I Livello delle prove di efficacia

IL TAGLIO CESAREO:
l’evoluzione
l’evoluzione delle tecniche
G. Scagliarini
Il taglio cesareo è
probabilmente uno dei più
comuni, se non il più
frequente, intervento
addominale maggiore eseguito
sia nei paesi industrializzati
che nei paesi in via di sviluppo.
Poco è cambiato nell’ultimo
decennio per quanto concerne
le tecniche chirurgiche.
La tecnica chirurgica del taglio cesareo
può dipendere da molti fattori, fra
questi le condizioni cliniche materne e
le preferenze dell’operatore
dell’operatore.. La sua
esecuzione, sia in elezione che in
condizioni di urgenza, determina un
aumento del numero dei professionisti
che debbono essere in grado di
eseguirlo.. E’ opportuno che tutti i
eseguirlo
sanitari che eseguono un taglio cesareo
utilizzino la tecnica chirurgica più
efficace e sicura
sicura..
Incisione
dell’addome
Tecnica
chirurgica del
TC ed
outcomes
primari
Indicazioni di
tecnica chirurgica
Indicazioni di
tecnica chirurgica
evidenze forti
evidenze deboli
INCISIONE DELL’ADDOME
A.
B.
C.
Incisione sec. Pfannenstiel, due dita al di sopra della sinfisi
pubica.
Incisione sec. JoelJoel-Cohen, 3 cm. al di sotto della linea che
unisce le spine iliache anteroantero-superiori.
Incisione verticale mediana ombelicoombelico-pubica
Incisione verticale ombelico-pubica 1850
L’incisione verticale dovrebbe
consentire una maggiore velocità
ed un minore sanguinamento
all’apertura dell’addome.
L’incisione può essere estesa nel
caso in cui sia necessario maggiore
spazio per estrarre il feto.
L’incisione verticale può essere
utilizzata in caso di TC in anestesia
locale (WHO 2000).
Tra gli svantaggi
svantaggi:: l’effetto estetico,
estetico,
il maggiore rischio di deiescenza
post--operatoria e di ernie nella
post
sede della incisione.
incisione.
Quali sono le indicazioni attuali?
Voluminoso fibroma previo anteriore e
presentazione anomala del feto
Incisione sec. Pfannenstiel 1900
Incisione trasversale della cute
che curva leggermente, “smile
“smile
incision”,
incision
”, il sottocute viene
sezionato con bisturi.
La fascia viene aperta con
forbici curve e i m. retti
vengono distaccati per via
tagliente coagulando i vasi
perforanti.
I m. retti vengono separati con
dissezione digitale ed il
peritoneo viene aperto
medialmente per via tagliente.
La difficoltà nella estrazione del
feto è minima quando la
incisione è almeno di 15
cm.(Allis
cm
.(Allis clamp test)
Incisione sec. JoelJoel-Cohen 1977
Incisione trasversale della cute
rettilinea,, il sottocute e la fascia
rettilinea
vengono sezionati medialmente
solo per pochi cm.
Il sottocute viene separato dalla
fascia e la incisione fasciale
mediana viene allargata con
manovra digitale.
I m. retti vengono divaricati con
dissezione digitale, anche il
peritoneo viene aperto per via
smussa digitale.
Cochrane Review 2007
INCISIONE DELL’ADDOME
Conclusioni
I 4 RCT ( n=595 Cochrane 2007) realizzati per comparare
l’incisione di JoelJoel-Cohen a quella di Pfannenstiel ed in parte alla
incisione verticale hanno dimostrato che l’incisione sec. JoelJoelCohen determina migliori esiti in termini di:
di:
1)Morbilità post1)Morbilità
post-operatoria con riduzione della
febbre, del dolore e della richiesta di
analgesici.
2)Riduzione
2)
Riduzione della durata dell’intervento (WMD
-11.40 minuti CI -16.55 a -6.25), e del tempo di
estrazione del feto (WMD -1.90 minuti CI -2.53
a -1.27).
3)Riduzione
3)
Riduzione del periodo di ospedalizzazione.
Incisione
dell’addome
Tecnica
chirurgica del
TC ed
outcomes
primari
Indicazioni di
tecnica chirurgica
Indicazioni di
tecnica chirurgica
evidenze forti
evidenze deboli
Tecnica chirurgica
sec. Pfannenstiel
Tecnica chirurgica
sec. Pelosi
Tecnica chirurgica
sec. JoelJoel-Cohen
Tecnica chirurgica
sec. MisgavMisgav-Ladach
Tecnica sec. Pfannenstiel
1.
L’incisione e l’apertura della parete addominale è
effettuata come precedentemente descritto
2.
Il peritoneo è aperto longitudinalmente per via
tagliente
3.
Il lembo vescicale è inciso e abbassato anteriormente
4.
L’isterotomia è effettuata con incisione trasversale sul
SUI
5.
Chiusura della breccia uterina su due strati con sutura
in continua
6.
Il peritoneo viscerale e parietale è suturato in continua
7.
La fascia è suturata in continua o a punti staccati
8.
Il sottocute è richiuso a punti staccati
9.
La cute è riparata con punti staccati o con intradermica
Tecnica sec. Pelosi 1996
1.
Incisione della parete addominale sec. Pfannenstiel,
sezione del sottocute ed apertura della fascia con
bisturi elettrico
2.
Il peritoneo è aperto con dissezione digitale
3.
La plica vescicovescico-uterina rimane intatta
4.
L’isterotomia è effettuata con incisione trasversale sul
SUI, allargamento della breccia con manovra bidigitale
5.
Chiusura della breccia uterina su un unico strato con
sutura in continua
6.
Il peritoneo non viene suturato
7.
La fascia è suturata in continua
8.
Il sottocute, se spesso, è richiuso a punti staccati
9.
La cute è riparata con punti metallici
Tecnica sec. JoelJoel-Cohel
1.
L’incisione e l’apertura della parete addominale è
effettuata come precedentemente descritto
2.
Il peritoneo è aperto con dissezione digitale
3.
Il lembo vescicale è inciso e abbassato anteriormente
4.
L’isterotomia è effettuata con incisione trasversale sul
SUI, allargamento della breccia con manovra bidigitale
5.
Chiusura della breccia uterina su uno o due strati a
punti staccati
6.
Il peritoneo non viene suturato
7.
La fascia è suturata in continua
8.
Il sottocute non viene richiuso
9.
La cute è riparata con punti staccati o con intradermica
Tecnica sec. MisgavMisgav-Ladach 1994
1.
Incisione e apertura della parete addominale sec. JoelJoelCohen, la fascia viene aperta trasversalmente con le
forbici al di sotto del sottocute
2.
Il peritoneo è aperto con dissezione digitale
3.
La plica vescicovescico-uterina rimane intatta
4.
L’isterotomia è effettuata con incisione trasversale sul
SUI, allargamento della breccia con manovra bidigitale,
l’utero viene esteriorizzato
5.
Chiusura della breccia uterina in unico strato in continua
6.
Il peritoneo non viene suturato
7.
La fascia è suturata in continua
8.
Il sottocute non viene richiuso
9.
La cute è riparata con 2 o 3 punti staccati,
forcipressione con due pinze di Allis per cinque minuti
nei tratti di cute non suturati
Cochrane Review 2008
Outcomes primari:
complicazioni intra e post operatorie
Lesioni d’organo (vescicali, intestinali)
Sanguinamento intraoperatorio e trasfusioni
Febbre e sepsi
Infezioni del campo operatorio (endometriti,
infiltrazioni della sutura laparotomica)
Tromboembolie
Trasferimenti in terapia intensiva
Tecnica chirurgica del TC
Conclusioni 1
I 14 RCT ( n=2929 Cochrane 2008) realizzati per comparare le
tecniche “Joel“Joel-Cohen based” (Joel(Joel-Cohen, MisgavMisgav-Ladach e
Misgav--Ladach modificata) alla tecnica di Pfannenstiel hanno
Misgav
dimostrato che le complicazioni severe (3 vs. 2) sono troppo
esigue per avere significatività statistica e che
le tecniche “Joel“Joel-Cohen based” sono associate a:
1.Riduzione della perdita di sangue intraoperatoria
WMD 100 cc, meno importante in donne non anemiche
2.Riduzione dei tempi operatori (con grande variabilità
nella entità del dato) WMD 18 minuti
3.Riduzione della febbre trattata con terapia
antibiotica
Tecnica chirurgica del TC
Conclusioni 2
4.
Riduzione della durata del dolore post
post--operatorio
WMD - 14 ore, riduzione della somministrazione di
analgesici nelle prime 24 ore WMD -0.92.
5.
Riduzione del tempo, nei 5 trials che lo hanno
studiato , di estrazione del neonato dall’incisione
della cute, con grande variabilità nella entità del
dato, WMD -3,8 minuti.
6.
Nessuna differenza nella frequenza di infiltrazione
della sutura né di deiescenza della ferita
laparotomica.
7.
Nessuna differenza nei tempi di mobilizzazione né
di ricanalizzazione
8.
Nessuna differenza nel trasferimento dei neonati in
Terapia Intensiva Neonatale
Incisione
dell’addome
Tecnica
chirurgica del
TC ed
outcomes
primari
Indicazioni di
tecnica chirurgica
Indicazioni di
tecnica chirurgica
evidenze forti
evidenze deboli
Indicazioni di tecnica chirurgica
Livello delle prove di efficacia: I°
I°
Forza delle raccomandazioni: A
DISINFEZIONE DELLA CUTE
Daouiche et al (N Engl J Med 2010) e Rauk (Am J
Infect Control 2010) hanno dimostrato che la
disinfezione del campo operatorio con clorexidinaclorexidinaalcol vs soluzioni iodate riduce significativamente le
infiltrazioni superficiali e profonde della sutura
laparotomica sia negli interventi di chirurgia generale
che più specificamente nel taglio cesareo.
La disinfezione prepre-operatoria della vagina non
sembra comportare alcun miglioramento.
Indicazioni di tecnica chirurgica
Livello delle prove di efficacia: I°
I°
Forza delle raccomandazioni: A
ALLARGAMENTO DELLA BRECCIA UTERINA
L’allargamento della breccia uterina per via smussa,
con manovra digitale, è da preferirsi alla via tagliente,
con forbici, poiché è più rapido, riduce i rischi di tagli
al neonato e di lesioni al funicolo, inoltre diminuisce la
perdita di sangue, il rischio di emorragia postpost-partum
e la incidenza di trasfusioni
trasfusioni..
Indicazioni di tecnica chirurgica
Livello delle prove di efficacia: I°
I°
Forza delle raccomandazioni: A
PROFILASSI ANTIBIOTICA
La profilassi antibiotica è associata a una riduzione
delle endometriti di oltre il 60
60%
% sia nei TC elettivi che
in quelli urgenti,a una diminuzione delle infiltrazioni
della sutura del 25
25%
% nei TC elettivi e di circa il 65
65%
% in
quelli urgenti
urgenti..
L’ Ampicillina e le Cefalosporine di 1° generazione
sono
da
preferirsi
agli
altri
antibiotici,
le
somministrazioni multiple non presentano vantaggi
rispetto alla monomono-somministrazione.
somministrazione. L’uso sistemico
rispetto all’impiego locale sembrano avere la stessa
efficacia..
efficacia
Il
trattamento
antibiotico
prepre-operatorio
vs
trattamento al clampaggio del funicolo riduce il rischio
di endometriti e di infiltrazione della sutura senza
influenzare gli outcomes neonatali.
neonatali.
Indicazioni di tecnica chirurgica
Livello delle prove di efficacia: I°
I°
Forza delle raccomandazioni: A
SECONDAMENTO
Il secondamento attraverso la trazione sul funicolo,
sollecitando la contrattilità uterina, è da preferirsi alla
rimozione manuale della placenta in quanto riduce in
modo significativo le endometriti, le infezioni della
sutura, la perdita di sangue e la emorragia feto
feto-materna ( 12 RCT n= 3000
3000)
).
La contaminazione batterica dell’ incisione cutanea e
del segmento uterino inferiore può inquinare il guanto
dell’operatore che quindi può essere veicolo di
infezione..
infezione
Il cambio del guanto del chirurgo prima della
rimozione manuale della placenta non modifica la
incidenza di endometriti
endometriti..
Indicazioni di tecnica chirurgica
Livello delle prove di efficacia: I°
I°
Forza delle raccomandazioni: A
CHIUSURA DEL PERITONEO
La non chiusura del peritoneo sia viscerale che
parietale è raccomandata in quanto riduce i tempi
chirurgici, la febbre e la degenza post
post--operatoria;
operatoria;
follow--up a 7 anni non hanno dimostrato differenze
follow
nella presenza di dolore pelvico e disturbi urinari
urinari..
Gli ipotetici benefici della chiusura del peritoneo quale
barriera anatomica per ridurre le infiltrazioni della
sutura laparotomica e minimizzare i rischi di aderenze
non sono confermati.
confermati.
Indicazioni di tecnica chirurgica
Livello delle prove di efficacia: I°
I°
Forza delle raccomandazioni: A
CHIUSURA DEL TESSUTO SOTTOCUTANEO
La chiusura del sottocute in donne con uno spesso
pannicolo adiposo riduce i rischi di deiescenza della
sutura, gli ematomi sottocutanei ed i sieromi.
sieromi.
Se il tessuto sottocutaneo è < a 2 cm.
cm. la chiusura
routinaria non è raccomandata poiché ininfluente sul
decorso post
post--operatorio.
operatorio.
Se il tessuto sottocutaneo è ≥ a 2 cm
cm.. la sua chiusura
è raccomandata poiché riduce significativamente le
infiltrazioni della sutura, gli ematomi sottocutanei ed i
sieromi..
sieromi
L’uso routinario
raccomandato
di
drenaggi
sottocutanei
non
è
Incisione
dell’addome
Tecnica
chirurgica del
TC ed
outcomes
primari
Indicazioni di
tecnica chirurgica
Indicazioni di
tecnica chirurgica
evidenze forti
evidenze deboli
Indicazioni di tecnica chirurgica
Livello delle prove di efficacia: II°
II°-III
III°
°
Forza delle raccomandazioni: BB-C
Preparazione del lembo vescicale B
L’incisione e lo scollamento della plica vescico-uterina è
associato ad un allungamento dei tempi chirurgici, ad un
aumento della microematuria e della richiesta di analgesia nel
post-operatorio. Tale procedura può pertanto essere evitata.
Esteriorizzazione dell’utero B
La esteriorizzazione dell’utero è associata ad una riduzione del
sanguinamento intraoperatorio e della febbre dopo i primi 3
giorni. La qualità e lo scarso numero degli studi non ne
consente la raccomandazione, va pertanto lasciata la scelta alla
preferenza dell’operatore.
Indicazioni di tecnica chirurgica
Livello delle prove di efficacia: II°
II°-III
III°
°
Forza delle raccomandazioni: BB-C
Prevenzione del sanguinamento
post-operatorio B
La prevenzione della emorragia post-partum è stata
estesamente studiata nel parto vaginale ma non nel TC.
La ossitocina (inizio effetto 2.30 minuti, durata di azione
10/12 minuti) è efficace ma non è chiaro quale sia la
infusione ottimale. La carbetocina (inizio effetto 2
minuti, durata di azione 73 minuti) in condizioni
specifiche (tagli cesarei difficili), dove disponibile, si è
dimostrata più efficace avendo una emivita 6/8 volte
più prolungata.
La dose raccomandata di carbetocina è 100 µg e.v. lenta
(almeno 1 minuto) non diluita in fleboclisi
Indicazioni di tecnica chirurgica
Livello delle prove di efficacia: II°
II°-III
III°
°
Forza delle raccomandazioni: BB-C
Chiusura della isterotomia B
La sutura in unico strato della breccia uterina riduce i
tempi operatori di circa 5 minuti e, rispetto alla sutura
in doppio strato, dimostra la stessa incidenza di
sanguinamento superiore a 500 cc, rischio
trasfusionale ed endometrite. Uno studio
osservazionale di coorte (Bujol e coll. 2002) ha
segnalato il maggiore rischio di rottura d’utero in caso
di VBAC; gli stessi autori nel 2010 in uno studio caso
controllo indicano che i due più importanti fattori
associati alla rottura d’utero nella VBAC dopo taglio
cesareo trasversale sono: l’intervallo di tempo fra i
parti inferiore a 18/19 mesi e la sutura uterina in
unico strato.
Indicazioni di tecnica chirurgica
Livello delle prove di efficacia: II°
II°-III
III°
°
Forza delle raccomandazioni: BB-C
Revisione della cavità C
Dopo la rimozione della placenta, è frequente l’esecuzione della
revisione della cavità con curette o con altro metodo. Tale
procedura non à mai stata oggetto di studio e pertanto è
lasciata alla preferenza dell’operatore.
Chiusura della cute C
Sutura della cute con intradermica, punti staccati e punti
metallici: non sono disponibili allo stato attuale evidenze che
documentino quale sia il metodo migliore per suturare la cute.
VI E’ ANCORA SPAZIO PER LA INCISIONE
VERTICALE CLASSICA SULL’UTERO?
Attualmente più del
95% dei TC viene
effettuato incidendo
trasversalmente l’utero
sul SUI.
L’incisione classica
sull’utero è associata ad
un aumento del
sanguinamento intraintraoperatorio,dei traumi
vescicali e della
estensione corporale
della breccia.
VI E’ ANCORA SPAZIO PER LA INCISIONE
VERTICALE CLASSICA SULL’UTERO?
INDICAZIONI ALLA INCISIONE CORPALE CLASSICA
Prevista difficoltà alla estrazione del feto (
situazione trasversa)
Inaccessibilità al segmento uterino inferiore (
voluminosi fibromi a sviluppo anteriore,
aderenze
da
pregressi
interventi
con
ventrofissazione)
Inadeguato sviluppo del segmento uterino
inferiore in epoche di gravidanza inferiori alla
28°
28
°/30
30°
°settimana e presentazione podalica (
rischio di intrappolamento della testa fetale)
Nella situazione trasversa è importante la scelta della incisione:
1) Se il travaglio è all’inizio, il SUI è impreparato ed il feto è mobile incidere
trasversalmente l’utero nel tratto mediomedio-alto
2) Se il travaglio è all’inizio, il SUI è preparato e la membrane sono integre incidere
trasversalmente l’utero sul SUI
3) Se il travaglio è in atto e le membrane sono rotte eseguire una incisione corpale
classica
Fibromi a sviluppo anteriore ed incisione
corpale classica
Incisione corpale classica nella prevenzione
dell’ intrappolamento della testa fetale
TECNICA CHIRURGICA del TC:
problemi ancora irrisolti
Assenza di correlazioni definitive fra
outcomes
a
lungo
termine
cronici,fertilità,aderenza
della
placenta,
rottura
(dolori
patologica
dell’utero)
e
differenti tecniche chirurgiche
chirurgiche..
Assenza
di
studi
sulle
tecniche
chirurgiche nel caso di taglio cesareo
ripetuto o taglio cesareo “difficile”
“difficile”..
Grazie per l’attenzione