prospettiva salute

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PROSPETTIVA SALUTE • PROSPETTIVA SALUTE • PROSPETTIVA SALUTE • PROSPETTIVA SALUTE • PROSPETTIVA SALUTE
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Uffici Amministrativi
Via E. Q. Visconti, 80 - 00193 Roma - Tel. +39 06 3571 1 - Fax +39 06 3571 4451
EurizonTutela S.p.A. Capitale Sociale € 27.912.258 i.v. • Impresa autorizzata all’esercizio delle
assicurazioni con provvedimenti ISVAP N. 340 del 30/09/96 pubb. su G.U. N. 236 dell’8/10/96 e
N. 2446 del 21/07/06 pubb. su G.U. N. 185 del 10/08/06 • Codice Fiscale, Partita IVA e N. Iscrizione
Registro Imprese di Torino 06995220016 • R.E.A. Torino N. 827841 • Socio unico: EurizonVita S.p.A.
• Società soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Eurizon Financial Group S.p.A.
IC
Mod. Pro. Salute - ed. 02/2007
EurizonTutela
Sede Legale e Uffici
Corso Cairoli, 1 - 10123 Torino - Tel. +39 011 5668811 - Fax +39 011 543553
PROSPETTIVA SALUTE
CONDIZIONI CONTRATTUALI
IL
P R O S P E T T I V A S A L U T E , R E A L I Z Z A T O D A E U R I Z O N T U T E L A S . P. A . ,
C L I E N T E L A D E L L E B A N C H E D E L G R U P P O I N T E S A S A N PA O L O ( B A N C H E R E T E S A N PA O L O )
PRODOTTO
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PROSPETTIVA SALUTE
Gentile Cliente,
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per affrontare la Sua vita con maggiore serenità.
Prospettiva Salute Le consente infatti di tutelarsi attraverso:
assistenza sanitaria, per avere immediatamente una prima consulenza e utili
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prestazioni mediche, garantendoLe un accesso privilegiato alle migliori
strutture sanitarie convenzionate
prestazioni assicurative, con pagamenti diretti per le prestazioni fruite presso
una capillare rete di strutture convenzionate, oppure facendosi rimborsare le
spese da Lei sostenute presso altre strutture secondo tariffario predefinito
il riconoscimento di diarie o di capitali a seguito di infortuni o malattia.
Mentre Le confermiamo che tali coperture sono già operanti, La informiamo che
prossimamente riceverà direttamente a casa la Card Assistenza Clienti: la tenga sempre con
Lei, anche nei Suoi viaggi e nelle Sue vacanze!
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polizza, troverà qui di seguito qualche consiglio su “cosa fare se…” e su come usare
efficacemente il servizio di Assistenza Clienti che la polizza Le offre tramite il network
di Blue Assistance.
Potrà inoltre agevolmente trovare le strutture convenzionate a Lei più vicine, sul
sito internet www.eurizontutela.it oppure chiamando il Numero Verde 800-124.124.
Ma si ricordi che prima di scegliere qualsiasi prestazione o in caso di eventuali
dubbi, dovunque Lei si trovi, telefoni sempre al
800.124.124
oppure, per le chiamate dall’estero:
0039.011.7425600
Con le nostre più vive cordialità.
EurizonTutela S.p.A.
PROSPETTIVA SALUTE
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XYZ. È un’operazione compresa nelle garanzie della vostra polizza? E se sì, la clinica è convenzionata con Blue Assistance? E se no, cosa vi conviene fare?
In questo caso l’Assistenza Clienti è a Vostra disposizione.
Rientri d’urgenza
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acuta: come fare per rientrare subito in Italia?
Chiamando l’Assistenza Clienti potrete usufruire dei servizi di Assistenza Sanitaria.
La durata.
In caso di sinistro può accadere che le compagnie assicurative paghino, ma poi disdicano la
polizza: l’Assicurato si viene così a trovare scoperto proprio quando ne ha più bisogno (ad
esempio per le complicazioni o le conseguenze a medio termine di tale sinistro).
La vostra polizza, invece, non può essere annullata dalla Compagnia prima della sua
naturale scadenza indicata nel modulo di polizza.
Strutture convenzionate e non convenzionate.
Per vostra comodità le garanzie relative al rimborso delle spese mediche sono prestate con la
formula dell’ “Assistenza diretta”.
Infatti Blue Assistance - la società di assistenza che eroga i servizi - ha selezionato e
convenzionato centinaia di case di cura e di medici presso i quali, contattando preventivamente l’Assistenza Clienti, potrete beneficiare delle prestazioni previste senza dover
sborsare alcuna somma di denaro. La Compagnia pagherà le spese sostenute per le prestazioni
da voi usufruite direttamente alle strutture convenzionate.
Rivolgendovi a strutture non convenzionate, invece, i costi da voi sostenuti verranno
rimborsati, a seconda delle prestazioni, con uno scoperto oppure nei limiti di tariffe
predefinite.
Malattie preesistenti.
La polizza è un prodotto assicurativo e in quanto tale copre la possibilità che accada
un evento imprevedibile: sono quindi escluse le spese collegate a malattie già diagnosticate
al momento della stipula del contratto.
INDICE
Pag.
Nota informativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Norme comuni a tutte le garanzie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
Dread Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Gravi patologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Ricoveri con intervento chirurgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Ricoveri senza intervento chirurgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Accertamenti - Interventi ambulatoriali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Diaria da infortunio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Daria da malattia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Invalidità permanente da infortunio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Invalidità permanente da malattia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Assistenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Denuncia e liquidazione dei sinistri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Tariffario per il rimborso delle spese mediche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Classi di professioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Tabella Inail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Scala E.D.S.S. (Expanded Disability Status Scale) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Glossario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
3
NOTA INFORMATIVA AL CONTRAENTE
(Ai sensi dell’art. 123 del decreto legislativo 17 marzo 1995, n.175 e delle disposizioni ISVAP)
I - INFORMAZIONI RELATIVE ALL’IMPRESA ASSICURATRICE
La Società EurizonTutela S.p.A., ha sede legale e sociale in Italia, Corso Cairoli 1, 10123 - Torino ed è autorizzata all’esercizio
delle assicurazioni con provvedimenti ISVAP N. 340 del 30/09/96 pubb. su G.U. N. 236 dell’8/10/96 e N. 2446 del 21/07/06
pubb. su G.U. N. 185 del 10/08/06. La Società ha come socio unico EurizonVita S.p.A. ed è soggetta all’attività di direzione
e coordinamento di Eurizon Financial Group S.p.A.
II - INFORMAZIONI GENERALI RELATIVE ALLA POLIZZA
LEGISLAZIONE
Alla polizza si applica la legge italiana.
RECLAMI
Eventuali reclami devono essere inoltrati per iscritto a EurizonTutela S.p.A - Relazioni clienti, Via E.Q. Visconti, 80
- 00193 Roma, fax 06.3571.4451, posta elettronica: [email protected].
Qualora l’esponente non si ritenga soddisfatto dell’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all’ISVAP, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale, 21 - 00187
Roma, corredando l’esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Compagnia. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l’attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la
competenza esclusiva dell’Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti.
TERMINI DI PRESCRIZIONE
I diritti derivanti dalla polizza si prescrivono nel termine di un anno a decorrere dal giorno in cui si è verificato il fatto
su cui il diritto si fonda (art. 2952 del Codice Civile).
DURATA E RINNOVO
La polizza ha una durata pluriennale e non prevede il tacito rinnovo.
Nel caso in cui dovesse essere esercitato il diritto di recesso dal contratto ai sensi e per gli effetti dell’art. 1899
del Codice Civile, saranno in ogni caso dovuti, per intero, i premi relativi ai periodi di validità ed efficacia
della polizza.
CARENZE
In alcuni casi la decorrenza dell’assicurazione è posticipata rispetto al giorno di decorrenza indicato in polizza per un
lasso di tempo, cosiddetto periodo di carenza, pari a:
• 90 giorni per le Garanzie “Dread Disease”, “Invalidità permanente da malattia” e “Gravi patologie”;
• 300 giorni per il parto - gravidanza - puerperio.
Le malattie manifestatesi nel periodo di carenza non danno diritto all’indennizzo anche se la diagnosi viene certificata successivamente allo stesso; inoltre in caso di ricovero iniziato durante la carenza non verrà corrisposto alcun
indennizzo anche se il ricovero è proseguito oltre il periodo di carenza.
Per una malattia manifestatasi nei 60 giorni successivi alla decorrenza dell’assicurazione sono previste le seguenti
limitazioni:
• per le Garanzie “Ricoveri con intervento chirurgico” e “Ricoveri senza intervento chirurgico” è prevista una
franchigia assoluta di 2.550,00 euro per sinistro;
• per la Garanzia “Accertamenti - Interventi ambulatoriali” è prevista una franchigia assoluta di 500,00 euro
per sinistro;
• per la Garanzia “Diaria da malattia” è prevista una franchigia, per sinistro, di n° 10 pernottamenti/giorni di
day-hospital.
5
PROSPETTIVA SALUTE
CONDIZIONI CONTRATTUALI
In caso di sostituzione di polizza, relativamente alle maggiori somme assicurate e alle nuove garanzie, l’applicazione
delle delimitazioni (carenze, franchigie, persone non assicurabili, esclusioni) avverrà prendendo come riferimento la
data di decorrenza della polizza sostituente.
DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE E/O DELL’ASSICURATO
Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o dell’Assicurato sulle informazioni necessarie al perfezionamento della polizza possono comportare la perdita totale o parziale dell’indennizzo, nonché la cessazione della
polizza ai sensi degli artt. 1892,1893,1894 C.C.
Si richiama l’attenzione del Contraente e/o dell’Assicurato sulla necessità di leggere attentamente, prima della sottoscrizione della polizza, le Condizioni Contrattuali, con particolare riguardo agli articoli concernenti i rischi assicurati,
i rischi esclusi, gli eventuali limiti di indennizzo, gli obblighi dell’assicurato in caso di sinistro.
6
NORME COMUNI A TUTTE LE GARANZIE
1.1
OGGETTO DEL CONTRATTO
Il contratto offre la possibilità di rendere operanti una o più Garanzie fra le seguenti:
❑ Dread Disease
❑ Gravi Patologie
❑ Ricoveri con intervento chirurgico
❑ Ricoveri senza intervento chirurgico
❑ Accertamenti - Interventi ambulatoriali
❑ Diaria da infortunio
❑ Diaria da malattia
❑ Invalidità permanente da infortunio
❑ Invalidità permanente da malattia
La/le Garanzie per essere operanti devono essere indicate nel modulo di polizza.
Inoltre la Compagnia assicura sempre, in abbinamento ad almeno una delle indicate Garanzie, i servizi e le prestazioni
di Assistenza riportate nel capitolo dedicato.
1.2
VALIDITÀ TERRITORIALE
L’assicurazione vale in tutto il mondo, fatta eccezione per gli infortuni che non sono assicurabili se accaduti durante
le Missioni ONU all’estero o in paesi in stato di guerra.
1.3
DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE E DELL’ASSICURATO
Premesso che il contratto e il relativo premio di polizza sono determinati in base alle informazioni e dichiarazioni fornite
dal Contraente e/o dall’Assicurato, ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile, le dichiarazioni inesatte
o reticenti possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo dovuto a seguito di sinistro.
1.4
DECORRENZA E SCADENZA DELLA POLIZZA, CARENZE
L’assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato nel modulo di polizza se il premio o le rate di premio sono
state pagate, altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento.
In caso di mancato pagamento dei premi, l’assicurazione si intende sospesa dalle ore 24 del quindicesimo giorno
posteriore alla scadenza di rata non pagata e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento ferme le
successive scadenze.
In alcuni casi la decorrenza dell’assicurazione è posticipata rispetto al giorno di decorrenza indicato in polizza per un
lasso di tempo, cosiddetto periodo di carenza, pari a:
• 90 giorni per le Garanzie “Dread Disease”, “Invalidità permanente da malattia” e “Gravi patologie”;
• 300 giorni per il parto - gravidanza - puerperio.
Le malattie manifestatesi nel periodo di carenza non danno diritto all’indennizzo anche se la diagnosi viene
certificata successivamente allo stesso; inoltre in caso di ricovero iniziato durante la carenza non verrà corrisposto
alcun indennizzo anche se il ricovero è proseguito oltre il periodo di carenza.
Per una malattia manifestatasi nei 60 giorni successivi alla decorrenza dell’assicurazione sono previste le seguenti
limitazioni:
• per le Garanzie “Ricoveri con intervento chirurgico” e “Ricoveri senza intervento chirurgico” è prevista una
franchigia assoluta di 2.550,00 euro per sinistro;
• per la Garanzia “Accertamenti - Interventi ambulatoriali” è prevista una franchigia assoluta di 500,00 euro per
sinistro;
7
PROSPETTIVA SALUTE
CONDIZIONI CONTRATTUALI
•
per la Garanzia “Diaria da Malattia” è prevista una franchigia, per sinistro, di n° 10 pernottamenti/giorni di
day-hospital.
L’assicurazione terminerà alla scadenza indicata in polizza, senza necessità di disdetta e senza che vengano applicati
i 15 giorni di mora previsti dall’art. 1901, 2° comma del Codice Civile.
Nel caso in cui dovesse essere esercitato il diritto di recesso dal contratto ai sensi e per gli effetti dell’art. 1899
del Codice Civile, saranno in ogni caso dovuti, per intero, i premi relativi ai periodi di validità ed efficacia
della polizza.
1.5
DELIMITAZIONI DELLA POLIZZA
Persone non assicurabili - Non sono assicurabili:
• le persone che abbiano superato il 75.mo anno di età (salvo quanto previsto dall’art. 2.2), con l’intesa che
l’Assicurato che raggiunga detto limite di età nel corso di validità della polizza fruisce della garanzia fino alla
scadenza dell’anno assicurativo in corso al momento del compimento del 75.mo anno;
• persone affette da alcolismo, tossicodipendenza, positività H.I.V.- AIDS o sindromi correlate, patologie
psichiatriche e psicologiche, psicosi in genere, infermità mentali determinate da sindromi organiche cerebrali.
In caso di emissione di una polizza per una persona non assicurabile al momento della sottoscrizione, la polizza sarà
annullata e il premio pagato sarà restituito al Contraente al netto delle imposte.
Qualora invece una delle cause sopra riportate si manifestasse successivamente alla sottoscrizione della polizza,
l’assicurazione cesserà dalla data di manifestazione e, con riferimento al periodo residuo, il premio pagato sarà
restituito al Contraente al netto delle imposte.
Esclusioni - L’assicurazione non è operante per:
• infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei, dalla partecipazione a gare motoristiche e alle relative prove, dalla
pratica a titolo professionistico di sport in genere;
• infortuni subiti dall’Assicurato a causa della sua partecipazione ad atti di terrorismo o ad atti di guerra;
• infortuni derivanti da stato di ubriachezza, uso non terapeutico di stupefacenti e/o psicofarmaci;
• malformazioni congenite o difetti fisici preesistenti alla stipulazione del contratto;
• infertilità, sterilità, impotenza;
• paradontopatie, cure e protesi dentarie (fatto eccezione per quanto previsto agli articoli 4.1 lett. g e 5.1 lett. f);
• prestazioni aventi finalità estetiche, dietologiche e fitoterapiche o malattie conseguenti a trattamenti estetici, cure
dimagranti o dietetiche;
• aborto volontario non terapeutico;
• occhiali e lenti a contatto, interventi per correggere o eliminare vizi di rifrazione (miopia, ipermetropia,
astigmatismo);
• check-up di medicina preventiva;
• conseguenze di:
atti dolosi compiuti o tentati dall’Assicurato;
guerre ed insurrezioni;
contaminazione biologica o chimica connessa ad atti di terrorismo o ad atti di guerra;
movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche verificatisi in Italia;
trasformazioni o assestamenti energetici dell’atomo e accelerazioni di particelle atomiche (salvo quelle subite
come paziente durante applicazioni radioterapiche);
partecipazione ad imprese di carattere eccezionale quali ad esempio spedizioni esplorative o artiche,
himalayane, andine, regate oceaniche, sci estremo;
• conseguenze, ricadute o recidive di malattie preesistenti diagnosticate prima della stipula del contratto, o di
infortuni occorsi prima della stipula del contratto;
• le malattie professionali protette dall’assicurazione obbligatoria.
Pertanto la polizza è operante, ferme le carenze e le franchigie di cui all’art.1.4, esclusivamente per le prestazioni
conseguenti a malattie diagnosticate e/o infortuni occorsi in data successiva alla decorrenza dell’assicurazione.
8
1.6
PAGAMENTO DEL PREMIO
Il versamento del premio indicato nel modulo di polizza avviene mediante autorizzazione irrevocabile, per tutta la
durata della polizza, all’addebito su conto corrente intrattenuto presso una Filiale di una delle Banche, distributrici
del prodotto, del Gruppo Intesa Sanpaolo (Banche Rete Sanpaolo). Il premio verrà addebitato con cadenza mensile,
senza applicazione di alcun interesse; è comunque data facoltà di provvedere al pagamento del premio annuo in un’unica soluzione. Il pagamento effettuato secondo le modalità sopra indicate costituisce a tutti gli effetti regolare quietanza.
1.7
ESTINZIONE DEL CONTO E RISOLUZIONE DELLA POLIZZA
In caso di estinzione del conto corrente sul quale vengono addebitati i premi, la polizza viene annullata con effetto
dalla prima scadenza annua successiva alla chiusura del conto, senza necessità di disdetta e senza l’applicazione del
termine di tolleranza di cui all’art. 1901, 2° comma del Codice Civile.
In tale circostanza saranno addebitate le rate residue di premio fino alla scadenza del periodo annuo in corso.
1.8
INDICIZZAZIONE
Al fine di mantenere aggiornato il valore iniziale delle coperture assicurative, la polizza è indicizzata.
Si conviene pertanto che le somme assicurate riportate nel modulo di polizza, i limiti delle prestazioni (comprese le
franchigie) e il premio di polizza saranno automaticamente adeguati a ogni scadenza annuale (secondo la capitalizzazione semplice) nella misura fissa del 2,50%.
1.9
SOSTITUZIONE DI POLIZZA
La sostituzione della polizza è prevista per i seguenti casi:
• Cambio di residenza
• Cambio dell’attività professionale
• Variazione delle somme assicurate o inserimento di nuove Garanzie o variazione delle franchigie
La sostituzione dovrà essere fatta per il tramite della Filiale che ha in gestione la polizza, mantenendo ferma la
scadenza originaria e applicando la tariffa in vigore al momento della sostituzione.
Relativamente alle maggiori somme assicurate e alle nuove Garanzie inserite in polizza, l’applicazione delle
delimitazioni di polizza (carenze, franchigie, persone non assicurabili, esclusioni) avverrà prendendo come riferimento
la data di decorrenza della polizza sostituente.
1.10 CONTROVERSIE E ARBITRATO IRRITUALE
In caso di divergenza sull’indennizzabilità del sinistro o sui termini della liquidazione si potrà procedere, su accordo
tra le Parti, in alternativa al ricorso all’Autorità Giudiziaria, mediante arbitrato di un Collegio di tre medici.
I due primi componenti del Collegio saranno designati dalle Parti e il terzo d’accordo dai primi due o, in caso di
disaccordo, dal Presidente del Consiglio dell’Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove si riunisce il
Collegio Medico.
Il Collegio Medico risiede nel comune, che sia sede di Istituto Universitario di Medicina Legale e delle Assicurazioni,
più vicino alla residenza dell’Assicurato.
Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da esso designato, contribuendo per la metà delle
spese e competenze per il terzo medico. Le decisioni del Collegio Medico sono prese a maggioranza di voti,
con dispensa da ogni formalità di legge e sono vincolanti per le Parti anche se uno dei medici rifiuti di firmare
il verbale.
1.11 ALTRE ASSICURAZIONI
La polizza opera indipendentemente da altre assicurazioni, fermo l’obbligo dell’Assicurato, in caso di sinistro, di
darne avviso a tutti gli Assicuratori, indicando a ciascuno le altre compagnie, ai sensi dell’art. 1910 del Codice Civile.
Qualora l’Assicurato abbia, per la stessa Garanzia, più polizze in essere con la Compagnia, si procederà all’annullamento delle ultime polizze sottoscritte in ordine di tempo, con restituzione dei premi pagati al netto delle imposte.
9
PROSPETTIVA SALUTE
CONDIZIONI CONTRATTUALI
1.12 LEGGE APPLICABILE
Alla polizza viene applicata la Legge Italiana.
1.13 FORO COMPETENTE
Il Foro competente è la residenza o domicilio eletto del Contraente.
1.14 IMPOSTE E TASSE
Gli oneri fiscali e gli altri oneri stabiliti per Legge, presenti e futuri, sono a carico del Contraente.
10
GARANZIA: DREAD DISEASE
2.1 OGGETTO DELLA GARANZIA
La Compagnia provvederà al pagamento della somma assicurata indicata nel modulo di polizza, qualora
all’Assicurato sia diagnosticata una delle seguenti “gravi malattie”:
❑ cancro
❑ accidente cerebrovascolare
❑ insufficienza renale terminale
❑ trapianto d’organo
❑ sclerosi multipla
❑ malattia di Alzheimer e altre demenze organiche
❑ malattia di Parkinson
da intendersi in base alle definizioni vincolanti riportate di seguito.
Cancro
Tumore maligno a sviluppo incontrollato, che invade il proprio originale tessuto, oltre a quelli contigui, potendosi,
altresì, propagare a distanza attraverso metastasi.
I tumori del sangue (leucemie, linfomi, malattia di Kahler eccetera) rientrano nella presente definizione. La natura
maligna di un tumore deve essere provata da un esame istologico.
Sono esclusi:
• I melanomi superficiali (SSM), ossia a basso grado di invasività, dove l’indice di Breslow (spessore) è minore a
0,70 mm con un indice di Clark di livello I (limitata invasività)
• Gli epiteliomi
• Tutti i tumori in situ o non invasivi (che non hanno superato la membrana basale), fatta eccezione per i tumori del
seno in situ, varietà lobulare, che sono coperti dall’assicurazione
• I tumori maligni associati al virus HIV
• I tumori della prostata in situ (ossia che non hanno superato la membrana basale) pT1a e pT1b (ossia che hanno
un limitato grado di invasività)
Accidente cerebrovascolare
Tutti gli episodi ischemico-emorragici causati da rottura o tromboembolia di una arteria cerebrale, cui conseguono
deficit neuro-motori permanenti.
Gli accidenti ischemici transitori (TIA) e anche quelli in evoluzione (P-TIA, TIA-IR, RIND) non sono coperti da
garanzia.
Le alterate condizioni neuro-motorie permanenti dovranno essere attestate dal medico specialista neurologo non
prima di 30 giorni dall’evento lesivo.
Insufficienza renale terminale
Ogni alterato stato cronico ed irreversibile della funzionalità renale, che necessiti di dialisi extracorporea continua o
di trapianto renale o di entrambi, in successione.
La necessità di dialisi continua e/o trapianto renale dovrà essere attestata dal medico specialista nefrologo.
Trapianto d’organo
Tutti i trapianti, o le iscrizioni ad una lista ufficiale di attesa di trapianto d’organo: cuore, polmone, rene, fegato,
pancreas. I trapianti di midollo osseo necessari per la cura di affezioni emo-linfopoietiche aventi carattere non
maligno. È espressamente escluso il trapianto di cornea.
Sclerosi multipla
Affezione cronica del sistema nervoso progressivamente invalidante. La demielinizzazione progressiva dei neuroni
comporta a più o meno lungo termine disturbi neurologici permanenti e invalidanti.
Un medico specialista neurologo dovrà confermare la diagnosi e le sequele permanenti. Il punteggio raggiunto dal
paziente sulla base della scala EDSS (Expanded Disability Status Scale; per maggiori informazioni si rimanda alla
specifica appendice che è parte integrante della polizza) dovrà essere superiore o uguale a 5.
11
PROSPETTIVA SALUTE
CONDIZIONI CONTRATTUALI
Malattia di Alzheimer e altre demenze organiche
Deterioramento e perdita delle capacità intellettuali, sotto forma di malattia di Alzheimer, o di altri disordini irreversibili, organici e degenerativi del cervello, richiedenti la sorveglianza continua e permanente dell’Assicurato.
La diagnosi deve essere confermata da un medico specialista neurologo tramite l’esame clinico e appositi test e
questionari specifici.
Le demenze di origine psichiatrica sono espressamente escluse.
Malattia di Parkinson
Malattia degenerativa di una parte del cervello (locus niger) che comporta la perdita di un neurotrasmettitore chiamato
dopamina. È coperta anche la malattia di Parkinson Idiopatica mentre sono escluse le sindromi extrapiramidali e i
parkinsonismi.
Clinicamente si manifesta mediante: Discinesia, Ipertonia muscolare, Tremore a riposo
La diagnosi deve essere confermata da un medico specialista neurologo che deve stabilire la bilateralità dei sintomi
oltre alla necessità di un trattamento specifico.
2.2 DELIMITAZIONI DELLA GARANZIA
Persone non assicurabili
Premesso che l’Assicurato dichiara, all’atto della sottoscrizione del modulo di polizza:
• di non soffrire o di non aver sofferto di coagulopatie, di malattie cardiovascolari (compresa l’ipertensione
arteriosa), neurologiche, psichiatriche, reumatiche, renali, gastro-intestinali, epatiche, pancreatiche, di
tumori maligni (comprese leucemie e linfomi); di malattie endocrine e diabete;
• di non essere in terapia continuativa per una malattia cronica;
• di non fumare più di 10 sigarette al giorno;
l’assicurazione non vale nei confronti dell’Assicurato che non possiede i requisiti di assicurabilità di cui sopra.
Parimenti l’assicurazione non vale per la persona che al momento della sottoscrizione ha un’età maggiore di 65 anni.
In caso di emissione di una polizza per una persona non assicurabile al momento della sottoscrizione, la polizza sarà
annullata e il premio pagato sarà restituito al Contraente al netto delle imposte.
Esclusioni
Sono operanti le esclusioni indicate all’art. 1.5 delle Norme Comuni, al quale si rinvia.
2.3 MODALITÀ DI PAGAMENTO DELL’INDENNIZZO
Il capitale assicurato, indicato sul modulo di polizza, è pagato con la seguente modalità:
• un primo indennizzo pari al 30% riconosciuto al termine del primo mese (calcolato a partire dalla data di
accettazione della diagnosi) se l’Assicurato è in vita;
• il restante 70% della somma assicurata al termine del secondo mese (sempre conteggiato a partire dalla data di
accettazione della diagnosi) se l’Assicurato è in vita, altrimenti questo ulteriore indennizzo è versato agli eredi o
aventi causa in parti uguali.
Pertanto nulla è dovuto qualora l’Assicurato non sia in vita al termine del primo mese calcolato a partire dalla data
della diagnosi.
2.4 DENUNCIA E LIQUIDAZIONE DEL SINISTRO
Le norme su come denunciare il sinistro e i criteri di liquidazione sono riportati nell’apposita sezione denominata
“Denuncia e liquidazione dei sinistri” e più precisamente all’art. 12.5.
2.5 - CESSAZIONE DELLA GARANZIA
Il pagamento della somma assicurata indicata in polizza a seguito della diagnosi di una malattia prevista dalla
presente garanzia, comporta le cessazione della garanzia stessa.
Tale somma viene quindi riconosciuta all’Assicurato una volta soltanto.
12
GARANZIA: GRAVI PATOLOGIE
3.1 OGGETTO DELLA GARANZIA
In caso di ricovero o day-hospital reso necessario da una delle “Gravi Patologie” descritte nell’elenco di cui
all’articolo seguente (3.2), qualora le prestazioni sanitarie di seguito riportate:
❑ siano erogate da strutture pubbliche (in regime di attività intramuraria) o private convenzionate e da medici
chirurghi convenzionati con in esse operanti, la Compagnia paga direttamente il costo delle prestazioni;
❑ siano erogate da strutture o da medici non convenzionati, la Compagnia rimborsa le spese indennizzabili, nei
limiti del “Tariffario” (riportato nell’appendice che è parte integrante della polizza) oppure, nei casi non contemplati
nel suddetto “Tariffario”, con lo scoperto del 30% della spesa indennizzabile con un minimo di 100,00 euro
a carico dell’Assicurato
❑ siano a carico del Servizio Sanitario Nazionale e l’Assicurato quindi non sostenga in proprio alcuna spesa, salvo
l’eventuale costo del maggior comfort alberghiero e dei ticket sanitari connessi al ricovero in struttura convenzionata con il Servizio Sanitario Nazionale, la Compagnia corrisponde 105,00 euro per ogni pernottamento
in istituto di cura o per ogni giorno di degenza in day-hospital fino a un massimo di 120 pernottamenti/giorni
per anno assicurativo.
L’assicurazione è prestata fino alla concorrenza, per anno assicurativo, del massimale indicato nel modulo di polizza.
Le prestazioni sanitarie indennizzabili sono quelle sostenute per:
a) rette di degenza
b) intervento chirurgico, compresi gli apparecchi terapeutici e le protesi applicate durante l’intervento o da applicarsi,
per necessità medica, in un momento successivo all’intervento stesso;
c) assistenza medica ed infermieristica, cure (con limite per la dialisi di 30 applicazioni per anno assicurativo),
medicinali, accertamenti diagnostici erogati durante il ricovero;
d) visite specialistiche, accertamenti diagnostici e trattamenti specialistici nei 60 giorni precedenti e nei 120
successivi al ricovero o al day-hospital e purchè ad esso inerenti;
e) trasporto dell’Assicurato - laddove venga certificata l’urgenza - con qualsiasi mezzo al luogo di cura e da un luogo
di cura all’altro; il tutto nel limite di 1.050,00 euro per anno assicurativo;
f) vitto e pernottamento dell’accompagnatore nel luogo di cura per un massimo di 30 giorni per anno assicurativo,
con limite di 55,00 euro al giorno.
3.2 ELENCO GRAVI PATOLOGIE
Le “Gravi Patologie” previste dalla presente garanzia sono esclusivamente le seguenti:
GRAVI PATOLOGIE
DESCRIZIONE E MODALITÀ DI APPLICAZIONE
Cancro
Tumore maligno caratterizzato dalla crescita incontrollata e dalla diffusione di cellule
maligne e dall’invasione dei tessuti. Ciò include la leucemia (ad eccezione della leucemia
linfatica cronica) ma esclude il cancro localizzato e non invasivo (cancro in situ), inoltre
sono esclusi i tumori correlati/derivanti da infezione da virus dell’immunodeficienza
umana e qualsiasi altro cancro cutaneo diverso dal melanoma maligno e dal tumore spinocellulare. La diagnosi deve essere basata e dimostrata da esame istopatologico o da
specifica e circostanziata certificazione ospedaliera. La diagnosi deve essere confermata
da accertamenti di diagnostica per immagini (T.A.C., R.M.N., radiologia tradizionale o
altri accertamenti similari) e la necessità dell’intervento chirurgico deve essere certificata da medico specialista della materia.
Anchilosi dell’articolazione
temporo-mandibolare
La diagnosi deve essere confermata da accertamenti di diagnostica per immagini (T.A.C.,
R.M.N., radiologia tradizionale o altri accertamenti similari) e la necessità dell’intervento chirurgico deve essere certificata da medico specialista della materia.
Anemia aplastica
Incapacità irreversibile del midollo osseo a produrre elementi figurati del sangue, che
comporti anemia, neutropenia e trombocitopenia e che sia trattato con almeno una delle
seguenti terapie:
• emo-trasfusioni periodiche;
• terapie continuative con agenti stimolanti del midollo, agenti immuno-soppressivi;
• trapianto di midollo osseo.
13
PROSPETTIVA SALUTE
CONDIZIONI CONTRATTUALI
La diagnosi deve essere confermata dall’esame istologico del midollo e da accertamenti
ematologici e certificata da medico specialista della materia.
14
Aneurismi o stenosi o rotture dell’aorta
toracica o addominale o delle arterie renali
o delle arterie endocraniche o della vena
cava superiore o vena cava inferiore
La diagnosi deve essere confermata da accertamenti di diagnostica per immagini (T.A.C.,
R.M.N., ecografia, angiografia o altri accertamenti similari) e la necessità dell’intervento chirurgico deve essere certificata da medico specialista della materia
Aneurismi o stenosi o rotture delle grandi
arterie
Grandi arterie: iliaca, femorale, poplitea, ascellare, omerale, tronchi sovraortici
extracranici, mesenterica, splenica, epatica, carotide, vertebrale. La diagnosi deve essere
confermata da accertamenti di diagnostica per immagini (T.A.C., R.M.N., ecografia,
angiografia o altri accertamenti similari) e la necessità dell’intervento chirurgico deve
essere certificata da medico specialista della materia
Cirrosi epatica
Patologia epatica cronica, caratterizzata dalla formazione di tessuto perilobulare, degenerazione epatocellulare, infiltrazione adiposa e cellulare e aree di rigenerazione e ostacolo al normale flusso sanguigno (ipertensione portale). La diagnosi deve essere confermata da biopsia epatica e/o da T.A.C. o R.M.N.
Coronaropatia
Coronaropatia che necessita di intervento chirurgico o tecniche cardiologiche interventistiche: Malattia che determina intervento chirurgico al cuore per correggere il restringimento o il blocco di una o più arterie coronarie, con innesto di by-pass in persone affette
da una forma grave di angina pectoris, incluse le tecniche non chirurgiche (propriamente
dette) quali l’insufflazione angioplastica o la terapia con il laser finalizzato alla disostruzione. La diagnosi deve essere basata e dimostrata da angiografia o esami diagnostici similari.
Distrofia muscolare
La distrofia muscolare si riferisce ad un gruppo di miopatie generiche degenerative caratterizzate da astenia ed atrofia del muscolo senza coinvolgimenti del sistema nervoso. I
diversi tipi si distinguono a seconda dell’epoca di insorgenza, localizzazione e progressione della malattia. La diagnosi della distrofia muscolare deve essere certificata dallo
specialista neurologo ed il rimborso sarà effettuato solo se la malattia provoca l’inabilità
a svolgere almeno tre attività del vivere quotidiano (ADL). Le ADL sono: lavarsi, vestirsi, mangiare, alzarsi dal letto o da una sedia.
Diverticoli, lesioni traumatiche o spontanee dell’esofago o del colon
La diagnosi deve essere confermata da accertamenti di diagnostica per immagini (T.A.C.,
R.M.N., radiologia tradizionale con o senza mezzo di contrasto, ecografia o altri accertamenti similari) e la necessità dell’intervento chirurgico deve essere certificata da
medico specialista della materia.
Encefalite acuta
Infiammazione acuta di una parte più o meno estesa del sistema nervoso centrale senza
suppurazione con esordio improvviso, cefalea, rigidità della nuca, disturbi visivi, psichici e motori. Può essere di origine batterica, virale, parassitaria, micotica, allergica e coinvolgere le meningi. La diagnosi deve essere confermata dall’esame del liquor, esame
istologico, da E.E.G. e da T.A.C. o R.M.N.
Epatite fulminante con necrosi epatica
Epatite caratterizzata da esordio improvviso con nausea, vomito, brividi, febbre, ittero
grave e precoce, convulsioni e shock. La diagnosi deve essere confermata dagli accertamenti ematochimici epatici e da ecografia e T.A.C. o R.M.N.
Ernia del disco cervicale o dorsale
La diagnosi deve essere confermata da accertamenti di diagnostica per immagini (T.A.C.,
R.M.N., angiografia o altri accertamenti similari) e la necessità dell’intervento chirurgico deve essere certificata da medico specialista della materia.
Fistole bronchiali, esofagee, ureterali,
uretrali, vescicali, retto vaginali
La diagnosi deve essere confermata da accertamenti di diagnostica per immagini (T.A.C.,
R.M.N., fistulografia o altri accertamenti similari) e la necessità dell’intervento chirurgico deve essere certificata da medico specialista della materia.
Fratture delle vertebre, ossa faciali (esluso
il setto nasale) e del cranio
La diagnosi deve essere confermata da accertamenti di diagnostica per immagini (T.A.C.,
R.M.N., radiologia tradizionale o altri accertamenti similari) e la necessità dell’intervento chirurgico deve essere certificata da medico specialista della materia.
Trapianto di uno dei seguenti organi:
cuore, polmone, fegato, pancreas, rene
La necessità di trapianto di organo deve essere certificata da Struttura Pubblica o da
medico specialista della materia.
Ictus cerebrale (colpo apoplettico)
Accidente cerebro-vascolare che produca un deficit neurologico permanente risultante
dall’infarto e morte del tessuto cerebrale dovuto all’ostruzione di un vaso intracranico, da
trombosi o embolia o risultante da emorragia cerebrale. Le patologie ischemiche
reversibili, pur se prolungate e gli attacchi ischemici transitori non sono assicurati. La
natura permanente del deficit neurologico deve essere confermata da certificazione dello
specialista neurologo dopo almeno un mese dall’evento, da T.A.C. o R.M.N., E.E.G.
(elettroencefalogramma).
Infarto del miocardio
Infarto del miocardio - compreso ricovero in Unità Coronarica (attacco cardiaco): morte
di una porzione di muscolo cardiaco in seguito a fornitura insufficiente di sangue nell’area interessata. La diagnosi deve essere basata e dimostrata dai seguenti parametri:
• ripetuti dolori al torace;
• cambiamenti elettrocardiografici tipici dell’infarto;
• aumento degli enzimi cardiaci.
Megacolon
La diagnosi deve essere confermata da colonscopia o accertamenti di diagnostica per
immagini (T.A.C., R.M.N., radiologia tradizionale con o senza mezzo di contrasto o altri
accertamenti similari) e la necessità dell’intervento chirurgico deve essere certificata da
medico specialista della materia.
Miastenia gravis
Malattia di origine autoimmune caratterizzata da affaticabilità muscolare e mancanza di
forza (ipostenia) per distruzione dei recettori dell’acetilcolina. La diagnosi deve essere
confermata da stimolazioni elettriche muscolari e dalla presenza di anticorpi antirecettore
per l’acetilcolina e deve essere certificata da medico specialista della materia.
Pancreatite acuta
Forma di pancreatine caratterizzata da necrosi, suppurazione, gangrena ed emorragia,
con esordio improvviso caratterizzata da dolori addominali, nausea e vomito. La diagnosi
deve essere confermata dagli esami e da referto di T.A.C. o R.M.N.
Paralisi conseguente a infortunio
Perdita completa e permanente dell’uso di due o più arti (braccia o gambe) diagnosticata e dimostrata da evidente deficienza neurologica permanente.
Paralisi statica o dinamica del nervo
faciale (Plastica)
La diagnosi deve essere confermata da accertamenti di diagnostica specifici (elettroneurografia, elettromiografia o altri accertamenti similari) e la necessità dell’intervento
chirurgico deve essere certificata da medico specialista della materia.
Patologie che richiedono craniotomia con
necessità di intervento sul cranio
La diagnosi deve essere confermata da accertamenti di diagnostica per immagini (T.A.C.,
R.M.N., ecografia, angiografia o altri accertamenti similari) e la necessità dell’intervento chirurgico deve essere certificata da medico specialista della materia.
Patologie che richiedono timpanoplastica
con mastoidectomia o antroatticotomia
con labirintectomia o mastoidectomia
radicale o patrositi suppurate o interventi
per paralisi degli adduttori delle corde
vocali
La diagnosi deve essere confermata da accertamenti diagnostici che evidenzino il deficit
uditivo/foniatrico e/o da accertamenti di diagnostica per immagini (T.A.C., R.M.N., radiologia tradizionale con o senza mezzo di contrasto o altri accertamenti similari) e la
necessità dell’intervento chirurgico deve essere certificata da medico specialista della
materia.
Patologie del pancreas
La diagnosi deve essere confermata da accertamenti di diagnostica per immagini (T.A.C.,
R.M.N., ecografia, angiografia o altri accertamenti similari) e la necessità dell’intervento
chirurgico deve essere certificata da medico specialista della materia.
Patologie del timo
La diagnosi deve essere confermata da accertamenti di diagnostica per immagini (T.A.C.,
R.M.N., ecografia, angiografia o altri accertamenti similari) e la necessità dell’intervento
chirurgico deve essere certificata da medico specialista della materia.
Patologie epatiche che richiedono
resezioni chirurgiche dell’organo
La diagnosi deve essere confermata da accertamenti di diagnostica per immagini (T.A.C.,
R.M.N., ecografia, angiografia o altri accertamenti similari) e la necessità dell’intervento chirurgico deve essere certificata da medico specialista della materia.
Ricovero in reparto
intensiva/rianimazione
terapia
Ricovero in reparto di terapia intensiva/rianimazione escluso ricovero in Unità
Coronarica: Infortuni, gravi malori improvvisi che necessitano di ricovero in Terapia
Intensiva / Rianimazione per almeno 15 giorni.
Rotture traumatiche di organi addominali
e/o toracici
La diagnosi deve essere confermata da accertamenti di diagnostica per immagini (T.A.C.,
R.M.N., radiologia tradizionale con o senza mezzo di contrasto, ecografia o altri accertamenti similari) e la necessità dell’intervento chirurgico deve essere certificata da
medico specialista della materia
Sclerosi multipla o a placche
Malattia caratterizzata da aree di demielizzazione cerebrale e midollare spinale. È richiesta
la diagnosi di uno specialista neurologo che confermi chiari episodi deficitari neurologici
con alterazioni della coordinazione motoria e/o sensoriale ed implicanti un punteggio
“EDSS” maggiore di 5 (Expanded Disability Status Scale; per maggiori informazioni si
rimanda alla specifica appendice che è parte integrante della polizza)
Spondilolistesi
La diagnosi deve essere confermata da accertamenti di diagnostica per immagini (T.A.C.,
R.M.N., radiologia tradizionale o altri accertamenti similari) e la necessità dell’intervento
chirurgico deve essere certificata da medico specialista della materia.
Steno-insufficienza delle valvole cardiache,
aneurismi cardiaci, ferite o corpi estranei
del cuore, tamponamento cardiaco, sostituzioni valvolari, pericardiectomia
La diagnosi deve essere confermata da accertamenti di diagnostica per immagini (ecocardiografia, angiografia, T.A.C., R.M.N. o altri accertamenti similari) e la necessità
dell’intervento chirurgico deve essere certificata da medico specialista della materia.
Tumori benigni del sistema nervoso
centrale o dei polmoni
La diagnosi deve essere confermata da accertamenti di diagnostica per immagini (T.A.C.,
R.M.N., angiografia o altri accertamenti similari) e la necessità dell’intervento chirurgico
deve essere certificata da medico specialista della materia.
Ustioni gravi
Ustioni gravi Ustioni di terzo grado dovute ad infortunio ed estese almeno al 60% della
superficie corporea. La diagnosi deve essere confermata da medico specialista della
materia.
di
15
PROSPETTIVA SALUTE
CONDIZIONI CONTRATTUALI
3.3 DELIMITAZIONI DELLA GARANZIA
Persone non assicurabili
Non sono assicurabili le persone riportate all’art. 1.5 delle Norme Comuni, al quale si rinvia.
Esclusioni
Sono operanti le esclusioni indicate all’art. 1.5 delle Norme Comuni, al quale si rinvia.
3.4 DENUNCIA E LIQUIDAZIONE DEL SINISTRO
Le norme su come denunciare il sinistro e i criteri di liquidazione sono riportati nell’apposita sezione denominata
“Denuncia e liquidazione dei sinistri” e più precisamente all’art. 12.2.
16
GARANZIA: RICOVERI CON INTERVENTO CHIRURGICO
4.1 OGGETTO DELLA GARANZIA
In caso di ricovero o day-hospital, reso necessario:
• da infortunio occorso dopo la decorrenza dell’assicurazione
• da malattia insorta dopo la decorrenza dell’assicurazione
che comporti un intervento chirurgico, qualora le prestazioni sanitarie di seguito riportate:
❑ siano erogate da strutture pubbliche (in regime di attività intramuraria) o private convenzionate e da medici
chirurghi convenzionati in esse operanti, la Compagnia paga direttamente il costo delle prestazioni;
❑ siano erogate da strutture o da medici non convenzionati, la Compagnia rimborsa le spese indennizzabili, nei limiti
del “Tariffario” (riportato nell’appendice che è parte integrante della polizza) oppure, nei casi non contemplati nel
suddetto “Tariffario”, con lo scoperto del 30% della spesa indennizzabile con un minimo di 100,00 euro a carico
dell’Assicurato
❑ siano a carico del Servizio Sanitario Nazionale e l'Assicurato quindi non sostenga in proprio alcuna spesa, salvo
l’eventuale costo del maggior comfort alberghiero e dei ticket sanitari connessi al ricovero in struttura convenzionata
con il Servizio Sanitario Nazionale, la Compagnia corrisponde 105,00 euro per ogni pernottamento in istituto di cura
o per ogni giorno di degenza in day-hospital fino a un massimo di 120 pernottamenti/giorni per anno assicurativo.
L’assicurazione è prestata fino alla concorrenza, per anno assicurativo, del massimale indicato nel modulo di polizza.
Le prestazioni sanitarie indennizzabili sono quelle sostenute per:
a) rette di degenza
b) intervento chirurgico, compresi gli apparecchi terapeutici e le protesi applicate durante l’intervento o da applicarsi,
per necessità medica, in un momento successivo all’intervento stesso;
c) assistenza medica ed infermieristica, cure (con limite per la dialisi di 30 applicazioni per anno assicurativo),
medicinali, accertamenti diagnostici erogati durante il ricovero;
d) visite specialistiche, accertamenti diagnostici e trattamenti specialistici nei 60 giorni precedenti e nei 120
successivi al ricovero o al day-hospital e purchè ad esso inerenti;
e) trasporto dell’Assicurato - laddove venga certificata l’urgenza - con qualsiasi mezzo al luogo di cura e da un luogo
di cura all’altro; il tutto nel limite di 1.050,00 euro per anno assicurativo;
f) vitto e pernottamento dell’accompagnatore nel luogo di cura per un massimo di 30 giorni per anno assicurativo,
con limite di 55,00 euro al giorno;
g) cure e protesi dentarie rese necessarie in conseguenza di neoplasia maligna o di infortunio comprovato da referto
del Pronto Soccorso.
Per il parto cesareo e l’aborto post-traumatico o spontaneo la Compagnia paga le spese sopra indicate sino a un massimo
di 5.200,00 euro con esclusione delle spese relative alle prestazioni sanitarie precedenti e successive al ricovero previste
dalla lettera d).
In caso di aborto terapeutico la Compagnia paga le spese sopra indicate fino a un massimo di 2.600,00 euro, con
l’esclusione delle spese relative alle prestazioni sanitarie precedenti e successive all’evento di cui alla lettera d).
Qualora le spese per il ricovero per parto cesareo o l’aborto post-traumatico/spontaneo o l’aborto terapeutico siano a
totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, la Compagnia paga la diaria di 105,00 euro fino a un massimo di 5 pernottamenti/giorni per anno assicurativo e per persona; qualora il parto avvenga a domicilio, la Compagnia corrisponde
un indennizzo forfetario di 780,00 euro.
Per i nati durante la validità della polizza la Garanzia è operante nei primi 180 giorni di vita e comprende, esclusivamente per tale periodo, anche le malformazioni, i difetti fisici o le malattie congenite, semprechè la madre non fosse
in gravidanza alla data di effetto dell'assicurazione.
4.2 DELIMITAZIONI DELLA GARANZIA
Persone non assicurabili
Non sono assicurabili le persone riportate all’art. 1.5 delle Norme Comuni, al quale si rinvia.
Esclusioni
Sono operanti le esclusioni indicate all’art. 1.5 delle norme comuni, al quale si rinvia.
4.3 DENUNCIA E LIQUIDAZIONE DEL SINISTRO
Le norme su come denunciare il sinistro e i criteri di liquidazione sono riportati nell’apposita sezione denominata
“Denuncia e liquidazione dei sinistri” e più precisamente all’art. 12.2
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PROSPETTIVA SALUTE
CONDIZIONI CONTRATTUALI
GARANZIA: RICOVERI SENZA INTERVENTO CHIRURGICO
5.1 OGGETTO DELLA GARANZIA
In caso di ricovero o day-hospital, reso necessario:
• da infortunio occorso dopo la decorrenza dell’assicurazione
• da malattia insorta dopo la decorrenza dell’assicurazione
che non comporti un intervento chirurgico, qualora le prestazioni sanitarie di seguito riportate:
❑ siano erogate da strutture pubbliche (in regime di attività intramuraria) o private convenzionate e da medici
chirurghi convenzionati in esse operanti, la Compagnia paga direttamente il costo delle prestazioni;
❑ siano erogate da strutture o da medici non convenzionati, la Compagnia rimborsa le spese indennizzabili, nei limiti
del “Tariffario” (riportato nell’appendice che è parte integrante della polizza) oppure, nei casi non contemplati nel
suddetto “Tariffario”, con lo scoperto del 30% della spesa indennizzabile con un minimo di 100,00 euro a carico
dell’Assicurato
❑ siano a carico del Servizio Sanitario Nazionale e l’Assicurato quindi non sostenga in proprio alcuna spesa, salvo
l’eventuale costo del maggior comfort alberghiero e dei ticket sanitari connessi al ricovero in struttura convenzionata con il Servizio Sanitario Nazionale, la Compagnia corrisponde 105,00 euro per ogni pernottamento in istituto
di cura o per ogni giorno di degenza in day-hospital fino a un massimo di 120 pernottamenti/giorni per anno
assicurativo.
L’assicurazione è prestata fino alla concorrenza, per anno assicurativo, del massimale indicato nel modulo di polizza.
Le prestazioni sanitarie indennizzabili sono quelle sostenute per:
a) retta di degenza
b) assistenza medica e infermieristica, cure (con limite per la dialisi di 30 applicazioni per anno assicurativo),
medicinali, accertamenti diagnostici erogati durante il ricovero;
c) visite specialistiche, accertamenti diagnostici e trattamenti specialistici nei 60 giorni precedenti e nei 120 successivi
al ricovero o al day-hospital e purchè ad esso inerenti;
d) trasporto dell’Assicurato - laddove venga certificata l’urgenza - con qualsiasi mezzo al luogo di cura e da un luogo
di cura all’altro; il tutto nel limite di 1.050,00 euro per anno assicurativo;
e) vitto e pernottamento dell’accompagnatore nel luogo di cura per un massimo di 30 giorni per anno assicurativo,
con limite di 55,00 euro al giorno;
f) cure e protesi dentarie rese necessarie in conseguenza di neoplasia maligna o di infortunio comprovato da referto
del Pronto Soccorso.
In caso di parto non cesareo la Compagnia paga le spese sopra indicate fino a un massimo di 2.600,00 euro, con
l’esclusione delle spese relative alle prestazioni sanitarie precedenti e successive all’evento di cui alla lettera c).
Qualora invece le spese siano a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, la Compagnia paga la diaria di 105,00
euro fino a un massimo di 5 pernottamenti/giorni per anno assicurativo e per persona; qualora il parto avvenga a
domicilio, la Compagnia corrisponde un indennizzo forfetario di 780,00 euro.
Per i nati durante la validità della polizza la Garanzia è operante nei primi 180 giorni di vita e comprende, esclusivamente per tale periodo, anche le malformazioni, i difetti fisici o le malattie congenite, semprechè la madre non fosse
in gravidanza alla data di effetto dell’assicurazione.
5.2 DELIMITAZIONI DELLA GARANZIA
Persone non assicurabili
Non sono assicurabili le persone riportate all’art. 1.5 delle Norme Comuni, al quale si rinvia.
Esclusioni
Sono operanti le esclusioni indicate all’art. 1.5 delle Norme Comuni, al quale si rinvia.
5.3 DENUNCIA E LIQUIDAZIONE DEL SINISTRO
Le norme su come denunciare il sinistro e i criteri di liquidazione sono riportati nell’apposita sezione denominata
“Denuncia e liquidazione dei sinistri” e più precisamente all’art. 12.2.
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GARANZIA: ACCERTAMENTI - INTERVENTI AMBULATORIALI
6.1 OGGETTO DELLA GARANZIA
La garanzia prevede il rimborso delle spese sostenute:
❑ per gli accertamenti diagnostici
❑ per gli interventi chirurgici ambulatoriali
in base alle condizioni di seguito riportate.
6.1.A - Accertamenti diagnostici
Anche se non vi è stato ricovero o day-hospital, vengono rimborsate le spese sostenute per gli accertamenti diagnostici
strumentali (pertanto che necessitano obbligatoriamente dell’utilizzo di un macchinario) prescritti dal medico curante ed
eseguiti per una patologia o per un sospetto patologico, riconosciuti dalla medicina ufficiale ad eccezione di:
• analisi cliniche, radioimmunologiche in genere (siero, sangue, urine, feci, liquido spermatico, liquido cefalorachidiano, liquido amniotico, espettorato, trasudati ed essudati, altri liquidi biologici)
• radiologia tradizionale (compresa stratigrafia/tomografia) ad eccezione di quegli esami eseguiti con mezzo di contrasto
• ecografie/ecotomografie in genere
• diagnostica vascolare (doppler, ecodoppler, ecocolordoppler, pletismogfrafia, capillaroscopia, reografia, cartografia)
• test allergometrici/allergologici in genere e per le intolleranze alimentari
• esami batteriologici, virologici, micologici, parassitologici e colturali con eventuale antibiogramma
• Pap test e colposcopia
• elettrocardiogramma di base (cioè non sotto sforzo o con prove farmacologiche)
• esame del fondo oculare
• mappa nevica
• esame dell’acutezza visiva e del senso cromatico
• mineralometria e densitometria ossea
• podoscopia, podografia, baropodometria, stabilometria, posturoscopia
La Compagnia rimborsa le spese sostenute, fino a un massimale di 1.600,00 euro per anno assicurativo, secondo le
seguenti modalità applicate agli accertamenti previsti da un’unica prescrizione medica:
• il 100% della spesa, con una franchigia di 100,00 euro a carico dell’Assicurato, in caso di ricorso a una struttura
convenzionata;
• il 70% della spesa, restando il rimanente 30% a carico dell’Assicurato con un minimo di 100,00 euro, in caso di
ricorso a un medico o a una struttura non convenzionati o - se convenzionati - senza il preventivo accordo con la
Centrale Operativa.
Per le prestazioni effettuate in regime di convenzionamento con il Servizio Sanitario Nazionale vengono rimborsati i
costi a carico dell’Assicurato (ticket) senza applicazione di scoperto o franchigia.
6.1.B - Interventi chirurgici ambulatoriali
Per ogni intervento chirurgico ambulatoriale la Compagnia sostiene i costi dell’intervento erogato all’Assicurato presso
strutture e da medici convenzionati; qualora l’intervento sia effettuato da un medico chirurgo non convenzionato, le
spese indennizzabili vengono rimborsate nei limiti stabiliti dal Tariffario oppure, per i casi non contemplati dal
Tariffario, con lo scoperto del 30% e minimo di 100,00 euro a carico dell’Assicurato.
Per le prestazioni effettuate in regime di convenzionamento con il Servizio Sanitario Nazionale vengono rimborsati i
costi a carico dell’Assicurato (ticket) senza applicazione di scoperto o franchigia.
6.2 DELIMITAZIONI DELLA GARANZIA
Persone non assicurabili
Non sono assicurabili le persone riportate all’art. 1.5 delle Norme Comuni, al quale si rinvia.
Esclusioni
Sono operanti le esclusioni indicate all’art. 1.5 delle Norme Comuni, al quale si rinvia.
6.3 DENUNCIA E LIQUIDAZIONE DEL SINISTRO
Le norme su come denunciare il sinistro e i criteri di liquidazione sono riportati nell’apposita sezione denominata
“Denuncia e liquidazione dei sinistri” e più precisamente all’art. 12.2.
19
PROSPETTIVA SALUTE
CONDIZIONI CONTRATTUALI
GARANZIA: DIARIA DA INFORTUNIO
7.1
OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE
L’assicurazione è prestata per gli infortuni occorsi all’Assicurato nello svolgimento dell’attività professionale o nella
vita di relazione e del tempo libero, nonché di ogni altra attività che non abbia carattere professionale.
L’assicurazione è operante anche per gli infortuni derivanti da:
a) Imperizia, imprudenza o negligenza anche gravi
b) Atti di terrorismo (ferma la relativa esclusione prevista all’art. 1.5) o tumulti popolari, a condizione che
l’Assicurato non vi abbia preso parte attiva
c) Atti di temerarietà, se compiuti per dovere di solidarietà umana o per legittima difesa
d) Stato di malore o incoscienza
e) Asfissia non dipendente da malattia
f) Avvelenamento acuto e lesioni derivanti da ingestione inconsapevole o assorbimento involontario di sostanze tossiche
g) Annegamento, assideramento, congelamento, folgorazioni oppure colpi di sole, di calore o di freddo
h) Conseguenze obiettivamente constatabili di morsi o di punture di animali
i) Incidenti aerei che l’Assicurato subisca in qualità di passeggero, durante i viaggi aerei di trasporto pubblico o
privato di passeggeri, su velivoli o elicotteri (sono comunque esclusi i voli su aeromobili gestiti da Aeroclub)
j) Stato di guerra (dichiarata o di fatto) per il periodo massimo di 14 giorni dall’inizio delle ostilità in quanto
l’Assicurato risulti sorpreso dallo scoppio degli eventi bellici mentre si trova all’estero in un Paese sino ad allora
in pace.
In caso di ricovero o day-hospital in istituto di cura pubblico o privato a seguito di un infortunio occorso dopo la
decorrenza dell’assicurazione la Compagnia provvederà al pagamento della somma assicurata (diaria giornaliera)
indicata nel modulo di polizza a partire dal pernottamento (o dal giorno di day-hospital) successivo al compimento
del periodo di franchigia (espresso in giorni consecutivi di pernottamento o day-hospital) indicato nel modulo di polizza.
La diaria è corrisposta all’Assicurato per ogni pernottamento in istituto di cura o giorno di day-hospital per un
massimo di n° 180 pernottamenti e/o giorni di degenza in day-hospital per anno assicurativo.
7.2 DELIMITAZIONI DELLA GARANZIA
Persone non assicurabili
Non sono assicurabili le persone con le caratteristiche riportate all’art. 1.5 delle Norme Comuni, al quale si rinvia.
Inoltre non sono assicurabili le persone che svolgano le seguenti attività: palombaro, sommozzatore, stuntman,
attività circense, collaudatore o pilota di veicoli a motore-mezzi subacquei, speleologi, lavori in miniera o pozzi,
attività sportiva a titolo professionale, attività a contatto con esplosivi o materiale pirotecnico, piloti e personale
di volo, piloti di deltaplano, paracadutisti, Forze Armate e coloro che non svolgono attività amministrativa nelle
Forze dell’Ordine
Qualora venga stipulata una polizza per un Assicurato rientrante nell’elenco sopra descritto, la polizza verrà
annullata e i premi al netto dell’imposta saranno restituiti al Contraente; parimenti al verificarsi di un cambio di
attività in corso di contratto verso professioni sopra elencate, i premi eventualmente incassati successivamente a
tale cambio saranno restituiti al Contraente.
Esclusioni
La Garanzia non è operante per gli infortuni derivanti:
❑ da uso e guida di mezzi subacquei o aerei (fatta eccezione per quanto previsto all’art. 7.1/i), dalla partecipazione a gare automobilistiche/motoristiche e alle relative prove, dalla guida di veicoli a motore senza essere
in possesso della relativa abilitazione
❑ da stato di ubriachezza alla guida dei veicoli, da uso non terapeutico di stupefacenti o allucinogeni o psicofarmaci
❑ contaminazione biologica o chimica connessa ad atti di terrorismo
❑ da atti di temerarietà (fatta eccezione per quanto stabilito all’art. 7.1/c), dalla partecipazione a imprese di
carattere eccezionale quali ad esempio: spedizioni esplorative o artiche o himalayane/andine, regate oceaniche, sci estremo
❑ da trasformazioni o assestamenti dell’atomo e da accelerazioni di particelle atomiche (salvo quelle subite come
paziente durante applicazioni radioterapiche)
20
❑ da terremoti e alluvioni
Sono anche esclusi dall’assicurazione gli infortuni occorsi in occasione di:
❑ Atti dolosi compiuti o tentati dall’Assicurato
❑ Atti di guerra, di guerra civile, di insurrezione, di occupazione militare, di invasioni e simili (fatta eccezione per
quanto stabilito all’art. 7.1/j).
Inoltre nei confronti del personale amministrativo delle Forze dell’Ordine l’assicurazione non vale per gli infortuni
occorsi durante gli interventi di ordine pubblico e durante la partecipazione a missioni dell’ONU.
7.3 VARIAZIONI DI RISCHIO - CAMBIO ATTIVITA’
L’Assicurato deve dare comunicazione scritta alla Società di ogni aggravamento del rischio, con particolare
riferimento al cambiamento delle attività professionali dichiarate o relative condizioni di esercizio, ovvero
con riferimento alla delimitazione del rischio assicurato.
La mancata comunicazione del cambio di attività o di aggravamento delle condizioni di esercizio può comportare la
perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo; tale perdita è determinata in base alla classificazione dei
rischi adottata dalla società e riportata nell’appendice “Classi di professioni”.
Pertanto qualora in sede di liquidazione del sinistro risulti una discrepanza tra attività dichiarata nel modulo di polizza e
attività svolta al momento del sinistro si darà applicazione alla sottostante tabella per la definizione degli indennizzi.
PERCENTUALE DI INDENNIZZO (leggere la casella di incrocio)
Attività dichiarata in polizza
CLASSE III
CLASSE II
CLASSE I
100
100
100
Classe II
80
100
Classe I
Attività non assicurabile
60
0
60
0
100
100
0
Attività al momento del sinistro
Classe III
La percentuale indicata in tabella verrà applicata all’indennizzo determinato in base alla condizioni originali di polizza;
a titolo di esempio in presenza di un indennizzo riconosciuto di 1.000 euro, di un’attività dichiarata al momento della
sottoscrizione della polizza appartenente alla classe III, di un’attività esercitata (e non comunicata) al momento del
sinistro appartenente alla classe I, l’indennizzo effettivamente liquidato sarà pari a 600 euro.
In caso di diminuzione del rischio, la Compagnia provvederà a determinare, in base alla tariffa in corso sulla polizza, il
nuovo premio; inoltre procederà al rimborso del maggior premio pagato, al netto delle imposte, dalla data di modifica
dell’attività professionale (documentata dall’Assicurato) fino alla data in cui è avvenuta la variazione di polizza.
7.4 DENUNCIA E LIQUIDAZIONE DEL SINISTRO
Le norme su come denunciare il sinistro e i criteri di liquidazione sono riportati nell’apposita sezione denominata
“Denuncia e liquidazione dei sinistri” e più precisamente all’art. 12.6
21
CONDIZIONI CONTRATTUALI
PROSPETTIVA SALUTE
GARANZIA: DIARIA DA MALATTIA
8.1 OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE
In caso di ricovero o day-hospital in istituto di cura pubblico o privato a seguito di una malattia insorta dopo la
decorrenza dell’assicurazione, la Compagnia provvederà al pagamento della somma assicurata (diaria giornaliera)
indicata nel modulo di polizza a partire dal pernottamento (o dal giorno di day-hospital) successivo al compimento
del periodo di franchigia (espresso in giorni consecutivi di pernottamento o day-hospital) indicato nel modulo
di polizza.
La diaria è corrisposta all’Assicurato per ogni pernottamento in istituto di cura o giorno di day-hospital per un
massimo di n° 180 pernottamenti e/o giorni di degenza in day-hospital per anno assicurativo.
8.2 DELIMITAZIONI DELLA GARANZIA
Persone non assicurabili
Non sono assicurabili le persone con le caratteristiche riportate all’art. 1.5 delle Norme Comuni, al quale si rinvia.
Esclusioni
Sono operanti le esclusioni indicate all’art. 1.5 delle Norme Comuni, al quale si rinvia.
8.3 DENUNCIA E LIQUIDAZIONE DEL SINISTRO
Le norme su come denunciare il sinistro e i criteri di liquidazione sono riportati nell’apposita sezione denominata
“Denuncia e liquidazione dei sinistri” e più precisamente all’art. 12.6
22
GARANZIA: INVALIDITÀ PERMANENTE DA INFORTUNIO
9.1
OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE
L’assicurazione è prestata per gli infortuni occorsi all’Assicurato nello svolgimento dell’attività professionale o nella
vita di relazione e del tempo libero, nonché di ogni altra attività che non abbia carattere professionale, a seguito dei
quali all’Assicurato sia riconosciuta un’invalidità permanente superiore alla franchigia indicata sul modulo di polizza.
L'assicurazione è operante anche per gli infortuni derivanti da:
a) Imperizia, imprudenza o negligenza anche gravi
b) Atti di terrorismo (ferma la relativa l’esclusione prevista all’art. 1.5) o tumulti popolari, a condizione che
l’Assicurato non vi abbia preso parte attiva
c) Atti di temerarietà, se compiuti per dovere di solidarietà umana o per legittima difesa
d) Stato di malore o incoscienza
e) Asfissia non dipendente da malattia
f) Avvelenamento acuto e lesioni derivanti da ingestione inconsapevole o assorbimento involontario di sostanze tossiche
g) Annegamento, assideramento, congelamento, folgorazioni oppure colpi di sole, di calore o di freddo
h) Conseguenze obiettivamente constatabili di morsi o di punture di animali
i) Incidenti aerei che l’Assicurato subisca in qualità di passeggero, durante i viaggi aerei di trasporto pubblico o privato
passeggeri, su velivoli o elicotteri (sono comunque esclusi i voli su aeromobili gestiti da Aeroclub)
j) Stato di guerra (dichiarata o di fatto) per il periodo massimo di 14 giorni dall’inizio delle ostilità in quanto
l’Assicurato risulti sorpreso dallo scoppio degli eventi bellici mentre si trova all’estero in un Paese sino ad allora
in pace.
La polizza prevede il pagamento di uno o più indennizzi fino alla concorrenza della somma assicurata indicata nel
modulo di polizza, che rappresenta l’impegno massimo della compagnia nell’intera durata del contratto.
9.2 MODALITÀ DI RICONOSCIMENTO DELLE PRESTAZIONI
L’indennizzo è riconosciuto secondo i seguenti criteri.
Criteri di indennizzabilità
La Società corrisponde l’indennizzo per le conseguenze dirette ed esclusive dell’infortunio. Se al momento
dell’infortunio l’Assicurato è affetto da menomazioni preesistenti, di qualsiasi origine e tipologia, sono
indennizzabili soltanto le conseguenze che si sarebbero comunque verificate qualora l’infortunio avesse
colpito una persona fisicamente integra e sana. In caso di perdita anatomica o riduzione funzionale di un
organo o di un arto già menomati, nella valutazione del grado di invalidità permanente le percentuali sono
diminuite tenendo conto del grado di invalidità preesistente.
Liquidazione e valutazione dell’invalidità
L’indennizzo per Invalidità Permanente spetta se l’invalidità è accertata entro 2 anni dal giorno dell’infortunio e risulti
superiore alla franchigia indicata nel modulo di polizza.
La Compagnia non è tenuta a corrispondere alcun indennizzo se l’invalidità accertata è inferiore o uguale alla franchigia
e liquida un indennizzo ottenuto moltiplicando la somma assicurata indicata in polizza per la percentuale prevista dalla
“Scala di Riconoscimento” delle invalidità (colonna Perc. Capitale Riconosciuto riportata nelle tabelle seguenti)
corrispondente al grado di invalidità accertata (colonna Perc. Invalidità Accertata riportata nelle tabelle seguenti).
La “Scala di Riconoscimento” da prendere in esame varia in funzione della franchigia indicata in polizza.
La valutazione del grado di invalidità è effettuata con riferimento alle percentuali stabilite nell’Allegato n.1 al D.P.R.
del 30/06/1965 n.1124 (cosiddetta Tabella INAIL) e in base ai criteri seguenti:
❑ Per la valutazione delle menomazioni visive e uditive si procederà tenendo conto dell’eventuale possibilità di
applicazione di presidi correttivi
❑ Relativamente alle menomazioni degli arti superiori le percentuali di invalidità previste per il lato destro varranno, in
caso di mancinismo, per il lato sinistro e viceversa
❑ Qualora l’infortunio determini menomazione a più di uno dei distretti anatomici e/o articolari di un singolo arto,
si procederà alla valutazione con criteri aritmetici fino a raggiungere, al massimo, il valore corrispondente alla perdita anatomica totale dell’arto stesso
❑ La perdita totale o parziale, anatomica o funzionale di più organi od arti comporta l’applicazione di una
23
CONDIZIONI CONTRATTUALI
PROSPETTIVA SALUTE
percentuale di invalidità pari alla somma delle singole percentuali calcolate per ciascuna lesione, fino al
limite massimo del 100%
❑ Nei casi di invalidità permanente non specificati nella tabella INAIL, l’indennizzo è stabilito in riferimento ai
valori e ai criteri sopra indicati, tenendo conto della complessiva diminuzione della generica capacità lavorativa
dell’Assicurato, indipendentemente dalla professione da lui svolta
❑ Se, a parere del medico dell’Assicurato e del consulente medico della Compagnia, un adeguato trattamento
medico potrebbe contribuire al miglioramento oggettivo dell’invalidità permanente e l’Assicurato si rifiutasse di
sottoporvisi, la Compagnia valuterà i punti di invalidità permanente come se l’Assicurato si fosse sottoposto con
esito positivo al suddetto trattamento terapeutico.
“Scala di Riconoscimento” delle invalidità per franchigia indicata in polizza pari al 4%
24
Perc.
Invalidità
Accertata
Perc. Capitale
Riconosciuto
Perc.
Invalidità
Accertata
Perc. Capitale
Riconosciuto
Perc.
Invalidità
Accertata
Perc. Capitale
Riconosciuto
Perc.
Invalidità
Accertata
Perc. Capitale
Riconosciuto
1
0
26
26
51
51
76
100
2
0
27
27
52
52
77
100
3
0
28
28
53
53
78
100
4
0
29
29
54
54
79
100
5
1
30
30
55
55
80
100
6
2
31
31
56
56
81
100
7
3
32
32
57
57
82
100
8
4
33
33
58
58
83
100
9
5
34
34
59
59
84
100
10
6
35
35
60
60
85
100
11
7
36
36
61
61
86
100
12
8
37
37
62
62
87
100
13
9
38
38
63
63
88
100
14
10
39
39
64
64
89
100
15
11
40
40
65
65
90
100
16
12
41
41
66
100
91
100
17
13
42
42
67
100
92
100
18
14
43
43
68
100
93
100
19
15
44
44
69
100
94
100
20
16
45
45
70
100
95
100
21
17
46
46
71
100
96
100
22
18
47
47
72
100
97
100
23
19
48
48
73
100
98
100
24
20
49
49
74
100
99
100
25
21
50
50
75
100
100
100
“Scala di Riconoscimento” delle invalidità per franchigia indicata in polizza pari al 10%
Perc.
Invalidità
Accertata
Perc. Capitale
Riconosciuto
Perc.
Invalidità
Accertata
Perc. Capitale
Riconosciuto
Perc.
Invalidità
Accertata
Perc. Capitale
Riconosciuto
Perc.
Invalidità
Accertata
Perc. Capitale
Riconosciuto
1
0
26
26
51
51
76
100
2
0
27
27
52
52
77
100
3
0
28
28
53
53
78
100
4
0
29
29
54
54
79
100
5
0
30
30
55
55
80
100
6
0
31
31
56
56
81
100
7
0
32
32
57
57
82
100
8
0
33
33
58
58
83
100
9
0
34
34
59
59
84
100
10
0
35
35
60
60
85
100
11
1
36
36
61
61
86
100
12
2
37
37
62
62
87
100
13
3
38
38
63
63
88
100
14
4
39
39
64
64
89
100
15
5
40
40
65
65
90
100
16
6
41
41
66
100
91
100
17
7
42
42
67
100
92
100
18
8
43
43
68
100
93
100
19
9
44
44
69
100
94
100
20
10
45
45
70
100
95
100
21
11
46
46
71
100
96
100
22
12
47
47
72
100
97
100
23
13
48
48
73
100
98
100
24
14
49
49
74
100
99
100
25
15
50
50
75
100
100
100
“Scala di Riconoscimento” delle invalidità per franchigia indicata in polizza pari al 60%
Per una IP accertata maggiore del 60% della totale viene riconosciuto il 100% della somma assicurata indicata in polizza.
9.3 GARANZIA AGGIUNTIVA
Qualora a seguito di un infortunio avvenuto all’interno di una filiale delle banche collocatrici del prodotto, sia
accertata un’invalidità permanente superiore alla franchigia indicata in polizza, l’indennizzo spettante è maggiorato
del 50%; l’indennizzo complessivo non può comunque superare il limite del 100% della somma assicurata.
9.4 DELIMITAZIONI DELLA GARANZIA
Persone non assicurabili
Non sono assicurabili le persone con le caratteristiche riportate all’art. 1.5 delle Norme Comuni, al quale si rinvia.
Inoltre non sono assicurabili le persone che svolgano le seguenti attività: palombaro, sommozzatore, stuntman,
attività circense, collaudatore o pilota di veicoli a motore-mezzi subacquei, speleologi, lavori in miniera o pozzi,
attività sportiva a titolo professionale, attività a contatto con esplosivi o materiale pirotecnico, piloti e personale
di volo, piloti di deltaplano, paracadutisti, Forze Armate e coloro che non svolgono attività amministrativa nelle
Forze dell’Ordine
Qualora venga stipulata una polizza per un Assicurato rientrante nell’elenco sopra descritto, la polizza verrà
annullata e i premi al netto dell’imposta saranno restituiti al Contraente; parimenti al verificarsi di un cambio di
attività in corso di contratto verso professioni sopra elencate, i premi eventualmente incassati successivamente a tale
cambio saranno restituiti al Contraente.
Esclusioni
La Garanzia non è operante per gli infortuni derivanti:
❑ da uso e guida di mezzi subacquei o aerei (fatta eccezione per quanto previsto all’art. 9.1/i), dalla partecipazione
25
CONDIZIONI CONTRATTUALI
PROSPETTIVA SALUTE
a gare automobilistiche/motoristiche e alle relative prove, dalla guida di veicoli a motore senza essere in
possesso della relativa abilitazione
❑ da stato di ubriachezza alla guida dei veicoli, da uso non terapeutico di stupefacenti o allucinogeni o psicofarmaci
❑ da contaminazione biologica o chimica connessa ad atti di terrorismo
❑ da atti di temerarietà (fatta eccezione per quanto stabilito all’art. 9.1/c), dalla partecipazione a imprese di carattere
eccezionale quali ad esempio: spedizioni esplorative o artiche o himalayane/andine, regate oceaniche, sci estremo
❑ da trasformazioni o assestamenti dell’atomo e da accelerazioni di particelle atomiche (salvo quelle subite come
paziente durante applicazioni radioterapiche)
❑ da terremoti e alluvioni
Sono anche esclusi dall’assicurazione gli infortuni occorsi in occasione di:
❑ Atti dolosi compiuti o tentati dall’Assicurato
❑ Atti di guerra, di guerra civile, di insurrezione, di occupazione militare, di invasioni e simili (fatta eccezione per
quanto stabilito all’art. 9.1/j).
Inoltre nei confronti del personale amministrativo delle Forze dell’Ordine l’assicurazione non vale per gli infortuni
occorsi durante gli interventi di ordine pubblico e durante la partecipazione a missioni dell’ONU.
9.5 VARIAZIONI DI RISCHIO - CAMBIO ATTIVITÀ
L’Assicurato deve dare comunicazione scritta alla Società di ogni aggravamento del rischio, con particolare
riferimento al cambiamento delle attività professionali dichiarate o relative condizioni di esercizio, ovvero
con riferimento alla delimitazione del rischio assicurato.
La mancata comunicazione del cambio di attività o di aggravamento delle condizioni di esercizio può comportare la
perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo; tale perdita è determinata in base alla classificazione dei
rischi adottata dalla società e riportata nell’appendice “Classi di professioni”.
Pertanto qualora in sede di liquidazione del sinistro risulti una discrepanza tra attività dichiarata nel modulo di polizza e
attività svolta al momento del sinistro si darà applicazione alla sottostante tabella per la definizione degli indennizzi.
PERCENTUALE DI INDENNIZZO (leggere la casella di incrocio)
Attività dichiarata in polizza
CLASSE III
CLASSE II
CLASSE I
100
100
100
Classe II
80
100
Classe I
Attività non assicurabile
60
0
60
0
100
100
0
Attività al momento del sinistro
Classe III
La percentuale indicata in tabella verrà applicata all’indennizzo determinato in base alla condizioni originali di polizza;
a titolo di esempio in presenza di un indennizzo riconosciuto di 10.000 euro, di un’attività dichiarata al momento della
sottoscrizione della polizza appartenente alla classe III, di un’attività esercitata (e non comunicata) al momento del
sinistro appartenente alla classe I, l’indennizzo effettivamente liquidato sarà pari a 6.000 euro.
In caso di diminuzione del rischio, la Compagnia provvederà a determinare, in base alla tariffa in corso sulla polizza, il
nuovo premio; inoltre procederà al rimborso del maggior premio pagato, al netto delle imposte, dalla data di modifica
dell’attività professionale (documentata dall’Assicurato) fino alla data in cui è avvenuta la variazione di polizza.
9.6 DIRITTO ALL’INDENNIZZO
Relativamente all’invalidità permanente il diritto all’indennizzo è di carattere personale e non è quindi trasmissibile
agli eredi o aventi causa. Tuttavia, qualora successivamente all’infortunio, sia sopravvenuta la morte dell’Assicurato,
dopo che l’indennizzo per invalidità sia stato liquidato o comunque offerto in misura determinata, la Compagnia
pagherà agli eredi in parti uguali il suddetto importo.
9.7 DENUNCIA E LIQUIDAZIONE DEL SINISTRO
Le norme su come denunciare il sinistro e i criteri di liquidazione sono riportati nell’apposita sezione denominata
“Denuncia e liquidazione dei sinistri” e più precisamente all’art. 12.7.
26
GARANZIA: INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA
10.1 OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE
L’assicurazione è prestata per il caso in cui all’Assicurato residui una invalidità permanente derivante da malattia di
grado superiore alla percentuale di franchigia indicata nel modulo di polizza. L’invalidità deve:
❑ essere conseguente a una malattia insorta successivamente al novantesimo giorno dalla decorrenza dell’assicurazione;
❑ verificarsi non oltre un anno dalla scadenza della polizza, semprechè la malattia sia insorta durante la validità
del contratto.
La polizza prevede il pagamento di uno o più indennizzi fino alla concorrenza della somma assicurata indicata nel
modulo di polizza, che rappresenta l’impegno massimo della compagnia nell’intera durata del contratto.
10.2 PRESTAZIONE ASSICURATIVA
Modalità di liquidazione dell’indennizzo
La Compagnia valuta il grado di invalidità permanente conseguente, direttamente ed esclusivamente, alla malattia
denunciata, escludendo quindi il pregiudizio riconducibile a situazioni patologiche o infermità preesistenti, nonché a
difetti fisici o mutilazioni.
Pertanto la valutazione dell’indennizzo è effettuata secondo i seguenti criteri:
• in base alle minorazioni, obiettivamente constatabili, causate direttamente ed esclusivamente dalla malattia
denunciata, come se la malattia avesse colpito una persona fisicamente integra e sana;
• non prima che le conseguenze della malattia si siano stabilizzate e siano quantificabili a giudizio dei consulenti
medici della Compagnia e comunque non prima che siano passati 180 giorni dalla guarigione clinica e/o non
prima di 180 giorni dalla denuncia;
• in caso di perdita anatomica o riduzione funzionale di un organo o di un arto già menomati, nella valutazione del
grado di invalidità permanente le percentuali sono diminuite tenendo conto del grado di invalidità preesistente
La Compagnia non è tenuta a corrispondere alcun indennizzo se l’invalidità accertata è inferiore o uguale alla
franchigia indicata nel modulo di polizza e liquida un indennizzo ottenuto moltiplicando la somma assicurata
indicata nel modulo di polizza per la percentuale prevista dalla “Scala di Riconoscimento” delle invalidità
(colonna Perc. Capitale Riconosciuto riportata nelle tabelle seguenti) corrispondente al grado di invalidità accertata
(colonna Perc. Invalidità Accertata riportata nelle tabelle seguenti). La “Scala di Riconoscimento” da prendere in
esame è quella corrispondente alla franchigia indicata nel modulo di polizza.
Nel corso del contratto le invalidità permanente da malattia già accertate non potranno essere oggetto di ulteriore
valutazione in caso di aggravamento dovuto all’evolversi della malattia. Tuttavia in caso di più malattie indennizzabili che interessino il medesimo, o un diverso, sistema organico - funzionale, la Compagnia valuterà il
grado di invalidità permanente complessivo, senza considerare le invalidità conseguenti alle singole malattie di
grado inferiore al 10%.
La valutazione del grado di invalidità è effettuata con riferimento alle percentuali stabilite nell’Allegato n.1 al D.P.R.
del 30/06/1965 n.1124 (cosiddetta Tabella INAIL), restando convenuto che:
❑ Per la valutazione delle menomazioni visive e uditive si procederà tenendo conto dell’eventuale possibilità di
applicazione di presidi correttivi
❑ Relativamente alle menomazioni degli arti superiori le percentuali di invalidità previste per il lato destro varranno, in
caso di mancinismo, per il lato sinistro e viceversa
❑ La perdita totale o parziale, anatomica o funzionale di più organi od arti comporta l’applicazione di una
percentuale di invalidità pari alla somma delle singole percentuali calcolate per ciascuna menomazione,
fino al limite massimo del 100%
❑ Nei casi di invalidità permanente non specificati nella tabella INAIL, l’indennizzo è stabilito in riferimento ai
valori e ai criteri sopra indicati, tenendo conto della complessiva diminuzione della generica capacità lavorativa
dell’Assicurato, indipendentemente dalla professione da lui svolta
❑ Qualora, a parere del medico dell’Assicurato e del consulente medico della Compagnia, un adeguato trattamento
medico possa contribuire al miglioramento della prognosi della malattia e l’Assicurato si rifiutasse di sottoporvisi,
la Compagnia valuterà i punti di invalidità permanente come se l’Assicurato si fosse sottoposto con esito positivo
al suddetto trattamento terapeutico.
27
CONDIZIONI CONTRATTUALI
PROSPETTIVA SALUTE
“Scala di Riconoscimento” delle invalidità per franchigia indicata in polizza pari al 24%
Perc.
Invalidità
Accertata
Perc. Capitale
Riconosciuto
Perc.
Invalidità
Accertata
Perc. Capitale
Riconosciuto
Perc.
Invalidità
Accertata
Perc. Capitale
Riconosciuto
Perc.
Invalidità
Accertata
Perc. Capitale
Riconosciuto
0-24
0
43
40
62
100
81
125
25
15
44
40
63
100
82
125
26
15
45
40
64
100
83
125
27
15
46
70
65
100
84
125
28
15
47
70
66
100
85
125
29
15
48
70
67
100
86
125
30
15
49
70
68
100
87
125
31
30
50
70
69
100
88
125
32
30
51
70
70
100
89
125
33
30
52
70
71
100
90
125
34
30
53
70
72
100
91
125
35
30
54
70
73
100
92
125
36
40
55
100
74
125
93
125
37
40
56
100
75
125
94
125
38
40
57
100
76
125
95
125
39
40
58
100
77
125
96
125
40
40
59
100
78
125
97
125
41
40
60
100
79
125
98
125
42
40
61
100
80
125
99
125
100
125
“Scala di Riconoscimento” delle invalidità per franchigia indicata in polizza pari al 60%
Per una IP accertata maggiore del 60% della totale viene riconosciuto il 100% della somma assicurata indicata in polizza.
10.3 GARANZIA AGGIUNTIVA
Se all’Assicurato è stata riconosciuta, dalla Commissione Medica di Verifica (2° livello) di Invalidità Civile,
un’invalidità permanente pari o superiore al 74%, la Compagnia riconoscerà un ulteriore indennizzo (rispetto alla
“Tabella di Riconoscimento” applicata) pari al 25% della somma assicurata.
10.4 DELIMITAZIONI DELLA GARANZIA
Persone non assicurabili
Non sono assicurabili le persone riportate all’art. 1.5 delle norme comuni, al quale si rinvia.
Esclusioni
Sono operanti le esclusioni indicate all’art. 1.5 delle norme comuni, al quale si rinvia; si precisa comunque che
l’assicurazione non comprende l’invalidità permanente da infortunio.
10.5 DIRITTO ALL’INDENNIZZO
Relativamente all’invalidità permanente il diritto all’indennizzo è di carattere personale e non è quindi trasmissibile
agli eredi o aventi causa. Tuttavia, qualora successivamente alla malattia, sia sopravvenuta la morte dell’Assicurato,
dopo che l’indennizzo per invalidità sia stato liquidato o comunque offerto in misura determinata, la Compagnia
pagherà agli eredi o aventi causa il suddetto importo.
10.6 DENUNCIA E LIQUIDAZIONE DEL SINISTRO
Le norme su come denunciare il sinistro e i criteri di liquidazione sono riportati nell’apposita sezione denominata
“Denuncia e liquidazione dei sinistri” e più precisamente all’art. 12.8.
28
GARANZIA: ASSISTENZA
All’Assicurato che si trovi in difficoltà a seguito di infortunio o di malattia verifìcatosi durante il periodo di validità
della polizza o necessiti di informazioni in ambito sanitario, la Compagnia eroga, nell’ambito della garanzia
“Assistenza”, i servizi e le prestazioni sottoindicate, che devono essere richiesti preventivamente telefonando alla
Centrale Operativa Assistenza Clienti (la Compagnia si avvale di Blue Assistance S.p.A., società di servizi specializzata nel settore sanitario), a disposizione tutti i giorni dell’anno 24 ore su 24, a questi numeri:
dall’ITALIA: numero verde 800-124124
dall’ESTERO: numero nero 0039117425600
I numeri telefonici necessari per contattare la Centrale Operativa Assistenza Clienti sono riportati anche nella
carta “ASSISTENZA CLIENTI”, inviata al Contraente dopo la sottoscrizione.
Le prestazioni e i servizi previsti dalla garanzia “Assistenza” sono fornite a seguito di eventi avvenuti durante la validità
della polizza; i servizi e le prestazioni prestate presso la residenza o il domicilio dell’Assicurato sono attivabili
per un massimo di tre volte per ogni anno di validità della polizza.
SERVIZIO
11.1 CONSIGLI MEDICI TELEFONICI
Qualora l’Assicurato abbia necessità d’informazioni e consigli sui primi provvedimenti d’urgenza d’adottare, la
Centrale Operativa mette a disposizione il proprio servizio di consulenza medica telefonica.
Non verranno fornite diagnosi o prescrizioni mediche.
11.2 RETE DI STRUTTURE SANITARIE CONVENZIONATE CON BLUE ASSISTANCE TARIFFE
PREFERENZIALI
Qualora l’Assicurato abbia necessità d’informazioni sulle Strutture sanitarie, la Centrale Operativa è a disposizione
con la rete di Strutture sanitarie con essa convenzionate (Case di cura, day hospital, poliambulatori diagnostici).
Qualora l’Assicurato debba sostenere in proprio le spese relative a prestazioni sanitarie non coperte da garanzia assicurativa, la Compagnia consente di usufruire tramite la Centrale Operativa delle tariffe preferenziali preconcordate.
11.3 SEGNALAZIONE DI UN MEDICO SPECIALISTA ALL’ESTERO
Qualora l’Assicurato richieda una visita specialistica all’estero, la Centrale Operativa provvede a segnalare il nominativo di un medico il più vicino possibile al luogo in cui si trova l’Assicurato, compatibilmente con le disponibilità
locali.
11.4 CONSULENZA SANITARIA PER VIAGGI ALL’ESTERO
Qualora l’Assicurato debba intraprendere un viaggio in paesi tropicali o comunque definiti a rischio dal punto di vista
sanitario, la Centrale Operativa è a disposizione per fornire informazioni su:
❑ vaccinazioni e profilassi necessarie prima del viaggio;
❑ consigli igienico-sanitari e norme d’adottare durante il viaggio;
❑ segnalazioni di medici o centri specializzati in medicina tropicale od infettivologia in Italia.
In caso di malattia incorsa durante il viaggio o nei 15 giorni successivi al rientro in Italia, i medici della Centrale
Operativa sono a deposizione per consigli telefonici all’Assicurato o per un consulto con i medici che l’hanno in cura.
11.5 COLLEGAMENTO CON LA STRUTTURA SANITARIA PER INFORMAZIONI SULLA DEGENZA
Qualora l’Assicurato, mentre è in viaggio, a seguito d’infortunio o malattia, debba essere ricoverato d’urgenza in una
29
CONDIZIONI CONTRATTUALI
PROSPETTIVA SALUTE
struttura sanitaria e i suoi familiari richiedano d’essere informati sulle sue condizioni anche da casa, la Centrale
Operativa effettua un collegamento telefonico diretto tra i propri medici ed il medico curante sul posto.
Le notizie cliniche saranno poi comunicate telefonicamente alla famiglia dell’Assicurato.
11.6 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
Qualora l’Assicurato abbia necessità, per i medicinali commercializzati in Italia, d’informazioni sulla loro composizione, l’equivalenze di prodotti farmaceutici in commercio, su posologie consigliate dalle Case produttrici, su eventuali
controindicazioni, la Centrale Operativa mette a disposizione il proprio servizio di consulenza medica telefonica.
11.7 TRASMISSIONE DI MESSAGGI URGENTI
Qualora l’Assicurato, mentre è in viaggio, abbia necessità di trasmettere a persone in Italia o all’estero messaggi
urgenti che rivestano carattere oggettivo di necessità e non sia in grado di farlo, la Centrale Operativa, accertata
l’oggettiva urgenza del messaggio, compatibilmente con la possibilità di contattare la persona indicata
dall’Assicurato, provvede a trasmetterlo.
La Centrale Operativa non è responsabile del contenuto dei messaggi trasmessi.
PRESTAZIONI
11.8 INVIO DI UN MEDICO GENERICO IN ITALIA
Qualora l’Assicurato richieda una visita medica generica urgente in Italia nei giorni feriali dalle ore 20.00 alle ore
08.00, al sabato e nei giorni prefestivi dalle 14.00 alle 24.00 e nei giorni festivi 24 ore su 24, la Centrale Operativa,
nel caso che i propri medici lo valutino necessario, provvede a inviare un medico senza alcun costo a carico
dell’Assicurato.
Qualora nessuno dei medici della Rete Esterna sia immediatamente disponibile e sempre che l’intervento del medico
sia valutato urgente, la Centrale Operativa può organizzare, in alternativa e in accordo con l’Assicurato, il suo trasferimento in una struttura sanitaria mediante autovettura o autoambulanza, senza alcun costo a carico dell’Assicurato.
11.9 INVIO DI UN INFERMIERE
Qualora l’Assicurato, ricoverato in una struttura sanitaria, al momento della dimissione richieda, in quanto prescritto
dai medici curanti, l’assistenza infermieristica presso la propria residenza, la Centrale Operativa provvede a reperire
e ad inviare il relativo personale, ponendo il costo a carico della Compagnia con il limite di € 260,00.
11.10 ACCOMPAGNATORE E MEZZO DI TRASPORTO PER RECARSI IN STRUTTURE SANITARIE
Qualora l’Assicurato, nei trenta giorni successivi alle dimissioni da una struttura sanitaria in cui sia stato ricoverato,
richieda un accompagnatore e un mezzo di trasporto per recarsi dalla propria residenza in strutture sanitarie dove
effettuare controlli, esami, trattamenti e cure, la Centrale Operativa, nel caso che i propri medici lo valutino necessario,
provvede a reperirli, ponendo il costo a carico della Compagnia con il limite di € 260,00.
11.11 TRASFERIMENTO IN STRUTTURE SANITARIE IN AUTOAMBULANZA
Qualora l’Assicurato richieda un trasporto in autoambulanza dalla propria residenza in Italia ad una struttura sanitaria
della Regione di residenza e viceversa, la Centrale Operativa, nel caso che i propri medici lo valutino necessario, provvede
all’invio di un’autoambulanza, ponendo il costo a carico della Compagnia, con il limite di € 260,00 per evento.
11.12 PRELIEVO DI CAMPIONI DA ANALIZZARE E CONSEGNA ESITI
Qualora l’Assicurato richieda esami diagnostici prescritti dal medico curante e sia impossibilitato a muoversi dalla
propria residenza come certificato dallo stesso medico, la Centrale Operativa organizza, senza alcun onere a carico
dell’Assicurato, il prelievo dei campioni da analizzare effettuato presso la residenza dell’Assicurato e la successiva
consegna allo stesso degli esiti degli esami.
Il costo degli esami rimane a totale carico dell’Assicurato.
11.13 CONSEGNA DI MEDICINALI URGENTI IN ITALIA
Qualora l’Assicurato, non potendosi allontanare dalla propria residenza per gravi motivi di salute certificati dal medico
curante, a seguito di prescrizione medica, richieda medicinali regolarmente registrati in Italia prescritti dal medico
curante a lui indispensabili per il proseguimento di una terapia in corso, la Centrale Operativa, ritirata la relativa ricetta
presso l’Assicurato, provvede alla consegna di quanto prescritto.
30
È a carico dell’Assicurato il solo costo dei medicinali, che andrà rimborsato al momento della consegna.
11.14 TRASFERIMENTO IN STRUTTURE SANITARIE SPECIALIZZATE O RIENTRO SANITARIO
Qualora l’Assicurato, affetto da una patologia che per ragioni obiettive, non è ritenuta curabile in una struttura
sanitaria della regione di sua residenza, richieda il proprio trasferimento presso altre strutture sanitarie italiane o
estere specializzate per terapie o interventi chirurgici solo là effettuabili, o che trovandosi in viaggio richieda il
proprio trasferimento presso una struttura sanitaria pros-sima alla sua residenza idonea a garantirgli le cure specifiche
del suo caso o presso la sua stessa residenza, la Centrale Operativa, nel caso che i propri medici, d’intesa con i
medici curanti sul posto, lo valutino necessario, provvede:
❑ a organizzare il trasferimento dell’Assicurato nei tempi e con il mezzo di trasporto che i propri medici ritengono
più idonei alle sue condizioni tra aereo sanitario, aereo di linea (eventualmente barellato),treno/vagone letto
(prima classe), autoambulanza, altri mezzi adatti alla circostanza. Il trasferimento dell’Assicurato con aereo
sanitario può avere luogo da tutti i Paesi europei; per tutti gli altri Paesi esso avviene esclusivamente con aereo di
linea, eventualmente barellato;
❑ assistere l’Assicurato durante il trasferimento, se dai propri medici di guardia giudicato necessario, con personale medico e/o infermieristico.
Tutti i costi di organizzazione e di trasporto, compresi gli onorari del personale medico e/o infermieristico inviato sul
posto che accompagna l’Assicurato, sono a carico della Compagnia.
Non danno luogo al trasferimento:
❑ le malattie infettive e ogni patologia a causa delle quali il trasporto implichi violazione di norme sanitarie;
❑ le malattie e gli infortuni che non impediscono all’Assicurato di proseguire il viaggio o che possano essere
curate sul posto.
La prestazione viene fornita:
❑ dal giorno di decorrenza dell’assicurazione per trasferimenti resi necessari da infortunio;
❑ dal 60° giorno successivo a quello di decorrenza dell’assicurazione, per trasferimenti resi necessari da malattia.
11.15 RIENTRO DEL CONVALESCENTE DA STRUTTURE SANITARIE
Qualora l’Assicurato, convalescente a seguito di un ricovero in una struttura sanitaria, richieda di rientrare alla sua
residenza, la Centrale Operativa provvede a:
❑ organizzare il trasferimento dell’Assicurato alla sua residenza nei tempi e con il mezzo di trasporto che i propri
medici ritengono più idonei alle sue condizioni tra aereo di linea (classe economica), treno (prima classe),
autoambulanza od altri mezzi adatti alla circostanza;
❑ assistere l’Assicurato durante il trasferimento, se dai propri medici giudicato necessario, con personale medico e/o
infermieristico.
Tutti i costi di organizzazione e di trasporto, compresi gli onorari del personale medico e/o infermieristico che accompagna
l’Assicurato e le spese dei biglietti del viaggio dell’eventuale familiare, sono posti a carico della Compagnia.
11.16 RIENTRO CON UN FAMILIARE
Qualora l’Assicurato in viaggio necessiti della prestazione “Rientro sanitario”, o della prestazione “Rientro del
convalescente da strutture sanitarie” e nel caso che non occorra l’assistenza medica od infermieristica, la
Centrale Operativa provvede a fare rientrare un familiare in viaggio con lui, con il mezzo utilizzato per il trasferimento dell’Assicurato. L’eventuale costo del trasporto è a carico della Compagnia senza limiti per trasferimenti sul territorio nazionale e con il limite di € 780,00 dall’estero.
11.17 RIENTRO FUNERARIO
Nel caso di decesso in viaggio dell’Assicurato, la Centrale Operativa provvede ad organizzare il trasporto del corpo
fino al luogo d’inumazione, dopo aver adempiuto a tutte le formalità. Il trasporto viene eseguito secondo le norme
internazionali in materia.
Il costo connesso al disbrigo delle formalità, quello per un feretro sufficiente per il trasporto e il trasporto stesso del
corpo sono a carico della Compagnia.
Restano a carico dei familiari le spese di ricerca e quello relative alla cerimonia funebre ed all’inumazione.
Se le disposizioni di legge del luogo impediscono il trasporto del corpo o l’Assicurato ha espresso il desiderio d’essere inumato sul posto, la Centrale Operativa provvede a mettere a disposizione di un familiare un biglietto d’andata
e ritorno m treno (prima classe), in aereo (classe economica) o in altro mezzo di trasporto, per presenziare alle
esequie, ponendo a carico della Compagnia la relativa spesa.
Qualora si renda necessario il riconoscimento del corpo, la Centrale Operativa provvede inoltre a mettere a disposizione di un familiare un biglietto d’andata e ritorno in treno (prima classe), in aereo (classe economica) o in altro
mezzo di trasporto, ponendo a carico della Compagnia la relativa spesa.
31
PROSPETTIVA SALUTE
CONDIZIONI CONTRATTUALI
11.18 RIENTRO ANTICIPATO PER DECESSO DI UN FAMILIARE
Qualora l’Assicurato sia in viaggio, a seguito di decesso di un suo familiare (coniuge/convivente, fìglio/a, fratello,
sorella, genitore, suocero/a, genero, nuora), la Centrale Operativa provvede a mettere a sua disposizione un biglietto,
in treno (prima classe), in aereo (classe economica) o in altro mezzo di trasporto, per rientrare alla propria residenza
o per recarsi nel luogo dov’è deceduto il familiare o dove viene inumato, ponendo il costo a carico della Compagnia.
L’Assicurato è tenuto a fornire al più presto ti certificato di morte rilasciato dall’anagrafe.
11.19 RIENTRO DEI PASSEGGERI TRASPORTATI
Qualora l’Assicurato, in viaggio come conducente di un autoveicolo, necessiti della prestazione “Rientro sanitario” e
non possa pertanto proseguire e qualora nessuno dei passeggeri a bordo sia in grado di sostituirlo alla guida, la
Centrale Operativa provvede a mettere a disposizione degli stessi passeggeri un biglietto, in treno (prima classe), in
aereo (classe economica) o in altro mezzo di trasporto, per rientrare in Italia fino al luogo del ricovero o alla loro residenza.
Il relativo costo è a carico della Compagnia con il limite per Assicurato di € 260,00 per trasferimenti sul territorio
nazionale e di € 780,00 dall’estero. Sono escluse le spese di soggiorno e qualsiasi altra spesa.
11.20 RIENTRO ANTICIPATO E POSTICIPATO
Qualora l’Assicurato in un viaggio organizzato, a seguito di infortunio o malattia, come certificato dal medico curante, debba rientrare alla propria residenza anticipatamente o successivamente alla data prevista per il ritorno, la
Centrale Operativa provvede a mettere a sua disposizione, ponendo a carico della Compagnia il relativo costo, un
biglietto, in treno (prima classe), in aereo (classe economica) o in altra mezzo di trasporto.
L’Assicurato è tenuto a fornire, a richiesta della Centrale Operativa, il certificato medico rilasciato sul posto dal
medico curante.
11.21 TRASFERIMENTO CON UN FAMILIARE O VIAGGIO DI UN FAMILIARE
Qualora l’Assicurato in viaggio necessiti della prestazione “Trasferimento in strutture sanitarie specializzate” e nel
caso che non occorra l’assistenza medica od infermieristica, la Centrale Operativa provvede a fare rientrare un
familiare in viaggio con lui con il mezzo utilizzato per il trasferimento dell’Assicurato,
Qualora l’Assicurato in viaggio sia ricoverato in una struttura sanitaria e non possa essere dimesso entro 5 giorni dalla
data del ricovero e qualora, in assenza di un familiare maggiorenne sul posto, richieda di essere raggiunto da questi,
la Centrale Operativa provvede a mettere a disposizione dì quest’ultimo un biglietto d’andata e ritorno in treno (prima
classe), in aereo (classe economica) o in altro mezzo di trasporto, ponendo a carico della Compagnia la relativa spesa.
In entrambi i casi sopra indicati l’eventuale costo del trasporto è a carico della Compagnia senza limiti per
trasferimenti sul territorio nazionale e con il limite di € 1.550,00 dall’estero.
11.22 TRASPORTO CON ELICOTTERO IN ITALIA
Qualora l’Assicurato in viaggio, ricoverato in una struttura sanitaria italiana, richieda un trasporto in elicottero per
essere trasferito in un’altra struttura sanitaria italiana idonea a garantire le cure specifiche del suo caso, la Centrale
Operativa, nel caso che i propri medici, d’accordo con i medici curanti sul posto, lo valutino necessario, provvede ad
organizzare l’intervento del mezzo aereo ponendo a carico della Compagnia la relativa spesa con il limite
complessivo di € 2.600,00.
11.23 ASSISTENZA A MINORENNI
Qualora l’Assicurato in viaggio sia nell’impossibilità, a seguito di infortunio o malattia, d’occuparsi di figli minorenni che viaggiano con lui, la Centrale Operativa provvede a mettere a disposizione di una persona indicata
dall’Assicurato o dagli stessi figli minorenni per prendersi cura di loro, un biglietto d’andata e ritorno, in treno (prima
classe), in aereo (classe economica) o con altro mezzo di trasporto. Il costo del trasporto è a carico della Compagnia
senza limiti per trasferimenti sul territorio nazionale e con il limite di € 1.550,00 dall’estero.
11.24 INVIO DI MEDICINALI URGENTI ALL’ESTERO
Qualora medicinali regolarmente registrati in Italia, prescritti dal medico curante e indispensabili all’Assicurato per
il proseguimento di una terapia in corso, siano introvabili sul posto, la Centrale Operativa, nel caso che i propri medici di guardia concordino che le specialità ivi reperibili non siano equivalenti, provvede ad inviare all’Assicurato i
medicinali, con il mezzo più rapido, tenendo conto delle norme locali che ne regolano il trasporto.
È a carico dell’Assicurato il solo costo dei medicinali, che andrà rimborsato al rientro in Italia.
11.25 INTERPRETE A DISPOSIZIONE ALL’ESTERO
Qualora l’Assicurato in viaggio all’estero sia ricoverato in una struttura sanitaria e richieda un interprete per
favorire il contatto e lo scambio d’informazioni tra l’Assicurato stesso e i medici curanti, la Centrale Operativa,
32
compatibilmente con le disponibilità locali, provvede a reperirlo, ponendone i costi a carico della Compagnia con il
limite di € 520,00.
11.26 PROLUNGAMENTO DEL SOGGIORNO
Qualora l’Assicurato, in un viaggio organizzato, sia costretto, a seguito di infortunio o malattia come certificato dal
medico curante, a prolungare la sua permanenza oltre la data prevista per il ritorno, la Centrale Operativa provvede a
prenotargli un albergo ponendo a carico della Compagnia esclusivamente il costo relativo alla camera e alla prima
colazione per un massimo di tre giorni e con il limite giornaliero di € 55,00.
L’Assicurato è tenuto a fornire, a richiesta della Centrale Operativa, il certificato medico rilasciato sul posto dal
medico curante.
11.27 ANTICIPO DI SPESE MEDICHE E OSPEDALIERE
Qualora l’Assicurato in viaggio debba sostenere spese per cure o interventi chirurgici non rimandabili ricevuti sul
posto a cui non possa fare fronte immediatamente, la Centrale Operativa provvede a pagare per suo conto, a titolo di
prestito senza interessi, le fatture relative a spese da sostenere per:
❑ onorari medici;
❑ ricoveri in strutture sanitarie ed eventuali interventi chirurgici, onorari medici, accertamenti diagnostici e
medicinali durante lo stesso ricovero.
Tale anticipo avrà il limite complessivo di € 5.200,00 per ogni anno di validità della polizza.
Poiché il pagamento delle fatture rappresenta unicamente un’anticipazione, l’Assicurato deve fornire garanzie
bancarie o d’altro tipo, ritenute adeguate dalla Centrale Operativa, per la restituzione dell’anticipo.
L’Assicurato è tenuto a rimborsare al più presto alla Centrale Operativa la somma anticipata e, comunque, entro 30
giorni dalla richiesta di restituzione.
11.28 CONSULTI TRA SPECIALISTI
Qualora l’Assicurato abbia consultato il suo specialista che, per la complessità del caso, richieda un consulto specifico
con altro specialista, la Centrale Operativa, dopo l’esame del proprio servizio medico, organizza il contatto fra
il proprio specialista e quello dell’Assicurato. La Compagnia si assumerà le spese della parcella del proprio
specialista fino ad un massimo di € 260,00.
33
CONDIZIONI CONTRATTUALI
PROSPETTIVA SALUTE
DENUNCIA E LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI
12.1 PREMESSA: ATTIVITÀ DI BLUE ASSISTANCE - CENTRALE OPERATIVA
Per la denuncia e la gestione dei sinistri la Compagnia si avvale del servizio di Blue Assistance S.p.A., società di
servizi specializzata nel settore sanitario, che provvede a stipulare convenzioni in Italia e all’estero con strutture
sanitarie e medici chirurghi in esse operanti.
12.2 DENUNCIA DI SINISTRO PER LE GARANZIE DI RIMBORSO SPESE MEDICHE
Per le seguenti garanzie di rimborso delle spese mediche sostenute dall’Assicurato:
❑ Gravi Patologie
❑ Ricoveri con intervento chirurgico
❑ Ricoveri senza intervento chirurgico
❑ Accertamenti - Interventi ambulatoriali
le modalità di denuncia e gestione del sinistro si differenziano se l’Assicurato utilizza o non utilizza le strutture e i
medici convenzionati con Blue Assistance.
Blue Assistance infatti provvede, in base alle condizioni della presente polizza, al pagamento diretto (entro i limiti
previsti dalle diverse garanzie) delle strutture sanitarie e dei medici chirurghi convenzionati oppure al rimborso agli
Assicurati delle spese da loro sostenute presso le strutture e/o i medici chirurghi non convenzionati.
Utilizzo di strutture e medici convenzionati
Prima di accedere alle strutture sanitarie convenzionate si deve sempre telefonare a Blue Assistance.
Al momento dell’accettazione presso la struttura sanitaria l’Assicurato deve compilare la “richiesta di prestazione”
che, contenendo i motivi della prestazione sanitaria richiesta, costituisce la denuncia di sinistro.
Blue Assistance risponde per il tramite della Centrale Operativa Assistenza Clienti ai seguenti numeri telefonici:
dall’ITALIA
numero verde 800-124124
dall’ESTERO
numero nero 0039117425600
Indirizzo per l’inoltro della documentazione
EurizonTutela c/o Blue Assistance
Corso Svizzera 185 - 10149 Torino
Blue Assistance, entro le 24 ore successive alla telefonata di attivazione, provvede alla prenotazione delle strutture
sanitarie e dei medici chirurghi scelti dall’Assicurato tra quelli convenzionati.
Il servizio prenotazione è operativo dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 18.00 e il sabato dalle ore 8.00
alle ore 12.00.
Blue Assistance, in caso di utilizzo della rete sanitaria convenzionata in Italia e in Europa, provvederà a raccogliere
tutta la documentazione sanitaria e di spesa, sollevando l’Assicurato dalle relative incombenze amministrative;
diversamente, in seguito a particolari situazioni giuridico-normative di paesi extra europei comunicate da Blue
Assistance, l’Assicurato dovrà produrre personalmente copia conforme della cartella clinica.
Blue Assistance provvederà, inoltre, alla restituzione della documentazione relativa alle spese sostenute, con
annotazione dell’avvenuta liquidazione.
Utilizzo di strutture e medici non convenzionati
L’Assicurato che intenda chiedere il rimborso delle spese pagate personalmente deve compilare il modulo di
denuncia di sinistro reperibile presso qualsiasi Filiale di una delle Banche, distributrici del prodotto; sarà la stessa
Filiale a inoltrare la denuncia, completa della documentazione necessaria.
Per quanto riguarda la documentazione richiesta, alla denuncia è necessario allegare la certificazione medica sulla
natura della patologia e copia della cartella clinica completa, la diagnosi accertata in caso di visita specialistica o gli
esiti degli accertamenti diagnostici.
La Compagnia, ricevuta la documentazione necessaria, provvederà al rimborso delle spese indennizzabili a termini di
polizza.
In caso di infortunio la denuncia deve contenere - oltre ai dati identificativi dell’infortunato - la descrizione
dell’infortunio, luogo, giorno, ora, cause che lo hanno determinato e sua dinamica.
Gli originali delle fatture e delle notule, fiscalmente regolari e quietanzati, saranno restituiti con indicazione
34
dell’avvenuta liquidazione.
È comunque consigliabile consultare la Centrale Operativa Assistenza Clienti prima di ricorrere a strutture o medici
non convenzionati per avere indicazione sui limiti di spesa previsti dal “Tariffario”.
12.3 LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI PER LE GARANZIE DI RIMBORSO SPESE MEDICHE
Utilizzo di strutture convenzionate
Se la prestazione è compresa in garanzia, l’Assicurato non sostiene alcuna spesa in quanto sia la struttura sia i medici
convenzionati vengono pagati direttamente; in caso di ricovero per parto o per aborto terapeutico l’Assicurato dovrà
provvedere personalmente al saldo dell’eventuale importo eccedente i massimali previsti in polizza.
Se l’Assicurato, seguendo la procedura di cui sopra, pur utilizzando una struttura sanitaria convenzionata sceglie
medici chirurghi non convenzionati, verrà liquidata direttamente la struttura sanitaria convenzionata, mentre
l’Assicurato dovrà provvedere personalmente al pagamento degli onorari medici, che saranno successivamente
rimborsati con le modalità previste dal punto successivo.
Nella medesima circostanza (utilizzo di struttura convenzionata e di medici non convenzionati), in caso di ricovero
per parto o per aborto terapeutico, l’Assicurato dovrà invece provvedere personalmente al pagamento sia delle
strutture che degli onorari medici, che saranno successivamente rimborsati con i limiti dei massimali previsti
in polizza.
Utilizzo di strutture non convenzionate
L’Assicurato che utilizza strutture sanitarie o medici chirurghi non convenzionati, o, pur utilizzando strutture o medici
chirurghi convenzionati, non si accorda telefonicamente in via preventiva con la Centrale Operativa Assistenza
Clienti, deve provvedere personalmente al pagamento delle spese.
La liquidazione del sinistro avverrà con i seguenti criteri:
❑ nei limiti del “Tariffario” degli interventi chirurgici, per quanto riguarda gli onorari dell’equipe medica che ha
effettuato l’intervento, o delle prestazioni mediche
❑ nella misura del 70% per:
• gli onorari dell’equipe medica che ha effettuato l’intervento per gli interventi chirurgici non elencati nel
citato Tariffario,
• gli onorari dei medici che hanno visitato e curato l’assicurato per le prestazioni erogate senza intervento chirurgico durante il ricovero o il day hospital;
• le spese indennizzabili fatturate dalla struttura sanitaria,
Il rimanente 30% con il minimo di 100,00 euro resterà a carico dell’Assicurato.
Per le spese riferite a visite specialistiche, ad accertamenti diagnostici e a trattamenti specialistici, effettuati nei 60
giorni precedenti e nei 120 giorni successivi al ricovero o day-hospital non è possibile attivare il pagamento diretto.
Tali spese saranno rimborsate all’Assicurato, integralmente se effettuate in strutture convenzionate, al 70% se effettuate
in strutture non convenzionate.
Nel caso in cui sia il ricovero sia gli accertamenti diagnostici o i trattamenti specialistici siano effettuati in strutture
convenzionate, limitatamente alle spese riferite a tali prestazioni effettuate nei 120 giorni successivi al ricovero, è
invece possibile attivare il pagamento diretto alle strutture convenzionate.
Nella tabella che segue sono sintetizzate le norme relative alle modalità di pagamento e all’entità dei rimborsi in
funzione sia delle prestazioni sanitarie che dei convenzionamenti utilizzati.
35
CONDIZIONI CONTRATTUALI
PROSPETTIVA SALUTE
Garanzie Rimborso Spese Mediche
IN CASA DI CURA CONVENZIONATA CON EQUIPE MEDICA CONVENZIONATA
PRESTAZIONE
TIPO STRUTTURA
DURANTE IL RICOVERO O LA DEGENZA
CLINICA CONVENZIONATA
PAGAMENTO DIRETTO ALLA CLINICA
EQUIPE MEDICA CONVENZIONATA
PAGAMENTO DIRETTO ALL'EQUIPE MEDICA
MEDICO CONVENZIONATO
RIMBORSO 100% ALL'ASSICURATO
MEDICO NON CONVENZIONATO
RIMBORSO ALL'ASSICURATO CON SCOPERTO 30%
VISITE SPECIALISTICHE PRE RICOVERO
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI PRE RICOVERO
VISITE SPECIALISTICHE POST RICOVERO
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI POST RICOVERO
TRATTAMENTI SPECIALISTICI POST RICOVERO
TIPO PAGAMENTO O RIMBORSO
STRUTTURA CONVENZIONATA
RIMBORSO 100% ALL'ASSICURATO
STRUTTURA NON CONVENZIONATA
RIMBORSO ALL'ASSICURATO CON SCOPERTO 30%
MEDICO CONVENZIONATO
RIMBORSO 100% ALL'ASSICURATO
MEDICO NON CONVENZIONATO
RIMBORSO ALL'ASSICURATO CON SCOPERTO 30%
STRUTTURA CONVENZIONATA
PAGAMENTO DIRETTO ALLA STRUTTURA
STRUTTURA NON CONVENZIONATA
RIMBORSO ALL'ASSICURATO CON SCOPERTO 30%
STRUTTURA CONVENZIONATA
PAGAMENTO DIRETTO ALLA STRUTTURA
STRUTTURA NON CONVENZIONATA
RIMBORSO ALL'ASSICURATO CON SCOPERTO 30%
Garanzie Rimborso Spese Mediche
IN CASA DI CURA CONVENZIONATA CON EQUIPE MEDICA NON CONVENZIONATA
PRESTAZIONE
TIPO STRUTTURA
DURANTE IL RICOVERO O LA DEGENZA
CLINICA CONVENZIONATA
EQUIPE MEDICA NON CONVENZIONATA
TIPO PAGAMENTO O RIMBORSO
PAGAMENTO DIRETTO ALLA CLINICA
RIMBORSO A TARIFFARIO O CON SCOPERTO
30% A CARICO DELL'ASSICURATO
VISITE SPECIALISTICHE PRE RICOVERO
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI PRE RICOVERO
VISITE SPECIALISTICHE POST RICOVERO
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI POST RICOVERO
TRATTAMENTI SPECIALISTICI POST RICOVERO
MEDICO CONVENZIONATO
RIMBORSO 100% ALL'ASSICURATO
MEDICO NON CONVENZIONATO
RIMBORSO ALL'ASSICURATO CON SCOPERTO 30%
STRUTTURA CONVENZIONATA
RIMBORSO 100% ALL'ASSICURATO
STRUTTURA NON CONVENZIONATA
RIMBORSO ALL'ASSICURATO CON SCOPERTO 30%
MEDICO CONVENZIONATO
RIMBORSO 100% ALL'ASSICURATO
MEDICO NON CONVENZIONATO
RIMBORSO ALL'ASSICURATO CON SCOPERTO 30%
STRUTTURA CONVENZIONATA
PAGAMENTO DIRETTO ALLA STRUTTURA
STRUTTURA NON CONVENZIONATA
RIMBORSO ALL'ASSICURATO CON SCOPERTO 30%
STRUTTURA CONVENZIONATA
PAGAMENTO DIRETTO ALLA STRUTTURA
STRUTTURA NON CONVENZIONATA
RIMBORSO ALL'ASSICURATO CON SCOPERTO 30%
Garanzie Rimborso Spese Mediche
IN CASA DI CURA NON CONVENZIONATA CON EQUIPE MEDICA NON CONVENZIONATA
PRESTAZIONE
TIPO STRUTTURA
DURANTE IL RICOVERO O LA DEGENZA
CLINICA NON CONVENZIONATA
RIMBORSO CON SCOPERTO 30%
EQUIPE MEDICA NON CONVENZIONATA
RIMBORSO A TARIFFARIO O CON SCOPERTO 30%
MEDICO CONVENZIONATO
RIMBORSO 100% ALL'ASSICURATO
MEDICO NON CONVENZIONATO
RIMBORSO ALL'ASSICURATO CON SCOPERTO 30%
VISITE SPECIALISTICHE PRE RICOVERO
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI PRE RICOVERO
VISITE SPECIALISTICHE POST RICOVERO
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI POST RICOVERO
TRATTAMENTI SPECIALISTICI POST RICOVERO
36
TIPO PAGAMENTO O RIMBORSO
STRUTTURA CONVENZIONATA
RIMBORSO 100% ALL'ASSICURATO
STRUTTURA NON CONVENZIONATA
RIMBORSO ALL'ASSICURATO CON SCOPERTO 30%
MEDICO CONVENZIONATO
RIMBORSO 100% ALL'ASSICURATO
MEDICO NON CONVENZIONATO
RIMBORSO ALL'ASSICURATO CON SCOPERTO 30%
STRUTTURA CONVENZIONATA
RIMBORSO 100% ALL'ASSICURATO
STRUTTURA NON CONVENZIONATA
RIMBORSO ALL'ASSICURATO CON SCOPERTO 30%
STRUTTURA CONVENZIONATA
RIMBORSO 100% ALL'ASSICURATO
STRUTTURA NON CONVENZIONATA
RIMBORSO ALL'ASSICURATO CON SCOPERTO 30%
12.4 RICOVERO ALL’ESTERO PER INFORTUNIO O MALATTIE IMPROVVISE
Qualora l’Assicurato si trovi all’estero non per motivi di salute, in caso di ricovero o day-hospital resi necessari da
infortunio o da malattia improvvisa accaduto o manifestatasi dopo la sua partenza dall’Italia, il rimborso delle spese
in quanto previsto dalle garanzie acquistate, viene effettuato nella misura del 100% anche in caso di ricorso a
strutture non convenzionate con Blue Assistance.
Per malattia improvvisa si intende una malattia di acuta insorgenza di cui l’Assicurato stesso non era a conoscenza e
che non sia la manifestazione di un precedente morboso dell’Assicurato.
L’Assicurato deve provvedere personalmente al pagamento delle spese sostenute, che vengono poi rimborsate da Blue
Assistance al 100%.
I rimborsi verranno eseguiti in Italia.
Il rimborso delle spese sostenute all’estero in valute diverse dall’euro avverrà applicando il cambio contro euro, come
da rilevazioni della Banca Centrale Europea desunto dalle pubblicazioni sui principali quotidiani economici a tiratura nazionale o, in sua mancanza, quello contro dollaro USA.
Il rimborso verrà effettuato al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta.
12.5 DENUNCIA DI SINISTRO PER LA GARANZIA “DREAD DISEASE”
In caso di diagnosi di una malattia prevista dalla garanzia, l’Assicurato deve darne notizia tramite il numero verde e
successivamente, comunque entro cinque giorni lavorativi inviare il modulo di denuncia di sinistro reperibile presso
qualsiasi Filiale di una delle Banche distributrici del prodotto; sarà la stessa Filiale a inoltrare la denuncia, completa
della documentazione necessaria, alla Compagnia.
dall’ITALIA
numero verde 800-124124
dall’ESTERO
numero nero 0039117425600
Indirizzo per l’inoltro della documentazione
EurizonTutela - Ufficio Sinistri
Corso Cairoli 1 - 10123 Torino
In particolare occorre inviare alla Compagnia la certificazione del medico che ha provveduto alla diagnosi con
la relativa documentazione probante.
A seguito del ricevimento di tutta la documentazione la Compagnia entro 30 giorni provvederà all’accertamento della
malattia; a tal fine l’Assicurato dovrà fornire tutte le informazioni necessarie e acconsentire alla eventuale verifica e/o
visita da parte dei medici incaricati dalla Compagnia.
12.6 DENUNCIA DI SINISTRO PER LE GARANZIE “DIARIA DA INFORTUNIO” E “DIARIA DA MALATTIA”
In caso di sinistro previsto dalle garanzie, l’Assicurato deve darne notizia tramite il numero verde e successivamente,
comunque entro cinque giorni lavorativi inviare il modulo di denuncia di sinistro reperibile presso qualsiasi Filiale di
una delle Banche distributrici del prodotto; sarà la stessa Filiale a inoltrare la denuncia, completa della documentazione
necessaria, alla Compagnia.
dall’ITALIA
numero verde 800-124124
dall’ESTERO
numero nero 0039117425600
Indirizzo per l’inoltro della documentazione
EurizonTutela - Ufficio Sinistri
Corso Cairoli 1 - 10123 Torino
Per quanto riguarda la documentazione richiesta, alla denuncia va allegata copia della cartella clinica.
In caso di infortunio la denuncia deve contenere - oltre ai dati identificativi dell’infortunato - la descrizione
dell’infortunio, luogo, giorno, ora, cause che lo hanno determinato e sua dinamica.
12.7 DENUNCIA DI SINISTRO PER LA GARANZIA “INVALIDITA’ PERMANENTE DA INFORTUNIO”
In caso di sinistro previsto dalla garanzia, l’Assicurato deve darne notizia tramite il numero verde e successivamente,
comunque entro cinque giorni lavorativi inviare il modulo di denuncia di sinistro reperibile presso qualsiasi Filiale di
una delle Banche distributrici del prodotto; sarà la stessa Filiale a inoltrare la denuncia, completa della documentazione
necessaria, alla Compagnia.
37
CONDIZIONI CONTRATTUALI
PROSPETTIVA SALUTE
dall’ITALIA
numero verde 800-124124
dall’ESTERO
numero nero 0039117425600
Indirizzo per l’inoltro della documentazione
EurizonTutela - Ufficio Sinistri
Corso Cairoli 1 - 10123 Torino
La denuncia deve contenere:
❑ la descrizione dell’infortunio: luogo, giorno, ora, cause che lo hanno determinato e sua dinamica
❑ la documentazione specifica: relazione del proprio medico con valutazione del grado di invalidità (stabilizzato).
La Società si riserva la facoltà di richiedere la documentazione attestante l’attività professionale svolta al momento
del sinistro.
L’Assicurato sarà invitato a sottoporsi alla visita medico - legale di controllo disposta dalla Compagnia. La
valutazione dell’invalidità deve essere fatta in Italia.
12.8 DENUNCIA DI SINISTRO PER LA GARANZIA “INVALIDITA’ PERMANENTE DA MALATTIA”
In caso di sinistro previsto dalla garanzia, l’Assicurato deve darne notizia tramite il numero verde e successivamente,
comunque entro cinque giorni lavorativi inviare il modulo di denuncia di sinistro reperibile presso qualsiasi Filiale di
una delle Banche distributrici del prodotto; sarà la stessa Filiale a inoltrare la denuncia, completa della
documentazione necessaria, alla Compagnia.
dall’ITALIA
numero verde 800-124124
dall’ESTERO
numero nero 0039117425600
Indirizzo per l’inoltro della documentazione
EurizonTutela - Ufficio Sinistri
Corso Cairoli 1 - 10123 Torino
L’obbligo della denuncia decorre da quando, secondo parere medico, c’è motivo di ritenere che la malattia possa comportare un’invalidità permanente (di qualsiasi grado anche se non maggiore della franchigia indicata nel modulo di polizza).
Alla Compagnia dovrà essere fornita la seguente documentazione:
❑ informazioni sul decorso della malattia
❑ copia delle cartelle cliniche di eventuali ricoveri e ogni altra eventuale documentazione che possa contribuire alla
valutazione dei postumi
❑ specifica relazione medico - legale attestante il grado di invalidità permanente (comunque non prima che siano
passati 180 giorni dalla certificazione della guarigione clinica).
12.9 OBBLIGHI DELL’ASSICURATO VALIDI PER TUTTE LE GARANZIE
L’Assicurato deve sottoporsi ad eventuali accertamenti e controlli medici disposti dalla Compagnia, fornire alla stessa
ogni informazione e produrre la documentazione medica del caso; inoltre l’Assicurato e, se del caso, i suoi familiari
e gli aventi diritto devono consentire alla visita dei medici incaricati dalla Compagnia e a qualsiasi indagine o accertamento che vengano ritenuti necessari, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato o
curato l’Assicurato stesso.
Qualora per lo stesso rischio siano stipulate altre assicurazioni, l’Assicurato deve dare avviso del sinistro a tutti gli
Assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri.
L’Assicurato che si avvale delle prestazioni di Blue Assistance delega la Compagnia a pagare o a far pagare, in nome
e per Suo conto, a chi di dovere, le spese sostenute per prestazioni previste dal contratto. Qualora il sinistro risultasse
non risarcibile dall’esame della documentazione sanitaria effettuato a posteriori, l’Assicurato si impegna a restituire
alla Compagnia gli importi eventualmente liquidati direttamente per Suo conto.
La spesa relativa alla documentazione che l’Assicurato deve produrre resta a suo carico.
12.10 DATA DEL SINISTRO
La data in cui si è verifìcato il sinistro è quella:
❑ in cui si è verificata la prima prestazione relativa al ricovero o day hospital o quella del giorno dell’intervento chirurgico ambulatoriale o di altre prestazioni sanitarie assicurate
❑ la data in cui è stata diagnosticata la grave malattia per la garanzia “Dread Disease”
❑ la data in cui si è verificato l’infortunio
❑ la data nella quale il medico curante ritiene che la malattia comporti un’invalidità permanente
38
TARIFFARIO PER IL RIMBORSO DELLE SPESE MEDICHE
Per le seguenti Garanzie:
❑ Gravi Patologie
❑ Ricoveri con intervento chirurgico
❑ Ricoveri senza intervento chirurgico
❑ Accertamenti - Interventi ambulatoriali
qualora le prestazioni sanitarie siano erogate da strutture o da medici non convenzionati la Compagnia rimborsa le
spese indennizzabili nei limiti stabiliti dal “Tariffario” (che forma parte integrante della presente polizza) oppure,
per i casi non contenuti dal tariffario, con lo scoperto pari al 30% con il minimo di 100 euro che resta a carico
dell’Assicurato.
Di seguito sono riportate le voci previste dal suddetto “Tariffario”
DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO
Importo massimo
rimborsabile in euro
1.0
1.1
Cardiochirurgia
Bypass aorto coronarici multipli (CEC)
2.0
2.1
2.2
2.3
Cardiologia interventistica
Ablazione transcatetere
Angioplastica coronarica vaso singolo o multipli con o senza trombolisi comprensivo
di eventuale stand-by cardiochirurgico ed eventuale applicazione di stents
Coronarografia + ventricolografia sinistra + cateterismo sinistro
3.470
1.480
3.0
3.1
3.2
Chirurgia della mammella
Neoplasie e/o cisti benigne, asportazioni di
Quadrantectomia con eventuali linfoadenectomie associate
1.520
4.340
4.0
4.1
4.2
4.3
Chirurgia della mano
Aponeurectomia, morbo di Dupuytren
Morbo di Notta (dito a scatto), morbo di De Quervain, tenosinoviti
Sindromi canalicolari trattamento completo (tunnel carpale, sindrome di Guyon,
compressione del nervo ulnare alla doccia epitrocleo-oleocranica, etc.)
5.0
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
6.0
6.1
6.2
6.3
6.4
Chirurgia del piede
Alluce valgo semplice
N.B. Sono esclusi gli interventi corretivi di difetti fisici
Dito a martello del piede
N.B. Sono esclusi gli interventi corretivi di difetti fisici
Neuroma plantare di Morton, intervento per
Onico matricectomia
Sindromi canalicolari del piede
Chirurgia dermatologica
Asportazione con LASER di tumori benigni cutanei o delle mucose
(esclusi quelli del viso) unica seduta.
N.B. Sono esclusi gli interventi con finalità estetiche
Diatermocoagulazione o crioterapia per una o più lesioni, alterazioni, neoformazioni
N.B. Sono esclusi gli interventi con finalità estetiche
Trattamento mediante LASER di alterazioni cutanee virali
(verruche, condilomi, etc) (per seduta)
Trattamento mediante LASER di tumori maligni cutanei (trattamento completo)
7.950
3.580
2.800
1.050
1.550
1.870
1.500
1.760
330
1.500
175
50
100
350
39
PROSPETTIVA SALUTE
DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO
7.0
7.1
7.2
7.3
7.4
Chirurgia generale: piccoli interventi
Biopsia come unico atto chirurgico, qualsiasi parte anatomica, salvo i casi descritti
Tumore superficiale maligno tronco/arti, asportazione di
Tumore superficiale o sottocutaneo benigno o cisti o lipomi tronco/arti,
verruche asportazione di
Unghia incarnita, asportazione di
8.0
8.1
8.2
8.3
8.4
Chirurgia generale: intestino (digiuno, ileo, colon, retto, ano)
Appendicectomia con peritonite diffusa
Appendicectomia semplice a freddo (qualsiasi tecnica)
Cisti dermoide (sinus pilonidalis) e/o fistola sacro coccigea (anche recidive), intervento per
Emorroidi e ragadi, intervento chirurgico radicale per
(compreso trattamento prolasso mucoso, sfinterotomia - anoplastica) - qualsiasi metodica
8.5 Emorroidi, intervento chirurgico radicale (compreso trattamento prolasso mucoso,
sfinterotomia - anoplastica) - qualsiasi metodica
8.6 Emorroidi, legatura elastica delle (trattamento completo - anche più sedute)
8.7 Fistola anale extrasfinterica/intrasfinterica
8.8 Pan-colonscopia operativa (comprese polipectomie)
8.9 Polipectomia per via laparotomica/laparoscopica
8.10 Rettosigmoidoscopia operativa (comprese polipectomie) o fotocoagulazione con laser
9.0
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
Chirurgia generale: parete addominale
Ernia crurale (semplice, recidiva, strozzata)
Ernia epigastrica (semplice, recidiva, strozzata)
Ernia inguinale (semplice, recidiva, strozzata, con ectopia testicolare)
Ernia ombelicale (semplice, recidiva)
Laparocele, intervento per
Importo massimo
rimborsabile in euro
120
400
180
250
2.450
2.100
1.460
2.100
2.000
470
1.670
900
1.900
800
2.250
1.900
2.270
2.300
3.450
10.0 Chirurgia generale: peritoneo
10.1 Linfoadenectomia laparoscopica
1.600
11.0 Chirurgia generale: fegato e vie biliari
11.1 Ascessi, cisti (di qualsiasi natura), angiomi cavernosi, intervento chirurgico per
11.2 Colecistectomia laparoscopica
3.200
4.600
12.0 Chirurgia plastica ricostruttiva
12.1 Tumori superficiali o cisti benigne del viso, intervento per
N.B. Sono esclusi gli interventi con finalità estetiche
13.0 Chirurgia vascolare
13.1 Safenectomia della grande e/o della piccola safena, totale o parziale e varicectomia
e trombectomia ed eventuale legatura delle vene comunicanti o correzioni emodinamiche
(anche met CHIVA) bilaterale (unica seduta operatoria)
13.2 Safenectomia della grande e/o della piccola safena, totale o parziale e varicectomia
e trombectomia ed eventuale legatura delle vene comunicanti o correzioni emodinamiche
(anche met CHIVA) monolaterale
13.3 Varicectomia con eventuale legatura di vene comunicanti (come unico intervento)
14.0 Gastroenterologia
14.1 Esofagogastroduodenoscopia esplorativa e/o diagnostica (comprese biopsie)
ed eventuale test rapido H Pylori
14.2 Pancolonscopia diagnostica con fibre ottiche (comprese biopsie)
40
CONDIZIONI CONTRATTUALI
290
2.720
2.280
1.200
200
300
DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO
15.0
15.1
15.2
15.3
15.4
15.5
15.6
15.7
15.8
15.9
15.10
Ginecologia
Ascessi delle ghiandole vulvari o cisti ghiandola Bartolini, incisione e drenaggio di
Cisti ovarica intralegamentosa, asportazione di
Diatermocoagulazione della portio uterina o vulva
Isterectomia radicale per via laparotomica/laparoscopica o vaginale con eventuale
linfoadenectomia, compresa plastica vaginale anteriore e/o posteriore
Isterectomia totale semplice con annessiectomia mono/bilaterale per via laparotomica/
laparoscopica o per via vaginale, compresa plastica vaginale anteriore o posteriore
Isteroscopia diagnostica ed eventuali biopsie (come unico esame)
Isteroscopia operativa: ablazione endometriale, sinechie-setti-fibromi-polipi, intervento per
Miomectomia per via laparotomica o laparoscopica e ricostruzione plastica dell’utero
(come unico intervento)
Polipi cervicali, asportazione di
Raschiamento endouterino diagnostico o terapeutico
16.0 Neurochirurgia
16.1 Ernia del disco dorsale o lombare
17.0 Oculistica: sopracciglio
17.1 Cisti, asportazione di
N.B. Sono esclusi gli interventi con finalità estetiche
18.0 Oculistica: palpebre
18.1 Blefarocalasi o traumi o ferite, intervento di blefaroplastica
N.B. Sono esclusi gli interventi con finalità estetiche
18.2 Piccoli tumori o cisti, asportazione di
N.B. Sono esclusi gli interventi con finalità estetiche
18.3 Calazio
Importo massimo
rimborsabile in euro
490
4.100
110
6.580
5.150
230
1.800
4.100
210
1.150
4.900
120
600
240
230
19.0 Oculistica: cristallino
19.1 Cataratta (senile, traumatica, patologica), estrazione di
19.2 Cataratta, asportazione ed impianto di cristallino artificiale in camera anteriore o posteriore
1.170
1.460
20.0 Oculistica: retina
20.1 Asportazione, cerchiaggio, rimozione e/o sostituzione materiali usati
durante l’intervento di distacco
20.2 Retina, intervento per distacco
950
3.250
21.1 Oculistica: trattamento laser
21.1 Laserterapia lesioni retiniche (a seduta)
350
22.0 Ortopedia: bendaggi e apparecchi gessati
22.1 Apparecchio gessato arto inferiore: gamba, piede
22.2 Bendaggio secondo Dessault: amidato o gessato
200
100
23.0
23.1
23.2
23.3
Ortopedia: lussazioni o fratture
Riduzione incruenta di fratture - lussazioni: piccole e medie articolazioni
Riduzione incruenta di fratture - lussazioni: grandi articolazioni
Riduzione incruenta di fratture: medi segmenti
24.0 Ortopedia: interventi cruenti
24.1 Acromioplastica anteriore
24.2 Artroprotesi: anca totale (trattamento completo)
240
1.320
600
2.570
9.770
41
PROSPETTIVA SALUTE
DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO
24.3 Artroprotesi: ginocchio
24.4 Ernia del disco dorsale o lombare
24.5 Legamenti articolari del ginocchio con eventuale meniscectomia (anche in artroscopia),
ricostruzione di
24.6 Meniscectomia (in artroscopia) con eventuale rimozione di corpi mobili ed eventuale
condroabrasione (trattamento completo)
24.7 Osteosintesi: grandi segmenti
24.8 Osteosintesi: medi segmenti
24.9 Rimozione mezzi di sintesi
25.0 Ostetricia
25.1 Revisione di cavità uterina per aborto in atto postabortivo in puerperio, intervento per
26.0
26.1
26.2
26.3
26.4
26.5
Otorinolaringoiatria
Adenoidectomia
Adenotonsillectomia
Corde vocali, decorticazione in microlaringoscopia
Polipi nasali o coanali, asportazione semplice di
Rinosettoplastica o settoplastica ricostruttiva o funzionale con turbinotomia
N.B. sono esclusi gli interventi con finalità estetiche
26.6 Tonsillectomia
26.7 Turbinotomia (come unico intervento)
27.0
27.1
27.2
27.3
Urologia endoscopica
Calcoli ureterali, estrazione con sonde apposite
Neoplasia vescicale, resezione endoscopica di
Prostata, resezione endoscopica o vaporizzazione della (TURP, TUVP)
28.0 Urologia: prostata e uretra
28.1 Prostatectomia radicale per carcinoma con linfoadenectomie, compresa eventuale
legatura dei deferenti (qualsiasi accesso e tecnica)
28.2 Prostatectomia sottocapsulare per adenoma
29.0
29.1
29.2
29.3
42
Urologia: apparato genitale maschile
Fimosi con frenulo plastica, circoncisione per
Idrocele, intervento per
Varicocele, intervento per
CONDIZIONI CONTRATTUALI
Importo massimo
rimborsabile in euro
7.980
4.860
4.200
2.480
4.350
3.730
1.750
1.300
1.550
2.050
2.300
1.150
2.100
1.750
720
1.500
3.300
4.170
10.600
5.300
1.300
1.600
2.100
CLASSI DI PROFESSIONI
Per classi di professioni si intende l’elenco sotto riportato; la puntuale identificazione della professione svolta
è fondamentale per la corretta sottoscrizione della polizza e, in particolare, per il corretto calcolo del premio (in
base alla classe di rischio corrispondente alla professione svolta)
Come riportato all’art. 7.3 e all’art. 9.5 l’Assicurato deve quindi dare comunicazione scritta alla Società di ogni
aggravamento del rischio, con particolare riferimento al cambiamento delle attività professionali dichiarate.
NON AUTONOMI
Insegnanti, Appartenenti al settore ecclesiastico
Studenti
Casalinghe, lavoratori domestici
Pensionati, disoccupati e benestanti
Commessi, impiegati, quadri, funzionari, dirigenti (pubblico - privato)
Personale amministrativo delle Forze dell'Ordine, Vigili
Operai imprese settore edilizia
Operai imprese settore lavorazione vetro, legno
Operai imprese settore marittimo (pesca, costruzione navi,…), marinai
Operai imprese settore agricolo (agricoltura, allevamenti, ...)
Operai imprese settore trasporti (autisti, corrieri, pony express,…)
Operai altri settori, addetti cooperative, assistenti sociali, altro
CLASSE DI RISCHIO
3
2
2
3
3
3
1
1
1
1
1
2
AUTONOMI
Commercianti - Negozianti
Rappresentanti, consulenti, agenti di commercio, promotori
Libero professionista (avvocato, commercialista, dentista, medico)
Agricoltori, allevatori, boscaioli, pescatori
Imprenditore o artigiano settore edile, decoratori
Idraulici, elettricisti, falegnami, vetrai
Autotrasportatori, pony express, corrieri
Fabbri, tornitori
Altri artigiani o altri imprenditori (rispetto alle voci precedenti), altro
CLASSE DI RISCHIO
2
2
2
1
1
1
1
1
2
43
PROSPETTIVA SALUTE
CONDIZIONI CONTRATTUALI
TABELLA INAIL INDUSTRIA DELLE VALUTAZIONI
DEL GRADO DI INVALIDITÀ
TABELLA INAIL INDUSTRIA DELLE VALUTAZIONI DEL GRADO DI INVALIDITÀ PERCENTUALE
DESCRIZIONE
S
1
Sordità completa di un orecchio
15
2
Sordità completa bilaterale
60
3
Perdita totale della facoltà visiva di un occhio
35
4
Perdita anatomica o atrofia del globo oculare senza possibilità di applicazione di protesi
40
5
Altre menomazioni della facoltà visiva
6
Stenosi nasale assoluta unilaterale
8
7
Stenosi nasale assoluta bilaterale
18
8
Perdita di molti denti in modo che risulti gravemente compromessa la funzione masticataria:
9
10
44
D
Tabella 2
a) con possibilità di applicazione di protesi efficace
11
b) senza possibilità di applicazione di protesi efficace
30
11
Perdita di un rene con integrità del rene superstite
25
12
Perdita della milza senza alterazioni della crasi ematica
15
13
Per la perdita di un testicolo non si corrisponde indennità
14
Esiti di frattura della clavicola bene consolidata, senza limitazione dei movimenti del braccio
15
Anchilosi completa dell’articolazione scapolo-omerale con arto in posizione favorevole
quando coesista immobilità della scapola
50
40
16
Anchilosi completa dell’articolazione scapolo-omerale con arto in posizione con normale mobilità della scapola
40
30
17
Perdita del braccio:
Nessuna
5
18
a) per disarticolazione scapolo-omerale
85
75
19
b) per amputazione al terzo superiore
80
70
20
Perdita del braccio destro al terzo medio o totale dell’avambraccio
75
65
21
Perdita di tutte le dita della mano
65
55
22
Perdita del pollice e del primo metacarpo
35
30
23
Perdita totale del pollice
28
23
24
Perdita totale dell’indice
15
13
25
Perdita totale del medio
12
26
Perdita totale dell’anulare
8
27
Perdita totale del mignolo
12
28
Perdita della falange ungueale del pollice
15
12
29
Perdita della falange ungueale dell’indice
7
6
30
Perdita della falange ungueale del medio
5
31
Perdita della falange ungueale dell’anulare
3
32
Perdita della falange ungueale del mignolo
5
DESCRIZIONE
D
S
11
9
33
Perdita delle ultime due falangi dell’indice
34
Perdita delle ultime due falangi del medio
8
35
Perdita delle ultime due falangi dell’anulare
6
36
Perdita delle ultime due falangi del mignolo
8
37
Anchilosi totale dell’articolazione del gomito con angolazione tra 110 - 75:
38
a) in semipronazione
30
25
39
b) in pronazione
35
30
40
c) in supinazione
45
40
41
d) quando l’anchilosi sia tale da permettere i movimenti di pronosupinazione
25
20
55
50
42
Anchilosi totale del gomito in flessione massima o quasi
43
Anchilosi totale dell’articolazione del gomito in estensione completa o quasi:
44
a) in semipronazione
40
25
45
b) in pronazione
45
40
46
c) in supinazione
55
50
47
d) quando l’anchilosi sia tale da permettere i movimenti di pronosupinazione
35
30
18
15
48
Anchilosi completa dell’articolazione radio carpica in estensione rettilinea
49
Se vi è contemporaneamente abolizione dei movimenti di pronosupinazione:
50
a) in semipronazione
22
18
51
b) in pronazione
25
22
52
c) in supinazione
35
30
53
Anchilosi completa coxo-femorale con arto in estensione e in posizione favorevole
45
54
Perdita totale di una coscia per disarticolazione coxo-femorale o amputazione alta,
che non renda possibile l’applicazione di una protesi
80
55
Perdita di una coscia in qualsiasi altro punto
70
56
Perdita totale di una gamba o amputazione di essa al terzo superiore, quando non sia possibile
l’applicazione di un apparecchio articolato
65
57
Perdita di una gamba al terzo superiore quando sia possibile l’applicazione di un apparecchio articolato
55
58
Perdita di una gamba al terzo inferiore o di un piede
50
59
Perdita dell’avampiede alla linea tarso-metatarso
30
60
Perdita dell’alluce e corrispondente metatarso
16
61
Perdita totale del solo alluce
7
62
Per la perdita di ogni altro dito di un piede non si fa luogo ad alcuna indennità,
ma ove concorra di più ogni altro dito perduto è valutato il
3
63
Anchilosi completa rettilinea del ginocchio
35
64
Anchilosi tibio-tarsica ad angolo retto
20
65
Semplice accorciamento di un arto inferiore che superi i tre centimetri e non oltrepassi i cinque centimetri
11
Note: La tabella riporta l’allegato 1 al D.P.R. 30/06/1965 n. 1124 che costituisce il riferimento contrattuale della polizza.
In caso di constatato mancinismo le percentuali di riduzione della attitudine al lavoro stabilite per l’arto superiore destro si intendono
applicate all’arto sinistro e quelle del sinistro al destro.
45
CONDIZIONI CONTRATTUALI
PROSPETTIVA SALUTE
SCALA EDSS (EXPANDED DISABILITY STATUS SCALE)
Ai fini delle garanzie “Dread Disease” e “Gravi patologie” per scale EDSS si intende quanto riportato di seguito.
Valore Scala EDSS
0
Paziente con obiettività neurologica normale demielinizzante.
Da 1 a 3,5
Il paziente è pienamente deambulante, pur avendo deficit neurologici evidenti in diversi settori
(motorio, sensitivo cerebrale, visivo, sfinterico) di grado lieve o moderato, non interferenti sulla
sua autonomia.
4
Paziente autonomo, deambulante senza aiuto e senza sosta, per circa 500 mt (Da 4 in su i
disturbi della deambulazione diventano preponderanti per il calcolo della disabilità)
4,5
Paziente autonomo, con minime limitazioni nell’attività completa quotidiana e deambulazione
possibile, senza soste e senza aiuto per circa 300 mt.
5
Paziente non del tutto autonomo, con modeste limitazioni nell’attività completa quotidiana e
deambulazione possibile, senza soste e senza aiuto, per circa 200 mt.
5,5
Paziente non del tutto autonomo, con evidenti limitazioni nell’attività completa quotidiana e
deambulazione possibile, senza soste e senza aiuto, per circa 100 mt.
6
Paziente necessita di assistenza saltuaria o costante da un lato (bastone grucce) per percorrere
100 mt senza fermarsi. 6,5 Paziente necessita di assistenza bilaterale costante, per camminare
20 mt senza fermarsi.
7
Il paziente non è in grado di camminare per più di 5 mt, anche con aiuto, ed è per lo più
confinato sulla sedia a rotelle, riuscendo però a spostarsi dalla stessa da solo.
7,5
Il paziente può solo muovere qualche passo. È obbligato all’uso della sedia a rotelle, e può aver
bisogno di aiuto per trasferirsi dalla stessa.
8
Il paziente è obbligato a letto non per tutta la giornata o sulla carrozzella. Di solito ha un
uso efficiente di uno o di entrambi gli arti superiori.
8,5
Il paziente è essenzialmente bloccato a letto. Mantiene alcune funzioni di autoassistenza con
l’uso discretamente efficace di uno o di entrambi gli arti superiori.
9
9,5
46
Significato
Paziente obbligato a letto e non autosufficiente. Può solo comunicare e viene alimentato.
Paziente obbligato a letto, totalmente non autosufficiente.
GLOSSARIO
Nel testo si intende per:
ASSICURATO
Il soggetto indicato in polizza, che risiede stabilmente in Italia, il cui interesse è protetto dall'assicurazione.
ATTIVITÀ PROFESSIONALE
Si tratta dell’attività lavorativa svolta dall’Assicurato in modo continuativo e abituale con la quale produce un reddito
o percepisce una retribuzione.
BLUE ASSISTANCE S.p.A.
Società che gestisce il servizio di assistenza agli assicurati e provvede alla gestione dei rapporti con i medici
chirurghi e le strutture sanitarie convenzionate.
CONTRAENTE
Colui che stipula l'assicurazione e che risiede stabilmente in Italia.
CARENZA
Il periodo di tempo che intercorre tra la decorrenza dell'assicurazione e l'inizio della garanzia.
CENTRO DIAGNOSTICO
Struttura poliambulatoriale regolarmente autorizzata per le indagini diagnostiche.
COMPAGNIA (O SOCIETÀ)
EurizonTutela S.p.A. che ha sede legale e sociale in Italia, Corso Cairoli 1, 10123 - Torino ed è autorizzata all’esercizio delle assicurazioni con provvedimento ISVAP n. 340 del 30/9/96 pubblicato su G.U. n. 236 dell’8/10/96. Codice
fiscale, partita IVA e N. Iscrizione Registro Imprese di Torino 06995220016 – REA Torino N. 827841. La Società ha
come socio unico EurizonVita S.p.A. ed è soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Eurizon Financial
Group S.p.A.
DAY-HOSPITAL
Struttura sanitaria avente posti letto per degenza diurna, autorizzata a erogare prestazioni chirurgiche o terapie mediche,
che richiedono la compilazione di cartella clinica.
DIARIA
La somma assicurata per ogni giorno di ricovero in istituto di cura o day hospital.
FRANCHIGIA
Parte del danno che rimane a carico dell’Assicurato.
GUARIGIONE CLINICA
La situazione stazionaria nella quale si trova il paziente che ha subito la malattia, al quale l’eventuale somministrazione di ulteriori terapie mediche non consente, secondo parere medico, di migliorare il proprio stato di salute.
INDENNIZZO
La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro.
INFORTUNIO
Evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produce all’Assicurato lesioni fisiche obiettivamente
constatabili.
INTERVENTO CHIRURGICO
Provvedimento terapeutico che viene attuato con manovre manuali o strumentali cruente. Sono assimilati a
intervento chirurgico anche: la litotripsia e la riduzione incruenta di fratture seguita da gessatura, l'angioplastica
coronarica (vaso singolo o multipli con o senza trombolisi comprensivo di stand-by cardiochirurgico ed eventuale
applicazione di stents), la coronarografica con eventuale ventricolografia sinistra ed eventuale cateterismo sinistro,
l'esofagogastroduodonescopia esplorativa e/o diagnostica (comprese biopsie) ed eventuale test rapido H Pylori,
la pancolonscopia diagnostica con fibre ottiche (comprese biopsie), l'isteroscopia diagnostica ed eventuali biopsie
(come unico esame).
INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE
Intervento chirurgico eseguito senza ricovero nè in day-hospital; sono comprese le gessature.
INVALIDITÀ PERMANENTE
Diminuzione o perdita definitiva ed irrimediabile della generica capacità dell’Assicurato a svolgere un qualsiasi
lavoro, indipendentemente dall’attività esercitata.
47
PROSPETTIVA SALUTE
CONDIZIONI CONTRATTUALI
ISTITUTO DI CURA
Istituto universitario, ospedale, casa di cura, day hospital, pubblici o privati, regolarmente autorizzati all’erogazione
dell’assistenza ospedaliera. Non sono convenzionalmente considerati istituti di cura gli stabilimenti termali, le
strutture che hanno prevalentemente finalità dietologiche, fisioterapiche e riabilitative, case di cura per convalescenza o
lungodegenza o per soggiorni, le strutture per anziani.
MALATTIA
Ogni riscontrabile alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio.
MALATTIA CRONICA
Per malattia cronica si intende una malattia di lunga durata dovuta a cause tendenzialmente non reversibili, che
modifica le funzioni fisiche, intellettuali e sociali del paziente, che può determinare invalidità totali o parziali,
che richiede cure continue in strutture sanitarie.
MALFORMAZIONE-DIFETTO FISICO
Alterazione organica, congenita o acquisita durante lo sviluppo fisiologico, che sia evidente o sia clinicamente
diagnosticata prima della stipulazione della polizza.
MASSIMALE
L'importo massimo della prestazione dell'assicuratore per ciascun anno assicurativo.
MODULO DI POLIZZA
Documento sottoscritto dalle Parti che riporta i dati anagrafici dell’Assicurato, le garanzie acquistate e i relativi
indennizzi, il premio pagato e la durata della copertura assicurativa.
PARTI
Il Contraente e la Società.
POLIZZA
I documenti (modulo di polizza,libretto con le condizioni contrattuali, eventuale dichiarazione di buono stato di
salute) che provano il contratto di assicurazione
PREMIO
La somma dovuta dal Contraente alla Società.
RICOVERO
Permanenza in istituto di cura con almeno un pernottamento, resa necessaria da un infortunio o una malattia.
SCOPERTO
Parte del danno indennizzabile, espressa in percentuale, che rimane a carico dell'Assicurato.
STRUTTURE SANITARIE E MEDICI CHIRURGHI CONVENZIONATI
Le strutture sanitarie (policlinici universitari, ospedali, case di cura, poliambulatori medici, centri diagnostici, day
hospital, day surgery) e i medici chirurghi presso i quali l'Assicurato, previo accordo telefonico con Blue Assistance,
può fruire dell'assistenza diretta per prestazioni mediche, interventi e ricoveri resi necessari dal suo stato di salute.
L’elenco aggiornato è disponibile sul sito web della compagnia (eurizontutela.it) e in filiale.
TARIFFARIO
Prontuario degli interventi chirurgici per il rimborso delle spese sostenute dall'Assicurato in caso di utilizzo di
medici non convenzionati con Blue Assistance.
TERRORISMO E ATTI DI GUERRA
Per terrorismo e atti di guerra si intendono anche i seguenti eventi: invasione, guerra civile, ribellione, rivoluzione,
insurrezione, colpo di stato.
Per atto di terrorismo si intende un’azione violenta, fatta con il supporto dell'organizzazione di uno o più gruppi di
persone (anche se realizzata da una singola persona), con lo scopo di influenzare un governo e/o terrorizzare la
popolazione (anche solo una parte di essa).
TRATTAMENTI SPECIALISTICI
Fisiokinesiterapia prescritta dal medico curante praticata in strutture ambulatoriali specialistiche regolarmente
autorizzate o in strutture ambulatoriali di istituti di cura.
VIAGGIO
Qualsiasi spostamento al di fuori del comune di residenza dell’Assicurato.
VISITA SPECIALISTICA
Visita effettuata da medico chirurgo in possesso di titoli di specializzazione, per diagnosi e per prescrizione di
terapie cui tale specializzazione è destinata.
48
IL
P R O S P E T T I V A S A L U T E , R E A L I Z Z A T O D A E U R I Z O N T U T E L A S . P. A . ,
C L I E N T E L A D E L L E B A N C H E D E L G R U P P O I N T E S A S A N PA O L O ( B A N C H E R E T E S A N PA O L O )
PRODOTTO
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Via E. Q. Visconti, 80 - 00193 Roma - Tel. +39 06 3571 1 - Fax +39 06 3571 4451
EurizonTutela S.p.A. Capitale Sociale € 27.912.258 i.v. • Impresa autorizzata all’esercizio delle
assicurazioni con provvedimenti ISVAP N. 340 del 30/09/96 pubb. su G.U. N. 236 dell’8/10/96 e
N. 2446 del 21/07/06 pubb. su G.U. N. 185 del 10/08/06 • Codice Fiscale, Partita IVA e N. Iscrizione
Registro Imprese di Torino 06995220016 • R.E.A. Torino N. 827841 • Socio unico: EurizonVita S.p.A.
• Società soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Eurizon Financial Group S.p.A.
IC
Mod. Pro. Salute - ed. 02/2007
EurizonTutela
Sede Legale e Uffici
Corso Cairoli, 1 - 10123 Torino - Tel. +39 011 5668811 - Fax +39 011 543553
PROSPETTIVA SALUTE
CONDIZIONI CONTRATTUALI