e trazodone; meglio
somministrare la sera prima di coricarsi (utile per insonnia).
Maggiore rischio incremento del peso corporeo: triciclici, mirtazapina, paroxetina, IMAO;
Minore incidenza sulle variazioni di peso corporeo: fluoxetina, bupropione (in particolare la
fluoxetina è una ottima scelta nella comorbidità della depressione con il disordine
alimentare), inoltre sertralina, citalopram, escitalopram, venlafaxina.
Maggiore incidenza di disturbi della sfera sessuale (disfunzione erettile, diminuzione della
libido): SSRI (specialmente, paroxetina e sertralina), mirtazapina, venlafaxina, triciclici.
Con bupropione tali disturbi si hanno raramente.
Maggiore incidenza di disturbi gastrointestinali: SSRI, venlafaxina, triciclici e duloxetina
(costipazione).
Utili nel controllo del dolore: duloxetina allevia i sintomi somatici dolorosi della
depressione; amitriptilina utile nella cefalea.
Considerare le comorbilità; ad esempio in presenza di MALATTIE CARDIOVASCOLARI:
Utilizzare la sertralina, è il farmaco di scelta in caso di cardiopatia ischemica
Se si utilizza TCA valutare il rischio cardiovascolare (ECG, monitoraggio clinico)
Considerare il maggiore rischio associato a TCA (desipramina e nortriptilina in genere sono
meglio tollerate e presentano minori effetti anticolinergici)
La Venlafaxina NON dovrebbe essere prescritta ai pazienti ipertesi.
Se si instaura, in seguito al trattamento con antidepressivi una aumentata tendenza
all’agitazione, trattare il paziente per un BREVE periodo con benzodiazepine* e rivalutare
dopo 2 settimane; eventualmente scegliere un altro farmaco dello stesso gruppo.
*Le BZD non hanno attività antidepressiva. Possono essere utili per controllare sintomi ansiosi
e/o l’insonnia. Impiegare la dose minima efficace e limitare nel tempo la durata del
trattamento. Negli anziani possono peggiorare la condizione di depressione e indurre stati
confusionali.
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La genericazione del medicinale e la riduzione del prezzo determinato dall’introduzione
dell’equivalente, producono un risparmio di risorse in proporzione alle quote di mercato del
principio attivo che ha perso il brevetto.
Risulta quindi difficilmente giustificabile come, alla scadenza del brevetto di un medicinale, a
parità di caratteristiche cliniche dei trattati, aumentino le prescrizioni delle scelte
terapeutiche ancora coperte da brevetto più di quanto non aumentino le prescrizioni gli
equivalenti.
L’uso preferenziale degli equivalenti, almeno come terapia di prima scelta, consentirebbe una
minimizzazione dei costi, re-investibile in pazienti trattabili ed in frequenza prescrittiva.
In allegato si trovano le tabelle con indicati, all'interno della categoria terapeutica omogenea,
i principi attivi che hanno perso il brevetto, sui cui orientare possibilmente la scelta a parità
di sicurezza ed efficacia, ed il costo a DDD.
4.1.2 DOSAGGIO DEGLI ANTIDEPRESSIVI
- Il dosaggio deve essere sempre PERSONALIZZATO: esiste una notevole variabilità
individuale nella risposta clinica e nella tollerabilità agli AD
- Utilizzare sempre, nell’ambito dei dosaggi terapeutici indicati dagli studi clinici, la dose
MINIMA efficace
- La dose ottimale per ciascun AD deve essere generalmente raggiunta DOPO 5-7 giorni
dall’inizio del trattamento
-
Gli aumenti di dosaggio devono essere basati sulla RISPOSTA clinica
Un dosaggio del farmaco e una durata del trattamento INADEGUATI sono le cause più
comuni di una risposta sub-ottimale o parziale
Se un paziente risponde al dosaggio iniziale, dovrebbe MANTENERE lo stesso dosaggio per
tutto il ciclo terapeutico
4.1.3 DURATA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
- Il trattamento farmacologico deve CONTINUARE per almeno 12 mesi dopo la remissione,
a dosaggi uguali a quelli usati nella fase di acuzie clinica.
- La terapia di MANTENIMENTO con triciclici o SSRI riduce il rischio di ricadute.
4.1.4 MANCATA o INADEGUATA RISPOSTA AL TRATTAMENTO
- Verificare corretta assunzione (dosi e tempi)
- Se dopo 4 settimane la risposta è nulla o inadeguata, considerare un graduale
INCREMENTO delle dosi.
- Se dopo 6 settimane dall’inizio terapia a dosaggio adeguato, la risposta è nulla o inadeguata
considerare la sostituzione del farmaco con:
1. Altro SSRI
2. SNRI
3. TCA
Attenzione! quando si procede alla sostituzione del farmaco considerare le possibili
interazioni tra antidepressivi e le loro caratteristiche farmacocinetiche.
4.1.5 SOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO
- Ridurre le dosi GRADUALMENTE in un periodo NON inferiore a quattro settimane
(riduzione della dose del 25% ogni settimana)
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La SINDROME da sospensione (più marcata per AD a breve emivita es. paroxetina) si
manifesta con sintomi, generalmente lievi e autolimitanti, ma occasionalmente severi
soprattutto se il farmaco è sospeso bruscamente (cefalea-brividi-insonnia-ansia-panicograve irrequietezza motoria)
Per SINTOMI SEVERI reintrodurre il farmaco sospeso (o comunque della stessa classe a
lunga emivita) e poi ridurre gradualmente.
Porre ATTENZIONE alle difficoltà soggettive del paziente dovute alla sospensione.
4.2. POPOLAZIONE SPECIALE
ANZIANI:
- considerare l’aumentata possibilità di interazioni farmacologiche
- monitorare attentamente gli effetti collaterali.
1. Iniziare a dosi inferiori (generalmente dimezzate)
2. Incrementare il dosaggio gradualmente
3. Attendere almeno 6 settimane prima di considerare la mancata risposta
GRAVIDANZA/POST-PARTO: Consulenza Specialistica/invio Specialista
BAMBINI-ADOLESCENTI: Consulenza Specialistica/invio Specialista Neuropsichiatra
infantile.
4.2.1 INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE
- Con il trattamento con AD NON si instaura dipendenza né assuefazione
- BISOGNA assumere il farmaco nei tempi e dosi indicate (prospettando la DURATA
presumibile della terapia).
-
Si possono manifestare sintomi da sospensione in caso di brusca interruzione, riduzione di
dosaggio, mancata assunzione di farmaco.
Il farmaco ha potenziali effetti collaterali (citare i più frequenti senza sottovalutarli).
Gli effetti della terapia NON si manifestano subito ma dopo un certo periodo di tempo (24 settimane).
4.3 BIBLIOGRAFIA
- The Lancet 2009 Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation
antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Cipriania,Furukawa TA, Tansella M,
Barbui C et al.
- Comparative benfits and harms of second-generation antidepressants: background paper
for the American College of physicians. Clinical Gudelines – Ann Intern Med 2008;
- Using second-generation antidepressants to treat depressive disorders: a clinical practice
guideline from the American College of physicians. Clinical Guidelines – Ann Intern Med
2008;
- Comparative Effectiveness of Second –Generation Antidepressants in the Pharmacologic
Treatment of adult depression. Research Reviews 24 Jan 2007 -AHRQ Effective Health
care
- Pratice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder - Second
edition 2005 - AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION
- Cochrane Library 2005
- Bollettino Informazione Farmaci 2001 –AIFa Ministero della salute
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CAPITOLO 5
5. LINEE GUIDA
- Depression: Management of depression in primary and secondary care.
National Istitute for Clinical Excellence
♦ http://www.nice.org.uk/nicemedia/CG023fullguideline
- Computerised cognitive behaviour therapy for depression and anxiety: guidance
♦ http://www.nice.org.uk/nicemedia/TA097guidance
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