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Opzioni fonochirurgiche nei pazienti transessuali
Andrea Ricci Maccarini, Flavio Pieri, Massimo Magnani
Unità Operativa ORL, Ospedale “M. Bufalini”, Cesena
Gli interventi di fonochirurgia che vengono eseguiti nei transessuali hanno lo scopo di elevare
l’altezza tonale della voce e vengono effettuati nei soggetti maschili che hanno eseguito la
trasformazione nel sesso femminile. La fonochirurgia viene richiesta nei casi in cui la tonalità della
voce non sia sufficientemente acuta nonostante la terapia ormonale femminilizzante e
l’impostazione (naturale o educata dal logopedista) di una vibrazione fonatoria in registro di
falsetto.
Il ricorso alla fonochirurgia per abbassare la tonalità della voce nei casi di cambiamento dal sesso
femminile a quello maschile, non viene praticamente mai richiesto poiché la terapia ormonale
mascolinizzante (e non di rado il fumo di tabacco) portano ad un aumento della massa delle corde
vocali con un sufficiente abbassamento della tonalità della voce.
L’aumento della frequenza fondamentale media della vibrazione glottica può essere raggiunto
mediante tre diverse procedure:
1 - riduzione della massa delle corde vocali
2 - aumento della tensione delle corde vocali
3 - accorciamento della lunghezza della parte vibrante delle corde vocali.
- La prima procedura consiste nell’intervento di laringoplastica iniettiva con triamcinolone, che può
essere eseguita in anestesia locale in microlaringoscopia diretta o in anestesia locale, attraverso la
membrana crico-tiroidea o in fibroendoscopia (la tecnica che noi preferiamo, fig. 1).
Fig. 1 Strumentazione per fonochirurgia fibroendoscopica. Dall’alto in basso: fonte di luce
stroboscopica, fibroendoscopio operativo, pinze e forbici endoscopiche flessibili, ago endoscopico
flessibile.
Il triamcinolone è un cortisonico a lunga durata di azione che viene utilizzato nel trattamento della
poliposi naso-sinusale, che ha come effetto collaterale l’atrofizzazione dei tessuti molli nel punto di
iniezione intramuscolare (gluteo e grasso sottocutaneo). Questo effetto collaterale viene sfruttato
per ridurre la massa delle corde vocali. Come raccomandato da Isshiki (che esegue l’iniezione per
via percutanea attraverso la membrana crico-tiroidea) sono necessarie solitamente tre iniezioni a
distanza di un mese una dall’altra per ottenere un risultato soddisfacente.
I risultati sono tanto migliori quanto le corde vocali sono ipertrofiche; tale procedura è
particolarmente indicata nei forti fumatori con edema di Reinke.
- La seconda procedura consiste nell’intervento di laringoplastica per via esterna con
approssimazione crico-tiroidea. Tale intervento, proposto da Isshiki, è l’intervento maggiormente
diffuso, anche perché si associa nella maggior parte dei casi alla resezione del pomo di Adamo.
Esso prevede l’accollamento della cartilagine cricoide alla cartilagine tiroide mediante punti di
sutura non riassorbibili, simulando uno spasmo continuo del muscolo cricotiroideo con aumento
della tensione (e della lunghezza) delle corde vocali (fig. 2).
Fig. 2 Approssimazione crico-tiroidea
I risultati dipendono dalla distanza esistente tra la cartilagine cricoide e la cartilagine tiroide, che va
valutata preoperatoriamente eseguendo il test della manipolazione laringea. Esso consiste
nell’afferrare la cartilagine cricoide con il pollice e l’indice e spingere la cricoide verso l’alto fino a
metterla in contatto con la cartilagine tiroide: si apprezza la distanza tra le due cartilagini e il
cambiamento della tonalità mentre viene emessa una vocale tenuta, durante la manipolazione
laringea. Nei casi di grande distanza tra le due cartilagini ci si può aspettare un buon risultato postoperatorio, mentre nei casi (non infrequenti) di accostamento già presente tra le due cartilagini per
l’abitudine a parlare con una voce acuta e per lo più in registro di falsetto, l’intervento non porterà
ad una significativa modificazione dell’altezza tonale, ma solo ad una riduzione della fatica
fonatoria causata dal mantenimento della contrazione continua del muscolo crico-tiroideo. Alcuni
mesi dopo l’intervento di approssimazione crico-tiroidea si assiste, nella maggior parte dei casi, ad
un più o meno marcato peggioramento della tonalità della voce, per il venir meno della tensione
delle corde vocali inizialmente molto marcata. Di tale evenienza va avvertita la paziente ed è
raccomandabile associare all’approssimazione crico-tiroidea una iniezione intracordale di
triamcinolone, che, al contrario dell’approssimazione, raggiunge la sua massima efficacia alcune
settimane dopo la sua effettuazione ( e può essere eventualmente ripetuta a distanza di un mese).
L’insorgenza di eventuali problemi nella voce cantata per l’annullamento dell’azione del muscolo
crico-tiroideo non costituisce un reale problema in quanto abbiamo visto cantanti transessuali non
risentire significativamente degli effetti dell’approssimazione crico-tiroidea, per l’azione vicariante
dei muscoli laringei estrinseci sopraioidei.
- La terza procedura consiste nell’intervento di glottoplastica per via endoscopica.
Tale intervento, proposto da Wendler, viene eseguito in microlaringoscopia in anestesia generale e
prevede la decorticazione del terzo anteriore (o non di rado della metà anteriore) delle corde vocali,
che vengono suturate tra di loro a livello della zona decorticata in modo da ridurre la parte vibrante
della glottide e simulare le dimensioni di una glottide femminile (fig. 3).
a
b
c
Fig. 3 Glottoplastica; a) Incisione della mucosa del terzo anteriore della corda vocale destra, b)
asportazione dell’epitelio del terzo anteriore o della metà anteriore delle corde vocali, c)
applicazione di due punti di sutura nella metà anteriore delle corde vocali e) applicazione di colla di
fibrina.
I risultati di tale procedura sono tanto migliori quanto le corde vocali sono lunghe e sottili, mentre
nelle corde corte e spesse è preferibile utilizzare l’approssimazione crico-tiroidea associata
all’iniezione intracordale di triamcinolone.
Delle tre procedure è quella che può portare ai risultati migliori per quanto riguarda l’elevazione
della tonalità, ma è quella che presenta anche le maggiori complicanze poiché se la sinechia della
commesura glottica anteriore si forma con un diaframma arcuato la voce diventa soffiata e astenica.
Infine bisogna ricordare che anche se riusciamo ad ottenere una buona elevazione della tonalità
della voce, simile a quella femminile (solitamente si possono raggiungere i 180 Hz o in alcuni casi
anche i 200 Hz di Fo media), le cavità di risonanza sopraglottiche rimangono comunque di
dimensioni maschili e influenzano il risultato finale dell’emissione vocale.