Diapositiva 1 - Benvenuti nel portale della Chirurgia della Mano

LA
Unità Operativa Semplice
di Chirurgia della Mano
Dr Gianluigi Da Campo
RIZOARTROSI
DEFINIZIONE

Processo degenerativo a carico dell’articolazione
trapezio-metacarpale (TM)
Anatomia
Ossea
Trapezio
Articolazione trapezio
metacarpale
1° Metacarpo
Capsula
Della T.M.
RAPPORTI ARTICOLARI TRA
TRAPEZIO E 1° METACARPO

La T.M. va
considerata un
articolazione atipica
con superfici articolari
non congruenti e con
molteplici assi di
rotazione da definirla
condiloartrosi atipica
Anatomia Legamentosa
Legamento
considerato
più
importante
per la
stabilità
della TM
Visione dorsale
L.D.R. leg.dorso
radiale
L.D.U. leg.dorso
ulnare
Visione volare
L.I.M Leg.
intermetacarpale
L.O.A. Leg.
Obliquo anteriore
Anatomia Muscolare
 Muscolo
INTRINSECI
Abduttore breve, opponente, flessore breve, adduttore,
primo interosseo
Adibiti ai movimenti della TM
 Muscoli
ESTRINSECI
Abduttore lungo, estensore breve, estensore lungo,
flessore lungo
Presiedono prevalentemente i movimenti
della metacarpo-falangea e interfalangea
LA T.M.
 Può
essere considerata l’articolazione
più complessa del corpo umano
poiché deve garantire una rotazione
assiale del primo metacarpo ,con i
movimenti del pollice,tale da
consentire pinze volo-volari con le
dita lunghe
ROTAZIONI ASSIALI DEL 1°
METACARPO

SONO POSSIBILI PER
L’EQUILIBRIO TRA
>lassita’ capsulare
>stabilità
legamentosa
>attività muscolare
intrinseca ed
estrinseca
Nella T.M. esistono due componenti
COMPONENTE
MOBILE
1° Metacarpo
COMPONENTE
Trapezio
FISSA
L’articolarita’ della T.M.
L’ equilibrio tra :
 Componente capsulo legamentosa
 Componente muscolare
 Rapporti articolari tra trapezio e 1°
metacarpo
Permettono la possibilità articolare della
T.M.
Azione sublussante della
muscolatura del pollice
adduttore / abduttore lungo
ad
ad
adduttore
APL
CLINICA DELLA RIZOARTROSI
Dolore al movimento del pollice
 Difficoltà alla prensione degli oggetti
 Graduale deformità
 Dolore dell’area tenare
 Evocazione del dolore dalla digitopressione
sulla T.M.

Clinica della rizoartrosi
Difficoltà
nella presa
Area del dolore
Aumento del dolore
alla digitopressione
sulla T.M.
CONSIDERAZIONI ANATOMO
CLINICHE

La T.M. è tra le articolazioni più studiate a
causa della frequenza della Rizoartrosi, la
quale da sola rappresenta il 10% di tutte
le localizzazione artrosiche (colonna,
ginocchio ed anca comprese)
Studio radiografico della T.M.
Indagine frontale
La radiografia è
l’esame fondamentale
eseguito nelle posizioni
FRONTALE e LATERALE,
ci permette di studiare la
T.M. e possibili patologie
associate:
 Artrosi S.T.T.
 Artrosi del polso
 Artrosi radio-scafoidea
 Dissociazione scafo lunata
 Malattia di De Quervain

Indagine laterale
CLASSIFICAZIONE RX DI
EATON E LITTLER
Stadio 1: distensione capsula per sinovite
allargamento dell’ emirima
sublussazione inferiore ad un terzo
Stadio 2 : sublussazione sino ad un terzo per lassità
ligamentosa (fare Rx sotto stress)
osteofiti o calcificazioni periarticolari inferiori a 2 mm.
Stadio 3 : sublussazione superiore ad un terzo
osteofiti o calcificazioni periarticolari superiori a 2 mm.
restringimento dell’ emirima articolare
Stadio 4 : segni di degenerazione dei capi articolari con osteofiti
giganti o erosioni periarticolari
sublussazione maggiore
restringimento dell’ emirima articolare
CLASSIFICAZIONE CLINICO
RADIOGRAFICA
Vari autori sul grado di usura della T.M.
hanno classificato la malattia in vari gradi
 Altri Autori hanno classificato la malattia
non strettamente al grado degenerativo
della T.M. ma includendo patologie
limitrofe come l’artrosi S.T.T., la radio
scafoidea, e l’artrodi radio carpica
 Altri ancora hanno classificato la malattia
in base a criteri eminentemente chirurgici

TRATTAMENTO CONSERVATIVO
DELLA RIZOARTROSI





E’ la prima proposta da tentare:
Riposo articolare
Educazione a una corretta economia articolare
Uso di tutori statici
Fisioterapia (ultrasuoni) che favoriscono il
riassorbimento dell’edema, aumentano
l’estensibilità del collagene,riducono la rigidità
riducendo lo spasmo muscolare e aumentando
l’effetto antalgico. Viene usata anche
l’elettroterapia (diadinamica e T.E.N.S.)
LA CHIRURGIA
Stabilizzazioni tendinee
 Osteotomia cuneiforme secondo Wilson
 Artrodesi
 Artroplastiche biologiche
 Protesi

STABILIZZAZIONI TENDINEE
Ci sono molte tecniche che hanno lo scopo
di ridurre la sublussazione della T.M.
dando maggiore forza di presa e ritardare
il danno artrosico
 La tecnica personalmente più adottata nel
1° e 2° grado è quella di Brunelli che
usando un frammento di abduttore lungo
del pollice passato con tunnel osseo tra 1°
e 2°metatarsale stabilizza la TM

TECNICA DI BRUNELLI
ABDUTTORE LUNGO
DEL POLLICE
OSTEOTOMIA CUNEIFORME
SECONDO WILSON

E’ una osteotomia in abduzione-estensione
della base del 1° metacarpo, l’osteotomia
induce un trasferimento della
compressione assiale in senso dorsale
dove le superfici cartilaginee sono poco o
per nulla compromesse. Si usa nei primi
gradi. Lo spostamento dorsale
spiegherebbe, l’effetto benefico sul dolore
e sulla motilità.
(A)
TECNICA
Situazione pre intervento (A)
(C)
(B)
Controllo radiografico post-intervento
(B) (C)
Post-intervento
(A) (B) (C) (D)
(A)
(C)
TECNICA
(B)
(D)
Manopola in resina per tre settimane (C) (D)
TECNICA
Dopo tre settimane sino alla quinta settimana mobilizzazione attiva
ARTRODESI
Intervento che prevede la fusione della
base del metacarpo con il trapezio previa
loro parziale resezione e conseguente
stabilizzazione.
 Prima di procedere a tale tecnica si deve
valutare la capacità flessoria della
interfalangea del 1° raggio

ARTRODESI
Il goldn standard dell’intervento è di ridare
stabilità e forza al primo raggio,
sopprimendo il dolore,l’articolarità della
T.M., mantenendo un’ampiezza di
movimento sufficiente alle necessità
funzionali del pollice
 Noi lo usiamo raramente solo per uomini
che richiedano una presa forte e stabile
(es. muratori )

ARTRODESI
Tecnica di stabilizzazione con cambra a memoria di forma
ARTRODESI
 Trattamento
 Apparecchio
post operatorio:
gessato per cinque settimane
 Rimozione dei punti dopo due settimane
 Inizio della riabilitazione in 5^ settimana
Artroplastiche
a) Resezione del trapezio
b) Resezione del trapezio con interposizione
1)-tendinea (FRC , PL , APL)
2)-con cartilagini costali
3)-di goro-tex marlex o altro
4)-di silicone
5)-Emiartroplastiche con silicone
c) Artroprotesi
d) Artroplastiche “in sospensione”
a , b1 e 2 ,d sono definite artroplastiche “biologiche”
FRC
10
9
FRC
PL
PL
Principali
FRC
APL
2
FRC
7
5
PL
3
4
8
6
1
Legamentoplastiche
1 : Weilby 1979-1988
2 : Eaton-Littler 1985
3 : Burton-Pellegrini 1986
4 : Thompson 1986
5 : Brunelli 1988
6 : Ceruso 1988
7 : Jones 1990
8 : Sigfusson-Lundborg 1991
9 : Foucher 1995
10 : Cherubino Pilato
Ceruso
Utilizza un emitendine del
APL
Sospeso al FCR
APL
FRC
Ceruso
Passaggi intorno al FCR
Passaggio nell’occhiello capsulare
Preleva emitendine APL
Lo passa in un occhiello nel FRC
Lo ripassa intorno al APL
Lo ripassa intorno al FRC
Lo passa in un occhiello capsulare
Lo passa in un occhiello nel APL
Lo fissa alla base del metacarpo
Fissazione alla base del metacarpo
M A a.67
postoperatorio
M A a.67
preoperatorio
30 gg PostOp
RB a.79
RB a.79
Pre - op
A 1 mese
A 2 mesi
Post - op
LA PROTESIZZAZIONE
Esperienza da consolidare senza facili entusiasmi
Le protesi della TM

Protesi cementate :
sempre meno usate ,
praticamente in disuso per la loro poca affidabilità nella
durata e complicazioni di mobilizzazioni
Protesi non cementate:
 In titanio e polietilene
 In Pirocarbonio

Protesi cementate

La prima usata con
più casistica fu quella
di De La Caffiniére nel
1972
Protesi non cementate
In titanio e coppa in polietilene, le più
usate:
 Di Ledoux 1995
 Di Bedeschi-Mele Tripodal 1989 ( in foto a
fianco)

Protesi in Titanio e polietilene





Creano un sistema articolare congruente a
notevole stabilità
ripristino della lunghezza della colonna digitale
(come quelle in Pirocarbonio) evitando
alterazioni biomeccaniche alla catena cinetica
articolare
la tecnica deve essere perfetta
i risultati clinici sono migliori dei radiografici
verosimilmente legato all’usura del polietilene
i casi da trattare devono essere particolarmente
selezionati.
Il PIROCARBONIO
Il PIROCARBONIO
Il PIROCARBONIO
Storia del Pirocarbonio
Protesi totale di trapezio PI2
Protesi totale di trapezio PI2
Protesi totale di trapezio PI2

Si usa nelle artrosi di 3° e 4° con via
dorsale previa capsulotomia si esegue una
trapeziectomia e parziale trapezoidectomia
cercando di conservare la capsula integra
poi si scolpiscono due bandellette una
distale con ALP e una con il FRC
entrambe di 3 cm per consentire una
legamentoplastica, manopola gessata per
3 settimane poi inizio riabilitazione
Protesi CMC

Si una nei gradi 2°, dove la superficie
articolare del trapezio è ancora integra.
Accesso per via dorsale si reseca una
minima superfice della base del MTC, con
apposito strumentario si crea un
alloggiamento metacarpale dove prima si
usano steli di prova per passare al
definitivo, capsuloplastica manopola per
tre settimane poi riabilitazione.
Protesi CMC
Considerazioni finali sul
Pirocarbonio
Ottima Biocompatibilità tra impianto e
componenti dell’osso
 Modulo di elasticità è simile a quello
dell’osso
 Modulo di densità simile a quello dell’osso
 Trascurabile il coefficiente di usura grazie
all’attrito quasi nullo.

Isola di S. Francesco del deserto 1233 Venezia