reflusso gastroesofageo

REFLUSSO
GASTROESOFAGEO
Paolo Franceschi
[email protected]
Tel.0198404231
Savona 19 Dicembre 2005
MRGE:
MRGE sintomi extraesofagei
• MRGE: molto diffusa e frequente nella pratica
clinica.
• Manifestazioni cliniche che vanno dalla pirosi con
mucosa esofagea normale ai gravi sintomi nei
pazienti con erosioni mucose, ulcere o stenosi
esofagee. Sono presenti in una percentuale non
superiore al 50-60% dei casi.
• Sintomi extraesofagei: sono detti anche atipici
MRGE: sintomi atipici
respiratori
• Raucedine e altre manifestazioni ORL
• Tosse cronica
• Asma
SEGNI E SINTOMI
RESPIRATORI DEL RGE
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Raucedine mattutina al risveglio
Sensazione di oppressione al giugulo
Tosse stizzosa persistente
Faringodinia - odinofagia
Wheezing notturno e/o al risveglio
Iperventilazione
Laringospasmo
TOSSE CRONICA
(DURATA SUPERIORE ALLE 3 SETTIMANE)
• La tosse cronica è responsabile del 10-38%
delle visite specialistiche pneumologiche.
• Negli USA al 5° posto tra le cause di
accesso a servizi ambulatoriali.
TOSSE CRONICA
RX TORACE
• Rx torace: è consigliato come primo
approccio diagnostico al fine di escludere
patologie del parenchima polmonare.
• Sensibilità 100%
• Specificità 54-76%
Specificità 54-76%
Rx torace: 100% di sensibilità?
TOSSE CRONICA CON RX
TORACE ALTERATO: 5%
dei casi
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Carcinoma polmonare: 1-2% dei casi
Malattia interstiziale del polmone: 2-5%
Tubercolosi
Scompenso cardiaco congestizio
Aspirazione per disfunzione faringea
TOSSE CRONICA CON RX
TORACE NORMALE
(soggetti non fumatori)
• Sindrome da scolo retronasale (PNDS): 8-87%
dei casi. In media 40%
• Reflusso gastroesofageo: 25% dei casi
• Asma bronchiale con mera componente
tussigena: 30% dei casi
• Tosse da ACE inibitori: 5%
• Bronchite cronica:5%
• Bronchiettasie: 2%
• Bronchite eosinofila
Irwin et al Am Resp Dis
1990
TRIADE PATOGENETICA
• Le tre cause che da sole sono
responsabili di oltre il 90% dei casi
di tosse cronica
LA TRIADE PATOGENETICA DELLA TOSSE CRONICA
CAUSE DI SINTOMI
ATIPICI RESPIRATORI NEI
BAMBINI
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ASMA 39%
REFLUSSO GASTROESOFAGEO 15%
ANOMALIE CONGENITE 12%
TOSSE PSICOGENA 10%
STENOSI DELLA GLOTTIDE 7%
Fuller RW. Cough in respiratory medicine 1995
COSTI
• In base ai rimborsi localmente previsti dalle
ASL il costo medio di una diagnosi basata
sull’ esecuzione sistematica di tutti gli
accertamenti varia da € 250 a € 500.
TOSSE DA REFLUSSO
GASTROESOFAGEO
• Il reflusso G-E è la causa più
frequente di tosse cronica
dopo PNDS ed asma.
MECCANISMI
PATOGENETICI
1. Microaspirazione acida
2. Riflesso vagale esofago-bronchiale
3. Effetto irritante diretto( principalmente
responsabile delle patologie ORL).
APPROCCIO DIAGNOSTICO
1. Valutazione del reflusso gastroesofageo
prossimale: doppia pH-metria
esofagea/24 h: 1° elettrodo distale a
livello del LES
2° elettrodo prossimale in prossimità del
SES.
Rappresenta il test più accurato e
fisiologico per lo studio della MRGE
APPROCCIO DIAGNOSTICO
• La doppia pHmetria esofagea 24/h ha una
• Sensibilità del 90%
• Specificità del 95%
• Trials terapeutici ex adiuvantibus
• La pH-metria è un test costoso ed invasivo
• Si basano sulla valutazione dell’ efficacia di un
trattamento di breve durata con PPI
APPROCCIO DIAGNOSTICO
APPROCCIO DIAGNOSTICO
• P.P.I. test nella tosse cronica:
• Sensibilità: 81%
• Specificità: 92%
Jaspersen et al. 1999
STRATEGIA TERAPEUTICA
• Necessità di trattamenti prolungati e con
dosaggi elevati per ottenere la remissione
dei sintomi extraesofagei della MRGE
• Frequente recidiva dei sintomi atipici alla
sospensione del trattamento
Terapia chirurgica: forse possibile
alternativa, non dati su efficacia
STRATEGIA TERAPEUTICA
TOSSE CRONICA
ASMA BRONCHIALE E
MRGE
•
•
EPIDEMIOLOGIA
Il GER è presente in circa il 75% degli
asmatici di età pediatrica, ed in oltre il
50% dei soggetti asmatici adulti.
ASMA BRONCHIALE E
MRGE
•
Ipotesi patogenetiche
1. Risalita del contenuto gastrico nelle vie aeree
2. Risalita del contenuto gastrico nell’ esofago
distale(broncospasmo di origine vagale riflessa)
3. Aumento della reattività bronchiale secondaria
ad alterazioni flogistiche dell’ esofago distale
ASMA BRONCHIALE E RGE
• In corso di malattia asmatica, la concomitanza di
un RGE patologico deve essere sospettato nei
pazienti affetti da asma bronchiale non atopico
insorta in età adulta, oppure nei pazienti con asma
bronchiale atopico, qualora la recrudescenza della
sintomatologia asmatica sia apparentemente non
motivata, o resistente alle prolungate terapie
standard, o, infine, nei casi in cui si assista ad in
peggioramento dell’ asma a seguito della
somministrazione di particolari bevande, alimenti,
o farmaci.
ASMA BRONCHIALE E GER
ASMA E RGE
• Esite uno stretto legame fra asma e RGE.
• Una maggior percentuale di soggetti
asmatici rispetto ai non asmatici presenta
RGE (prevalenza di tre volte superiore).
• L’ asma aggrava il reflusso g-e causando
una riduzione del tono dello sfintere
esofageo inferiore
ASMA E RGE
• Il RGE può indurre asma
• Il peggioramento dell’ RGE durante il
sonno può contribuire all’ asma notturno
ASMA E RGE
• La terapia del RGE nell’ asma è indicata
ogniqualvolta esso sia dimostrato.
• In alcuni sottogruppi senza una chiara
correlazione fra sintomi repiratori e RGE,
con scarsa risposta alla terapia
convenzionale, potrebbe esser efficace una
terapia antireflusso