modulo di informazione e consenso all`atto medico per malattia da

N° cartella _____________________
N° ricovero_____________________
Cognome _________________________________________________
Nome ____________________________________________________
Data di nascita _____________________________________________
U.O.C. Anestesia,
Rianimazione e Terapia
Antalgica
Responsabile
Dr. Pasquale De Negri
DICHIARAZIONE DI AVVENUTA INFORMAZIONE ED ESPRESSIONE DEL
CONSENSO AD INTERVENTO DI RADIOFREQUENZA DEL GANGLIO
IMPARI (GANGLIO DEL WALTHER)
Io sottoscritto/a ___________________________________________________, DICHIARO di
essere stato/a esaurientemente informato/a, dal Dr. ____________________________________
riguardo alla procedura di:
RADIOFREQUENZA DEL GANGLIO IMPARI (GANGLIO DEL WALTHER)
In particolare, mi è stato spiegato che tale procedura consiste nella neurolesione, mediante
radiofrequenza della radice nervosa attraverso un apposito ago posizionato sotto guida
fluororoscopica e dopo aver effettuato stimolazioni neurofisiologiche.
Mi è stato altresì spiegato che tale procedura come accade per tutte le discipline mediche non è
esente da complicanze così come proposto nella letteratura scientifica nazionale ed internazionale
più aggiornata ed autorevole del settore, anche se attuate con perizia, diligenza e prudenza, tra
cui:
 Disestesie (possono essere lievi, con incidenza del 7.9%, moderate con incidenza del 5.9%);
 Disturbi motori (ricorrono con una frequenza variabible dallo 0 al 21.9% dei casi);
 Puntura accidentale dell’ampolla rettale.
Sono stato informato altresì del fatto che, qualora l’intervento venga eseguito mediante
radiofrequenza pulsata, anzichè continua, metodica questa apparentemente meno neurolesiva, il
dolore potrebbe non scomparire immediatamente, ma gradualmente ridursi nelle settimane a
seguir e che il trattamento farmacologico dovrà, pertanto, essere continuato e progressivamente
adeguato.
Preso atto di quanto sopra, in seguito alle esaurienti informazioni acquisite ed alle sollecite
risposte fornitemi alle mie domande e compreso quanto mi è stato detto:
□ ACCONSENTO
□ NON ACCONSENTO
alla realizzazione dell’intervento di radiofrequenza del ganglio impari (ganglio del Walther).
Data__________________________
Firma del/i Medico/i
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Firma del/la paziente o del legale rappresentante
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