Adesione al Registro Italiano Arresti Cardiaci (RIAC)

Adesione al Registro Italiano Arresti Cardiaci (RIAC)
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L’Azienda Sanitaria:
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nella persona di
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Dichiara
di aderire al Registro Italiano Arresti Cardiaci (RIAC).
A tale proposito, l’Azienda dichiara di conoscere e di accettare le seguenti norme che regoleranno
la sua partecipazione al RIAC:
1. L'Azienda, senza costi e a titolo gratuito, fornirà al “Registro Italiano Arresti Cardiaci (RIAC)”
messo a disposizione da Italian Resuscitation Council (IRC) i dati relativi agli arresti cardiaci
intra e/o extraospedalieri occorsi nella propria area di competenza, curando di aggiornare le
schede dei singoli casi registrati sino a chiusura del caso stesso dopo completamento del
follow-up a sei mesi.
2. Per la partecipazione al RIAC e per ogni correlata comunicazione con Italian Resuscitation
Council in relazione al Registro Italiano Arresti Cardiaci l'Azienda nomina, quale
responsabile il/la:
Dott./Dott.ssa: _____________________________________________
E-mail: ___________________________________________________
Telefono: _________________________________________________
Il Dr./Dott.ssa potrà essere coadiuvato da collaboratori, medici o infermieri, nel numero
massimo di due, che l'Azienda individua nelle seguenti persone:
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E-mail: ___________________________________________________
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E-mail: ___________________________________________________
Sarà cura dell'Azienda comunicare a IRC ogni eventuale modifica dei suddetti dati.
IRC - Italian Resuscitation Council
Via della Croce Coperta, 11 - 40128 Bologna - Tel. 051.4187643 - Fax 051.4189693 - P.iva/C.F. 11626470154
Web: www.ircouncil.it - e-mail: [email protected] - [email protected] - [email protected]
3. L'Azienda garantisce la veridicità dei dati forniti al Registro Italiano Arresti Cardiaci e si
impegna ad effettuare verifiche periodiche sulla loro correttezza.
4. L’Azienda, contestualmente alla presente dichiarazione, invia, la scheda descrittiva
dell’ospedale e del sistema di emergenza intraospedaliera e/o extraospedaliera, con impegno
a comunicare eventuali variazioni dei dati contenuti nella scheda descrittiva a Italian
Resuscitation Council in qualità di proprietario del “RIAC”.
L’adesione dell’Azienda al “Registro Italiano Arresti Cardiaci” prevede:
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che le singole Aziende partecipanti allo studio autorizzano Italian Resuscitation Council a
utilizzare i dati trasmessi per finalità statistiche e scientifiche.
che la proprietà degli studi, dei prodotti e delle metodologie sviluppati nell'ambito del RIAC
è attribuita all’Azienda Sanitaria partecipante e Italian Resuscitation Council.
che qualsiasi documento o prodotto inerente il progetto deve contenere l’indicazione della
partecipazione dell’Azienda Sanitaria partecipante, di tutte le UO e di tutti i Centri che
partecipano alla realizzazione del progetto e la menzione dell'utilizzo del Registro RIAC.
IRC, sempre garantendo la massima riservatezza e l'anonimato dei dati inseriti nel Registro
RIAC, si impegna ad estrarre annualmente i dati grezzi relativi alle aziende aderenti al
RIAC e trasmetterli a tutte le strutture sanitarie partecipanti al registro.
Luogo e data: __________________________________________________
L’Azienda ____________________________________________________
Firma _____________________________________
Ruolo _____________________________________
Il Responsabile locale_____________________________________
Firma _____________________________________
Ruolo _____________________________________
Per accettazione dell’adesione al Registro Italiano Arresti Cardiaci (IRC)
Firma _____________________________________
Ruolo _____________________________________
IRC - Italian Resuscitation Council
Via della Croce Coperta, 11 - 40128 Bologna - Tel. 051.4187643 - Fax 051.4189693 - P.iva/C.F. 11626470154
Web: www.ircouncil.it - e-mail: [email protected] - [email protected] - [email protected]
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