1° Tirocinio_RICERCA BIBLIOGRAFICA Studio guidato

Corsi di Laurea delle Professioni Sanitarie
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
A.O.U S. Giovanni Battista di Torino
Organizzazione e Sviluppo Risorse Umane
Università degli Studi di Torino
Facoltà di Medicina e Chirurgia
RICERCA BIBLIOGRAFICA
INFEZIONI CORRELATE AI DISPOSITIVI DI CATETERE
VENOSO CENTRALE A BREVE TERMINE DURANTE LA
NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE
S T U D I O G U I D A T O
1 ° S t a g e d i T i r o c i n i o A. A. 2 0 0 9 – 1 0
Sede di tirocinio:
Presidio Ospedaliero MARTINI
Reparto di assegnazione: Chirurgia Generale - 2° piano
Tutor: Giuseppina CHIEPPA
Tirocinante:
Ramona CAPIZZI
Corsi di Laurea delle Professioni Sanitarie
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA – Canale A
Anno Accademico 2009 – 10
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INDICE
PREMESSA...................................................................................................................................................2
1.- REPARTO DI ASSEGNAZIONE ed OBIETTIVO DELLA RICERCA.......................................................3
2.- STRATEGIA DELLA RICERCA BIBLIOGRAFICA ..................................................................................4
3.- CRITERI DI SCELTA DEL MATERIALE BIBLIOGRAFICO ....................................................................7
4.- RICERCA BIBLIOGRAFICA: ANALISI E CONFRONTO DEGLI ARTICOLI .........................................11
5.- CONCLUSIONI ......................................................................................................................................17
ALLEGATI
RICERCA BIBLIOGRAFICA - Infezioni correlate ai dispositivi di catetere venoso centrale a breve termine durante la
nutrizione parenterale totale
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PREMESSA
La scelta di sviluppare come ricerca bibliografica dello studio guidato per il primo tirocinio del
secondo anno di corso di laurea in infermieristica è stata quella di considerare le possibili infezioni
correlate ai dispositivi di catetere venoso centrale durante la nutrizione parenterale totale, consiste
nel fatto che tale argomento trova corrispondenza alle attività di assistenza riscontrate nel reparto
a cui sono stata assegnata.
L’articolazione del lavoro è stata affrontata prendendo in considerazione diversi passaggi ed
aspetti:
Ricerca bibliografica generica sull’argomento: nutrizione parenterale totale (NTP) e
Catetere venoso centrale (CVC) a breve termine
Ricerca bibliografica mirata sull’argomento: infezioni correlate all’uso del CVC per la NTP
Descrizione dei criteri di ricerca ed analisi risultati ottenuti
Prima di sviluppare la metodologia di ricerca bibliografica e descrizione dei passaggi compiuti,
viene fornita una presentazione del reparto di assegnazione del tirocinio dando una breve
descrizione del modello assistenziale adottato come metodo di lavoro.
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1.- REPARTO DI ASSEGNAZIONE ed OBIETTIVO DELLA RICERCA
Il reparto a cui sono stata assegnata è la Chirurgia Generale del Presidio Ospedaliero MARTINI di
Torino, garantisce l’attività di assistenza ospedaliera rivolta a persone affette da patologie in fase
acuta e post acuta che non possono essere trattate nell’ambito dei servizi territoriali.
Le patologie ricorrenti nel reparto di Chirurgia Generale sono riferibile a patologie relative
all’apparato digerente:
•
Appendicite
•
Peritonite
•
Colecistite
•
Tumori dell’esofago
•
Colelitiasi
•
Tumori dell’intestino
•
Colite ulcerosa
•
Tumori dello stomaco
•
Diverticolosi del colon
•
Varici esofagee.
•
Pancreatite
Il modello organizzativo assistenziale adottata nel reparto di Chirurgia Generale è quella per
piccole équipe (Team Nursing) e si basa sulla collaborazione di più operatori che insieme si
prendono cura di un certo numero di pazienti, in questo modo le équipe che operano nelle due
sezioni conoscono meglio le singole persone da assistere con la finalità comune di ottimizzare il
percorso di diagnosi e cura dei pazienti che richiedono trattamenti specialistici anche in
collaborazione con altre strutture ospedaliere;
L’obiettivo della ricerca bibliografica sarà quello di verificare la validità delle tecniche e degli
strumenti usati per la gestione delle linee infusionali al fine di ridurre le complicanze infettive e
meccaniche del CVC a breve termine.
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2.- STRATEGIA DELLA RICERCA BIBLIOGRAFICA
La ricerca bibliografica relativamente al mio quesito di ricerca ha come fine/obiettivo quello di
intraprendere ed effettuare un controllo delle fonti in modo da definire alcuni importanti aspetti:
1.
cosa conosco dell’argomento/problema
2.
cosa non conosco circa il quesito di ricerca in modo da centrare l’obiettivo.
Per l’inizio della ricerca bibliografica e la scelta della banca dati di MEDLINE OVID - EMBASE –
CINAHL tramite l’accesso al portale della Biblioteca dell’Istituto Rosmini di Torino che è sede del
Corso di laurea in Infermieristica dell’Università degli Studi di Torino.
Della banca dati di Ovid MEDLINE; ci sono differenti versioni in funzione del periodo di
aggiornamento e la mia scelta è ricaduta sulla seguente versione: “Ovid MEDLINE(R) 1996 to
October Week 2 2009”.
La ricerca bibliografica è stata altresì ampliata attraverso Internet consultando:
•
Banche dati di linee guida: NRAO – CDC
•
Banche dati di revisioni sistematiche: COCHRANE
•
Banche dati secondarie: JOANNA BRIGGS INSTITUTE
•
Google
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2.1- Materiali e metodo di lavoro
Ai fini della ricerca bibliografica si è seguita uno studio per tappe in modo da organizzare ed
omogeneizzare il lavoro, tutte le tappe seguite sono riportate in allegato dove vengono presentati
in PDF le pagine della Banca Dati consultata e il Documento di Testo dei dati salvati circa i
passaggi ed i risultati ottenuti dalla ricerca a prova del percorso logico seguito che Ovid permette
di fare selezionando il tasto alla destra del monitor “Save Results”.
Pertanto per la mia ricerca bibliografica (“Infezioni correlate ai dispositivi di catetere venoso
centrale durante la nutrizione parenterale totale”) ho seguito il seguente percorso logico:
Come prima fase è stato formulato il PICO ovvero:
P → Paziente: descrizione in termini generali dei pazienti oggetto di studio
I → Intervento o esposizione: descrizione dell’azione clinica che vorrei compiere sul paziente e di
cui voglio conoscere la validità scientifica
C → Confronto: descrizione della possibile azione clinica alternativa (può mancare)
O → Outcome o esito: descrizione dell’effetto che spero(o che vorrei) che l’intervento produca sul
paziente - MISURABILE
P: Paziente adulto portatore di CVC e di linea infusionale
I: Tecniche per prevenire le infezioni durante la gestione
C: Assente
O: Prevenire le infezioni nella gestione del CVC
Definizione e quindi ricerca per Parole Chiave o Key Words ed essendo le banche dati
prevalentemente in inglese si e proceduto ad una traduzione di quest’ultime. La ricerca per “Parole
Chiave” ha prodotto numerosi risultati:
•
Catheterization
•
Central venous catheter
•
Antiseptic
•
Cross infection
•
Chlorhexidine
•
Patient care
•
Iodine povidone solution
•
Alcohol
•
Venous
•
Sepsis
•
Total parenteral nutrition
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Ho quindi selezionato opportuni “Subheading” tra cui Nursing – Methods – Sepsis.
Ho scremato i risultati usando degli Operatori Booleani (OR – NOT – AND): l’uso e poi la
scelta di questi strumenti non e semplice specie se, come nel mio caso, la ricerca da parole chiave
ha prodotto non pochi risultati.
Alla fine per discriminare gli articoli utili allo scopo di ricerca ho inserito a limitazione i seguenti
criteri di selezione sono stati:
•
Articoli in lingua Inglese e Italiano;
•
Presenza dell’abstract;
•
Articoli relativi agli ultimi dieci anni (dal 2000 in poi);
•
Reperibilità del full text in Internet o nella biblioteca centralizzata;
•
Pertinenza degli articoli con l’argomento di ricerca;
•
Articoli inerenti la persona con età superiore ai 50 anni.
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3.- CRITERI DI SCELTA DEL MATERIALE BIBLIOGRAFICO
Dopo aver combinato i risultati delle due ricerche, eseguite tramite parole chiave, per mezzo
dell’operatore booleano AND sono giunta alla fase finale ottenendo un numero accettabile di
pubblicazioni utili al mandato di ricerca bibliografica.
Gli articoli discriminati sono stati i seguenti:
Database: Ovid MEDLINE(R) <1996 to October Week 1 2009>
Search Strategy:
-------------------------------------------------------------------------------1 *catheterization, central venous/ or *patient care/ (6647)
2 limit 1 to (abstracts and full text and yr="2005 -Current") (893)
3 *Sepsis/ or *Cross Infection/ (23076)
4 1 and 2 and 3 (71)
5 from 4 keep 31-33,36-37,43-45,61,68 (10)
***************************
<1>
Unique Identifier 17954800
Status MEDLINE
Authors Mimoz O. Villeminey S. Ragot S. Dahyot-Fizelier C. Laksiri L. Petitpas F. Debaene B.
Institution: Departement d'Anesthesie Reanimation, Centre Hospitalier et Universitaire de Poitiers, 86021 Poitiers, France.
[email protected]
Title: Chlorhexidine-based antiseptic solution vs alcohol-based povidone-iodine for central venous catheter care.
Source: Archives of Internal Medicine. 167(19):2066-72, 2007 Oct 22.
<2>
Unique Identifier: 17880315
Status: MEDLINE
Authors: Barria RM. Lorca P. Munoz S.
Institution: Instituto de Enfermeria, Facultad de Medicina at the Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile. [email protected]
Title: Randomized controlled trial of vascular access in newborns in the neonatal intensive care unit.
Source: JOGNN - Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing. 36(5):450-6, 2007 Sep-Oct.
<3>
Unique Identifier: 17762237
Status: MEDLINE
Authors: Timsit JF.
Institution : Medical ICU, Hopital Albert Michallon, Grenoble, France. [email protected]
Title: Diagnosis and prevention of catheter-related infections. [Review] [74 refs]
Source: Current Opinion in Critical Care. 13(5):563-71, 2007 Oct.
<4>
Unique Identifier: 17609594
Status: MEDLINE
Authors: Eggimann P.
Institution: Department of Adult Intensive Care Medicine and Burn Centre, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV),
Lausanne, Switzerland. [email protected]
Title: Prevention of intravascular catheter infection. [Review] [61 refs]
Source: Current Opinion in Infectious Diseases. 20(4):360-9, 2007 Aug.
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<5>
Unique Identifier: 17609593
Status: MEDLINE
Authors: Eggimann P.
Institution: Department of Adult Intensive Care Medicine and Burn Centre, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV),
Lausanne, Switzerland. [email protected]
Title: Diagnosis of intravascular catheter infection. [Review] [37 refs]
Source: Current Opinion in Infectious Diseases. 20(4):353-9, 2007 Aug.
<6>
Unique Identifier: 17235641
Status: MEDLINE
Authors: Nagashima G. Kikuchi T. Tsuyuzaki H. Kawano R. Tanaka H. Nemoto H. Taguchi K. Ugajin K.
Institution: Department of Neurosurgery, Fujigaoka Hospital, Showa University, 1-30 Fujigaoka, Aoba-ku, Yokohama 227-8501,
Japan. [email protected]
Title: To reduce catheter-related bloodstream infections: is the subclavian route better than the jugular route for central venous
catheterization?.
Source: Journal of Infection & Chemotherapy. 12(6):363-5, 2006 Dec.
<7>
Unique Identifier: 17161738
Status: MEDLINE
Authors: Trick WE. Miranda J. Evans AT. Charles-Damte M. Reilly BM. Clarke P.
Institution: Department of Medicine, Stroger Hospital of Cook County and Rush Medical College, 1900 W. Polk Street, Chicago, IL
60612, USA. [email protected]
Title: Prospective cohort study of central venous catheters among internal medicine ward patients.
Source: American Journal of Infection Control. 34(10):636-41, 2006 Dec.
<8>
Unique Identifier: 17091045
Status: MEDLINE
Authors: Posa PJ. Harrison D. Vollman KM.
Institution: Keystone ICU, St. Joseph Mercy Hospital, 5301 E Huron, Ann Arbor, MI 48106, USA. [email protected]
Title: Elimination of central line-associated bloodstream infections: application of the evidence. [Review] [45 refs]
Source: AACN Advanced Critical Care. 17(4):446-54; quiz 456, 2006 Oct-Dec.
<9>
Unique Identifier: 16076796
Status: MEDLINE
Authors: Wall RJ. Ely EW. Elasy TA. Dittus RS. Foss J. Wilkerson KS. Speroff T.
Institution: Veterans Affairs National Quality Scholars Program, Tennessee Valley Healthcare System, Nashville, TN, USA.
[email protected]
Title: Using real time process measurements to reduce catheter related bloodstream infections in the intensive care unit.
Source: Quality & Safety in Health Care. 14(4):295-302, 2005 Aug.
Other ID Source: NLM. PMC1744064
<10>
Unique Identifier: 15778074
Status: MEDLINE
Authors: Theaker C.
Institution: Nursing Research Unit, Department of Nursing and Quality, 3rd Floor Britten Wing, Royal Brompton and Harefield NHS
Trust, Sydney Street, London SW3 6NP, UK. [email protected]
Title: Infection control issues in central venous catheter care. [Review] [136 refs]
Source: Intensive & Critical Care Nursing. 21(2):99-109, 2005 Apr.
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<11>
Unique Identifier: 13680168
Status: MEDLINE
Authors: Fatkenheuer G. Buchheidt D. Cornely OA. Fuhr HG. Karthaus M. Kisro J. Leithauser M. Salwender H. Sudhoff T.
Szelenyi H. Weissinger F. Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology
(DGHO).
Institution: Klinik 1 fur Innere Medizin, Klinikum der Universitat zu Koln, 50924, Koln, Germany. [email protected]
Title: Central venous catheter (CVC)-related infections in neutropenic patients--guidelines of the Infectious Diseases Working Party
(AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO).[see comment].
Comment in: Ann Hematol. 2004 Jun;83(6):406-7; PMID: 14997343
Source: Annals of Hematology. 82 Suppl 2:S149-57, 2003 Oct.
Degli articoli, come prima cosa ho letto l’Abstract per verificare l’argomento della pubblicazione, in
linea di massima mostrano tutti una attinenza al soggetto della mia ricerca senza però centrare
l’obiettivo. Dopo questa fase discriminatoria ho decido di allargare la ricerca cerando altri articoli
attinenti al mio ambito di ricerca in internet; i siti di consultazione sono stati tuttavia quelli di
organizzazioni infermieristiche ufficiali tra cui:
•
il sito del SINPE - Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo:
1. Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002 (Rev. 2006) - Complicanze
degli accessi venosi centrali per la Nutrizione Parenterale pag. 29 - 33
http://www.sinpe.it/LineeGuida.aspx
•
il sito della Federazione Nazionale Collegi Infermieri:
http://www.ipasvi.it/pubblicazioni .
•
CDC - Selezionato il seguente documento:
1. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/rr5110a1.htm
•
RNAO - Sono state individuate diverse linee guida di cui sono state selezionate le seguenti:
1. Care and Maintenance to Reduce Vascular Access Complication
http://www.rnao.org/Storage/11/570BPG_Reduce_Vascular_Access_Complications.pdf
2. Assessment and Device Selection for Vascular Access
http://www.rnao.org/researchunit/Storage/39/3379_Assessment_and_Device_Selection_for_Va
scular_Access._with_2008_Supplement.pdf
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Al termine della mia ricerca bibliografica ho messo a confronto diversi articoli con riferimento a
argomenti omogenei; gli articoli messi scelti a tale scopo sono stati:
Title: Gestione del catetere venoso centrale
Author: Claudia Ponzio, Loredana Da Ros infermiere, Azienda ospedaliera S. Giovanni Battista,
Torino
Institution: Dossier InFad – anno 2, n. 19, marzo 2007
Title: Diagnosis and prevention of catheter-related infections
Author: Jean-Franc¸ois Timsit Medical ICU, Hospital Albert Michallon, Grenoble, France
Institution: Curr Opin Crit Care 13:563–571. _ 2007 Lippincott Williams & Wilkins
Title: Central venous catheter (CVC)-related infections in neutropenic patients
Authors: Gerd F_tkenheuer, Dieter Buchheidt, Oliver A. Cornely, Hans-Georg Fuhr, Meinolf
Karthaus, Jens Kisro, Malte Leith_user, Hans Salwender, Thomas S_dhoff, Hubert Szel_nyi,
Florian Weissinger
Institution: Guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society
of Hematology and Oncology (DGHO)
Title: Chlorhexidine-Based Antiseptic Solution vs Alcohol-Based Povidone-Iodine for Central
Venous Catheter Care
Author: Olivier Mimoz, MD, PhD; Ste´phanie Villeminey, MD; Ste´phanie Ragot, PharmD, PhD;
Claire Dahyot-Fizelier, MD; Leila Laksiri, MD; Franck Petitpas, MD; Bertrand Debaene, MD, PhD
Institution: (Reprinted) Arch Intern Med/Vol 167 (no. 19), Oct 22, 2007 www.archinternmed.com
Title: Prospective, randomized trial of two antiseptic solutions for prevention of central venous or
arterial catheter colonization and infection in intensive care unit patients
Authors: Mimoz, Olivier MD; Pieroni, Laurence PharmD; Lawrence, Christine PharmD; Edouard,
Alain MD; Costa, Yannick MD; Samii, Kamran MD; Brun-Buisson, Christian
Critical Care Medicine Issue: Volume 24(11), November 1996, pp 1818-1823
Con riferimento alle linee guida sono state presi in considerazione i seguenti documenti:
•
Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002 (Rev. 2006) pagg. 171 – rif.
Complicanze degli accessi venosi centrali per la Nutrizione Parenterale pag. 29 – 33
•
CDC - Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections - August 9,
2002/51(RR10);1-26
Una copia delle pubblicazioni e allegata alla presente relazione.
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4.- RICERCA BIBLIOGRAFICA: ANALISI E CONFRONTO DEGLI ARTICOLI
Ai fini del quesito di ricerca sono state individuate molte pubblicazioni inerenti all’argomento ma
nessuna che prendesse in considerazione le complicanze dovute dall’uso del CVC durante la
nutrizione parenterale totale. Poiché lo scopo del mandato della ricerca bibliografica è quello di
porre a confronto tre articoli relativi ad un argomento comune si è scelto pertanto di considerare
diverse pubblicazioni raggruppandole per argomento in modo da ottenere una analisi di insieme.
Gli argomenti analizzati sono stati:
1. Gestione del catetere venoso centrale (CVC)
2. Infezioni e inconvenienti dovuti al CVC
3. Cenni sulle linee guida sulla NPT
L’uso dei cateteri venosi centrali è orami diffuso nella pratica clinica, frequentemente tali dispositivi
vengono usati per la somministrazione di farmaci la cui terapia non è compatibile con vie
periferiche e, come per il reparto in cui sono stata assegnata, per la nutrizione parenterale per
pazienti affetti da patologie, neoplasie dell’apparato intestinale e/o alterazioni gravi o temporanee e
reversibili del tratto gastroenterico.
Come si desume dagli articoli selezionati e dal resto della bibliografia reperita, ma non presa in
considerazione, i pazienti portatori di tali dispositivi sono sottoposti ad un rischio maggiore di
infezioni. Da studi e comparazioni condotti da equipe di reparti chirurgi ed in particolar modo da
equipe delle terapie intensive risulta che le infezioni da CVC rappresentano circa il 12-14%1 delle
infezioni nosocomiali ponendole al 4° posto dopo le polmoniti, infezioni delle basse vie respiratorie
ed infezioni urinarie.
Prima di indicare le possibili infezioni ed i problemi correlati ai CVC durante la nutrizione
parenterale totale, e quali sono i principi di gestione e le strategie per ridurre tali complicanze, si
intende fare un breve sintesi di cosa si intende per nutrizione parenterale totale (NPT).
SI definisce Nutrizione Parenterale Totale, un tipo di nutrizione attuata con nutrienti liquidi artificiali
che vengono somministrati attraverso una sonda per garantire il fabbisogno nutrizionale a chi non
può/non deve assumere il cibo.
1
CDC - Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections - August 9, 2002 / 51(RR10)
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La NPT è prevista per alcune indicazioni tra cui:
•
Pazienti con tratto gastro intestinale “anormale - compromesso”
•
Pazienti che non possono consumare adeguate quantità di nutrienti per via enterica
•
Pazienti che non possono nutrirsi per via enterica per un periodo maggiore di 5-7 gg
•
Pazienti con patologie che richiedono un supporto nutrizionale aggressivo
La selezione del tipo di accesso venoso relativo alla NPT o più in generale alla tipologia di terapia
da somministrare, si basa sulla valutazione che esegue l’equipe medico – infermieristica su alcuni
fattori:
•
Tipo – durata – luogo del trattamento (domicilio o ospedale) della NPT
•
Situazione clinica - anatomica del paziente
•
Esperienza dell’operatore, del personale che si occuperà della gestione
•
Preferenza del paziente laddove ci sia la possibilità di ottenere un collaborazione attiva col
diretto interessato anche in relazione ad eventuali esperienze pregresse.
I punti di inserzione del CVC a breve termine (ad uso continuo per paziente ospedalizzato) sono:
•
Succlavia
•
Giugulare interna
•
Vena femorale
Come anticipato all’inizio all’uso dei CVC a breve termine per NPT, sono connesse numerose
complicanze e fattori di rischio.
Le COMPLICANZE sono per sostanzialmente di due tipi:
1. Infettive: comprendono infezioni locali e sistemiche. La più frequente via di infezione per i
CVC è la colonizzazione della punta del catetere dovuta alla migrazione dei microrganismi
(batteri, germi2) della cute del sito di inserzione. Le sorgenti di contaminazione sono individuate
tra:
•
Personale medico e Infermieristico
•
Colonizzazione del raccordo
•
Fluido contaminato
2
I Germi che più frequentemente causano infezione sono gli Stafilococchi coagulasi negativi (28%) seguiti dallo Stafilocco
aureus(16%) Miceti (da 5.4 al 9.9%), Enterococchi (8%). I germi Gram negativi come Pseudomonas, Serratia marcescens,
Acinetobacter spp, Enterobacter spp, raramente causano sepsi legate a catetere (CDC - Guidelines for the prevention of
intravascular catheter-related infections)
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•
Diffusione ematica
•
Microflora cutanea
•
Sito d’inserimento contaminato
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2. Meccaniche: comprendono nella maggior parte dei casi rilevati pneumotorace, embolia
aerea, lacerazioni arteriose e/o venose, lesioni del dotto toracico, migrazioni di occlusioni e
trombi nel CVC.
I FATTORI DI RISCHIO legati alla gestione ed all’assistenza infermieristica del CVC e che sono
responsabili delle infezioni sono:
1. Formazione del personale: gli operatori sanitari responsabili della cura - gestione ed
assistenza ai pazienti portatori di CVC durante la NPT devono ricevere opportuna formazione e
valutazione sulle competenze raggiunte nel rispetto delle pratiche di prevenzione per le infezioni
descritte nelle linee guida CDC, SINPE.
2. Asepsi generale: la formazione è finalizzata alla standardizzazione delle procedure
assistenziali asettiche (tecnica no touch) fornite da personale esperto. Prima di medicare,
manipolare le linee infusive di un catetere venoso centrale, si devono decontaminare le mani
lavandole con soluzioni saponose antimicrobiche o soluzioni a base alcoliche, con riferimento ai
guanti invece non c’è ancora nessuna evidenza se sia più corretto usare guanti sterili o non
sterili durante tutte le fasi successive al posizionamento del CVC 3.
3. Selezione tipo di catetere: Il rischio di infezione è direttamente proporzionale al numero
dei lumi del CVC. L’ideale sarebbe usare un catetere monolume per ridurre i rischi di infezione,
nel caso in cui come per la NPT si renda necessario usare CVC a più lumi è necessario
identificare e designare la porta usata esclusivamente per la somministrazione della nutrizione
parenterale e la porta per la somministrazione dei farmaci.
4. Selezione del luogo di inserzione del CVC: nel selezionare il sito di inserzione idoneo occorre
valutare il rischio di infezione e di complicanze, quando possibile è preferibile scegliere come sito
3
CDC - Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections - August 9, 2002
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la vena succlavia rispetto alla vena giugulare interna o alla vena femorale dove è più alto il
rischio di insorgenza di trombosi venosa profonda.
5. Procedura di inserzione del catetere: sempre e comunque la tecnica di inserzione del
catetere va eseguita usando le massime precauzioni, tutti i presidi e dispositivi devono essere
sterili.
6. Antisepsi cutanea: dalla lettura dei diversi articoli è emerso che prima di inserire il dispositivo
di accesso venoso centrale è necessario eseguire una accurata antisepsi cutanea del sito
decontaminando la pelle con soluzione di Clorexedina gluconato 2% in soluzione alcolica. La
Clorexedina viene preferita alla soluzione alcolica di Iodopovidone al 10% poiché ha una azione
più rapida (30 sec. contro i 2 minuti della soluzione alcolica di Iodopovidone) ed è ben tollerata.
Sono sempre da evitare soluzioni come l’Acetone altamente irritante o pomate antimicrobiche
che favoriscono le infezioni micotiche.
7. Medicazione del sito di inserzione e cura del catetere: ancora controverso è l’argomento sul
tipo di medicazioni da adottare; le medicazioni possono essere pellicole sterili semi trasparenti o
trasparenti oppure garze sterili chiuse da medicazione a cerotto. In linea generale occorrerebbe
procedere nel seguente modo: la prima medicazione, specie se si ha sanguinamento del sito di
inserzione, deve essere eseguita con garze sterili e procedura asettica e sostituita nell’arco delle
24-48 ore seguenti con una medicazione trasparente. La sostituzione di quest’ultima sarà
prevista nell’arco di 7 gg o nel momento in cui non risulti ben adesa al sito o visibilmente sporca.
8.
Mantenimento della pervietà del CVC: l’occlusione del CVC è da riferire a due cause principali
CAUSE EXTRALUMINALI
Kinking del tratto esterno
Compressione da pinch-off
Malposizione della punta del catetere
Dislocazione dell’ago di Huber
Fibrin sleeve’
Trombosi venosa associata al catetere
CAUSE ENDOLUMINALI
Ostruzione da coaguli
Ostruzione da farmaci
Ostruzione da lipidi
Ostruzione da mezzo di contrasto radiologico
Dall’analisi degli articoli di letteratura si è giunti alla conclusione che il lavaggio con soluzione
eparinata risulta essere sempre più efficace nel mantenimento della pervietà dei CVC rispetto a
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quello con soluzione fisiologica nella prevenzione delle trombosi del catetere riducendo le
complicanze dovute ad accumulo di fibrina o precipitati di farmaci o incrostazioni della miscela
nutrizionale all’interno di lumi del dispositivo.
Le raccomandazioni del GAVeCeLT4 dicono che i CVC utilizzati in modo discontinuo e tenuti
chiusi per periodi maggiori ad 8 ore e le vie utilizzate per la somministrazione della nutrizione
parenterale totale ma non in uso, devono essere eparinati (< 8 ore sufficiente il riempimento con
soluzione fisiologica). Utilizzare un volume pari ad almeno il doppio dello spazio morto del
catetere (10-20 ml). La concentrazione di eparina minima efficace per mantenere la pervietà di
una via a 10 unità/ml. Si consigliano normalmente concentrazioni comprese tra 50 e 500
unità/ml. Sulla frequenza di eparinizzazione dei CVC non in uso non vi sono indicazioni chiare e
univoche nelle fonti consultate. Comunque si suggerisce, mediamente, una frequenza
settimanale.
Aumenta ancora la riduzione di possibili ostruzioni dei lumi la tecnica del bloccaggio a pressione
che impedisce il reflusso di sangue e riducendo il rischio che questi coaguli all’interno del
dispositivo stesso
9. Gestione del set di infusione: la sostituzione dei set di somministrazione ogni 72 ore si è
dimostrata sicura e vantaggiosa anche dal punto di vista costi - benefici. Quando sono infusi
emulsioni di lipidi o prodotti del sangue sono indicati cambi più frequenti dei set.
10. Infezioni del CVC: Le valvole utilizzate per l’inoculazione di farmaci ed infusioni e.v., o
raccolta di campioni di sangue rappresentano una possibile porta di ingresso per i germi nei
cateteri e nei liquidi (evento che può avvenire anche nel 45-50% dei casi).
Alcune raccomandazioni utili possono essere:
•
Prima di utilizzare un sistema pulire le porte per iniezione con alcool al 70° o iodoforo
•
Quando le porte non sono in uso coprirle con tappi.
•
Per l’accesso alle porte utilizzare solo dispositivi sterili
•
Per il controllo delle infezioni non usare tecniche routinarie di controllo (es. sostituzioni
periodiche programmate). Se si sospetta un’infezione, ma non ci sono evidenze di
4
Van de Neef M, Heijboer H, van Woensel JB, de Haan RJ. The efficacy of heparinization in prolonging patency of arterial and
central venous catheters in children: a randomized double-blind trial.Pediatr Hematol Oncol. 2002 Dec;19(8):553-60.
Rabe C, Gramann T, Sons X, Berna M, Gonzalez-Carmona MA, Klehr HU, Sauerbruch T, Caselmann WH. Keeping central venous
lines open: a prospective comparison of heparin, vitamin C and sodium chloride sealing solutions in medical patients. Intensive Care
Med. 2002 Aug;28(8):1172-6. Epub 2002 Jul 5.
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infezione al sito del catetere, rimuovere il catetere esistente ed inserirne uno nuovo con la
guida wire. Se i test rivelano l’infezione catetere-correlata, il catetere inserito dovrebbe
essere nuovamente rimosso e, se ancora necessario, dovrebbe essere inserito un nuovo
catetere in un sito diverso
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5.- CONCLUSIONI
Sulla base della ricerca condotta si è potuto evidenziare quanto importante possa essere il ruolo
dell’infermiere nella corretta gestione dei dispositivi vascolari, per poterne ridurre le complicanze
infettive e meccaniche.
Dagli articoli di bibliografia e dalle linee guida prese in considerazione si è potuto notare che in
campo infermieristico per alcuni aspetti ed argomenti non ci sono evidenze scientifiche ottenute da
studi specifici univoci poiché non è possibile prevedere in anticipo quali possono essere tutti i rischi
del paziente, ma esistono comunque evidenze ottenute da studi descrittivi non sperimentali e da
esperienze cliniche che danno ottime indicazioni sulla gestione dei diversi processi assistenziali e
di gestione.
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INFEZIONI CORRELATE AI DISPOSITIVI DI CATETERE
VENOSO CENTRALE A BREVE TERMINE DURANTE LA
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