il dolore acuto in pronto soccorso

Bussolengo Hotel Montresor Tower 27-05-2006
Dr. SEMPREBON BORTOLO
DIRETTORE U.O.A DI PRONTO SOCCORSO
BUSSOLENGO (VR) - ASL 22
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
1
Definizione di dolore
“Una spiacevole
esperienza sensoriale ed
emozionale associata ad
un reale o potenziale
danno dei tessuti o
riferito in tali termini e
vissuta differentemente
da ogni individuo”
„
International Association for the Study of Pain
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Bussolengo Vr- ASL 22
2
Il dolore acuto
Il dolore è il
QUINTO SEGNO VITALE
e va valutato continuamente
come è in uso nella rilevazione
dei parametri vitali.
JCAHO
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
3
Il problema dolore in Pronto Soccorso
( Emergency Care Journal - Aprile 2006- Abbuhl F.B, 2003 – Wilson J., 2002)
„
„
„
„
Per il 65% dei pazienti è il sintomo prevalente
74 % dei medici non utilizza la Scala dell’intensità del
dolore né viene riportato in cartella
Il tempo medio di somministrazione degli analgesici in
PS è di circa 70 min. (87,5%)
Solo il 41% dei pazienti dimessi riceve una prescrizione
analgesica e di questi il 23% con analgesia sub-ottimale
PS Bussolengo (dati del 2005)
VNS da 2-5 dolore lieve 57% % dei pazienti
VNS > di 5 dolore grave 24%
VNS > di 7 dolore severo 9%
Tempo medio di somministrazione in OBI
5 h 21min
Tempo medio in PS< dolore a VAS < 3
da 8 a 15 minuti
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4
QUANTI PAZIENTI HANNO
ANALGESIA
56% pazienti con dolore acuto in PS
nessun trattamento
il 44% aveva trattamento, ma quasi la
metà di costoro, 42%, l’avevano dopo 2
ore dall’arrivo in PS.
Solo il 12,5% riceveva analgesia preospedaliera
da Wilson J., 2002
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5
Dolore: sintomo o malattia ?
acuto
difesa
sintomo
il dolore è fisiologico quando è espressione di
una corretta risposta adatativa essenziale per
evitare o limitare il danno tessutale
cronico
offesa
malattia
il dolore è patologico quando è espressione di
una alterata risposta adatativa ad un danno
tessutale, nervoso o non nervoso
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(Mannion e Woolf, 2000)
6
Dolore Acuto
Il dolore acuto è quindi la normale,
fisiologica risposta ad uno stimolo
lesivo
chimico,
termico
o
meccanico…. derivante da traumi,
interventi chirurgici o malattie
Carr DB, Goudas LC : Lancet 1999; 353: 2051-2058
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7
sofferenza
dolore
Il dolore non è solo un sintomo…
Ma malattia nella malattia
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8
Valutazione del dolore
La correlazione tra ansia, paura e dolore è
stabilita: è rilevante definirne i ruoli.
dolore
paura
ansia
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9
Classificazione patogenetica
Tale classificazione è importante nella scelta del
trattamento
1.
2.
3.
4.
Dolore nocicettivo somatico (acuto, continuo, pulsante…)
Dolore nocicettivo viscerale (mal localizzato, crampiforme,
profondo)
Dolore neuropatico (urente, parossistico, tipo scossa elettrica)
Dolore misto
Il dolore nocicettivo deriva dall’attivazione dei nocicettori a livello delle
strutture somatiche e viscerali. Il dolore neuropatico deriva da
un’alterazione nelle afferenze somatosensoriali causata da un
danno nel SNC o SNP. Esso si associa ad alterazioni della
sensibilità come parestesie, allodinia ed iperalgesia.
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10
Elementi del dolore
Intensità
Carattere
Quanto è forte il suo dolore ?
Sede
Irradiazione
Dove ha dolore?
Insorgenza
Fattori correlati
Implicazioni
Significato
Come lo descriverebbe ?
Come si irradia ?
Quando inizia ?
Che cosa lo fa scatenare ?
Quanto interferisce sulla sua vita ?
Che significato dà al dolore ?
UOA Pronto Soccorso
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11
Valutazione medica
del dolore acuto
1.
2.
3.
4.
5.
Caratteristiche
Qualità
Intensità
Durata e Periodicità
Sede
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12
CARATTERISTICHE
•
Superficiale (cute-mucose)
Dolore Localizzato
Profondo (altre localizzazioni)
Distribuzione metamerica (es. Nevralgia erpetica e trigeminale)
•
Dolore Proiettato
•
Dolore Riferito
•
Dolore Simpatico-Riflesso
•
Dolore Psicogeno
A partenza somatica o viscerale e trasmesso a
distanza entro lo stesso metamero
Senza disrtibuzione segmentaria
Legato a disturbi psicologici e psichiatrici
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13
QUALITA’ DEL DOLORE
„
Netto- urente- ben localizzato
Pat. Superficiale
„
Sordo- diffuso- poco localizzato
Pat.Somatico-viscerale profondo
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14
DURATA
„
Flash
N.Trigemino
„
Continuo
D. Osteoarticolare
„
Pulsante
Fasi brevi (Emicrania, Gengiviti, etc.)
Fasi prolungate (Colica Addominale)
„
A Plateau
Angina-Ustione
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15
CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE
IN BASE ALLE CIRCOSTANZE
„
„
„
Dolore Background: dolore presente anche a
riposo
Dolore Breackthrough: dolore che si riacutizza
su dolore di fondo
Dolore Incident: dolore che compare al
movimento
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16
Studi clinici randomizzati
vs placebo hanno dimostrato
che il trattamento
del dolore addominale
non ritarda la diagnosi
„
„
„
„
Mahadevan M. AM J Emerg.Med 2000;18:753-6 (tramadolo)
Kim MK , Acad.Emerg. Med. 2002;9:281-9 (morfina)
Attard AR e coll.. Br. Med. J 1992;305:554-556 (morfina)
Zoltie N. Ann R. Coll Surg. Eng. 1986;68:209-210
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
17
Il punto cardine dell’analgesia
Una buona analgesia
è determinata dalla necessità di
“ RENDERE VISIBILE IL DOLORE”
come momento fondamentale ed irrinunciabile
per un suo adeguato trattamento.
Spesso una mancata valutazione
del dolore è alla base
di un inadeguato trattamento
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18
Misurazione del dolore
Il dolore è una percezione
soggettiva e non può essere valutato
in modo obiettivo. Esistono però
degli strumenti che valutano
principalmente l’intensità del dolore
riportata dal paziente.
Valutazionedel
deldolore
dolore
Valutazione
doloresisimisura
misurain
ingenere
genereattraverso
attraverso
IlIldolore
dellescale
scaledidivalutazione
valutazionevalidate:
validate:
delle
VAS(scala
(scalaanalogico
analogicovisiva)
visiva)
ƒƒVAS
Scalaaa“faccine”
“faccine”
ƒƒScala
Scalanumerica
numericaVNS
VNS((da
da00 aa10)
10)
ƒƒScala
Scalaverbale
verbale
ƒƒScala
Altrevalutazioni
valutazionivengono
vengonoeffettuate
effettuate
Altre
mediantequestionari
questionarisul
suldolore
dolore
mediante
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19
Uso alternativo delle scale unidimensionali
Possono essere usate per:
Valutare la soddisfazione del paziente
1.
Nausea
2.
Paura
3.
Ansia
4.
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20
La scala di valutazione e le strategie
terapeutiche
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21
L’obbiettivo della terapia antalgica
Scopo della terapia antalgica in Pronto Soccorso
è ridurre l’intensità del dolore ad un valore di VAS < 3
mantenendo uno Score di Ramsay (sedazione) uguale a 2
con una frequenza respiratoria maggiore di 8 a/m
Ramsey scale:
scala di valutazione della sedazione (SS)
1-Agitato, ansioso od entrambi
2-Collaborante, orientato tranquillo
3-Risponde solo ai comandi
4-Risposta vivace ad una lieve percussione sulla fronte
5-Risposta appena accennata ad un lieve percussione
sulla fronte
6-Nessuna risposta
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22
principi generali di trattamento
del dolore acuto
„
„
„
„
I farmaci a disposizione devono essere limitati e
le tecniche di analgesia invasiva, blocco AL unico
o continuo, devono essere ben conosciute
Evitare le tecniche di infusione continua prive di
dispositivi di controllo di flusso
I farmaci devono essere somministrati seguendo
le leggi di farmacocinetica e di farmacodinamica
Valutare l’efficacia dell’analgesia e degli effetti
collaterali della stessa (usa l’analgesia bilanciata)
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23
Analgesia bilanciata
Agire sulla sorgente
Modulare
la trasmissione
al SNC
DOLORE
Modificare
la percezione
centrale
Bloccare
la trasmissione
al SNC
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24
APPROCCIO FARMACOLOGICO
FARMACI IN USO
Analgesici non oppioidi
Analgesici puri
(paracetamolo)
Analgesici /antinfiammatori
Analgesici oppioidi
Anestetici locali
Adiuvanti
Da Fare:
1) Privilegiare farmaci con
farmacocinetica prevedibile e
facilmente titolabili
2) Utilizzare farmaci che
consentano di incrementare la dose
per ottenere un buon controllo del
dolore
DA EVITARE
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Utilizzare 2 o più
farmaci della stessa
classe
Sottodosare i farmaci
Superare la dose tetto
Utilizzare vie improprie
nell’urgenza
Utilizzare
improprie
Superare lavie
dose
tetto
Utilizzare farmaci che
non si conoscono a
fondo:
- dosaggi
- effetti collaterali
- tossicità
-controindicazioni
25
Fisiopatologia del dolore
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26
Modalità di azione degli analgesici
Paracetamolo
↓
Inibizione di Cox a livello del
SNC e P
(Inibizione della sintesi PG)
Oppioidi
↓
Attivazione dei
recettori oppioidi
Paracetamolo
↓
Interazione con
la via inibitoria
serotoninergica discendente
Farmaci
antiinfiammatori
non steroidei (FANS)
1. D’Amours RH et al. JOSPT 1996;24(4):227-36.
2. Piguet V et al. Eur J Clin Pharmacol 1998;53:321-4.
UOA Pronto Soccorso
3. Pini LA et al. JPET 1997;280(2):934-40.
4. Simmons DL et al. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:3275-80 Bussolengo Vr- ASL 22
27
la terapia multimodale
(analgesia bilanciata sec.Melzack)
„
Sfruttando i diversi meccanismi d’azione
dei farmaci impiegati, si può raggiungere
l’obiettivo di massima riduzione del dolore
acuto con minimi effetti collaterali
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28
Le associazioni terapeutiche
¾
Analgesici ad azione periferica e o blocchi nervosi
periferici per agire a livello “Periferico”
¾
Analgesici ad azione mista periferica e centrale
¾
Analgesici ad azione centrale
¾
Adiuvanti
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29
Metodologia nel dolore acuto
„
1.
2.
3.
4.
5.
Generalità:
Gli analgesici sono efficaci se si sceglie correttamente il farmaco,
la dose e l’intervallo di somministrazione
La via endovenosa in bolo o continua è preferibile in Pronto
Soccorso
La scelta iniziale del gradino di partenza è determinata dalla
precedente terapia e dall’intensità del dolore
Se l’intensità del dolore è inizialmente elevata, di grado severo,
l’indicazione risulta direttamente quella dei farmaci del terzo
scalino
Le dosi (individualizzate) vengono rivalutate fino a consentire un
adeguato controllo del dolore
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30
I farmaci
Effetto tetto
Dose massima superata la quale non è più possibile incrementare
la potenza terapeutica
Non esiste negli oppioidi maggiori
Esiste negli oppioidi minori e nei FANS
Effetto
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Dose
31
Finestra terapeutica
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32
Algoritmo del dolore acuto in uso al Pronto
Soccorso di Bussolengo Vr ASL 22
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33
La terapia
secondo
i livelli VAS
Le tecniche di terapia del dolore acuto correntemente
disponibili possono essere graduate in tre livelli di
intensità che richiedono una diversa programmazione
delle misure di monitoraggio
Il target ottimale delle tecniche di trattamento
analgesico è il mantenimento del dolore almeno entro un
VAS di 3
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34
La scelta del trattamento
è definita in base
all’intensità del dolore
Oppiacei
forti
Oppiacei
forti
Oppiacei
deboli
Adiuvanti
non
oppiacei
Adiuvanti
Non
oppiacei
Non
oppiacei
Oppiacei
deboli
Oppiacei
forti
Patologia di
PS con
dolore ad
intensità
media
Patologia di PS
Patologia di
con dolore ad
PS con dolore
intensità
ad intensità
severa
UOA
Pronto Soccorsograve
Bussolengo Vr- ASL 22
Un dolore con VAS > 7
Deve essere trattato
ab initio con un oppioide
forte
35
“CLASSE A” VAS da 2 a 5:
livello 1 di monitoraggio
dolore di lieve, media intensità
1.
2.
3.
Paracetamolo per os o FANS per os
CO-paracetamolo per os +/- FANS im
Tramadolo 100 mg in 100 ml NS in 30’+
Paracetamolo 100 ml in 15’
Rescue Dose: passare alla classe B
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36
CLASSE “B” VAS > 5:
livello 2 di monitoraggio
dolore severo
1.
Ketorolac 30 mg in bolo ev lento in 5 min.+
Tramadolo 100 mg in 100 ml NS in 30’ +/adiuvanti
2.
Morfina 0.05-0.075 mg/Kg in bolo lento in 5’
(ripetibile dopo 10’) +/- Ketorolac 30 mg ev bolo
lento
3.
Blocco antalgico + terapia farmacologica
Rescue Dose: Ketorolac od oppioide (Tramadolo o Morfina)
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37
CLASSE “C” VAS >7:
livello 2 di monitoraggio
dolore grave
1.
2.
3.
4.
Morfina 0.1-0.2 mg/kg in bolo lento (segui poi
l’algoritmo) + soluzione separata complementare di
Ketorolac 0.5-1 mg/Kg in 50 ml di NS
Morfina ev 2-4 mg in bolo lento (max 15 mg) +/Midazolam (ripeti il loop se dolore persistente)
Ketamina 0.25 mg/Kg in bolo lento + Midazolam 1-2 mg
ev +/- Ketorolac 30 mg ev lenta in 5’, seguiti da infusione
continua a 2 mg/h
Blocchi antalgici + eventuale terapia con farmaci
Rescue Dose: oppiaceo forte (morfina, fentanyl..)
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38
Monitoraggi
Analgesia con
FANS e/o
tramadolo in
bolo o in
infusione
continua
1.
Sedation Score
2.
FC, PA,
3.
FR
4.
VAS rest e incident
5.
Diuresi
Dopo 2 ore dal bolo e poi
ogni 4 ore se parametri
stabili
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39
ua l
e
Le vie di somministrazione
d
En
a sa
le
a
n
e
ov
Intramuscolare
Su
b
In t
ran
ling
Iontoforesi
rio
o
t
a
Inal
rt
a
a
Intr
Intraventricolare
e
r
a
l
ico
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Re
S
tta
le
c
o
t
ot
e
n
a
ut
a
40
Tecniche di somministrazione
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Somministrazione endovenosa a boli o continua
Somministrazione tramite pompa elastomerica
Somministrazione tramite pompa
Somministrazione tramite pompa PCA
Somministrazione per via peridurale
Somministrazione perinervosa continua
Somministrazione IN
Somministrazione IM o per OS in casi di VAS lieve
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41
DOLORE VAS
ALGORITMO
DI TERAPIA DEL
DOLORE ACUTO
CON USO DI OPPIOIDI
SEGUI PROTOCOLLO
DOSI OPPIOIDE
SI
MORFINA 10 mg
In 10 cc fis
MORFINA
In fis. 1 mg/ml o altro oppioide
LIVELLO SEDAZIONE < 2 – FR > 8 m’
PA NELLA NORMA
DOLORE
NO VALUTA BLOCCO ANTALGICO
VALUTA ASSOCIAZIONE
CON FANS
SI
Attendi 5 m
NO
ETA’ < 70 aa
SI
Dare 0.5 ml ev
Dare 2 ml ev
NO
Dare 4 ml ev
NO
DOLORE
INTENSO
SI
Qualche SOLLIEVO DOLORE
SI - VNS
Dare 2 ml ev
Dare 1-2 ml ev
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42
Dosi refratte per via endovenosa
„
„
Sedare il dolore dopo la fase iniziale in
modo che le concentrazioni ematiche
raggiungano il MEAC (minima concentrazione
analgesica efficace) specifica per il paziente
Trattare episodi di dolore “incidente” o
una analgesia inadeguata
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43
PCA
Patient Controlled Analgesia
Terapia antalgica che tramite
l’utilizzo
di
sofisticate
attrezzature
permette
l’infusione ed il controllo, da
parte del paziente stesso, della
propria analgesia
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44
PCA
„
„
VANTAGGI
Possibilità di adeguare
e modulare l’analgesia
sul singolo paziente
Riduzione del rischio
di depressione
respiratoria
„
SVANTAGGI
Necessità di paziente
collaborante sia da un
punto di vista
manuale che da un
punto di vista
intellettivo
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45
PCA
Patient Controlled Analgesia
POSSIBILITA’ INFUSIONALI:
• Solo PCA
• Solo IC
• IC + PCA
POSSIBILI VIE DI INFUSIONE:
• E.V.
• Sottocutanea
• Epidurale
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46
PCA Patient Controlled Analgesia
Variabili
1. Dose di attacco o dose di carico o Loading dose
2. Dose bolo o dose subentrante (dose che la pompa
somministra a richiesta del paziente)
dosi consigliate: morfina 1 mg
meperidina 10 mg
fentanyl 20 γ
3. Durata della dose
4. Intervallo minimo tra le dosi o Look-out interval
(tempi consigliati 5-8 min e comunque compresi tra 5-15
min)
5. Infusione continua o basal rate
6. Dose limite 1 o 4 ore
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47
Dispositivi microinfusionali
POMPE ELASTOMERICHE
La pompa elastomerica è un dispositivo per l’infusione
continua di farmaci a velocità costante,
preimpostata. E’ costituita in generale da un
palloncino serbatoio e da una linea infusionale. Può
essere utilizzata per l’infusione E.V., S.C. e
peridurale
VANTAGGI: semplicità d’uso
SVANTAGGI:
1. impossibilità di variare la velocità di infusione
2. non completa affidabilità della velocità di infusione
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48
Fattori che possono modificare la
velocità di infusione delle pompe
elastomeriche
1. Stato di riempimento dell’elastomero
2. Aumenti di pressione a livello del reservoir
3. Pressioni positive a livello della via di infusione
4. Viscosità della soluzione infusa
5. Temperatura della linea di infusione
6. Riutilizzo del dispositivo
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49
Scheda del dolore in uso nel PS-OBI di Bussolengo
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50
Calcolo delle dosi
Oppioide
Fabbisogno di oppioide
H24 = 100mg – età in anni
Emivita
ore
Dose
carico
Velocità
infusione
1-4h=30mg
Morfina
1-4
0.07-0.1
mg/kg
0.1-0.3
mg/Kg/h
fentanyl
3
1
mcg/kg
0.5-1
mcg/kg/h
Tramadolo
5-6
1 mg/kg
0.20
mg/Kg/h
Velocità di infusione = 0.5
(dose carico/Tempo emivita)
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51
OPPIOIDI
Dosaggio
NON ESISTE NESSUNA CORRELAZIONE SIGNIFICATIVA
TRA DOSAGGIO DELL’OPPIOIDE E PESO DEL PAZIENTE
TALE CORRELAZIONE ESISTE CON L’ETÀ perché:
1. Alterazione della distribuzione del farmaco nei
tessuti
2. Alterazione del metabolismo e dell’escrezione
3. Riduzione del numero dei recettori e dell’affinità con
il recettore
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52
I RECETTORI OPPIOIDI
Esistono tre recettori diversi degli oppioidi, associati a differenti tipi di effetti
collaterali. Si sa anche che diversi analgesici mostrano preferenza per alcuni di
questi piuttosto che per altri.
Oltre alle caratteristiche comuni, piccole differenze strutturali nei recettori
consentono la distinzione dei diversi analgesici, e spiega anche la selettività degli
analgesici stessi per un determinato recettore.
morfina
nalorfina
pentazocina
encefaline
petidina
naloxone
+++
-
-
+
+++
---
Mu 1
e
Mu 2
Analgesia,
depressione
respiratoria,
euforia,
dipendenza
Kappa
Analgesia,
sedazione,miosi
+
+
+
+
+
-
Sigma
Psicotomimetica,
analgesia spinale
0
+
+
0
0
0
Delta
Analgesia,disforia
, allucinazioni
++
-
-
+++
+
-
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53
OPPIOIDI FORTI
MORFINA, IDROMORFONE,
METADONE ,FENTANYL…
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54
Oppioidi: Morfina solfato
„
„
„
„
Metabolismo epatico
Eliminazione renale
Poco liposolubile
Monitorare dolore (VAS), sedazione, respiro
(EGA, EtCO2..)
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55
Fentanyl (Fentanest)
„
„
„
„
„
„
Agonista puro
Metabolismo epatico
Liposolubile
Eliminazione renale
Non libera istamina
Monitorare dolore (VAS), sedazione, respiro (EGA, EtCO2..)
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56
OPPIOIDI
onset
durata
azione
dosaggio
MORFINA
FENTANYL
10-15’
30-40”
2-3 ore
20-30 minuti
diluire a 10 cc
1 fiala da 10 mg
1-2 mg in boli
1 cc= 50 µgr.
1 µgr/kg in
boli
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57
Infusione di Morfina (o altro oppioide)
in pompa siringa con bolo a richiesta e/o
infusione continua (cambia la diluizione)
Diluizione pari a 50 mL
con Morfina 50 mg (5 fl)
e 40 mL di fisiologica
Concentrazione
1 mg/mL
Dose carico
0.07-0.1
mg/kg
Infusione
0.1-0.3
mg/Kg/h
Boli (eventuali)
1-1.5 mg
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58
OPPIOIDI DEBOLI
CODEINA, TRAMADOLO,
PROPOSSIFENE ...
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59
Tramadolo (oppioide debole)
„
„
„
„
„
Agonista sui recettori mu
Non induce tolleranza
Metabolismo epatico
Eliminazione renale
Monitorare dolore (VAS), sedazione, respiro
(EGA, EtCO2..)
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60
Tramadolo
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Cervicalgie
Dolori articolari
Dolore associato ad osteoporosi
Dolore postoperatorio
Dolore da colica
Dolore da cancro 2° scalino
Dolore ostetrico
Dolore toracico ( compresi angina ed infarto)
Dolore neuropatico + adiuvanti
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Bussolengo Vr- ASL 22
61
BOLO - INFUSIONE DI TRAMADOLO
Tramadolo
0,20 mg/Kg/h infusione continua
Diluizione
100 mg in 100 ml di soluzione fisiologica,
velocità di infusione 7-14 mg/h (14ml/h per 6 h)
Procedura
- Dose carico di 1 mg/kg (lenta ev in 2-4 min)
-Regolazione della dose ogni 3-6 ore (secondo la
gravità del dolore)
Indicazioni
Politrauma e/o dolori acuti in PS
Associazione con
altri farmaci
Dolore colico: associare spasmolitici o
paracetamolo
Dolore osseo: associare FANS
Antiemetici, se necessari
Note
Consumo>400mg/die
passare alla PCA
(oppiacei forti)
Dosaggio consigliato
di oppioidi
nei bambini
•
•
•
•
•
•
Morfina 0.05-0.1 mg/kg
max 10 mg
Fentanyl 1-3µ/kg
max 100µg
Tramadolo 1-2 mg/kg
max 50-100mg
Midazolam 0.1-0.2 mg/kg
max 5 mg
Diazepam 0.05-0.3 mg/kg
FANS meglio non utilizzarli sotto i 12-14 anni
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
63
Oppioidi
„
1.
„
1.
2.
Meccanismo d’azione
Centrale
Cautela
Anziani (titolazione individualizzata)
Alcolisti
“
„
Controindicazioni ?
1.
Pazienti con patologie respiratorie (Fentanest + Ketamina ;
2.
Tossicodipendenti (nel dolore acuto ritengo siano
Tramadolo + Ketamina)
somministrabili titolando la dose)
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
64
IL PIU’ FAMOSO
MITO
SUGLI OPPIOIDI….
….E’ LA
DEPRESSIONE
RESPIRATORIA
E’ la complicanza peggiore
degli oppioidi, ma è molto rara (0.3%)
se le dosi vengono adattate ad ogni
paziente
Il dolore è un antagonista
della depressione respiratoria
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
65
„
„
„
I due segni clinici per valutare e monitorare la
depressione respiratoria indotta dagli oppiacei
sono:
Sedazione
Punteggio di sedazione
Frequenza respiratoria
0 – nessuno
1 – lieve, occasionale torpore,
facile risveglio
2 – moderato, torpore costante o frequente,
facile risveglio
3 – intenso, sonnolenza, difficile risveglio
S – sonno continuo
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
66
OPPIOIDI
Effetti collaterali
1. DEPRESSIONE RESPIRATORIA
Poco frequente
Assai temuta
Come evitarla:
‰ Controllo stato di sedazione
‰ Controllo della frequenza respiratoria
‰ Evitare o porre molta attenzione ad associare:
¾Benzodiazepine
¾Antiistaminici
¾Alcuni antiemetici
‰ Ricordare che il dolore antagonizza la
depressione respiratoria
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
67
ANTAGONISTI
„
Naloxone : 0.4-2 mg. ev ogni 2-3
minuti fino a un massimo di 10 mg
(25 fiale!)
„
Flumazenil : 2ml (0.2 mg.) in 15”,
se non funziona 1 ml. (0.1mg) ogni
minuto max 1mg.
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
68
NALOXONE per OS
„
L’effetto topico del Naloxone per os (gelee)
determina uno spiazzamento dai recettori
intestinali dell’opioide (stipsi, Oddi …) ed il
meccanismo first pass epatico preserva
l’effetto analgesico dei recettori nel SNC
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
69
PARACETAMOLO
ANALGESICO
“PURO”
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
70
PARACETAMOLO
PARACETAMOLO
ANALGESICO
(a 1000 mg/dose)
ANTIPIRETICO
(a basso dosaggio)
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
71
LEGAME ALLE
PROTEINE PLASMATICHE
TRASCURABILE
ASSENZA DI
INTERAZIONI MEDICAMENTOSE
(associabile ad anticoagulanti, diuretici,
antiipertensivi, sulfamidici, ipoglicemizzanti,
UOA Pronto Soccorso
FANSVr-…)
Bussolengo
ASL 22
72
Infusione di Paracetamolo in PS
Paracetamolo
Paracetamolo
1 gr (flacone da 100 ml) in 15’ è la dose
analgesica ottimale
Per dosi > di 2 gr si manifesta effetto tetto
Adolescenti e adulti di peso >50 kg = a 1 gr (100 ml) fino
Procedura
a 4 volte al dì (max dose/die 4 gr)
L’intervallo minimo tra le singole somministrazioni deve essere
di 4 ore
Bambini peso>33 Kg (11 anni) e adolescenti/adulti peso
< 50 kg = 15 mg/kg (1,5 ml/Kg) l’ intervallo minimo tra le
singole somministrazioni deve essere di 4 ore, la dose /die max
60mg/kg senza superare i 4 gr
Indicazioni
In monoterapia per dolori lievi/moderati od in
associazione a FANS e/o oppioidi
Note
Insufficenza renale grave: aumentare l’intervallo di
somministrazione a 6 ore
Meccanismo
Meccanismo d’azione
d’azione del
del
Paracetamolo
Paracetamolo
Inibizione
selettiva della
biosintesi di PG
nel solo
tessuto nervoso
PERIFERICO
Innalzamento
della soglia dei
nocicettori
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
CENTRALE
Modulazione facilitatoria
& Attivazione vie
serotoninergiche
di modulazione inibitoria
74
CONTROINDICAZIONI
CONTROINDICAZIONI
•• IPERSENSIBILITA’
IPERSENSIBILITA’
NOTA
NOTA AL
AL FARMACO
FARMACO
•• GRAVE
GRAVE INSUFFICIENZA
INSUFFICIENZA
EPATICA
EPATICA
••ALCOOLISTI
ALCOOLISTI
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
75
I FANS
Le principali proprietà farmacologiche sono:
• Azione antinfiammatoria
• Azione antipiretica
• Azione analgesica
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
76
LEGAME ALLE
PROTEINE PLASMATICHE
L’ELEVATA QUOTA DI FARMACO
(>90%) LEGATA ALLE PROTEINE
PLASMATICHE PUO’ DETERMINARE
LO SPIAZZAMENTO DAI SITI PROTEICI
DI ALTRI FARMACI,
QUANDO SIANO SOMMINISTRATI
CONTEMPORANEAMENTE AI FANS
INTERAZIONI MEDICAMENTOSE
(anticoagulanti, diuretici, antiipertensivi,
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22 , altri FANS …) 77
sulfamidici, ipoglicemizzanti
FANS
Controindicazioni
•
•
•
•
•
Pazienti ulcerosi
Eta’ inferiore 16 aa
Pazienti con trauma cranico, bacino
Pazienti nefropatici o ipovolemici
Cautela nei pazienti anziani
In caso di sovradosaggio non esiste antidoto
Effetti sulla coagulazione
(inibizione azione piastrinica per 7 gg)
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
78
FANS
Ketorolac
1. Dosaggio consigliato 10 - 30 mg
2. Durata d’azione 4-6 ore
3. Dosaggio massimo 90 g
4. Onset time 30 min
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
79
ADIUVANTI
ADIUVANTI
TRATTARE UNO
SPECIFICO TIPO
DI DOLORE
MIGLIORARE ALTRI
SINTOMI SPESSO
PRESENTI
ANTICONVULSIVANTI
ANTIDEPRESSIVI
CORTICOSTEROIDI
NEUROLETTICI
ANSIOLITICI
ANTIDEPRESSIVI
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
80
Adiuvanti: sedativi
„
„
„
Abbassano il consumo di ossigeno al
cervello, cuore, reni, fegato
Danno amnesia retrograda
Scegliere quelli ad emivita breve
(es.Midazolam 0,1 mg/Kg – onset 90”)
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
81
I blocchi regionali si classificano :
secondo l’indicazione
secondo la durata del blocco
secondo la sede
Secondo l’indicazione:
blocchi prognostici
blocchi diagnostici
blocchi profilattici-terapeutici
Secondo la durata:
temporanea
permanente (neurolisi)
Secondo la sede:
periferici
Centrali
I blocchi periferici :
a- blocchi periferici e blocchi dei nervi somatici periferici
b- blocchi dei nervi simpatici
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
82
ANESTETICI LOCALI
Meccanismo d’azione
Interazione con i recettori del canale del sodio
blocco dell’entrata dello ione
blocco della conduzione dell’impulso nervoso
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
83
SEGNI E SINTOMI DI TOSSICITA’
DA ANESTETICO LOCALE
•
•
•
•
•
•
•
•
Depressione cardiovascolare
Arresto respiratorio
Coma
Convulsioni
Sonnolenza
Spasmi muscolari
Ronzii, disturbi visivi
Intorpidimento peribuccale e
della lingua
• Lieve cefalea
UOA Pronto Soccorso
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Concentrazioni
Ematiche
crescenti
84
ANESTETICI LOCALI
USATI IN TERAPIA ANTALGICA
Ropivacaina
Mepivacaina
• Breve durata d’azione
• Bassa cardiotossicità
• A basse concentrazioni
buona analgesia con scarsa
compromissione della
motilità
• maggior impegno
economico
• Lunga durata d’azione
• Bassa cardiotossicità
• A basse concentrazioni
buona analgesia senza
compromettere la motilità
(0,2%)
• Maggior impegno
economico
UOA Pronto Soccorso
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85
Scala trattamento
per nausea e vomito
provocati dagli oppiacei
In aggiunta al 2° gradino
Ondansetron 4-8 mg/die o
Desametasone 4-8 mg/die
In aggiunta
Dimenidrinato 100-200 mg x3 o
cerotto di scopolamina
Metoclopramide 10 mgx3 o
Aloperidolo 0,5 mg x3 in alternativa
Droperidolo 1.25x3
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
86
Le tecniche invasive intrarachidee
„
Le tecniche di anestesia/analgesia regionale,
come la somministrazione di oppioidi
intrarachidei, sono generalmente utili dopo la
stabilizzazione del paziente che abbia dolore
regionale
Hedderich R. Analgesia for trauma and burns. Crit Care Clin. 2003; 15:167-84
Gallagher G.Treatment of pain in severe trauma. Am. J. 2004;1:329-35
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
87
Principi base di analgesia in urgenza
(traumatica)
„
„
„
„
„
„
„
1- Lo scopo è portare il dolore ad un livello tollerabile
2- Il trattamento deve essere compatibile con le funzioni
base dell’organismo (emodinamica,ventilatoria, neurol…)
3- Il dolore può interessare diversi siti dell’organismo
4- Il paziente può essere saturo di diversi agenti tossici
(alcool o altri..) o farmacologici
5- Il trattamento analgesico deve essere titolato ,
personalizzato e monitorizzato
6- L’ansia che accompagna il traumatizzato deve essere
trattata all’occorrenza
7- I trattamenti devono avere un termine ed una durata
d’azione breve per permettere una rivalutazione frequente
e facile dei parametri clinici
Da Hartrick C.- Anesth.Analg. 2004; pp 409-433
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
88
Analgesia di pazienti politraumatizzati
Terapia dello shock
„
„
„
„
„
Morfina, Fentanyl
Tramadolo
Ketamina
Ansiolitici
Anestesia loco-regionale
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
89
Fentanyl+ketamina in boli fino
al raggiungimento dell’analgesia
Fentanyl (boli 0,1 mg)
Ketamina (0,125 mg/Kg)-(50mg=1ml)
Fentanyl 0,1 mg in bolo (100mcg)
TERAPIA DELLO SHOCK
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
90
Dolore post traumatico
Il danno tissutale determina stimolazione dei nocicettori:
quindi dolore e sofferenza
•Estensione del danno
•Paura
•Ansia
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
91
CLASSIFICAZIONE
Caratteristiche della lesione
Lesioni confinate ad una parte del corpo
„ Localizzato
Lesioni confinate ad un distretto del corpo
„ Regionalizzato
Lesioni complesse che coinvolgono più parti del corpo
„ Generalizzato
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
92
CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE
IN BASE ALLE CIRCOSTANZE
„
„
„
Dolore Background: dolore presente anche a
riposo
Dolore Breackthrough: dolore che si riacutizza
su dolore di fondo
Dolore Incident: dolore che compare al
movimento
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
93
TRATTAMENTO DEL DOLORE POSTTRAUMATICO NELLA FASE
D’EMRGENZA
DOLORE GENERALIZZATO
Oppioidi Sistemici e.v.
e.v Morfina (20-30 mg/die)
D. Background
1.
Tramadolo (30 mg/die) – Fentanyl 0.1 mg boli
Ketamina 0,125 mg/kg boli
Somministrazione continua
Somministrazione intermittente-programmata
Somministrazione continua + PCA
•
•
•
Non Oppioidi (Paracetamolo 3 gr/die), FANS
associabili agli oppioidi
2.
D. Incident
1.
Oppioidi a dosi incrementali
2.
N2O + O2
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
94
TRATTAMENTO DEL DOLORE POSTTRAUMATICO NELLA FASE
D’EMERGENZA
DOLORE LOCALIZZATO
„
Dolore Background
Analgesia locoregionale
•
•
„
Dolore Incident
Blocco dei nervi periferici
a bolo o in continuo
Blocco loco-regionale peri o sub-durale
•
Oppioidi sistemici
•
•
Blocco dei nervi periferici
Blocco locoregionale per- o subdurale
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
95
Analgesia nel trauma toracico
„
„
„
„
Analgesici minori (associazioni tra paracetamolo e FANS)
Paracetamolo 1gr + Tramadolo 1 mg/kg
Ketorolac 30 mg ev lenta + Oppioide ev titolato
ai bisogni del paz.(fratture multiple di coste e sternali)
Analgesia per via regionale (blocchi intercostali,
intrapleurica, eventuale associazione con farmaci)
Mantenere sempre una ossigenazione ottimale
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
96
ANALGESIA NEI TRAUMI DEGLI ARTI - BACINO
„
FANS + Paracetamolo/Co-paracetamolo (particolare attenzione
deve essere posta al controllo del sanguinamento, della funzionalità renale per l’utilizzo
dei FANS)
„
Tramadolo (100 mg in infusione continua) + o – associato
a FANS (nei pazienti anziani o comunque a rischio di depressione resp)
„
Morfina in boli +o- FANS (l’effetto sparing sugli oppioidi permette una
„
riduzione del consumo di questi ultimi del 50%)
Blocchi anestetici plessici o tronculari (blocco femorale, sciatico,
e/o analgesia continua con AL mediante
posizionamento di un catetere in sede perinervosa iniettanto AL a 4-8
ml/h eventuale con associazione di terapia farmacologica
peroneo, ascellare, ecc.)
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
97
Analgesia in altri apparati o specialità (cenni)
„
1.
2.
„
Dolore addominale
Tramadolo bolo lento 1 mg/kg quindi infusione
continua di 300 mg +/- 60 mg di Ketorolac
suddivise in H 24
Boli di oppioide 5-10 mg fino alla scomparsa
del dolore
Dolore ginecologico
(analgesia farmacologica sistemica)
1.
Una terapia antalgica ben tollerata e in grado
di fornire ottimi risultati è costituita da
associazioni tra Ketorolac, Tramadolo e
Metoclopramide
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
98
DOSAGGIO DI TRAMADOLO
E MEPERIDINA NELLA TERAPIA
DEL DOLORE OSTETRICO
DOSE
INIZIALE
(mg/Kg)
BOLO
SINGOLO
(mg/Kg)
LOCK-OUT
TIME
(min)
DOSE
MASSIMA
(mg/Kg)
Tramadolo
0,5
0,2
15
4
Meperidina
0,5
0,2
15
2
FARMACO
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
99
DOLORE DA USTIONE
Il trauma da ustione rappresenta una delle più
importanti stimolazioni nocicettive
„
Danno neuropatico
„
Danno psicologico
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
100
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
1.
2.
3.
„
„
„
„
Analgesia per os
Analgesia e.v. continua + PCA
Sedazione dell’ansia
Codeina
Morfina – FentanylRemifentanyl
Ketamina 0.125 mg/kg
Lorazepam (os, e.v.)
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
101
Il Fentanyl è somministrato
in boli a basse dosi (0.1 mg) fino
ad ottenere un’adeguata
analgesia.In situazioni
Particolari (instabilità del sistema
cardiocircolatorio) e nel dolore
molto intenso, ad esso si aggiunge
Ketamina in bolo. Se il dolore
persiste si continua la titolazione
con questa associazione fino al
raggiungimento dell’analgesia
Varasssi G. Poulsen N,Alon B.,Galrica N.
Likar R.,Popp H.,Puig M.,Stanton H.et al
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
102
Ketamina come analgesico
Nella condizione cardiocircolatoria instabile o di
dolore molto forte è utile somministrare
Ketamina in dose “analgesica” a 0.125 mg/kg.
Dà luogo ad una potente analgesia e riduce il
rischio di depressione respiratoria, aumenta la
PA e Fc e non manifesta i segni clinici collaterali
tipici del farmaco
Varassi G., Sittl R., Poulsen N., Alon E., Brasseur L. Galrica-Neto I.,
Likar R.,Popp H., Puig M., Stanton-Hicks M., et Al.
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
103
Analgesia nella chirurgia di Pronto Soccorso
„
Pre-Intervento
1.
Boli eventuali di BDZ o Morfinici (Fentanyl)
2.
Blocchi loco-regionali (anestetici locali)
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
104
L’ANALGESIA DOPO CHIRURGIA AMBULATORIALE
DI PRONTO SOCCORSO
INTRAOPERATORIO
Anestesia
regionale
A CASA
A piacere, dopo la chirurgia
Ketoprofene 50-100 mg IM
Paracetamolo 1000 mg
Quando necessario
Ibuprofene 600 mg
Paracetamolo 1000
mg
Codeina-Paracetamolo os
Morfina, titolazione in boli
da 1-3 mg endovena
Quando necessario
tramadolo 10-40 gocce,
da solo o combinato con
FANS
Bupivacaina,
levobupivacaina
Ropivacaina
lidocaina
Analgesici
non
oppiacei
Oppiacei
POST-OPERATORIO
Fentanyl
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
105
L’analgesia sul “ciglio della strada”
„
„
„
La scelta degli analgesici si basa sulla natura
delle lesioni, sullo stato emodinamico,
ventilatorio e durata del soccorso.
Analgesici morfinici (Morfina, Fentanyl,) da soli
od in associazione con BDZ (midazolam)
Dosi analgesiche di Ketamina (permettono un’analgesia
di superficie pur conservando e rispettando i riflessi orofaringei e la
situazione emodinamica spesso precaria)
„
Tecniche di analgesia loco-regionale in
particolare nei traumatismi periferici degli arti
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
106
DOLORE NEUROPATICO
Riflette l’aspetto clinico del problema e
raccoglie tutte le sindromi algiche,
acute e croniche, generate da un
danno delle strutture nervose
periferiche o centrali
◊ Dolore neuropatico è determinato da una
lesione intrinseca della via nervosa, cui seguono
alterazioni di ricezione o trasmissione del
messaggio doloroso
„
1.
PUO’ ESSERE:
Periferico : lesione ed attivazione periferica (neurinoma
da amputazione…)
2.
3.
Periferico-centrale: lesione periferica e attivazione
centrale (dolore da deafferentazione)
Centrale: lesione e attivazione centrale (dolore talamico,
lesioni midollari)
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
108
Oppioidi nel dolore neuropatico
„ METADONE
„ OSSICODONE
„ TRAMADOLO
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
109
Dolore neuropatico in Pronto Soccorso
Difficile la sua risoluzione può persistere
malgrado la terapia antalgica tradizionale
si può agire tramite:
Tramadolo in bolo + infusione continua ed
1.
antidepresivi/anticonvulsivanti
associando il blocco loco-regionale tramite
2.
blocco singolo o blocco continuo per mezzo di
catetere posizionato sulla via periferica
„
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
110
La diagnosi e il
trattamento delle cefalee
in pronto soccorso
Le più frequenti cause che portano il paziente
cefalagico al pronto soccorso
•Il primo attacco della sua vita
•Un attacco più violento degli altri
•Un attacco diverso dagli altri
•Un attacco che non recede con la abituale terapia
•Un attacco accompagnato a una crisi di panico.
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
112
Trattamento della cefalea
in pronto soccorso
Cefalea a
grappolo
Emicrania
moderata o grave
Emicrania lieve
Cefalea di tipo tensivo
O2 100%
TRIPTANO
TRIPTANO
SC
±
antiemetico
o Intranasale
Resistente
FANS
FANS
±
antiemetico
±
antiemetico
Blocco del ganglio
sfeno-palatino
Nevralgie facciali
Blocco del piccolo e grande occipitale,
blocco del plesso cervicale superf.
Blocco dei n.faciali (trigemino,infraorbitario..)
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
113
DOLORE PSICOGENO
Disturbo psicofisiologico associato a dolore;
rimangono sconosciuti i meccanismi
neuroanatomici e neurofisiologici;
vi è una interazione tra personalità premorbosa
e fattori stressanti
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
114
Possibili complicanze da inadeguato
trattamento del Dolore
„
„
„
„
„
Respiratorie
Cardiovascolari
Gastrointestinali
Genitourinarie
Sistema neuro-endocrino e metabolico
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
115
Possibili complicanze da inadeguato
trattamento del Dolore
1. Respiratorie
Dolore e/o residui anestesia
a) Riduzione dei volumi polmonari
b) Depressione del riflesso della tosse
ATELETTASIE
Ritenzione di catarro
INFEZIONI
IPOSSIEMIA
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
116
Possibili complicanze da inadeguato
trattamento del Dolore
2. Cardiovascolari
DOLORE
Riduzione dei movimenti
STIMOLAZIONE DEL
SISTEMA NERVOSO SIMPATICO
Aumento della
stasi venosa
Riduzione del flusso
periferico di sangue
a) Ipertensione
b) Tachicardia
c) Aumento del consumo di O2
Aumento
rischio di trombosi
Ritardo di cicatrizzazione
delle ferite
PERICOLO DI
ISCHEMIA MIOCARDIACA
Aumento dello
UOA
Pronto
Soccorso
spasmo
muscolare
Bussolengo Vr- ASL 22
117
Possibili complicanze da inadeguato
trattamento del Dolore
3. Gastrointestinali
Riduzione della motilità gastrica e intestinale
4. Genitourinarie
Ritenzione urinaria
UOA Pronto Soccorso
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118
Possibili complicanze da inadeguato trattamento
del Dolore
5. Neuroendocrine e metaboliche
• Iperglicemia
•
fibrinogeno e
attivazione piastrinica
•
catabolismo proteico negativo
UOA Pronto Soccorso
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119
La via intranasale:
il suo uso nel dolore acuto
Caso clinico (del 18-05-2006)
Un bambino di 11 anni cade dalla bicicletta e si frattura
l’omero dx e la clavicola dx.
„
„
VNS 8
Somministrazione IN di fentanyl (1 mcg/Kg) in PS.
„ 6 minuti dopo il dolore è migliorato, ma ancora forte,
„ Dopo una seconda dose di fentanyl IN il bambino
riferisce di un VNS 3
UOA Pronto Soccorso
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121
la somministrazione IN Principi Generali
„
„
„
„
Metabolismo “First pass”
Il percorso “naso-encefalo”
Lipofilia
Biodisponibilità
UOA Pronto Soccorso
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122
Il percorso “Naso-encefalo”
„
„
„
La mucosa olfattiva (area
olfattiva nel naso) è in diretto
contatto con l’encefalo e con il
Fluido cerebro-spinale (CSF).
I farmaci assorbiti attraverso la
mucosa olfattiva entrano
direttamente nel CSF.
Quest’area è definita “percorso
naso-encefalo” e offre una
rapida e diretta via di
somministrazione dei farmaci
al cervello.
Mucosa Olfattiva, nervo
Cervello
CSF
Mucosa nasale altamente
vascolarizzata
UOA Pronto Soccorso
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123
Metodo di somministrazione
UOA Pronto Soccorso
Bussolengo Vr- ASL 22
124
Somministrazione nasale: quali farmaci?
Farmaci d’ interesse per il Pronto Soccorso:
CONTROLLO DEL DOLORE
FENTANILE, DIAMORFINA, SUFENTANIL
SEDAZIONE
MIDAZOLAM, KETAMINA
EPILESSIA
MIDAZOLAM
OVERDOSE
NALOXONE
EPISTASSI
FENILEFEDRINA, LIDOCAINA
PROCEDURE INVASIVE (IOT(IOT-SNGSNG-BRON)
LIDOCAINA
CEFALEE
LIDOCAINA, ERGOTAMINA, AGONISTI 55-HT
IPOGLICEMIE
GLUCAGONE
ANTIEMETICI
METOCLOPRAMIDE
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Sedazione pediatrica nella
chirurgia/clinica in urgenza
„
La somministrazione IN di Midazolam o
Fentanyl, (7’-12’ prima) fornisce sedazione
rapida, sicura ed efficace nei bambini piccoli
prima dell’anestesia locale per interventi
chirurgici o manovre cliniche di Pronto
Soccorso
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Nostra casistica nel controllo del dolore e
sedazione per via intranasale
nei bambini traumatizzati
(periodo dal 01-04- 2005 al 18-05-2006)
„
„
„
11 bambini (età da 4 a 10 anni)
FARMACO: mix di Midazolam 0.3 mg/kg, Ketamina 0.5
mg/kg
Risultati:
„ Sedazione/Analgesia efficace nell’91%
„ Onset rapido
„ Non complicanze
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Conclusioni
„
„
„
Il trattamento del dolore è parte fondamentale
dell’approccio globale del paziente in
emergenza/urgenza di PS
La terapia più indicata è l’analgesia bilanciata
(multimodale) con FANS, Oppiacei, Ketamina,
adiuvanti e/o associazione con AL
La via di somministrazione è quella EV (in boli
e/o continua)
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„
„
„
„
„
„
Creare un comitato ospedale senza dolore
Elaborare nei vari reparti ospedalieri dei protocolli di
trattamento del dolore specifici per specialità, con uso
sistematico delle scale del dolore
Valutazione periodica del livello applicativo delle linee
guida con rilevazione delle criticità
programma informativo continuo interospedaliero
rivolto agli operatori
verifica dell’efficacia dell’applicazione delle linee guida
Sviluppo di adeguati mezzi comunicativi, da consegnare
al paziente al suo ingresso.
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Il medico può essere giustificato
per non essere capace di guarire
il suo paziente ma non per aver trascurato
di alleviare le sofferenze che accompagnano la malattia
E. Pellegrino- Med. Leg.; 2005
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