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Il GOVERNO CLINICO - Azienda USL Imola

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Il GOVERNO CLINICO - Azienda USL Imola
Il GOVERNO CLINICO
Il Concetto di Clincal Governace
La Clinical Governace, in italiano tradotto con il termine “Governo Clinico” rappresenta
il contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo
della qualità dell'assistenza e mantengono elevati livelli di prestazioni creando un
ambiente che favorisce l'espressione dell'eccellenza clinica nel limite delle risorse
disponibili" (NHS White Paper, 1999).
Il Governo Clinico è introdotto nel 1997 nel Regno unito con la riforma sanitaria del
governo laburista; con il documento “A First Class Service” è stato messo in primo
piano il tema dell’assistenza come dovere delle Aziende e responsabilità dei
professionisti, rispetto al precedente approccio di politica sanitaria centrato più sul
budget e sul risparmio delle risorse del sistema; con il Governo clinico pertanto si
punta sul miglioramento continuo della qualità dei servizi
Nel Piano Sanitario Regionale del 1999-2001 la Regione Emilia Romagna afferma che
Governo Clinico è il cuore delle organizzazioni sanitarie: investe tutto il sistema
organizzativo, tanto l’ambito strategico quanto quello strutturale ed operativo;
Il Governo Clinico si realizza nell’ambito della responsabilità del miglioramento
continuo dei servizi erogati e nella salvaguardia di elevati standard assistenziali da
parte dei professionisti e dell’organizzazione
E’ volto ad assicurare l’adozione di sistemi di garanzia della qualità, la realizzazione di
attività di miglioramento ed il controllo della qualità dei servizi sanitari
Con l’approccio al Governo Clinico si passa quindi da una fase quasi esclusivamente
centrata sul governo del sistema affidato ad aspetti gestionali ed amministrativi, ad
una nella quale l’enfasi ritorna sull’efficacia ed appropriatezza e quindi sul risultato
dell’assistenza
Il Governo clinico si prefigge di far partecipare la componente clinica alla definizione
degli obiettivi strategici assistenziali nel contesto della programmazione aziendale; si è
osservato nel tempo che la separazione tra le componenti gestionali/amministrative e
quelle cliniche crea: tensione, conflittualità, demotivazione, mancanza di obiettivi
strategici condivisi, eccessiva enfasi negli strumenti di gestione/controllo,
rallentamento nella crescita culturale e nella responsabilizzazione dei professionisti
L’isolamento inoltre del mondo clinico può produrre: autoreferenzialità, arroccamento,
continua ricerca della “fuga” e scarso senso di appartenenza alla “causa comune”
aziendale, incapacità a comprendere e discutere obiettivi condivisi di cambiamento
L’isolamento del mondo degli amministratori può produrre: incomprensione per le
problematiche
cliniche,
ricerca
quasi
esclusiva
di
soluzioni
organizzative/amministrative, adozione di politiche incoerenti rispetto ad obiettivi di
efficacia ed appropriatezza.
Gli elementi o gli organi che in Azienda promuovono e definiscono il Governo Clinico
sono: i Documenti strategici di politica aziendale (Piano strategico aziendale), il
Collegio di Direzione (Organo responsabile del Governo clinico), i Dipartimenti, i
Percorsi clinico assistenziali, le attività di Auditing, i Gruppi operativi multidisciplinari
Affinché il Governo clinico possa realizzarsi è necessario saper individuare e
selezionare gli interventi sanitari efficaci ed appropriati e le modalità necessarie ad
implementarli efficacemente
Per Efficacia Clinica si intende Il miglioramento della salute, in un paziente o in un
gruppo di pazienti, che è possibile ottenere in base alle risorse disponibili; l’efficacia
clinica quindi misura quanto un intervento è capace di agire in modo positivo su tre
1
livelli: il livello di cura, le condizioni assistenziali, la tempestività (l’intervento può
essere + o - efficace se eseguito precocemente o tardivamente)
Per Appropriatezza si intende quando viene offerto al paziente qualcosa che gli serve e
non lo danneggia, al momento giusto a al giusto livello assistenziale
Governo clinico e Qualità dell’assistenza sono strettamente correlati: perseguendo la
qualità dei servizi erogati, poniamo l’attenzione su quel processo che tende al
miglioramento continuo del prodotto sanitario attraverso la valutazione della qualità,
dei risultati ottenuti e delle modalità operative con cui il risultato viene conseguito,
orientando l’attenzione anche agli aspetti organizzativi
Le dimensioni della qualità dell’assistenza possono essere rappresentate nelle seguenti
categorie: Efficacia, Efficienza, Appropriatezza, Accessibilità, Soddisfazione degli
utenti, Accettabilità delle cure, Tempestività
Il Governo Clinico si basa fondamentalmente sullo sviluppo di una cultura che
promuova e supporti il miglioramento della pratica e dell’assistenza al paziente;
sviluppare una giusta cultura è forse una delle più grosse sfide del Governo Clinico e
non accadrà in breve tempo; una cultura che incoraggi discussioni franche e riflessioni
sulla pratica consente agli operatori di imparare dalla propria esperienza; questo
inplica sia il congratularsi per ciò che è stato fatto bene, sia l’imparare da ciò che è
stato fatto meno bene.
Un’assistenza di alta qualità richiede inoltre un effettivo lavoro multidisciplinare allo
scopo di consentire un approccio integrato basato sui percorsi assistenziali, superando
i campanilismi; la collaborazione deve essere fra professionisti, ma estesa anche ai
pazienti, coinvolgendoli nelle decisioni riguardanti il loro trattamento.
Gli strumenti per la pratica del governo clinico sono: QUALITA’ E
ACCREDITAMENTO,
FORMAZIONE
CONTINUA,
AUDIT
CLINICI
ED
ORGANIZZATIVI, LINEE-GUIDA, GESTIONE DEL RISCHIO, EVIDENCE BASED
PRACTICE, PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI ASSISTENZIALI.
Accreditamento significa dare credito ad una struttura attraverso un procedimento
di verifica esterna che valuta se la struttura o parte di essa soddisfa requisiti
qualitativi predeterminati.
Rappresenta uno degli strumenti della riforma sanitaria a garanzia del diritto del
cittadino a scegliere le cure e per consentire la partecipazione dei soggetti privati alle
attività di tutela della salute nel paese.
La normativa prevede che siano le Regioni a definire le modalità di Accreditamento e
questo ha significato per ogni regione la costruzione di un sistema di verifica continua
dei livelli qualitativi dell’attività di produzione sanitaria di tutte le Aziende sanitarie sia
pubbliche che private che operano nel settore della salute per conto del sistema
pubblico.
Si parla di Accreditamento istituzionale quando L’ente di governo assume la
diretta responsabilità di definire i requisiti, ispezionare le strutture che devono essere
sottoposte al processo di valutazione, determinare le conseguenze sulla base dei
risultati. In italia l’Accreditamento è istituzionale
Il processo di Accreditamento è stato introdotto con i Decreti legislativi applicativi
della legge 421; è stato successivamente ripreso nel decreto legislativo 229 del 99
ed approfondito nel Piano Sanitario Nazionale 1999-2001 dove si definisce che:
√ l’accreditamento si applica allo stesso titolo, alle strutture sanitarie pubbliche
e private
2
√
√
i requisiti funzionali all’attuazione dell’istituto dell’accreditamento sono diversi e
ulteriori rispetto ai requisiti minimi autorizzativi
il compito di definire i criteri per l’accreditamento e di conferire lo stato di
struttura accreditata compete alle singole Regioni e Province Autonome
E’ necessario Accreditare una Struttura Sanitaria per
√ garantire livelli standardizzati nell’ambiente in cui si sviluppa la pratica clinica
√ dare garanzie “interne” ed “esterne” di buona organizzazione e sicurezza delle
strutture e dei processi che vi si svolgono
√ costruire guida e sostegno alle organizzazioni per indirizzare lo sforzo
organizzativo al miglioramento della qualità delle prestazioni e dei servizi
√ garantire i finanziamenti pubblici all’Azienda
√ per migliorare l’immagine Aziendale e la possibilità di guadagnare la fiducia
dell’utente
√ fornire maggiore motivazione al personale (tutto) per la pratica della qualità
nell’ambito del servizio in cui operano
Il processo di Accreditamento va quindi a valutare la presenza di requisiti di qualità
predeterminati di un’organizzazione sanitaria a fini di dare garanzia di buon
funzionamento della struttura e quindi autorizzare la struttura a lavorare per conto del
sistema sanitario pubblico.
La normativa sia nazionale che quella regionale contestualizza il processo di
accreditamento nell’ambito di un processo più ampio e sistemico di verifica e
autorizzazione al funzionamento delle strutture sanitarie si a pubbliche che private.
L’Accreditamento rappresenta un secondo livello di verifica istituzionale che deve
essere prima preceduto dal processo di Autorizzazione al funzionamento della
struttura. La legge regionale 34 del 1999 sull’autorizzazione al funzionamento e
l’accreditamento delle strutture sanitarie fornisce molti elementi di definizione in tal
senso.
L’AUTORIZZAZIONE rappresenta un processo di verifica obbligatoria del possesso da
parte della struttura dei requisiti minimi, strutturali ed organizzativi, che ne
consentano il funzionamento. L’Autorizzazione al funzionamento riguarda tutte le
strutture pubbliche e private che erogano servizi sanitari; sono tenute
all’autorizzazione le strutture sanitarie che erogano prestazioni sanitarie in regime di
degenza, residenziale, ambulatoriale, studi medici, odontoiatrici e strutture
esclusivamente dedicate ad attività diagnostica anche per conto terzi
L’autorizzazione è indispensabile al funzionamento della struttura e mira a garantirne
la sicurezza.
L’autorizzazione prevede il possesso di requisiti strutturali, impiantistici, di
attrezzature che attengono tipicamente alla destinazione sanitaria di una struttura.
L’autorizzazione viene rilasciata dal sindaco del Comune in cui ha sede la struttura, a
seguito di istruttoria di un’apposita Commissione dell’Azienda sanitaria locale di
riferimento. In tutte le strutture sanitarie, inoltre, devono ovviamente essere applicate
tutte le norme di sicurezza che discendono dalla legislazione generale: norme relative
agli impianti elettrici, agli impianti anti incendio, all’antisismica, alla sicurezza del
lavoro.
L’Accreditamento istituzionale è l’atto che conferisce alle strutture sanitarie e ai
professionisti lo status di "soggetto idoneo ad erogare prestazioni per conto del
Servizio Sanitario Nazionale". Prevede il possesso di requisiti - ulteriori e aggiuntivi
rispetto a quelli dell’autorizzazione - che fanno riferimento alla qualità dell’assistenza
sanitaria e alle relative modalità di valutazione. Essi riguardano le procedure
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assistenziali, i percorsi assistenziali, i requisiti professionali degli operatori, i risultati
dell’assistenza. Nella Regione Emilia-Romagna l’accreditamento sarà rilasciato a quei
soggetti – pubblici e privati - che risultino funzionali "alle esigenze della
programmazione regionale, elaborata in relazione al fabbisogno assistenziale della
popolazione L’accreditamento è rilasciato dalla Regione Emilia-Romagna (Assessorato
sanità), dopo un’istruttoria tecnica per la valutazione del possesso dei requisiti,
condotta dall’Agenzia Sanitaria Regionale.
Nell’ambito dei processi di verifica dei livelli qualitativi delle prestazioni sanitarie è
previsto anche il processo di CERTIFICAZIONE che consiste in un processo di
valutazione cui la struttura si sottopone volontariamente, rispetto a norme
riconosciute a livello internazionali. Tale processo viene effettuato da un’agenzia
esterna autorizzata a certificare l’adeguatezza alle norme di riferimento
Nel nostro paese il sistema di Certificazione alla norma ISO 9000 è stato adottato da
parte di alcune Regioni come sistema per autorizzare ed accreditare le strutture
sanitarie. Nella Regione Emilia Romagna una struttura Certificata Iso 9000 non è
accreditata né tantomeno autorizzata, in quanto esistono specifiche procedure per
acquisire le due autorizzazioni.
Audit
Dal latino: “ascolto attivo”, interrogatorio, inchiesta, “verifica”“ nei vari settori
amministrativo, gestionale, finanziario, scientifico, didattico, il termine fa riferimento
al concetto di rivedere”“revisionare”; Nel sistema ISO 9000 si fa riferimento al
concetto di “verifica del rispetto delle procedure” (verifica ispettiva). Nella versione
VISION 2000 “audit interno ed esterno effettuato da soggetti esterni interessati
all’organizzazione (es. utenti) o da organismi indipendenti”; Verifiche esterne
(accreditamento) per valutare l’adesione a requisiti o standard predefiniti
(commissione professionale)
In sanità ci sono varie accezioni: clinico, medico, infermieristico organizzativo …
Il concetto di AUDIT nel mondo sanitario è nato negli USA come “verifica
standardizzata
della
documentazione
clinica”
inizialmente
retrospettiva,
successivamente contemporanea e prospettica
Nella letteratura scientifica nazionale (CEVEAS Liberati) per Audit si intende
un’iniziativa condotta da operatori che cercano di migliorare la qualità e gli esiti
dell’assistenza attraverso una revisione tra pari strutturata, per mezzo della quale i
professionisti esaminano la propria attività ed i propri risultati a confronto con
standard concordati e la modificano se necessario
Processo sistematico, non occasionale, attraverso cui il personale sanitario verifica
periodicamente le proprie pratiche assistenziali e dove necessario modifica l’attività
clinica (audit clinico). Il Piano Sociale e Sanitario 2008-2010 nel delineare un sistema
compiuto di clinical governance individua fra gli strumenti per l’esercizio delle funzioni
attribuite al Collegio di Direzione la “responsabilità nell’elaborazione del sistema di
audit clinico.... ed i Dipartimenti rappresentano il luogo ottimale per l’esercizio di tali
attività”
Sviluppare processi di Auditing permette di promuovere una cultura ed un pensiero in
cui i professionisti, durante la pratica clinica quotidiana, pensino se stanno fornendo la
cura migliore, come sia possibile migliorare ciò che fanno, se hanno migliorato la
pratica clinica, mettendo in atto processi di auto/eterovalutazione per promuovere il
cambiamento
L’Audit clinico fornisce pertanto un metodo per far riflettere i professionisti riflettere in
modo sistematico sulla loro pratica professionale ed eventualmente poterla rivedere
Nell’Audit sono valutati sistematicamente aspetti della struttura, dei processi e degli
out come dell’assistenza, in rapporto ad espliciti criteri. Dove è indicato, sono quindi
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implementati i cambiamenti a livello individuale, di team o di servizio e sono effettuati
successivi monitoraggi per confermare il miglioramento dell’assistenza sanitaria
erogata
È un meccanismo interno per gli operatori, da utilizzarsi per un miglioramento
qualitativo gestito fra gli stessi professionisti (fra pari)
Se la Ricerca può rappresentare lo strumento con cui definire quale sia la pratica
migliore, L’Audit rappresenta il ponte fra la ricerca e la pratica. Permette di effettuare
il confronto tra ciò che dovrebbe essere la pratica, in base alla ricerca, e ciò che è in
realtà; dal processo di Auditing possono emergere i punti di debolezza e le strategie
per superarli
L’Audit non è uno strumento gestionale relativo alle risorse, altrimenti avrebbe
valenza di tipo gerarchico; avviene sempre tra pari ed ha finalità di miglioramento
della qualità. Non è strumento di minaccia nei confronti di singoli operatori, in quanto
verrebbe meno il confronto libero tra i professionisti. Non è strumento competitivo fra
diversi operatori, in quanto il concetto di competitività è in antitesi rispetto al concetto
di revisione tra pari
L’Audit è un processo in cui la qualità dell’assistenza sanitaria è sottoposta a
valutazione e, se occorre, è migliorata. E’ un processo sistematico che partendo dalla
identificazione di un problema (solitamente di criticità o da migliorare), ne analizza le
cause, definisce l’obiettivo di miglioramento, gli interventi correttivi utilizzando criteri
di buon comportamento clinico degli operatori e verifica (misura) i risultati ottenuti
sulla base di standard espliciti predefiniti utilizzando, di solito, indicatori appropriati.
Corrisponde a progetti di VRQ/MCQ
Il processo di Auditing si realizza nelle seguenti fasi: identificazioni dell’ambito e scopo
dell’AUDIT, ricercare in letteratura scientifica cosa già e presente sulla pratica oggetto
di osservazione, quali gli indicatori quali gli standard riconosciuti; definire criteri e
standard per l’osservazione; osservare la pratica e raccogliere dati, confrontare i dati
osservati rispetto ali standard; implementare il miglioramento ed il cambiamento della
pratica osservata
Il clinical audit può essere fatto da singoli gruppi monodisciplinari (Audit interno) o da
gruppi multidisciplinari che possono coinvolgere più servizi di un ospedale o di diverse
aziende sanitarie con un approccio di sistema (Audit esterno) In questo caso occorre
la convergenza di varie componenti, la disponibilità di dati pertinenti di buona qualità,
il mandato della o delle direzioni, una attività di formazione e supervisione continua.
L’Audit interno, clinico, può essere connotato come volontario, formativo, non
sanzionatorio e condotto tra pari; l’audit esterno, quello delle visite ispettive eseguite
da una parte terza per l’accreditamento istituzionale o per la certificazione Vision
2000, è orientato al miglioramento condiviso di tipo più spesso strutturale e
organizzativo gestionale, ma anche professionale
L’Audit
aiuta a risolvere problemi clinico-organizzativi e gestionali, accelera i
cambiamenti richiesti dalla variabilità della casistica, dalle nuove conoscenze e dai
nuovi obiettivi gestionali ecc.; determina un miglioramento sul campo delle
conoscenze tecnicoscientifiche degli operatori professionali, facilita atteggiamenti
autovalutativi, incrementando la competenza, degli operatori coinvolti nell’audit;
educa alla misurazione dei risultati e alla successiva verifica (misura), grazie
all’interpretazione clinica dei dati, educa alla valutazione critica degli standard,
favorisce l’omogeneità dei comportamenti per migliorare la leggibilità dei processi
sanitari, riconosce l’autorevolezza professionale sulla base di competenze, ruoli,
funzioni e responsabilità.
Ci sono alcuni aspetti del processo di Auditing che vanno presidiati a scapito del
successo positivo della metodologia: la responsabilità di committenza, di progetto,
d’applicazione e verifica non sempre sono chiare; molte volte il progetto è inadeguato
(in partenza ed in itinere) rispetto al livello tecnico-scientifico e socio-culturale dei
5
professionisti; devono essere presenti sostegni informatici o di altro tipo, l’ambiente
non deve favorire pratiche di medicina difensiva, deve essere garantita la
confidenzialità dei dati; devono essere ben valutate le risorse necessarie allocate dai
professionisti coinvolti; ci deve essere coerenza tra politica gestionale sanitaria e
necessità di progetto di audit; deve essere definito un congruo e realistico limite
temporale di svolgimento dell’audit prima di valutarne l’impatto
L’acquisizione della metodologia dell’ audit clinico può costituire uno strumento per
mettere ordine nelle attività rivolte al cambiamento, razionalizzando il percorso e
garantendo un utilizzo ottimale delle conoscenze e delle risorse professionali I
professionisti attraverso il ciclo dell’ audit possono acquisire le competenze per
affrontare con metodo definito i processi di cambiamento, incorporando tali abilità e
competenze
Linee Guida
Raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo
sistematico, coerenti con le conoscenze sul rapporto costo/benefico delle prestazioni,
per assistere professionisti sanitari e pazienti nella scelta delle modalità di assistenza
più appropriata, in specifiche circostanze cliniche
La gestione del Rischio
Il sistema sanitario, come comparto produttivo, è fra i più rischiosi ed imprevedibili
poiché si occupa di persone con diversi e complessi problemi di salute: il 30% delle
attività sanitarie può andare naturalmente incontro ad eventi avversi per la naturale
complessità della medicina e delle condizioni dei pazienti stessi.
Il risk management in sanità rappresenta l’insieme di varie azioni complesse messe in
atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza del
paziente, sicurezza basata sull’apprendere dall’errore
La gestione del Rischio è un Processo sistematico, comprendente sia la dimensione
clinica che quella gestionale, che impiega un insieme di metodi, strumenti e azioni che
consentono di identificare, analizzare, valutare e trattare i rischi al fine di migliorare la
sicurezza dei pazienti (Glossario del Ministero della Salute, 2006).
Per Rischio Clinico si intende la probabilità che un paziente sia vittima di un evento
avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo
involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un
prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o
la morte. Gli eventi avversi che derivano da errore sono eventi avversi prevenibili, gli
altri sono detti reazioni avverse.
L’oggetto specifico del Rischio Clinico non è tanto l’Evento Avverso e cioè il danno
causato dalla assistenza sanitaria (e indipendente dalla patologia sottostante) che può
essere misurato in termini di prolungamento della degenza, o di danno fisico alla
dimissione (Brennan+Leape+Thomas), quanto piuttosto l’Incidente e cioè un evento
indesiderato riguardante un paziente che, in condizioni ottimali, non è conseguenza
della malattia o del trattamento (Wolff).
Per Quasi-errore (near miss) si intende una situazione o evento che ha causato
preoccupazione, un incidente evitato grazie ad un intervento tempestivo di correzione
da parte dell’uomo. Il verificarsi di un incidente è frutto di una concatenazione di
eventi che è riuscita a superare tutte le difese che erano state messe in atto. I “buchi”
nel sistema sono gli errori (di esecuzione o di pianificazione).
Per Evento Sentinella si intende un indicatore sanitario la cui soglia è 1, cioè basta
che il fenomeno si verifichi una sola volta perché si renda opportuna un’indagine
immediata volta ad accertare se hanno contribuito al suo verificarsi fattori che
potrebbero in futuro essere corretti
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Gestire la Sicurezza nell’organizzazione significa Rimuovere le cause degli incidenti,
(gli errori umani e di sistema), imparare dagli incidenti accaduti, prevenirli nel futuro,
ridurre le loro conseguenze….sui pazienti, sugli addetti, sulle risorse finanziarie delle
organizzazioni sanitarie..
La ricerca delle evidenze scientifiche in Rete
La Rete è un collegamento fra computer, e i computer in una rete sono connessi
attraverso hardware e software:
 l’hardware è tutto ciò che connette fisicamente i computer nella rete (le linee
telefoniche, i cavi in fibre ottiche, i computer stessi)
 Il software consente di utilizzare l’hardware e regola il modo con cui i computer
comunicano tra loro nella rete
Un motore di ricerca (in inglese search engine) è un sistema automatico che
analizza un insieme di dati, spesso da esso stesso raccolti, e restituisce un indice dei
contenuti disponibili classificandoli in base a formule statistico-matematiche che ne
indicano il grado di rilevanza data una determinata chiave di ricerca. Tipologie di
motori di ricerca Tradizionali Google, Bing, Yahoo (ex AltaVista), Virgilio/Libero. Un
METAMOTORE è un'interfaccia che svolge la sua interrogazione su più motori di ricerca
contemporaneamente fornendo risultati più esaurienti
URL uniform resource locator (indirizzo) è uno standard informatico per specificare
univocamente un oggetto nella rete
La Pagina web è un documento visibile, il Link è un collegamento fra pagine web
Traduttori on-line sono programmi che da diversi motori di ricerca è possibile accedere
e consentono la traduzione letterale, dall’inglese all’italiano, di parole, brani, siti.
E’possibile scaricarli o utilizzarli temporaneamente registrandosi in siti specifici (es.
Garzanti) si accede gratuitamente ai dizionari; Nella Intranet è disponibile il
collegamento ad alcuni dizionari (Ragazzini, Zingarelli )
L’Evidence Based Medicine costituisce un approccio alla pratica clinica dove le
decisioni cliniche risultano dall’integrazione tra l’esperienza del clinico e l’utilizzo
coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili,
mediate dalle preferenze del paziente
Quando si parla di medicina basata sulle evidenze si intende una medicina basata su
prove, verificata nei risultati. L’Evidenza è un risultato valido, generalizzabile,
clinicamente rilevante che emerge da studi clinici condotti da colleghi degnamente
appartenenti alla comunità scientifica mondiale
Quando parliamo di Ricerca intendiamo un’indagine sistematica intrapresa per scoprire
fatti o relazioni e raggiungere conclusioni usando un metodo scientifico (hockey,
1996). Quando parliamo di Evidence Based Practice (EBP), intendiamo la ricerca della
letteratura, l’identificazione ed il recupero sistematico della letteratura su uno
specifico/tema o per uno specifico obiettivo. La ricerca è sempre il motore della
conoscenza. L’EBP è lo strumento con il quale possiamo acquisire conoscenza là dove
la ricerca è già stata realizzata. La metodologia dell’EBP si caratterizza per un
processo che porta a convertire il bisogno di informazione in quesiti clinici ben definiti,
Ricercare, con la massima efficienza, le migliori evidenze disponibili, Valutare
criticamente le evidenze, Integrare le evidenze nelle decisioni cliniche
Quando si parla di fonti della ricerca si distinguono due tipologie:
 le Fonti primarie che traggono conoscenze direttamente dalla pratica clinica e sono
rappresentate da Studi sperimentali e Studi osservazionali.
 Le Fonti Secondarie che estrapolano le conoscenze dalla sintesi dei risultati di
diversi studi primari, e possono essere Revisioni sistematiche, Linee guida,
Rapporti HTA, Analisi decisionali, Analisi economiche
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La ricerca direttamente in INTERNET delle fonti presenta pro e contro: l’accesso alle
fonti d’informazione è più celere, di contro le fonti sono spesso nascoste in una marea
d’informazioni di qualità discutibile o perlomeno incerta. Per una ricerca più mirata è
opportuno accedere da Internet ai siti per l’Evidence Based Practice (www.gimbe.org
www.evidencebasednursing.it) e quindi a specifiche banche dati
Le fonti di informazione, primarie e secondarie, possono essere raccolte in Banche
Dati consultabili. Le Banche Dati sono prevalentemente costituite da un database
formato da campi e record: il Campo è un aggregatore di informazioni omogenee:
autori (au), titolo (ti), riviste (jour), tipo di pubblicazione (pt), data (dp), stringa di
testo (tw); il Record costituisce ogni singola citazione pubblicata
Nelle Banche Dati sono pubblicate lettere, editoriali, articoli generici, così come il
meglio degli studi primari e delle revisioni sistematiche. Gli studi di elevata qualità
occupano una proporzione estremamente esigua per cui è necessario utilizzare
strumenti di ricerca nell’ambito della letteratura indicizzata.
Le banche dati possono essere consultabili con modalità diverse:
 Ricerca per parole chiave. Una parola chiave è un termine significativo rispetto al
contenuto del testo. Tuttavia è definita arbitrariamente. Per una ricerca efficace
bisognerebbe che autore, indicizzatore e utente
utilizzassero parole chiave
coincidenti.
 Ricerca tramite Thesaurus. Il thesaurus è un insieme complesso ed altamente
strutturato di termini, collegati fra di loro in una rete di relazioni gerarchiche è un
vocabolario organizzato dove i termini sono fra loro collegati secondo criteri di
vicinanza o appartenenza e gerarchizzati. E’ quindi un “soggettario” dove un
concetto viene ricondotto ad un unico termine.
I soggetti specifici che lo
compongono sono i termini MeSH (Medical Subject Headings). Il thesaurus consta
di circa 19.000 termini o descrittori MeSH. Durante il processo di indicizzazione ad
ogni citazione vengono assegnati da 5 a 20 termini MeSH in modo che i contenuti
dell’articolo siano descritti completamente ed accuratamente
 Ricerca tramite gli operatori boleani: sono strumenti di ricerca comuni a tutti i
principali motori. Devono il loro nome ad un matematico inglese George Boole, che
ha dimostrato come esprimere un'operazione logica attraverso operazioni
algebriche; si tratta di quattro parole inglesi di cui ci interessano in particolare
queste tre: AND, OR, NOT.
IL PROCESSO DI MIGLIORAMENTO
Il Dlgs 11.4.94 a tema ‘Indicatori di efficienza e qualità’ è stata la prima normativa a
sottolineare l’importanza di approcciarsi alla stesura di progetti di qualità. In un
progetto di Miglioramento della Qualità è sempre bene individuare accanto agli
indicatori che misurano l’obiettivo finale - indicatori di esito o risultato – accurati
indicatori di processo (a misura delle fasi di attuazione operativa del progetto).
Elementi determinanti nella costruzione del Sistema Qualità sono:
 la centralità del cliente; poiché il sistema qualità si basa sull’analisi di processi
molto complessi diventa prioritaria l’identificazione del cliente (esterno, o persona
assistita, ed interno) e la sua soddisfazione;
 il monitoraggio dei processi e di alcuni esiti importanti; la definizione e
l’aggiornamento di procedure gestionali e operative (ivi comprese le Linee Guida
professionali e i Percorsi Diagnostico-Terapeutici) rilevanti e la verifica della loro
applicazione;
 la promozione di gruppi di miglioramento che progettino e realizzino processi
reali di miglioramento nel rispetto di adeguate metodologie (cicli di qualità);
 l’integrazione del Sistema Qualità con il Sistema Informativo, il Sistema
Premiante ed il Budgeting
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Fin dalle fasi iniziali del percorso verso la qualità e l'eccellenza i gruppi di
miglioramento sono risultati uno degli "strumenti" più interessanti ed efficaci tra le
diverse tecniche proposte. I gruppi di miglioramento nascono dall'idea di affidare il
raggiungimento di un obiettivo direttamente alle persone che ogni giorno lavorano su
determinate tematiche, con la partecipazione di altre competenze utili, tra cui i
facilitatori. Oltre all'anima "metodologica" il gruppo è composto dalle persone
direttamente coinvolte nel processo che si intende analizzare. Sono i lavoratori ad
essere i migliori esperti dei processi, nessuno meglio di chi opera conosce le attività
che servono veramente e quelle che ne costituiscono solo un inutile rallentamento.
Il gruppo è costituito da un numero limitato di partecipanti (10-20 ) e da un
conduttore; si tratta di un gruppo ben definito, strutturato, di miglioramento,
autoformativo, eterocentrato, basato sull’esperienza: strutturato, cioè condotto
secondo una tecnica che prevede precise modalità di svolgimento
 di miglioramento, nel senso che chi vi partecipa lo fa con lo scopo dichiarato di
cercare di migliorare la capacità di svolgere una specifica attività
 autoformativo, in quanto il miglioramento avviene tramite i contributi che i vari
partecipanti forniscono all’interno del gruppo stesso
 eterocentrato, in quanto l’attenzione viene rivolta a situazioni che sono state
vissute all’esterno del Gruppo
 basato sull’esperienza, in quanto la discussione parte dal racconto di qualcosa che
il gruppo conosce
Il gruppo di Miglioramento applica il sistema del PDCA (acronimo di Plan Do Check
Act), detto anche ruota della qualità:
 Plan corrisponde alla fase di scelta del problema, definizione di criteri ed indicatori,
progettazione ed esecuzione dello studio, analisi delle cause,
 Do corrisponde ad un primo intervento pilota,
 Check alla verifica dei risultati di questo primo intervento; se l’intervento ha avuto
successo, si passa alla fase
 Act, che corrisponde all’estensione e alla generalizzazione dell’intervento.
Il gruppo di Miglioramento, attraverso un'attenta analisi dell'obiettivo, la raccolta e
l'esame dei dati disponibili e l'utilizzo di strumenti statistici, formula delle proposte di
soluzione del problema da presentare ai committenti per un'attenta valutazione.
Le proposte approvate vengono affidate ad alcuni responsabili, solitamente scelti tra
gli stessi componenti del gruppo, per la sperimentazione.
L’orientamento al metodo è di basilare importanza, imponendo di applicare una
sequenza logica ai processi decisionali ed acquisire una struttura intellettuale ed
operativa per esercitare il proprio ruolo.
Altrettanto rilevante è un orientamento ai risultati che comporta il passaggio dall’idea
di “cosa fare” (attività) all’idea di “cosa conseguire” (risultato)
Le
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
tappe della progettazione di un progetto di miglioramento sono le seguenti:
Analisi della situazione (risorse-vincolidomanda/ bisogni/attese….)
Individuazione del problema prioritario
Analisi delle cause del problema
Definizione degli obiettivi specifici
Individuazione di criteri , Indicatori , Strumenti, Tempi per la valutazione risorse e
obiettivi
Definizione del programma operativo (attori,tempi...)
Sperimentazione ed attuazione
Valutazione intermedia e finale
Comunicazione dei risultati
9
I problemi sono individuati attraverso il “PROBLEM FINDING” ovvero la ricerca degli
stessi attingendo da:
 Osservazione della realtà: Sistema gestione Qualità, Reporting, Statistiche
correnti, Inchieste, Dati/informazioni di letteratura, Analisi organizzativa,
Benchmarking, Esperienza operatori
 Ascolto segnalazioni, richieste, reclami
Al termine del problem finding si applicherà il “PROBLEM SETTING” ovvero si
attuerà una selezione delle priorità
La “REINGEGNERIZZAZIONE” che si sviluppa oggi in modo continuativo può
interessare vari ambiti:
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STRUTTURALE: modelli organizzativi e livelli di responsabilità
FUNZIONALE: processi di delega
FORMATIVA: ridefinizione equilibrio “efficienza-efficacia”
GESTIONALE: definizione obiettivi e attese
Da un punto di vista metodologico è necessario definire sempre “chi” progetta. Il
metodo di lavoro basato sulla progettazione non è un’esclusiva di nessuna figura, ma
appartiene ad ogni livello gestionale. Al variare del ruolo varieranno, l’oggetto, le
finalità e la complessità del progetto
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