Allegato Baxter per nutrizione parenterale

ASL di BERGAMO
SERVIZIO DOMICILIARE COD. LME9997/M (Pos. A) - LME8887/M (POS. B)
email: [email protected]
FAX: 800.55.77.33
SERVIZIO ASSISTENZA NUTRIZIONALE (SAN)
A: BAXTER SpA - Customer Service Sesto Fiorentino
DELIBERA N. 434 DEL 17/04/2014
DATA CONSEGNA
Prima consegna
Effettuare la consegna ogni
Data
Sospensione
Nome/Cognome Assistito
Tel.
Familiare di riferimento
Tel.
Medico Prescrittore
Tel.
Infermiere di contatto
Tel.
Infermiere Baxter
Tel.
Collaboratore Baxter
giorni
Tel.
Indirizzo per la consegna del materiale
Nome Campanello
Via
CAP
Città
Tipo di catetere
Totalmente Impiantato Tipo Port
Centrale ad inserimento periferico (PICC)
Percutaneo
Pompa Infusionale
Asta
SI
NO
SI
NO
Training paziente/assistenza infermieristica
SI (Pos. A)
NO
(Pos. B)
Contenuto del Servizio
Prodotto
Quantità
Somministrazione
Prodotto
conf
da
Quantità Somministrazione
1,0 litri
Giornaliera
gg __ a settimana
Clinoleic 20% 100ml
24
Giornaliera
gg __ a settimana
1,5 litri
Giornaliera
gg __ a settimana
Clinoleic 20% 250ml
20
Giornaliera
gg __ a settimana
2,0 litri
Giornaliera
gg __ a settimana
Clinoleic 20% 500ml
10
Giornaliera
gg __ a settimana
2,5 litri
Giornaliera
gg __ a settimana
Set Transfer Clinoleic
1
2,0 litri
Giornaliera
gg __ a settimana
Cernevit flaconi
10
2,5 litri
Giornaliera
gg __ a settimana
Fiala di glucosata per ricostituz Cernevit
20
Giornaliera
gg __ a settimana
1,0 litri
Giornaliera
gg __ a settimana
Oligoelementi Addamel
20
Giornaliera
gg __ a settimana
1,5 litri
Giornaliera
gg __ a settimana
Kit Transferimento Oligoelementi
10
2,0 litri
Giornaliera
gg __ a settimana
Kit Sacca Inizio/Termine (0048CCSS0002)
16
1,0 litri
Giornaliera
gg __ a settimana
Kit Medic. CVC percutaneo (0048CCPS000)
4
2,0 litri
Giornaliera
gg __ a settimana
Kit Medic. CVC PICC (0048CCPICCS000)
4
1,0 litri
Giornaliera
gg __ a settimana
Kit Medic. CVC impiantato (0048CCIS000)
4
1,5 litri
Giornaliera
gg __ a settimana
Deflussore controllo di flusso
1
2,0 litri
Giornaliera
gg __ a settimana
Deflussore per pompa
1
1,5 litri
Giornaliera
gg __ a settimana
Fiala eparina pronta all'uso 250 UI/5ml
20
2,0 litri
Giornaliera
gg __ a settimana
Clinimix N12G20E
2,0 litri
Giornaliera
gg __ a settimana
Clinimix N12G20
2,0 litri
Giornaliera
gg __ a settimana
Clinimix N14G30E
2,0 litri
Giornaliera
gg __ a settimana
1.0 litri
Giornaliera
gg __ a settimana
1,5 litri
Giornaliera
gg __ a settimana
2,0 litri
Giornaliera
gg __ a settimana
2,0 litri
Giornaliera
gg __ a settimana
OLIMEL N4E PERIFERICA
OLIMEL N5E
OLIMEL N7E
OLIMEL N9 SENZA
ELETTROLITI
OLIMEL N9E
Clinimix N9G15E
Clinimix N17G35E
Clinimix N17G35
Si ricorda di Inserire nel campo "Somministrazione" la frequenza di somministrazione del
prodotto
Il servizio del presente ordine è destinato a paziente con menomazione
funzionale Permanente SI ALLEGA DICHIARAZIONE
Si prega di compilare il presente modulo in ogni sua parte
timbro e firma
Giornaliera
gg __ a settimana